5 febbraio 2011 Bollate

Dr. Carlo Cardile Infiltrazioni ecoguidate coxo-femorale

L’osteoartrosi è una malattia degenerativa in cui il dolore e la graduale

perdita della funzione articolare sono associati alla progressiva perdita della cartilagine articolare

L’artrosi dell’articolazione dell’anca risulta particolarmente frequente, con un’incidenza media variabile a seconda

delle casistiche da 47,3 a 88 casi per 100.000 abitanti.

l’artrosi è una malattia la cui incidenza rappresenta un’ impennata importante

dopo i 50 aa di età

L’allungamento della vita media porterà all’aumento dei pz affetti da malattie osteo-degenerative tra cui artrosi e

quindi artrosi dell’anca

CAUSE OA

OA PRIMITIVA

IMPINGEMENT F/A: PINCER

CAM

>causa di OA nel giovane adulto in anca non

displasica

OA secondaria post traumatica

OA SECONDARIA AD ALTRE PATOLOGIE

Esiti DCA bilaterale

I dati più recenti americani riportano che:

• Il 14.3% della popolazione oltre I 60 anni degli US riferisce dolore all’anca.

• Gli uomini sono meno colpiti (11.9 %) rispetto alle donne (16.2%)

PREVALENZA DELL’ ANCA DOLOROSA

Criteri ACR per definire ARTROSI ANCA Altman 1986

Dolore all’ anca con almeno due delle seguenti condizioni:

 VES < 20mm/h

 Presenza radiologica di osteofiti acetabolari e/o femorali

 Riduzione radiologica della rima articolare

Altman et AL: The ACR criteria for the classification and reporting of OA in the HIP. ARTHRITIS Rheum 1991.34:505-14

Kellgren e Lawrence ( 1957) hanno elaborato una scala che definisce 5 gradi RX di OA:

Assente (0) Dubbia (1) Minima (2)

Moderata (3) Severa (4)

Grado 1: dubbia riduzione dello spazio e possibili osteofiti marginali

Grado 2: osteofiti evidenti e possibile riduzione dello spazio articolare

Grado 3: osteofiti di piccole dimensioni, evidente riduzione dello spazio, sclerosi e possibile deformità

Grado 4: grossi osteofiti, marcata riduzione dello spazio,severa sclerosi, evidentre deformazione

Diagnosi differenziale osteoartrosi dell’anca

Malattie infiammatorie

Malatie metaboliche

Infezioni

Tumori

Dolori irradiati da colonna lombare

Borsiti

Dolori di origine neurologica

Dolori di origine vascolare

?

Il componente fondamentale del liquido articolare è l’acido ialuronico è un polimero naturale della famiglia dei glicosaminoglicani

È la molecola principale che svolge azione lubrificante, ha funzione elastica e assorbe gli stress meccanici

Conferisce elasticità , comprimibilità e resistenza alla cartilagine

In caso di OA l’ambiente articolare e il liquido sinoviale perdono le caratteristiche protettive, esponendo la cartilagine a fenomeni

degenerativi con dolore deformità e limitazione funzionale

Balaz EA, Denlinger JL. Viscosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis. J reumathol suppl 1993 Aug:39:3-9

La terapia infiltrativa con l’iniezione intra-articolare di prodotti a base di acido ialuronico, anche nota come viscosupplementazione

è utilizzata da molti anni nella pratica clinica per il trattamento del dolore da OA del ginocchio.

Introdotta con uno studio pubblicato nel 1993 da Balaz con lo scopo di riottenere le caratteristiche viscoelastiche della cartilagine articolare

Le linee guida per la gestione dell’artrosi del ginocchio e dell’anca, emanate

dall’American College of Rheumatology (ACR), contemplano la terapia intrarticolare (a base di

corticosteroidi e ialuronato sodico) come preziosa risorsa nell’armamentario

terapeutico per la gestione dell’artrosi del ginocchio

AmericanCollegeofRheumatology2000GuidelinesforOA

Nonpharmacologic Modalities

At increased risk for an upper GI adverse event

Not at risk for an upper GI adverse event

Surgery

Viscosupplements COX-2–specific inhibitor NSAID and GI-protective

agent Glucocorticoid injection

Viscosupplements COX-2–specific inhibitor

Low-dose NSAID Glucocorticoid injection

Acetaminophen

L’ utilizzo di terapie intra-articolari per l’artrosi dell’anca è simile a quelle del ginocchio anche se più difficile dal

punto di vista tecnico.

L’iniezione intrarticolare dell’anca non è di semplice esecuzione, per le caratteristiche anatomiche

dell’articolazione e della prossimità dei vasi femorali e nervi

PZ candidato a infiltrazione con acido ialuronico nell’anca

  ARTROSI LIEVE-MODERATA

  in cui i FANS siano controindicati (pazienti con patologie renali, epaTiche o con ulcera peptica)

  intolleranti alla terapia con FANS;

  con risposta inadeguata dal trattamento con corticosteroidi e/o con FANS

Artrosi grave quando controindicato o rifiutato il trattamento chirurgico

Criteri di esclusione

•  Pz in terapia anticoagulante

• Assenza di spazio articolare alla RX

• Allergia a acido ialuronico e proteine aviarie da cui deriva

La terapia infiltrativa

In cieco Mediante punti di repere

Guidata • TAC • RM • Fluoroscopia • ECOGRAFIA

Una procedura senza supporto strumentale non permette sicura Esecuzione della stessa

Tra le varie metodiche elencate l’ECOGRAFIA si distingue per Bassi costi Ripetibilità

Mancato impiego di radiazioni ionizzanti

CEE Direttiva 97/43 Euratom 30 giugno 1997: la protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse a

esposizioni mediche

Devono essere giustificati Potenziali vantaggi diagnostici e terapeutici rispetto a danno alla persona tenendo

conto di tecniche alternative che non espongono a radiazioni

VERSAMENTO INTRARTICOLARE

Il fallimento, quando l’iniezione è effettuata senza l’aiuto ecografico è significativo

Infiltrazione intrarticolare ecoguidata

Procedura molto accurata che consente di seguire real time il corretto Posizionamento dell’ago e la somministrazione del farmaco

Grazie alla guida da biopsia è da considerarsi Procedura sicura!

Rigoroso rispetto di tutte le misure di asepsi al fine di ridurre ogni possibile evento avverso

Percorso diagnostico terapeutico

MMG visita ortopedica BOLLATE

Idoneità pz a infiltrazione anca

Prericovero Visita ortopedica +esami ematici(coagulazione,emocromo)

Ingresso in DH esecuzione procedura breve osservazione

Dimissione

Controlli a mesi 1 – 3 – 6 (eventuale 2° infiltrazione)

Carico concesso ma astensione da sforzi per 48h

Criteri di inclusione Rx nn antecedente a 2 mesi

Possibili effetti collaterali (Comuni a infiltrazioni in qualsiasi distretto)

Sistemici •  Ipotensione, bradicardia (reazione vagale) •  Reazione allergica (incluso lo shock anafilattico) •  Infezione iatrogena •  Febbre

Locali •  Atrofia cutanea, sottocutanea, muscolare

(steroidi) •  Artrite da cristalli •  Artrite settica •  Rottura tendinea •  Calcificazioni periarticolari •  Depigmentazione cutanea

Valutazione pazienti mediante

Indice WOMAC (western Ontario and MC Master Universities Osteoarthritis Index)

Scala Visuoanalogica VAS

Indice Consumo di Fans misurato in N° gg /mese indipendente da tipo

E posologia

NESSUN DOLORE

DOLORE INSOPPORTABILE

Conclusione Numerosi lavori dimostrano che

l’infiltrazione ecoguidata nell’OA dell’ anca permette di ottenere un

miglioramento del quadro clinico

La procedura non esclude il successivo impianto protesico ma si colloca ad uno

step precedente