Correzione Chirurgica Del Ginocchio Varo Nell’Adulto La Nostra Esperienza

14/03/14 21:13Correzione chirurgica del ginocchio varo nelladulto: la nostra esperienza | FisioBrain

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Correzione chirurgicadel ginocchio varonelladulto: la nostraesperienzaPubblicato da Samuele Passigli il5 giugno 2013 in Ortopedia

Costa S. MD, Di StefanoA. MD, Sessa A. MD,Riccioli M. MD,Pietropaolo A. MD,Caruso F. MD.



AbstractIn questo articolo vengonodescritte le strategie e leproblematiche inerenti altrattamento delle deformit invaro-valgo delladulto,analizzando il caso di un pazienteadulto affetto da ginocchio varo,e danno condrale trattato conplacca di Puddu.

DefinizioneFisiologicamente larto inferiorepresenta un angolo di 10 trafemore e tibia (valgismo



fisiologico), per inclinazioneverso il basso e medialmente delfemore quando la tibia verticale(Fig 1.a).Quando il suddetto angoloaumenta, si parla allora divalgismo patologico, nel caso incui questo diminuisca, o sinegativizzi, si parla di varismo.Se presente varismo delginocchio, si osserva unandamento della distanza tra icondili femorali mediali rispettoa quella esistente tra i malleoli



tibiali, con sovraccarico delcomparto mediale del ginocchio eabduzione dellanca.In aggiunta a questo, c da direche le variazioni assiali in varo,possono essere legate anche acause dinamiche oltre chestrutturali, in quanto legato alladinamica del passo. Lesameclinico permette di discriminare idue aspetti. La combinazione diflessione ed extrarotazionedellanca da la falsa impressionedi ginocchio varo : importante



non confondere le due situazioni.Quando il collo del femore retroverso (extrarotazione) e ilginocchio varo, la tibia pusviluppare un conflittotorsionale, generato dal versoopposto delle due rotazioni (Fig.1.b).Se presente valgismo delginocchio (detto ancheginocchio a X) si ha unaumento della distanza tra imalleoli tibiali, rispetto alladistanza esistente tra i condili



femorali, con sovraccarico delcomparto laterale del ginocchio eadduzione dellanca (Fig. 1.c).

Anche la deviazione in valgismopu essere distinta in strutturale,oppure pu trattarsi di unatteggiamento dinamico indottodal carico e legato alla dinamicadel passo. La combinazione di



flessione e intrarotazionedellanca da la falsa impressionedi valgismo del ginocchio. (1) Ilginocchio valgo comporta unsovraccarico del compartimentolaterale del ginocchio, che sitrova a sostenere la maggiorparte del peso corporeo durantela deambulazione. Mentre unvalgismo modesto pu non avereconseguenze cliniche, uno severopu condurre ad unameniscopatia degenerativalaterale fino ad unartrosi



precoce. Anche la rotula pusoffrire del malallineamento invalgo, sviluppando cos unasindrome dolorosa rotulea. (2)

Etiologia, diagnosi e imagingLe cause etiologiche che possonoessere correlate a questepatologie sono et, lavoro,eventuale attivit sportiva eobesit, il tutto correlato e inrelazione a parametri locali:entit della deviazione, lassitlegamentosa, pregressiinterventi, qualit dellosso,



grado di artrosi. Le noxae che pifrequentemente determinano ilvalgismo articolare sono fratturedi emipiatto tibiale nonsufficientemente ridotte, lesionicapsulo-legamentose e ledeformit iatrogene: esiti dimeniscectomia lateraleaggressiva, ipercorrezione di unginocchio varo.Una volta analizzato il quadroclinico, caratterizzatoessenzialmente da gonfiore ealgia diffusa al compartimento



sofferente, si devenecessariamente intervenire sullecomorbidit che affliggono ilpaziente e che hanno provocatola deformit (diverso grado diartrosi,instabilit ecc), valutandoper ogni singolo soggetto, iltrattamento pi adeguato.Appare chiaro come elementiquali, giovane et e il minorgrado di artrosi ci indirizzanoverso una terapia conservativa, omeglio ancora verso untrattamento chirurgico



finalizzato a evitare lulteriorepeggioramento nellambientearticolare del ginocchio.Per unadeguata pianificazionedellintervento, diventaessenziale uno studio diagnosticoper immagini con Rxcomprendente: la proiezioneanteroposteriore in ortostatismostandard e in stress, arti inferiorisotto carico,e soprattutto, laproiezione postero anteriore inortostatismo a 45 di flessione(Rosenberg) con raggio obliquo



di 10 dallalto in basso, assiali dirotula e talvolta anche una T.C.con ricostruzione 3D delleimmagini . Utile pu risultareuna RMN o unartroscopia, per lavalutazione della cartilagine e diproblematiche capsulo-legamentose associate. (3)

Terapia chirurgicaQuando il quadro clinico eradiografico gi ben delineato,con ginocchio varo artrosico aprevalente componente tibiale, odeformit in varo inferiore a



15,o artrosimonocompartimentale mediale(Stadio 1-3 di Ahlback), o artrosifemoro-rotulea lieve o moderata,con presenza di dolore, range dimovimento di almeno 90 eassenza di insufficienzalegamentosa, si ricorre altrattamento chirurgico.In linea di massima possiamoaffermare che il successodellintervento dipende dallaconfidenza che il chirurgo ha conuna tecnica e dalla qualit dei



materiali utilizzati anche se laletteratura non ci aiuta ad avereuna risposta precisa sulletecniche pi appropriate(osteotomia femorale o tibiale;sottrazione mediale o addizionelaterale).Indipendentemente da quelle chepossono essere predilezionipersonali noto come lutilizzodel fissatore esterno possarisolvere casi di deviazione inassociazione a ipometrie e vizitorsionali (4); le placche



risultano vantaggiose nellecorrezioni delle deformitmetafisarie, riservando cos lusodi chiodi retrogradi ai casi dideviazione iuxta-articolare (5).Tuttavia anche in mani esperte leosteotomie hanno percentuali diinsuccesso elevate non solo perfattori indipendentidallaccuratezza dellinterventocome flebiti superficiali eprofonde e mancateconsolidazioni che secondo lecasistiche variano dal 3 al 10%,



ma anche per una non ottimalecorrezione (6), lesioni dello S.p.e,complicanze rotulee: dolori,instabilit. Quando ci troviamo difronte ad un paziente chepresenti gi un quadro di artrosiconclamata, la soluzioneprotesica diventa preminente. (7)Nel nostro caso, si preferitomettere in atto unosteotomiavalgizzante tibiale con placca diPuddu (8), che ha lo scopo diriallineare larto e ripristinare lacorretta biomeccanica articolare,



(9) in modo da alleggerire ilcomparto che comportava ildolore al paziente e spostandoparte del peso su quello sano.Lincisione cutanea lunga circa8 cm, applica la placca di Puddu,provvista di un dente, fissataprossimamente con due viti daspongiosa e distalmente con dueviti da corticale. Due cunei diidrossiapatite o di osso di crestailiaca (solo se > 5 mm.) vengonoinseriti a riempimento parzialedellosteotomia. Lesattezza della



correzione ottenuta,richiederebbe un ulteriorecontrollo con unasta metallicalungo larto, tramite Rx brillanza.Si applica una ginocchieraarticolata lunga e si consenteunimmediata chinesi. (10)

Riabilitazione post-operatoriaGi nelle settimane successiveallintervento chirurgico sonoindicati leggeri esercizi dimobilizzazione del ginocchiosenza carico e trascorsi 45-50



giorni, possibile una leggeradeambulazione con lausilio didue stampelle, attenzionando anon spostare il peso del corpointeramente sullarto operato,per almeno 60 giorni (caricosfiorante). Durante questoperiodo, vengono eseguitiregolarmente degli esercizi dimobilizzazione attiva e passiva,volta al recupero funzionale siadei movimenti sia sulla forzamuscolare. In questa fase sarparticolarmente utile la



ginnastica in acqua. Dopo 2 mesi,se lesito del controllo Rx-grafico buono, possibile caricaresullarto operato, abbandonandogradualmente le stampelle eincrementare gli esercizi.

Caso ClinicoQui viene riportato un recentecaso clinico (S.S 31 anni,maschio) trattato con la tecnicachirurgica sopramenzionata,valutato mediante imagingradiografico. Le immagini sottoriportate sono quelle



preoperatorie: (Fig. 2) (Fig. 3)(Fig. 4).



Immagine post-trattamento:(Fig. 5)

Controllo Rx grafico a 50 giorni:(Fig. 6)



ConclusioniI risultati ottenuti nelle nostrecasistiche sono sovrapponibili aquelli presenti in letteratura,



quali ad esempio Walcott nel2005 (11) e Salzmann del 2009(12) i quali ci confermano chequesto tipo di intervento statorisolutivo in quei pazienti cheerano troppo giovani per poteressere sottoposti a un interventoprotesico, oppure nei pazientiche praticavano unattivitsportiva (con un controllo postoperatorio, avvenuto dopo unamedia di 36 mesi dallinterventoin cui l88% dei pazientipraticava attivit sportiva, contro



il 91% prima dellintervento).Losteotomia tibiale valgizzantesecondo Puddu, nelle deviazioniassiali fino a 15, nei giovanipazienti sotto i 50 anni, probabilmente lintervento discelta per procrastinare o evitarela comparsa di artrosicompartimentale interna elapplicazione di unartroprotesi.(13) Necessita di unaccurataselezione dei pazienti, e di unameticolosa pianificazionepreoperatoria. Lo strumentario



deve essere completo, per evitarelaccidentale interruzione dellacorticale contro-laterale checomporta il rischio di perditadella correzione. La tecnicaoperatoria semplice,riproducibile, consigliabile,rispetto ad altre tradizionali.Losteotomia tibiale divalgizzazione nel trattamento delginocchio varo artrosico neipazienti giovani e attivi permettedi ottenere buoni risultati clinicie funzionali e consente ai



pazienti di riprendere lattivitsportiva allo stesso livello diprima dellintervento.

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