Conferenza del Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze

Auditorium H Versilia 25 giugno 2015

Dottor Intaschi GuidoResponsabile U.F.S. SERT

DSMD ASL n.12 di Viareggio

Tipologia Utenti in carico nell’anno 2014 presso l’U.F.S. Ser.T. ASL 12 di Viareggio:

N° 822 tossicodipendenti, con una tendenza all’aumento del POLIABUSO di sostanze ed in particolare del consumo cocaina (che rappresenta la droga primaria nella maggioranza dei nuovi utenti) associata ad abuso alcolico, rispetto all’eroina (che comunque continua a rappresentare la droga primaria per circa il 70% degli utenti tossicodipendenti in carico “storici”);

N° 323 alcooldipendenti, molti dei quali seguiti in collaborazione con i gruppi di Auto-mutuo-aiuto CAT e AA;

N°56 utenti (di cui 49 con retta a carico dell’ASL 12 e 7 senza retta) inseriti in Comunità terapeutiche privilegiando le strutture territoriali (CEIS LU)e intraregionali CEART( 41 utenti con retta ASL in CT CEART, rispetto a CT extraregionali: 15 utenti);

N° 75 tabagisti seguiti presso il Centro Antifumo ASL 12; N° 40 utenti con ludopatia (GAP).

Malattia Mentale, Dipendenze e Società

Pregiudizi

Disinformazione (l'informazione sul tema “droga”

o è parte della soluzione o è parte del problema!)

Stigma

ADDICTION:Relazione complessa tra eventi, ambiente,sostanze, vulnerabilità e psicopatologia (tutto ciò che viene definito “PREMORBID”:

“Per diventare tossicodipendenti non bastano le sostanze psicoattive !”)

Necessità di un cambiamento culturaleAddiction: “normale” malattia

LO STIGMA “droga-correlato”Chi ha problemi di droga è ghettizzato

Separato dal contesto sociale

Ha meno opportunità sociali

Non ha potere (non si associa, non fa valere i suoi diritti, non conta)

Chi si occupa di lui è al limite inferiore della scala professionale.

Addiction:Addiction: una “normale” malattia cronica ma “curabile”che deve essere restituita ai che deve essere restituita ai pazientipazienti, le cui , le cui motivazioni vengano finalmente rispettate, ai motivazioni vengano finalmente rispettate, ai medici medici e e agli agli altri operatori psico-sociali SERT e C.T. altri operatori psico-sociali SERT e C.T.

Serve un Serve un cambiamento culturalecambiamento culturale come quello che come quello che riguardò la malattia mentale più di trent’anni fa (SITD )riguardò la malattia mentale più di trent’anni fa (SITD )

Le terapie farmacologiche “sostitutive” e la cronicità

La “cronicizzazione” di molti pazienti sia seguiti dai SERT che affidati alle Comunità, più che essere “iatrogena” dipende dalla complessità e gravità della malattia, dalla scarsità di risorse psico-sociali nei SERT, dalla scarsa integrazione socio-sanitaria sul territorio tra le varie agenzie (ASL, Enti Locali, III settore), dalla mancanza di “strutture comunitarie” in grado di accoglierli e accompagnarli nel lungo tempo in piccoli gruppi (auto-mutuo-aiuto) e in ambiente protetto (es. case famiglia, case appartamento …) .

(Trieste,2009)

I DIRITTI di ASSISTENZA e CURA della persona con Disturbo da Uso di Sostanze:LEA PRESTAZIONI SOCIOSANITARIE A ELEVATA

INTEGRAZIONE SANITARIA

Bisogna cambiare strategia:

“Curare”(cure) ogni volta che è possibile!

•“Prendersi cura” (care) sempre!

La PERSONALIZZAZIONE del trattamento:Libertà da droghe(cure) VS Libertà dai sintomi (care)

“RESTITUIRE al malato da DROGHE IL DIRITTO DI CITTADINANZA”

(PANI SITD 2008)

CURARE:INVESTIRE continuum tra “CURA” e “RIABILITAZIONE”

E' necessario pertanto, incrementare la quota delle persone tossicodipendenti in trattamento, riducendo quindi quella degli aventi bisogno e che non sono ancora entrati in terapia, attraverso un aumento delle strutture in grado di fornire offerte terapeutiche valide, sia ambulatoriali che residenziali, perché è stato dimostrato che il rapporto costi/benefici, in questo caso, è estremamente vantaggioso avendo valori che oscillano tra 1/6 e 1/8.

(REPORT NAZIONALE TOSSICODIPENDENZE DPA anno 2013)

Problema gestionale e ipotesi di soluzione

Nel settore dipendenze siamo di fronte ad una situazione molto complessa:- a livello di domanda, per la pluralità di bisogni e e per le diverse modalità di lettura,- a livello di offerta, per la numerosità degli attori e dei loro profili coinvolti nel fornire appropriate risposte. Il confronto tra i numeri degli utenti in carico ed il personale in servizio (sia nell’U.F.SERT ASL 12 di Viareggio che più in generale nei vari SERT regionali e nazionali) chiarisce con evidenza come sia irrealistico un modello organizzativo assistenziale unico.

Dipendenze e necessità di nuovi approcci organizzativi

La complessità dei fenomeni delle dipendenze patologiche si incontra con

l’esigenza di nuovi modelli organizzativi che tengano

necessariamente conto del bisogno di coniugare la qualità ed efficacia

delle cure, dimostrata ogni volta che sia possibile dalle evidenze, con la

limitatezza e l’uso efficace delle risorse e con la utilità di politiche sanitarie

che sviluppino l’empowerment delle persone e della rete sociale,

promuovendo indispensabili processi di autocura che si

fondano sulla concezione sistemica del “Welfare di comunità”.

CAMBIARE LA NOSTRA LENTE D’INGRANDIMENTO

Dal sintomo, dalla difficoltà, dal limite passare a riconoscere anche e soprattutto

le capacità residue e potenziali dell’individuo e del suo contesto

IndividuoFamigliacomunità

Risorse a cui attingere e da implementare

Indicatori predittivi per un trattamento di

successo La motivazione al cambiamento La durata e l’esposizione al

trattamento La ritenzione in trattamento La qualità della relazione

terapeutica.

D.D. Simpson, 2001 (Datos)

La realtà del centro semiresidenziale “Raffa”

Integrazione operatori Sert Viareggio e Ceis Lucca:

dagli approcci “cognitivi” alle tecniche

“emotive”

La dimensione di gruppo per la modifica degli stili di vita:•Sport e movimento•Cura del sé•Relazioni informali: giochi, gite, ecc.•Momenti di confronto esperenziale

attività di gruppo del centro semiresidenziale “Raffa” c/o Centro Alcologico e socio-riabilitativo di Camaiore

Gruppi INFO-EDUCATIVI tematici (es. “guadagnare salute in 4 mosse”, corporeo...)

Gruppi AUTO-MUTUO-AIUTOGruppi TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTALE (prevenzione ricaduta...)

Gruppi AFTER-CARELABORATORIO TEATRALE

Attività di gruppo del progetto CCM c/o centro semiresidenziale “Raffa” SERT, CT “doppia diagnosi” CEIS

Nocchi e CSM di Viareggio,Camaiore e Pietrasanta

Gruppi INFO-EDUCATIVI tematici :-I livello effettuati 5 moduli (circa 70

partecipanti) “guadagnare salute in 4 mosse” c/o 3 CSM, Centro Raffa e CT CEIS dd Nocchi

-II livello effettuati 2 moduli con nascita di 3 gruppi di cammino,1 laboratorio alimentazione e 1 corso per smettere di fumare

Il reinserimento socio lavorativo (definito “V pilastro” della lotta alla droga a Trieste,2009)

La mission del nostro lavoro “restituire alla società persone più autonome possibili” si scontra con alcune criticità:- La difficoltà del mercato del lavoro di assorbire persone svantaggiate-La carenza di protocolli nella rete tra istituzioni (Centri per l’impiego, SIL, Comunità e Cooperative Sociali)

Emergono: la necessità di inventare nuove strategie e nuovi percorsi che

tengano conto dell’individualità della persona, potenziandone le risorse, e nel contempo della specificità del territorio.

la necessità quindi di uscire dall'assistenzialismo lavorativo e creare vera integrazione e interazione col tessuto economico e sociale,anche attraverso sviluppo di empowerment e percorsi AMA.

Trattamenti e percorsi di cura: integrazione dei trattamenti

Per quale obiettivo?L’obiettivo è diminuire od eliminare la disponibilità e l’uso delle sostanze

psicoattive in modo di assicurare il benessere del singolo e della collettività.

Garantire la salute ed il benessere del singolo e della collettività attraverso ogni intervento che dimostri prova di efficacia “incrementare l’efficacia e la qualità degli interventi di riduzione della domanda, cioè la prevenzione, il trattamento e la riduzione del danno” – EU Drugs Action Plan 2009-2012.

oppure “Società senza droghe” Dove è stata realizzata? Quali sono stati i risultati? Quali gli effetti indiretti o indesiderati? Come dimostriamo che si tratta realmente di una società “senza”? Di che droghe stiamo parlando?

(E. Polidori , Trieste 2009)

…E’ inimmaginabile un futuro senza droghe! Le condizioni di vita nelle società occidentali rendono indispensabile l’uso di sostanze psicoattive, senza le quali non pare più possibile far fronte all’intensificazione dei ritmi di lavoro e alla conseguente ansia sociale… (G. Amendt, 2004)

…l’essere umano, come risultato di un processo costante di adattamento all’accelerazione prodotta dalle tecnologie informatiche, è probabilmente avviato al raggiungimento di un equilibrio interiore solo tramite l’uso di sostanze psicoattive…in relazione al consumo di sostanze autoresponsabilità verso le scelte…vuol dire tendenza sempre più generalizzata all’automedicazione…

(“No drugs, No future” G. Amendt, 2004)

Ogni processo finalizzato ad aumentare il “capitale sociale” nelle nostre comunità

Quale integrazione possibile? Ridurre il consumo di droghe Ridurre le conseguenze negative per i consumatori Ridurre le conseguenze negative per la Società No alla cronicizzazione Sì a tutti i progetti che consentano di modificare, se

possibile e se desiderato, le condizioni di vita di una persona

Integrazione con i percorsi di cura proposti a livello europeo (almeno come studio di valutazione di efficacia).

Integrazione e riequilibrio tra quanto si investe nel sistema di controllo e quanto si investe nel sistema di cura

I trattamenti sono integrati quando si integrano con la qualità di vita delle persone tossico/alcoldipendenti e di una comunità.

(E. Polidori , Trieste 2009)

ACHILLE ORSENIGOACHILLE ORSENIGO: : Perché serve organizzarsi tra Servizi ?Perché serve organizzarsi tra Servizi ?

• NonNon siamo siamo onnipotentionnipotenti;;

• Le Le risorserisorse sono sono scarsescarse;;

• I I problemi legati alle dipendenzeproblemi legati alle dipendenze sono troppo sono troppo complessicomplessi e e onerosionerosi (emotivamente e razionalmente) per essere (emotivamente e razionalmente) per essere affrontati da soli; affrontati da soli;

• Ma mettere e tenere assieme soggetti diversi Ma mettere e tenere assieme soggetti diversi costa faticacosta fatica;;

• Ci sono logiche e strumenti differenti per organizzarsi;Ci sono logiche e strumenti differenti per organizzarsi;

• Le policies hanno inscritti spesso modelli organizzativi Le policies hanno inscritti spesso modelli organizzativi impliciti; impliciti;

Otto modi per consolidare la collaborazione (L.Grosso 2010)

1. Consapevolezza: il problema è ragionevolmente affrontabile solo riunendo le reciproche forze;

2. Rinuncia dell’autoreferenzialità;3. Il fare i conti con il venire meno di alcune sicurezze collaudate e “automatiche”

relative alle proprie procedure di servizio per navigare in mare aperto nella messa a punto di nuove modalità di lavoro;

4. Saper “perdere tempo”: non è immediatamente capitalizzabile l’investimento nella costruzione di nuovi rapporti fiduciari

5. Condurre formazioni comuni6. Cimentarsi nella costruzione di progettazioni comuni7. Definire protocolli di collaborazione e di intesa fra organizzazioni;8. Realizzare un piano di valutazione condiviso degli interventi

L’auto aiuto: una funzione “cruciale” che richiede lavoro di “prossimità”

Un sistema dei servizi “in rete” centrato sulla “prossimità” si caratterizza come molto vicino ai bisogni dell’utenza, fortemente comunicativo, in grado di tenere insieme salvaguardia dei diritti delle persone e tutela della collettività, avendone a cuore la “coesione sociale”

Caratteristiche dell’ AUTO Mutuo AiutoSelf-mutual help

Aiutare se stessi in un

rapporto di RECIPROCITA’ e

MUTUALITA’ con altri

portatori dello stesso problema

Organizzata espressione di RESILIENZA

Scuola di EMPATIA

Evoluzione del pensiero sulle cure primarieChronic Care Model

Chronic care model:

1. scelta degli erogatori e finanziatori dell’assistenza;

2. supporto all’auto-cura;

3. organizzazione del team;

4. supporto alle decisioni;

5. sistemi informativi;

6. valorizzazione risorse della comunità.

Risultato: un paziente informato che interagisce con un team multiprofessionale proattivo

Assistenza sanitaria centrata sul paziente (Patient centered care)

Il ruolo dei cittadini-pazienti

Evoluzione sistemi di welfare: sussidiarietà (centralità dell’individuo,

famiglie, reti, associazioni; spostamento del baricentro su comunità

locali), governance, programmazione negoziata

Empowerment del cittadino in sanità e affermazione di un nuovo

modello di assistenza sanitaria

Il ruolo delle cure primarie

2005: documento fondamentale del Commonwealth Fund che

afferma il ruolo delle cure primarie nel promuovere

un’assistenza sanitaria centrata sul paziente (A 2020 vision of

patient centered primary care)

Expanded Chronic Care Model

Expanded chronic care

model:

Gli aspetti clinici del CCM sono

integrati da quelli di sanità

pubblica (prevenzione primaria

collettiva e attenzione ai

determinanti di salute:

Programma Guadagnare

Salute)

Empowerment del paziente

Accessibilità

Informazione

Proattività

Self care

+Approccio comunitario

Bisogni della comunità

Partecipazione

Lotta alle disuguaglianze

Prevenzione primaria

AUTOAIUTO ed EMPOWERMENT

L’autoaiuto si occupa fondamentalmente di empowerment , cioè del processo di aumento dell’efficacia e di ampliamento delle possibilità

LIVELLO INDIVIDUALE

LIVELLO SOCIALE E DI COMUNITA’

crescita personale, autorealizzazione , convivenza con malattie croniche ,

superamento/adattamento a condizioni di vita stressanti/crisi

esistenziali , riorganizzazione della condotta , controllo comportamentale

miglioramento del destino sociale /aumento della stima di

sé , gruppi di difesa sociale , azione sociale, advocacy

Organizzazione “motivazionale” dei Servizi permette di:

Capire in quale stadio del cambiamento previsto si trova la persona Td

Prevedere lo sviluppo del processo di cambiamento

Promuovere il processo di cambiamento

Sostenere il progresso lungo gli stadi

Per favorire tale processo il SERT deve darsi una “colonna sonora” chiara con “ritmo giusto”

Considerare che cosa non-fare per non ostacolarlo: fare attenzione al linguaggio e all'atteggiamento EMPATICO crea un “milieu terapeutico”!

(Edo Polidori, SITD 2011)

Necessità di “far ballare insieme lo stesso ballo” a pazienti e operatori, a ricercatori e clinici, trovando “opinion leader” agenti del cambiamento, sia a livello politico che di comunità locale, per superare il grande divario tra evidenze scientifiche e rappresentazione sociale delle malattie mentali e delle dipendenze patologiche .(Conferenza ISS – SITD Roma 2003)

Quali obiettivi per quali esiti: guarigione?RECOVERY : “Recupero” di una vita soddisfacente e produttiva (non solo remissione dei sintomi e dei comportamenti disfunzionali) anche dopo la

“catastrofe”della malattia mentale.

Le malattie mentali e le dipendenze patologiche non sono curabili Le malattie mentali e le dipendenze patologiche non sono curabili “in modo passivo ”!“in modo passivo ”!

Spesso il paziente non segue le indicazioni del medico perché non è perché non è convinto dei suoi metodi di curaconvinto dei suoi metodi di cura!!

L'efficacia degli interventi dipende in maniera cruciale dalla L'efficacia degli interventi dipende in maniera cruciale dalla creatività degli operatori e dalla loro creatività degli operatori e dalla loro disponibilità a fare proprio il disponibilità a fare proprio il

punto di vista del pazientepunto di vista del paziente! ! (Robert Liberman)(Robert Liberman)

“Ciascuno cresce solo se sognato...” (Danilo Dolci)

RECOVERY : “Realizzare i propri sogni ...”

(Ron Coleman)“Diventare ciò che si è chiamati a essere...ricordare chi siamo...se diventiamo la nostra diagnosi

non cè più nessuno da recuperare!”

“Non è la specie più forte a sopravvivere, e nemmeno la più intelligente.Sopravvive la specie più predisposta al cambiamento.”

CAMBIAMENTO e/o EVOLUZIONE:Siamo in grado di cambiare e migliorare i risultati(OUTCOMES)

dei trattamenti erogati dai Ser.T.?

“Non è la specie più forte a sopravvivere, e nemmeno la più intelligente.

Sopravvive la specie più predisposta al cambiamento.”