CONTROLLO DEI SINTOMI DELLA BPCO - Full Day

CONTROLLO DEI SINTOMI DELLA BPCO:

dalla riacutizzazione alla fase stabile di malattiaalla fase stabile di malattia.

Dr Alberto Lavanga Pronto Soccorso ‐ Obi ‐Medicina D’Urgenza

Ospedale Dono Svizzero Formia (Lt).

1

LA RIACUTIZZAZIONE NELLA BPCO

Definizione

La riacutizzazione è definita come un peggioramento dellasintomatologia, tale da comportare una modificazione della terapia.

Peggioramento dei sintomi:

‐ tosse

‐ dispnea

‐ variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato

Criteri accessori:

‐ variazione es. obiettivo polmonare

‐ febbre

‐ edemi declivi

22

LA RIACUTIZZAZIONE NELLA BPCOLA RIACUTIZZAZIONE NELLA BPCO

CauseCause

Infezioni

Inquinamento atmosferico

Non definite in ~ 1/3 dei casi delle forme severe

3

LA RIACUTIZZAZIONE NELLA BPCOGOLD 2014


Mortalità intra‐ospedaliera in presenza di acidosi e ipercapnia 10%

4

LA RIACUTIZZAZIONE NELLA BPCOGOLD 2014


2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

5

PATOFISIOLOGIA DELLE ESACERBAZIONIPATOFISIOLOGIA DELLE ESACERBAZIONI NELLA BPCO

Ventilation/perfusion imbalance

Hyperinflation Dyspnea Hypoxemia and

hypercapnia

Bhowmik et al. Thorax 2000; Wilkinson et al. Chest 2006; Papi et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;Barbera et al. Eur Respir J 1997; Saha, Brightling. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2006; Siva et al. Eur Respir J 2007

IMPATTO DELLE ESACERBAZIONI NELLA BPCO

Patients with frequent exacerbations

G t i F t d liGreater airwayinflammation

Faster declinein lung function

Higher mortalityPoorer quality of life

More hospital admissions

Wedzicha, Seemungal. Lancet 2007

admissions

L’aumentata frequenza di riacutizzazioni aumenta il rischio di mortalità nella BPCO

1 0 0 riacutizzazioni1,0

0,8za0 riacutizzazioni1-2 riacutizzazioni≥3 riacutizzazioni

P <0,00020,6

prav

vive

nz

P <0,0001

P = 0,0690,4

bilit

à di

sop

0,2Prob

ab

Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005;60:925–931.Tempo (mesi)0 10 20 30 40 50 60

0

8

, ;Tempo (mesi)

RIACUTIZZAZIONI E CALO PROGRESSIVO DELLA FUNZIONALITÀ POLMONARE

0,95 <2,92 riacutizzazioni/anno>2,92 riacutizzazioni/anno

0 85

0,9

el F

EV1

0,8

0,85

Cal

o de

0,75

0 1 2 3 4

Donaldson et al, Thorax 2002

Anni

9

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

10

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO

Va sempre presa in considerazione un diagnosi clinica diBPCO in pz che si presentino con dispnea, tosse edespettorato cronici ed esposizione a fattori di rischio.

L’esame spirometrico è INDISPENSABILE per porre diagnosidi BPCO.

Un VEMS/CVF < 0.70 post broncodilatazione conferma laostr ione bronchiale e di conseg en a la BPCOostruzione bronchiale e di conseguenza la BPCO.

12

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, t tt t i d ll BPCO

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, t tt t i d ll BPCOtrattamento e prevenzione della BPCOtrattamento e prevenzione della BPCO


13

Classificazione di gravità dell’ostruzione bronchiale nella BPCO

Nei pazienti con VEMS/CVF < 0,70 dopo broncodilatazione

GOLD 1: Lieve FEV1 > 80% del predetto

GOLD 2: Moderata 50% < FEV1 < 80%

GO 3 G 30% 0%GOLD 3: Grave 30%< FEV1< 50%

GOLD 4 Molto Gra e FEV1 < 30% del predettoGOLD 4: Molto Grave FEV1 < 30% del predetto

Progetto strategico mondiale per la diagnosi,Progetto strategico mondiale per la diagnosi,g g p gtrattamento e prevenzione della BPCOg g p gtrattamento e prevenzione della BPCO


16

Combinazione di sintomi, classificazione i t i i hi f t di i ti i ispirometrica e rischio futuro di riacutizzazioni

à RC D

di g

ravi

tàR

ischio O G

OLD

dO

spedaliz

A B

ficaz

ione

zzazioni

CAT < 10 SINTOMI CAT > 10

Cla

ssif

CAT < 10 SINTOMI CAT > 10

mMRC 0.-1 DISPNEA mMRC >2

LE RIACUTIZZAZIONI NELLE BPCOGOLD 2014

LE RIACUTIZZAZIONI NELLE BPCOL’80% delle riacutizzazioni può essere trattata in ambulatorio!L 80% delle riacutizzazioni può essere trattata in ambulatorio!

19


20

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO

T tt t d ll i ti i i i i t ti h

Ossigeno: TARGET saturazione dell’ 88‐92%

Trattamento delle riacutizzazioni: opzioni terapeutiche

Ossigeno: TARGET saturazione dell 88 92%

Ripetere emogas dopo 30‐45 minuti dall’inizio della somministrazione diossigeno.

d l b b d d’ lBroncodilatori: I beta2‐agonisti a breve durata d’azione per via inalatoriaassociati o meno agli anticolinergici a breve durata d’azione sono i farmaci diprima scelta.

Glucocorticoidi sistemici: riducono la durata della convalescenza, miglioranola funzionalità respiratoria (VEMS) e l’ipossiemia (PaO2), riducono il rischio diriacutizzazioni a breve termine, il fallimento della terapia e la durata delladegenza in ospedale. La dose consigliata è di 40 mg di prednisolone al giornoper 5 giorni.


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LE RIACUTIZZAZIONI NELLE BPCOGOLD 2014

LE RIACUTIZZAZIONI NELLE BPCO

Le metilxantine per via e.v. (teofillina ed aminofillina)terapia di seconda linea.

Riservate ai casi selezionati con risposta insufficiente aibroncodilatatori a breve durata d’azione (Evidenza B)broncodilatatori a breve durata d azione (Evidenza B).

Gli effetti collaterali sono significativi e i possibili benefici inGli effetti collaterali sono significativi e i possibili benefici intermini di funzione polmonare sono inconsistenti.

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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,t tt t i d ll BPCOtrattamento e prevenzione della BPCO:

Trattamento farmacologico delle riacutizzazioni: gli antibiotici

Gli antibiotici dovrebbero essere dati a pazienti con:

3 sintomi cardinali: aumento della dispnea, del volume dell’espettorato e della sua purulenza.

Necessità di ventilazione meccanica (invasiva o non invasiva)

PCT ?Streptococcus PneumoniaeHaemophilus InfluenzaeM ll C t h li

In caso di mancata risposta:Esame colturale dell’espettorato Esame colturale dell’espettorato

PCT ?


Moraxella CatarrhalisPseudomonas Aeruginosa (GOLD 3 e 4)

ppcon antibiogrammacon antibiogramma

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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:

Beta2-agonistiBeta agonisti a breve durata d’azione

Opzioni terapeutiche: farmaci per la BPCO

Beta2-agonisti a breve durata d’azioneBeta2-agonisti a lunga durata d’azione

AnticolinergiciAnticolinergici a breve durata d’azioneAnticolinergici a breve durata d azioneAnticolinergici a lunga durata d’azione

Combinazione di beta2-agonisti a breve durata d’azione + Anticolinergicinello stesso inalatorenello stesso inalatoreCombinazione di beta2-agonisti a lunga durata d’azione + Anticolinergicinello stesso inalatoreMethilxanthineMethilxanthineSteroidi inalatoriCombinazione di beta2-agonisti a lunga durata d’azione + steroidiinalatori nello stesso inalatore


Steroidi sistemiciInibitori delle fosfodiesterasi 4

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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:trattamento e prevenzione della BPCO:

Opzioni terapeutiche: broncodilatatori

I broncodilatatori costituiscono i farmaci di prima scelta per il trattamentoi i d ll BPCOsintomatico della BPCO.

I broncodilatatori possono essere prescritti sia al bisogno che in manieraregolare con la finalità di alleviare e/o prevenire i sintomi respiratoriregolare con la finalità di alleviare e/o prevenire i sintomi respiratori.

I principali broncodilatatori sono i beta2‐agonisti, gli anticolinergici, leteofilline e le associazioni fra loro.

La scelta del trattamento dipende sia dalla disponibilità dei farmaci chedalla risposta individuale sia in termini di efficacia che di effetti collaterali.


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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:trattamento e prevenzione della BPCO:

Opzioni terapeutiche: broncodilatatori

I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione sono più semplici daiù ffi i ll’ ll i i i t i i tt i f iusare e più efficaci nell’alleviare i sintomi rispetto ai farmaci

broncodilatatori a breve durata d’azione.

I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione riducono leI farmaci broncodilatatori a lunga durata d azione riducono leriacutizzazioni ed le conseguenti ospedalizzazioni, riducono I sintomi emigliorano la qualità della vita.

Rispetto all’aumento di dose di un singolo broncodilatatore, lacombinazione di farmaci broncodilatatori con diverso meccanismod’azione migliora l’efficacia e riduce i rischi di effetti collaterali.


d azione migliora l efficacia e riduce i rischi di effetti collaterali.

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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,trattamento e prevenzione della BPCOtrattamento e prevenzione della BPCO

Steroidi inalatori

Il trattamento regolare con steroidi inalatori migliora i sintomi, lafunzionalità respiratoria e la qualità di vita, e riduce la frequenza diriacutizzazioni in pazienti con BPCO e VEMS inferiore al 60% delteorico.

Il trattamento regolare con steroidi inalatori aumenta il rischio dipolmonite.polmonite.

La sospensione del trattamento con steroidi inalatori puòcomportare il rischio di riacutizzazioni in alcuni pazienti


comportare il rischio di riacutizzazioni in alcuni pazienti.

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INDACATEROL/GLYCOPYRRONIUM SYNERGISM

INDACATEROLGLYCOPYRRONIUM

CELL MEMBRANE

M βM3

Gs ACGqPLCβ

β2

PKCPRGS2

34s AC

IP3 Diacylglycerol

PKCP

↑ AMP AMP

1 2

Ca2+

Ca2+ Ca2+ Ca2+Ca2+ ↑cAMP AMPPKA

BRONCHOCONSTRICTION BRONCHODILATATIONBuels KS, et al. Handb Exp Pharmacol 2012, 208:317-341

INDACATEROL/GLYCOPYRRONIUM SYNERGISM: 2 DRUGS WITH 5 ACTIONS

5PRE

SINAPTIC /JUNCTION

3

14

POST SINAPTIC /MUSCLE

1

2Matera MG, et al. Trends Pharmacol Sci

32:495-506, 2011

2

Effetto sulla riduzione delle riacutizzazioni di Indacaterolo/Glicopirronio vs monoterapie nello studio SPARK

QVA149 Glycopyrronium Tiotropium 0.86**

(0 78 0 94)

Indacaterolo/Glicopirronio vs monoterapie nello studio SPARK

4

4,5

5

ate)

0.84*

(0.75, 0.95)0.85††

(0.77, 0.94)

(0.78, 0.94)

2 5

3

3,5

4

nnua

lized

ra 0.85†

(0.75, 0.96)

0.90‡

1

1,5

2

2,5

rbat

ions

(an

0.88§

(0.77, 0.99)

0.90(0.79, 1.02

1.16¶

(0.84, 1.61)

0

0,5

1

Mild exacerbations Moderate/severe Severe exacerbations All exacerbationsOP

D E

xace

r

0.81||

(0.60, 1.10)

Values are rate reduction (95% CI); n numbers per treatment group: QVA149 n=729; glycopyrronium n=739; tiotropium n=737.*p=0.0052,†p=0.0072,‡p=0.096,§p=0.038,¶p=0.36,||p=0.18,**p=0.0017,††p=0.0012.

Mild exacerbations Moderate/severeexacerbations

Severe exacerbations All exacerbations

CO

Wedzicha JA, et al. Lancet Resp Med 2013 1 (3): 199-209

30

Effetto sul FEV1 di indacaterolo/glicopirronio vs /g pmonoterapie nelle 26 settimane

E. Bateman et al; Eur Respir J 2013; 42: 1484–1494

31

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e preven ione della BPCOtrattamento e prevenzione della BPCO

Opzioni terapeutiche: inibitori delle fosfodiesterasi 4

RoflumilastE’ un inibitore delle fosfodiesterasi 4 che riduce l’infiammazione tramitel’inibizione della degradazione dell’AMP ciclico.Si somministra per via orale una volta al giornoSi somministra per via orale una volta al giorno.Non ha effetto di broncodilatazione.In pazienti con BPCO grave e molto grave (GOLD 3 e 4) e una storia diriacutizzazioni e bronchite cronica, è in grado di ridurre le riacutizzazioni cheriacutizzazioni e bronchite cronica, è in grado di ridurre le riacutizzazioni cherichiedono un trattamento con steroidi sistemici.Gli effetti sulla funzionalità polmonare si osservano anche quando associatoa broncodilatatori a lunga durata d’azione.


gAndrebbe sempre usato in associazione ad almeno un broncodilatatore alunga durata d’azione.

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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCOTrattamento farmacologico della BPCO stabileTrattamento farmacologico della BPCO stabile

Prima scelta

GOLD 4ICS + LABA ICS + LABA

> 2 o > 1 con

i/anno

GOLD 3

oLAMA

CSe/o

LAMA

> 1 con ospedaliz‐zazione

izzaion

GOLD 2 SAMA prn LABA 1 senza

Riacut

CAT < 10 CAT 10

GOLD 2

GOLD 1

SAMA prno

SABA prno

LAMA

1 senzaospedaliz‐zazione)


CAT < 10mMRC 0‐1

CAT > 10 mMRC > 2

GOLD 1

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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCOTrattamento farmacologico della BPCO stabile

Seconda scelta

GOLD 4LAMA e LABA o ICS + LABA and LAMA o o

> 2 o> 1 con

GOLD 3

LAMA e LABA oLAMA e inib. PDE4 oLABA e inib. PDE4

ICS + LABA and LAMA oICS + LABA e inib. PDE4 oLAMA e LABA oLAMA e Inib. PDE4 ni

/ann

o> 1 conospedaliz‐zazione

GOLD 2 tizzaion

1 (senzaO d li

GOLD 1 LAMA o LABA oSABA e SAMA

LAMA e LABA

RiacuOspedaliz‐

zazione)


CAT < 10mMRC 0‐1

CAT > 10mMRC > 2

34

Frequenza delle riacutizzazioni Gravità delle riacutizzazioni

35

TERAPIE NON FARMACOLOGICHETERAPIE NON FARMACOLOGICHE

Riabilitazione

Ossigeno terapia

NIV

Supporto alimentarepp

Trattamento chirurgico

‐ LVRSLVRS

‐ BLVR


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39

GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE

Dr Alberto LavangaDr Alberto LavangaDea – Obi ‐Medicina D'urgenza

Ospedale Formia (Lt)

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