Il ruolo del logopedista nella valutazione

logopedica e definizione degli obiettivi riabilitativi

nell’adulto

Il ruolo del logopedista nella valutazione

logopedica e definizione degli obiettivi riabilitativi

nell’adultoRoma 15-16 gennaio 2010

Logopedista Giuseppe ManciniPolo Ospedaliero Tivoli-ASL RMG

Roma 15-16 gennaio 2010Logopedista Giuseppe ManciniPolo Ospedaliero Tivoli-ASL RMG

Le basi di una professioneLe basi di una professione

Profilo professionaleCodice deontologicoFormazione: Core curriculum e core competence

Profilo professionaleCodice deontologicoFormazione: Core curriculum e core competence

Profilo professionaleProfilo professionale

b) pratica autonomamente attività terapeutica per la rieducazione funzionale delle disabilità comunicative e cognitive, utilizzando terapie logopediche di abilitazione e riabilitazione della comunicazione e del linguaggio, verbali e non verbali;

DECRETO MIN.SALUTE 14 settembre 1994, n.742

b) pratica autonomamente attività terapeutica per la rieducazione funzionale delle disabilità comunicative e cognitive, utilizzando terapie logopediche di abilitazione e riabilitazione della comunicazione e del linguaggio, verbali e non verbali;

DECRETO MIN.SALUTE 14 settembre 1994, n.742

Catalogo nosologicoCatalogo nosologico

traumi cranici, lesioni vascolari, tumori, Malattie degenerativeencefalopatie, demenze

traumi cranici, lesioni vascolari, tumori, Malattie degenerativeencefalopatie, demenze

Codice DeontologicoCodice DeontologicoArt.8 - Atti professionaliL'esercizio della professione

……..; esso si attua con riferimento ad una esplicita diagnosi medica. L'assunzione in carico…. avviene in piena autonomia, sulla base delle competenze ed in conformità all'insieme degli atti professionali peculiari ……..:

a) bilanciob) consulenza / counsellingc) educazione / rieducazione / riabilitazioned) monitoraggioe) osservazionef) programmazione del trattamento / interventog) prevenzioneh) revisione del programma di interventoi) semeioticaj) testaturak) valutazione / verifica dell'efficacia del trattamento / della terapia

Art.8 - Atti professionaliL'esercizio della professione ……..; esso si attua con riferimento ad una esplicita diagnosi medica. L'assunzione in carico…. avviene in piena autonomia, sulla base delle competenze ed in conformità all'insieme degli atti professionali peculiari ……..:

a) bilanciob) consulenza / counsellingc) educazione / rieducazione / riabilitazioned) monitoraggioe) osservazionef) programmazione del trattamento / interventog) prevenzioneh) revisione del programma di interventoi) semeioticaj) testaturak) valutazione / verifica dell'efficacia del trattamento / della terapia

Il core curriculum e il core competence

Il core curriculum e il core competence

Unità didattica: Logopedia in neuropsicologiaNeuropsicologia

(Core curriculum e core competence del logopedista Ed. Springer)

Unità didattica: Logopedia in neuropsicologiaNeuropsicologia

(Core curriculum e core competence del logopedista Ed. Springer)

Il core curriculum e il core competence

Il core curriculum e il core competence

LOGOPEDIA IN NPS:Modelli di studio del comportamento verbale degli afasiciRiconoscere i fattori prognostici pos e negrelativi all’afasiaApplicare la valutazione e il bilancio logopedicodei dist afasiciValutare e applicare scale di osservazione e questionari in pazienti con GCA

LOGOPEDIA IN NPS:Modelli di studio del comportamento verbale degli afasiciRiconoscere i fattori prognostici pos e negrelativi all’afasiaApplicare la valutazione e il bilancio logopedicodei dist afasiciValutare e applicare scale di osservazione e questionari in pazienti con GCA

Descrivere le manifestazioni dei disturbi cognitivi nel grave TC e i meccanismi di recupero

Descrivere e classificare i disturbi da deterioramento cognitivo e da demenze…

Applicare il counselling logopedico

Il core competence e il core curriculum

Il core competence e il core curriculum

NEUROPSICOLOGIADescrivere le principali teorie..della npsLe caratteristiche dei disturbi dell’attenzione..eminattenzione..le agnosie, memoria, sindrome frontaleIllustrare i principali mezzi diagnostici

NEUROPSICOLOGIADescrivere le principali teorie..della npsLe caratteristiche dei disturbi dell’attenzione..eminattenzione..le agnosie, memoria, sindrome frontaleIllustrare i principali mezzi diagnostici

Descrivere il trauma cranico e i suoi esiti patologiciDescrivere i disturbi verbali e non verbali

Descrivere il trauma cranico e i suoi esiti patologiciDescrivere i disturbi verbali e non verbali

Le Consensus Conference 2010

Le Consensus Conference 2010

Conferenza di Consenso sulla Riabilitazione NeuropsicologicaSiena 19 e 20 Febbraio 2010(S.Scientifiche promotrici: AIP, GIRN, SPAN, SIMFeR, SIN, SINP, SIRN) III Conferenza di Consenso sulla riabilitazione ospedaliera delle persone con GCA Salsomaggiore 5/6 novembre 2010

Conferenza di Consenso sulla Riabilitazione NeuropsicologicaSiena 19 e 20 Febbraio 2010(S.Scientifiche promotrici: AIP, GIRN, SPAN, SIMFeR, SIN, SINP, SIRN)III Conferenza di Consenso sulla riabilitazione ospedaliera delle persone con GCA Salsomaggiore 5/6 novembre 2010

Consensus Conference Precedenti

Consensus Conference Precedenti

La prima Consensus Conference si è svolta nel 2000 e ha riguardato le Modalità di trattamento riabilitativo del traumatizzato cranio encefalico in fase acuta, criteri di trasferibilitàin strutture riabilitative e indicazioni a percorsi appropriati.La seconda conferenza di consenso del 2005 ha riguardato i Bisogni Riabilitativi ed Assistenziali Delle Persone Con Disabilità da Grave Cerebro-Lesione Acquisita (Gca) e delle Loro Famiglie, Nella Fase Post-Ospedaliera.

La prima Consensus Conference si è svolta nel 2000 e ha riguardato le Modalità di trattamento riabilitativo del traumatizzato cranio encefalico in fase acuta, criteri di trasferibilitàin strutture riabilitative e indicazioni a percorsi appropriati.La seconda conferenza di consenso del 2005 ha riguardato i Bisogni Riabilitativi ed Assistenziali Delle Persone Con Disabilità da Grave Cerebro-Lesione Acquisita (Gca) e delle Loro Famiglie, Nella Fase Post-Ospedaliera.

Paradigmi operativi nella valutazione

(Trexler 1986)

Paradigmi operativi nella valutazione

(Trexler 1986)Paradigma normativo: mette in evidenza il

divario tra la prestazione de soggetto e le “normali”

Paradigma economico: prestazioni del soggetto rispetto all’ambiente e alle sue capacità e le sue potenzialità al di là dell’inquadramento diagnostico e classificatorio del disturbo

Paradigma normativo: mette in evidenza il divario tra la prestazione de soggetto e le “normali”

Paradigma economico: prestazioni del soggetto rispetto all’ambiente e alle sue capacità e le sue potenzialità al di là dell’inquadramento diagnostico e classificatorio del disturbo

L’approccio logopedicoL’approccio logopedico

Tende a un paradigma economico che mette in condizione il logopedista di raccogliere le informazioni e fare una valutazione indirizzata a uno scopo e soprattutto alla “risoluzione di un problema”

Tende a un paradigma economico che mette in condizione il logopedista di raccogliere le informazioni e fare una valutazione indirizzata a uno scopo e soprattutto alla “risoluzione di un problema”

Misurare

Vs

Valutare

Misurare

Vs

Valutare

misuraremisurare

calcolare le dimensioni di qualcosa facendo

riferimento a una precisa unità di misura (Garzanti linguistica)

calcolare le dimensioni di qualcosa facendo

riferimento a una precisa unità di misura(Garzanti linguistica)

testtestComplesso di domande

standardizzate che servono a rilevare e valutare le differenze fra

le reazioni psichiche di più individui, oppure le differenze fra le reazioni

psichiche del medesimo individuo in momenti o condizioni diverse

(Garzanti linguistica)

Complesso di domande standardizzate che servono a

rilevare e valutare le differenze fra le reazioni psichiche di più individui, oppure le differenze fra le reazioni

psichiche del medesimo individuo in momenti o condizioni diverse

(Garzanti linguistica)

ProvaProva

Ciò che si fa per conoscere, dimostrare, verificare la

qualità, la natura di una cosa, le attitudini e i sentimenti di

una persona, il funzionamento....

(Garzanti linguistica)

Ciò che si fa per conoscere, dimostrare, verificare la

qualità, la natura di una cosa, le attitudini e i sentimenti di

una persona, il funzionamento....

(Garzanti linguistica)

valutarevalutare

Esaminare, analizzare, vagliare passare al vaglio, prendere in

esame (Garzanti linguistica)

Esaminare, analizzare, vagliare passare al vaglio, prendere in

esame(Garzanti linguistica)

Test, prova, compito: rappresentano la espressione di un dato momento il cui risultato oggettivo va sempre interpretato rispetto a se stesso (grado di difficoltà, di stress e di pressione temporale che può generare) e in rapporto agli altri test, prove e compiti;Valutazione: concetto dinamico, è un percorso, che dura tutto il tempo in cui ci si relaziona con il paziente e la sua famiglia. Ha margini e variabili molto ampi e tiene conto al suo interno dei test, prove, compiti

Test, prova, compito: rappresentano la espressione di un dato momento il cui risultato oggettivo va sempre interpretato rispetto a se stesso (grado di difficoltà, di stress e di pressione temporale che può generare) e in rapporto agli altri test, prove e compiti;Valutazione: concetto dinamico, è un percorso, che dura tutto il tempo in cui ci si relaziona con il paziente e la sua famiglia. Ha margini e variabili molto ampi e tiene conto al suo interno dei test, prove, compiti

Figure di Rey Test standardizzato per adulti e

bambini

Figure di Rey Test standardizzato per adulti e

bambini

misura le capacità costruttive, di memoria a lungo termine

visuo-spaziale

misura le capacità costruttive, di memoria a lungo termine

visuo-spaziale

Quali informazioniQuali informazioniabilità costruttive secondo un modello (per figure principali, linea per linea, ecc)capacità di ritenere informazioni visuospazialiFunzioni esecutiveCapacità esplorativeDeterioramento (effetto closing in)Capacità di generare delle strategieDeficit visivi, percettiviLivello di ansia e frustrazione generante

abilità costruttive secondo un modello (per figure principali, linea per linea, ecc)capacità di ritenere informazioni visuospazialiFunzioni esecutiveCapacità esplorativeDeterioramento (effetto closing in)Capacità di generare delle strategieDeficit visivi, percettiviLivello di ansia e frustrazione generante

“Scrivere dei dati sull’agenda personale”

“Scrivere dei dati sull’agenda personale”

Prova che può darci delle informazioni: Funzioni esecutiveOrientamento temporaleScrittura/LetturaDisturbi comportamentaliDeficit esplorativi, visivi, Memoria

Prova che può darci delle informazioni:Funzioni esecutiveOrientamento temporaleScrittura/LetturaDisturbi comportamentaliDeficit esplorativi, visivi, Memoria

Bilancio logopedico in NpsBilancio logopedico in NpsMisurare le prestazioni rispetto a un campione (Test)Prove non standardizzate possibilmente più aderenti alla realtà del pazienteDati clinici e indici prognosticiRuolo all’interno della famigliaLivello socio-culturaleFamiglia: stile di vita, capacità di copingPresenza di un care giver: primario, secondario o terziarioambiente: accogliente, distante, evitantePresenza di strutture che accompagnino il paziente durante il percorsoRichieste del paziente e della famiglia

Misurare le prestazioni rispetto a un campione (Test)Prove non standardizzate possibilmente più aderenti alla realtà del pazienteDati clinici e indici prognosticiRuolo all’interno della famigliaLivello socio-culturaleFamiglia: stile di vita, capacità di copingPresenza di un care giver: primario, secondario o terziarioambiente: accogliente, distante, evitantePresenza di strutture che accompagnino il paziente durante il percorsoRichieste del paziente e della famiglia

Quando valutareQuando valutareE’ opportuno osservare e monitorare il

paziente nella fase acuta al fine di preparare delle basi adeguate alla valutazione, al trattamento successivo e per svolgere attività di counselling ai familiari

E’ indispensabile misurare (testare) le prestazioni del paziente e stilare un bilancio logopedico al fine di una diagnosi e di un progetto riabilitativo in fase post-acuta e cronica in collaborazione con le altre figure

E’ opportuno osservare e monitorare il paziente nella fase acuta al fine di preparare delle basi adeguate alla valutazione, al trattamento successivo e per svolgere attività di counselling ai familiari

E’ indispensabile misurare (testare) le prestazioni del paziente e stilare un bilancio logopedico al fine di una diagnosi e di un progetto riabilitativo in fase post-acuta e cronica in collaborazione con le altre figure

SPREADSPREADLa compromissione delle funzioni cognitive rappresenta una frequente complicanza dell'ictus in fase acuta e talora ne costituisce il sintomo clinico più grave e rilevante. I disturbi neuropsicologici più frequenti …..: verbali, attentivi, visuo-percettivi, gnosici, di pianificazione-rappresentazione motoria, memoria. Numerosi studi, ….., hanno evidenziato l'importanza di effettuare la valutazione neuropsicologica in fase precoce con un adeguato follow-up anche nella fase di stabilizzazione dei sintomi, in quanto è stata dimostrata la significativa interazione tra incidenza di differenti deficit cognitivi con il livello di recupero funzionale. (Racc. 16.3.1)

La compromissione delle funzioni cognitive rappresenta una frequente complicanza dell'ictus in fase acuta e talora ne costituisce il sintomo clinico più grave e rilevante. I disturbi neuropsicologici più frequenti …..: verbali, attentivi, visuo-percettivi, gnosici, di pianificazione-rappresentazione motoria, memoria. Numerosi studi, ….., hanno evidenziato l'importanza di effettuare la valutazione neuropsicologica in fase precoce con un adeguato follow-up anche nella fase di stabilizzazione dei sintomi, in quanto è stata dimostrata la significativa interazione tra incidenza di differenti deficit cognitivi con il livello di recupero funzionale. (Racc. 16.3.1)

SPREADSPREADAl di là dell'inquadramento clinico, la valutazione nps deve essere suportata da test specifici in tutte le fasi successive all'ictus al fine di indagare le seguenti funzioni: orientamento temporo-spaziale;livello di consapevolezza di malattia; linguaggio; memoria; percezione visiva; abilità visuo costruttive; attenzione; integrazione e coordinazione visuo-motoria; ragionamento astratto; prassie; autonomia funzionale; aspetti emotivo- comportamentali (Racc. 16.3.2)

Al di là dell'inquadramento clinico, la valutazione nps deve essere suportata da test specifici in tutte le fasi successive all'ictus al fine di indagare le seguenti funzioni:orientamento temporo-spaziale;livello di consapevolezza di malattia; linguaggio; memoria; percezione visiva; abilità visuo costruttive; attenzione; integrazione e coordinazione visuo-motoria; ragionamento astratto; prassie; autonomia funzionale; aspetti emotivo- comportamentali (Racc. 16.3.2)

SPREADSPREADLa valutazione neuropsicologica della fase acuta deve essere eseguita con test diversificati in rapporto al lato emisferico e alla sede lesionale, considerando l'alta frequenza di disturbi linguistici in seguito a lesione emisferica sinistra e di neglect in caso di lesione emisferica destra. Va tuttavia enfatizzato che in tale fase il grado di collaborazione del paziente è molto ridotto e variabile anche nell'arco di breve tempo, pertanto può rivelarsi più utile il semplice monitoraggio clinico eseguito comunque dal neuropsicologo.

(Racc. 16.3.2.1)

La valutazione neuropsicologica della fase acuta deve essere eseguita con test diversificati in rapporto al lato emisferico e alla sede lesionale, considerando l'alta frequenza di disturbi linguistici in seguito a lesione emisferica sinistra e di neglect in caso di lesione emisferica destra. Va tuttavia enfatizzato che in tale fase il grado di collaborazione del paziente è molto ridotto e variabile anche nell'arco di breve tempo, pertanto può rivelarsi più utile il semplice monitoraggio clinico eseguito comunque dal neuropsicologo.

(Racc. 16.3.2.1)

SPREADSPREADNella fase post-acuta si può procedere a un approfondimento neuropsicologico che dia indicazioni sull'evoluzione dei sintomi cognitivi. Ogni valutazione cognitiva deve essere preceduta da un'intervista semistrutturata ai parenti e al paziente. Il colloquio si pone come obiettivo principale la raccolta dei dati anamnestici clinico-neuropsicologici più rilevanti e la verifica del livello di consapevolezza dello stato di malattia.

(Racc. 16.3.2.2)

Nella fase post-acuta si può procedere a un approfondimento neuropsicologico che dia indicazioni sull'evoluzione dei sintomi cognitivi. Ogni valutazione cognitiva deve essere preceduta da un'intervista semistrutturata ai parenti e al paziente. Il colloquio si pone come obiettivo principale la raccolta dei dati anamnestici clinico-neuropsicologici più rilevanti e la verifica del livello di consapevolezza dello stato di malattia.

(Racc. 16.3.2.2)

Consensus Conference 2000

Consensus Conference 2000

Monitoraggio strutturato della responsività e strutturazione di un ambiente al manifestarsi delle prime capacità di comunicazione, in particolare, programmazione degli interventi assistenziali quotidiani e riabilitativi (fsioterapia, logoterapia), come modalità personalizzata di stimolazione di contatto con l’ambiente. (Cap. “Interventi minimi essenziali in fase acuta”)

Monitoraggio strutturato della responsività e strutturazione di un ambiente al manifestarsi delle prime capacità di comunicazione, in particolare, programmazione degli interventi assistenziali quotidiani e riabilitativi (fsioterapia, logoterapia), come modalità personalizzata di stimolazione di contatto con l’ambiente. (Cap. “Interventi minimi essenziali in fase acuta”)

SPREAD SPREAD Gli scopi della valutazione neuropsicologica nei pazienti con ictus sono:

1) quantificazione dei deficit cognitivi (fase acuta)In questa fase le caratteristiche dei test somministrati dovrebbero essere: rapida e agevole somministrazione (al letto del malato); adeguata specificità (per lato emisferico e sede lesionale); possibilmente tarati o controllati.

Gli scopi della valutazione neuropsicologica nei pazienti con ictus sono:

1) quantificazione dei deficit cognitivi (fase acuta)In questa fase le caratteristiche dei test somministrati dovrebbero essere:rapida e agevole somministrazione (al letto del malato); adeguata specificità (per lato emisferico e sede lesionale); possibilmente tarati o controllati.

T0valutazione in fase acuta, in base al grado di collaborazione del paziente (durante la prima settimana dall'insorgenza) con particolare attenzione al sintomo dell'anosognosia(…) che può significativamente condizionare il recupero delle funzionalitàelementari;T1valutazione in fase post-acuta (tra 7 e 15 giorni dall'insorgenza), con lo scopo di monitorare il recupero spontaneo della funzionalità cognitiva;

T0valutazione in fase acuta, in base al grado di collaborazione del paziente (durante la prima settimana dall'insorgenza) con particolare attenzione al sintomo dell'anosognosia(…) che può significativamente condizionare il recupero delle funzionalitàelementari;T1valutazione in fase post-acuta (tra 7 e 15 giorni dall'insorgenza), con lo scopo di monitorare il recupero spontaneo della funzionalità cognitiva;

T2valutazione in fase di stabilizzazione (entro i 6 mesi dall'insorgenza) allo scopo di:a)effettuare un bilancio tra deficit acquisiti e abilità residue. In caso di accertati deficit di una o più funzioni cognitive, la valutazione così condotta consente di impostare un adeguato programma di riabilitazione neuropsicologica; b)nel caso in cui la valutazione neuropsicologica, supportata dai criteri clinici e strumentali soddisfi i criteri diagnostici di demenza vascolare (DSM IV- TR), è necessario prevedere un follow-up a intervalli regolari anche come indicatore di eventuali interventi farmacologici e comportamentali specifici;

T2valutazione in fase di stabilizzazione (entro i 6 mesi dall'insorgenza) allo scopo di:a)effettuare un bilancio tra deficit acquisiti e abilità residue. In caso di accertati deficit di una o più funzioni cognitive, la valutazione così condotta consente di impostare un adeguato programma di riabilitazione neuropsicologica;b)nel caso in cui la valutazione neuropsicologica, supportata dai criteri clinici e strumentali soddisfi i criteri diagnostici di demenza vascolare (DSM IV- TR), è necessario prevedere un follow-up a intervalli regolari anche come indicatore di eventuali interventi farmacologici e comportamentali specifici;

LIBRO BIANCO DELLA MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA IN EUROPA LIBRO BIANCO DELLA MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA IN EUROPA

basa la valutazione e il trattamento sul modello icf (Funzione, attività, partecipazione, ambiente)importanza degli interventi (valutazione e trattamento) integrati all’interno di una equipe, continuativi e non in parallelo“lo strumento appropriato deve essere scelto in accordo con il problema funzionale individuale e il processo riabilitativo“ (Libro bianco MFR 2009)

basa la valutazione e il trattamento sul modello icf (Funzione, attività, partecipazione, ambiente)importanza degli interventi (valutazione e trattamento) integrati all’interno di una equipe, continuativi e non in parallelo“lo strumento appropriato deve essere scelto in accordo con il problema funzionale individuale e il processo riabilitativo“ (Libro bianco MFR 2009)

CC 2000 TCECC 2000 TCE

La Giuria ritiene urgente segnalare ai responsabili delle Aziende Sanitarie ed alle Autorità Sanitarie Regionali la necessità di promuovere interventi di valutazione e monitoraggio degli interventi mirati a migliorare la conoscenza del TCE

La Giuria ritiene urgente segnalare ai responsabili delle Aziende Sanitarie ed alle Autorità Sanitarie Regionali la necessità di promuovere interventi di valutazione e monitoraggio degli interventi mirati a migliorare la conoscenza del TCE

Quali strumentiQuali strumenti

test standardizzatiprove costruite ad hocquestionaricheck listinterviste

test standardizzatiprove costruite ad hocquestionaricheck listinterviste

protocolliprotocolliScale per il monitoraggio degli stati di veglia patologica (Coma Near Coma, Coma recovery scale)Valutazione riabilitativa del paziente con GCA (prot. di minima)- SIMFEREsame del linguaggio al letto del malato (Allibrio, Gori, Signorini, Luzzatti)Check list per la valutazione funzionale (ADL, IADL)

Note: Le Spread per la fase acuta suggeriscono possibilmente l’uso di test standardizzati (vedi “La valutazione del deficit neuropsicologico” ed Masson a cura di S. Carlomagno, Spinnler H., Tognoni G.: Standardizzazione e taratura italiana di test neuropsicologici)

Scale per il monitoraggio degli stati di veglia patologica (Coma Near Coma, Coma recovery scale)Valutazione riabilitativa del paziente con GCA (prot. di minima)- SIMFEREsame del linguaggio al letto del malato (Allibrio, Gori, Signorini, Luzzatti)Check list per la valutazione funzionale (ADL, IADL)

Note: Le Spread per la fase acuta suggeriscono possibilmente l’uso di test standardizzati (vedi “La valutazione del deficit neuropsicologico” ed Masson a cura di S. Carlomagno, Spinnler H., Tognoni G.: Standardizzazione e taratura italiana di test neuropsicologici)

VALUTAZIONE FUNZIONALEVALUTAZIONE FUNZIONALE“Ogni proposta sistematica di misurare

obiettivamente il livello di funzionamento di una persona in ognuna delle molteplici aree che costituiscono la persona stessa…: Salute fisicaLa capacità di mantenersiIl ruolo svolto nelle varie attivitàLo stato intellettualeL’attività socialeL’attitudine a girare il mondoLo stato di sé ed emozionale”

(Lawton, 1981)

“Ogni proposta sistematica di misurare obiettivamente il livello di funzionamento di una persona in ognuna delle molteplici aree che costituiscono la persona stessa…:Salute fisicaLa capacità di mantenersiIl ruolo svolto nelle varie attivitàLo stato intellettualeL’attività socialeL’attitudine a girare il mondoLo stato di sé ed emozionale”

(Lawton, 1981)

Protocolli post-acuzieProtocolli post-acuzieNella fase post-acuta si può procedere a un approfondimento neuropsicologico che dia indicazioni sull'evoluzione dei sintomi cognitivi. Ogni valutazione cognitiva deve essere preceduta da un'intervista semistrutturata ai parenti e al paziente. Il colloquio si pone come obiettivo principale la raccolta dei dati anamnestici clinico- neuropsicologici più rilevanti e la verifica del livello di consapevolezza dello stato di malattia. (Racc. 16.3.2.2)

Nella fase post-acuta si può procedere a un approfondimento neuropsicologico che dia indicazioni sull'evoluzione dei sintomi cognitivi. Ogni valutazione cognitiva deve essere preceduta da un'intervista semistrutturata ai parenti e al paziente. Il colloquio si pone come obiettivo principale la raccolta dei dati anamnestici clinico- neuropsicologici più rilevanti e la verifica del livello di consapevolezza dello stato di malattia.(Racc. 16.3.2.2)

Protocolli post-acuzieProtocolli post-acuzie

Le funzioni cognitivo-comportamentali da indagare sono identiche a quelle descritte per la fase acuta. Se il paziente ha effettuato nella fase acuta una valutazione neuropsicologica completa è necessario utilizzare per le valutazioni successive forme parallele dei test, ovvero strumenti diagnostici che indaghino le medesime funzioni ma caratterizzati da elementi diversi.

Le funzioni cognitivo-comportamentali da indagare sono identiche a quelle descritte per la fase acuta. Se il paziente ha effettuato nella fase acuta una valutazione neuropsicologica completa è necessario utilizzare per le valutazioni successive forme parallele dei test, ovvero strumenti diagnostici che indaghino le medesime funzioni ma caratterizzati da elementi diversi.

Un modello di riferimento (per la valutazione e il trattamento)

Un modello di riferimento (per la valutazione e il trattamento)

ICFThe International Classification of

Functioning, Disability and Health, known more commonly as ICF, is a classification

of health and health-related domains. These domains are classified from body, individual and societal perspectives by

means of two lists: a list of body functions and structure, and a list of domains of

activity and participation. Since an individual’s functioning and disability

occurs in a context, the ICF also includes a list of environmental factors. (World Health Organization)

ICFThe International Classification of

Functioning, Disability and Health, known more commonly as ICF, is a classification

of health and health-related domains. These domains are classified from body, individual and societal perspectives by

means of two lists: a list of body functions and structure, and a list of domains of

activity and participation. Since an individual’s functioning and disability

occurs in a context, the ICF also includes a list of environmental factors.(World Health Organization)

Chi fa cosa! Il qui e ora

Chi fa cosa! Il qui e ora

Il logopedista in ambito nps presta la sua opera negli ospedali, nei centri accreditati (day hospital, ambulatorio,) e a domicilio in regime di dipendenza o libero professionale

Il logopedista in ambito nps presta la sua opera negli ospedali, nei centri accreditati (day hospital, ambulatorio,) e a domicilio in regime di dipendenza o libero professionale

Chi fa cosa Il qui e ora nella regione

Lazio

Chi fa cosa Il qui e ora nella regione

Lazio1) Il Neuropsicologo, o Psicologo con

esperienza nel campo della nps, somministra i test e il logopedista esegue il trattamento in piena autonomia integrato alle altre figure

2) Il Neuropsicologo valuta e lo stesso, o un altro nps, esegue il trattamento

3) Il logopedista valuta e lo stesso, o un altro logopedista, esegue il trattamento

1) Il Neuropsicologo, o Psicologo con esperienza nel campo della nps, somministra i test e il logopedista esegue il trattamento in piena autonomia integrato alle altre figure

2) Il Neuropsicologo valuta e lo stesso, o un altro nps, esegue il trattamento

3) Il logopedista valuta e lo stesso, o un altro logopedista, esegue il trattamento

Alcune criticitàAlcune criticità

Difficoltà e ritardo nel recepire le raccomandazioniAssenza di personale specializzato all’interno delle strutture di prima accoglienza e alla dimissione del paziente (CAD)Assenza di monitoraggio dei percorsi di valutazione del paziente Scarsa o nulla attività di informazione e sensibilizzazione al problema

Difficoltà e ritardo nel recepire le raccomandazioniAssenza di personale specializzato all’interno delle strutture di prima accoglienza e alla dimissione del paziente (CAD)Assenza di monitoraggio dei percorsi di valutazione del paziente Scarsa o nulla attività di informazione e sensibilizzazione al problema

Le conseguenzeLe conseguenzeIl paziente “staziona” nei reparti (es. stroke unit) senza una presa in carico e soprattutto senza un trattamento, se non, per la disfagiaLa famiglia vive continuamente uno stato di sospensione fino a quando il congiunto non viene dimesso (es.dalla rianimazione)Le strutture di riabilitazione spesso non sanno cosa è accaduto in precedenza (cartelle cliniche e riabilitative incomplete o assenti)Ancora oggi la riabilitazione (intesa come valutazione, trattamento e informazione ai familiari) inizia dalla fase post-acuta

Il paziente “staziona” nei reparti (es. stroke unit) senza una presa in carico e soprattutto senza un trattamento, se non, per la disfagiaLa famiglia vive continuamente uno stato di sospensione fino a quando il congiunto non viene dimesso (es.dalla rianimazione)Le strutture di riabilitazione spesso non sanno cosa è accaduto in precedenza (cartelle cliniche e riabilitative incomplete o assenti)Ancora oggi la riabilitazione (intesa come valutazione, trattamento e informazione ai familiari) inizia dalla fase post-acuta

L’esperienza americana American Speech-Language Hearing Association (ASHA)

L’esperienza americana American Speech-Language Hearing Association (ASHA)

“Evaluating and Treating Communication and Cognitive

Disorders: Approaches to Referral and collaboration for speech-

Language Pathology and Clinical Neuropsychology” (2003)

“Evaluating and Treating Communication and Cognitive

Disorders: Approaches to Referral and collaboration for speech-

Language Pathology and Clinical Neuropsychology” (2003)

I contenuti del documentoI contenuti del documentoThis paper describes the training and credentialing

standards for both professions, and the roles of speech-language pathologists and clinical neuropsychologists in the assessment and treatment of individuals with acquired cognitive- communication disorders... discussion on the overlap and divergence between the two professions in the use of tests and measures, as well as areas of treatment specific and unique to each profession…discussion of the use of norms related to published measures, age, and other demographic factors, and recommendations for collaboration between the professions.

This paper describes the training and credentialing standards for both professions, and the roles of speech-language pathologists and clinical neuropsychologists in the assessment and treatment of individuals with acquired cognitive- communication disorders... discussion on the overlap and divergence between the two professions in the use of tests and measures, as well as areas of treatment specific and unique to each profession…discussion of the use of norms related to published measures, age, and other demographic factors, and recommendations for collaboration between the professions.

Clinical neuropsychological and speech-language assessments involve the application of psychometric principles and procedures (i.e., standardized testing, measurement, and structured observation) in the evaluation and treatment of brain-behavior relationships. Clinicalneuropsychological assessment can providea unique and necessary component to the evaluation and rehabilitative treatment of the potential cognitive and emotional dysfunctionfollowing stroke, brain tumor, and other typesof central neurologic dysfunction.

Clinical neuropsychological and speech-language assessments involve the application of psychometric principles and procedures (i.e., standardized testing, measurement, and structured observation) in the evaluation and treatment of brain-behavior relationships. Clinicalneuropsychological assessment can providea unique and necessary component to the evaluation and rehabilitative treatment of the potential cognitive and emotional dysfunctionfollowing stroke, brain tumor, and other typesof central neurologic dysfunction.

Traditional medical tests and examinationsprovide information on gross anatomicstructure as aspects of physiology and disease. Because of the psychometric and comprehensive nature of a detailed clinicalneuropsychological evaluation, a clinicalneuropsychological assessment can assist in identifying and quantifying potential functionaleffects of central neurologic dysfunction. Suchdeficits include impairments in attention, language, memory, spatial skills, problemsolving, psychomotor abilities, and emotionalfunctioning.

Traditional medical tests and examinationsprovide information on gross anatomicstructure as aspects of physiology and disease. Because of the psychometric and comprehensive nature of a detailed clinicalneuropsychological evaluation, a clinicalneuropsychological assessment can assist in identifying and quantifying potential functionaleffects of central neurologic dysfunction. Suchdeficits include impairments in attention, language, memory, spatial skills, problemsolving, psychomotor abilities, and emotionalfunctioning.

The Preferred Practice Patterns for the Profession of Speech-Language Pathology(ASHA, 1997a) also address the assessment, diagnosis, and treatment of individuals withcognitive-communication disorders. Cognitive- communication assessment isdefined as “procedures to assess cognitive-communication impairments, delineatingstrengths, deficits, contributing factors, and implications for functional communication”(ASHA, 1997a). Assessment of cognitive-communication impairment is expected to“...identify and describe strengths and deficitsrelated to cognitive factors (e.g., attention, memory, and problem solving) and relatedlanguage components (e.g., semantics and pragmatics)…… (ASHA, 1997a)

The Preferred Practice Patterns for the Profession of Speech-Language Pathology(ASHA, 1997a) also address the assessment, diagnosis, and treatment of individuals withcognitive-communication disorders. Cognitive- communication assessment isdefined as “procedures to assess cognitive-communication impairments, delineatingstrengths, deficits, contributing factors, and implications for functional communication”(ASHA, 1997a). Assessment of cognitive-communication impairment is expected to“...identify and describe strengths and deficitsrelated to cognitive factors (e.g., attention, memory, and problem solving) and relatedlanguage components (e.g., semantics and pragmatics)…… (ASHA, 1997a)

Il vero problemaIl vero problema

Un vero e proprio percorso valutativo riabilitativo, dal momento

dell’evento al reinserimento della persona adulta con difficoltà nps, è stato già da diverso tempo scritto, e bene, ma giace ancora sulla carta

Un vero e proprio percorso valutativo riabilitativo, dal momento

dell’evento al reinserimento della persona adulta con difficoltà nps, è stato già da diverso tempo scritto, e bene, ma giace ancora sulla carta

Il falso problemaIl falso problema

Chi fa

cosa

Chi fa

cosa

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1

M.S. 49 ANNI M SCOLARITA’: 16aa

SPOSATO 2 FIGLI

ASSISTENTE DI VOLO

ALTRE NOTIZIE: PARLA CORRENTEMENTE TRE LINGUE, GIOCA A PING PONG A LIVELLO AGONISTICO

M.S. 49 ANNI M SCOLARITA’: 16aa

SPOSATO 2 FIGLI

ASSISTENTE DI VOLO

ALTRE NOTIZIE: PARLA CORRENTEMENTE TRE LINGUE, GIOCA A PING PONG A LIVELLO AGONISTICO

ANAMNESI PATOLOGICAANAMNESI PATOLOGICA

trauma cranico occorso all’età di sette mesi da cui esitava una raccolta cistica liquorale in sede temporo – parieto – occipitale destra con emianopsia omonima sinistra associata.aprile 2007: difficoltà della comprensione del linguaggio parlato di verosimile natura critica; per tale motivo effettuava una rmn encefalo che escludeva alterazioni a carico della sostanza bianca e uno studio eeg che non evidenziava elementi di significato patologico ….

trauma cranico occorso all’età di sette mesi da cui esitava una raccolta cistica liquorale in sede temporo – parieto – occipitale destra con emianopsia omonima sinistra associata.aprile 2007: difficoltà della comprensione del linguaggio parlato di verosimile natura critica; per tale motivo effettuava una rmn encefalo che escludeva alterazioni a carico della sostanza bianca e uno studio eeg che non evidenziava elementi di significato patologico ….

ANAMNESI PATOLOGICAANAMNESI PATOLOGICA03.09.2007 EPISODIO DI PROSOPOAGNOSIATC: AREA DI ALTERATO SEGNALE IN SEDE TEMPORALE ANTERIORE E TEMPORO – CENTRALE SINISTRA DI VEROSIMILE NATURA ISCHEMICA. TUTTAVIA, UN APPROFONDIMENTO MEDIANTE RMN ENCEFALO EFFETTUATA IN DATA 11.09.2007 CONSIDERAVA TALE LESIONE COMPATIBILE CON UN’ETEROFORMAZIONE DI TIPO GLIALE DI GRADO ELEVATO.25.09.2007 INTERVENTO NEUROCHIRURGICO DI ASPORTAZIONE TOTALE DELLA LESIONE. 29.09.2007: PER COMPARSA DI EMIPARESI SI EFFETTUAVA UNA TC CEREBRALE CHE DOCUMENTAVA UN SANGUINAMENTO ALL’INTERNO DEL CAVO CHIRURGICO CHE VENIVA EVACUATO NELLO STESSO GIORNO.

03.09.2007 EPISODIO DI PROSOPOAGNOSIATC: AREA DI ALTERATO SEGNALE IN SEDE TEMPORALE ANTERIORE E TEMPORO – CENTRALE SINISTRA DI VEROSIMILE NATURA ISCHEMICA. TUTTAVIA, UN APPROFONDIMENTO MEDIANTE RMN ENCEFALO EFFETTUATA IN DATA 11.09.2007 CONSIDERAVA TALE LESIONE COMPATIBILE CON UN’ETEROFORMAZIONE DI TIPO GLIALE DI GRADO ELEVATO.25.09.2007 INTERVENTO NEUROCHIRURGICO DI ASPORTAZIONE TOTALE DELLA LESIONE. 29.09.2007: PER COMPARSA DI EMIPARESI SI EFFETTUAVA UNA TC CEREBRALE CHE DOCUMENTAVA UN SANGUINAMENTO ALL’INTERNO DEL CAVO CHIRURGICO CHE VENIVA EVACUATO NELLO STESSO GIORNO.

VALUTAZIONEVALUTAZIONERICONOSCIMENTO DI VOLTI FAMOSI

RISPOSTE CORRETTE 0/30

RICONOSCIMENTO DI MONUMENTI

RISPOSTE CORRETTE 0/15

MEMORIA SEMANTICA ERRORI: SUPERORD. TRA CATEG. 1“ ENTRO CATEG 7SUBORD. PERCETT. FISICA 7“ PERC/FIS PER CONFR. 6“ FUNZIONALE 9“ DI CONTESTO 14

TOTALE ERRORI 44N. ITEM SU CUI COMMETTE GLI ERRORI 36/80(distribuiti soprattutto nelle categorie: animali, vegetali, parti del corpo e utensili)

DENOMINAZIONE DI FORME

RISPOSTE CORRETTE 2/4

MATCHING DI FIGURE RISPOSTE CORRETTE 16/16

DRS 8 = DISABILITÀ MODERATAMENTE SEVERAc

Quest integr comunità POSTADL IADL

4/31

Completa dipendenza

QUAL È IL PIÙ GRANDE?QUAL È IL PIÙ GRANDE?

OUTCOMEOUTCOME

FUNZIONALE RECUPERO MINIMO DELLA FUNZIONE VISIVA E BUON RECUPERO DELLA MEMORIA SEMANTICA

GLOBALE DISABILITÀ MEDIO-GRAVE. M. SICURAMENTE NON POTRÀRIPRENDERE IL LAVORO DI ASSISTENTE DI VOLO, NÉ TANTO MENO L’ATTIVITÀ SPORTIVA MENTRE CI SI ATTENDE LA RIPRESA DI ATTIVITÀ PRIVATA DI INSEGNANTE DI LINGUE.

FUNZIONALE RECUPERO MINIMO DELLA FUNZIONE VISIVA E BUON RECUPERO DELLA MEMORIA SEMANTICA

GLOBALE DISABILITÀ MEDIO-GRAVE. M. SICURAMENTE NON POTRÀRIPRENDERE IL LAVORO DI ASSISTENTE DI VOLO, NÉ TANTO MENO L’ATTIVITÀ SPORTIVA MENTRE CI SI ATTENDE LA RIPRESA DI ATTIVITÀ PRIVATA DI INSEGNANTE DI LINGUE.

Bilancio logopedicoRisultati delle prove e dei test

(orientamento spazio temporale, memoria verbale, span di cifre, ecc

Buon livello socio-culturaleElevato livello di partecipazione

sociale ma scarsa dal punto di vista familiare,

scarso livello di integrazione con la famiglia d’origine,

difficoltà a individuare un care-giverprimario

Patologia e la richiesta della famiglia

PROGETTO RIABILITATIVO E OUTCOMEPROGETTO RIABILITATIVO E OUTCOME

OBIETTIVI A BREVE TERMINE: RECUPERARE IL RICONOSCIMENTO DEI FAMILIARI E DI

OGGETTI ALL’INTERNO DELLA SUA ABITAZIONERECUPERARE L’ ORIENTAMENTO ALL’INTERNO DEL

PROPRIO SPAZIO;

OBIETTIVI A MEDIO TERMINE:RECUPERARE LA MEMORIA SEMANTICA E SVILUPPARE LA

FUNZIONE DI RICONOSCIMENTO POTENZIAMENTO DI ALCUNE FUNZIONI PERCETTIVE DI

BASE;

OBIETTIVI A LUNGO TERMINE:CONSOLIDARE L’USO E LA GENERALIZZAZIONE DI SISTEMI

DI COMPENSO.

OBIETTIVI A BREVE TERMINE: RECUPERARE IL RICONOSCIMENTO DEI FAMILIARI E DI

OGGETTI ALL’INTERNO DELLA SUA ABITAZIONERECUPERARE L’ ORIENTAMENTO ALL’INTERNO DEL

PROPRIO SPAZIO;

OBIETTIVI A MEDIO TERMINE:RECUPERARE LA MEMORIA SEMANTICA E SVILUPPARE LA

FUNZIONE DI RICONOSCIMENTO POTENZIAMENTO DI ALCUNE FUNZIONI PERCETTIVE DI

BASE;

OBIETTIVI A LUNGO TERMINE:CONSOLIDARE L’USO E LA GENERALIZZAZIONE DI SISTEMI

DI COMPENSO.

TRATTAMENTOTRATTAMENTOSEDUTE A DOMICILIO

REALITY ORIENTATION THERAPY(Alcuni esempi)

- ORGANIZZAZIONE ARMADIO- USO DEL CELLULARE- RICONOSCIMENTO FAMILIARI- ORGANIZZAZIONE DEGLI OGGETTI NEL BAGNO

SEDUTE AMBULATORIO

- DISTURBO APPERCETTIVO- DISTURBO ASSOCIATIVO- MEMORIA SEMANTICA

SEDUTE A DOMICILIOREALITY ORIENTATION THERAPY

(Alcuni esempi)

- ORGANIZZAZIONE ARMADIO- USO DEL CELLULARE- RICONOSCIMENTO FAMILIARI- ORGANIZZAZIONE DEGLI OGGETTI NEL BAGNO

SEDUTE AMBULATORIO

- DISTURBO APPERCETTIVO- DISTURBO ASSOCIATIVO- MEMORIA SEMANTICA

TRAININGTRAININGCOLOREFORMAGRANDEZZALETTURAMEMORIA SEMANTICA >

TRATTI DISTINTIVI,RAGGRUPPAMENTO,SOMIGLIANZA,PANTOMIMA, CONTESTO, ASSEMBLAGGIO,DISEGNO,

COLOREFORMAGRANDEZZALETTURAMEMORIA SEMANTICA >

TRATTI DISTINTIVI,RAGGRUPPAMENTO,SOMIGLIANZA,PANTOMIMA, CONTESTO, ASSEMBLAGGIO,DISEGNO,

Caso clinico 2Caso clinico 2

C.A.SESSO F ETA’ 33PROFESSIONE: INSEGNANTE ELEMENTARESTATO CIVILE: CONIUGATAANNI DI SCOLARITA’: 20 LATERALITA’ DXINIZIO MALATTIA 04/08/2008 (investita da un

auto insieme alla sorella) COMA SI NO DURATA <10 ore GCS ?

C.A.SESSO F ETA’ 33PROFESSIONE: INSEGNANTE ELEMENTARESTATO CIVILE: CONIUGATAANNI DI SCOLARITA’: 20 LATERALITA’ DXINIZIO MALATTIA 04/08/2008 (investita da un

auto insieme alla sorella) COMA SI NO DURATA <10 ore GCS ?

Indagine strumentaleIndagine strumentale

RMN senza mdc del 06/08/2008 non evidenzia alterazioni tomodensometriche del parenchima cerebrale e cerebellare nei due lati. Sistema Ventricolare normodisteso. Strutture mediane in asse.

RMN senza mdc del 06/08/2008 non evidenzia alterazioni tomodensometriche del parenchima cerebrale e cerebellare nei due lati. Sistema Ventricolare normodisteso. Strutture mediane in asse.

Osservazione logopedica in fase acuta Osservazione logopedica in fase acuta

Eseguita due giorni di distanza dall’evento traumatico: A. riesce a stare in posizione seduta e presenta una emiparesi dell’arto superiore dx. E’ in grado di interagire con l’ambiente a cui risponde in maniera piuttosto rallentata e confusa e confabulatoria. Eloquio ben strutturato, senza difficoltà di tipo afasico né disartrico ma reso poco comprensibile dalla presenza del collare che spinge sotto il mento e che le impedisce anche di alimentarsi.

Eseguita due giorni di distanza dall’evento traumatico: A. riesce a stare in posizione seduta e presenta una emiparesi dell’arto superiore dx. E’ in grado di interagire con l’ambiente a cui risponde in maniera piuttosto rallentata e confusa e confabulatoria. Eloquio ben strutturato, senza difficoltà di tipo afasico né disartrico ma reso poco comprensibile dalla presenza del collare che spinge sotto il mento e che le impedisce anche di alimentarsi.

SCALE E QUESTIONARISCALE E QUESTIONARI

Galveston Orientation Amnesia Test: durata 7 gg

Level of Cognitive Functioning 5 (confuso-inappropriato)

Disability Rating Scale ptg 11 disabilità moderatamente severa

Galveston Orientation Amnesia Test: durata 7 gg

Level of Cognitive Functioning 5 (confuso-inappropriato)

Disability Rating Scale ptg 11 disabilità moderatamente severa

Disturbi presentiDisturbi presenti

Orientamento spazio temporaleAttenzioneMemoria anterogradaMemoria retrograda per i tre anni di vita precedenti al trauma

(quest’ultimo permane fino alle dimissioni: 20 gg dopo)

Orientamento spazio temporaleAttenzioneMemoria anterogradaMemoria retrograda per i tre anni di vita precedenti al trauma

(quest’ultimo permane fino alle dimissioni: 20 gg dopo)

Bilancio logopedicoBilancio logopedicoTest, prove e questionari per le funzioni cognitiveLivello scolarizzazione elevatoLivello sociale e familiare medioDisturbo pregresso di anoressia Personalità: ansiosa, perfezionista, ossessivaPrecedente aborto 2 mesi prima dell’incidente dopo fecondazione assistitaVolontà della famiglia a non parlare di alcuni aspetti della vita della paz dei tre anni precedenti (anoressia, aborto, causa)

Test, prove e questionari per le funzioni cognitiveLivello scolarizzazione elevatoLivello sociale e familiare medioDisturbo pregresso di anoressia Personalità: ansiosa, perfezionista, ossessivaPrecedente aborto 2 mesi prima dell’incidente dopo fecondazione assistitaVolontà della famiglia a non parlare di alcuni aspetti della vita della paz dei tre anni precedenti (anoressia, aborto, causa)

L’intervento riabilitativo in fase acuta

L’intervento riabilitativo in fase acuta

Terapia aspecifica

Counsellingmonitoraggio

L’intervento riabilitativo in fase post acuta

L’intervento riabilitativo in fase post acuta

counsellingtratt specif

valutazione

L’intervento riabilitativo nella fase degli esiti

L’intervento riabilitativo nella fase degli esiti

Trattam speCounsellReinseri

Trattam speCounsellReinseri

Trattamento specificoTrattamento specificoAttivazione delle reti autobiografiche

(A. Napolitano , M. Lepore)Attivazione delle reti autobiografiche

(A. Napolitano , M. Lepore)

Temporality cued free recall (mi dica tutto quello ricorda….)

Recognition (riconoscere oggetti personali, foto,Luoghi, canzoni ecc)

Themes (Linton, 1986)

TemporalityRobinson, 1986

ANNO F AM I G L IA L A VORO ST UDI SOCI ALE

2005 P RO BL E M I CON

I L C AN T IE RE A NO R E S S I A DA

M O BBIN G f e bb ra i o

IN I Z I O

CO N VI V E N Z A e s t a t e n e ll Õa t tu a l e

a p p a r t a m e n to

2004 - 2005 g i u g n o C AST E L

M A D A M A So s t e g n o per u n a

b a m b i n a

M A S TER TEC N O LO GIE D E LLÕ I ST R U ZIO NE E

D E LL ÕAPP RE N D I ME N TO F i n i to ad a pr il e Š R o m a 3

A CQU I STO A UTO NU OV A

l ug l io 2005

V ACANZA I N AB R U Z ZO

CO N A M IC I ag ost o 2005

2006

C A U S A da pa r t e d e i M UR A T O RI

M A T R I MO NIO

m agg i o

I N TE RV E NT O M A M M A

IN I Z I O RI C OV ERO d op o

m a t r i m o n i o

s et t 2 005 - g i u g n o 2006 C OL L EV E RDE

IS CRI ZIO NE T E ST DI I NG R ES S O S E T T E MB RE C O R SO DI L A URE A S F P

V I A O STIE N S E

V IA GG I O DI N O Z ZE

C R O CIE RA EST A TE

( SO RR E NTO, I ST AMB UL ,

YALT A , ODESS A,

OL I M PI A, S A N T O RI N I )

C O P PIA DI GEN O VA

SIC I L IA

2007

AS P O R T A Z IO NE

CA RC IN O M A B EN IGNO E

R A D I O TE R A P IA T O R VE R G A T A

M A M M A A NCORA I N O SPE DA L E

A.A . 2006 - 2007 MO N T ER O T O N D O

C O R SO DI L A URE A S F P P A RIG I Š DI S N E Y LA N D

(re g a lo d i M ar co dop o i nt er v e n to)

2008

I N TE RV E NT O C HI RUR GI C O

PER U TE R O S E TT O T O R

V E R G ATA

M A M M A FINA L M E N TE

E SCE DA L LÕ O S P E DA L E

2007 - 2008 GUIDONIA III (VIL LAN OV A )

LA URE A S F P CON OSCE NZA CO N UN A

C O P PIA DI NU OVI AMICI

A NZ I O

INC I DE NTE