Informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003 - con la presente si informa che i dati riguardanti la sua persona sono trattati con sistemi informatici; sono destinati alle a.s.L. e all’amministrazione Finanziaria; sono necessari per lo svolgimento delle attività nel settore sanitario per la prestazione del servizio; la mancata fornitura comporta l’impossibilità a svolgere l’attività.

studio Radiologico san Lazzaro | Viale Dell’industria, 67, 36100 VIcenza (VI) | tel. +39 0444 563455 | info@studioradiologico.net | www.studioradiologico.net

La Risonanza Magnetica è una metodica diagnostica che utilizza campi magnetici ed onde elettromagnetiche a radiofrequenza.

all’arrivo il paziente verrà accolto dal personale del servizio che verificherà l’identità, la presenza della documentazione (richiesta, questionario compilato e firmato, pregressa documentazione clinica e strumentale). Quindi sarà invitato a depositare tutti gli oggetti metallici (orologi, collane, orecchini, forcine, tessere magnetiche ed altri effetti personali) e a rimuovere eventuale trucco dal volto e/o lenti a contatto. La biancheria intima dovrà essere rigorosamente bianca e di puro cotone.

Verranno fornite informazioni circa la durata dell’esame, l’importanza della completa collaborazione, sull’eventuale somministrazione del mezzo di contrasto. L’apparecchiatura a forma di tunnel, aperto alle due estremità, produce un rumore ritmico; è necessario mantenere l’assoluta immobilità. sono previsti strumenti di comunicazione con il personale e in qualsiasi momento l’esame può essere sospeso. non sono previste controindicazioni alla ripresa delle ordinarie attività dopo l’esame.

nel caso in cui l’indagine richiesta preveda l’utilizzo di mezzo di contrasto è necessario essere a digiuno da almeno 6 ore, ad esclusione dei farmaci abitualmente assunti che possono essere ingeriti con qualche sorso d’acqua. si consiglia la sospensione dell’allattamento per le 24 ore successive alla somministrazione del mezzo di contrasto. alcune indagini RM richiedono l’uso di mezzo di contrasto paramagnetico che sarà inniettato per via endovenosa, La informiamo a riguardo che tali farmaci sono di tranquillo impiego pur esistendo rischi generici di ipersensibilità, come per ogni altro farmaco.

CONSENSO iNfOrmatOriSONaNza magNEtiCa

Mod. 2.1.2 rev. 3 del 07-2016

diChiaraziONE OBBLigatOriaCONSENSO iNfOrmatO a Cura dEL mEdiCO riChiEdENtE

vaLutaziONE CLiNiCO-aNamNEStiCacomprovato rischio allergico mdc o altro (se si seguire schema di pre-trattamento)

------------------------grave insufficienza renale (se si seguire schema di pre-trattamento)

---------------------------------------------------------------allergia al lattice

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------asma

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------claustrofobia

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CONtrOiNdiCaziONi aSSOLutEpacemaker

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------dispositivi elettromeccanici*

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------clips vascolari ferromagnetiche*

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------impianti cocleari*

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------protesi stapediali*

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------corpi estranei ferromagnetici

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------anemia falciforme

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CONtrOiNdiCaziONi rELativEclips o altri dispositivi non ferromagnetici

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------filtri,stent e spirali endovascolari*

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------protesi del cristallino*

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------protesi ortopediche metalliche*

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------derivazioni ventricolo-peritoneali

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------punti metallici da pregresso intervento

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------schegge metalliche, proiettili

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------tatuaggi estesi

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------espansori mammari

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------iud e diaframmi uterini

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------stato di gravidanza, allattamento

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------interventi chirurgici (se si specificare)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SiSiSiSiSi

SiSiSiSiSiSiSi

SiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSiSi

NONONONONO

NONONONONONONO

NONONONONONONONONONONONO

*in caso di risposta affermativa è necessario fornire documentazione di compatibilità.

_____________ ____________________________________ ___________________________Data Firma del Paziente (tutore o genitori in caso di minore) Firma del Medico Richiedente

ESPrESSiONE Ed aCQuiSiziONE dEL CONSENSO iNfOrmatO

Il sottoscritto/a ________________________________________________________ nato il ______/______/______

diChiara

d’essere stato informato in modo esauriente e comprensibile circa l’indicazione, l’utilità, le modalità di esecuzione e le controindicazioni all’esposizione ai campi elettromagnetici generati dall’apparecchiatura. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere stato informato degli effetti collaterali e secondari che possono derivare dall’uso del mezzo di contrato per via iniettiva. ☐ accetto di sottopormi all’indagine proposta ☐ accetto di sottopormi all’indagine proposta ma non alla somministrazione di mdc ☐ non accetto di sottopormi all’indagine proposta

_____________ ________________________________ ________________________________Data Firma del Paziente (tutore o genitori in caso di minore) Firma del Medico Radiologo

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________ dichiaro/a di voler revocare il consenso e non procedere all’esecuzione dell’esame.

_____________ ____________________________________ Data Firma del Paziente (tutore o genitori in caso di minore)

NOmE ______________________________________________________

COgNOmE ______________________________________________________

data di NaSCita ______________________________________________________

PESO ___________kg aLtEzza ___________Cm

datiPaziENtE

Informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003 - con la presente si informa che i dati riguardanti la sua persona sono trattati con sistemi informatici; sono destinati alle a.s.L. e all’amministrazione Finanziaria; sono necessari per lo svolgimento delle attività nel settore sanitario per la prestazione del servizio; la mancata fornitura comporta l’impossibilità a svolgere l’attività.

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