Corso Aziendale di DP Battista Catania Il commento dellAutore Le mani rappresentano l'aiuto medico,...

Corso Aziendale di DP Battista Catania

Il commento dell’Autore

Le mani rappresentano l'aiuto medico, il supporto che va a compensare la debolezza fisica o psicologica (le ali cadute). I colori :il verde dello sfondo rappresenta la guarigione; il blu delle ali la calma ma anche la vivacità, i contrasti nella malattia. La pietra da cui sorge il corpo esprime con le linee dure un senso di rigidità magari di rifiuto che può esserci alla scoperta di una patologia, ma ad essa si contrappongono le linee morbide delle ali e i colori più chiari della parte alta del quadro che orientano verso la speranza di un aiuto o verso l'accettazione.

Un saluto,Eros Carpita.

La malattia renale cronica

Regole di farmacoeconomia

In una condizione di risorse limitate e insufficienti

chi ha la responsabilità e

il potere di decidere come allocarle

è chiamato ad attuare scelte che ripartiscano queste risorse nel

migliore dei modi possibili.


Il contenimento della spesa sanitaria si attua mediante un razionamento delle scarse risorse disponibili.

Questo obiettivo richiede un’analisi decisionale costo benefici per garantire a tutti l’accesso a livelli prestabiliti di assistenza.


Ancora:

Infinenella valutazione economica in campo sanitario non si può prescindere da:

• efficacia della terapia, ricercando l’alternativa meno costosa

• impatto del trattamento in termini di qualità di vita del paziente

• conseguenze economiche delle diverse alternative terapeutiche Corso Aziendale di DP

Battista Catania

PD (CAPD↔APD)

HD

TX

TIPI di TRATTAMENTO NELL’IRC

La dialisi peritoneale è un trattamento di prima scelta nell’uremico cronico?

Pre dialisi:


Linee guida dell’Organizzazione Toscana Trapianti (OTT)per accedere alla lista per trapianto di rene da cadavere:

…criterio generale è l’avere iniziato il trattamento dialitico.L’unica eccezione a questa condizione è rappresentata, per i pazienti residenti in Regione Toscana, dall’accettazione in lista anche per un trapianto precedente l’inizio del trattamento dialitico solo in caso di funzione renale stabilmente declinante e con filtrato glomerulare inferiore a 15 ml/min accertato con il metodo della Cistatina C.

• Il Trapianto Renale offre una migliore sopravvivenza, qualità di vita, reinserimento sociale, lavorativo e risparmio economico.• Il trapianto da vivente, anche quando eseguito tra soggetti geneticamente estranei (ad esempio fra coniugi) offre una sopravvivenza renale migliore rispetto al trapianto da cadavere.• I migliori risultati si ottengono con un trapianto eseguito prima d’iniziare il trattamento dialitico.• Nessuna nazione al mondo inclusa la Spagna, è in grado di soddisfare le richieste di trapianto con donatori cadaveri.• La scelta di donare è libera ma mettere in gioco la propria vita per l’altro, superando il proprio io per dare, significa realizzare in una nuova esistenza il ”senso tangibile“ della propria (a.c.).


TERAPIA SOSTITUTIVAEMODIALISI1. In ospedale2. Trasporto del pz.3. ACCESSO VASCOLARE

4. RENE ARTIFICIALE

5. SEDUTE DIALITICHE:6. 240’ a giorni alterni7. Possibile iperK+

8. Dieta e liquidi 9. anemia

D. PERITONEALE1. A casa

2. -------------

3. CAT.PERITONEALE

4. Membr.peritoneale

5. SCAMBIO6. Terapia continua7. no iperpotassiemia

8. Dieta iperproteica – pochi zuccheri semplici

9. Meno anemia, meno EPO

Membrana peritonealeMembrana peritonealeFiltro che depuraFiltro che depura

Superficie di 1,5-2 m2

Cavità virtuale20-30ml

Il peritoneo parietale eIl mesenterio


Lo scambio• Fase di riempimento S’introduce nella cavità peritoneale una

soluzione di dialisi.• Fase di sosta: scambio di soluti tra due soluzioni (sangue – dialisato) separate da una

membrana semipermeabile (MP) resistenze in serie: endotelio,spazio

intercellulari,mesotelio. Per diffusione e ultrafiltrazione (Osm) le tossine uremiche e l’acqua in eccesso passano dal circolo ematico alla soluzione

dialisi, fino all’equilibrio• Fase di scarico


Lo scambio:scarico-carico-sosta-scarico


Variabili del sistema

in DP

• Tempo di sosta

• Volumi totali di scambio

• Volume di carico tollerato

• Soluzione biocompatibili

Tutto viene personalizzato sulla base: -tipo di trasporto del peritoneo(test) -superficie corporea -contenuto di acqua corporea


ULTRAFILTRAZIONE: l’agente osmotico

èil glucosio

• Glucosio 1,36% isotonica

gialla

• Glucosio 2,27% semipertonica

verde

• Glucosio 3,86% ipertonica

arancio


Tipi di Soluzioni

• Physioneal 40 (Soluzione con bicarbonato)

• Nutrineal 1.1% • ( soluzione con Aminoacidi)

• Extraneal • (soluzione con icodestrina,

polimero non riassorbibile• 1 scambio/al giorno ) -viola


Il catetere peritonealeIl catetere peritoneale


Emergenza del catetere


Metodiche di Dialisi Peritoneale

Manuali

. CAPD Ambulatori

alecontinua

Automatizzate

• APD


Metodiche di Dialisi

Peritoneale:manuale - CAPD

Il paziente esegue lo scambio seduto

“ a tavolino”.

Il tavolino può essere sistemato in una stanza poco frequentata e facile da pulire

Il materiale monouso viene consegnato a domicilio, una volta al mese.


APDDialisi peritoneale

automatizzata

La macchina APD modello Homechoise.Cm 47 x cm 40 x cm 18 – Kg. 11

Facilmente trasportabile

APDDialisi Peritoneale

Automatizzata

• Gli scambi vengono effettuati automaticamente da un cycler computerizzato

• Generalmente notturna

• Volumi di trattamento, numero di scambi, tempo di sosta variabili

• Possibilità di dialisi continua lasciando in peritoneo una certa quantità di soluzione durante la giornata


Adeguatezza del trattamento• Il benessere del malato

• Qualità di vita

• Peso corporeo • Pressione arteriosa

• Bilancio idrosalino

• Stato nutrizionale

• Correzione dell’anemia

• Correzione del metabolismo calcio fosforo

• Valutazione dello stato infiammatorio del paziente

KT/V sett. tot. (D+R)/ V urea = 2

Cl. Creatinina sett.= 60/L/1.73m2Corso Aziendale di DP

Battista Catania

Tappe storiche della DP

Nel 1973 TencKhoff ha perfezionato l’accesso “di lunga durata” al peri-toneo.

La nascita della CAPD è fissata al 1976.

Nel 1978 il primo congresso internazionale di DP.

L’ottimizzazione della tecnica è stata l’introduzione del set a Y con disinfettante (riduzione delle peritoniti).


Considerazioni sulla Dialisi Peritoneale(metanalisi di Strippoli)

• È un trattamento quotidiano/fisiologico personalizzato all’esigenze del pz

• Consente una stabilità emodinamica; depurazione continua dalle tossine; U.F. costante

• Riduce fosforemia e B2 microglobulinemia

• Il paziente ha minori restrizioni dietetiche e idriche, minor rischio di iperpotassiemia

• Raggiunge un miglior controllo pressorio

• Necessita di minor consumo di EPO


Inizio del trattamento

La Dialisi Peritoneale (risparmia l’albero vascolare ) è una buona modalità iniziale di trattamento renale sostitutivo specie quando è conservata una funzionerenale residua.


Dialisi Dialisi incrementale incrementale

Aggiustamento della dose dialitica in base alla perdita della funzione renale residua in modo che la somma della dose dialitica e della FRR sia costante (target)KT/V peritoneale+ KT/V renale = 2

Al decrescere della FRR si integrano con 1, 2 scambi fino alla dose piena

Il 25 % dei pz iniziano con DP incrementale


Schemi dialitici computerizzati

-maggiore libertà

-meno gravoso il trattamento domiciliare (tempo- flessibilità)

costo sociale

APD


Se viene individuata l’idoneità alla DP: parete addominale integra, indice di massa corporea adeguato, non immunodepressione, assenza di diverticolosi addominale severa, il paziente viene accolto dal gruppo del

predialisi che si occupa di DP.

E’ non solo doveroso ma etico offrire ai pazienti questa scelta; medici e nefrologi si devono convincere di ciò superando

una certa ingiustificata diffidenza e forse una non sufficiente conoscenza o inesperienza sulla metodica.

La scelta medica della DP


Motivazioni del pazientePersonalizzare la terapia tenendo conto di esigenze e aspettative della singola persona;Riformulare “l’integrità fisica”per accettare la malattia renale cronica. Dovere del Centro Dialisi è quella di offrire tutte le metodiche disponibili

Senza preclusione in caso di cambio del tipo di dialisi

Nell’ottica della continuità del trattamento rispettando le condizioni psicologiche e familiari.

La scelta del paziente


La DP peritoneale da al paziente una sensazione di autodeterminazione e autonomia perché non è strettamente vincolata al Centro Dialisi e libertà alla famiglia nel periodo delle ferie (costo).

Impatto familiare


Nei giovani che lavorano

Nei pazienti giovani l’impiego della ADP notturna consente un normale svolgimento dell’attività professionale giornaliera (risparmio di ore di lavoro: costo sociale positivo)


Vantaggi per ilmalato anziano

La DP automatizzata notturna gestita da: •un familiare •una badante •un infermiere addestrato consente una buona assistenza del malato senza impegno di trasporto per il paziente.

•Nei pazienti non autosufficienti sono utilizzate le RSA.


DP e HDdue modalità in sequenza

Le due metodiche devono avere un utilizzo sequenziale – integrato in base all’esigenze del singolo paziente per garantire una migliore sopravvivenza e qualità di vita.


Sopravvivenza per trattamento effettivo

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

sopra

vvive

nza p

er tip

o di tr

attam

ento

effett

ivo

0 1 2 3 4 5 6 7anni

dialisi peritonealeemodialisidialisi peritoneale + emodialisi

trapianto o altrologrank test: p < 0.00005

K a p la n -M e ie r s u rv iv a l e s tim a te s


A)passaggio all’emodialisi1)complicanze infettive, 2)esaurimento della capacità UF,3)complicanze legate al catetere.

B) trapianto

La sopravvivenza della tecnica dipende dall’esperienza del Centro ( da come vengono seguiti i malati: training e retraining) e dalle motivazioni del paziente.

Drop -out


Prevenzione delle peritoniti

1caso/ogni 18 mesi/pzIl metodo di training influenza il rischio di infezioni in dialisi peritoneale (Evidence).

EXIT SITE CARE ISPD GUIDELINES/RECOMMENDATIONS 2005

Le PD nurses sono fondamentali per un programma di dialisi peritoneale con un basso indice di infezioni:

•- Lavaggio mani

•- Exit site care

•- Uso della mascherina

•- Diagnosi precoce dell’ESI e del TI


Conseguenza delle

peritoniti

• Drop-out per peritonite: 5-10% dei paz/anno

• Peritonite come causa di drop-out: 25- 40%

• Degenza ospedaliera: 5 giorni/anno paziente in trattamento

• Mortalità per peritonite 2-12%

In caso di trapianto il paziente in dialisi peritoneale va direttamente al trapianto senza sedute di emodialisi d’appoggio. Il rene trapiantato si associa ad una ripresa funzionale più precoce (perché il paziente è più idratato).

I risultati del trapianto di rene nel pz in DP sono sovrapponibili al paz in HD

DP e Trapianto renale (Tx)


Cause di uremia


Note di epidemiologia

sanitariaLa malattia renale cronica è in incremento nella popolazione anziana.La Regione Toscana è la regione più longeva.L’IRC è gravata da un’alta mortalità e morbilità.L’aumento dei bisogni di salute di questa popolazione ci porta ad affrontare anziani con comorbidità e patologie con gradi diversi di acuzie ma anche somma di esigenze personali, sociali ed economiche multivariate.

In ITALIA :43.000 sono i pazienti in dialisiUn paziente in DP contro nove in HD17.000 sono le persone trapiantateI centri del Sud Italia dove è più sviluppato il settore privato praticano meno DP


Percorso IRC

1 Ambulatorio nefrologico

1bis

Ambulatorio pre Dialisi Extracorporea

2Filtrato glomerulare inf. a 15 ml/min?

3 Primo incontro

4Idoneità a Dialisi Peritoneale?

5 Secondo incontro predialisi

5bis

Secondo incontro predialisi (senza scelta terapeutica)

6Decisione per Dialisi Peritoneale?

7Primo incontro pre Dialisi Peritoneale

8 Visita domiciliare

9 Situazione abitativa idonea?

10

Allestimento catetere peritoneale

11

Addestramento

12

Dialisi Peritoneale

13

Persiste idoneità a Dialisi Peritoneale?

14

Allestimento accesso vascolare?

15

Allestimento accesso vascolare

16

Inizio trattamento?

17

Incontro pre trattamento

18

Dialisi Extracorporea

A Cartella Ambulatoriale

BDocumento di prima valutazione

CCartella pre Dialisi Extracorporea

D Cartella Dialisi Peritoneale

1

3

4

1bis

2

5

6

7

8

10

11

1213

17

14

1bis

16

18

Ripensamento

SI

SI

SI

SI

SI

SINO

NO

NO

NO

NO

NO

5 bis

15

A

B

C

D

9

SI

NO


Un “percorso insieme”Il pre dialisi

I medici devono segnalare i pazienti con FG di 15-20ml/min perchèI pz.devono essere preso in caricodal gruppo del predialisi costituito da un medico nefrologo, da un gruppo di infermieri motivati, da uno psicologo.

(Assistente sociale/medico e infermiere del territorio)

Il ritardato ricorso al nefrologo (late referral) si accompagna:• ad un aumento della morbilità, • ad una mortalità precoce, • a più lunghe ospedalizzazioni • a costi più elevati, dovuti a dialisi in condizioni di emergenza, arrivi in ospedale in edema polmonare acuto, uso di accessi vascolari temporanei per il primo trattamento emodialitico. - A ciò sono connessi rischi iatrogeni insiti alle manovre in urgenza oltre ad un notevole “distress emozionale” per il paziente, il quale viene improvvisamente informato della perdita irreversibile della funzione renale e della necessità di un trattamento sostitutivo cronico.


Occorre comunicare la notizia della necessità del trattamento sostitutivo cronico con semplicità, chiarezza e umanità,ascoltando le necessità e i bisogni del malato e dei familiari.

Il prendersi cura del paziente significa adeguare le regole scientifiche ad ogni singolo casoindividuare la soluzione all’interno del mondo dei valori, delle credenze di ciascun paziente non dimenticando che il tempo dedicato all’informazione e all’ascolto è tempo di cura.

Comunicare è

prendersi cura


Nell’ambulatorio di predialisi il Team si farà carico:

• di una parte educativa/informativa ( parlando lo stesso linguaggio del paziente)

• d’instaurare un’alleanza terapeutica (condivisione empatica)

• di dare tempo all’ascolto e alla “metabolizzazione” della malattia cronica (accettazione dopo il rifiuto)

• di rendere il paziente o i familiari consapevolmente autonomi (saper fare)

• di trovare insieme una soluzione alla malattia cronica, opzione adattata al paziente, alla famiglia, alla realtà sociale dove vive e opera il malato

• di seguire il percorso terapeutico insieme,aiutando il malato nelle difficoltà senza mai lasciarlo solo.


La malattia renale cronica • sconvolge la vita di tutti i giorni• altera quelli che sono i ritmi e le abitudini • determina un evento critico per tutta la famiglia e per ciascun componente • alimenta situazioni di disagio • fa scaturire sentimenti di rabbia, paura,depressione • influisce negativamente sull’equilibrio familiare che ha bisogno d’interventi di sostegno dall’esterno, in modo da aumentare la capacità di adattamento alla nuova situazione.

Approccio detto a “sistema solare” persona malata al centro e singole figure professionali in ambiti diversi che interagiscono fra loro in maniera sinergica, funzionale e dinamica, per il pz.

Ne scaturisce il concetto di continuità assistenziale che si configura nell’attuazione di un programma terapeutico personalizzato e mirato nel tempo in cui l’ospedale è una parte della risposta e l’attuazione è prevalentemente al domicilio e al letto del paziente.

La rispostaalla malattia renale cronica


La Dialisi Peritonealeun’opportunità

un risparmio economicoun’integrazione ospedale/territorio

• Una scelta clinica motivata

• Una terapia a casa del paziente

• Una strategia: la persona/la famiglia gestisce la terapia sotto i dettami del gruppo nefrologico/coadiuvato dal servizio territoriale


Ippocrate diceva:

“…non è interessante sapere che tipo di malattia ha un uomo

ma che tipo di uomo ha quella malattia”


Se il paziente è autonomo o ha nell’ambito familiare un partner di sostegno la scelta in genere trova una naturale motivazione nella DP.

Se però le condizioni economiche socio culturali non sono adeguate trattandosi di pazienti anziani con comorbidità, soli o con partner anziani bisognerà intervenire con programmi di DP assistita e nelle RSA.

Si segnalerà il paziente al distretto di appartenenza e si informerà il medico curante comunque.

Valutazione multidisciplinare del malato


PIEMONTE

DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 12 OTTOBRE 2009, N. 8-12316

POTENZIAMENTO DELLE CURE DOMICILIARI NEI PAZIENTI AFFETTI DA

INSUFFICIENZA RENALE TERMINALE CON NECESSITA' DI TRATTAMENTO DIALITICO

TRAMITE "CONTRIBUTO ECONOMICO DI SOSTEGNO

ALLA DIALISI DOMICILIARE".


Destinatari del contributo

Il “Contributo Economico” è destinato al paziente ed è finalizzato alla remunerazione del care-giver dei soggetti valutati parzialmente autonomi o non autonomi

Il care-giver può essere individuato in:A) Assistente familiare• regolarmente assunto/a secondo il C.C.N. del Lavoro

Domestico

B) Familiare• Se il ruolo di caregiver è svolto da un familiare, sono

previste quote di riconoscimento economico differenti rapportate all’intensità assistenziale valutata nel P.I.

• Il contributo economico ai familiari non si configura come una remunerazione delle attività di assistenza svolte ma si giustifica in relazione alle spese sostenute e all’eventuale mancato guadagno.

C) Affidatario• stesse modalità del familiare di cui sopra.


Dialisi peritoneale continua ambulatoriale

• Bassa intensità fino a 470 euro mensili

• Media intensità fino a 720 euro mensili

• Media-alta intensità fino a 950 euro mensili

Dialisi peritoneale automatizzata • Bassa intensità fino a 550 euro

mensili• Media intensità fino a 800 euro

mensili• Media-alta intensità fino a 1.100 euro

mensili

Emodialisi domiciliare• Contributo fisso di 250 euro mensili

Contributo economico se assistente familiare


In Francia

• In Francia la DP viene effettuata a domicilio da personale infermieristico che si fa carico delle manovre dialitiche esempio scambi in CAPD e attacco e stacco in APD.

Tale personale infermieristico addestrato alla metodica è di pertinenza del territorio sotto il coordinamento della Nefrologia


Il territoriodell’USL5


Nell’ottica di un’adeguata allocazione delle risorse proponiamo all’Azienda l’espansione della DP con il concorso del territorio e dei MMG, rimanendo la responsabilità della metodica al gruppo nefrologico.

Se il risparmio con questa metodica è del 30%

Se si può deospedalizzare il più possibile il malatocoinvolgendo il territorio nell’aiuto alle famiglie

Se visite, prelievi,esami ematochimici e strumentali possono avere dei percorsi anche nel distretto

Se il malato “sente” vicino la presenza dell’Azienda

Se parte del risparmio venisse stornato al comparto sanitario che si occupa di DP in modo da incentivare la metodica sfruttando la capillarità del territorio…

Sediamoci ad un tavolo…



Noi come gruppo nefrologico cercheremo di dare aiuto e sostegno al paziente in Dialisi Peritoneale e ai suoi familiari, per non farli sentire mai soli nella malattia.Saremo come una piccola grande famiglia in cui un sorriso e una mano tesa non mancheranno mai.Crediamo infatti che occuparsi di salute serve a diventare migliori: uscire da se stessi per guardare agli altri e al mondo(a.c.).

LA NOSTRA MISSIONE

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