Corretto uso del sangue e degli emoderivati

Dot.ssa Michela Sereni

Corso di Laurea in Infermieristica - II annoUniversità degli Studi di Perugia

IL BUON USO DEL SANGUE

Norme per la programmazione e l’effettuazione della terapia trasfusionale sono finalizzate alla sicurezza

della terapia trasfusionale …

La qualità nell’uso clinico degli emocomponenti comporta la somministrazione della corretta quantità, del corretto emocomponente, in

maniera corretta, nei tempi corretti, alla persona giusta e l’appropriata documentazione di tutto il

processo e delle eventuali conseguenze.

PREMESSE

� Risorsa terapeutica limitata e deperibile

� Terapia non esente da rischi

� Valutazione soprattutto clinica della persona

� Consenso informato con valutazione delle alternative

� Monitorare reazioni sfavorevoli e audit retrospettivi su efficacia

RIFLESSIONI SUL RISCHIO TRASFUSIONALE

� Il rischio clinico è un tema rilevante per le implicazioni cliniche, medico-legali ed assicurative

� Negli USA gli errori in medicina : 8° causa di morte (da 44.000 a 98.000 decessi/anno)

� Aumentare la sicurezza delle terapie trasfusionale:

� valutazione clinica appropriatezza

� formazione-aggiornamento comportamenti

ATTENZIONE ISTITUZIONALE

IL RISCHIO TRASFUSIONALEIl RISCHIO VA VALUTATO E CONTROLLATO

Rischio infettivo: rischio residuo� HIV 1/900.000 unità trasfuse

� Epatite B e C 1/180.000 e 1/600.000 rispettivamente

� Contaminazione batterica

Rischio immunologico

� Trasfusione di unità ABO incompatibili� Errori mancata identificazione di alloanticorpi anti eritrociti.

� Transfusion-associated-graft-versus-host-disease (TA-GVHD)

� Transfusion-related lung-injury (TRALI-edema polmonare non cardiogeno),

� Porpora-post-trasfusionale (PTP)

Qual è la dimensione dell’errore?

� errata identificazione durante il prelievo delle provette: 1/1000

� errata attribuzione sacca al momento dell’ infusione: 1/12000

� Prelievo e richiesta 9%

� Assegnazione 28%

� Trasfusione 63%

� Morte per errata trasfusione: 1/600.000

CONTROLLARE IL PROCESSO!

Decreti ministeriali per la sicurezza

trasfusionale

� D.M. 15.08.88 n°14: Disposizioni dirette ad escludere il rischio da HIV

� D.M. 21.07.90 : Misure dirette ad escludere il rischio di infezioni epatiche da trasfusione di sangue

� D.M. 30.12.92 : Misure dirette ad escludere il rischio di infezioni da HIV2 da trasfusione di sangue e somministrazione di emoderivati

� D.M. 29.03.99: Introduzione della ricerca di acido nucleico del virus dell’epatite C mediante la tecnica di amplificazione genica nel pool di plasma umano per la produzione di emoderivati

� Circolare Ministero Salute 30.10.2000 n°17 : Adeguamento dei livelli di sicurezza trasfusionale in presenza di metodiche atte alle indagini sui costituenti virali per HCV

� Ordinanza Ministeriale 22.11.2000 : Non idoneità alla donazione di coloro che hanno soggiornato per oltre 6 mesi nel Regno Unito nel periodo dal 1980 al 1996

� Circolare Ministero Salute del 19.12.01 n°14 della : Indicazioni integrative alla circolare 30.10.00 n° 17 recante : “Adeguamento dei livelli di sicurezza trasfusionale in presenza di metodiche atte alle indagini sui costituenti virali per HCV”

� Ordinanza ministeriale 10 giugno 2003: Misure precauzionali atte ad evitare il rischio di trasmissione di SARS attraverso la trasfusione di sangue e di emocomponenti

� DM 27/03/2008 modificazioni allegato 7 del DM 3/3/05: estensione della TRI NAT

� Raccomandazione M.S. del 5/3/07 per la prevenzione delle reazioni trasfusionali da incompatibilità ABO

� Nuove tecnologie per ridurre il rischio di errore trasfusionale.

,,, sistemi di sicurezza …..possono aiutare ad intercettare errori commessi al momento del prelievo dei campioni o al letto del paziente al momento dell’inizio della trasfusione CNS 07.07.2008 “ linee guida per l’adozione di misure di sicurezza nella gestione dei processi produttivi e diagnostici nei servizi trasfusionali”

� CNS (Centro Nazionale Sangue) 07.07.2008 “ linea guida per la prevenzione della contaminazione batterica del sangue intero e degli emocomponenti”

Emovigilanza

Art. 1. Comma 2 Legge 21 ottobre 2005, n°219

� Sistema di sorveglianza basato su una raccolta continua e standardizzata di dati e sulla loro analisi, che monitorizza tutti gli eventi inattesi o indesiderati riferibili alla donazione o alla trasfusione di sangue, compresi gli errori trasfusionali, e che include dati sulla prevalenza e sull’incidenza di marcatori virali nei donatori e sul numero di pazienti e di emocomponenti trasfusi.

FASI DEL PROCESSO TRASFUSIONALE

Prelievo campione perla determinazione delgruppo sanguignopresso il Reparto Valutazione

appropriatezzaClinica - Medico reparto

Accettazione –registrazione -erogazione unita presso il SIT

Trasfusione presso il reparto/sala operatoria/pronto soccorso/terapia intensiva, ecc.

LA TRASFUSIONE

CORRESPONSABILITÀ

MEDICO-INFERMIERE

COMPETENZE SPECIFICHE INTEGRATE

PROCEDURA PER IL BUON USO DEL SANGUE

PROCEDURE OPERATIVE STANDARD

� Corretta compilazione richiesta

� Identificazione: prelievi pretrasfusione ed infusione unità trasfusionale

� Richieste programmate in chirurgia di elezione

� Richiesta sangue in emergenza

� Ritiro-trasporto- conservazione emocomponenti

� Verifiche post trasfusione: efficacia e reazioni avverse

IDENTIFICAZIONE

DELL’UTENTE!!!!! � Persona vigile

Ogni volta che le condizioni lo consentono si deve procedere con l’identificazione attiva dell’utente.

I dati identificativi principali sono:

� nome, cognome

� data di nascita

� numero identificativo univoco (preferibilmente codice fiscale, n° tessera sanitaria o …)

Identificazione attiva dell’utente

�Sempre, quando possibile, chiedere di dichiarare il proprio nome e cognome per intero e data di nascita (non chiedere mai: “è lei il sig……?).

Persona non vigile o non in grado di

identificarsi

� Per gli utenti che non sono in grado di autoidentificarsi, (es: pediatrici, incoscienti, confusi o dove esiste una barriera linguistica), chiedere a parenti o assistenti ( se presenti) e apporre un braccialetto identificativo.

Nel caso in cui l’utente non sia in grado di esprimere valido consenso, il consenso/dissenso verrà espresso dal genitore esercente la potestà

genitoriale nel caso di minore, dal rappresentante legale

Ordine dell’emocomponente al SIT

� La richiesta di emocomponenti deve essere effettuata dal medico responsabile su apposito modulo in triplice copia correttamente compilato in ogni sua parte o su ricettario regionale se si tratta di utente ambulatoriale o Day Service

Tutte le richieste di emocomponenti devono essere

accompagnate dal relativo modulo di richiesta:

�Modulo di richiesta di Globuli Rossi per richiesta di GRC al quale deve essere associato un campione del sangue dell’utente raccolto in provetta in EDTA da 7 ml.

�Modulo di richiesta di Plasma Fresco e Piastrineunico per plasma e piastrine: in caso di contemporanea richiesta di più emocomponenti per lo stesso utente (emazie-plasma-piastrine), inviare un modulo per ogni tipologia di emocomponente.

La richiesta deve essere compilata dal medico e

riportare:

�anagrafica completa dell’utente (cognome, nome, data di nascita, sesso, gruppo ABO Rh se conosciuto) previo controllo dei dati anagrafici con un documento di identità valido

�anamnesi clinica e trasfusionale

�motivazioni della richiesta (rispetto degli standard sul buon uso del sangue)

�tipologia (Programmata, Urgente, Urgentissima: in tal caso è necessario allertare telefonicamente il SIT)

�data ed ora della richiesta

�firma leggibile dal medico , numero di matricola e TIMBRO in modo tale da consentire di risalire agevolmente all’identità del richiedente, mediante l’uso del timbro identificativo. La firma del richiedente attesta la verifica dell’appropriatezza della richiesta.

�Firma leggibile dell’infermiere/ostetrica che ha effettuato il prelievo e numero di matricola

IDENTIFICAZIONE UTENTE!!!!!!

I campioni devono essere identificati con:

�cognome, nome

�data di nascita

�data del prelievo

�firma del responsabile del prelievo, che può essere l’infermiere/ostetrica e/o il medico.

Apponendo la propria firma, il prelevatore dichiara, assumendosene ogni responsabilità, di avere verificato, al letto dell’assistito la corrispondenza tra l’anagrafica

riportata sui campioni e l’identità del suddetto.

Doppia determinazione del gruppo sanguigno

� E’ necessario essere certi del Gruppo Sanguigno del ricevente

� Deve risultare da 2 determinazioni effettuate su 2 diversi campioni prelevati in due momenti diversi e possibilmente da diversi operatori (DM 03/03/2005, art. 14).

Le due determinazioni di gruppo devono essere effettuate prima di procedere alla trasfusione, per evitare il rischio di errore trasfusionale!!!

Consegna e trasporto dell’emocomponente a

reparto

� La persona che ritira l’emocomponente deve avere la copia della richiesta contenente i dati dell’utente, precedentemente accettata e controfirmata dal personale del SIT.

L’emocomponente, trasportato in contenitore idoneo, non deve essere esposto a traumatismi, deve essere consegnato al reparto il più rapidamente possibile e non va mai lasciato incustodito.

L’EC deve essere trasfuso non appena arriva a reparto e comunque entro 30 minuti dall’uscita dalla

frigo emoteca.

Verifica pre-trasfusione

� La presenza contemporanea di medico ed infermiere/ostetrica al letto dell’utente, ha lo scopo di evitare errori di identificazione, attraverso il doppio controllo di due diversi professionisti.

Prima verifica � L’Infermiere/ostetrica verifica la corrispondenza tra i

dati identificativi del ricevente riportati sugli EC e l’identità dell’utente stesso mediante identificazione attiva, nonché i dati sulla cartella clinica, consenso, modulo di richiesta, gruppo sanguigno e moduli di consegna.

Seconda verifica �Il medico verifica la corrispondenza tra identitàdell’assistito, accertata quando possibile con domanda diretta, e nominativo del ricevente riportato sulla etichetta dell’unità.

�Il medico controlla la compatibilità tra gruppo sanguigno dell’assistito (referto di gruppo) e gruppo sanguigno dell’unità da trasfondere, nonché qualsiasi altra particolare raccomandazione della richiesta (irradiato, lavato, CMV negativo, filtrato).

�Prima di iniziare la trasfusione il medico o l’infermiere/ostetrica rilevano: FC, PA, TC, FR. Questi dati devono essere raccolti e registrati non più tardi di 60 minuti dall’inizio della trasfusione.

Somministrazione

� Il medico inizia la trasfusione e rimane nelle immediate vicinanze per i primi 10-15 minuti.

� Informa l’assistito di riferire immediatamente l’eventuale insorgenza di sintomi quali arrossamento, brivido, prurito, dispnea, palpitazioni, dolori o sensazioni di malessere generalizzato.

� Infondere i primi 25 ml di sangue lentamente a non più di 25 gtt/min.

� Il sangue rimanente può essere infuso ad un adulto ad una velocità di 60-80 gtt/min.

� Completare entro 2 ore a meno che l’assistito non possa tollerare una rapida espansione del circolo. Non si debbono superare comunque le 4 ore dall’uscita dalla frigoemoteca.

� Tutti gli emocomponenti devono essere somministrati tramite un apposito deflussore sterile munito di filtro da 170-200 micron.

� In casi particolari il sangue può essere riscaldato ma solo con apparecchiature omologate ed idonee all’uso.

CONCENTRATI

PIASTRINICI

� Le unità di concentrati piastrinici devono essere trasfuse nel piùbreve tempo possibile dall’arrivo in reparto e prima delle emazie. Vanno mantenute a temperatura ambiente (+ 22/23 °C) ed agitate delicatamente prima dell’utilizzo, per eliminare l’aggregazione spontanea cui vanno incontro.

PLASMA� Una volta scongelate, devono essere trasfuse nel piùbreve tempo possibile.

� Il plasma può essere conservato in frigoemoteche che assicurino adeguata ed uniforme temperatura (4 ± 2 °C) e provviste di termoregistratore e allarme visivo e acustico, per non oltre 24 ore: trascorso tale periodo il plasma non può più essere utilizzato e deve essere restituito al SIT per l’eliminazione

Unità di emazie

� A. Arrestare immediatamente l’infusione

� B. Non perdere l’accesso venoso (infondere S.F. 0,9%)

� C. CHIAMARE IL MEDICO

� D. Conservare la sacca e il set di trasfusione

� E. Prelevare 2 campioni di sangue da accesso venoso diverso da quello della trasfusione (1 provetta con EDTA e 1 sierata) ed inviare insieme alla Relazione di Reazione Trasfusionale al SIT

� Registrare sulla cartella clinica l’evento

IN CASO DI REAZIONE TRASFUSIONALE

EVITARE IL PANICO

Monitoraggio clinico Il monitoraggio minimo dovrebbe comprendere:

�Un periodico controllo visuale durante tutta la trasfusione

�PV: FC, PA, e TC dovrebbero essere presi 15 minuti dopo l’inizio di ogni emocomponente, se necessario anche FR.

Restituzione di unità non trasfuse

� Premesso che nessun EC dovrebbe essere ritirato se non per essere immediatamente trasfuso, in caso di mancato utilizzo l’unità deve essere restituita immediatamente al SIT accompagnata dal modulo di reso firmato, in cui si dichiara la corretta conservazione della stessa.

Completamento e documentazione

� Registrare data e ora di inizio e fine somministrazione, firmare, compilare e restituire al SIT uno dei due moduli di accompagno unità(informatizzato)

SONO EMODERIVATI anche:

� ALBUMINA

� IG VENA

� FATTORI DELLA COAGULAZIONE

� TISSUCOL (proteine plasmatiche umane)

� FLOSEAL (matrice emostatica)

� IMMUNOPROFILASSI ANTI Rh (immunoglobuline specifiche contro fattore Rh)

Elenco emocomponenti� EC (emazie concentrate) si ottengono con la rimozione

parziale del plasma per centrifugazione e il loro periodo di conservazione è di 35 giorni.

� ECSB (emazie concentrate prive di buffy coat) si ottengono con la rimozione parziale del plasma e dello strato leuco-piastrinico (buffy coat) per centrifugazione. Sono risospese in soluzioni additive per questo il periodo di conservazione si prolunga fino a 42 giorni.

� ECF (emazie filtrate o leucodeplete) ottenute tramite filtrazione di un’unità di SIT (sangue in toto) e risospese in soluzioni additive hanno durata di conservazione fino a 42 giorni.

� ECL (emazie concentrate lavate) si ottengono da ST mediante centrifugazione e successivo lavaggio delle emazie in soluzione salina isotonica; ciò comporta l’eliminazione quasi completa delle proteine plasmatiche. Dopo la procedura di lavaggio l’unità deve essere trasfusa entro 3 ore.

� ECI (irradiate) l’irradiazione - nella dose di 2,5-4 G-consente di prevenire la GvHD post trasfusionale. Nei casi di trasfusione neonatale o in pazienti con iperpotassiemia è necessario procedere alla trasfusione entro le 24 h dall’irradiazione.

� STA (sangue in toto autologo) si tratta di unità ad esclusivo uso autologo e quindi non soggette ai vincoli di legge propri della donazione di sangue. Si conservano fino a 42 giorni ; sulla sacca è presente la firma del ricevente e del medico selezionatore.

� CP (concentrato piastrinico ottenuto da singola donazione di sangue intero). Contiene almeno 6x10 PLT in un’adeguato volume di plasma (50 ml circa), si conservano in agitazione continua a temperatura ambiente per 5 giorni dopo il prelievo.

� CP da aferesi ottenuto da singolo donatore sottoposto a piastrinoaferesi mediante separatore cellulare. Contiene almeno 3 x 10 PLT, modalità di conservazione analoghe al precedente.

� PFC (plasma fresco congelato) si ottiene dal plasma ottenuto da una singola donazione (200-250 ml circa) o da procedura di plasmaferesi produttiva (550-600 ml circa). Si conserva a –40°C per 12 mesi. Dopo lo scongelamento a 37° C l’infusione deve avvenire nel piùbreve tempo possibile (mai dopo le 24 ore).

Servizio Trasfusionale

Gruppo sanguigno

Il gruppo sanguigno è determinato, in parte, nel sistema AB0 dagli antigeni presenti sui globuli rossi.

Sistema ABO� Il gruppo O non possiede alcun antigene sulla

membrana dei globuli rossi

� Il gruppo A ha sui globuli rossi la presenza dell’antigene A

� Il gruppo B ha sui globuli rossi la presenza dell’antigene B

� Il gruppo AB presenta entrambe gli antigeni sui globuli rossi

Ognuno di questi gruppi viene ulteriormente suddiviso in 2 categorie dal fattore Rhesus (Rh) che può essere Rh+ o Rh-

Compatibilità gruppi sanguigni

O Rh− O Rh+ A Rh− A Rh+ B Rh− B Rh+AB Rh−

AB Rh+

O Rh− VVVV xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx

O Rh+ VVVV VVVV xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx

A Rh− VVVV xxxx VVVV xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx

A Rh+ VVVV VVVV VVVV VVVV xxxx xxxx xxxx xxxx

B Rh− VVVV xxxx xxxx xxxx VVVV xxxx xxxx xxxx

B Rh+ VVVV VVVV xxxx xxxx VVVV VVVV xxxx xxxx

AB Rh− VVVV xxxx VVVV xxxx VVVV xxxx VVVV xxxx

AB Rh+ VVVV VVVV VVVV VVVV VVVV VVVV VVVV VVVV

DONATORIRICEVENT

I