Conoscerela malattia renaleper curarsi meglio

A cura diCarmelo Libetta

Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e TrapiantoIRCCS Policlinico San Matteo - Università di Pavia

La malattia renale: un problema sociale 4

Cosa sono i reni 5

A cosa servono i reni? 7

Come si forma l’urina? 9

Come si misura la funzione dei reni? 10

Importanza dell’esame delle urine 12

Insufficienza renale: un killer silenzioso 14

Cause più comuni di insufficienza renale 16

L’insufficienza renale può insorgere improvvisamente o lentamente 18

Come si cura l’insufficienza renale 19

Quando i reni non funzionano più 22

Indice

La malattia renale: un problema sociale

Oggi una persona su 10 ha problemi renali. Negli ultimi due decenni il numero dei pazienti con insufficienza renale (cioè con una riduzione della filtrazione del sangue da parte dei reni) è quintuplicato, mentre quello dei pazienti che iniziano la dialisi è almeno raddoppiato e continuerà ad aumentare, interessando soprattutto le perso-ne con oltre 65 anni di età.

A cosa è dovuto questo preoccupante aumento delle malattie renali (dette “ne-fropatie”), che è stato definito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come una pandemia? Le principali ragioni sono sia l’allungamento della vita media sia l’aumen-to esponenziale di malattie quali ipertensione arteriosa e diabete (si prevede che nel 2030 le persone nel mondo con ipertensione arteriosa saranno 2 miliardi e mezzo e le persone con diabete 500 milioni).

La malattia renale ha quindi un grande impatto sociale; inoltre, visto che nei malati renali aumenta sensibilmente anche il rischio di malattie cardiovascolari (infarto car-diaco, ictus cerebrale etc.), l’attenzione ai reni deve essere ancora maggiore.

Curare la malattia renale aumenta dunque la probabilità di successo anche nella prevenzione delle malattie cardiovascolari. Infine, non si deve sottovalutare l’impatto economico della dialisi, che consuma grosse risorse del Sistema Sanitario Naziona-le. Ecco perché assume una grande importanza la diagnosi precoce e la prevenzio-ne delle malattie renali.

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Riepilogo- Unapersonasu10haproblemirenali.- Lamalattiarenaleaumentasensibilmenteancheilrischiodimalattiecardiovascolari (infartocardiaco,ictuscerebraleetc.).

Cosa sono i reni

II reni sono un organo doppio e simmetrico situato in addome. Ogni rene ha la forma di un fagiolo con una parte depressa, detta ilo, da cui fuoriescono i vasi renali e l’ure-tere, che porta l’urina sino alla vescica (Figura 1). Il rene del-l’adulto è lungo circa 10-14 cm, largo 5-7 cm, presenta uno spessore di 4-5 cm e ha un peso di circa 150 grammi; tali misure subiscono variazioni notevoli in relazione alla co-stituzione individuale e alle abitudini alimentari. Entrambi i reni sono situati immediatamente al di sotto del diaframma (cioè la barriera che separa la cavità dell’addome da quella toracica) e si muovono quindi con gli atti respiratori.

Il rene è un vero e proprio filtro, che forma urina ricca di sostanze tossiche. Ad ogni battito cardiaco circa 1/4 del sangue raggiunge i reni. Il sangue giunge al rene attraverso l’arteria renale, che si divide in tronchi sempre più piccoli sino a sfioc-carsi nei capillari che formano l’unità filtrante del rene chiamata “glomerulo”. Quindi il

glomerulo è un gomitolo di capillari sanguigni, nei quali circola il sangue; è avvolto da una struttura a forma di calice “la capsula di Bow-man”, che rappresenta l’ini-zio a fondo cieco dei tubuli renali, che sono piccoli tubi nei quali scorre il liquido fil-trato dai glomeruli per rag-giungere l’uretere e quindi la vescica (Figura 2).

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corticale

midollareuretere

arteria renale

vena renale

capsula diBowman

dottocollettore

glomerulo

nefrone

ingrandito

rene

uretere

uretra

vescica

Figura 1

Figura 2

Glomerulo e tubuli formano l’unità funzionale del rene detta “nefrone” (Figura 2); in ogni rene ce ne sono approssimativamente un milione. Grazie a queste minusco-le unità avviene, con complessi meccanismi, il processo di rimozione dal sangue sia delle sostanze di scarto prodotte dall’organismo sia dei liquidi in eccesso.

Cosa sono i reni

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Riepilogo- Ilrenedell’adultoèlungocirca10-14cmelargo5-7cm.- Adognibattitocardiacocirca1/4delsangueraggiungeireniperesserefiltrato.

A cosa servono i reni?

I reni producono l’urina, un liquido che contiene acqua, sali e sostanze tossi-che da eliminare. L’uomo è formato da miliardi di cellule, ognuna delle quali può essere paragonata a una microscopica fabbrica, che richiede un costante af-flusso di materie prime e lo smaltimento continuo di sostanze tossiche. Tali rifiuti organici devono essere eliminati dal rene. Ad esempio, per la sintesi di nuove proteine, gli amminoacidi (mattoni di queste costruzioni) sono inglobati nelle cel-lule. Gli amminoacidi degradati subiscono la rimozione del gruppo amminico che è liberato sotto forma di ammoniaca, una sostanza molto tossica. Il sangue tra-sporta l’ammoniaca al fegato, dove viene trasformata in urea, una sostanza meno tossica che, grazie ai reni, è eliminata con l’urina. Quindi, il sangue carico dei prodotti di rifiuto provenienti dalle cellule arriva ai reni attraverso l’arteria renale e, dopo essere stato filtrato, fuoriesce attraverso la vena renale. Nel processo di filtrazione si produce urina, che dai reni passa negli ureteri che la fanno affluire alla vescica, serbatoio di raccolta.

Il rene svolge diverse e complesse funzioni. Elimina i prodotti organici di scar-to come i rifiuti azotati (l’urea e l’acido urico). Regola la concentrazione nel san-gue di sodio, potassio, cloro, bicarbonato, calcio e altri elementi che vengono eliminati con le urine in quantità diverse a seconda delle necessità dell’organi-smo. Mantiene in equilibrio il patrimonio corporeo di acqua e di sale regolando la pressione arteriosa. Conserva nutrienti preziosi, come glucosio e amminoacidi, che non vengono eliminati con le urine.

Se i reni funzionano bene, mantengono un perfetto bilancio dei liquidi cor-porei. Pertanto, se beviamo molto, i nostri reni provvedono ad eliminare i liquidi in eccesso con emissione di urine diluite trasparenti come l’acqua e in quantità abbondante; se beviamo poco, i reni eliminano pochissima acqua, producendo urine concentrate di colore giallo carico e in quantità ridotta. Lo stesso avviene

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A cosa servono i reni?

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per il sale; infatti, se mangiamo salato, i reni eliminano più sale; se sudiamo o per-diamo sale (ad esempio con il vomito), i reni eliminano poco sale con le urine.

I reni, oltre a depurare il nostro organismo, producono alcuni ormoni: renina, eritropoietina e vitamina D. La renina è tra i principali responsabili dell’iperten-sione arteriosa. L’eritropoetina stimola la produzione di globuli rossi. La forma attiva della vitamina D è invece fondamentale per l’assorbimento del calcio e la calcificazione delle ossa.

Riepilogo- Ireniproduconol’urina,unliquidochecontieneacqua,saliesostanzetossicheda eliminare.- Sebeviamomolto,inostrirenieliminanoiliquidiineccessoconemissionediurine diluitetrasparenticomel’acquaeinquantitàabbondante;sebeviamopoco,ireni eliminanopochissimaacquaproducendourineconcentratedicoloregiallocaricoe inquantitàridotta.- Ireni,oltrechedepurareilnostroorganismo,produconoalcuniormoni:renina, eritropoietinaevitaminaD.

L’urina è formata da acqua in cui sono disciolte sostanze tossiche; essa si forma nei nefroni attraverso tre passaggi principali:

1) La filtrazione dei glomeruli. Ogni giorno i nostri reni filtrano circa 200 litri di acqua e soluti. Nel glomerulo il sangue è filtrato attraverso la parete dei capil-lari: parte dell’acqua, insieme alle sostanze in essa disciolte, senza distinzione tra sostanze da eliminare e quelle da conservare, passa nel tubulo. Si forma così la pre-urina. La parete dei capillari trattiene, come un setaccio, solo i globuli rossi, i globuli bianchi, le piastrine e le proteine del sangue (Figura 3).

2) Il riassorbimento dei tubuli. L’arteriola, che forma la matassa glomerulare, si ramifica nuovamente in altri capillari; questi si attorcigliano e si intrecciano in una nuova rete attorno ai tubuli, consentendo il rias-sorbimento dalla pre-urina di circa il 99% dell’acqua e delle sostanze utili. I tubuli, così, restituiscono al sistema circolatorio i materiali utili e quasi tutta l’acqua, trat-tenendo le sole scorie e l’acqua in eccesso, che saranno eliminate come urina.

3) La secrezione dei tubuli. È un ulteriore meccanismo di eliminazione di so-stanze tossiche dal sangue, che avviene nei tubuli: la parete dei tubuli elimina alcune sostanze dal sangue e permette così l’aggiustamento definitivo della com-posizione dell’urina.

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Come si forma l’urina?

Riepilogo- Ognigiornoinostrirenifiltranocirca200litridiacquaesoluti(pre-urina).- Itubuliriassorbonocircail99%dell’acquaedellesostanzeutili(198litri)dallapre-urina.

Figura 3

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Come si misura la funzione dei reni?

La funzione renale è normale quando è conservata la capacità dei reni di filtrare il sangue per eliminare le scorie e gli eccessi di acqua e sale.

A differenza di quanto comunemente si pensa, la quantità di urina prodotta non indica se i nostri reni funzionano bene. Per esempio, una persona con funzione renale normale che beve poco e che per il caldo suda molto può urinare anche meno di ½ litro in una giornata.

Qual è la prima spia della riduzione della funzione dei reni? Per sapere come funzionano i reni, è in genere sufficiente la misura della crea-

tinina nel sangue, che si definisce creatininemia. La creatininemia indica la quantità di creatinina prodotta dall’organismo dalla crea-tina, un costituente dei muscoli. La quantità di creatinina prodotta è legata dunque unicamente alle masse musco-lari presenti in un determinato individuo e, perciò, varia con l’età e con il sesso. La creatinina viene filtrata dai reni ed eliminata soltanto con le urine. Per questo, se i reni filtrano di meno, si elimina meno creatinina e la creatininemia aumenta. La misura della creatininemia è un esame semplice e, per questo, è usa-ta dal medico per valutare la funzione dei reni, insieme all’azotemia. L’azotemia è, però, un test meno preciso e affidabile, perché risente delle variazioni della dieta. I valori normali di creatinina nel sangue dell’adulto sono indicativamen-te 0,8-1,2 mg/dl.

Quando c’è un aumento della creatininemia e/o si sospetta una malattia renale, si utilizza un metodo più preciso per la determinazione della funzione dei reni: il “filtrato glomerulare”. La misura del filtrato glomerulare si ottiene con la “clearance della creatinina”, che presuppone però la raccolta delle urine per 24 ore e il do-saggio urinario della creatinina.

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Il calcolo del filtrato glomerulare è invece più semplice: si ottiene con una ba-nale formula matematica, che si basa su età, sesso e peso del paziente. Il filtrato glomerulare nell’adulto è pari a circa 100 ml/minuto.

Riepilogo- Ladeterminazionedellacreatininemiaèunesamesemplice,usatopervalutarela funzionedeireni;ivalorinormalisonoindicativamente0,8-1,2mg/dl.- Unmetodopiùprecisoperladeterminazionedellafunzionedeirenièil“filtrato glomerulare”,pariacirca100ml/minuto.

L’esame delle urine è fondamentale per la diagnosi di malattia renale.

Il riscontro di tracce di sangue nell’esame delle urine al microscopio (anche quan-do l’urina conserva un colore normale) si chiama microematuria. Vi sono molte malattie che provocano microematuria, come infezioni delle vie urina-rie, calcolosi renale, malattie della prostata, cisti renali, glomerulonefriti, tumori del rene e delle vie urinarie.

Se la microematuria persiste in 2-3 esami delle urine consecutivi, è necessario consultare il proprio medico di famiglia che prescriverà alcuni approfondimenti spe-cifici per chiarirne l’origine.

Un esame molto importante che si esegue sulle urine è il dosaggio delle pro-teine, la “proteinuria” (meglio conosciuto come “albumina nelle urine”). La pro-teinuria si effettua sulle urine di tutto il giorno (24 ore). La raccolta delle urine di 24 ore si effettua in questo modo: la prima urina, ap-pena alzati, va eliminata perché prodotta prima dell’inizio della raccolta; l’ora di questa minzione mattutina costituisce l’inizio della raccolta.

A seguire vanno invece conservate in un unico contenitore tutte le urine pro-dotte fino alla mattina successiva (giorno in cui si effettua l’esame) alla stessa ora dell’inizio della raccolta, quando, anche se non si sente lo stimolo di urinare, occorre procedere alla minzione per svuotare completamente la vescica. (La precisione di questa raccolta è importante quando si deve misurare la Clea-rance della creatinina). Il contenitore dovrà essere portato al laboratorio per il dosaggio della proteinuria.

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Importanza dell’esame delle urine

Nei pazienti che non hanno ancora una malattia renale conclamata, ma che hanno la pressione alta e/o il diabete, è utile fare il dosaggio della “microalbuminuria”, l’ini-ziale alterazione della escrezione di albumina con le urine.

Questo esame, oltre ad essere un segno di iniziale malattia renale, è anche un indice di aumentato rischio di avere un’infarto o un ictus.

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Riepilogo- Ilriscontroditraccedisangueall’esamedelleurine(conurinedicolorenormale) sichiamamicroematuria.- Lapresenzadelleproteinenelleurinesidefinisce“proteinuria”(meglioconosciuto come“albuminanelleurine”)edèunsegnospecificodimalattiarenale.

La malattia renale, in genere, non si manifesta con dolore né con febbre o con altro sintomo specifico.

Pertanto, l’unico modo per fare diagnosi precoce è eseguire controlli perio-dici della creatininemia, soprattutto nei pazienti predisposti alle malattie renali (familiarità, diabete, pressione alta, calcolosi urinaria, infezioni delle vie urinarie ricorrenti etc.).

A volte, invece, sono presenti alcuni sintomi che possono suggerirne la presenza: pressione alta (Ipertensione Arteriosa): è un sintomo che accom-

pagna spesso l’insufficienza renale fin dalle primissime fasi. Va sotto- lineato cheperò l’ipertensione può non dare disturbi; di qui la neces- sità di controlli periodici della pressione arteriosa.

poliuria: aumento notevole della quantità di urine prodotte specie nella ore notturne (“nicturia”);

ematuria: emissione di urine di colore scuro (“Coca Cola o lavatura di carne”) o rosso sangue;

stanchezza immotivata: può dipendere soprattutto dall’anemia che si associa al deficit di eritropoietina presente nella malattia renale;

edemi: comparsa di gonfiore alle caviglie e/o al volto;

affanno (“dispnea”): nella insufficienza renale avanzata è da mettere in relazione con l’accumulo di liquidi nei polmoni; può essere preceduta da una fase di gonfiore alle gambe.

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Insufficienza renale: un killer silenzioso

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Riepilogo- Lamalattiarenale,ingenere,nonsimanifestacondolorenéconfebbreoconaltro sintomospecifico.- Alcunisintomipossonosuggerirelapresenzadimalattiarenale:pressionealta, gonfioreallecaviglie,aumentodellaquantitàdiurineprodottenelleorenotturne, stanchezzaimmotivata,emissionediurinedicolorescuro.

Di fronte ad uno o più di questi sintomi e se vi sono alterazioni negli esami delle urine o del sangue, è opportuno consultare il proprio medico di famiglia che, se necessario, proporrà la valutazione dello specialista nefrologo.

Le malattie renali sono molte e colpiscono varie strutture del rene. Negli ultimi 10 anni, tra le cause di insufficienza renale che portano alla dialisi, prevalgono la malattia aterosclerotica (per l’invecchiamento della popolazione), l’ipertensione arteriosa e il diabete, queste ultime colpiscono sempre più frequentemente la popolazione, principalmente a causa dello stile di vita (sedentarietà ed eccessivo apporto calorico).

Altre malattie che colpiscono i reni possono essere di origine immunologica/in-fiammatoria, come le glomerulonefriti, o di origine infettiva, come le pielonefriti. Altre ancora sono ereditarie, come la malattia policistica dei reni. Le malattie renali pos-sono colpire adulti e bambini; comunque, secondo i dati epidemiologici più recenti, la popolazione più colpita è quella al di sopra dei 65 anni.

Pressione alta e malattia renale: La pressione alta (Ipertensione) può essere sia la causa sia la conseguen-za di una malattia renale. Per questo, è molto importante riportare i valori pressori a livelli accettabili attraverso la modifica dello stile di vita e l’assun-zione regolare di farmaci antipertensivi prescritti dal medico (Figura 4).

Diabete e malattia renale: Quando la glicemia è mal controllata, provoca dei danni a tutte le arterie dell’organismo, comprese quelle del rene, determinando una progressiva alterazione dei glomeruli definita “glomerulosclerosi diabetica”, che si manifesta in genere dopo circa 10 anni dall’inizio del diabete. È per questo che è molto importante intervenire nelle fasi precoci del diabete per prevenire

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Cause più comuni di insufficienza renale

Figura 4

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Riepilogo- Negliultimi10anni,tralecausediinsufficienzarenalecheportanoalladialisi, prevalgonolamalattiaaterosclerotica,lapressionealtaeildiabete.- Lapressionealtapuòesseresialacausasialaconseguenzadiunamalattiarenale.- Ildiabete,semalcurato,dopocirca10anniprovocamalattiarenale.

l’insorgenza della nefropatia (malattia renale) di origine diabetica (Figura 5). Per una persona con diabete è importante: mantenere livelli adeguati di glicemia, assumendo con regolarità i farmaci prescritti; mantenere la pressione arteriosa

su valori di circa 120/80 mmHg, assumendo con regolarità i farma-ci prescritti, rispettando la dieta e modificando lo stile di vita (più atti-vità fisica, smettere di fumare).

Figura 5

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L’insufficienza renale può insorgere improvvisamente o lentamente

L’insufficienza renale è una condizione in cui i reni non riescono ad assicurare la normale eliminazione di scorie con le urine e la normalità del volume e della compo-sizione dei liquidi corporei. Può essere acuta o cronica.

L’insufficienza renale acuta (il cosiddetto “blocco renale”) si instaura improv-visamente in pochi giorni. Può essere causata da perdita di liquidi (diarrea, vomito), shock, complicazioni della gravidanza, malfunzionamento del cuore o abuso di far-maci nefrotossici. Questa forma può essere reversibile.

L’insufficienza renale cronica, invece, si presenta ed evolve spesso in maniera silente (non di rado è scoperta in maniera casuale) e danneggia i reni lentamente, nel corso di anni.

Con il progredire dell’insufficienza renale, si sviluppa anche l’aumento della pres-sione arteriosa, soprattutto per la ritenzione di acqua e sale, che i reni non sono in grado di eliminare normalmente.

L’ipertensione arteriosa, a sua volta, aggrava il danno renale e induce lesioni dell’ap-parato cardiocircolatorio e, conseguentemente, aumenta il rischio di infarto e/o ictus cerebrale. Solo quando la funzione renale si riduce in maniera significativa, possono comparire alcuni sintomi: • stanchezza • disturbi dell’attenzione • sonnolenza • verti-gini • dispnea • dolori muscolari • piedi gonfi.

Riepilogo- L’insufficienzarenaleacutasiinstauraimprovvisamenteinpochigiorni.Essapuòessere causatadaabusodifarmacidannosiperireni),perditadiliquidi(diarrea,vomito), malfunzionamentodelcuore.- L’insufficienzarenalecronicasipresentaedevolvespessoinmanierasilenteedanneggia irenilentamente,nelcorsodianni.

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Come abbiamo visto, l’insufficienza renale cronica è una riduzione permanente della funzione dei reni che si instaura in modo subdolo e non è reversibile (non guarisce).

Una volta che è stata scoperta, il medico specialista (nefrologo) propone il “trat-tamento conservativo”, una cura che ha lo scopo di:

1) rallentare l’evoluzione della malattia, ovvero allungare i tempi (anche di molti anni) che portano verso l’insufficienza renale “terminale” e, quindi, alla dialisi;

2) curare le alterazioni legate all’insufficiente funzionamento dei reni.

Il paziente nefropatico deve innanzitutto modificare lo stile di vita (dieta con pochi grassi e senza sale, attività fisica, astensione dal fumo), deve avere un controllo ottimale sia della pressione arteriosa (inferiore a 140/90 mmHg; pertanto è molto utile che impari a misurare la pressione arteriosa anche con apparecchi elettronici a bracciale) che della glicemia, se diabetici.

Esistono dei farmaci (che interferiscono con il “sistema renina-angiotensina”) che, oltre ad abbassare la pressione arteriosa, riducono la perdita di proteine con l’urina e ritardano l’evoluzione verso l’insufficienza renale “terminale”.

La dieta ipoproteica, che riduce l’apporto proteico giornaliero, si inizia quando ci sono significative alterazioni dell’azotemia e va modulata e personalizzata. Tale dieta permette essenzialmente di prevenire i sintomi legati all’eccessivo aumento dell’azotemia e delle numerose sostanze tossiche che il paziente accumula, so-prattutto nelle fasi avanzate della malattia renale.

La dieta del paziente con insufficienza renale deve essere anche povera di fosfo-ro. Nel soggetto normale il fosforo assorbito in eccesso viene rimosso dai reni.

Come si cura l’insufficienza renale

Come si cura l’insufficienza renale

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Nell’insufficienza renale cronica, la diminuzione del filtrato glomerulare fa ridur-re l’eliminazione con le urine del fosforo. Quindi i pazienti con insufficienza renale accumulano tale sostanza, che col tempo può causare prurito, arrossamento degli occhi, dolore osteoarticolare, fratture e deformità scheletriche, calcificazioni a livello cardiovascolare (valvole cardiache e vasi).

In una fase più avanzata dell’insufficienza renale, si dovrà ridurre anche l’introito di potassio con la dieta (ricordiamo che i cibi ad alto contenuto di potassio sono frutta secca e cioccolato, ma anche frutta fresca e verdura). È inoltre importante evitare l’uso del “sale della farmacia”, che contiene molto potassio.

I nostri reni, oltre a depurare il sangue, hanno anche il compito di produrre o attivare alcuni ormoni; nell’ambito delle cure dell’insufficienza renale può essere ne-cessario provvedere alla ridotta produzione o attivazione di ormoni.

Vitamina D: anche se può sembrare strano, il metabolismo dell’osso è stret-tamente correlato alla funzionalità del rene. Infatti, tra le funzioni di questo organo c’è la produzione della forma attiva della vitamina D che regola il metabolismo del calcio. Nell’insufficienza renale quindi c’è una riduzione dei livelli ematici di vitami-na D che provoca, a sua volta, una riduzione dei livelli ematici di calcio e un aumen-to di quelli di fosforo. Queste alterazioni provocano la stimolazione cronica delle ghiandole paratiroidi che producono il “paratormone”. Il compito di questo ormone è riportare i livelli di calcemia nella norma e, per farlo, lo preleva dove lo trova, cioè dalle ossa. Come conseguenza, nei pazienti si instaura una patologia delle ossa detta “osteodistrofia uremica”. Pertanto, nei pazienti affetti da insufficienza renale è necessaria una supplementazione con vitamina D.

Eritropoietina: ormone prodotto dal rene, che stimola “l’eritropoiesi”, cioè la produzione di globuli rossi da parte del midollo osseo. Con il progredire dell’in-

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sufficienza renale, tale ormone sarà prodotto sempre meno; pertanto il paziente diventa sempre più anemico e, conseguentemente, si sente stanco. Dalla fine degli anni ’80 il nefrologo ha a disposizione l’eritropoietina in forma ricombinante, che somministra al paziente quando i globuli rossi si riducono al di sotto di un certo livello.

Riepilogo- Lacuradell’insufficienzarenalehaloscopodi:1)rallentarel’evoluzionedella malattia,ovveroallungareitempi(anchedimoltianni)cheportanoverso l’insufficienzarenale“terminale”e,quindi,alladialisi;2)curarelealterazioni legateall’insufficientefunzionamentodeireni.- Ladietaipoproteica,cheriducel’apportoproteicogiornaliero,siiniziaquando cisonosignificativealterazionidell’azotemiaevamodulataepersonalizzata.- Evitarel’usodel“saledellafarmacia”,checontienemoltopotassio

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Quando la funzione dei reni si riduce tanto da diventare insufficiente a depurare il sangue, bisogna iniziare la dialisi, che sostituisce i reni (“terapia sostitutiva”). Esistono 2 tipi di dialisi, quella extracorporea e quella intracorporea o peritoneale, entrambe efficaci a mantenere un buono stato di benessere, anche senza reni funzionanti.

DIALISI EXTRACORPOREA: si punge con un ago una vena di un braccio (resa più visibile e più facilmente pungibile da una fistola artero-venosa, che viene pre-parata mediante un piccolo intervento di chirurgia vascolare in anestesia locale), si connette l’ago ad un dispositivo (un tubo, “circuito extracorporeo”), che porta il sangue ad un filtro detto “dializzatore”, dove avviene la depurazione (Figura 6).

Quando i reni non funzionano più

soluzione depuratrice(dializzato)

dializzato usato

residui nella soluzione depuratrice

fibra divetro

Figura 6

pompa per il sangue

sangue

dializzatore

Nel filtro i liquidi in eccesso e le sostanze tossiche sono rimossi dal sangue; il sangue depurato è poi restituito al paziente attraverso un altro pezzo del cir-cuito. La quantità di sangue necessaria a riempire il circuito extracorporeo non supera il volume di un bicchiere (circa 150-200 ml). Il dializzatore è un filtro costituito da migliaia di fibre cave (di dimensione simile ai capelli) inserite in un contenitore cilindrico (10.000-15.000 fibre/filtro) (Figura 6).

In esso il sangue circola dentro le fibre in direzione opposta al liquido di dialisi (acqua+elettroliti), che scorre al di fuori delle stesse.

Di solito la dialisi è eseguita tre volte alla settimana, ogni seduta dura in media 3-5 ore. Quando il paziente è collegato alla macchina (“rene artificiale”), è limitato in alcuni movimenti, ma può chiacchierare con gli altri, guardare la TV o leggere. Ci sono rari effetti collaterali legati alla terapia dialitica, tra questi: cefalea, nausea, crampi, vomito e cali pressori. La maggioranza di essi è di solito espressione delle brusche variazioni del con-tenuto idrico e salino dell’organismo nel corso della dialisi (se il paziente beve troppo tra una dialisi e quella successiva, è necessario poi togliere l’eccesso di acqua con il rene artificiale in poche ore. Per questo il paziente dovrebbe bere il meno possibile).

Quando il paziente inizia la dialisi, viene sottoposto periodicamente ad esami ematochimici e strumentali (elettrocardiogramma, eco-addome, ecocardiogramma, tomografia computerizzata, etc.), per controllare nel tempo le condizioni cliniche.

DIALISI PERITONEALE: utilizza un filtro naturale, la “membrana peritoneale”, una membrana riccamente vascolarizzata, una specie di lenzuolo che avvolge gli organi nella cavità addominale. In questa metodica il paziente non deve essere sottoposto a puntura dei vasi sanguigni per essere collegato ad un rene artificiale e non ha quindi

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Quando i reni non funzionano più

bisogno di recarsi presso l’ospe-dale per eseguirla. Per imparare la tecnica (molto semplice), i pa-zienti sono addestrati per 1 setti-mana circa in ospedale; la dialisi può poi essere eseguita a casa in orari stabiliti in base anche ai pro-pri impegni. La dialisi peritoneale si esegue attraverso un catetere addominale (un tubicino inserito a permanenza nella cavità addo-

minale in anestesia locale), che viene collegato con una sacca che contiene liquido di dialisi sterile; questo viene immesso nella cavità peritoneale per gravità (mettendo la sacco con il liquido in alto) (Figura 7).

La dialisi peritoneale si pratica seguendo questi passaggi:

a) Riempimento: il liquido di dialsi (un volume di circa 2 litri), contenuto in un sistema di sacche, entra nell’addome;b) Sosta: il liquido staziona in addome (4-5 ore); durante questo tempo i liquidi in eccesso e le sostanze tossiche passano attraverso la membrana peritoneale dal sangue dei capillari al liquido di dialisi.c) Scarico: dopo alcune ore di sosta il liquido di dialisi, che ha accumulato le scorie, viene rimosso e sostituito con liquido “pulito”, sempre per gravità (met- tendo la sacca con il liquido in basso).Dialisi Peritoneale Notturna. Oltre la dialisi peritoneale manuale (sopradescritta), esiste la metodica automatizzata che, attraverso un’apparecchiatura detta “cycler”, effettua gli scambi di liquido dialitico secondo un programma predefinito. L’auto-matizzazione degli scambi consente di eseguire la dialisi durante la notte senza

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Figura 7

soluzionenuova

soluzione usata

catetere

cavità peritoneale

turbare il sonno e, soprattutto, permettendo al paziente di svolgere una regolare attività quotidiana (lavoro, studio o sport). Questo tipo di dialisi migliora ulterior-mente la qualità di vita del paziente. La Dialisi Peritoneale si esegue a domicilio del paziente, ma va praticata tutti i giorni, inclusa la domenica.

TRAPIANTO: oggi il trapianto di rene è un intervento considerato abbastanza sicuro, quasi routinario, tanto da essere eseguito anche su pazienti anziani.

Può essere praticato da donatore cadavere o da vivente. Il trapianto di rene da cadavere è la procedura chirurgica con cui un rene prelevato da una persona giudicata morta dal punto di vista cerebrale, viene inserito nell’addome di un paziente con insufficienza renale già in dialisi (Figura 8). Ai pazienti che iniziano la dialisi può essere proposta l’iscrizione in una lista di attesa per il trapianto renale (ai pazienti diabetici quella per il trapianto combina-to di rene e pancreas).Cos’è la lista d’attesa? È la lista dei pazienti idonei al trapianto renale da dona-tore cadavere: tale idoneità è stabilita da una équipe di medici, in una visita col-legiale, dopo aver preso visione di esami approfonditi che certificano le buone condizioni generali del singolo paziente.

È possibile eseguire il trapianto anche da un donatore vivente, che è in genere un familiare. In questo tipo di trapianto, requisito essenziale è che vi sia, tra dona-tore e ricevente, una compatibilità di gruppo sanguigno. Il donatore deve essere studiato molto accuratamente, per essere certi che il rene residuo sia in grado di garantire al donatore stesso il mantenimento di una funzione renale normale. In questo caso, il trapianto può essere effettuato anche prima dell’inizio della dialisi. Il trapianto non si limita all’intervento chirurgico; infatti, dopo il trapianto, il paziente dovrà effettuare regolari controlli nefrologici e prendere dei farmaci per evitare il rigetto, cioè la reazione dell’organismo umano che tende ad eliminare un organo

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Quando i reni non funzionano più

estraneo. I pazienti trapiantati possono avere delle complicazioni; tra queste, il riget-to è la più conosciuta e temuta. Il rigetto è più frequente nei primi mesi post trapianto ma è certamente possibile anche nelle fasi successive. I rigetti più tardivi sono a volte dovuti ad una mancata o irregolare assunzione della terapia immunosoppres-siva. Segni di rigetto possono essere: un peggioramento della funzione dei reni, la riduzione della diuresi e l’aumento improvviso della pressione arteriosa. Per essere certi della diagnosi di rigetto, è necessaria la biopsia renale. Nella maggior parte dei casi, il rigetto acuto è suscettibile di trattamento e non necessariamente è causa di riduzione permanente della funzione del rene trapiantato. Un altro problema che può presentarsi nel paziente trapiantato sono le infezioni: i farmaci immunosoppressivi, infatti, riducono anche le capacità di difesa del paziente.

Oggi, grazie alle nuove cure anti-rigetto, oltre il 90% dei trapianti effettuati è funzionante a distanza di 1 anno dall’intervento e la maggioranza di questi lo è ancora dopo 10 anni.

Riepilogo- Esistono2tipididialisi:quellaextracorporeaequellaintracorporeaoperitoneale, entrambeefficaciamantenereunbuonostatodibenessere,anchesenzareni funzionanti.- Ladialisiextracorporeaèeseguitatrevolteallasettimanaedognisedutadurain media3-5ore.- Ladialisiperitonealepuòessereeseguitaacasainoraristabilitiinbaseancheai propriimpegni.- Iltrapiantodirenedacadavereèlaprocedurachirurgicaconcuiunreneprelevato daunapersonaconsideratamortadalpuntodivistacerebrale,vieneinserito nell’addomediunpazienteconinsufficienzarenalegiàindialisi.

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