Controlli di Gestione nelle Aziende Sanitarie e Ospedaliere programmazione gestione e controllo -...

MASTER UNIVERSITARIO DI II LIVELLO

GOVERNO CLINICO DEL FARMACO E DISPOSITIVO MEDICO

Controlli di Gestione nelle Aziende

27 Novembre 2010

Sanitarie e Ospedaliere

D Ti i n S l nDr. Tiziano SalernoDirettore UOC Controllo di GestioneAzienda Ospedaliera Universitaria Senese

Spesa sanitaria su PIL EUROPA

- Pagina 1 -

Spesa sanitaria su PIL 2008 (valori %)

St ti U iti (16 0%)% + Stati Uniti (16,0%)

Francia (11,2%)

Svizzera (10,7%)

Austria (10,5%)

Germania (10 5%)

10%

Germania (10,5%)

Canada (10,4%)

Belgio (10,2%)

Olanda (9,9%)

Portogallo (9,9%)Portogallo (9,9%)

Nuova Zelanda (9,8%)

Danimarca (9,7%)

Grecia (9,7%)

Svezia (9,4%)

Islanda (9,1%)

Italia (9,1%)

Spagna (9,0%)

Irlanda (8,7%)

%

Gran Bretagna (8,7%)

Australia (8,5%)

Norvegia (8,5%)

Finlandia (8,4%)ITALIA

Fonte: Dati OECD Health Data 2010

% - Giappone (8,1%)

Tiziano Salerno Controlli di Gestione in Sanità

Spesa sanitaria pro-capite 2008 EUROPA

- Pagina 2 -

Spesa sanitaria pro capite 2008 (e crescita % annua 2000-2008)

Belgio ($ 3.677) +3,2%

Irlanda ($ 3.793) +7,6%

Ol d ($ 4 063) 4 3%

Grecia ($ 2.687) +6,9%

Spagna ($ 2.902) +4,7%

Fi l di ($ 3 008) 4 6%

% + > $ 3.600> 3%

Olanda ($ 4.063) +4,3%

Canada ($ 4.079) +3,4%

Lussemburgo ($ 4.210) +4,9%

Stati Uniti ($ 7.538) +3,4%

Finlandia ($ 3.008) +4,6%

Gran Bretagna ($ 3.129) +4,6%

Svezia ($ 3.470) +3,6%

Danimarca ($ 3.540) +3,7%

Francia ($ 3.696) +2,2%Portogallo ($ 2.151) +2,3%

Tot +

Tot -

Germania ($ 3.737) +1,6%

Austria ($ 3.970) +2,3%

Svizzera ($ 4.627) +1,8%

Norvegia ($ 5.003) +1,7%

Giappone ($ 2.729) +2,2%

Italia ($ 2.870) +1,9% PIL+0,4%

Australia ($ 3.353) +2,9% Norvegia ($ 5.003) 1,7%Islanda ($ 3.359) +1,6%

% -ITALIA



Cause dell’aumento della spesa sanitaria

- Pagina 3 -

Cause dell aumento della spesa sanitaria

L’invecchiamento della popolazione

Lo sviluppo tecnologico

La Spesa Sanitaria Pubblica in Italia

Anno Miliardi €Tasso Variazione

Annuo

2004 88 98 + 7 6%Lo sviluppo tecnologico

La professionalità degli operatori

2004 88,98 + 7,6%

2005 95,46 + 7,3%

2006 99,43 + 4,2%

2007 103,36 + 4,0%

Fonte: Ministero della SaluteLe scoperte scientifiche

2008 106,65 + 3,2%

La domanda sanitariaBelgio e Spagna (73%)Danimarca e Norvegia (84%)

La Spesa Sanitaria Pubblica sul Totale (2008)

Divergenza tra bisogni di salute e risorse economiche disponibili per soddisfarli

Portogallo (72%)

Grecia (60%)

Svizzera (59%)

Stati Uniti (47%)

Gran Bretagna (83%)

Svezia e Giappone (82%)

Francia (78%)

Italia e Germania (77%)economiche disponibili per soddisfarli Stati Uniti (47%)Italia e Germania (77%)



Strategie per il contenimento della spesa sanitaria

- Pagina 4 -

(presupposto della Riforma Sanitaria del 1992)

La rivisitazione del sistema di finanziamento (SSN-SSR-Aziende)

L’introduzione del vincolo al raggiungimento del pareggio economicoL introduzione del vincolo al raggiungimento del pareggio economico

L’adozione di azioni specifiche tese al controllo dei costi aziendali (d d li i i i i hi di i i ) (deospedalizzazione, prestazioni a rischio di inappropriatezza, …)

L’evoluzione normativa

Le Riforme del Servizio Sanitario Nazionale e del Welfare State

Aziendalizzazione, Riforma degli assetti istituzionali, Federalismo fiscale


Altre motivazioni per la “colonizzazione manageriale” in sanità:

- Pagina 5 -

Controllo di Gestione (o dei risultati)

Conferire maggiore importanza agli obiettivi economico-finanziari

Ridurre il potere decisionale del personale sanitarioRidurre il potere decisionale del personale sanitario

Contrapporre le logiche del controllo dei risultati alle logiche professionali

Migliorare l’efficienza dell’uso delle risorse aziendali

Accrescere il potere dei soggetti finanziatori

Ridurre l’ingerenza della politica nella gestione della sanità

Migliorare l efficienza dell uso delle risorse aziendali

Necessità di introdurre nel sistema un Controllo di Gestione (CdG)( )



- Pagina 6 -


Finalità

Trovare soluzioni adeguate e definire obiettivi-risultati attesi, in modo da produrre sull’organizzazione il miglior impatto possibile in termini di motivazione, stress,

consenso comportamenti responsabilità clima interno collaborazione sviluppo

Finalità

consenso, comportamenti, responsabilità, clima interno, collaborazione, sviluppo, …

Definire la mappa delle responsabilità (struttura organizzativa per Centri di

Strumenti

Definire la mappa delle responsabilità (struttura organizzativa per Centri diResponsabilità ed articolazione per Centri di Costo)

Dotarsi di una struttura tecnico-contabile affidabile e di una solida architettura(strumentazione documenti contabili sistema di indicatori contabilità analitica e

Fare ricorso ad obiettivi contabili ed extracontabili

(strumentazione, documenti contabili, sistema di indicatori, contabilità analitica esistema budgetario)

Ricercare la coerenza del sistema degli indicatori con gli obiettivi strategiciaziendali (“coerenza interna”)Esercitare il controllo concomitante (tramite il sistematico e periodicom it i d i is lt ti sti li i ti isp tt li bi tti i d tt smonitoraggio dei risultati gestionali raggiunti rispetto agli obiettivi ed attraversole eventuali conseguenti azioni correttive)


- Pagina 7 -

Attività del Controllo di Gestione:

BUDGET Cosa determina il Risultato Operativo del Bilancio?

Contabilità Analitica e Budgeting

BILANCIO

BUDGET PLURIENNALE

Cosa determina il Risultato Operativo del Bilancio? Passaggio all’analisi dei fatti interni (Contabilità Analitica)

BILANCIO DI

ESERCIZIOBUDGET

GENERALE

FLUSSO DI DATI ED INFORMAZIONI

ll

CONTABILITA’ GENERALE

CONTABILITA’ ANALITICA BUDGETING

Controllodi Gestione

dati dati

CONTABILITA’ DIREZIONALE


Riforma sanitaria 1992: l’aziendalizzazione del SSN

- Pagina 8 -

(D. Lgs. n. 502/1992)

Art 1 (Tutela del diritto alla salute pro rammazione sanitaria e definizione dei

Il Servizio Sanitario Nazionale assicura, attraverso risorse pubbliche, i livelliessenziali e uniformi di assistenza (LEA) definiti dal Piano Sanitario Nazionale (il PSN

Art. 1 (Tutela del diritto alla salute, programmazione sanitaria e definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza)

essenziali e uniformi di assistenza (LEA) definiti dal Piano Sanitario Nazionale (il PSNha durata triennale e rappresenta il piano strategico degli interventi per gli obiettividi salute), nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno disalute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro

é àappropriatezza, …, nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse.

L’individuazione dei LEA assicurati dal SSN è effettuata contestualmente allaindividuazione delle risorse finanziarie destinate al SSN. Le prestazioni sanitariecomprese nei LEA sono garantite dal SSN a titolo gratuito o con partecipazione allaspesa.

PROGRAMMAZIONE CONTROLLOPROGRAMMAZIONE CONTROLLO

ATTIVITA’ SANITARIE RISORSE ECONOMICHEATTIVITA SANITARIE RISORSE ECONOMICHE


Caratteristiche delle Aziende Sanitarie e

- Pagina 9 -

diverso approccio del Controllo di Gestione

Azienda Ospedaliera Universitaria (AOU)

Azienda Sanitaria Locale (ASL)

- Elevata tecnologia,

l f l à ( )

- Medio/bassa tecnologia,

l- Alta professionalità (universitaria) delle risorse umane,

- Complessi livelli di assistenza

- Assistenza territoriale(distrettuale, farmaceutica,

residenziale, …)Compless l vell d ass stenza ospedaliera,

- Assistenza + didattica + ricerca,

- Assistenza socio-sanitaria,

- Prevenzione della salute,

- Finanziamento a prestazione / tariffa pubbliche per servizi resi

(pazienti)

- Finanziamento a funzione / quota capitaria su indici epidemiologici e

demografici (popolazione)

- … … … - … … …Tiziano Salerno Controlli di Gestione in Sanità

Autonomia regionale e potenziamento del Controllo di Gestione

- Pagina 10 -

Riforma Costituzionale Italiana (2001): Autonomia economica regionale (art.119)

Linee guida definite dallo STATO Autonomia delle 20 REGIONI Italiane

Lo STATO Le 20 Regioni italiane

Linee-guida definite dallo STATO Autonomia delle 20 REGIONI Italiane

definisce i LEA da garantire

assegna le risorse economiche

l i i ll R i l

garantiscono i LEA nazionali

d fi i i LEA i lilascia autonomia alle Regionale definiscono i LEA regionali

definiscono modelli organizzativi- Programmazione Sanitaria Regionale

- DecentramentoAccordo Stato-vi fanno fronte con ulteriori risorse economiche regionali

rafforzano gli strumenti di

- Elevata responsabilità regionale

- Autonomia Economico-finanziaria

controlla i risultati delle Regioni

Accordo StatoRegioni (2001):

Programmazione e Controllog

Accordo Stato-Regioni (2006): Nuovo Patto di Stabilità per la Salute: pareggio di bilancio, impegno vincolante per le Regioni


Federalismo e ambito di autonomia delle Regioni: organizzazione programmazione gestione e controllo

- Pagina 11 -

organizzazione, programmazione, gestione e controllo (Piani di Rientro)

Dal 2006 al 2009Le Regioni fanno fronte con risorse proprie agli effettifinanziari conseguenti all’erogazione di livelli di assistenzasanitaria superiori a quelli uniformi, all’adozione di modelliorganizzativi diversi, nonché agli eventuali disavanzi di

Le Regioni Abruzzo Calabria Campania Lazio Liguria Molise e Sicilia

g , ggestione di AUSL/AOU con conseguente esonero di interventifinanziari dello Stato (autofinanziamento regionale).

Le Regioni Abruzzo, Calabria, Campania, Lazio, Liguria, Molise e Siciliahanno dovuto predisporre Piani Pluriennali di Risanamento Economico perfare fronte a significativi disavanzi di esercizio (derivanti da una noncorretta gestione della Sanità)g )

Calabria

Nel 2010 almeno 4 regioni stanno presentando miglioramenti scarsi o troppo lenti

COMMISSARIAMENTO possibile da parte dello Stato(intervento e revoca dell’autonomia regionale, inasprimento fiscale,decadenza dei direttori generali di aziende e strutture regionali)

Calabria

Campania

Lazio

Moliseg g ) Molise


Evoluzione ed integrazione dei sistemi aziendali

- Pagina 12 -

di Programmazione e Controllo

ANALISI COERENZA INTERNA delle STRATEGIE

CONTROLLI di EFFICIENZA e della SOSTENIBILITA’

ECONOMICASISTEMI DI PROGRAMMAZIONEPROGRAMMAZIONE

E CONTROLLOControllo di gestione come funzione diffusa e condivisa

( l i d l )(cultura aziendale)

CONTROLLI INTERNI sui RISULTATI di EFFICACIA, di APPROPRIATEZZA,

di QUALITA’, …

CONTROLLO sulla GESTIONE

VALUTAZIONE del PERSONALE


Organizzazione (e sistema di finanziamento) del SSR:

- Pagina 13 -

modelli di riferimento

MODELLO TOSCANO (a centralità ASL):La ASL svolge sia la funzione di erogatore che di acquirente di prestazioni remuneratea tariffa.L’ASL i fi i t t it i d ll R i di t dL’ASL viene finanziata a quota capitaria dalla Regione di appartenenza e deveremunerare secondo il profilo tariffario vigente le prestazioni fornite ai propriresidenti da altri soggetti fornitori (AOU, altre ASL, privati accreditati).E’ il modello adottato dalla Toscana dall’Emilia Romagna dal Veneto e dal PiemonteE il modello adottato dalla Toscana, dall Emilia Romagna, dal Veneto e dal Piemonte.

MODELLO LOMBARDO (netta separazione acquirente/erogatore):Vi è la scomparsa quasi totale dalle ASL delle prestazioni finanziate a tariffa le qualiVi è la scomparsa quasi totale dalle ASL delle prestazioni finanziate a tariffa, le qualisono svolte dalle AOU e dalle Aziende private accreditate.Vi è pertanto lo scorporo dalle ASL di tutti i presidi ospedalieri e la trasformazionedegli stessi in Aziende Ospedaliere distinte.L’ASL viene finanziata a quota capitaria dalla Regione di appartenenza e deve erogareL ASL viene finanziata a quota capitaria dalla Regione di appartenenza e deve erogaresoltanto servizi attinenti alla sfera della prevenzione, dell’assistenza territoriale eresidenziale e dell’assistenza socio-sanitaria, mentre per l’assistenza ospedaliera dagarantire ai propri residenti si deve rivolgere ad altri fornitori “puri”.E’ il modello applicato in Lombardia.


Organizzazione del Servizio Sanitario Toscano

- Pagina 14 -

(L. GRT n. 40/2005)

ASL 1 Massa

ASL 2Area Nord-

Area Centro

Toscana

ASL 2 Lucca

ASL 4 Prato

ASL 10 Firenze

ASL 11

ASL 12 Viareggio

12 AUSLOspedali territoriali e Zone

AOU

AOU FI

MEYER

Area NordOvest ASL 3

Pistoia

ASL 5 Pisa

ASL 6 Li

ASL 8 Arezzo

Empoli

4 AOUAOU

AOU PI

MEYER

LivornoASL 7 Siena

ASL 9 G t

3 Aree

Vaste (Estav)

SI

Grosseto Area Sud-Est


- Pagina 15 -

Livelli di programmazione e definizione degli obiettivi (organizzazione, offerta di servizi sanitari e risorse)

“VINCOLI” SUI SISTEMI AZIENDALI

OBIETTIVI REGIONALI (PSR) STRATEGIE di AV e AZIENDA

obiettivi di salute

partecipazione

appropriatezza

MOBILITA’ SANITARIA ed ORGANIZZAZIONE

pp pqualitativa/temporale

programmazione

APPROPRIATEZZA e INTEGRAZIONE dei PERCORSI

programmazione

efficienza del sistema PAREGGIO DI BILANCIO


Sistema regionale di valutazione e controllo

- Pagina 16 -

B E B E GE

dei risultati (aziendali ed interaziendali)

SU OBIETTIVI SANITARI SU OBIETTIVI GESTIONALIValutazione degli altri risultati:

- organizzativi (integrazione ospedale

Valutazione dei risultati assistenziali:

efficacia trattamenti qualità servizi organizzativi (integrazione ospedale territorio, organizzazione percorsi, realizzazione progetti di sviluppo)

- economici (pareggio di bilancio)

efficacia trattamenti, qualità servizi resi, soddisfazione utenza, offerta sanitaria adeguata a domanda di salute, …

REGIONE TOSCANA

economici (pareggio di bilancio)

AREA VASTA TOSCANAVASTA

Organizzazione a rete

La Fonte Il Mezzo Il Fine

gdi Aziende Sanitarie (Network AOU/ASL)

NORMATIVALa Fonte

ORGANIZZAZIONE RISULTATIIl Fine


Sistema regionale di valutazione e controllo dei risultati: “bersaglio” MeS (Scuola Superiore S.Anna dell’Università di Pisa)

Azienda X


Spesa sanitaria pubblica in Italia (anno 2009)

- Pagina 18 -

PAREGGIO DI BILANCIO


Patto per la Salute 2010-2012 (del 03/12/2009) F d li fi l (L 42/2009)

- Pagina 19 -

e Federalismo fiscale (L. n. 42/2009)

- Perenne esigenza di contenimentodella spesa sanitaria: per l’entità dellaspesa ed il rapporto rispetto al PIL, ma

h d bi bbli ianche per un debito pubblico storico

- Evidente difficoltà di rispettare itetti di spesa del FSN: il SSN è insistematico disavanzo ma i disavanzisistematico disavanzo, ma i disavanzipro-capite annui si stanno riducendo (€98 nel 2005, € 76 nel 2006, € 61 nel2007, € 54 nel 2008)

F ti diff i i i i t i li- Forti differenziazioni interregionali:la spesa sanitaria pro-capite devetendere ad una omogeneità di massima(costi standard) e si devono adottarei i ti (Pi i di Ri t )misure organizzative (Piani di Rientro);

la differenziazione resta tuttavia nelrapporto regionale spesa/PIL

- Problema della mobilità interregionaleProblema della mobilità interregionale


Ospedalizzazione in Italia e mobilità interregionalePazienti Giornate ospedaliere Media Case-Mix

- Pagina 20 -

DIFF

Mobilità attiva e i i l passiva regionale (2008)

Libera scelta di cura per i pazienti


Mobilità sanitaria: competizione e cooperazione

- Pagina 21 -

LIBERA SCELTA di Cura (paziente)

(fenomeno attrazione / “fughe”)

- LIBERA SCELTA di Cura (paziente)

- L’elevato soddisfacimento della domanda di salute deve scaturire da

AV Centrodomanda di salute deve scaturire da

una attività di organizzazione e di programmazione degli interventi da

effettuare, al fine di dotare le t tt i it i d l

Asl ARAV Nord

Ovest

strutture socio-sanitarie del territorio di servizi da offrire,

appropriati ed altamente qualitativi-

AOUS

Asl SI

Extra Regione

- Nel rispetto delle specificità delle Aziende Sanitarie, delle

professionalità presenti sul Asl GR

p pterritorio e delle risorse disponibili, il sistema deve garantire una logica organizzativa fondata sul principio

della CENTRALITA’ DEL PAZIENTEExtra

Regione

Competizione + Cooperazionedella CENTRALITA DEL PAZIENTE Regione


- Pagina 22 -

Mobilità sanitaria: competizione e cooperazione

MOBILITA’SANITARIA AOU MOBILITA’ SANITARIA ASL

(fenomeno attrazione / “fughe”)

- L’AOU per definizione NON è dotata diPOPOLAZIONE propria in quanto non ha un

MOBILITA’SANITARIA AOU MOBILITA’ SANITARIA ASL

- L’ASL è dotata di una propria popolazione(i sid ti l i mbit t it i l )POPOLAZIONE propria, in quanto non ha un

proprio territorio; la popolazione diriferimento è rappresentata dal bacino diutenza interaziendale (AV) o intraregionale

l tti ità di lt i lità d i

(i residenti nel proprio ambito territoriale).

- L’ASL ha l’obiettivo di contenere laMOBILITA’ SANITARIA PASSIVAper le attività di alta specialità e dai

residenti zonali (ASL) per attività di base.

- L’AOU per definizione NON può avere

MOBILITA SANITARIA PASSIVA(FUGHE) dei propri residenti, verso altreAV regionali e soprattutto verso strutturesanitarie di altre regioni; deve pertantof i i fl i di bilità it i

p pMOBILITA’ SANITARIA PASSIVA(FUGHE), ma deve contribuire a combattereil fenomeno in ambito interaziendale.

favorire i flussi di mobilità sanitariaall’interno della propria AV, in modoparticolare verso l’AOU di riferimento.

- L’AOU ha solo flussi di MOBILITA’ SANITARIAATTIVA (ATTRAZIONI), che provengonodall’interno (AV) e dall’esterno (da altre AV e dafuori regione); vista la mission specialistica il

- Anche l’ASL ha flussi di MOBILITA’SANITARIA ATTIVA (ATTRAZIONI), cheprovengono dall’interno e dall’esternodell’AV; vista la mission di assistenza difuori regione); vista la mission specialistica, il

fenomeno dovrebbe essere accentuato.dell AV; vista la mission di assistenza dibase, il fenomeno dovrebbe essere limitato.


Fughe sanitarie dei pazienti di riferimento territoriale

- Pagina 23 -

(€ valore e specialità)

10.000.000,00

12.000.000,00

6 000 000 00

8.000.000,00QUANTO (€) “fuggono” i

4.000.000,00

6.000.000,00fuggono i residenti ?

e PERCHE’ ?

0,00

2.000.000,00

1999 2000 2001CARDIOLOGIA ORTOPEDIA NEUROLOGIAALTRA PATOLOGIA TRAPIANTI GASTROENTEROLOGIA

TUMORI APPARATO RESPIRATORIO VASCOLARE

anno x anno x+1 anno x+2

TUMORI APPARATO RESPIRATORIO VASCOLAREUROLOGIA OTORINOLARINGOIATRIA


Analisi dei flussi regionali di mobilità sanitaria

- Pagina 24 -

attiva (attrazioni) e passiva (fughe)

- Garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza sulla popolazione di riferimento

OBIETTIVI REGIONALI ED INTERAZIENDALI

p p

- Limitazione del fenomeno della mobilità sanitaria passiva (fughe)

- Soddisfazione dell’utenza e della domanda di salute sul territorio

- Innovazione e sviluppo / Alta specializzazione

- Interesse (prestigio, interesse scientifico, …) per la mobilità sanitaria attivaextra regionale (attrazioni)

- Valutazione della sostenibilità economica del fenomeno attrazioni (al fine di nonsottrarre risorse economiche alle funzioni regionali)

-- … … …


- Pagina 25 -

Centralizzazione degli acquisti: esperienze di aggregazione della domanda sanitaria di beni e servizi

TAnno 2004 Anno 2005 Anno 2006 Anno 2007 % 2004/2007

Tasso incremento

annuo

Acquisto Beni Sanitari € 8,574 € 10,000 € 10,684 € 11,523 34,4% 11,5%

Acquisto Beni non Sanitari € 0,726 € 0,779 € 0,739 € 0,741 2,0% 0,7%

Servizi non Sanitari € 4,139 € 4,882 € 5,335 € 5,790 39,9% 13,3%

Manutenzioni e riparazioni € 1,188 € 1,363 € 1,407 € 1,516 27,6% 9,2%p , , , ,

Totale (mld €) € 14,627 € 17,024 € 18,165 € 19,570 33,8% 11,3%

Incidenza sulla Spesa Sanitaria 16,4% 17,8% 18,3% 18,9% Fonte: Ministero della Salute

Crescita dei costi rispetto alla crescita complessiva della spesa (< 3% annuo)

Attività gestite dalle centrali di acquisto

p mp p ( )- “insostenibile” per l’acquisto di Beni Sanitari (non standardizzabili?)- “sostenibile” per l’acquisto di Beni non Sanitari (standardizzabili)- “insostenibile” per i Servizi non Sanitari (standardizzabili), in partel t l f n m n di ts in d i s i i pp lt ti (bl ss n i ni)legato al fenomeno di outsourcing dei servizi appaltati (blocco assunzioni)- “insostenibile” per le manutenzioni (potere contrattuale?)


- Pagina 26 -

Centralizzazione degli acquisti: esperienze di

Il sistema di centralizzazione

aggregazione della domanda sanitaria di beni e servizi

- Non è più in una fase sperimentale,

- Presenta differenti modelli in ambito nazionale,

- Evidenzia differenze regionali di velocità di aggregazione della domanda,

- Sembra muoversi su scelte (politiche) estemporanee basate su una utilità “percepita”.

L’analisi causa-effetto tra la centralizzazione e la dinamica della spesa

I driver della spesa sono i consumi (legati alla “produzione sanitaria”) ed i prezzi:

1 C’è n t l mi di p d i n li lli di ns m (impi di f tt i)?1- C è coerenza tra volumi di produzione e livelli di consumo (impiego di fattori)?

2- Come si effettua il confronto tra prezzi di acquisto e prezzi correnti di mercato?

- il “risparmio” realizzato spesso viene dichiarato (rispetto al prezzo a base d’asta o al prezzop p ( p p ppagato in precedenza) che poteva già essere anti-economico o che sul mercato può variarein diminuzione (brevetti o tecnologie), inducendo così a valutazioni di performance scorrette,

- ma il risparmio derivante dalla domanda aggregata andrebbe calcolato (confrontando i prezziottenuti rispetto a quelli praticati in acquisti non aggregati) metodi ad oggi non adottati consistematicità dalle centrali per l’autovalutazione.


- Pagina 27 -

Centralizzazione degli acquisti: esperienze di

I modelli di centralizzazione adottati ed i costi operativi delle centrali

aggregazione della domanda sanitaria di beni e servizi

Beni Sanitari Farmaci

Altri Beni Sanitari

Beni non Sanitari

Servizi non Sanitari

Manutenz./ riparazioni

Godimento Beni di Terzi

Funzione Acquisti Regione Lazio X X

Funzione Acquisti Regione Liguria X X X

Centro di Acquisto Regionale Lombardia X X X X

Funzione Acquisti Regione Sicilia X X X

Funzione Acquisti Regione Basilicata X X X X X X

Centro Acquisti Regionale Sardegna X X X X

Funzione Acquisti Regione Abruzzo X X X

Aree Vaste Regione Veneto X X X

Asur Regione Marche X X X X X

Agenzia Pubblica Regionale (+3 AV) Emilia Romagna X X X X X X

ESTAV Regionali (+3 AV) Toscana X X X X X

Consorzio Centro Servizi Condivisi Friuli V.G. X X X X X X

So.Re.Sa. Spa Pubblica Regione Campania X X X X

- Le tecnostrutture delle centrali generalmente si sono assommate ai servizi acquisti aziendali e- Le tecnostrutture delle centrali generalmente si sono assommate ai servizi acquisti aziendali espesso non è quantificata la ricaduta in termini economici sul sistema rappresentata dagli investimentiin piattaforme tecnologiche ed in strutture immobiliari ad hoc.

- Tali effetti sui costi di solito non sono oggetto di rilevazione, al pari di altri costi “sommersi”


(commissioni tecniche, tempi di attesa per gare unificate, proroghe a prezzi vecchi, gare aggiuntiveaziendali mantenute per la non totale copertura dei fabbisogni o ricorso alle spese in economia, …).

Ciclo aziendale del Controllo di Gestione

- Pagina 28 -

1.Programmazione(definizione obiettivi gestionali aziendali,

2.Budgeting(definizione e assegnazione “condivisa” obiettivi della

risorse e azioni per conseguirli)

gestione a singole struttura, risorse e azioni per conseguirli)

3.Misurazione e Verifica

( l f d

CONTABILITA’ ANALITICA

Pianificazione(definizione obiettivi strategici, compatibili

bi tti i i li

(analisi fatti di gestione e grado di raggiungimento obiettivi assegnati a

strutture, in termini di risultati e comportamenti)

4.Reporting(presentazione e diffusione dati con obiettivi e vincoli

regionali e sovraziendali)

mp m )diffusione dati, informazioni,

valutazioni e risultati)


Organigramma e mappa delle responsabilità

- Pagina 29 -

(Piano dei Centri di Costo)

Individuazione delle Strutture (CdR) soggette a verifica dei risultati di attività/costi del Individuazione delle Strutture (CdR) soggette a verifica dei risultati di attività/costi del Controllo di Gestione (obiettivi di budget e dati di contabilità analitica)

TABELLA di ORGANIZZAZIONE (Organigramma)

ARTICOLAZIONE in Centri di Responsabilità e di Costo

Aziendalivello1L’ i i di ti t l è il d ll di i di ti ti d ll tti ità i d li

( g g )

DIPARTIMENTI DIPARTIMENTI DIPARTIMENTI DIPARTIMENTIlivello2

L’organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa delle attività aziendali

DIPARTIMENTI DIPARTIMENTI DIPARTIMENTI DIPARTIMENTI

CENTRI DI RESPONSABILITA’ –

livello2

CENTRI DI RESPONSABILITA’ –CENTRI DI RESPONSABILITA DIVISIONI SANITARIE E REPARTIlivello3

CENTRI DI RESPONSABILITA DIVISIONI SANITARIE E REPARTI

CENTRI DI COSTO

livello4 CENTRI DI COSTO

CENTRI DI COSTO

CENTRI DI COSTO


Misurazione dei fatti interni: Contabilità Analitica (costi)

- Pagina 30 -

Misurazione dei fatti interni: Contabilità Analitica (costi)

BILANCIO DI ESERCIZIO

gio

ni uote

toitar

i

DALLA CONTABILITA’ GENERALE (CONTI)

ari

men

to

ivi

SISTEMI CONTABILI

ni a

noleg

g

anut

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ezza

ture

-Qu

ammor

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ci e

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M

Att

redi a

Farm

ac

P

Se

Cost

i d

ed SISTEMI

INFORMATICI

ALLA CONTABILITA’ ANALITICA

CONTABILITA’ DIREZIONALE


- Pagina 31 -

Misurazione dei fatti interni: Contabilità Analitica (costi)Misurazione dei fatti interni: Contabilità Analitica (costi)

SISTEMA A MATRICE DELLA CONTABILITA’ ANALITICA

FATTORI PRODUTTIVI / CENTRI DI COSTO

Fattori produttivi (conti)F p ( )

Beni di consumo Personale Manutenzioni

tipe

ndiali

atrimon

iale

di c

osto

bilit

à di

azzino

MEDICINA INTERNA

NEUROCHIRURGIA

Cost

i st

Gest

ione

pa

Cent

ri d

Cont

abmag

a

RADIOLOGIA

C


RICAVI

DRG di RicoveroDRG DH-Day Surgery

SubtotaleSubtotale

Attività Ambulatoriale

Subtotale

Altri contributi … … …

Totale Ricavi

COSTI DIRETTIFarmaci

M i li S i i

Rendiconto economico

Materiali SanitariMateriale Protesico

Altri Beni di Consumo

Subtotalef /P

reparto ospedaliero

Infermieri/Pers. Sanitario Dirigenti MediciAltro Personale

SubtotaleSala Operatoria

M i A Utile/Perdita Manutenzione Attrezzature e Quote Ammortamento

Subtotale

Scorte Iniziali Scorte Finali

COSTI INDIRETTITotale Costi Diretti

Energia-Telefono-Gas Costi generali

Totale Costi IndirettiTotale Costi

UTILE / PERDITA


- Pagina 33 -

Misurazione dei fatti interni: Contabilità AnaliticaMisurazione dei fatti interni: Contabilità Analitica

Medicina Interna -30

Neurochirurgia -5

BILANCIO DI ESERCIZIO

Neurochirurgia 5

Terapia Int. Cardiologica +12

Totale Costi -920Pediatria -46

Radiologia +7Totale Ricavi +880

g

Laboratorio +22Totale -40

Sala Operatoria 0Totale 40

… … …

Totale -40


- Pagina 34 -

Misurazione dei fatti interni: Contabilità Analitica per processo A ti it B d C ti (ABC)

TABELLA di ORGANIZZAZIONE ARTICOLAZIONE in Centri

e Activity Based Costing (ABC)

TABELLA di ORGANIZZAZIONE (Organigramma)


PERCORSI PER PATOLOGIA (modello standard)


Aziendalivello1

(modello standard)Responsabilità e di Costo

DIPARTIMENTI DIPARTIMENTI DIPARTIMENTI DIPARTIMENTIlivello2 DIPARTIMENTI DIPARTIMENTI DIPARTIMENTI DIPARTIMENTIlivello2

CENTRI DI RESPONSABILITA’ – CENTRI DI RESPONSABILITA’ –pazienti

livello3pazienti



CENTRI DI COSTO

livello4 CENTRI DI COSTO

CENTRI DI COSTO

CENTRI DI COSTO


Mappatura dei percorsi assistenziali per patologia intra (ed extra) ospedalieri

- Pagina 35 -

1 Paziente entra in ospedalePronto soccorso2

intra (ed extra) ospedalieri

C l di h d i di i i3

4 Ricovero

Consulenze mediche ed esami diagnostici

156

Intervento chirurgicoTerapia intensiva

24

53

7 Terapia subintensiva

5

79

8 6Discharge Room

9 Dimissione

89

Contabilità Analitica per processo e Activity Based Costing (ABC) del Trapianto di cuore

- Pagina 36 -

del Trapianto di cuoreFarmaci

Materiali sanitari e protesiciAltri beni di consumo

Tavolo Operatorio

TORI

A

Quantità e Costi

Personale infermieristico e sanitario

Tempi di utilizzo e Costi

Personale infermieristico e sanitario

DALI

ERA

A O

PERA

TDirigenti mediciAltro personale

Tempi e Costi

ChirurghiAltro personale

Tempi e Costi

ZA O

SPED

SALA

Tempi e Costi

Manutenzione AttrezzatureQuote Ammortamento

Tempi e Costi

Manutenz.Attrezzature e Quote AmmortamentoTempi di utilizzo e Costi

Beni di consumo

DEG

EN

Tempi di utilizzo e Costi

Beni di consumoQuantità e Costi

TOTALE COSTI

Personale infermieristico e sanitarioDirigenti medici N

SIVA

DEGENZA OSPEDALIERATempi (Giornate) e Altri Costi

Dirigenti mediciTempi e Costi

Manutenz.Attrezzature e Quote AmmortamentoTempi di utilizzo e Costi

IA I

NTE

N

TOTALE COSTIBeni di consumoQuantità e Costi


TERA

PI

- Pagina 37 -

Contabilità Analitica per processo e Activity Based Costing (ABC) d l T i di del Trapianto di cuore

Personale sanitario e Medici (Costi)

Attrezzature (Costi)

Farmaci, prodotti sanitari ed altri beni di consumo (Costi)

Degenza ospedaliera (altri Costi)

lCosti generali

TOTALE COSTI

TOTALE RICAVI


Controllo di gestione: analisi sull’utilizzo (e sul costo) di f i di i i i di i

- Pagina 38 -

di farmaci e dispositivi medici

1. Beni utilizzati e relativi costi per singole attività (rilevanti) in aree“ iti h ” i d li d l t di i t d ll’ bi t d ll i ( l

Controllo di gestione / Farmacia

“critiche” aziendali dal punto di vista dell’assorbimento delle risorse (saleoperatorie, terapie intensive, strutture laboratoristiche, aree di degenza, …)

2 B l l l O2. Beni utilizzati e relativi costi per singola Struttura Organizzativa erapporto rispetto ai volumi complessivi di attività svolta e di ricavi prodotti(evoluzione dei profili tariffari)

3. Beni utilizzati e relativi costi per singola Struttura Organizzativa eandamento spazio-temporale (benchmarking aziendali ed interaziendali ematrici di posizionamento)matrici di posizionamento)

4. Beni utilizzati e relativi costi per … … …


- Pagina 39 -


Analisi per attività (blocco operatorio): produttività/efficienza


N°Interventi

N° Sale Operatorie

N° Ore totali

N° Ore programmate

N° Ore in urgenza


- Pagina 40 -

Controllo di gestione: analisi sull’utilizzo (e sul costo) di f i di i i i di idi farmaci e dispositivi medici

Analisi per attività (blocco operatorio): produttività/efficienza

Tempi medi per

intervento

DRG chirurgico Case-Mix

Costi per beni di consumo per tipologia di intervento chirurgico% ti b i di DRG

Incidenza media del materiale sanitario sui DRG -Chirurgie-

240%

26,0%

% costi per beni di consumo per DRG

18,0%

20,0%

22,0%

24,0%

100%

12,0%

14,0%

16,0%

13,4 %

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

0,0%

2,0%


- Pagina 41 -


Consumi per Struttura: volumi di attività e produzione


Vi sono Strutture che presentano una forte criticità per l’Azienda, in termini dicrescita dei costi per beni di consumo.

Potrebbero essere casi in cui si verifichi un andamento in crescita dell’incidenza di talicosti rispetto al valore della produzione (incremento incontrollato dei consumi e deirelativi costi non coerente con i volumi di attività).

Ma potremmo essere anche in presenza di un sistema tariffario che non riesce adadeguarsi rapidamente alle repentine mutazioni cui è soggetto il mercato dei beni diconsumo (e dei prezzi).

Chirurgia AChirurgia BChi i C

anno x 16,07%14,74%13 43%

anno x+118,07%15,23%15 31%

anno x+220,32%23,41%16 21% Aumento di prezzo diChirurgia C

Neurochirurgia ARadiologia AOncologia A

13,43%13,73%33,80%25,84%

15,31%15,21%36,72%25,41%

16,21%19,53%37,83%33,77%

Aumento di prezzo di farmaci specifici o

introduzione di prodotti (metodiche) costosi

Oncologia A 25,84% 25,41% 33,77%


- Pagina 42 -


Consumi per Struttura: volumi di attività e produzione

anno x anno x+1 anno x anno x+1

Degenza Ordinaria Degenza Day Hospital


- Pagina 43 -


Utilizzo delle risorse: confronti spazio-temporaliRappresentazione grafica dei punti di forza/debolezza aziendali (confronto di risultati),dal punto di vista della complessità, della produttività, dell’efficienza, dell’efficacia, … .

Confrontabilità dei dati:Confrontabilità dei dati:

(a) UO1 nel T1, T2, T3, T4

(b) UO1,UO2, UO3, UO4 nel T1

(c) UO1 di Az1, Az2, Az3, Az4

+ 1

(c) UO1 di Az1, Az2, Az3, Az4

(d) … … …

- 1 + 1o EFFICACIA

- 1Tiziano Salerno Controlli di Gestione in Sanità

Dalle analisi di controllo di gestione sui fatti aziendali

- Pagina 44 -

L’ END d

alla programmazione strategica e budgetaria (obiettivi)

L’universo AZIENDA ed i condizionamenti ESTERNI

al sistema aziendaleruolo, scopo, caratteristiche, valori di riferimento, modalità

QUADRO CONTESTO MISSION

organizzative, aspirazioni, …

QUADRO NORMATIVO

CONTESTO ESTERNOAZIENDALE

Strategia

Az ANALISI ESTERNA

ANALISI INTERNA

Programmazione

Az San

Programmazione

Processo di Budget


- Pagina 45 -

Dalle analisi di controllo di gestione sui fatti aziendali

b d l l l

alla programmazione strategica e budgetaria (obiettivi)

1. QUADRO NORMATIVO

Obiettivi di salute regionali e territorialiRispetto delle norme e linee-guida

Strategie interaziendali (Area Vasta)Q

2. CONTESTO ESTERNO

g ( )Vincoli di bilancio e pareggio economico

Ruolo e valori aziendali (stile di direzione)C i / ti i ( bilità f h )

3. MISSION AZIENDALE

Cooperazione / competizione (mobilità e fughe)Rapporto Domanda / Offerta sanitaria

Efficienza delle strutture

4. ANALISI ESTERNAOrganizzazione e funzionamento delle strutture

Efficacia dei trattamentiAppropriatezza /tempestività delle attività svolte

5. ANALISI INTERNA

Appropriatezza /tempestività delle attività svolteOrganizzazione dei percorsi assistenziali

Punti di forza /criticità e percezione dei fenomeniCOERENZA INTERNA DEL SISTEMA P&C


Sistema budgetario aziendale come programma globale e

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Collegandosi agli obiettivi strategici aziendali il budget implica:

comportamento attivo delle varie professionalità coinvolte

Collegandosi agli obiettivi strategici aziendali, il budget implica:

- un comportamento attivo dei soggetti (e delle professionalità) coinvolti nel processo,

- la definizione di obiettivi condivisi e specifici di breve periodo (infrannuali/annuali)da raggiungere con impegno,

- l’individuazione delle risorse più appropriate da utilizzare e

- uno sforzo di miglioramento organizzativo-gestionaleuno sforzo di miglioramento organizzativo gestionale.

Il budget è un programma globale, che considera l’equilibrio economico e finanziariocomplessivo dell’Azienda non come una sommatoria di equilibri parziali, ma come il

l d ’ d d ll d d ll’risultato di un’azione coordinata delle diverse parti dell’organizzazione.

Il punto di avvio del processo di budgeting deve essere l’analisi analitica dei temid ll tidella gestione:

- “operativi”, legati alla definizione degli obiettivi in base alle risorse disponibili,

- “innovativi”, che determinino modifiche significative della capacità produttiva., m m f g f p p .


Dalla programmazione strategica aziendale alla

- Pagina 47 -

definizione degli obiettivi budgetari specifici

Gli obiettivi di budget devono essere:

riferiti ai Centri di Responsabilità (CdR), ovvero a gruppi organizzati di persone,h i bi tti i i d li id ti d di i ti h siche operano per raggiungere obiettivi aziendali, guidati da dirigenti che si

assumono la responsabilità delle azioni intraprese;

espressi in termini quantitativi, sintetici e (possibilmente) monetari, il chett il “ lid t ” di i tt i li lt i tipermette il “consolidamento” di programmi settoriali altrimenti non

omogeneizzabili (espressi in unità di misura differenti) e consente diapprezzare l’impatto economico rappresentato dai vari fenomeni di gestione;

misurabili, al fine di consentirne il confronto (tempestivo e sistematico) con idati consuntivi per il controllo e la valutazione;

(auto)controllabili da parte del CdR (responsabilizzato) cui sono assegnati;(auto)controllabili, da parte del CdR (responsabilizzato) cui sono assegnati;

condivisi (tramite un impegno bilaterale) e realizzabili.


Sistema budgetario: scarsità di risorse disponibili

- Pagina 48 -

e approccio rovesciato del processo

QU L D FF COLT ’ ?

Una delle principali difficoltà presenti negli attuali modelli budgetari risulta il

QUALI DIFFICOLTA’ ?

Una delle principali difficoltà presenti negli attuali modelli budgetari risulta ilpesante condizionamento sui risultati aziendali da perseguire rappresentatodalle logiche di allocazione delle scarse risorse disponibili.

Il processo dovrebbe essere condizionato prevalentemente dai risultati (diIl processo dovrebbe essere condizionato prevalentemente dai risultati (diattività o di soddisfacimento della domanda) da ottenere; tale approccio èquello maggiormente coerente con lo spirito che porta alla definizione degliobiettivi strategici aziendali, formulati in base ai risultati da conseguire.

Ma la presenza di elementi, quali:- i vincoli ed i controlli esterni sull’acquisizione delle risorse,- una forte rigidità dell’organizzazione,

i di i ti di tt liti d i d- i condizionamenti di carattere politico ed economico ed- una struttura dei costi prevalentemente di tipo fisso

provoca nel processo di budget un inevitabile approccio di tipo rovesciato, doveli bi tti i f t t di i ti d ll i di ibiligli obiettivi sono fortemente condizionati dalle scarse risorse disponibili.


Sistema budgetario: scarsità di risorse disponibili

- Pagina 49 -

QU L D FF COLT ’ ?

e approccio rovesciato del processo

Le ristrettezze economiche ed i vincoli esterni imposti negli ultimi anni a livello

QUALI DIFFICOLTA’ ?

Le ristrettezze economiche ed i vincoli esterni, imposti negli ultimi anni a livellonazionale e regionale, stanno conducendo le Aziende Sanitarie a vere e proprie“strozzature” gestionali.

Risulta oggi difficile parlare di innovazione e sviluppo, di sistemi budgetari e diRisulta oggi difficile parlare di innovazione e sviluppo, di sistemi budgetari e diprogrammazione in evoluzione di fronte a condizionamenti esterni quali:

- blocco delle assunzioni e del turnover,

“t li ” i t tti di l t d t i t- “taglio” ai contratti di lavoro a tempo determinato,

- obiettivi di riduzione dei costi per personale, beni di consumo e altre rilevantivoci di bilancio, a seguito di una diminuzione dei livelli di finanziamento,

- approccio budgetario di tipo “rovesciato”,

- … … …

A i i i i i l i t i d l l


A maggior ragione serve oggi un maggiore coinvolgimento aziendale nel processo di budgeting ed una più diffusa consapevolezza manageriale !!

Direzione del processo budgetario:

- Pagina 50 -

elementi partecipativi e autoritari

Anni 1990-1994 Anni 1995-1999 Anni 2000-2004 Anni 2005-2009

Trasversalità aziendale, coinvolgimento professionale, consapevolezza manageriale

“top-down” Obiettivo Obiettivo

attualeattuale

p m g

Poco efficaceMolto efficace

modello equilibrato

La negoziazione budgetaria ha raggiunto negli anni un gg gmaggior equilibrio tra gli

indirizzi/vincoli della programmazione aziendale (elemento autoritario di

“bottom-up”

(tipo top-down) e i progetti di innovazione e sviluppo proposti dai dipartimenti (elemento progettuale


( p gpartecipativo di tipo

bottom-up).

Budget verticali e trasversali: livelli di responsabilizzazione

- Pagina 51 -

Budget verticali: Voci di costo soggette a budget di CdR ed aziendale

Budget verticali e trasversali: livelli di responsabilizzazione

Budget verticali: Voci di costo soggette a budget di CdR ed aziendale

Responsabilizzazione decentrata

Budget trasversali: Voci di costo soggette a budget solo a livello aziendale

Responsabilizzazione centralizzataResponsabilizzazione centralizzata


- Pagina 52 -

Sistematico monitoraggio dei costi variabili ( ifi d ll’ d t ti l )

Il sistematico controllo dei costi

(verifica dell’andamento gestionale)Assegnazione

BUDGET (mese)Assegnazione

BUDGET (anno)FARMACI E DISPOSITIVI MEDICIIl sistematico controllo dei costiaziendali viene utilizzato per:

- il GOVERNO della spesa,

- il tempestivo MONITORAGGIO- il tempestivo MONITORAGGIOdei costi di attività e progetti,

- la puntuale rappresentazione deiFATTI ECONOMICI aziendali,

- la necessità di GARANTIRE LERISORSE indispensabili a tutti iservizi sanitari.

E’ ancora diffuso nelle Aziende il concetto di valutazione autoreferenziale da parte disoggetti che reputano necessaria la copertura economica aziendale per attività svolte (o dasvolgere) con costi già sostenuti (o da sostenere) eccedenti rispetto a previsioni/ obiettivisvolgere) con costi già sostenuti (o da sostenere) eccedenti rispetto a previsioni/ obiettivi.Serve invece la maturazione di una cultura della valutazione delle priorità ad un livelloorganizzativo più elevato rispetto alla singola UO ed una consapevolezza più diffusa chesuperare i limiti di spesa possa comportare l’automatica compressione della possibilità di spesap p p p p p pprevista per altri servizi necessari (visione globale aziendale/dipartimentale e governoclinico). Direzione Aziendale, Staff/Controllo di Gestione, Dipartimenti, Farmacia, … … …


Gestione e diffusione di dati ed informazioni:

- Pagina 53 -

(auto)valutazione e consapevolezza manageriale

P l’ d ò N R PR D EN EPer l’Azienda può essere CONTROPRODUCENTE:

- sia la diffusione di una quantità ECCESSIVA di dati ed informazioni(quelli superflui e poco significativi possono generare confusione e nascondere la(q p f p g f p g fcorretta percezione dei fenomeni ed il reale ANDAMENTO GESTIONALE all’internodi un’organizzazione);

- sia la logica del “POTERE DELLE INFORMAZIONI” (chi ha accesso adi tità di d ti il t d i i l )una maggiore quantità di esse detiene il potere decisionale).

Obiettivi aziendali prioritari attuali …GOVERNARE

Obiettivi aziendali prioritari attuali …

1) Diffondere a tutti i livelli le conoscenze e leinformazioni utili, al fine di allargare laconsapevolezza manageriale e la capacità gestionaleconsapevolezza manageriale e la capacità gestionale

2) Diffondere la cultura della valutazione collegialee condivisa delle attività, dell’andamento gestionale,d i i lt ti d ll i ità t t i h i d lidei risultati e delle priorità strategiche aziendali

MISURARE E VALUTARE I RISULTATI


Controlli di Gestione nelle Aziende Sanitarie e Ospedaliere programmazione gestione e controllo -...

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