Distretto Sanitario 50 - ASL NA/1

Comunicare la Qualità

A cura diEMIDDIO CAPOZZI, MARIA ESPOSITO, LUDOVICO VERDE

R E G I O N E C A M P A N I AAzienda Sanitaria Locale Napoli 1

Obiettivi e strategie 2005

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I N D I C E

Salutodel Direttore Generale ASL NA/1, Dr. Mario Tursi . . . . . . . . pag. 7

Presentazionea cura dell’Assessore Regionale alla Sanità, Prof. Angelo Montemarano . . » 9

Presentazionea cura del Direttore Responsabile DS 50, Dr. Domenico Esposito . . . . » 11

Presentazionea cura del Direttore Amministrativo, Avv. Pasquale Corcione . . . . . » 13

Introduzionea cura del Direttore del Servizio Qualità dell’ASL NA/1, Dr. Alfredo Savarese » 15

La formazione nel sistema gestione della qualitàa cura di R. Montella, A. Ghezzi . . . . . . . . . . . . . » 17

1. Mai dire qualità: Lo Stato dell’Artea cura di E. Capozzi, R. Ponticelli . . . . . . . . . . . . » 21

2. Il riesame della Direzione Sanitariaa cura del Direttore Responsabile DS 50 . . . . . . . . . . . » 35

2.1. Obiettivi 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . » 54

3. La formazione 2004a cura di L. Verde . . . . . . . . . . . . . . . . . » 57

3.1. L’approccio per processi: il progetto . . . . . . . . . . » 57

3.1.1. L’analisi sistemica dell’organizzazione, Monica Rando . . . » 61

3.1.2. L’approccio per processi, Emiddio Capozzi . . . . . . . » 69

3.1.3. Il Business Process Reengineering, Ludovico Verde . . . . » 74

3.1.4. I piani organizzativi, Rosario Ponticelli . . . . . . . . » 80

3.2. Quality Management nel Distretto Sanitario: il progetto . . . . » 83

3.2.1. Formazione innovativa: una collaborazione del DS 50 (ASL NA/1)con l’Istituto Superiore di Sanità, Giovanni de Virgilio . . . » 85

3.2.2. La normativa ISO, Giulia Gaudiello . . . . . . . . . » 95

3.2.3. La valorizzazione del dato, Emiddio Capozzi . . . . . . » 114

4. La formazione 2005a cura di L. Verde . . . . . . . . . . . . . . . . . » 117

5. Il Piano di Comunicazionea cura di M. Esposito . . . . . . . . . . . . . . . . » 119

6. La Privacy: storia, principi e progetto aziendalea cura di G. Panico . . . . . . . . . . . . . . . . . » 127

7. La Newsletter Distrettuale: prime riflessioni a cura di M. Esposito . . . . . . . . . . . . . . . . » 135

Glossario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 135

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SALUTOdel Direttore Generale ASL NA/1, Dr. Mario Tursi

Sebbene di recente nomina alla guida di questa grande Azienda, accolgo conpositivo interesse l’invito a presentare l’esperienza editoriale del Distretto Sani-tario 50.

Trascorsa la naturale fase di insediamento, durante la quale ho avuto modo diconoscere la pluralità di attività e professionalità, i punti di forza ma anche le cri-ticità della complessa realtà organizzativa che è la ASL Napoli 1, mi ha piacevol-mente sorpreso la sperimentazione di un percorso di miglioramento della qualitàorganizzativa nel Distretto Sanitario 50, avviato già da qualche anno e del quale,con questa pubblicazione, si è inteso socializzare metodologie ed esperienze.

Sostengo le iniziative di miglioramento della qualità organizzativa perché of-frono l’opportunità di adottare scelte coerenti con gli obiettivi strategici del-l’Azienda e per questo motivo auspico che questi percorsi si consolidino e si allar-ghino alle diverse articolazioni dell’ASL NA/1.

Essi assumono vieppiù valore perché nascono in territori storicamente disa-giati, economicamente e culturalmente.

In questi contesti, il cambiamento organizzativo rappresenta anche una svoltacivile e culturale, consolidando il ruolo delle istituzioni e concorrendo al riequili-brio delle asimmetrie sociali esistenti verso i contesti più evoluti.

PRESENTAZIONEa cura dell’Assessore Regionale alla Sanità, Prof. Angelo Montemarano

Le Aziende Sanitarie locali italiane hanno la necessità di erogare prestazionisanitarie che siano efficaci, al vaglio delle moderne conoscenze scientifiche e chesoddisfino le attese dei cittadini.

Contemperare queste due esigenze, una di tipo oggettivo e l’altra di tipo sog-gettivo ed individuale, significa erogare prestazioni di qualità.

Un problema cruciale è che nell’attuale assistenza sanitaria il risultato dellecure mediche, per pazienti simili, spesso mostra variazioni considerevoli fra le re-gioni, gli ospedali e gli erogatori individuali, perfino là dove sono simili le risorsemateriali finanziarie ed umane impiegate.

Sino ad oggi una spiegazione convincente di questo fenomeno era stata attri-buita alla mancata rilevazione di dati attendibili.

Negli ultimi anni il sostanziale miglioramento dei dati attinenti all’assistenza sa-nitaria consente invece di poter effettuare paragoni molto più chiari che in passato.

Dall’esame della letteratura scientifica nel merito si è ormai definito che i si-stemi organizzativi dell’offerta delle prestazioni incidono in maniera significativaanche sui risultati.

Per tale motivo grande attenzione è stata data alla ricerca di modelli organiz-zativi che potessero assicurare un miglioramento della qualità dei risultati clinicie quindi della globalità del sistema di erogazione dei servizi.

L’iniziativa volta all’adozione del Sistema Gestione Qualità previsto dallenorme ISO, applicato alla realtà sanitaria, rappresenta sicuramente un passoavanti notevole in questa direzione.

In particolare nell’ambito distrettuale, come è riportato in questa pubblica-zione, tale approccio rappresenta una importante novità anche per la gestionespesso conflittuale tra i diversi attori dell’attività distrettuale: pazienti operatoriinterni e fornitori di beni e servizi.

In questo ambito la norma è incentrata proprio per la determinazione di unsistema organizzativo di relazioni e di procedure volto ad assicurare i miglioririsultati attraverso la reciproca soddisfazione dei vari soggetti privilegiando,però, le aspettative dei pazienti.

Il sistema permette in definitiva di centrare tutte le attività sulle necessità del-l’utenza.

L’introduzione di nuovi modelli organizzativi dell’erogazione dell’offerta,come dato di partenza per lo sviluppo di un processo di qualità dell’assistenza,assieme con una maggiore attenzione alla medicina basata su prove di efficacia,

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possono fornire nuovi strumenti per la valutazione delle prestazioni e produrrannosicuramente un impatto positivo per la salute dei cittadini.

In questa maniera sarà possibile individuare quello che funziona, quello che ènecessario e quello che non lo è. Ciò consentirà un approccio scientifico per iden-tificare nuovi promettenti interventi e per ridurre procedure, farmaci ed attrezza-ture non necessarie.

Infine sarà possibile anche individuare risorse che possono essere liberate peraffrontare, all’interno del settore sanitario, parte della crescente domanda che na-sce dall’invecchiamento della popolazione e dalla costante introduzione, nell’assi-stenza sanitaria, di tecnologie più sofisticate.

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PRESENTAZIONEa cura del Direttore Responsabile DS 50, Dr. Domenico Esposito

Siamo al secondo numero di Comunicare la Qualità e siamo al terzo anno di vita del progetto di implementazione di un sistema gestione qualità nel Distretto 50.

L’impegno progettuale quindi si conferma e si consolida, crediamo, e muoveprassi operative, orientamenti culturali e motivazioni.

È ancora presente la motivazione di conseguire l’obiettivo della certificazione,ma nella convinzione che il riconoscimento formale sia un passo successivo e con-seguente alla implementazione degli strumenti della qualità nel Distretto. Dalpunto di vista organizzativo ci siamo orientati nel procedere per obiettivi e nonper risultati; nell’anno in corso affronteremo le metodologie per la creazione diprocessi e procedure per gli ambiti operativi. Il sistema documentale, inteso comecomplesso di regole scritte disciplinanti il sistema gestione qualità, è stato realiz-zato con riguardo alle condizioni di flessibilità necessarie all’adeguamento con-tinuo.

La formazione per il prossimo anno parte da vincoli dettati dalla programma-zione aziendale e potremo formare solo quegli operatori che fanno capo al Di-stretto, attenendoci a determinati contenuti. Abbiamo in ogni caso tenuto presente inostri obiettivi di qualità per lo sviluppo professionale e l’integrazione dei saperi.

Abbiamo adottato l’orientamento al cliente introducendo azioni sistematichedi valutazione del punto di vista dell’utente; abbiamo la necessità di moltiplicare ipunti di ascolto delle difficoltà ed esperienze degli utenti perché riteniamo che lesegnalazioni accrescono la consapevolezza nel sistema. Intraprenderemo inoltreazioni per il miglioramento della comunicazione organizzativa, nella prospettivadi realizzare un vero e proprio piano di comunicazione.

Sia la newsletter distrettuale che Comunicare la Qualità vanno nella direzionedella esplicitazione del percorso intrapreso per offrire spunti di riflessioni suiprincipali temi trattati.

In questo numero proponiamo: lo stato dell’arte del Sistema Gestione Qualità,la formazione 2004-2005, una riflessione sul Piano di Comunicazione, sulla Pri-vacy e sulla Newsletter Distrettuale.

In appendice pubblichiamo un glossario di voci e definizioni sulla qualità se-lezionate da diverse fonti reperite sul web.

Siamo noi stessi, talvolta, spaventati dalle difficoltà. Ma “non è perché le cosesono difficili che non osiamo. È il non osare che le rende difficili” (Seneca).

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PRESENTAZIONEa cura del Direttore Amministrativo, Avv. Pasquale Corcione

La certificazione ISO e la sensibilizzazione ai temi della qualità sta crescendorapidamente anche in Italia, toccando secondo dati ufficiali SINCERT, 60.000 or-ganizzazioni nel 2003, con un trend tutto in salita anche per il 2004 e i primi mesidel 2005.

Sempre secondo i dati ufficiali, i settori trainanti rimangono quello elettrico,elettronico, metalmeccanico e chimico. Ma è indubbio che oggi le Norme ISO co-minciano a trovare spazio anche nei servizi e nelle pubbliche amministrazioni, edin particolare nel settore della sanità, contribuendo a ridisegnare specifici per-corsi volti ad assicurare qualità del servizio ed efficienza e rapidità di gestione.

L’aspetto innovativo introdotto da queste tematiche è rappresentato senz’altrodall’aziendalizzazione, un nuovo modello gestionale di contenimento della spesache presuppone un regime di controlli amministrativi, contabili, fiscali, professio-nali e di umanizzazione. Un modello che applicato al sistema organizzativo sani-tario implica una diversa gestione dei bisogni, dei problemi, delle risorse limitate,dell’organizzazione e, dunque, delle prestazioni sanitarie.

È oramai noto a tutti che la spesa sanitaria è insufficiente rispetto alle cre-scenti aspettative dei cittadini. È pertanto indispensabile intervenire per contenerei costi, senza però pregiudicare la qualità dell’assistenza sanitaria.

In questo importante processo di cambiamento la certificazione di qualitàserve proprio a conferire alla struttura sanitaria che la richiede quel fattore ag-giuntivo “minor costo e competitività”, a parità di prestazioni erogate e semprenell’ottica di soddisfazione degli utenti.

La certificazione di qualità è in pratica l’attestato che dimostra che in quellastruttura sanitaria si sono modificate le modalità di lavoro con l’obiettivo di esal-tare tutto ciò che risponde ad una logica e risulta verificabile.

L’introduzione di questo nuovo approccio organizzativo nell’ambito dei servizipreposti all’assistenza sanitaria comporterà, dunque, in ultima analisi, un decisivomiglioramento dell’assistenza fornita ai cittadini.

E in questo senso appare assai interessante l’esperienza ed il percorso intra-preso nel Distretto Sanitario 50 della Asl Napoli 1, un servizio che, al pari dellealtre realtà distrettuali, quotidianamente raccoglie ed analizza una domanda assi-stenziale molto varia e con implicazioni di carattere sociale assai forti.

La scommessa intrapresa tre anni fa dalla Direzione del Distretto – implemen-tare un sistema di gestione per la qualità conforme alla norma ISO 9001-2000 – èoggi risultata decisione vincente, in una strategia organizzativa finalizzata semprepiù alla soddisfazione degli utenti, attraverso il miglioramento continuo dei pro-cessi che contribuiscono all’erogazione dei servizi e delle prestazioni sanitarie.

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La pubblicazione “Comunicare la Qualità. Obiettivi e Strategie 2005”, espli-citando i percorsi intrapresi e offrendo spunti di riflessione sui principali temitrattati, testimonia l’adozione di questo “orientamento al cliente” e contribuiscealla realizzazioni degli obiettivi che la Direzione del Distretto Sanitario 50 si èprefissa di raggiungere, in linea con le azioni strategiche intraprese dalla Dire-zione Aziendale della Asl.

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4. INTRODUZIONE a cura del Direttore del Servizio Qualità dell’ASL Na/1, Dr. Alfredo Savarese

Il Servizio Sanitario Nazionale per essere all’altezza delle sfide della moder-nità, ha bisogno di nuovi modelli organizzativi che coniughino efficacia dei risul-tati, efficiente uso del risorse e soprattutto soddisfino le esigenze dei cittadini.

Occorre in definitiva assicurare: qualità del servizio, efficienza e rapidità nelgestire.

L’introduzione del Sistema Gestione Qualità nel Servizio Sanitario è un ap-proccio necessario per raggiungere questi risultati.

Il Servizio controllo Qualità dell’ASL NA/1 persegue questa linea e ha orga-nizzato un corso di formazione sul Sistema Gestione Qualità per 20 dirigenti del-l’ASL.

Questi dirigenti appartenenti a settori strategici con alti impegni di responsabi-lità gestionali, hanno incominciato ad introdurre nei propri Servizi un’organizza-zione per processi ed hanno focalizzato le loro iniziative sulle logiche della qualità.

Il successivo passaggio è stato per alcuni sottoporre il proprio Servizio al-l’esame di certificatori esterni al fine di acquisire la certificazione ISO secondo ilprincipio della Vision 2000.

La prima cosa da dire è che la certificazione di qualità è oggi l’elemento di-stintivo tra aziende buone e quelle meno buone.

Fra le Aziende che crescono e si evolvono, perseguendo le necessarie garanzieda offrire ai clienti, e quelle che ritengono di non dovere modificare, aggiornare edevolvere il proprio criterio strategico nello svolgere un’attività.

Il “Sistema Gestione Qualità” è una metodologia organizzativa che oltre a ri-vedere l’intero apparato di erogazione dei Servizi seguendo la logica per processianalizza anche il modo con cui si persegue l’obiettivo della soddisfazione e delcliente e del miglioramento continuo.

Inoltre questo approccio pone particolare attenzione alla sicurezza dei luoghidi lavoro.

I quattro processi presenti nel nuovo approccio sono:

• Responsabilità della Direzione (ovvero sancisce l’importanza che la Direzionedeve attribuire al Sistema Gestione Qualità).

• Gestione delle risorse (ovvero forte orientamento al personale, attenzione allaselezione, alle qualifiche, alla professionalità, allo studio delle potenzialità edallo sviluppo interno).

• Gestione dei processi (il nuovo approccio, basato sui processi anziché sulle re-sponsabilità gerarchiche, offre maggiore flessibilità all’organizzazione ed unmaggiore coinvolgimento).

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• Misurazione, analisi e miglioramento (è maggiormente evidenziata la logicadel miglioramento continuo, “ruota di Deming”).

Ad esempio mentre prima il cliente era essenzialmente il destinatario dei pro-dotti e/o servizi, e l’organizzazione era essenzialmente tenuta al rispetto dei requi-siti contrattuali, ora con la Vision 2000 l’organizzazione dovrà farsi carico di:

• Identificare i requisiti (espliciti ed impliciti), le esigenze e le aspettativedei clienti.

• Riesaminarli e trasformarli in requisiti interni.• Attivare i necessari canali di comunicazione con clienti, anche per acqui-

sire informazioni di ritorno sui prodotti e/o servizi.

L’introduzione di questo nuovo approccio organizzativo nell’ambito dei servizipreposti all’assistenza sanitaria comporterà sicuramente, com’è provato dai risul-tati d’altre Aziende Sanitarie, un miglioramento dell’assistenza fornita ai cittadini.

Appare in questo senso molto importante l’esperienza nei servizi distrettuali.Infatti questi servizi sono rivolti a raccogliere ed analizzare una domanda assi-

stenziale molto varia e con implicazioni di carattere sociale così forti da condizio-nare considerevolmente la modalità d’erogazione e talvolta pregiudicare i risultati.

In tal senso l’approccio per processi risulta particolarmente utile in quanto rie-sce a superare la precedente compartimentazione dei vari servizi e unificare l’atti-vità intorno alla domanda assistenziale.

Questo percorso sta richiedendo un notevole impegno degli operatori.Siamo però tutti convinti che l’entusiasmo testimoniato da chi sta operando in

questa materia sarà ricompensato dal riconoscimento più importante per gli opera-tori sanitari: la fiducia dei propri assistiti.

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5. LA FORMAZIONE NEL SISTEMA GESTIONE DELLA QUALITÀ a cura di R. MONTELLA *, A. GHEZZI **

Il Servizio Formazione ed Aggiornamento Professionale (Servizio F.A.P.) del-l’A.S.L. Napoli 1, in sintonia con i principi del Total Quality Managment, configu-rati nell’atto Aziendale, si impegna ad adottare e sviluppare un Sistema di Ge-stione per la Qualità (S.G.Q.) conforme alla norma UNI EN ISO 9001:2000 e nefornisce evidenza stabilendo la politica della qualità, definendo gli obiettivi dellaqualità, assicurando le risorse necessarie per monitorare il proprio sistema di of-ferta e le finalità della qualità, anche attraverso un’adeguata formazione.

Il Servizio intende diffondere una cultura innovativa della formazione pas-sando da una logica di “Servizio” con una connotazione centralizzata a quella di“Sistema” integrato tra le varie articolazioni aziendali.

Solo in questa ottica, ponendo come momento prioritario l’ascolto, la comuni-cazione, i rapporti interpersonali, si può cogliere e raggiungere la vera essenza delmomento formativo che diviene strumento per trasferire i diversi “saperi indivi-duali” in “conoscenze collettive”, al fine di un miglioramento della valorizzazionemassima della risorsa umana.

Muovendo da tali principi, e nella consapevolezza che dalla ricerca costantedel confronto si sviluppa la capacità di anticipare l’orientamento al cliente e il sod-disfacimento dei bisogni, il Servizio Formazione ha deciso di proporsi per la Certi-ficazione di Qualità secondo la norma ISO 9001:2000.

Per perseguire questi obiettivi è condizione indispensabile che tutto il perso-nale sviluppi una consapevolezza verso questa impostazione, nonché una forte in-terrelazione tra strutture periferiche e centrali.

Tali siffatti impegni possono essere supportati adottando un sistema di gestioneper la qualità in conformità alla norma UNI EN ISO 9001 2000 che permetta direingegnerizzare il proprio sistema di offerta.

Tale processo, obiettivo prioritario del Servizio per l’anno 2005, avverrà senzal’apporto di Società di consulenza esterna ma con la consulenza del Servizio Con-trollo di Qualità dell’Azienda e con la partecipazione degli operatori del Servizio.

L’attenzione alla formazione, alla valorizzazione del proprio personale, alla de-finizione delle responsabilità, alla costituzione di gruppi di lavoro per tematichespecifiche sono le strategie che la Direzione del Servizio metterà in atto per garan-tire l’adeguatezza, la trasparenza, l’efficienza e l’efficacia dello stesso.

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* Direttore Servizio Formazione e Aggiornamento Professionale A.S.L. Napoli 1.** Responsabile S.G.Q. Servizio F.A.P. A.S.L. Napoli 1.

Per poter attuare la Politica della qualità è indispensabile che il Servizio rea-lizzi:– Un sistema organizzativo-gestionale che valorizzi la reale funzione del servizio

e la competenza del proprio personale nell’ottica del miglioramento continuo.– La definizione degli obiettivi di qualità del Servizio per l’attuazione e gestione

del Sistema Qualità.– Il miglioramento dei percorsi attraverso i quali il cliente interagisce col sistema

di offerta formativa.– La semplificazione delle procedure per la realizzazione degli eventi e/o progetti

formativi.– Gli strumenti adeguati per la comunicazione interne ed esterna;– Le metodologie opportune per l’ascolto del cliente e la soddisfazione delle sue

esigenze.

La Direzione del Servizio F.A.P. deve garantire che la politica per la qualità sia:– Diffusa mediante affissioni in bacheca e riunioni di comunicazione.– Applicata e la sua applicazione costantemente verificata.– Riesaminata periodicamente al fine di verificare la sua continua idoneità e ade-

guatezza.

Una tappa fondamentale nella costruzione di un Sistema di Gestione per laQualità è rappresentata dalla gestione corretta e codificata del sistema documentale.

Scopo fondamentale del sistema documentale è quello di descrivere in manieradettagliata i principali processi attraverso cui sono erogate le prestazioni richieste,indicando responsabilità, tempi, modi e risorse.

Un sistema di documentazione gestito correttamente consente una valida siste-matizzazione dei processi descritti, la loro standardizzazione e riproducibilità.

È comunque necessario che il S.G.Q. comprenda i seguenti documenti:

a) Dichiarazione documentate sulla politica e sugli obiettivi per la Qualità: in cuila direzione espliciti la propria politica per la qualità, definendo gli obiettiviche intende raggiungere.

b) Manuale della Qualità: documento contenente le caratteristiche del Sistema diGestione per la Qualità ideato, attuato, ed utilizzato dall’organizzazione;

c) Le procedure documentate richieste dalla norma:• Tenuta sotto controllo della documentazione.• Tenuta sotto controllo delle registrazioni.• Tenuta sotto controllo dei prodotti non conformi.• Verifiche Ispettive.• Azioni correttive.• Azioni preventive.

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d) Documenti necessari all’organizzazione per assicurare l’efficace pianifica-zione, funzionamento e controllo dei suoi processi (regolamenti, circolari,piani per il miglioramento delle attività, piani di progettazione, linee guida,protocolli).

e) Dati di attività o documenti di registrazione: forniscono evidenza oggettivadelle attività svolte e dei risultati conseguiti, nonché evidenza della conformitàdei prodotti e del sistema di gestione della qualità ai requisiti previsti dallanorma ISO 9001:2000.

L’obiettivo del S.G.Q. del Servizio F.A.P è di:

• stabilire una Politica della Qualità adatta all’azienda;• identificare i processi primari e quelli di supporto delle attività;• stabilire i criteri e i metodi per assicurare l’efficacia dei processi ed il rela-

tivo controllo;• garantire risorse ed informazioni necessarie per assicurare processi efficaci

e controllati;• monitorare, controllare ed analizzare i processi aziendali;• attuare la pianificazione, la gestione, il controllo, le necessarie azioni cor-

rettive e preventive, gli AUDIT di processo e il riesame periodico, per rag-giungere gli obiettivi previsti e perseguire il miglioramento continuo deiprocessi.

Le attività attualmente in essere finalizzate all’ottenimento della certificazionedi Qualità sono le seguenti:

• Analisi dei processi del servizi formazione.• Esame dei requisiti normativi della ISO. • Confronto tra le regole applicate e i requisiti normativi della ISO.• Stesura della documentazione del sistema qualità.• Attuazione del sistema qualità documentato.• Iter certificativi comprendente le fasi di:

• verifica di adeguatezza della documentazione del sistema qualità (pre-audit);

• verifica di conformità (applicazione operativa delle procedure documen-tate).

Il processo in corso, propedeutico alle visite ispettive dell’Organismo Certifi-catore, dovrebbe essere completato entro l’anno 2005.

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1. MAI DIRE QUALITÀ: LO STATO DELL’ARTE a cura di E. CAPOZZI *, R. PONTICELLI **

1.1 La salute costa e si impongono scelte prioritarie correlate al concetto dietica individuale e sociale

“La salute come benessere fisico, mentale e sociale… è un diritto fondamen-tale dell’uomo… (1978 Alma ATA-OMS). Tradurre in pratica questo principionon è facile. Qualunque sia il modello di organizzazione sanitaria o ispirato aprincipi liberisti (USA) o a quelli dello stato Sociale (Italia) si scontra con pro-blemi economici. Un modo corretto per perseguire il contenimento dei costi èpuntare all’appropriatezza degli interventi sia professionali che organizzativi, ilche significa fare ciò che serve nel modo più efficiente, efficace e conveniente.Poiché le risorse sono limitate, si impongono delle scelte prioritarie correlate alconcetto di etica individuale e sociale. Agire con appropriatezza significa operarein modo qualitativamente elevato puntando al miglioramento continuo della qua-lità (MCQ) dell’assistenza sanitaria auspicato da tutte le parti interessate (citta-dini, operatori, gestori).

Il concetto di qualità dipende da diversi punti di vista:

La qualità percepita relazionale: dimensione della qualità nella quale si identifi-cano i cittadini utenti che desiderano essere curati bene, si aspettano di guarire,chiedono equità, accessibilità ai servizi, confort, umanizzazione dei rapportiinterpersonali;

La qualità tecnico professionale: dimensione della qualità nella quale si identifi-cano i professionisti e gli operatori sanitari che desiderano esprimere al megliole loro competenze mettendo a frutto il loro bagaglio culturale e di esperienzeottimizzando e valorizzando le risorse umane e tecnologiche disponibili;

La qualità manageriale: dimensione della qualità nella quale si identificano i ge-stori (politici) preoccupati della spesa, della quadratura del bilancio, del conte-nimento dei costi, per i quali la funzione organizzativa è funzionale prioritaria-mente a questi obiettivi.

Queste tre dimensioni devono integrarsi. Ecco perché le pratiche della QualitàTotale (TQ) e della Total Qualità Management (TQM) sono state prese in conside-

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* Dirigente medico - responsabile sistema gestione qualità DSB 50 ASL NAemiddiocapozzii@alice.it

** Medico specialista ambulatoriale - rappresentante della Direzione DSB 50 ASL NA/1rospon@yahoo.it.

razione anche in Sanità. Non basta avere una buona carta dei Servizi, o essere unbuon medico, o chiudere il bilancio in attivo o in pareggio, le tre dimensioni dellaqualità devono diventare Sistema.

Nel modello TQM il cliente (cittadino-utente) è al centro dell’organizzazioneche focalizza la propria attenzione sulla soddisfazione delle esigenze e aspettativedel cliente. Anche in Sanità il “cliente da soddisfare” ed il Miglioramento Conti-nuo della Qualità (MCQ) dei servizi e delle prestazioni assistenziali sanitarie di-ventano gli obiettivi primari dell’organizzazione.

In Italia la sensibilizzazione ai temi della qualità, della necessità di valutarla emigliorarla si è accresciuta a tutti i livelli. L’aspetto innovativo è rappresentato dal-l’aziendalizzazione un nuovo modello gestionale che presuppone un regime di con-trolli amministrativi, contabili, fiscali, professionali e di umanizzazione che dovreb-bero rappresentare un nuovo modo di gestire i bisogni, i problemi, le risorse limi-tate, l’organizzazione, le prestazioni della sanità. È noto che la spesa sanitaria è in-sufficiente rispetto alle crescenti aspettative dei cittadini e al continuo progressotecnologico e scientifico della medicina. È pertanto indispensabile intervenire percontenere i costi senza pregiudicare la qualità dell’assistenza sanitaria, così da evi-tare che la logica del risparmio penalizzi le finalità del servizio sanitario di ottenererisultati in termini di salute. È indubbio, purtroppo, che le strategie dell’aziendaliz-zazione sono orientate al puro risparmio, ma è anche vero che la sanità è caratteriz-zata da un numero elevato di interventi inutili, inefficaci e costosi, correlati ad unacattiva utilizzazione delle risorse economiche, tecnologiche e umane. Ne consegueche l’appropriatezza rappresenta l’aspetto fondamentale per perseguire il conteni-mento dei costi e la soddisfazione degli utenti, ma anche in modo rilevante la qua-lità tecnico professionale e manageriale. Per quanto la competenza e le performanceindividuali siano importanti, la qualità delle cure rivolte ai pazienti e i loro esiti de-vono essere visti come il prodotto dell’insieme dei processi di direzione,ammini-strazione, clinici e di supporto che sono in diretta relazione con le cure erogate.

6.1.1 Le dimensioni della Qualità in sanità

Accessibilità, appropriatezza, continuità, efficacia, efficienza, sicurezza del-l’ambiente di lavoro, attenzione all’opinione del paziente, tempestività sono le di-mensioni della qualità in sanità più significative.

Per l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) qualità in sanità è la capa-cità di soddisfare i bisogni dei pazienti secondo le conoscenze professionali piùavanzate del momento, in funzione delle risorse disponibili.

Un’altra significativa definizione è: “Fare solo ciò che è utile (efficacia teo-rica), nel modo migliore (efficacia pratica), con il minor costo (efficienza), a chi(accessibilità), e soltanto a chi ne ha veramente bisogno (appropriatezza), facendo

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fare le cure a chi è competente per farlo (competenza), ottenendo i risultati rite-nuti migliori (soddisfazione)’.

In queste definizioni sono impliciti i riferimenti alle dimensioni della qualitàprofessionale, manageriale e percepita relazionale e ciò sta significare che la qua-lità deve essere globalmente considerata in una visione d’insieme.

RIFERIMENTI LEGISLATIVI E PROGRAMMATICI PER LA QUALITÀ

Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502

Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge23 ottobre 1992, n. 421 e successive modificazioni.

Art.10 controllo di qualità

1. Allo scopo di garantire la qualità dell’assistenza nei confronti della genera-lità dei cittadini, è adottato in via ordinaria il metodo della verifica e revisionedella qualità e della quantità delle prestazioni, nonché del loro costo, al cui svi-luppo devono risultare funzionali i modelli organizzativi ed i flussi informativi deisoggetti erogatori e gli istituti normativi regolanti il rapporto di lavoro del perso-nale dipendente, nonché rapporti tra soggetti erogatori, pubblici e privati, ed il Ser-vizio sanitario nazionale.

2. Le Regioni... avvalendosi dei propri servizi ispettivi, verificano il rispettodelle disposizioni in materia di requisiti minimi e classificazione delle struttureerogatrici, con particolare riguardo alla introduzione ed utilizzazione di sistemi disorveglianza e di strumenti e metodologie per la verifica di qualità dei servizi edelle prestazioni. Il Ministro della sanità interviene nell’esercizio del potere di altavigilanza.

3. Con decreto del Ministro della sanità... sono stabiliti i contenuti e le moda-lità d utilizzo degli indicatori di efficienza e qualità...

IL PIANO SANITARIO NAZIONALE 1998-2000

Obiettivi del programma nazionale per la qualità sono:• introdurre meccanismi incentivanti e vincolanti per la sua generalizzazione;• organizzare all’interno di ciascun servizio modalità sistematiche di MCQ

(miglioramento continuo della qualità);• rivedere il sistema degli indicatori;• incentivare la partecipazione attiva al MCQ;• destinare finanziamenti alla ricerca per la qualità;

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• incrementare la valutazione delle attività sociali e coinvolgere gli utenti e leloro organizzazioni.

Il Decreto del Presidente della Repubblica del 14 gennaio 1997

“Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e pro-vince autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecno-logici ed organizzativi minimi, per l’esercizio delle attività sanitarie da partedelle strutture pubbliche e private” prevede al punto 5 che venga considerata la“Gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee guida e regolamentiinterni”. In modo chiaro il punto 5 dice che “In tutti i presidi devono essere atti-vati programmi per valutare e migliorare le attività”.In altre parole tutte le strutture(pubbliche e private) che intendano accreditarsi a livello regionale per poter ero-gare prestazioni sanitarie devono dotarsi anche di programmi o sistemi qualità pervalutare e migliorare le loro attività (prestazioni).

La Legge 299 del 1999 “Norme per la razionalizzazione del servizio sanitarionazionale”

Prevede all’articolo 10 “Il controllo di qualità”. In dettaglio il comma 1 dell’art.10 dice “Allo scopo di garantire la qualità dell’assistenza nei confronti della gene-ralità dei cittadini, è adottato in via ordinaria il metodo della verifica e revisionedella quantità delle prestazioni, nonché il loro costo, al cui sviluppo devono risul-tare funzionali i modelli organizzativi e i flussi informativi dei soggetti erogatori egli istituti normativi regolanti il rapporto di lavoro del personale dipendente, nonchéi rapporti tra soggetti erogatori, pubblici e privati, e il Servizio sanitario nazionale”.Il comma 2 dello stesso articolo prevede che “le Regioni, nell’esercizio dei poteri divigilanza e avvalendosi dei propri servizi ispettivi, verifichino il rispetto delle dispo-sizioni in materia di requisiti minimi e classificazione delle strutture erogatrici, conparticolare riguardo alla introduzione e utilizzazione dei sistemi di sorveglianza e distrumenti e metodologie per la verifica di qualità dei servizi e delle prestazioni”.

DAL PIANO SANITARIO NAZIONALE 2003-2005

I dieci progetti per la strategia del cambiamentoGarantire e monitorare la qualità dell’assistenza sanitaria

La qualità in sanità riguarda un insieme di aspetti del servizio, che compren-dono sia la dimensione tecnica, che quella umana, economica e clinica delle cure e

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va perseguita attraverso la realizzazione di una serie articolata di obiettivi, dallaefficacia clinica, alla competenza professionale e tecnica, all’efficienza gestionale,all’equità degli accessi, alla appropriatezza dei percorsi terapeutici.

Gli obiettivi strategici

– promuovere, divulgare e monitorare esperienze di miglioramento della qualitàall’interno dei servizi per la salute;

– coinvolgere il maggior numero di operatori in processi di informazione e for-mazione sulla qualità;

– valorizzare la partecipazione degli utenti al processo di definizione, applica-zione e misurazione della qualità;

– promuovere la conoscenza dell’impatto clinico, tecnico ed economico dell’usodelle tecnologie, anche con comparazione tra le diverse Regioni italiane;

– mantenere e sviluppare banche dati sui dispositivi medici e sulle procedure dia-gnostico-terapeutiche ad essi associati, con i relativi costi;

– attivare procedure di bench-marking sulla base di dati attinenti agli esiti delleprestazioni.

DAL PIANO SANITARIO REGIONE CAMPANIA 2002 - 2004

Principi ed idee guida del piano Sanitario RegionaleStrategie per il Cambiamento

Politica della Qualità: promuovere ed assicurare la qualità dell’assistenza sani-taria è una finalità irrinunciabile del SSR. In un sistema in cui massima attenzione èdata al perseguimento di obiettivi di razionalizzazione e contenimento della spesasanitaria, la promozione della qualità si trasforma in una sfida nel ricercare il giustoequilibrio tra garanzia di adeguati livelli di qualità e costi delle prestazioni. In talescenario, l’accreditamento istituzionale si configura come uno degli strumenti dimiglioramento qualitativo più innovativo dell’assistenza sanitaria, da realizzare at-traverso il coinvolgimento attivo e la partecipazione di tutti i Soggetti interessati.

Il Governo clinico

Il 3 giugno del 2004 il Consiglio dei Ministri ha approvato il Disegnolegge del Ministro Sirchia sul Governo Clinico

Il provvedimento punta a “coinvolgere direttamente medici e sanitari nellescelte strategiche e di governo delle attività sanitarie e ad assicurare maggiore tra-

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sparenza ed equità nel sistema di selezione delle risorse professionali mediche edelle verifiche dei dirigenti sanitari”… con l’obiettivo di promuovere nelleAziende sanitarie lo sviluppo del governo clinico e l’adozione di programmi dimiglioramento continuo della qualità e di efficienza delle prestazioni..

Il governo clinico è un sistema organico proposto per la prima volta in GranBretagna dal National Health Service Trust ed è stato adottato per assicurare defi-niti obiettivi di cura e intraprendere azioni volte a realizzare un miglioramentocontinuo dell’assistenza sanitaria e delle cure. La definizione di governo clinicopiù diffusa (Scally e Donaldson 1998): “i riferimenti entro i quali le organizzazionisono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e dellasalvaguardia di alti livelli di assistenza e creano l’ambiente in cui si sviluppa l’ec-cellenza dell’assistenza clinica”. Il Governo clinico è in altri termini una cornice alcui interno l’Organizzazione contabilizza il continuo miglioramento della qualitàdei servizi e la salvaguardia di elevati risultati di cura. È pertanto punto focale delgoverno clinico incoraggiare tutti gli attori e riesaminare modalità di lavoro nel-l’ambito del servizio, mettendo in discussione gli aspetti professionali e organizza-tivi e gli stessi confini culturali di riferimento. L’approccio è sistemico, cioè pre-vede il coinvolgimento di tutte le parti interessate (pazienti, medici, amministra-tori), avviene, nell’ambito delle singole organizzazioni, sotto la guida di un Diri-gente medico formato ed è periodicamente accessibile al pubblico tramite un rap-porto annuale.

Dalla prefazione all’Atto Aziendale del Prof. Angelo Montemarano DirettoreGenerale dell’ASL NA 1

“La missione aziendale pone come fondamento della programmazione di go-verno i criteri di massima flessibilità organizzativa compatibile con le superioriesigenze di legittimità, trasparenza, qualità, equità, appropriatezza, efficacia, effi-cienza, produttività ed economicità della gestione, nonché di corrispondenza tra lemolteplici attività svolte e quelle programmate a livello regionale”.

DALL’ATTO AZIENDALE DELL ASL NA 1

Mission, vision, valori aziendali

I principi fondanti

Introduzione in via ordinaria e permanente di un sistema circolare di verifica,revisione e valutazione della qualità e della quantità della produzione e del suo co-sto. Questa attività è assegnata allo staff direzionale strategico e a tutti gli opera-

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tori in funzione della valutazione del proprio operato, del miglioramento del pro-dotto aziendale e dell’individuazione di mutamenti o adattamenti da introdurre intermini di programmazione ed organizzazione.

La relazione del RGQ

“Per metodo… intendo delle regole certe e facili, osservando le quali esatta-mente, nessuno mai darà per vero ciò che sia falso, e senza consumare inutil-mente alcuno sforzo della mente, ma gradualmente aumentando sempre il sa-pere perverrà alla vera cognizione di quelle cose di cui sarà capace”.

(Renèe Descartes)

Le iniziative del DS 50 per l’allineamento conoscitivo ed operativo alle strate-gie per il cambiamento riportate nei riferimenti legislativi e programmaticiper la qualità

Dal Documento Politica della Qualità redatto dal Direttore Responsabile del Di-stretto Sanitario 50:

La Direzione del Distretto è impegnata al raggiungimento dei seguenti obiet-tivi e sub-obiettivi specifici misurabili e coerenti con gli obiettivi strategici dellaPolitica per la Qualità:

“…Sviluppare un SGQ conforme ai requisiti della norma UNI EN ISO9001:2000 a partire dai processi nei quali è impegnata la Direzione stessa,per poi successivamente integrarli con i processi delle singole UUOO…”.

La filosofia della metodologia contenuta nelle norme ISO è la seguente:• Scrivi ciò che fai (procedure).• Fai ciò che hai scritto (processi).• Dimostralo (registrazioni).• Pensa a migliorarlo (miglioramento continuo).

Circa due anni fa la Direzione del Distretto Sanitario 50 ha deciso di imple-mentare nella nostra organizzazione un sistema di gestione per la qualità conformealla norma ISO 9001:2000, limitando il campo di applicazione, nella prima fasedel progetto, ai soli processi strategici, gestionali ed organizzativi, sviluppati dallaDirezione Distrettuale stessa.

La motivazione alla base di questa decisione è stata dettata da una forte e pre-cisa strategia distrettuale finalizzata alla soddisfazione degli “Utenti” attraverso il

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miglioramento continuo dei processi che contribuiscono all’erogazione dei servizie delle prestazioni.

Il nostro modello di riferimento è la norma ISO 9001:2000 che si caratterizzaper l’enfasi data alla “misurazione dei risultati” in relazione agli obiettivi posti peril miglioramento delle prestazioni complessive di un’organizzazione.

I punti più indicativi e coerenti di tali norme a quanto fin qui relazionato:

La visione sistemica dell’organizzazione nell’ottica della Qualità TotaleUn riferimento preciso al miglioramento continuoUn riferimento preciso alla misura della soddisfazione dei clientiL’approccio per processi e la misura di efficacia tramite indicatoriL’essere di maggiore ausilio nell’autovalutazioneL’adattabilità a tutti i settori e a tutte le dimensioniUna maggiore compatibilità con altri standard (es. normative sull’accredita-mento istituzionale nella sanità)

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Requisito ISO 9001:2000

Approccio per processi

Monitoraggi e misurazioni

Documentazione e registrazione

Considerazioni

I processi primari e di supporto della Direzione Sanita-ria Distrettuale sono stati individuati e ben definiti. Èin fase di progettazione “il piano della comunicazione”interna ed esterna al Distretto Sanitario. I Piani Orga-nizzativi delle Unità Operative riportano i processi pri-mari e di supporto e sono e saranno oggetti di oppor-tune verifiche per la conferma della loro validità.

I processi operativi (di produzione di prestazioni ederogazione di servizi) sono abbastanza consolidati.Maggiore cura si dovrebbe avere nel creare indicatoridei processi gestionali (tempi di attesa – confort alber-ghiero – monitoraggio della cortesia e professionalitàdel personale medico ed infermieristico – trattamentodelle non conformità azioni correttive e preventive)

La documentazione prodotta per l’implementazione delSGQ è utilizzabile anche per l’Accreditamento. La do-

Aprile 2005 - Direzione Distretto Sanitario 50Implementazione SGQ e applicazione della Norma: “Io stato dell’Arte”

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Politica per la qualità ed obiettivi

Organigramma e mansionario

Formazione e consapevolezza

Processi relativi al cliente

Realizzazione del servizio

Manutenzioni

cumentazione è continuamente da aggiornare e revisio-nare per essere conformi alla normativa. La documenta-zione distrettuale è tenuta presso l’ufficio Qualità dellaDirezione Sanitaria del Distretto sanitario 50, 6° pianovia Valente.L’unica documentazione redatta dalle Unità OperativeUOAA-UOAR-UOAS-UOML-UOMI-UOST è il PianoOrganizzativo, attualmente oggetto di verifica ed ag-giornamento.

Tale documento è stato redatto dalla Direzione Distret-tuale per fornire indirizzi, per guidare l’organizzazionee stabilire gli obiettivi per la qualità che si ritengonoancora validi e attuali. È da sottolineare che la vision ela mission distrettuale sono coerenti con obiettivi stra-tegici provenienti dalla Direzione Generale. Il pro-blema è se la politica per la qualità ed i relativi obiet-tivi sono noti a tutto il personale. Le UUOO hanno de-finito una loro mission ed una loro vision?

Entrambi i documenti fanno parte della documenta-zione del SGQ, ma mansioni e responsabilità dei pro-cessi individuati dovrebbero essere attribuite attraversoatti formali aziendali.

Legata ai crediti ECM. Sono assenti metodi per misu-rare la consapevolezza. La formazione è pianificata, re-gistrata ed è verificata l’efficacia dell’addestramentocome richiesto dal requisito ISO 9001:2000.

Collegabili con la Carta dei Servizi. Clienti sia esterni(cittadini-utenti) che interni (altre U.O., servizi)

Descritto da protocolli, linee guida per l’accreditamento.Carenza di procedure documentate di pianificazione diproduzione di servizi e di erogazione delle prestazioni

Generalmente affidate in service o global serviceesterno. Risulta difficile allo stato attuale venire in pos-sesso di procedure che descrivano interventi di manu-tenzione programmata ordinaria e straordinaria. La no-

- continua -

Le iniziative della Direzione del Distretto Sanitario 50

– Costituzione di un Ufficio Qualità– Corsi di formazione– Costituzione dell’ UCAD– Protocolli d’intesa con tre associazioni di utenti – Opuscolo informativo “Comunicare la Qualità” edito a cadenza annuale– Redazione bimestrale del giornalino “Foglio notizie dal Distretto Sanitario 50”.– Incontri settimanali presso la Direzione Distrettuale con il Gruppo di Volontari

per la Qualità e presso le singole UUOO

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- continua -

Strumenti di misura

Non conformità, azionicorrettive e preventive

Visite ispettive interne

Soddisfazione del cliente

Miglioramento continuo

stra documentazione, per quanto prevede tutto ciò, silimita ad un mero elenco delle apparecchiature biome-dicali in dotazione

Non si è a conoscenza della loro esistenza, dello lorostato di manutenzione e del sistema di riferimento ditaratura (campioni nazionali).

Terminologia ed approccio non ancora consolidato eformalizzato su modulistiche predisposte per la solu-zione del problema (problem solving), approccio chericalca quello metodologico della ruota di Deming(PDCA – Plan – DO – Check – Act)

Approccio non avviato per assenza di conduzione equalifica di personale interno in numero adeguato allenecessità.

Si somministrano questionari per verificare la soddisfa-zione del cliente. Questa iniziativa deve essere mag-giormente curata per avere maggiori informazioni di ri-torno sul giudizio degli utenti, di cui tenere conto pervalutare l’efficienza, l’efficacia del SGQ.

Gestito non in modo sistematico ed organizzato. L’oc-casione per una svolta in tal senso può essere colta conla recente redazione del Piano Operativo dell’AttivitàDistrettuali, in cui, tra le prestazioni erogate, sono stateindividuate alcune oggetto di obiettivi incentivanti.

– Mailing list per la divulgazione via e-mail di articoli ed iniziative riguardanti laQualità

– La somministrazione a periodicità annuale ad ogni singolo operatore di unQuestionario di Autovalutazione

– Redazione della 1° edizione di un Glossario della Qualità, da rivedere, modifi-care e aggiornare nelle successive edizioni.

Ufficio Qualità Distrettuale

1. Le motivazioni

Promuovere, assicurare e migliorare le tre dimensioni della qualità del-l’assistenza sanitaria identificate dal programma nazionale per la qualità sono:

La qualità organizzativa: la capacità di un’azienda sanitaria e di tutti i suoi mem-bri di far funzionare l’organizzazione in maniera giudicata efficiente dai clientie dalle parti interessate: standard delle prestazioni e dell’ organizzazione deipercorsi diagnostico-terapeutici definiti e omogenei; standard della produzionedi servizi, tempi di risposta adeguati, liste di attesa limitate, facilità di accessoalle strutture, privacy, trattamento alberghiero, igiene e sicurezza;

la qualità professionale: la capacità di un’azienda sanitaria e di tutti i suoi mem-bri di dare una risposta scientificamente corretta ai propri clienti e alle altreparti interessate, aumentando l’efficacia e l’appropriatezza delle cure;

la qualità relazionale: la capacità di un’azienda sanitaria e di tutti i suoi membridi stabilire e mantenere una relazione soddisfacente con i propri clienti e conle altre parti interessate: cortesia, capacità di ispirare fiducia, assistenza premu-rosa e personalizzata, richiesta di parere sulla qualità delle prestazioni, conse-gna degli standard della prestazione;

il miglioramento della comunicazione all’interno ed all’esterno dell’Azienda, in-cremento dei momenti di incontro, gestione dei canali di comunicazione,espansione delle conoscenze informatiche e multimediali nel Distretto;

la soddisfazione di tutte le parti interessate (Enti Pubblici locali, Regione, Mini-stero della Salute, Associazioni di Categoria, Sindacati, Pazienti / Utenti, Di-pendenti, Fornitori).

2. Compiti e funzioni

• Si interfaccia con l’Ufficio Controllo di Gestione e l’Ufficio Qualità Aziendaliper ciò che attiene l’identificazione ed il monitoraggio periodico dell’andamentodegli obiettivi-qualità dell’ASL.

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• Promuove e coordina le attività volte alla assicurazione e al miglioramento con-tinuo della qualità dei servizi distrettuali.

• Supporta, sul piano metodologico, la Direzione Distrettuale nella proposizione edefinizione delle politiche della qualità e del Piano Qualità Distrettuale.

• Svolge attività di consulenza metodologica alle UUOO per l’introduzione e lagestione di sistema di qualità ISO 9001/2000.

• Promuove e coordina l’attività dei circoli di qualità e dei gruppi di migliora-mento per la realizzazione di progetti specifici.

• Supporta e analizza gli indicatori finalizzati alla valutazione di qualità dei ser-vizi.

• Effettua analisi del grado di soddisfazione degli utenti e degli operatori me-diante indagini specifiche e/o periodiche, in riferimento a quanto previsto dallaCarta dei Servizi.

• Mantiene il collegamento tra tutte le articolazioni organizzative per la promo-zione della qualità attraverso riunioni periodiche, incontri formativi e di aggior-namento mirati.

• Promuove e supporta progetto finalizzati al MCQ.

3. I componenti da individuare e responsabilizzare con atti formali:

• Il Responsabile Gestione Qualità• Il Responsabile della Comunicazione• Il Responsabile Attività Formativa• Il Responsabile Sistema informativo• Il Responsabile Approvvigionamento Risorse Tecnologiche e Manutenzione • I Referenti Qualità Unità Operative

4. Gli obiettivi

1. attuazione delle politiche Sanitarie espresse dal Piano Sanitario Nazionale,Regionale, Aziendali;

2. formazione continua di tutti i dipendenti;3. costante riduzione del numero dei reclami;4. soddisfazione nella gestione delle Unità Operative;5. diffondere una cultura aziendale basata sul continuo aggiornamento di tutta

la dirigenza e del personale e sullo sforzo nel ricercare azioni, metodi e tecno-logie efficaci ed innovative per gestire un’organizzazione distrettuale;

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6. integrazione tra le UUOO e ricerca di percorsi per l’utente;7. diffondere la pratica dei Sistemi di Gestione per la Qualità UNI EN ISO

9001:2000 a cascata, partendo dalla Direzione del Distretto per poi scendere,estendendo la certificazione a tutte le unità operative.

Le conclusioni

Dopo circa due anni di lavoro, che hanno visto la partecipazione ancora nonconvinta ed il coinvolgimento non motivato di dirigenti e funzionari sia mediciche amministrativi, non è stata conseguita la certificazione dei processi direzionaliin conformità alla norma ISO 9001:2000. Però, progressi incoraggianti sono statiregistrati per quanto riguarda l’applicazione della metodologia ISO in varieUUOO: lavorare per obiettivi, monitorare, misurare, introdurre azioni correttiveper migliorare la performance dell’organizzazione.

Il percorso fin qui fatto, sicuramente impegnativo e non privo di difficoltà,rappresenta solo un punto di partenza.

Il consolidamento e la maturazione del sistema di gestione per la qualità ri-chiede tempi lunghi.

È indubbio che con la collaborazione di tutto il personale potremo accorciarequesti tempi accelerando il processo di miglioramento continuo indispensabile persoddisfare gli utenti del servizio e le altre parti interessate.

Dove concentrare l’impegno:

– Maggiore coinvolgimento dei MMG e PLS, assi portanti della medicina territo-riale, nelle scelte strategiche.

– Formazione continua, sensibilizzazione e coinvolgimento del personale e veri-fica della consapevolezza del proprio ruolo nell’ambito dell’organizzazione.

– Individuazione di processi e redazione delle relative procedure.– Individuazione e formalizzazione di responsabilità con compiti di controllo e

monitoraggio dei processi.– Stesura ed applicazione di un piano di comunicazione distrettuale.– Adeguamento alle crescenti necessità organizzative di tutte le risorse (alfabetiz-

zazione informatica – addestramento applicazione legge privacy – adegua-mento delle strutture alle norme della sicurezza sul lavoro.

– Definizione di un sistema informativo distrettuale(collegamento in rete).– Formazione di valutatori interni per la misura, l’analisi ed il miglioramento del

SGQ.

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– Implementazione e consolidamento del processo di autovalutazione– Raccolta di un maggior numero di reclami e suggerimenti dei cittadini

clienti/utenti– Formazione di un gruppo di lavoro per la redazione di un sistema di indicatori

distrettuali ad hoc.

A conclusione di questa relazione ci sembra illuminante concludere citando unaneddoto:

«Era notorio, fra tutti gli uomini della Marina di Sua Maestà, che quellabella nave fosse velocissima e reggesse bene ogni vento sotto tutte le anda-ture. Il suo Comandante ne era fiero anche perché sapeva, avendolo sempreinsegnato ai suoi Uomini, che su di essa ogni cosa era al suo posto, in ordinee perfettamente funzionante, dalle manovre vitali alle stoviglie della cam-busa. Questo suo insegnamento gli venne subito alla mente quando, nel belmezzo dell’Oceano in tempesta, il suo Luogotenente si precipitò da lui ur-lando terrorizzato: “Comandante, se entriamo in quella tempesta la naveaffonderà e moriremo tutti. Lei, Lei solo, sarà il responsabile della tragedia.“Me ne rendo perfettamente conto, – rispose con la massima calma – macome ho già spiegato a tutti quella è la nostra unica possibilità di salvezzaperché ogni altra rotta ci è preclusa dalla grande flotta nemica. “Poi ve-dendo che terrore e disperazione perduravano sul volto dell’Uomo, sog-giunse: “Adesso si manifesteranno le conseguenze di ogni nostra negligenza,nel fissare un pennone, nel ricucire una vela o semplicemente nel rimettere alsuo posto un umilissimo attrezzo, ma se tutto è in ordine supereremo la bu-fera e raggiungeremo sani e salvi la nostra Flotta. Così ci ricorderemo tutti,avendo superato il grande pericolo, delle tremende responsabilità che ci sa-remo assunti di fronte a Dio ed agli Uomini qualora avessimo mancato alnostro dovere e fatto le cose senza la dovuta attenzione».

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Data: Maggio 2005

Elenco Partecipanti:

Direzione - Direttore Responsabile DSB 50 dr. Domenico Esposito

Rappresentante della Direzione - Rosario Ponticelli

Responsabile attività formative - Ludovico Verde

Responsabile Gestione Reclami - Maria Esposito

Responsabile Gestione Qualità - Emiddio Capozzi

Oggetto ASL NA 1 DIREZIONE SANITARIA DISTRETTO 50Maggio 2005: Riesame Periodico del Sistema di Gestione per la Qualità

Argomenti oggetto del Riesame della Direzione

1 analisi dei riesami precedenti e delle azioni intraprese

2 adeguatezza della Politica per la Qualità

3 informazioni di ritorno da parte del Cliente (analisi della Customer Satisfaction e Reclami del Cliente)

4 i risultati delle Verifiche Ispettive Interne del Sistema Qualità aziendale, le carenze riscontrate ed il Piano Annuale delle Verifiche Ispettive della Qualità

5 le anomalie riscontrate durante le Verifiche Ispettive eseguite dall’Ente di Certificazione o dai Clienti o da RGQ

6 le analisi degli indicatori di processo

7 verifica del raggiungimento degli Obiettivi per la Qualità stabiliti

8 le performance dei Fornitori

9 le Azioni Correttive e le Azioni Preventive

10 analisi delle esigenze di formazione del personale, verifica dell’efficacia della for-mazione e dell’addestramento. Piano Annuale di Formazione

11 le problematiche collegate alla Qualità. Modifiche effettuate e programmate chepotrebbero avere effetti sul Sistema di Gestione per la Qualità

12 gli obiettivi di miglioramento misurabili del Sistema (e delle Funzioni)

13 gli obiettivi di miglioramento dei processi e dei prodotti

14 eventuali azioni di adeguamento delle risorse

15 Varie ed eventuali

Documentazione esaminata:

• MGQ - Revisione B del 02/08/04• Procedure - Vedi Elenco della Documentazione di Sistema del 02/08/04• Politica della qualità revisione 0 del 13/05/03• Verbale della verifica ispettiva del 30/06/05 • Resoconto verifiche ispettive interne anno 2004• Piano annuale di addestramento resoconto anno 2004 e 2005• Piano obiettivi anno 2004• Report indicatori anno 2004

Altro: 1 relazione obiettivi di qualità 2004/20052 relazione riduzione dei tempi di attesa prestazioni diagnostica strumentale

(RDD dr. Ponticelli)3 relazione corso qualità (redatta dal RAF dr. Verde)4 relazione sui reclami utenti (redatta dalla RGR dr.ssa Esposito5 relazione sul SGQ redatta dal RGQ e dal RDD

Risultati:

1 analisi dei riesami precedenti e delle azioni intraprese

Il presente riesame è il secondo sostenuto dalla data di implementazione del sistema digestione per la Qualità. Dal precedente riesame della Direzione come formalizzato nelRapporto di Riesame da parte della Direzione N° 01/2004 del 26/01/04 non risultanoparticolari azioni da intraprendere di cui occorre verificarne l’efficacia.

2 adeguatezza della Politica per la Qualità

La politica della qualità definita in data 13 maggio 2003 risulta ancora adeguata agliscopi dell’organizzazione e contiene obiettivi strategici e specifici valutati e sui qualisono state intraprese opportune azioni di miglioramento di seguito riportate e riepilogatenel piano obiettivi. Tali obiettivi, nonché l’impegno dichiarato dalla Direzione, sono ri-tenuti ancora validi per un miglioramento dell’organizzazione e reputati necessari nelmiglioramenti del grado di raggiungimento.

3 informazioni di ritorno da parte del Cliente (analisi della Customer Satisfaction eReclami del Cliente)

Entro la fine dell’anno 2004 è terminata un’apposita indagine relativa alla soddisfazionedegli utenti ed effettuata la relativa analisi dei dati su 500 interviste. Gli utenti sono sta-ti chiamati a esprimere il loro giudizio riguardo il sistema di prenotazione delle presta-

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zioni ambulatoriali diagnostiche e specialistiche, le visite specialistiche nonché le pre-stazioni diagnostiche effettuate nel Distretto.I nostri utenti sono “storici” e buoni conoscitori dei servizi. Le persone intervistate sonosoprattutto femmine casalinghe, circa il 39,2%, segue la categoria del maschio lavora-tore 21,6%. La fascia d’età più intervistata è quella dai 25 ai 44 anni al 48,4%, seguequella dai 45 ai 64 anni al 26,6%, quella degli oltre 65 anni è del 12,8%. Gli intervistaticon bambini dai 7 ai 14 anni sono il 26,79%, quelle con bambini da 1 a 3 anni sono il25%, da 4 a 6 anni sono il 20,54%. La maggior parte delle persone intervistate dichiaradi possedere un titolo di studio: il 40,6% la licenza media, il 30,2% la licenza elementa-re, il 19,8% il diploma di scuola media, lo 0,8% la laurea. Gli orari del CUP, di mattinae di pomeriggio, sono ritenuti funzionali dal 70,6%. Il tempo trascorso prima di riceverela visita è per il 28,2% di oltre un mese e per il 28,8% di oltre due mesi. Prima di effet-tuare la visita specialistica il 30,8% dei pazienti riferisce che il tempo trascorso in salad’attesa va dai 20 ai 40 minuti, il 20,6% dai 40 ai 60 minuti, meno di venti minuti il16,8%, oltre un’ora e mezza il 14,8% e il 15% oltre due ore.Prima di essere ricevuto dallo specialista il 46,6% dei pazienti ritiene di aspettare in salad’attesa un tempo lungo e il il 42,2% lo considera ragionevole. L’8,2% lo giudica breve.Il 56,2% dei clienti del Distretto 50 giudica buona sia la cortesia che la disponibilità delmedico specialista. Il 56,2% dei clienti del Distretto 50 giudica buona sia la cortesia chela disponibilità del medico specialista, il 36,2% la considera discreta. Il tempo e l’atten-zione che il medico specialista dedica durante la visita sono giudicati buoni dal 53,6% ediscreti dal 37% dei pazienti. Il 30% degli utenti del Distretto Sanitario 50 ha scelto ilpoliambulatorio per l’economicità rispetto al privato, il 25,8% per la comodità del servi-zio, il 23,6% per la competenza degli specialisti e il 14,8% per la fiducia nel serviziopubblico.I dati relativi alla competenza ed alla fiducia rappresentano la maggioranza degli inter-vistati. Da notare l’importanza del valore economicità accordato all’erogazione territo-riale. La scarsissima scelta della modalità mancanza di alternative ci presenta un giudi-zio ed una scelta consapevoli e motivati verso i servizi erogati nel poliambulatorio di-strettuale Il 37,4% degli utenti è a conoscenza che nel Distretto 50 c’è la possibilità di effettuarereclami e il 38,2% dichiara di non saperlo. Per il 22,2% questo servizio non esiste. Èdunque ancora piuttosto bassa la conoscenza dello strumento di tutela tra i cittadini.

Anche per il 2005 è prevista la stessa indagine. L’indagine per il 2005 verrà effettuatasulla base delle stesse dimensioni conoscitive dell’anno 2004. Quindi uno stesso que-stionario verrà utilizzato per consentire un confronto con i risultati dopo un anno del-l’implementazione del sistema di gestione qualità distrettuale. L’indagine per il 2005verrà effettuata sulla base delle stesse dimensioni conoscitive dell’anno 2004. Quindiuno stesso questionario verrà utilizzato per consentire un confronto con i risultati dopoun anno dell’implementazione del sistema di gestione qualità distrettuale.

Reclami. Gli utenti sono tenuti sotto controllo dal proprietario del processo il Respon-sabile Gestione Reclami e comunicazioni che ha evidenziato in apposita relazione l’an-damento annuale e la differenza con i dati degli anni precedenti. Si è assistito ad un de-

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cremento dei reclami – 9 contro i 12 del 2003 – tutti concentrati nelle attività dellaUOAS. Per allargare l’area della rilevazione della rilevazione delle segnalazioni degliutenti nel 2005 il sistema di gestione reclami e della domanda espressa va integrandosie strutturandosi con il sistema ascolto diffuso; pianificato nel 2004, ha l’obiettivo dimoltiplicare le forme, i luoghi e le modalità della rilevazione di istanze e difficoltà degliutenti. Ciò come strategia di controllo da un lato degli alti costi delle indagini di base edell’assenza nel distretto di specifiche professionalità a supporto della gestione delle fa-se di somministrazione delle interviste ed implementazione dei dati. Dall’altro, per con-sentire l’integrazione delle pratiche di ascolto ad ogni livello dell’operatività, articolan-do anche forme di partecipazione e di ascolto dell’utente interno.

4 le carenze riscontrate dalle Verifiche Ispettive Esterne

Risulta effettuata una Verifica Ispettiva Interna dal personale addetto della Società diConsulenza che segue l’implementazione del Sistema di Gestione per la Qualità. Dallastessa sono emerse le non conformità sotto riepilogate e per esse intraprese le relativeazioni di chiusura come di seguito riportate.

Verifica ispettiva del 30 giugno 2004

Rif. UNI EN ISO Descrizione non Disposizioni per Verifica chiusura non9001/2000 conformità rilevata la risoluzione conformità 15/10/04

4.1.a I processi aziendali non Verifica dei processi Verificata la mappasono correttamente aziendali con definizione dei processi con

individuati dei processi principali individuazione deiprocessi primari:

1. Gestione delle Unità Operative

2. Gestione rapporti Enti pubblici e privati

5.1 L’organigramma Individuata la funzione Inserito aziendale non riporta del Dirigente nell’organigramma

tutte le funzioni aziendali Amministrativo la funzione delcoinvolte nel SGQ del Distretto Dirigente Amministrativo

6.2 Non sono garantite Modificare il modello 04 La modalità operativale modalità per il richiamato nella PGQ 03 creata consente di

controllo della inserendo anche un esercitare il necessarioformazione collegamento ipertestuale monitoraggio sulla

di ogni singola scheda formazione del personale

4.2 Il modulo N° 10 Verifica e aggiornamento Modulo N° 10elenco documenti non del documento modulo aggiornato

risulta aggiornato N° 10

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5 le anomalie riscontrate dall’Ente di certificazione

Non risultano effettuate verifiche da Enti di certificazioni esterni

6 le analisi degli indicatori di processo

Gli indicatori di processo sono elencati nell’apposito report indicatori – Mod. N° 23 – elo stesso contiene i dati relativi all’anno 2004. L’attività risulta avviata mediante la pre-disposizione di appositi strumenti che consentono a ciascuna UU.OO di riepilogare inapposito quadro sinottico tutti gli indicatori necessari a monitorare i processi: vedi do-cumento allegato “Piani Operativi 2005”. In coerenza ed in ottemperanza all’emanazio-ne delle direttive del Direttore Generale dell’ASL NA 1 sono stati individuati obiettivispecifici per la realizzazione dei piani operativi Aziendali anno 2005, nel rispetto dellanormativa cogente e dei LEA (Livelli essenziali di assistenza). Pertanto, la Direzionedel Distretto ha organizzato in un unico documento “Piani Operativi del Distretto” gliobiettivi specifici individuati nelle varie Unità Operative dai rispettivi Responsabili. Ilpiano delle attività Distrettuali oltre all’individuazione degli obiettivi specifici prevedele modalità operative, l’elenco delle risorse umane, gli indicatori dei processi di produ-zione e gestionali, i tempi di esecuzione, le date, gli esiti ed i responsabili delle verifi-che. Inoltre sono state emanate disposizioni affinché periodicamente siano trasmesse inDirezione Distrettuale relazioni da parte dei RUO sull’andamento delle attività e propo-ste da parte degli stessi di adozione di azioni correttive in caso di scostamento dagliobiettivi prefissati. È auspicabile che l’individuazione e la definizione di processi a tuttii livelli organizzativi si accompagni alla definizione dei relativi indicatori, finalizzato qquesto obiettivo potrebbe essere opportuno la formazione di un gruppo di lavoro com-posto di figure professionali provenienti dalle UUOO afferenti al Distretto.

7 Verifica del raggiungimento degli Obiettivi per la Qualità stabiliti

Risulta effettuata la raccolta dati sul grado di raggiungimento degli obiettivi anno 2004e l’esito riepilogato sul Piano obiettivi anno 2004. In particolare di seguito sono riportatigli obiettivi e il relativo grado di raggiungimento.

39

Miglioramento della soddisfazione utenti

Riduzione reclami legati a conflittualità traMMG e PLS

Obiettivi con scadenza 30/06/2004 Data della verifica 30 giugno 2004 ed Esito

Programmato come lo start up del sistema dimonitoraggio della soddisfazione degli uten-ti, in questa fase l’indagine ha riguardato lafase di somministrazione delle interviste. Ri-levate alcune difficoltà operative legate allascarsità di specifiche competenze professio-nali per la ricerca di base

Obiettivo parzialmente rilevabile per i proce-dimenti in corso. Trend di miglioramentocon calo di segnalazione verso i PLS

40

Migliorare la soddisfazione dei bisogni degliutenti in relazione all’erogazione delle pre-stazioni

Attivare l’Ufficio di Coordinamento delleAttività Distrettuali D.L. 229/99

Obiettivi con scadenza 31/12/2004

“Ascolto attivo”

Entro il 2004 è stata definita la pianificazio-ne del progetto “l’ascolto diffuso – program-ma di allargamento delle fonti di rilevazionedel punto vista degli utenti.Il programma viene pianificato nel 2004 erealizzato per le fasi di cui al punto 3 entrodicembre 2004.Lo sviluppo della programmazione avverràdal gennaio 2005, con obiettivi operativilungo il corso dell’anno.

Finalità

a. valorizzare la percezione dell’esperienzadi fruizione dei servizi

b. promuovere lo strumento tutela per la va-lutazione

c. identificare eventi o fattori di criticità d. individuare contesti procedurali proble-

maticie. individuare disservizif. raccogliere informazioni sul gradimento g. focalizzare le procedure piuttosto che sul-

le responsabilitàh. realizzare consenso e condivisione i. partecipare con gli operatori alla defini-

zione degli obiettivi operativi ed alla va-lutazione delle criticità

j. condividere i metodi e restituire gli esiticonoscitivi e valutativi

Obiettivi I fase - dicembre 2004

1. Stesura progetto2. Pianificazione 20053. Individuazione strumenti per l’ascolto e la

rilevazione del punto di vista dell’utenza: – riedizione della indagine 2004 sul gra-

do di soddisfazione degli utenti– scheda di rilevazione della Carta dei

Servizi ASL Na 1 2005

Realizzato protocollo d’intesa con tre asso-ciazioni di volontariato

Obiettivo raggiunto

Data della verifica 30 giugno 2004 ed Esito

Obiettivi raggiunti, eccetto cassette rice-zione segnalazione, non ancora ripristinatein tutto il distretto. In giacenza ancora n. 4nuove cassette da istallare

41

– introduzione della telefonata di valuta-zione alla fine della procedura di tutela

– scheda mensile di registrazione dei re-clami informali

– cassette ricezione - verifica e ripristino– questionario per i TP: guardie giurate,

MMG, PLS, associazioni di volontariato– locandine e avvisi per presidi, studi

MMG e PLS, Farmacie

Conferenza dei Servizi

La qualità organizzativa: l’approccio perprocessi

Libretto didattico informativo ad uso interno

Riduzione del 10% dei tempi di attesa per leprestazioni di diagnostica strumentale

Obiettivo non raggiunto e ripianificato peril 2005/2006 in rapporto anche al consolida-mento a tutti i livelli distrettuali dell’imple-mentazione del Sistema Gestione Qualità edella redazione e attuazione Piano della Co-municazione Distrettuale

Obiettivo raggiunto: i corsi di formazionedel 2004 hanno avuto la finalità di divulgarea tutti i livelli l’approccio organizzativo perprocessi così come enfatizzato dalla normati-va ISO 9001:2000. Ma molto ancora resta dafare per applicare questo aproccio anche nel-la pratica del lavoro quotidiano.

Obiettivo raggiunto: Nel mese di Marzo2004 è stato finito di stampare l’opuscolo“Comunicare la qualità 2004”. Un’identicainiziativa è prevista per l’anno 2005 accom-pagnata anche dalla stampa di un glossariodi termini riguardanti la qualità.

Obiettivo raggiunto: In tabella sono ripor-tati per ciascuna attività specialistica bersa-glio i tempi di attesa, espressi in giorni:

prestazione al 2.1.04 al 3.1.05 diff.

Radiologia tradizionale 0 0 =Mammografia 1 0 –100Tac 0 0 =Ecografia diagnostica* 84 16 –81,0Ecocardiografia 3 6 100Ecocolordoppler vascolare* 80 35 –56,3Audiometria e Vestibologia 7 5 –28,6Campimetria computerizzata 145 95 –34,5

media –25,0* per entrambe le attività specialistiche si è avuta una ricom-

posizione dell’offerta nel secondo semestre.

Risulta emesso il piano obiettivi anno 2005 con la definizione delle attività da effettuare peril raggiungimento degli obiettivi e le relative date per il monitoraggio dell’obiettivo con pri-ma verifica prevista al 30/06/05.

8 le performance dei Fornitori

I criteri applicati sono quelli dettati dalla Direzione Generale dell’ASL NA1 e svolte inconformità ai criteri della Procedura 01 Gestione approvvigionamenti.

9 le Azioni Correttive e le Azioni Preventive

Non risultano registrate azioni di miglioramento.

10 analisi delle esigenze di formazione del personale, verifica dell’efficacia della for-mazione e dell’addestramento. Piano Annuale di Formazione

Il piano di formazione per l’anno 2004 risulta rispettato e per ciascun corso svolto risul-ta disponibile tutta la documentazione di registrazione. Per i corsi eseguiti risulta effet-tuata una valutazione sull’efficacia dell’addestramento e le relative registrazioni archi-viate. Il proprietario del processo, il Responsabile attività Formative ha evidenziato i ri-sultati sul corso relativo al Percorso qualità del Distretto 50 in apposita relazione allega-ta. Dai risultati dell’anno 2004 e in base alle esigenze dell’anno 2005 risulta redatto ap-posito piano che individua le esigenze di formazione pianificate per l’anno 2004.

Report Formazione 2004Nell’anno 2004 sono stati realizzati nel Distretto 50 due corsi di Formazione accreditatiECM così articolati:1 - Corso di Formazione L’Approccio Sistemico per Processi che ha visto la partecipa-

zione di 137 operatori del Distretto del ruolo Dirigenziale e del Comparto; l’appren-dimento è risultato efficace per tutti i partecipanti che hanno regolarmente frequen-tato le lezioni (superamento test di valutazione finale: 100%);

2 - Corso di Formazione Quality Management nel Distretto Sanitario che ha visto lapartecipazione di 19 operatori di diverse qualifiche professionali (Dirigenti Medici,Dirigenti non Medici, Comparto); l’apprendimento è risultato efficace per tutti i par-tecipanti che hanno regolarmente frequentato le lezioni (superamento test di valuta-zione finale: 100%); nell’ambito di questo Corso è stata sperimentata la metodolo-gia didattica del PBL (Problem Based Learning) in collaborazione con l’Ufficio Re-lazioni Esterne dell’Istituto Superiore di Sanità;

Risulta emesso il Piano formativo 2005 come da allegato.Il Piano formativo 2005 del Distretto 50, in ogni caso non potrà trovare compiuta realiz-zazione rispetto a quanto programmato in quanto per scelta strategica Aziendale (vediPiano Formativo Aziendale della ASL NA/1) la programmazione delle attività formativeè stata prioritariamente assegnata in capo ai Dipartimenti, ai Servizi Centrali e ai Re-sponsabili di Unità Operative.La Direzione del Distretto ha comunque progettato i Corsi:1 - Il Progetto di Certificazione della Direzione Sanitaria del Distretto 50; per i mem-

bri dello staff della Direzione, già accreditato ECM;2 - Come usare internet per la ricerca biomedica; destinato a 25 operatori del Ruolo

Dirigenziale Medico, progettato in collaborazione con il Settore Documentazionedell’Istituto Superiore di Sanità.

3 - Il governo della Sanità territoriale: management del Distretto Sanitario di Base;destinato a 69 operatori del ruolo sanitario dell’UOAS del Distretto.

42

11 le problematiche collegate alla Qualità. Modifiche effettuate e programmate chepotrebbero avere effetti sul Sistema di Gestione per la Qualità

La gestione del Sistema qualità a distanza di un anno circa dal precedente RIESAME haconsolidato un buon grado di applicazione a livello della Direzione Distrettuale, ma non siregistrano evidenti miglioramenti del grado di implementazione a livello di ciascunaUU.OO. Tale considerazione non induce ad apportare modifiche al sistema, né alla docu-mentazione, ma rende necessaria una continua attività di formazione ed informazione e coin-volgimento del personale e la redazione di un adeguato piano di comunicazione distrettuale.

12 gli obiettivi di miglioramento misurabili del Sistema (e delle Funzioni)

Vedi punti 6 e 7. Un ulteriore riscontro del raggiungimento degli obiettivi di migliora-mento del Sistema e delle funzioni è auspicabile si possa registrare dalla introduzionenel corso di questo anno della somministrazione del questionario di autovalutazione permisurare il miglioramento individuale e del sistema organizzazione

11 gli obiettivi di miglioramento dei processi e dei prodotti

Vedi punti 6, 7, e 12.

14 eventuali azioni di adeguamento delle risorse

La dotazione di risorse risulta ancora non adeguata ma questo è un processo in cui laDirezione di Distretto non può intervenire non avendo alcun potere di gestione di taleattività. Lo sforzo è stato quello di utilizzare le risorse esistenti e di adeguarle alle atti-vità operative (scarsità > utilità nell’ottica comunque di un continuo e costante miglio-ramento continuo ottimizzando le risorse disponibili)

15 Varie ed eventuali

Per l’anno 2004 risultano effettuate riunioni verbalizzate con cadenza settimanale (circa)per formare ed informare i referenti delle UU.OO. sull’andamento del Sistema di gestio-ne per la Qualità. È stato stabilito di continuare gli incontri per l’anno 2005 da svolgereper continuare nell’implementazione del sistema di gestione per la qualità. Inoltre il Re-sponsabile Gestione Qualità insieme al “gruppo dei volontari” organizza incontri diret-tamente presso le Unità Operative.

Conclusioni Il sistema di Gestione per la Qualità risulta implementato ed in via di consolida-mento. Tutte le attività sono gestite ed applicate come definito dal sistema di Ge-stione per la Qualità. Le attività di monitoraggio sono avviate e gestite e delle stes-se risulta l’analisi e la valutazione dei dati. Gli indicatori di risultato relativi aiprocessi produttivi sono stati individuati e definiti medianti incontri organizzatidal Direttore Sanitario con il Responsabile Gestione Qualità ed i Responsabili del-le Unità Operative Assistenza Anziani, Assistenza Riabilitativa, Assistenza Sanita-ria, Materno Infantile, Medicina Legale, Servizio Tossicodipendenze.

43

100% anziani pari al 75%anziani in carico all’UOAA

+5% (11.986)

4 verifiche annue

4 verifiche annue

5 verifiche mensili

Elenco completo ed aggiornato delle attivitàsvolte dall’UOAR nell’anno 2005

Verifica mensile

12 controlli annui

+5% 544.594

24,7 gg media attesa

66 anziani pari al 50%anziani in carico all’UOAA

+2,5% (11.701)

2 verifiche annue

6 gg lavorativi

2 verifiche annue

4 verifiche mensili

Monitoraggio verifica edaggiornamento annualedel sistema reportisticodelle attività svolte dall’UOAR

Verifica bimestrale

6 controlli annui

+2,5% 531.628

60% obiettivo 25,22 gg

100% anziani pari al 75%anziani in caricoall’UOAA

+5% (11.986)

4 verifiche annue

4 gg lavorativi

4 verifiche annue

6 verifiche mensili

Aggiornamento delle attività svolte dall’UOARrispetto all’anno precedente

Verifica mensile

12 controlli annui

+5% 544.594

–5% media attesa

100% anziani pari al 75%anziani in carico all’UOAA

+5% (11.986)

4 verifiche annue

5 gg lavorativi

4 verifiche annue

6 verifiche mensili

Monitoraggio verifica edaggiornamento semestraledel sistema reportisticodelle attività svolte dall’UOAR

Verifica mensile

12 controlli annui

+5% 544.594

100% obiettivo 24,7 gg

Dato non disponibile

11146,0

2 verifiche annue

7 gg lavorativi

2 verifiche annue

3 verifiche mensili

Elenco completo aggiornatodel sistema reportistico delle attività svolte dall’UOAR

Dato non disponibile

6 controlli annui

518661,0

26 gg media attesa

Mantenimento delle condizionicliniche degli anziani conscompenso cardiaco

Incremento attività della specialistica ambulatoriale

Incremento attività di controllosull’appropriatezza degli ausiliad alto costo erogati

Riduzione dei tempi d’attesaper erogazione ausili

Controllo sulle C.O.M. e verifica costante dei tetti di spesa

Incremento delle attività dicontrollo sui centri accreditati

Implementazione, aggiornamento sistema reportistico attività svolte

Verifica costante dei tetti dispesa per: Assistenza Riabilitativa in convenzione

Verifica costante dei tetti dispesa per: Assistenza protesicain convenzione

Tariffazione delle prestazioneambulatoriali in equivalenti

Riduzione liste d’attesa

UOAA

UOAA

UOAR

UOAR

UOAR

UOAR

UOAR

UOAR

UOAR

UOAS

UOAS

Valutazione clinica Assegnazione a classe NYHAmonitoraggio clinico

Overbooking - Recupero drop outModello organiz per cont.diagn. terap.

Commissione interna valutazione trimestrale congruità prescrizione

Incremento della dotazione organica

Controllo C.O.M. e tetti dispesa applicazione disposizioni aziendali

Incremento della dotazione organica - controlli in loco -controlli registri cartacei

Redazione di moduli raccoltadati di ogni attività dell’UOAR

Informatizzazione fatturato sufoglio excel

Controllo congruità prescrizioni- possesso requisiti - termini discadenza

Calcolo n. prestazioni erogate xcorrispondente tariffain euro: 5,16

Pulizia liste d’attesa - non prenotazione dei controlli -overbookink

ELENCO INDICATORI

ANNO 2005

Modulo N° 23

Rev. B del 02/08/2004

Obiettivo 2005 Minimo Massimo Atteso

UUOO Quadro obiettivi produttivi

Descrizione Modalità operative Dato al 2004

Indicatore

4 verifiche annue

103 controlli (= +10% dicontrolli studi medici)

Controllo del 100% delleschede gerontologicheconsegnate

161 controlli (= +16% dicontrolli ADP)

33 sopralluoghi

+5% (317.337)

Elenco completo ed ag-giornato delle attivitàsvolte dall’UOAS nell’anno 2005

Verifica del 10% delle ri-cette consegnate

60 gg media attesa

Elenco completo ed aggiornato delle attivitàsvolte dall’UOMI nell’anno 2005

2 verifiche annue

100 controlli (= +6% dicontrolli studi medici)

Controllo del 60% delleschede gerontologicheconsegnate

157 controlli (= +13% dicontrolli ADP)

22 sopralluoghi

+2,5% (309.782)

Monitoraggio verifica edaggiornamento annualedel sistema reportisticodelle attività svolte dall’UOAS

Verifica del 5% delle ricette consegnate

60% obiettivo ( 58.8 ggmedia attesa)

Monitoraggio verifica edaggiornamento annualedel sistema reportisticodelle attività svolte dall’UOMI

4 verifiche annue

103 controlli (= +10% dicontrolli studi medici)

Controllo del 100% delleschede gerontologicheconsegnate

161 controlli (= +16% dicontrolli ADP)

2 soppralluoghi (perognuno dei 22 centriprovv/accr. per un totaledi 44 annui)

+5% (317.337)

Aggiornamento delle attività svolte dall’UOASrispetto all’anno precedente

Verifica del 10% delle ricette consegnate

–5% ( = 55 gg media attesa)

Aggiornamento delle attività svolte dall’UOMIrispetto all’anno precedente

4 verifiche annue

103 controlli (= +10% dicontrolli studi medici)

Controllo del 100% delleschede gerontologicheconsegnate

161 controlli (= +16% dicontrolli ADP)

44 sopralluoghi

+5% (317.337)

Monitoraggio verifica edaggiornamento semestraledel sistema reportisticodelle attività svolte dall’UOAS

Verifica del 10% delle ricette consegnate

100% obiettivo (57 ggmedia attesa)

Monitoraggio verifica edaggiornamento semestraledel sistema reportisticodelle attività svolte dall’UOMI

2 verifiche annue

94 studi medici controllati

5000 schede gerontologichecontrollate

139 controlli ADP

1 soppralluogo (per ognunodei 22 centri provv/accr.per un totale di 22 annui)

302226,0

Elenco completo aggiornatodel sistema reportistico delle attività svolte dall’UOAS

Nel 2004 sono state consegnate 260.000 ricette

60 gg media attesa

Elenco completo aggiornatodel sistema reportistico delle attività svolte dall’UOMI

Controllo sulle C.O.M. e verifica costante dei tetti dispesa

Controlli studi medici

Controllo schede gerontologiche

Controllo attività ADP

Incremento sull’attività di vigilanza e controllo sui CentriAccreditati: sopralluoghi ispettivi

Incremento delle prestazioni edel fatturato delle attività specialistica ambulatoriale

Implementazion,aggiornamentosistema reportistico attivitàsvolte

Controlli sulla congruità e appropriatezza prescrittiva

Riduzione tempi d’attesa relativi a prestazioni e servizi

Implementazione, aggiornamento sistema reportistico attività svolte

UOAS

UOAS

UOAS

UOAS

UOAS

UOAS

UOAS

UOAS

UOMI

UOMI

Controllo C.O.M. e tetti dispesa applicazione disposizioniaziendali

Vigilanza e controollo aperturae orari degli studi

Gestione, valutazione e verificadelle schede gerontologiche

Gestione, valutazione e verifica delle schede ADP

Sopralluoghi ispettivi in locoper ognuna delle struttureprovvisoriamente accreditate

Overbooking recupero dropout modello organiz per cont.diagn. terap.

Redazione di moduli raccoltadati di ogni attività dell’UOAS

Controlli tecnico sanitari finalizzati all’appropriatezzaprescrittiva

Pulizia liste d’attesa - accessifacilitati - overbookink - percorsi privilegiati - sistemaprenotazione unico per i 3 consultori

Redazione di moduli raccoltadati di ogni attività dell’UOMI

ELENCO INDICATORI

ANNO 2005

Modulo N° 23

Rev. B del 02/08/2004

Obiettivo 2005 Minimo Massimo Atteso

UUOO Quadro obiettivi produttivi

Descrizione Modalità operative Dato al 2004

Indicatore

Mantenimento del numero di pap test

Mantenimento del numerodi mammografie

Mantenimento risultatianno precedente

Mantenimento risultatianno precedente

Mantenimento risultatianno precedente

Mantenimento risultatianno precedente

2900

90 gg

1500

60 gg

800

30 gg

Mantenimento del numero di pap test

Mantenimento del numerodi mammografie

Mantenimento risultatianno precedente

Mantenimento risultatianno precedente

Mantenimento risultatianno precedente

Mantenimento risultatianno precedente

2500

100 gg

1200

70 gg

700

70 gg

Mantenimento del numero di pap test

Mantenimento del numerodi mammografie

Mantenimento risultatianno precedente

Mantenimento risultatianno precedente

Mantenimento risultatianno precedente

Mantenimento risultatianno precedente

2900

100 gg

1500

30 gg

800

30 gg

+5% del numero di paptest rispetto al 2004

+5% del numero di mam-mografie rispetto al 2004

1847 pari al +5% di vaccinazioni effettuatenel 2004

134 pari al +5% del numero di incontri effettuati nel 2004

861 pari al +5% del numero di colloqui e consulenze effettuate nel 2004

216 pari al +5% del numero di colloqui, consulenze e visite effettuate nel 2004

3000

90 gg

1700

60 gg

900

30 gg

1670 pap test

543 mammografie

1759 vaccinazioni facoltative

128 incontri di educazionealla salute

820 colloqui e consulenzecon adolescenti

206 colloqui e consulenze e visite

2848

110 gg

1439

60 gg

799

60 gg

Incremento delle attività di sostegno all’attività di screening: PAP TEST

Incremento delle attività di sostegno all’attività di screening: MAMMOGRAFIE

Prevenzione delle malattie infettive in età pediatriva(campagne vaccinali)

Prevenzione comportamenti arischio in età preadolescenzialee adolescenziale

Prevenzione comportamenti arischio in età preadolescenzialee adolescenziale

Prevenzione e contrasto disturbi dell’alimentazione in età pediatrica

Riduzione tempi d’attesa peraccertamento di minorazionicivili, invalidità e leggi collegate: invalidità civile,handicap (L.104/92), accerta-mento capacità funzionali per il collegamento mirato (L. 68/699)

UOMI

UOMI

UOMI

UOMI

UOMI

UOMI

UOML

Incontri informativi - diffusionedel progetto - incontri di educazione alla salute

Incontri informativi - diffusionedel progetto - incontri di edu-cazione alla salute

Inviti domiciliari - controlliscolastici - attività di sensibilizzazione

Incontri di educazione alla salute nelle scuole - colloqui econsulenze presso le nostrestrutture

Incontri di educazione alla salute nelle scuole - colloqui econsulenze presso le nostrestrutture

Informazione ai genitori - formazione/informazione delpersonale docente

Visite Invalidità numero

Visite Invalidità tempo attesa

Visite L. 104 numero

Visite L. 104 tempo attesa

Visite L. 68/69 numero

Visite L. 68/69 tempo attesa

ELENCO INDICATORI

ANNO 2005

Modulo N° 23

Rev. B del 02/08/2004

Obiettivo 2005 Minimo Massimo Atteso

UUOO Quadro obiettivi produttivi

Descrizione Modalità operative Dato al 2004

Indicatore

15 gg

7 gg

3100

30’

130

15 gg

In giornata

Mantenimento

Mantenimento

Mantenimento

In giornata

15’

In tempo reale

Miglioramento standard

15 minuti

470

30 gg

7 gg

3000

60’

100

30 gg

7 gg

–10%

–10%

–10%

In giornata

30’

In tempo reale

Miglioramento standard

4 ore

440

15 gg

2 gg

3100

30’

130

15 gg

In giornata

Mantenimento

Mantenimento

Mantenimento

In giornata

15’

In tempo reale

Miglioramento standard

15 minuti

470

10 gg

1 g

3500

15’

150

7 gg

In giornata

+10%

+10%

+10%

In giornata

15’

In tempo reale

Miglioramento standard

In tempo reale

500

30 gg

7 gg

3096

60’

126

30 gg

7 gg

4876

126

94

In giornata

15’

In tempo reale

538

4 ore

470

Riduzioni tempi d’attesa e facilitazione di accesso allecertificazioni medico legali di primo livello rivolte allepersone

Mantenimento tempi d’attesa e degli standard qualitativi degli accertamenti di medicinafiscale

Mantenimento dei tempi d’attesa e degli standard qualitativi degli accertamentidi medicina necroscopica

Numero di pazienti in cariconell’anno

UOML

UOML

UOML

UOST

Visita domicilare tempo attesa

Visita domiciliare urgente tempo attesa

Visita Certificato Medico legale

Visita Certificato Medico legale attesa

Visita Domiciliare grave

Visita domiciliare attesa

Visita domiciliare urgente attesa

Visita domiciliare numero

Visita ambulatoriale numero

Visite giudiziarie numero

Visita domiciliare tempo attesa

Visita ambulatoriale tempo attesa

Visita giudiziarie tempo attesa

Visite necroscopiche numero

Tempi attesa

Tipologia sostanza d’abuso -N. operatori in carico nell’anno

ELENCO INDICATORI

ANNO 2005

Modulo N° 23

Rev. B del 02/08/2004

Obiettivo 2005 Minimo Massimo Atteso

UUOO Quadro obiettivi produttivi

Descrizione Modalità operative Dato al 2004

Indicatore

65 mg/die

10 mg/die

50% dei trattamenti a lungo termine

25 cicli

378

480

5

60 mg/die

10 mg/die

48% dei trattamenti a lungo termine

20 cicli

370

460

4

65 mg/die

10 mg/die

50% dei trattamenti a lungo termine

25 cicli

378

480

Incontri mirati alla formazione specifica degli operatori

70 mg/die

12 mg/die

55% dei trattamenti a lungo termine

30 cicli

400

500

6

65 mg/die

10 mg/die

50% dei trattamenti a lungotermine

25 cicli

378

470

4

Dosaggio medio farmaco metadone cloruro sciroppo

Dosaggio medio farmaco buprenorfina

Compliance valutata sulla percentuale dei trattamenti alungo termine sul totale deitrattamenti

Vaccinazioni anti HBV

Prelievi venosi di screening

Interventi di counceling vis a vis

Formazione specifica

UOST

UOST

UOST

UOST

UOST

UOST

UOST

Applicazione linee guida OMSe Dipartimento

Applicazione linee guida OMSe Dipartimento

Applicazione linee guida OMSe Dipartimento

Prevenzione primaria e secondaria su pazienti e familiari

Prevenzione primria e secondaria su pazienti e familiari

Prevenzione primria e secondaria su pazienti e familiari

Incremento di corsi di formazione specifica

ELENCO INDICATORI

ANNO 2005

Modulo N° 23

Rev. B del 02/08/2004

Obiettivo 2005 Minimo Massimo Atteso

UUOO Quadro obiettivi produttivi

Descrizione Modalità operative Dato al 2004

Indicatore

QUADRO OBIETTIVI DI QUALITÀ

Indicatoridi

efficacia

Attivitàda

realizzareObiettivo

Responsabiledell’esecuzionee delle attività

di miglioramento

Tempisticadi

esecuzione

Risorsededicate

Attivitào

processo

Comunicazione

Formazione

Ascolto diffuso allarmento dellefonti di rilevazionedelle segnalazioni esuggerimenti degliutenti

Azioni propedeutichedel piano di comuni-cazione distrettuale:– facilitazione della

comunicazione einterna;

– analisi del fabbi-sogno informativointerno

Realizzare almenotre corsi ECM pergli operatori affe-renti funzionalmen-te alla Direzione delDistretto per il miglioramento dellaqualità aziendale, losviluppo professio-nale e l’aumentodella competitività

Operatori

RAF

Diffusione schedeascolto a UUOO distrettuali, MMgPLS, AssociazioniVolontariato, Ascolto di testi-moni privilegiati

Somministrazionequestionario alleUUOO sul fabbi-sogno informativoProgettazione dipercorsi di circo-lazione di materia-li informativo car-taceo nel Distretto

Il Progetto di Certificazione della DirezioneSanitaria del Distretto 50; per imembri dello staffdella Direzione

Come usare inter-net per la ricercabiomedica; desti-nato a 25 operatoridel Ruolo Dirigen-ziale Medico, pro-gettato in collabo-razione con il Set-tore Documenta-zione dell’IstitutoSuperiore di Sanità

31-12-2005

Ottobre-Dicembre2005

9-10-giugno2005

RGR

DIRRGQ

N. schede raccolteelaborazione datin. incontri con glioperatori

N. schede raccolteelaborazione datistesura progetto

Partecipazione dialmeno l’80% deidestinatari valuta-zione di gradimen-to positiva per al-meno il 60% deipartecipanti; supe-ramento del test di verifica dell’ap-prendimento peralmeno il 90% deipartecipanti.

QUADRO OBIETTIVI DI QUALITÀ

Indicatoridi

efficacia

Attivitàda

realizzareObiettivo

Responsabiledell’esecuzionee delle attività

di miglioramento

Tempisticadi

esecuzione

Risorsededicate

Attivitào

processo

Formazione

ComunicazioneFormazione

PercezioneClienteCommittente

CertificazioneUNI EN ISO9001-2001

Realizzazione diuna pubblicazione astampa a scopoinformativo didattico

Relazione del Distretto

Indagine sulla Customer Satisfactio

Certificazione UNIEN ISO 9001-2000da parte di ente certificatore accreditato

RAFRGRRGQ

DIR

RGR

DIRStaff dellaDirezione

Il governo dellaSanità territoriale:management delDistretto Sanitariodi Base; destinatoa 70 operatori delruolo sanitariodell’UOAS delDistretto.

Redazione e distribuzione atutti gli operatoridistrattuali dellapubblicazione

Ricomposizionedella domanda-offerta dei Servizisocio-sanitari territoriali

Somministrazionequestionario sullaqualità percepitain ambito distrettuale

Implementazione,mantenimento emiglioramento di un Sistema Gestione Qualità

25 settembre2005

31-12-2005

31-12-2005

31-12-2005

31-12-2005

DIRRAFRGR

DIRRDD

RGR

DIR - RDD

Partecipazione dialmeno l’80% deidestinatari valuta-zione di gradimentopositiva per almenoil 60% dei parteci-panti superamentodel test di verificadell’apprendimentoper almeno il 90%dei partecipanti

Distribuzione dellapubb. a tutti glioperatori del distretto

Redazione e diffusione a tutti i soggettiistituzionali coinvolti

Numero schedesomministrateElaborazione eanalisi dati

Ottenimento dellacertificazione

FORMAZIONE 2004a cura di L. VERDE *

Nell’anno 2004, in linea con il processo formativo già da diversi anni in atto alivello distrettuale avente come obiettivo primario il miglioramento della qualitàaziendale e lo sviluppo professionale, sono stati realizzati nel Distretto 50 due cor-si di Formazione accreditati ECM così articolati:• Corso di Formazione L’Approccio Sistemico per Processi che ha visto la parte-

cipazione di 137 operatori del Distretto del ruolo Dirigenziale e del Comparto;l’apprendimento è risultato efficace per tutti i partecipanti che hanno regolar-mente frequentato le lezioni (superamento test di valutazione finale: 100%);

• Corso di Formazione Quality Management nel Distretto Sanitario che ha vistola partecipazione di 19 operatori di diverse qualifiche professionali (DirigentiMedici, Dirigenti non Medici, Comparto); l’apprendimento è risultato efficaceper tutti i partecipanti che hanno regolarmente frequentato le lezioni (supera-mento test di valutazione finale: 100%); nell’ambito di questo Corso è stata spe-rimentata la metodologia didattica del PBL (Problem Based Learning) in colla-borazione con l’Ufficio Relazioni Esterne dell’Istituto Superiore di Sanità con lapartecipazione del dott. Giovanni de Virgilio.

Di seguito vengono riportati i progetti dei singoli Corsi e i testi degli interventidei docenti per ciascun Corso realizzato.

3.1. L’approccio per processi: il progetto - Corso di formazione

L’Approccio Sistemico per Processi

Referente Tecnico Scientifico: dott. Domenico Esposito; tel.0812546315; fax0812546310; e-mail: mimmo-esposito@libero.it

Committenza: Direzione Sanitaria DSB 50.

Obiettivi didattici: apprendere il modello operativo dell’Approcci Sistemico perProcessi e sviluppo della capacità di applicarlo nella realtà lavorativa delleUnità Operative Distrettuali; sviluppare un Piano Organizzativo per ciascunadelle UU.OO. oggetto della formazione.

Programmazione e metodologia didattica: Il corso si svolgerà in quattro giornateconsecutive di sei ore ciascuna divise tra lezioni teoriche ed esercitazioni pra-

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* Dirigente Psicologo, Responsabile Attività Formative DSB 50 - ludverd@tin.it

tiche per tutti gli operatori delle Unità Operative funzionalmente afferenti allaDirezione del Distretto 50; le metodologie didattiche utilizzate saranno: laDidattica attiva: il lavoro in piccoli gruppi; il PBL (Problem BasedLearning).

Modalità di verifica: Ex ante: verifica livello delle conoscenze e analisi delleaspettative relative al corso (si allega); In itinere: esercitazioni e lavoro digruppo; Ex post: test di verifica dell’apprendimento (si allega); Verifica dellaricaduta operativa a sei mesi ed ad un anno di distanza dall’intervento forma-tivo mediante somministrazione di un questionario di rilevazione del cambia-mento del clima organizzativo; Test di gradimento (si allega).

Strumenti: Questionario di ingresso; Esercitazioni partecipate (Brainstorming;Problem Solving, Discussioni guidate); Questionario di valutazione finale.

Collaborazioni: al momento non sono previste collaborazioni esterne alla realizza-zione dell’evento.

Sede: Il corso si svolgerà nelle sedi delle sei Unità Operative del Distretto.

Comitato didattico organizzativo: Dott. Domenico Esposito; Dott. Ludovico Ver-de; Dott. Emiddio Capozzi; Dott. Rosario Ponticelli.

Segreteria didattico organizzativa: Dott. Ludovico Verde; Sig.ra Mena de Feo;Sig.ra Rita Finelli.

Partecipanti: Gli operatori facenti parte delle sei UU.OO. funzionalmente dipen-denti dalla Direzione del Distretto (Ser. T., Assistenza Sanitaria, Riabilitazio-ne, Medicina Legale, Assistenza Anziani, Materno Infantile); gli operatori sa-ranno distribuiti in cinque gruppi numericamente omogenei (circa 30 operato-ri per ciascun gruppo) in maniera funzionale alle esigenze didattiche (tot. 129operatori); si allega elenco operatori partecipanti distribuito per qualifiche ecalendario delle attività didattiche.

Modalità di accertamento della presenza: le presenze saranno accertate mediantela raccolta di firme ingresso/uscita per ogni giornata di lezione;

Data: Maggio 2004 - Novembre 2004

Docenti: Dott. Emiddio Capozzi, dott.ssa Monica Rando, dott. Rosario Ponticelli.dott. Ludovico Verde.

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Argomenti trattati e orari docenze:

• Il modulo didattico sarà costituito da quattro giornate consecutive di 6 ore cia-scuna (per un totale di 24 ore di formazione per ogni partecipante al corso) cheverrà riproposto per ognuno dei 5 gruppi di operatori individuati secondo il ca-lendario allegato; di seguito si specificano gli argomenti trattati e le docenze:

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Il team working, l’or-ganigramma, gli as-setti organizzativi

Lavoro di gruppo edesercitazioni guidate

La definizione e larappresentazione deiprocessi, il BPR (Bu-siness process reengi-nering), il Bench-markin.

Lavoro di gruppo edesercitazioni guidate

Le Procedure: costru-zione e decostruzione

Lavoro di gruppo edesercitazioni guidate

I Piani OrganizzativiLavoro di gruppo ed

esercitazioni guidate

PRIMA GIORNATA

Dr. Monica Rando 80.30-11.30 30 Dsb 50

Dr. Monica Rando 11.30-14.30 30 Dsb 50

SECONDA GIORNATA

Dr. Ludovico Verde 80.30-11.30 30 Dsb 50

Dr. Ludovico Verde 11.30-14.30 30 Dsb 50

TERZA GIORNATA

Dr. Emiddio Capozzi 80.30-11.30 30 Dsb 50

Dr. Emiddio Capozzi 11.30-14.30 30 Dsb 50

QUARTA GIORNATA

Dr. Rosario Ponticelli 8.30-11.30 30 Dsb 50Dr. Rosario Ponticelli 11.30-14.30 30 Dsb 50

NumeroArgomento Docente Orario partec. Sede

Operatori partecipanti al corso di formazione L’analisi sistemica per processi

Qualifica Numero

Dirigente Medico 35Dirigente Psicologo 6Dirigente Farmacista 1Dirigente Sociologo 3Assistente Sociale 6Inf. Prof. 47Vigilatrice d’infanzia 10Fisioterapisti 5Tecnico di Radiologia 5Tec. Di Laboratorio 9Ota 2Totale 129

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3.1.1. L’analisi sistemica dell’organizzazionea cura di M. RANDO *

Tutte le aziende sanitarie sia pubbliche che private, indipendentemente dallaloro dimensione, sono oggi coinvolte in processi di cambiamento organizzativomolto profondi dovuti alle sensibili modificazioni avvenute nella sfera economica,politica e socio-culturale. La sfavorevole congiuntura economica e le conseguentipolitiche di contenimento della spesa pubblica, richiedono al sistema organizzativosanitario una adeguata comprensione dei mutamenti nell’organizzazione della so-cietà per rispondere in modo efficace ed efficiente all’evoluzione dei bisogni. Giànegli anni sessanta, Michel Crozier, nelle sue analisi sul sistema burocratico, os-servava che un sistema organizzativo che non è capace di correggersi in funzionedei suoi errori e le cui disfunzioni sono uno degli elementi del suo equilibrio, “èanche un sistema troppo rigido per adattarsi alle trasformazioni che l’evoluzionesempre più rapida della società industriali rende sempre più spesso necessarie”1

(p. 220). Il successo delle organizzazioni, così come la loro stessa possibilità di so-pravvivenza si misura, quindi, sulla capacità di instaurare un costante rapporto dia-logico con l’ambiente in una dimensione aperta tra conoscenza, apprendimento ecambiamento.

Una organizzazione cambia quando i soggetti che la compongono sono capa-ci di strutturare le proprie relazioni in un gioco diverso rispetto a quello in cuioperavano prima. In questi termini, il cambiamento organizzativo diviene unproblema di apprendimento collettivo di nuovi principi, regole e criteri cheinformano i processi organizzativi. Il successo di ogni processo di cambiamentoè subordinato tanto alla bontà del disegno organizzativo quanto, e soprattutto, alcoinvolgimento e alla partecipazione degli attori/operatori, senza il quale ogniprogetto è destinato a fallire. Qualsiasi organizzazione pubblica o privata, ap-prende tramite i suoi attori, e quindi le organizzazioni crescono ed evolvono pro-porzionalmente alla crescita degli attori che la vivono e la interpretano. La for-mazione viene a rappresentare il punto d’incontro fra le potenzialità e i bisognidell’individuo e quelle dell’organizzazione, fra il sapere individuale e il saperfare organizzativo. A differenza del passato, infatti, la formazione è oggi un’atti-vità continua e sistematica al punto che i tempi dell’apprendere e del lavoraretendono a sovrapporsi. In questa ottica l’obiettivo della formazione è promuove-re, diffondere, aggiornare e sviluppare il sapere di tutti coloro che operano nel-l’organizzazione per favorire i processi di innovazione organizzativa e tecnologi-ca nelle aziende e nei servizi.

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* Sociologo, dottoranda Università degli Studi di Napoli.1 M. CROZIER, Il fenomeno burocratico, Etas Kompass, Milano, 1969.

L’innovazione organizzativa si incardina su due elementi fondamentali: la cen-tralità della qualità dei servizi erogati e la trasformazione degli utenti da semplicisoggetti passivi a individui capaci di incidere sulle modalità di progettazione eproduzione dei servizi stessi.

Il cammino verso la qualità di terza generazione, da intendere come paradigmaculturale capace di funzionare come collante organizzativo in strutture a connes-sioni lasche è logicamente incompatibile con l’assunzione gerarchica delle decisio-ni. Per realizzare ciò è necessaria l’assunzione di un medesimo sistema di riferi-mento costruito intorno al valore della qualità. La qualità vive e si sviluppa soltan-to se esiste una pluralità di soggetti che all’interno delle proprie funzioni e ruoliorganizzativi, la utilizzano come parametro decisionale: cioè orientare le propriemodalità di azione sulla base delle aspettative e delle esigenze dell’utente/cliente.Non è vero che il buon prodotto o servizio trova il mercato da se, occorre inveceesaltare l’orientamento al mercato e al cliente per accompagnare la riuscita di unprodotto/servizio. Per far questo occorre reagire velocemente alle proposte e aglistimoli dell’ambiente: occorre cioè sia essere costantemente proiettati all’esternodell’organizzazione per reagire meglio al suo interno, sia ridurre i tempi delle de-cisioni cioè essere flessibili. Nel primo caso occorre saper apprendere, nel secondosaper decidere in corso d’opera. L’apprendimento organizzativo è oggi consideratol’elemento veramente innovativo e vincente nei processi di adattamento all’am-biente (visione aperta e critica tra conoscenza e ambiente). Per apprendimento or-ganizzativo si intende la contaminazione dell’organizzazione con elementi concretiche entrano dall’ambiente esterno a far parte della vita e della crescita dell’orga-nizzazione: in questo senso apprendimento equivale allo sviluppo organizzativo.Come sottolinea Crozier, solo un’organizzazione che apprende analizzando i pro-pri successi ed insuccessi, individuando e correggendo gli errori, producendo inno-vazione, può mantenere nel tempo la qualità e con essa la possibilità di continuaread esistere. Diviene, quindi, sempre più centrale la consapevolezza che l’apprendi-mento continuo non è un imperativo necessario soltanto allo sviluppo degli indivi-dui, ma va esteso alle organizzazioni per consentire loro di adattarsi ai mutamentie alla complessificazione del contesto sociale, economico, scientifico, tecnologicoe culturale.

Un approccio all’apprendimento organizzativo concretamente praticabile nelleaziende sanitarie è quello proposto da Tonelli2, e consiste nello scomporre il con-cetto individuando al suo interno tre differenti focalizzazioni rispetto ad una seriedi interrogativi (quali finalità; quali strumenti proponibili; quali azioni necessarie;quali soggetti agenti): apprendimento sull’organizzazione; apprendimento per l’or-

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2 S. TONELLI, L’apprendimento organizzativo per la qualità nell’assistenza, Convegno “Miglio-rare l’Assistenza Sanitaria”, Genova 14 aprile 1999.

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ganizzazione; apprendimento dell’organizzazione. Ai fini del tema trattato in que-sto articolo ci soffermeremo sulla prima dimensione del concetto di apprendimentoorganizzativo, quello di apprendimento sull’organizzazione, cercando di metternein risalto le potenzialità euristiche per comprendere le caratteristiche e le dinami-che dell’organizzazione e dei processi organizzativi.

La finalità dell’apprendimento sull’organizzazione è quella di mettere in gradogli operatori sanitari di qualunque professionalità e livello, di conoscere l’organiz-zazione in cui sono inseriti cogliendone in modo non banale i tratti distintivi che lacaratterizzano. Per far questo è necessario disporre di un modello di analisi, di unostrumento di lettura che mediante la formazione possa essere condiviso da tutti imembri dell’organizzazione: il modello di analisi sistemica dell’organizzazione.

Il modello di analisi sistemica dell’organizzazione

Il modello di analisi sistemica dell’organizzazione si presenta come un model-lo elementare che consente di individuare i fattori in gioco, relazioni, congruenze eincongruenze ai diversi livelli di aggregazione organizzativa ai quali viene applica-to. È uno strumento che risulta funzionale a far convergere l’attenzione esplorativadei soggetti su tutti i parametri più rilevanti che connotano l’organizzazione: unostrumento che offre alle comunità di pratiche una chiave di lettura dell’organizza-zione espressa con un linguaggio comprensibile a tutti, attraverso una riduzione ra-gionata della complessità a fini operativi, senza perdere di vista l’organizzazionenella sua interezza. Una visione sistemica dei fenomeni organizzativi implica diindividuare un complesso unitario, formato da una varietà di elementi tra loro in-

☞ INPUTMandato, Domanda, Bisogni, Risorse potenziali,

Contesto (socio-culturale, economico, politico, scientifico, tecnologico)

☞ VARIABILI INTERNEStruttura di Base, Meccanismi Operativi, Processi Sociali

☞ OUTPUTTutte le prestazioni dell’organizzazione in esame

☞ OUTCOMEQualsiasi tipo di effetto dell’agire dell’organizzazione

Tutti i fattori si influenzano reciprocamente. L’analisi delle congruenze è lo studio delle relazioni critiche tra questi fattori

Fig. 1 - Modello sistemico di analisi organizzativa.

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Fig. 2 - Metafora del modello sistemico.

terrelati, che assumono un significato di insieme autonomo ma diverso e superiorerispetto alla somma delle parti. Questo significa che sono gli elementi che com-pongono un sistema che producono, attraverso le loro interazioni e interdipenden-ze, un determinato risultato. La visione sistemica dell’organizzazione ha avuto ilmerito di sottolineare che non esiste un modo unico per risolvere i problemi orga-nizzativi, in quanto esplicita la necessita di considerare sempre una molteplicità difattori nella valutazione del funzionamento di un’organizzazione, proprio in quan-to privilegia la lettura del tutto e delle relazioni tra le parti che lo compongono.

Nel modello di analisi sistemica l’organizzazione è vista come un processo ditrasformazione di fattori provenienti dall’esterno (input) in prodotto e/o servizi(output) che influenzano l’ambiente esterno garantendo un continuo interscambiotra il sistema organizzativo, l’ambiente e la società (Fig. 2).

3 M. CROZIER e E. FRIEDBERG, Attore Sociale e Sistema, Etas Libri, Milano, 1978.

Seguendo Crozier e Friedberg3, l’organizzazione non è concepita come la som-matoria di individui, di posizioni, di mansioni, bensì, come un insieme di relazionitra elementi (individui, gruppi, strutture, tecnologie, informazioni) posti in relazionedi interdipendenza in modo ripetuto nel tempo. Il risultato di questa interdipenden-za non è riconducibile all’azione di uno degli elementi, ma all’esito della coopera-zione che essi sono in grado di costruire nel tempo. Ogni azienda per funzionare econseguire i propri fini ha bisogno di utilizzare il lavoro di persone, e di defini-re un assetto organizzativo che consenta la divisione del lavoro, cioè dei compi-ti, l’attribuzione di ruoli operativi e un coordinamento dei distinti interventi. At-

STRUTTURA DI BASE

MECCANISMI OPERATIVI

PROCESSI SOCIALI

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traverso la struttura organizzativa di base e i meccanismi operativi è possibile re-golare il funzionamento ai diversi livelli di responsabilità. La struttura di base puòessere definita come la configurazione unitaria e coordinata degli organi aziendalie dell’insieme dei compiti e delle responsabilità loro assegnate. In altri termini, ilconcetto di struttura organizzativa indica l’insieme delle diverse unità organizzati-ve raggruppate secondo criteri differenziati di riferimento e poste sotto la supervi-sione di in responsabile gerarchico. In definitiva la struttura organizzativa di baseriassume le modalità di divisione del lavoro tra gli operatori, cioè l’insieme deiruoli, e definisce le relazioni tra i diversi organi che la compongono e che possonoessere verticali, orizzontali o diagonali. L’organigramma e il mansionario riassu-mono in un quadro sinottico tutte le informazioni relative alla struttura organizzati-va di base, mostrando in modo quali posizioni esistono nell’organizzazione, le mo-dalità di raggruppamento di queste posizioni in unità e, come l’autorità formalefluisce fra di esse. Tale immagine, però è statica e non è in grado di rappresentarequelli che sono i processi reali all’interno dell’organizzazione.

Il passaggio da forme di organizzazione meccanica a forme di organizzazioneflessibile, oltre che in termini di delega del potere decisionale, può essere interpre-tato come passaggio dalla centralità delle strutture a quelle dei processi. La centra-lità della struttura spinge ad una rappresentazione dell’organizzazione in terminigerarchici, per cui esistono funzioni segmentate in fasi semplificate e frammentaterispetto alle quali si articolano le responsabilità. I processi rappresentano le moda-lità attraverso cui all’interno dell’organizzazione vengono articolate le attività ne-cessarie a realizzare un servizio/prodotto. Indicano le modalità di interazione ecoordinamento delle diverse attività, ovvero l’articolazione logica delle diverse fa-si che portano alla strutturazione di un servizio. Porre al centro i processi anzichéle strutture significa considerare cardinali per il buon funzionamento dell’organiz-zazione i modelli di coordinamento e integrazione delle attività piuttosto che i ruo-li di autorità. Ciò permette alle organizzazioni sia una capacità di innovazione or-ganizzativa dei servizi sia una capacità di personalizzarli rispondendo, quindi inmodo efficace al continuo cambiamento dei bisogni.

La differenza tra le due logiche sta nel fatto che alla centralità della strutturacorrisponde una scomposizione delle funzioni e delle attività in relazione ai ruolidi autorità, mentre alla centralità dei processi corrisponde la scomposizione dellefunzioni in riferimento ai criteri di ottimizzazione dell’integrazione tra le diverseattività. Le organizzazioni tendono, oggi, ad assumere modelli organizzativi dina-mici e flessibili, fondati sulla delega delle responsabilità e sull’orientamento agliobiettivi e non ai compiti come per esempio i modelli burocratici classici. La dire-zione di sviluppo è quindi, quella di diminuire il peso e l’importanza delle lineegerarchiche e quindi, della struttura, che tendono a rendere lente e inefficaci le or-ganizzazioni. Le definizioni usate per i modelli organizzativi sono molteplici: or-ganizzazioni corte, deverticalizzate, piramidi rovesciate e tutte ruotano intorno alla

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necessità di valorizzare le competenze, i saperi professionali, le modalità di comu-nicazione informale, l’orientamento agli obiettivi, la delega di responsabilità e illavoro di gruppo. Il mutamento di prospettiva si sostanzia, in primo luogo, nellaconsapevolezza che un’impresa non è una unità funzionale, bensì un complesso direlazioni tra elementi i cui legami spesso, sono deboli e variabili. In secondo luo-go, l’organizzazione non è concepita come un sistema chiuso, ma presenta unacrescente interazione e reciproco condizionamento con l’ambiente circostante, conle entità individuali e microsociali interne. In terzo luogo che la direzione azienda-le non si muove per il solo effetto del potere formale della leadership ufficiale maanche per effetto delle cosiddette coalizioni dominanti di più soggetti interni edesterni e per effetto della cultura aziendale. Si afferma, in sostanza, il principio cheuna organizzazione più che una struttura è un complesso di processi dinamici ge-neranti strutture che i dirigenti hanno il compito di orientare verso risultati compa-tibili con le condizioni ambientale interne ed esterne.

Se la struttura di base definisce un quadro sostanzialmente statico dell’organiz-zazione attraverso l’identificazione degli elementi di base del sistema dei ruoli, imeccanismi operativi ne rappresentano l’elemento dinamico. Per meccanismi ope-rativi si intende “l’insieme dei processi che fanno funzionare operativamente l’or-ganizzazione, inducendo adeguati stimoli al comportamento”4. I meccanismi opera-tivi rappresentano le regole formali e astratte di funzionamento di una azienda: cir-colari, ordini di servizio, strumenti raccolta dati, procedure e protocolli di lavoro,procedure per l’acquisizione, conservazione e gestione dei materiali, per il confortalberghiero. Sono logiche informative per orientare i comportamenti indirizzando elimitando la discrezionalità, l’arbitrio dei membri dell’organizzazione. Regolano laconvivenza dinamica degli individui orientandoli a comportamenti congruenti conil processo di trasformazione degli input in risultati. I caratteri distintivi dei mecca-nismi operativi sono l’ufficialità e l’impersonalità, cioè vivono e producono com-portamenti indipendentemente dai membri dell’organizzazione, i quali qualsiasi siail ruolo ricoperto e la collocazione gerarchica sono tenuti ad attenervisi.

Nella letteratura di progettazione organizzativa la struttura organizzativa di ba-se e i meccanismi operativi rappresentano le variabili hard, mentre il sistema dellecompetenze, dei valori e degli stili di leadership, ovvero i processi sociali, rappre-sentano gli elementi soft che pongono al centro dell’attenzione le persone. I pro-cessi sociali sono definibili come l’insieme dei comportamenti individuali, inter-personali e collettivi che gli individui appartenenti ad una organizzazione mettonoin atto rispetto ad essa. Le componenti principali dei processi sociali possono esse-re così suddivisi: Stili di leadership, Processi di accettazione, Processi di rifiuto,Processi di compensazione.

4 A. RUGIADINI, Organizzazione d’impresa, Giuffrè, Milano, 1979.

Volendo riassumere per sommi capi la sconfinata letteratura sulle funzioni esugli stili di leadership, e possibile dire che al complessificarsi dell’ambiente ester-no ed interno delle organizzazioni si è progressivamente passati da stili di condu-zione direttivi (orientati ai compiti), a stili partecipativi (orientati alle relazioni),per giungere ad una concezione che riassume le differenti impostazioni nella teoriadella leadership situazionale che non privilegia né l’una, né l’altra a priori, ma chele subordina alle caratteristiche tanto dei membri dell’organizzazione quanto allanatura degli obiettivi da raggiungere.

I processi di accettazione sono comportamenti che dimostrano consenso rispet-to alle prescrizioni della struttura di base e dei meccanismi operativi.

I processi di rifiuto sono i comportamenti sociali ed individuali che dimostranoil dissenso degli appartenenti all’organizzazione rispetto alle prescrizioni dellastruttura di base e dei meccanismi operativi.

I processi di compensazione sono comportamenti arbitrari e discrezionali chein assenza di indicazioni chiare o contraddittorie da parte della struttura di base edei meccanismi operativi svolgono una funzione di supplenza organizzativa al finedi raggiungere gli scopi dell’organizzazione. Quest’ultimi rappresentano per l’or-ganizzazione una risorsa importante in quanto ne costituiscono la potenzialitàcreativa, essendo l’espressione di individui/operatori fortemente motivati, a condi-zione, però, che non superino una soglia critica oltre la quale possono divenire pe-ricolosi per l’organizzazione stessa.

Per concludere questa breve relazione sugli argomenti trattati durante il cor-so di formazione possiamo dire che l’evoluzione del pensiero organizzativoporta gli studiosi di organizzazione a focalizzare l’attenzione sempre più versoorganizzazioni semplici e flessibili adatte a modificarsi in linea con i cambia-menti ambientali: a spostare il focus dalle strutture ai processi, dalle forme or-ganizzative ai sistemi di relazione, dalle componenti hard a quelle soft. Tradi-zionalmente il punto di partenza della progettazione organizzativa era rappre-sentato dalla struttura organizzativa, mentre i sistemi operativi e la cultura era-no concepiti come elementi secondari e complementari all’assetto di base. Inaltri termini una volta definito il disegno organizzativo era questo a far da bus-sola per la scelta dei meccanismi operativi e del personale. Oggi tutto apparediverso: i fattori soft prevalgono su quelli hard, più specificatamente sono levela leadership e il commitment a giocare un ruolo chiave. In questa ottica sonole risorse umane, i valori e la cultura ad occupare il posto delle variabili struttu-rali. Si passa da forme organizzative altamente verticalizzate, accentrate e fun-zionalmente e gerarchicamente formalizzate, con processi decisionali top down,a strutture di tipo adhocratico, altamente flessibili, decentrate, deverticalizzate,organizzazioni fondate sulle interdipendenze tra unità organizzative, con conti-nui scambi di informazioni caratterizzate da sistemi decisionali decentrati e ditipo bottom-up.

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È necessario, quindi, porre particolare attenzione ai processi di cambiamentoorganizzativo che non possono essere realizzati solo dagli argani di staff, ma ne-cessitano di percorsi di tipo partecipativo. In tal senso la gestione dei processi dicambiamento, l’efficacia dei tale cambiamento, il processo di apprendimento orga-nizzativo e lo sviluppo di una nuova cultura di fondo e di un adeguato sistema divalori e competenze assurgono come imperativi imprescindibili e vitali per le or-ganizzazioni sanitarie.

Suggerimenti bibliografici:

ARGYRIS C., SCHON D.A., Apprendimento organizzativo. Teoria Metodo e preatiche, Gueri-ni, Milano, 1998.

BERGAMASCHI M., L’organizzazione nelle aziende sanitarie, McGraw-Hill Libri Italia srl,Milano, 2000.

BONAZZI G., Storia del pensiero organizzativo, Collana di Sociologia, Franco Angeli, Mila-no, 1997.

Collana, Medici e Gestione manageriale n. 10, Centro Scientifico Editore, Torino, 2001.

MINTZBERG H., La progettazione organizzativa, Il Mulino, Bologna, 1985.

REBORA G., Organizzazione aziendale. Teorie e strumenti per l’analisi e la progettazione,Carrocci, Roma, 1998.

REBORA G., Il cambiamento organizzativo nella pubblica amministrazione, Azienda pubbli-ca, n. 1, 1998.

RUGIADINI A., Organizzazione d’impresa, Giuffrè, Milano, 1979.

SALVEMINI S., La gestione del cambiamento organizzativo, Sviluppo e organizzazione, n.63, 1981.

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3.1.2. L’approccio per processia cura di E. CAPOZZI *

È noto che, da alcuni anni, questa Direzione Distrettuale si sta adoperando perun miglioramento dell’assetto organizzativo orientato alla gestione per processinell’ottica di creare valore aggiunto (qualità del prodotto/servizio, riduzione deitempi di realizzazione del servizio, aggiornamento tecnologie, risparmi). Finalizza-ti a questa visione si sono organizzati coerenti eventi formativi residenziali perl’aggiornamento degli operatori distrettuali.

Il miglioramento della performance dell’intera organizzazione richiede un de-ciso orientamento al cliente/utente/cittadino, al fine di rispondere in modo mirato epersonalizzato ai suoi bisogni e garantire la sua soddisfazione. Abbiamo ritenutoche lo strumento per ottenere questo obiettivo sia il riferimento e l’applicazionedella norma ISO 9001/2000, Sistemi di Gestione per la Qualità-Requisiti. Questanorma dice che un’organizzazione per funzionare efficacemente, deve individuaree gestire numerose attività collegate fra di loro. Un’attività, che utilizza risorse eche è gestita per consentire la trasformazione di elementi in ingresso in elementi inuscita, può essere considerata un processo.

La gestione per processi comporta il superamento della tradizionale chiave dilettura per cui la definizione di obiettivi e la responsabilizzazione dei risultati av-viene a livello di una singola unità organizzativa della struttura aziendale, e recu-pera l’importanza del coordinamento tra elementi con fini comuni.

L’approccio per processi prevede, in generale, i seguenti principali livelli di in-tervento:

– Il livello degli interventi riorganizzativi (Business Process Reengineering).

– Il livello della gestione operativa (gestione per processi e l’individuazione diresponsabili dei processi i “process owner”).

– Il livello della gestione routinaria del miglioramento (cliente interno – valoreaggiunto).

La norma ISO 9001:2000, promuove, in particolare, l’adozione di una gestioneper processi come modalità operativa specifica del modello di Qualità Totale e sol-lecita l’attuazione di modalità graduali per il miglioramento, tali da non incidere intermini drastici sull’organizzazione del sistema aziendale: dunque, l’applicazionedi questa modalità operativa può essere estesa a tutti i casi in cui non si ritiene op-portuno intervenire sull’assetto organizzativo dell’azienda.

* Medico Dirigente - Responsabile Gestione Qualità DSB 50 ASL NA/1.

La gestione per processi consente di individuare i processi su cui intervenire eopera poi in modo strutturato per il miglioramento degli stessi, senza modificarel’organigramma aziendale (a livello macro). L’unica, ma importante, variazione or-ganizzativa, è costituita, come si è detto, dalla creazione dei responsabili dei pro-cessi, i process owner.

Nell’approccio per processi si utilizza la regola del cliente interno. In base atale regola, ogni funzione aziendale coinvolta nel processo deve conoscere, com-prendere e soddisfare i bisogni del “cliente” (la funzione che segue). Il responsabi-le di ciascuna attività è il manager della propria sotto-organizzazione, ed è il re-sponsabile della realizzazione dei corrispondenti obiettivi (dettati dalle aspettativedel cliente interno).

Questa condizione fa sì che il sistema sia regolato dal meccanismo delle aspet-tative interne, rendendo meno necessaria una direzione di tipo verticistico.

Il process owner governerà le relazioni funzionali fra gli enti che intervengononel processo.

L’alta direzione sarà responsabile di definire l’architettura del sistema, e la for-ma dell’organizzazione, individuare le strategie di risposta al “cliente” esterno, at-tribuire le responsabilità gestionali.

Il tal modo:

1. il principio funzionale dell’organizzazione non risiederà più nella somma dellesue parti, singolarmente e separatamente, ma nel sistema delle relazioni fra lefunzioni, intese come attività correlate nel processo che è nelle mani del pro-cess owner, nonché autoregolate dalla logica della catena interna di fornitura(le procedure di gestione assumono maggiore peso che nel passato, rispetto allaprocedure di realizzazione).

2. La condizione di efficacia non consisterà più nella sola conformità alle regolesuperiori, ma, soprattutto, nella gestione migliorativa delle contingenze quoti-diane (ciclo del PDCA), al livello di ciascuna interfaccia fornitore-cliente.

☞ Cosa suggerisce l’ISO 9001/2000 per la gestione di un processo

• Definizione del processo• Documentazione formale • Controllo dei documenti • Registrazioni per la qualità • Definizione di obiettivi per la qualità• Definizione di responsabilità e autorità• Formazione del personale coinvolto• Adeguate attrezzature e supporti• Monitoraggio e misura• Azioni correttive

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Processi in Sanità

Primari

• Assistenza socio-sanitaria sul territorio

• Accoglimento (prenotazione visite e accettazione)

• Diagnosi (individuazione di stati patologici)

• Cura (finalizzata a riportare il paziente nelle condizioni di salute anteceden-ti alla patologia)

• Pratiche autorizzative (rilascio autorizzazione, pareri certificazioni)

• Prevenzione (attività mirate a prevenire i fattori negativi per la salute o l’in-columità fisica dei cittadini)

Convenzioni

• Amministrazioni

• Servizi generali

• Servizi alberghieri

• Approvvigionamenti

• Pianificazione

• Gestione patrimonio

• Manutenzione

• Personale

• Controllo gestione

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I Processi Primari della Direzione del DISTRETTO 50, (ritenuti fondamentaliper creare valore) sono:

• Gestione Unità Operative• Gestione rapporti Enti Pubblici e Privati

I Processi di Supporto e Gestionali sono:

• Gestione reclami e relazioni con il pubblico• Comunicazione con i clienti/Utenti ed Enti esterni• Progettazione e sviluppo Organizzativo;• Gestione Qualità;• Approvvigionamento;• Amministrazione;• Risorse Umane;• Infrastrutture

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3.1.3. Il Business process reengineeringa cura di L. VERDE *

Molti fattori (le innovazioni legislative, la modifica degli assetti istituzionali,l’evoluzione dei meccanismi operativi, l’implementazione di una cultura dell’or-ganizzazione) intervenuti recentemente nello sviluppo delle Pubbliche Ammini-strazioni hanno fatto mutare il quadro di riferimento e hanno consentito lo svi-luppo di situazioni nuove, rendendo possibile l’introduzione e l’utilizzo di tecni-che imprenditoriali e di management nell’ambito dell’organizzazione delleAziende Sanitarie.

In questa ottica il Business Process Reengineering è, tra le tecniche manage-riali, uno strumento che utilizza il processo, inteso quale insieme di attività tra lo-ro interconnesse volte al raggiungimento di un obiettivo, come la dimensione pri-vilegiata di osservazione e di gestione maggiormente rilevante all’interno del-l’Azienda.

I principali processi da tenere in considerazione sono di due ordini: quelli perla produzione delle prestazioni sanitarie e quelli necessari per il mantenimento edil funzionamento della struttura aziendale.

Il BPR è, quindi, un approccio manageriale per la gestione del cambiamentoorganizzativo basato sulla logica per processi.

Esso trova applicazione generalmente a fronte di un riscontrato bisogno nel-l’organizzazione di introdurre dei cambiamenti in ordine alla necessità di:

– Aumentare la quantità e/o la qualità di Servizi/prodotti erogati a parità di risor-se impegnate.

– Migliorare il funzionamento dei processi.– Migliorare le condizioni di lavoro.– Ridurre i tempi di emissione delle prestazioni.– Miglior utilizzo delle risorse.

Le fasi del BPR possono essere schematicamente individuate nel:

– Individuazione dei bisogni per la definizione degli obiettivi (individuazione deiprocessi da sottoporre a reingegnerizzazione).

– Creazione di un gruppo di lavoro specifico sull’obiettivo, con una chiara defini-zione dei compiti, dei ruoli, delle responsabilità e della tempistica per l’attua-zione del processo.

* Psicologo Dirigente, Responsabile Attività Formative DSB 50 ASL NA/1. ludverd@tin.it

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– Classificazione dei processi e individuazione delle singole fasi.– Reingegnerizzazione del processo.– Applicazione di tecniche che riducano i rischi d’impatto.

Le fasi cruciali del processo di reingegnerizzazione sono:

– Identificazione e classificazione dei processi.

– Sviluppo del nuovo modello di funzionamento dei processi oggetto di inter-vento.

Nella fase di individuazione/ridefinizione dei processi è ovviamente indispen-sabile avere dei riferimenti, quali prerequisiti, che possano costituire elementi dibase a garanzia di una innovazione non fondata sulle fantasie e sulle aspettativedegli operatori o della committenza ma soprattutto su evidenze scientifiche che as-sicurino appropriatezza clinica, adeguato management (anche da un punto di vistarelazionale), e correttezza etica.

Le metodologie cui far riferimento in Sanità, sono fondamentalmente le se-guenti:

– L’Evidence Based Medicine, per quanto riguarda la scelta delle alternative dia-gnostiche e terapeutiche di provata efficacia ed efficienza.

– L’uso di Linee Guida accreditate (ove esistenti) e di Good clinical practicequali riferimenti condivisi, predichiarati, confrontabili e verificabili.

– Il Projet Management per la definizione e la formalizzazione dei processi e larealizzazione delle innovazioni anche in una prospettiva adeguatamente collo-cata da un punto di vista temporale.

– Il Total Quality Management (TQM) per la creazione di sistemi fortementeorientati al miglioramento continuo ed alla soddisfazione del cliente.

– Le tecniche di analisi dei costi e gestionali per la valutazione del rapporto co-sti/benefici dell’impatto della reingegnerizzazione.

La fase di identificazione dei processi da sottoporre a reingegnerizzazione è,ovviamente, cruciale: ad essere oggetto di cambiamento possono essere tutti i tipidi processi a vario livello attivi nell’organizzazione:

• Processi operativi(finali).

• Processi di supporto.

• Processi direzionali.

• Processi di finanziamento.

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Schematicamente le situazioni che determinano la necessita del reengineering pos-sono essere così descritte:

La situazione attivante corrisponde generalmente ad un punto di criticità del-l’organizzazione che può essere determinato da un problema segnalato da un clien-te interno o esterno (anche nella forma del reclamo), da un deficit nella perfor-mance, da un deterioramento del clima organizzativo o relazionale, dall’introdu-zione di nuove tecniche operative o gestionali, etc.

Diventa quindi fondamentale, per chi gestisce il livello organizzativo, attestarsisu una posizione di ascolto partecipe e di ricerca attiva dei problemi, dei fattori dirallentamento, delle criticità a qualunque livello essi possano manifestarsi. Il con-fronto con le istanze di cambiamento che provengono dal rumore di fondo dell’or-ganizzazione, sia all’interno della stessa, sia nel confronto con altre organizzazio-ni, che con i clienti finali, deve essere continuo e particolarmente vigile.

Tra le diverse tecniche per la ricerca delle criticità o comunque degli ambiti dimiglioramento in Sanità ai quali applicare il BPR, posizione privilegiata occupa si-curamente il Benchmarking. Il Benchmarking può essere definito come un pro-cesso di apprendimento basato sul confronto con le prassi di altre organizzazioniomogenee. L’esperienza degli altri, molto spesso, può insegnarci molte cose utili,non fosse altro per non incorrere negli stessi errori. Il confronto sistematico tra iprocessi utilizzati da diverse organizzazioni (dal livello molare dell’Azienda aquello molecolare dell’Unità Operativa) può rappresentare un potente fattore diapprendimento esperienziale che consentirà di valutare ed analizzare sistematica-mente i propri processi evitando di procedere per prove ed errori, modalità che,soprattutto in Sanità, è peraltro decisamente rischiosa.

Il Benchmarking serve per identificare degli standard di prestazione (la presta-zione migliore), confrontare le proprie prassi con queste ed assumere, adattandole

Situazioni attivanti

Necessità di standardizzare le modalitàoperative tra diversi Servizi

Necessità di introdurre nuovi processi daun punto di vista tecnico professionale

Necessità di ottimizzare i costi e di riallo-care le risorse

Adeguare l’offerta alla domandaRidurre i tempi di attesaRiorganizzazione Aziendale

Obiettivo

Migliorare il coordinamento

Aumentare l’efficacia

Aumento dell’efficienza

Soddisfazione del clienteAumento dell’efficienzaRiallineamento strategico/organizzativo

alle caratteristiche della propria organizzazione, nuove modalità che consentano diraggiungere il nuovo standard di riferimento.

Il Benchmarking, quindi, è una strategia per conseguire, attraverso il confron-to, un miglioramento della performance dell’organizzazione: il suo obiettivo prin-cipale è quello di identificare le aree migliorabili e di stimolare il cambiamento(ed è qui che può intervenire il BPR).

Gli ambiti di applicazione del Benchmarking possono essere:

• Prodotti e Servizi: in questo caso il confronto avverrà tra le metodologie diprogettazione che vengono utilizzate nella pianificazione, nella progettazione, enello sviluppo del prodotto.

• Processi aziendali: l’elemento prioritario da analizzare, dal cui confronto scatu-risce la base per il miglioramento e la reingegnerizzazione dell’organizzazione:comprende le procedure, il chi-fa-che-cosa, i tempi impiegati, l’allocazione e ladistribuzione delle risorse (anche di quelle umane), il livello prestazionale.

• Performance (risultato): il confronto avviene sui risultati e gli obiettivi rag-giunti in termini qualitativi e quantitativi, nell’unità di tempo, confrontando an-che il livello delle risorse impegnate.

A sua volta esistono diverse tipologie di Benchmarking:

• Interno: quando il confronto avviene tra Unità Operative della stessa Azienda.

• Competitivo o strategico: quando il confronto dello stesso processo avviene traAziende in competizione tra loro.

• Funzionale di processo: il confronto avviene tra processi simili ma all’internodi settori diversi.

• Generico: il confronto avviene tra prassi e processi diversi da quelli di compe-tenza prioritari dell’organizzazione al fine di trarre delle indicazione generali diprocedura.

In ogni caso, tornando al BPR, dopo aver selezionato ed individuato i processida sottoporre a revisione si deve definire il nuovo modello di funzionamento. Na-turalmente tra le alternative possibili bisognerà tenere conto di una serie di criteririspondenti alle esigenze specifiche della nostra organizzazione:

• Livello di performance richiesto.• Contesto entro il quale il processo da sottoporre a cambiamento si colloca.• Meccanismi di coordinamento adottati dall’azienda.• Risorse disponibili (umane, strumentali, strutturali) caratterizzanti le varie unità

organizzativo/funzionali coinvolte.• Livello tecnologico presente.

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Nel procedere alla ridefinizione dei processi si potrà operare in due principa-li modi in base alle scelte strategiche dell’Azienda, alle necessità contingenti e almateriale (umano, tecnologico e strutturale) a disposizione: radicalmente (Busi-ness Process Reengineering propriamente detto, cambiamento rapido e radicale)o gradualmente (Business Process Improovment, cambiamento graduale a ciclocontinuo), tenendo però sempre presente che la reingegnerizzazione dei processideve derivare da reali necessità di un cambiamento, misurabili e condivise datutti gli attori coinvolti nel processo, e non deve corrispondere ad un puro eserci-zio di abilità organizzativa non finalizzato. L’esigenza del cambiamento potrà,inoltre, essere determinata da un’istanza proveniente dal management apicale(dall’alto, Top down), dal livello base degli operatori (dal basso, Bottom up), op-pure essere il frutto di una scelta condivisa e discussa tra i vari livelli dell’orga-nizzazione.

La tabella che segue riassume alcuni punti chiave da tenere ben presenti perintervenire nella riscrittura organizzativa di un processo:

1. Chi sono gli attori e gli operatori coinvolti nel processo e che ruolo svolgono nelleattività considerate? In particolare bisogna definire chi ha un ruolo esecutivo, didirezione, di controllo di consultazione etc. e qual è il loro grado di coinvolgi-mento.

2. Individuare le Azioni Specifiche sottostanti al processo, la loro sequenza, anche inrelazione alla natura dei compiti svolti da ciascun attore coinvolto.

3. Individuare gli snodi decisionali importanti dove porre una particolare attenzioneper governare la struttura del processo.

4. Individuare gli input specifici attivanti il processo e che ne determinano l’avvio.

5. Individuare il livello di interdipendenza tra le attività e i soggetti preposti alla con-duzione del processo, facendo particolare attenzione a cogliere le relazioni esisten-ti e vincolanti tra i vari attori, gli ambienti di erogazione e le necessità specifichedi relazione.

6. Individuare il livello tecnico strumentale coinvolto (anche in termini quantitativi).

7. Tenere ben presente i sistemi di gestione, gli strumenti, i metodi e le logiche ne-cessarie al coordinamento delle attività anche in riferimento al contesto gestionalepiù ampio cui attenersi (livello Aziendale, Regionale, Nazionale).

In conclusione riassumiamo nello schema che segue le fasi cruciali del BPR ri-cordando che migliorare è sempre possibile ma, per migliorare bisogna cambiaree, essere disposti al cambiamento, è il primo indispensabile passo per intraprende-re il miglioramento.

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Le fasi del BPR:

Individuazione, definizione e quantificazione

del problema

Costituzione del gruppodi lavoro con mandato

formale

Analisi e classificazionedei processi connessi

al problema identificato

Analisi del vecchiomodello

Sviluppo del nuovomodello

Definizione eimplementazioneprocedurale delnuovo modello

Pianificazionee valutazione

(in itinere)dei risultati

Definizione degli obiettivi(con indicazione

dei risultati attesi)

Fase di Analisidel Problema

Fase di Analisidei Processi

Fase di Attivazione delCambiamento

Fase di Progettazione

e Sviluppo

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3.1.4. I piani organizzativia cura di R. PONTICELLI *

La crescente domanda di prestazioni sanitarie, insieme alla consapevolezza chele risorse disponibili sono sempre più limitate, hanno reso di grande attualità lequestioni legate alla produttività del sistema sanitario e alla necessità di una allo-cazione ottimale delle risorse.

Fondamentale quindi valutare costantemente la qualità, efficacia ed efficienzadelle prestazioni e dei servizi.

È sempre utile ricordare che “la qualità dell’assistenza consiste nella sua capa-cità di migliorare lo stato di salute e di soddisfazione di una popolazione, nei limiticoncessi dalle risorse a disposizione, dalle tecnologie e dalle caratteristiche dell’u-tenza”.

Quindi scopo della qualità è “fare solo ciò che è utile, nel modo migliore, daparte di chi eroga le cure per chi le riceve, al minor costo e solo a coloro che nehanno veramente bisogno”.

L’impegno cui siamo chiamati oggi è passare dall’orientamento alla prestazio-ne sanitaria a quello verso le esigenze dell’utente, dalla rilevazione degli errori allaprevenzione degli stessi, da un modello organizzativo gerarchico, statico, verticalead una struttura integrata, flessibile, partecipata.

Perché nasce un progetto?

In generale i progetti nascono per risolvere i problemi o per valorizzare delleopportunità. Le ragioni possono essere risultati operativi non soddisfacenti, la noncopertura di un bisogno, l’adeguamento a vincoli normativi, una opportunità disviluppo.

L’ideazione di un progetto si basa sulla convinzione che la sua realizzazione,intesa come obiettivo specifico, permetta all’organizzazione di conseguire un cam-biamento coerente con la sua mission e la sua strategia, intesa come obiettivo ge-nerale. L’obiettivo generale dell’organizzazione è la situazione “ereditata” che sivuol modificare, mentre quello specifico è il risultato atteso e misurabile in terminidi qualità.

Chi sono gli attori?

• Il project manager, cioè colui che è responsabile della gestione del progetto edell’ottenimento dei risultati.

• Il gruppo di progetto, cioè tutti gli appartenenti all’organizzazione coinvolti.

* Specialista Ambulatoriale DSB 50 ASL NA/1 - Rappresentante della Direzione DSB 50.

• I portatori di interesse, cioè tutti quelli, interni o esterni all’organizzazione, avario titolo toccati dall’esecuzione del progetto.

• La committenza, cioè chi è deputato a valutare la coerenza del progetto con lastrategia dell’azienda.

Nell’assistenza sanitaria la necessità di un progetto scaturisce prioritariamentedall’esigenza di cambiamento in presenza di risultati non soddisfacenti e quindi discarsa qualità quale ad esempio una bassa copertura antinfluenzale negli anziani.

In tali situazioni come comprenderne le cause?Utilizzando la metodologia “logical framework analysis” che altro non è che

un percorso, composto di tre passaggi successivi (l’immagine della realtà, l’imma-gine della situazione futura, le strategie possibili),che porta dalla identificazionedel problema alla costruzione del progetto.

L’analisi della realtà consiste in un percorso per costruire il diagramma deiproblemi; si parte dall’analisi del processo (flowchart) che consiste nell’elenca-re tutte le attività e decisioni temporalmente evidenziando le relazioni di interdi-pendenza; segue l’elenco di tutte le possibili cause del problema (brainstor-ming).

Si passa quindi all’organizzazione logica delle cause per categorie (diagrammadi Ishikawa) nelle quali inserire le relative subcause prima identificate.

A questo punto è però necessario valutare l’importanza delle diverse cause: perfare ciò si ricorre alla metodologia del diagramma di Pareto che si basa sul prin-cipio che se si scompone un problema nelle varie cause si nota che pochi impor-tanti fattori (20%) ne spiegano l’80%, mentre il restante 20% è causato dall’80%dei fattori identificati, di scarsa importanza.

In altre parole, per correggere l’80% del problema è possibile concentrare lerisorse disponibili sul 20% delle cause.

A questo punto è possibile costruire il diagramma dei problemi da quello amaggiore rilevanza con tutte le concause che lo hanno determinato ed automatica-mente passare alla costruzione del diagramma degli obiettivi dove tutte le situazio-ni negative emerse con l’analisi dei problemi sono trasformate in realizzazioni po-sitive.

Per ciascuno di questi si elabora una strategia ove individuare tutte le attivitàche costituiscono il progetto, con le rispettive relazioni logiche di precedenza esuccessione, la durata, la responsabilità, le risorse ed il budget necessario.

La scelta di una delle strategie possibili, il progetto, avviene ovviamente te-nendo conto di alcuni criteri di selezione quali la rilevanza, la fattibilità, i limititemporali, le risorse disponibili.

Questo percorso, solo per grandi linee illustrato, nasce dalla convinzione chenon esistono “problemi” che, alla lunga, un “piano di lavoro” non finisca per risol-vere.

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L’evoluzione normativa individua oggi il Distretto non più solo come articola-zione operativa dell’Azienda, ma come vera e propria area di governo della salutedella popolazione.

Il Distretto quindi deve rimodulare la propria organizzazione interna: da unsistema tradizionale di lavoro orientato ai compiti ad una organizzazione orienta-ta a soddisfare i bisogni sociosanitari dei cittadini per una loro maggiore fideliz-zazione.

E allora la scelta per chi opera nel Distretto non è se cambiare o non cambiarema se:

• cercare di opporsi al cambiamento per mantenere le regole consolidate nel pas-sato;

• porsi in posizione di attesa aspettando che altri decidano su nuove regole perpoi adattarsi ad esse;

• cercare di avere un ruolo attivo nel cambiamento tramite l’introduzione e l’af-fermazione di nuovi principi, criteri e regole.

È questo che, insieme, intendiamo perseguire.

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3.2 Quality management nel distretto sanitario: il progetto

Referente Tecnico Scientifico: dott. Domenico Esposito; tel. 0812546315; fax 0812546310; e-mail: mimmo-esposito@libero.it

Committenza: Direzione Sanitaria DSB 50.

Obiettivi didattici: costruzione ed implementazione nella pratica quotidiana del lavoroall’interno delle Unità Operative del Distretto di un Sistema di Gestione Qualità

Programmazione e metodologia didattica: Il corso si svolgerà in tre giornate conse-cutive di otto ore ciascuna di cui quattro dedicate alle lezioni teoriche e quattrodedicate a modalità esercitative; le metodologie didattiche utilizzate saranno: laDidattica attiva: il lavoro in piccoli gruppi; il PBL (Problem Based Learning);

Modalità di verifica: Ex ante: verifica livello delle conoscenze e analisi delleaspettative relative al corso; In itinere: esercitazioni e lavoro di gruppo; Ex po-st: test di verifica dell’apprendimento (si allega); Verifica della ricaduta opera-tiva a sei mesi ed ad un anno di distanza dall’intervento formativo mediantesomministrazione di un questionario di rilevazione del cambiamento del climaorganizzativo; Test di gradimento (si allega);

Strumenti: Questionario di ingresso; Esercitazioni partecipate (Brainstorming;Problem Solving, Discussioni guidate); Questionario di valutazione finale;

Collaborazioni: è prevista la collaborazione, a titolo gratuito con l’Ufficio Rela-zioni Esterne dell’Istituto Superiore di Sanità per l’adozione sperimentaledella metodologia didattica del Problem Based Learning (si allega comunica-zione favorevole del dr. R. Guerra, Direttore dell’Ufficio Relazioni Esternedell’ISS).

Sede: Salone conferenze DSB 50 - Via Valente;

Comitato didattico organizzativo: Dott. Domenico Esposito; Dott. Ludovico Ver-de; Dott. Emiddio Capozzi; Dott. Rosario Ponticelli

Segreteria didattico organizzativa: Dott. Ludovico Verde; Sig.ra Mena de Feo;Sig.ra Rita Finelli;

Partecipanti: 6 referenti per la qualità del DSB 50; 6 Dirigenti ResponsabiliUU.OO. distrettuali; 13 operatori ruolo dirigenziale; per un totale di 25 ope-ratori con la qualifica di Dirigenti;

Modalità di accertamento della presenza: le presenze saranno accertate mediante laraccolta di firme ingresso/uscita per ogni modulo didattico (mattina/pomeriggio);

Data: Maggio 2004Docenti:, Dott. Emiddio Capozzi (interno), Dott. Giovanni De Virgilio (ester-

no), dott.ssa Giulia Gaudiello (esterno), dott.ssa Monica Rando (esterno),dott. Ludovico Verde (interno).

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La normativa ISO:gestione e organiz-zazione

Lavoro di gruppo ed esercitazioniguidate

La normativa ISO:la comunicazione

Lavoro di gruppo ed esercitazioniguidate

La normativa ISO:le verifiche e lenon conformità

Lavoro di gruppo ed esercitazioniguidate

La normativa ISO:le procedure di registrazione

Lavoro di gruppo edeserc. guidate

La normativa ISO:La qualità tecnicoprofessionale

Lavoro di gruppo ed esercitazioniguidate

La normativa ISO:Indicatori e siste-mi di reporting

Lavoro di gruppo ed esercitazioniguidate

I GIORNATA

Dr. G. De Virgilio 9.00 – 11.00 25 Dsb 50

Dr. L. Verde 11.30 – 13.30 25 Dsb 50

Dr. G.De Virgilio 14.00-16.00 25 Dsb 50

Dr. L. Verde 16.30-18.30 25 Dsb 50

II GIORNATA

Dr. E. Capozzi 9.00 – 11.00 25 Dsb 50

Dott.ssa M. Rando 11.30 – 13.30 25 Dsb 50

Dr. E. Capozzi 14.00 – 16.00 25 Dsb 50

Dott.ssa M. Rando 16.30 – 18.30 25 Dsb 50

III GIORNATA

Dott.ssa 9.00 – 11.00 25 Dsb 50G. Gaudiello

Dr. L. Verde 11.30 – 13.30 25 Dsb 50

Dott. G. Gaudiello 14.00 – 16.00 25 Dsb 50

Dott. L. Verde 16.30 – 18.30 25 Dsb 50

NumeroData Argomento Docente Orario partec. Sede

Argomenti trattati e orari docenze:

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3.2.1. Formazione innovativa: una collaborazione del DS 50 (ASL Napoli 1) conl’Istituto Superiore di Sanità a cura di G. DE VIRGILIO*

L’offerta formativa dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) comprende settoridella sanità pubblica che non si limitano più alla sola e epidemiologia e biostatisti-ca, ma abbracciano contenuti e discipline ormai entrate di diritto a far parte diquella che viene definita dall’OMS la “Nuova sanità pubblica”.

L’antropologia medica, l’economia sanitaria, il management, la ricerca sui si-stemi sanitari, le tecniche di formazione continua dell’adulto rappresentano alcunedi queste nuove aree formative.

Il progetto di Educazione Continua in Medicina ha sicuramente riportato al-l’attenzione del settore sanitario l’importanza della formazione continua dei proprioperatori. Un ente di formazione che intende accreditarsi come erogatore di forma-zione, deve dimostrare di possedere competenze di formazione per l’adulto (an-dragogia).

L’ISS offre dunque percorsi di formazione per formatori delle Aziende sanita-rie che sviluppino le capacità richieste per progettare erogare e valutare eventi for-mativi moderni ed efficaci.

Ogni anno vengono proposti corsi brevi (tre giorni) su metodi didattici, proget-tazione e gestione della formazione, certificazione delle strutture formative e di-dattica a distanza (online). Dall’anno 2003 è inoltre stato istituito un percorsobiennale di specializzazione a valenza universitaria organizzato sotto l’egida del-l’Univeristà Salesiana (SISF-ISRE, www.isre.it) per la formazione di formatori inambito socio-sanitario (De Virgilio, 2004 a). La seconda edizione (2005-07) delcorso si attiverà nell’autunno 2005 e si svolgerà prevalentemente presso l’ISS aRoma.

Il personale della Azienda sanitaria Napoli 1 e del Distretto 50 ha partecipatonegli ultimi anni a diversi corsi per formatori dell’ISS. Il Dr. R. Montella parteciparegolarmente a riunioni tecniche sul tema della formazione indette dall’ISS nel-l’ambito di un gruppo tecnico denominato REFAS (Rete Formatori delle AziendeSanitarie). La collaborazione dell’ISS con le strutture sanitarie della Regione Cam-pania è dunque attiva, con mutua soddisfazione, da lungo tempo.

È in questo quadro di riferimento che si colloca l’evento di formazione Qualitymanagement nel Distretto Sanitario organizzato dal DS 50 con il supporto tecnicodell’Ufficio Relazioni Esterne dell’ISS e reso possibile dall’attivo interessamentoper l’innovazione da parte del Direttore del Distretto, il Dr. Domenico Esposito, e

* Ufficio Relazioni Esterne, Istituto Superiore di Sanità, Roma.

del Dr. Ludovico Verde che, dopo aver partecipato ai corsi ISS, ha inteso racco-gliere la sfida di applicare nuovi metodi formativi.

Infatti, l’interessante novità proposta da questo corso è l’utilizzo di un metododidattico noto come Problem-Based Learning o PBL. Il PBL viene spesso confusocon altri metodi o tecniche (tipicamente con il Problem solving) e, a questo propo-sito, si intende del PBL in questa sede per specificare in dettaglio quanto utilizzatonel corso sulla Certificazione organizzato dal DS 50.

Il Problem-based Learning nasce in Canada, precisamente all’Università diMedicina. Il Prof. Howard Barrows, neurofisiologo, osservava come i propri stu-denti fossero bravissimi agli esami teorici, ma al momento in cui dovevano svol-gere il tirocinio pratico non erano in grado di applicare quanto sembrava avesseromeravigliosamente imparato.

Dopo essersi interrogato su quale fosse la causa di questa scarsa capacità diapplicazione, giunse alla conclusione che, probabilmente, il problema risiedeva nelmetodo di formazione. La formazione incentrata prevalentemente sull’utilizzo dilezioni disciplinari (anatomia, fisiologia, biochimica) era forse il motivo per cui,quando gli studenti si trovavano di fronte ad un paziente, che rappresenta un pro-blema integrato di varie discipline, essi non riuscivano ad applicare efficacemen-te le conoscenze apprese.

Decise allora di proporre agli studenti di studiare dei casi clinici (problemi) co-me base e inizio del processo di insegnamento, senza nessuna esposizione inizialea lezioni disciplinari. Da qui la definizione data dallo stesso Barrows: Problem Ba-sed Learning (PBL) o apprendimento basato su problemi. Il PBL è quell’apprendi-mento che viene generato dal processo di lavorare a comprendere o a risolvere unproblema.

Il problema si presenta all’inizio del processo di apprendimento. Il corso del DS 50 proponeva, quindi, lo studio di “problemi” che contestua-

lizzavano l’applicazione delle norme ISO nell’ambito della gestione di un Distret-to. Un esempio di questo materiale didattico è riportato nella Figura 1.

I professionisti in formazione lavoravano al problema suddivisi in piccoligruppi (6-8 persone ciascuno) con l’assistenza metodologica di un facilitatore.Caratteristica del PBL è, quindi, che il problema, viene presentato all’inizio delcorso, prima che siano stati forniti elementi teorici con una lezione, letture o altretecniche didattiche. Questa è la principale differenza con il metodo (nato almenotrenta anni prima) del case-study (studio di caso): dove il percorso formativo iniziacon l’esposizione di elementi teorici da parte del docente e, in seguito, tali elemen-ti devono essere applicati dai discenti a un caso specifico.

Come già anticipato, non si deve confondere la tecnica del Problem solvingcon un metodo didattico quale è il PBL.

La prima è una tecnica per affrontare in maniera strutturata dei problemi, il se-condo è semplicemente un metodo di studio.

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La qualità il distretto e il dr. Collemarano

Il Direttore Sanitario Collemarano del Distretto Sanitario 33 di Miglioropoli si èposto l’obiettivo di migliorare la qualità organizzativa del proprio Distretto al fi-ne di soddisfare le aspettative di tutte le parti interessate dell’organizzazione[fornitori - clienti interni (uffici Aziendali Centrali, operatori interni) clienti ester-ni (cittadino cliente/utente, Enti pubblici locali, altre organizzazione)] ed hachiesto ai collaboratori di far riferimento alla norma “UNI EN ISO:2000 Sistemidi Gestione per la Qualità - Requisiti”.

La Norma ISO è una scelta strategica del dr. Collemarano in quanto utilizzeràtale norma come strumento per migliorare l’assetto organizzativo della Direzio-ne Distrettuale e, a cascata, dell’UU.OO. L’indicatore per il raggiungimento del-l’obiettivo è dato dall’ottenimento della certificazione di Conformità previa veri-fica ispettiva da parte di un Organismo di Certificazione Accreditato. A tal Pro-posito il dr. Collemarano ha ricevuto la visita di un consulente che collaborerà apredisporre la necessaria documentazione della qualità, la cui gestione è appar-sa particolarmente complesso al dr. Collemarano, che è assillato da molteplicidomande: azioni correttive? Azioni preventive? Chi compila, gestisce e deveutilizzare questa documentazione? Chi l’archivia? E come si archivia?

✔ Quali sono le principali caratteristiche di un sistema di Gestione per la Qua-lità (SGQ) a norma ISO?

✔ In quale arco di tempo si può conseguire la Certificazione di Conformità al-la Norma ISO per la Direzione Distrettuale?

✔ Quali documenti sono necessari in un SGQ e la relativa Certificazione diConformità? Chi e come li deve gestire?

Fig. 3 - Corso di formazione - 23-25 novembre, Direzione Sanitaria DSB 50.

Il PBL è nato nella Università di Medicina di McMaster con l’obiettivo di for-mare dei professionisti efficaci si è poi esteso a molte altre Facoltà in vari Paesi ditutto il mondo: Ingegneria, Giurisprudenza, di Economia, di Architettura per citar-ne alcune. L’Istituto Superiore di Sanità lo utilizza, dall’anno 1988, per la forma-zione manageriale e per la formazione dei formatori. Dovendo spiegare in due pa-role il Problem-based Learning, potremmo dire che è un metodo basato sul lavoroin piccoli gruppi che vede due momenti di riunione del gruppo di studenti: uno al-l’inizio ed uno alla fine del ciclo PBL.

Nella prima riunione viene presentato il problema da studiare, ogni componen-te del gruppo mette in campo quello che già sa su quel problema e poi propone co-

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sa intende approfondire per spiegare questo problema. In sostanza si fa la “tara”tra quello che già sappiamo e quello che abbiamo bisogno di sapere. Il discente èprotagonista nel disegnare il proprio fabbisogno di apprendimento.

Concordati ed esplicitati gli obiettivi di apprendimento del gruppo utili a risol-vere quel problema, si ricercano le risorse di apprendimento che soddisferannodetti obiettivi: Tali risorse possono comprendere lezioni, esercitazioni, simulazioni,role-play, consultazione di testi in biblioteca e sulla rete. Conclusa questa fase di“studio individuale”, i partecipanti si ritrovano in gruppo, ognuno presenta la pro-pria soluzione, si arriva ad una soluzione condivisa che si presenta in plenaria aglialtri colleghi e al docente per un feed-back sulla qualità della soluzione individua-ta. In questa fase risolutiva non ci si limita, dunque a ripetere nozioni e teorie ap-prese nello studio, ma si applica quanto appreso in maniera finalizzata alla solu-zione di uno specifico problema.

Un problema PBL viene definito come “una descrizione più o meno neutraledi fenomeni o eventi interrelati che necessitano di una spiegazione o di una solu-zione”.

Vediamo l’esempio riportato nella Figura 4: il problema “Giocando a tennis”,materiale didattico dell’Università di medicina di Maastricht.

Il problema è costituito da tre componenti: il titolo, un testo ed un compito dasvolgere.

Questo problema è un utile esempio per dimostrare un’altra caratteristica im-portante del PBL: l’integrazione delle discipline. Chiediamoci, quindi, da quali di-scipline andranno a trarre materiali di studio per spiegare i fenomeni descritti nelproblema? Dalla lettura di questo caso si evince che gli studenti andranno a ricer-care elementi di conoscenza relativi, per esempio, al metabolismo dell’acido latti-co, alla fisiologia dell’apparato cardio-circolatorio sotto sforzo, al meccanismo

Giocando a tennis

Hai appena giocato una partita di tennis con dei tuoi amici. È una giornata cal-da e soleggiata. Purtroppo hai perso! Tornandotene a casa ti rendi conto diquanto tu sia sudato, con il viso caldo e arrossato e i muscoli delle gambe co-minciano a farti male.

• Spiega questi fenomeni

Tradotto da materiale didattico dell’ Università di Maastricht, Paesi Bassi

Fig. 4 - Esempio di problema “cognitivo” del corso di Medicina dell’Università di Maastrict.

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della sudorazione, all’influenza dello stato emotivo (il giocatore ha perso la parti-ta!) sui vari apparati.

Esaminiamo ora il problema dal titolo “Una donna di 55 anni” riportato in Fig. 3. Esempio di problema “procedurale” del corso di Medicina dell’Universitàdi Maastricht.

La differenza sostanziale con il problema precedente (Fig. 2) è che qui, oltre aspiegare che cosa sta succedendo (probabili cause del fenomeno osservato) vieneanche richiesto allo studente di proporre azioni risolutive: dagli esami diagnosticidi approfondimento a proposte terapeutiche.

Abbiamo detto che studiare con un problema genera apprendimento nel tenta-tivo di spiegarne le cause o di proporre una soluzione.

Il problema “Giocando a tennis” presupponeva un apprendimento di tipo co-gnitivo: spiega, impara a riconoscere che cosa succede e le cause che generano ilfenomeno. Nel problema della “Donna di 55 anni”, come medico, devi sapere siache cosa succede, sia che azioni devi intraprendere per risolvere il problema. Que-sta seconda problema è di tipologia “procedurale” ed è il tipo più frequente di ma-teriale didattico utilizzato nella formazione dei professionisti: apprendere per agi-re, decidere, intervenire.

Descriviamo ora le 7 fasi classiche del PBL. Usiamo il termine “classico”per sottolineare l’aderenza al modello originale generato alla Università McMa-ster e al quale questo Istituto aderisce. Altri enti di formazione hanno, talvolta,apportato delle modifiche al metodo pur mantenendone la denominazione. Que-sto esercizio di creatività crea non poca confusione quando si intende valutarein più scuole gli effetti del PBL, perché si corre il rischio di valutare metodidifferenti.

Una donna di 55 anni

Una donna di 55 anni giace per terra lamentandosi penosamente. Il dolore sipresenta a ondate successive e si diffonde dalla regione lombare destra fino allaregione inguinale della stessa parte con interessamento anche dell’adiacenteparte anteriore della gamba.

• Come puoi spiegare questi fenomeni?

• Se tu fossi il medico curante di questa donna, che cosa faresti?

Tradotto da materiale didattico dell’ Università di Maastricht, Paesi Bassi

Fig. 5 - Esempio di problema “cognitivo” del corso di Medicina dell’Università di Maastrict.

Come anticipato, sono previste due riunioni di gruppo sempre in presenza diun facilitatore. La prima copre le seguenti cinque fasi (riportando in parentesi leattività previste dalla fase):

– Chiarire i termini/parole/concetti riportati nel problema.

– Definire il problema. (Identificare i punti nodali del problema).

– Analizzare il problema. (Produrre le conoscenze ed esperienze già presenti nelgruppo sui punti nodali del problema).

– Sistematizzare le ipotesi dal gruppo. (Ricondurre le conoscenze esistenti a cate-gorie omogenee).

– Formulare obiettivi di apprendimento. (Decidere che cosa studiare).

La prima riunione si chiude, dopo aver letto il problema, stabilendo gli obietti-vi di apprendimento: cosa dobbiamo studiare per spiegare o risolvere il problema.

Segue lo studio individuale (Fase 6) che può, a seconda del tipo di problema,prevedere ricerca e studio di documenti, lezioni, esercitazioni e ogni risorsa di ap-prendimento ritenuta utile a contribuire alla soluzione del problema.

La seconda riunione di gruppo rappresenta la Fase 7 ossia: la soluzione o spie-gazione del problema.

Attraverso il percorso in sette fasi del PBL si ritiene che venga generato un ap-prendimento efficace e duraturo. Si dice che uno apprende in maniera efficacequando, nel tempo, gli rimane più a lungo registrato ciò che ha imparato e quantopiù velocemente, al momento del bisogno, riesce a “ripescarlo” dalla propria me-moria.

L’affermazione che il PBL generi apprendimento efficace è suffragata, secondoSchmidt (1989) dal fatto che il metodo attiva nel proprio percorso tre presuppostidell’apprendimento efficace validati dalla ricerca scientifica. Per altri ricercatori(Albanese, 2000), il PBL mette in campo molti altri requisiti e caratteristiche delladidattica moderna per l’adulto: ricordiamo, per esempio, l’apprendimento l’appren-dimento collaborativo. Abbiamo fornito un’analisi di questo aspetto in un recentearticolo pubblicato su una rivista italiana di formazione (De Virgilio, 2004 b).

Secondo Schmidt, i presupposti sono: la riattivazione di conoscenze pregresse,la specificità di registrazione e l’elaborazione delle nuove conoscenze.

Questo succede quando, durante il percorso di formazione, invitiamo i nostristudenti ad attivare le conoscenze pregresse e chiediamo loro cosa sanno su un de-terminato problema (Fase 3).

Nozioni che il discente già possiede vengono richiamati alla memoria, vengo-no ripescati gli schemi concettuali già presenti nell’individuo sugli argomenti prin-cipali del problema sotto studio. Questo meccanismo di “ripescaggio” consentiràdi aggiornare e ampliare più efficientemente le nostre conoscenze. La specificità diregistrazione è la contestualizzazione dell’apprendimento. Se studio per diventare

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medico e mi trovo a studiare su un libro di anatomia, di fisiologia o di patologiaclinica il mio momento di studio ha una scarsa correlazione con il momento pro-fessionale che è invece rappresentato dall’avere davanti a me una persona con pro-blematiche complesse attinenti a più discipline contemporaneamente.

Quanto più il momento di studio riproduce e simula il momento professionale,tanto più efficace sarà l’apprendimento. Se studio l’applicazione della norma ISOalla gestione di un Distretto sanitario su un problema rappresentativo della realtàlavorativa del discente, tanto meglio apprenderò le conoscenze utili per quello spe-cifico utilizzo professionale in quel dato contesto.

L’elaborazione delle conoscenze vuol dire che l’apprendimento avviene quan-do si dà la possibilità al discente di fare un riassunto di quello che ha studiato, diapplicarlo ad un problema, quindi di fare proprie le nuove conoscenze che ha ac-quisito. Nella formazione professionale spesso ci viene richiesto solo di ripeterequanto studiato. In questo modo non c’è nessuna elaborazione o tentativo di spie-gare, punti e tanto meno di applicare al contesto professionale di chi è in forma-zione.

Tutte le volte che nel percorso formativo del Problem-based Learning gli stu-denti spiegano la propria soluzione agli altri, la difendono, ne fanno un riassuntonel lavoro di gruppo, rielaborano le nuove conoscenze che hanno acquisito; quindic’è questo momento di elaborazione molto importante per avere un apprendimen-to efficace.

Passiamo ad alcune differenze con la didattica tradizionale. La didattica tradizionale è tendenzialmente passiva: io, docente, vi dico quali

argomenti studiare, in quanto tempo, da quali letture da me indicate. Nel PBL il discente ha, dunque, una maggiore responsabilità nel processo for-

mativo: è un apprendimento maggiormente centrato sul discente (learner-centred)e in minore misura sul docente (teacher-centred).

Il docente proporrà la propria visione della materia e il discente lo consulteràin maniera finalizzata a soddisfare i propri obiettivi, a loro volta, finalizzati a risol-vere un problema. Con riferimento alla formazione dei nostri futuri professionisti,questo scambio docente-discente replica e allena alla consultazione del-l’esperto/consulente. Ci si abitua al fatto che si è responsabili di quello che si fa,che gli esperti che ci circondano possono avere opinioni differenti e contrastanti.Era rassicurante vivere nel mito che il docente ci portasse una verità assoluta pron-ta per l’applicazione!

Ritengo che, nel mondo complesso in cui viviamo, introdurre, già dalle scuolesuperiori, allo sviluppo di capacità critiche su informazioni e opinioni contrastantiche provengono dal mondo professionale o informale, sia pratica assai utile allosviluppo dei cittadini/professionisti di domani.

In tutte le professioni formare dei professionisti in grado di lavorare in gruppo,piuttosto che come individui, costituisce una ricchezza. Sia che si tratti della pro-

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gettazione di un’automobile di successo che della gestione dei servizi sanitari;avere dei piccoli geni che non sono in grado di lavorare con altri non è un obietti-vo utile alla società nella maggior parte delle attività socio-economiche.

Uno dei vantaggi dei metodi didattici che utilizzano il lavoro in piccoli gruppi– e il PBL è uno di questi – è proprio di formare delle persone che sono abituate astudiare/lavorare in gruppo.

L’Istituto Superiore di Sanità utilizza il PBL dal 1988 su stimolo e indicazionedell’Organizzazione Mondiale della Sanità con l’obiettivo di rinnovare e renderepiù efficaci i percorsi formativi nella sanità. Non solo il PBL veniva indicato comemetodo efficace per apprendere, ma soprattutto, come metodo che genera personein grado di gestire la propria formazione continua in un mondo di conoscenze incontinuo e rapidissimo cambiamento.

Altri vantaggi del metodo che possiamo evidenziare:

– Sviluppa la capacità analitica. Abbiamo un problema: quali sono le cause? Qua-li ipotesi possiamo formulare?

– Educa ad identificare il proprio fabbisogno di apprendimento. Ho un problema,vediamo cosa mi manca di sapere o saper fare per risolverlo.

– Educa alla ricerca e alla selezione di informazioni: saper ricercare in Internet,in biblioteca e saper efficacemente consultare una persona esperta.

La parola “selezione” è importantissima.

Per certi argomenti possiamo scaricare quantità considerevoli di informazionida Internet e reperire molti documenti, articoli in biblioteca. Si deve, quindi, im-parare a selezionare l’informazione. I percorsi formativi che, come il PBL, attuanoquesti passaggi sono utilissimi per formare dei professionisti in grado di acquisiretali capacità.

– Spinge all’integrazione delle discipline. – Enfatizza il fine ultimo dell’apprendimento: apprendere per spiegare il mondo

in cui viviamo, per agire, per decidere.

Passiamo ora in rassegna agli aspetti pratici da considerare quando si intendasperimentare l’utilizzo del PBL.

È assolutamente consigliabile confrontarsi con qualcuno che già adotta il me-todo per chiarirsi alcuni aspetti organizzativi e applicativi.

Per utilizzare il PBL è necessario avere delle risorse umane formate specifi-catamente a produrre i materiali didattici (problemi), disegnare il percorso di stu-dio, facilitare i gruppi.

Il personale del DS 50, per esempio, ha seguito un breve corso di formazioneall’ISS (tre giorni) e ha ricevuto la consulenza tecnica necessaria alla formazionedei facilitatori e alla preparazione dei materiali didattici e del corso. Sono poi ne-cessarie strutture fisiche adatte a poter lavorare senza essere disturbati in piccoli

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gruppi. La ricerca e consultazione di risorse dia apprendimento può comprendereun facile accesso ad Internet, a una biblioteca, a un laboratorio per le esercitazionipratiche. Nell’esempio del DS 50 sono state messe a disposizione dei partecipantiuna varietà di letture sull’argomento sotto studio.

Il PBL non è un percorso fatto solo di problemi da leggere, discutere e risolve-re. Le tecniche didattiche da utilizzare vanno ogni volta studiate in base agli obiet-tivi che i discenti si sono dati.

Questo è un messaggio molto importante per tutti i docenti che temono di nonutilizzare proprie capacità ben consolidate con tecniche da lungo esercitate quali lalezione o l’esercitazione pratica.

Sono tecniche e risorse di apprendimento assolutamente utili e preziose an-che nel ciclo PBL. Per diretta esperienza i docenti coinvolti in corsi PBL si sen-tono, in generale, molto soddisfatti: quando vengono consultati dai discenti, in-fatti, questi fanno delle domande molto mirate, finalizzate alla soluzione di unproblema, hanno già letto alcuni documenti e circostanziano adeguatamente ipropri quesiti.

Il docente esperto deve collaborare alla stesura dei materiali didattici (i proble-mi) affinché siano verosimili, chiari e stimolanti. La resistenza da parte dei docentiche non vogliono cambiare metodo didattico è stata ed è un grosso ostacolo pertutte le organizzazioni che decidono di percorrere nuove strade. Per questo il coin-volgimento dei docenti nelle fasi di progettazione degli eventi formativi è essen-ziale per condividere il metodo e ritrovare in esso un ruolo ben noto e soddisfa-cente.

Ricordo anche che il formatore rimane responsabile di buona parte del proces-so formativo in quanto decide quali problemi costituiranno il percorso didattico,ma, rispetto al metodo tradizionale, lascia maggiore responsabilità ai discenti peraffrontare e studiare i problemi proposti. Nel PBL il formatore e il discente hanno,quindi, responsabilità ben definite.

L’ISS ha maturato diverse esperienze applicative del PBL in campo sanitario alivello nazionale e internazionale: ricordiamo, come esempi, il Master Internazio-nale di Management Sanitario, il corso biennale di specializzazione per formatorisocio-sanitari, e molteplici eventi formativi organizzati, fornendo il supporto meto-dologico ad Aziende sanitarie di varie Regioni italiane.

La collaborazione con il DS 50 dell’ASL Napoli 1 si colloca proprio in que-st’ultima tipologia di attività.

Avendo personalmente partecipato e assistito alla prima giornata del corso èstato possibile osservare l’ottima performance dei facilitatori, la qualità dei mate-riali didattici predisposti e l’interesse suscitato nei partecipanti. Ad altri toccheràvalutare con maggiore accuratezza l’efficacia dell’evento. Un risultato è stato co-munque raggiunto: il personale del DS 50 è ora in grado di utilizzare un metodoformativo che, di volta in volta, potrà selezionare o meno per condurre eventi di

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formazione continua basati su metodi didattici strutturati secondo i principi del-l’apprendimento dell’adulto.

Bibliografia essenziale

ALBANESE M., Problem-based learning: why curricula are likely to show little effect onknowledge and clinical skills, Medical Education, Blackwell Science, Edinburgh, 34:729-738, 2000.

DE VIRGILIO G. et al., La formazione dei formatori in sanità pubblica, Notiziario dell’Isti-tuto Superiore di Sanità, 17, 5: 8-10, 2004.

DE VIRGILIO G., Problem-based Learning: un nuovo metodo per la formazione dell’adultoin Sanità, FOR Rivista per la formazione, Rivista dell’Associazione Italiana Formatori,Franco Angeli, Milano, 61: 19-23, 2004.

SCHMIDT H.G., The rationale behind problem-based learning. In: Schmidt HG, Lipkin MJr,de Vries MW, Greep JM (Ed.) New directions for medical education. Problem-basedlearning and community-oriented medical education. Springer-Verlag, New York, 1989.

3.2.2. La normativa ISOa cura di G. GAUDIELLO *

• L’evoluzione delle norme ISO ha seguito le seguenti edizioni:– 1987 Prima edizione della serie di norme ISO 9000 (ISO 9001/2/3 e ISO 9004)– 1994 Seconda edizione – (ISO 9000, ISO 9001/2/3, ISO 8402, ISO 9004)

2000 Terza edizione (ISO 9000, ISO 9001, ISO 9004)• Perché nuove norme?– Per esigenze di aggiornamento periodiche (circa 5 anni)– Per ridurre e semplificare il numero delle norme– Per favorire la coerenza e l’integrazione con le altre norme sui sistemi di ge-

stione (le ISO 14000)– Per favorirne l’utilizzo da parte di organizzazioni diverse per tipologia di pro-

dotto/servizio, complessità, dimensioni ed esigenze– Per ridurre l’enfasi sugli aspetti formali – Per accompagnare la crescita della cultura della qualità

• Le Nuove norme sono:– ISO 9001: SGQ - Requisiti – ISO 9004: SGQ - Guida per il miglioramento delle prestazioni– ISO 9000: SGQ - Fondamenti e terminologia

La conformità alla norma UNI EN ISO 9001 rappresenta il primo passo per l’ap-plicazione di un sistema qualità “totale” ed orientato al miglioramento continuo.

L’applicazione di un Sistema Qualità orientato al miglioramento porta beneficidiretti a tutti coloro che hanno interesse nelle prestazioni dell’Organizzazione.

Per esempio...

– Migliori condizioni di lavoro.– Miglior clima aziendale. – Maggior soddisfazione dal proprio lavoro.– Migliori condizioni igieniche e di sicurezza.– Stabilità occupazionale– Maggior ritorno dagli investimenti.– Incremento dei profitti. – Migliori risultati operativi.– Crescita delle quote di mercato.

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* Consulente MHI Italia.

La revisione della norma è partita dall’individuazione di 8 principi, la cui ap-plicazione costituisce una valida base per il miglioramento complessivo dell’Orga-nizzazione. “Un principio di gestione della qualità è una regola accettata quale ri-ferimento per guidare e condurre un’organizzazione, finalizzata al miglioramentocontinuo in un ottica di lungo periodo che, attraverso la centralità del cliente, rie-sca a soddisfare le esigenze delle parti interessate”.

I Principi della ISO 9000 Organizzazione orientata al clienteLeadershipCoinvolgimento del personaleApproccio basato sui processiApproccio sistemico alla gestioneMiglioramento continuoDecisioni basate su dati di fattoRapporti di reciproco beneficio con i fornitori

1. Organizzazione orientata al cliente

“Le organizzazioni dipendono dai clienti e dovrebbero pertanto capire le loroesigenze presenti e future, rispettare i loro requisiti e mirare a superare le lorostesse aspettative.” Cosa significa?• comprendere le sue necessità attuali e future, soddisfare le sue richieste;• comunicare queste aspettative attraverso tutta l’organizzazione; • sforzarsi di superare le sue attese;• misurare la sua soddisfazione.

2. Leadership

“I dirigenti definiscono la “politica” e le strategie dell’organizzazione e hannoil compito e l’obiettivo di creare le condizioni perché possa realizzarsi coin-volgimento del personale nel perseguimento degli obiettivi dell’organizzazio-ne.” Cosa significa?• essere assertivi e guidare con l’esempio;• stabilire valori condivisi all’interno di tutta l’organizzazione;• garantire le risorse e la libertà di agire con responsabilità;• promuovere chiare comunicazioni.

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3. Coinvolgimento del personale

“Le persone, a tutti i livelli, costituiscono l’essenza dell’Organizzazione ed illoro coinvolgimento consente di mettere le loro abilità al servizio dell’organiz-zazione.” Cosa significa?• assunzione della responsabilità di identificare, segnalare e/o risolvere i pro-

blemi;• ricercare le opportunità di miglioramento;• condividere esperienze e conoscenze all’interno dei gruppi;• ottenere soddisfazione dal proprio lavoro;• essere orgogliosi di fare parte dell’organizzazione.

4. Approccio basato sui processi

Un risultato desiderato si ottiene con maggior efficienza quando le relative at-tività e risorse sono gestite come un processo”. Ciò trova applicazione:• nella definizione dei processi necessari ad ottenere i risultati attesi;• nell’identificazione e misura degli elementi input e degli output dei pro-

cessi;• nell’identificazione delle interfacce tra i processi e le funzioni dell’organiz-

zazione;• nella valutazione di rischi, conseguenze ed impatti dei processi su tutti gli

stakeholder.

5. Approccio sistemico alla gestione

“Identificare, capire e gestire un sistema di processi interconnessi per persegui-re determinati obiettivi, contribuisce all’efficacia ed all’efficienza dell’Orga-nizzazione.” Ciò significa:• definire il sistema, identificando e sviluppando i processi influenti sugli

obiettivi stabiliti;• strutturare il sistema, per raggiungere gli obiettivi nella maniera più effi-

ciente;• comprendere le interdipendenze tra i processi del sistema;• migliorare il sistema attraverso misure e valutazioni;• identificare, a priori, le risorse necessarie.

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6. Il miglioramento continuo

“È un obiettivo permanente dell’organizzazione.” Ciò significa che:• ogni membro dell’Organizzazione si pone l’obiettivo di migliorare i prodot-

ti/processi e i sistemi realizzati;• l’Organizzazione promuove la conoscenza dei concetti legati al migliora-

mento e delle tecniche per gestirlo;• l’Organizzazione conduce valutazioni periodiche, a fronte di criteri di eccel-

lenza, per individuare aree di miglioramento.

7. Decisioni basate su dati di fatto

Le decisioni efficaci si basano sull’analisi, logica ed intuitiva, di dati e infor-mazioni reali”. Ciò significa:• misurare e raccogliere dati ed informazioni;• assicurare accuratezza ed affidabilità di dati ed informazioni;• analizzare i dati usando metodi appropriati;comprendere ed utilizzare appropriati metodi statistici;prendere decisioni ed agire sulla base di risultati di analisi logiche.

8. Rapporti di reciproco beneficio con i fornitori

Un rapporto di reciproco beneficio fra l’organizzazione e i propri fornitori mi-gliora la capacità di entrambi a creare valore.” Ciò significa:• selezionare i fornitori in modo accurato;• equilibrare breve e medio termine;• creare una “nuova comunicazione”;• stabilire obiettivi comuni di miglioramento.

La novità della ISO 9001:2000 può essere riassunta nei seguenti elementi:• Una sola norma con i requisiti del SGQ (non più ISO 9002 e 9003 ) e l’am-

missione di esclusioni di requisiti, in funzione del tipo di prodotto/atti-vità (si ricorda che le esclusioni solo relative solo al cap. 7 della norma).

• Spostamento in azienda dell’attenzione dall’Assicurazione Qualità alla Ge-stione totale della qualità. Il Sistema Qualità non è più solo responsabilitàdell’Assicurazione Qualità.

• Maggior attenzione al miglioramento continuo (che diviene un requisito ob-bligatorio). In tal senso il Sistema di gestione per la qualità è uno stru-

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mento per il conseguimento del miglioramento continuo dei prodotti edei processi.

• Il ruolo delle persone è esaltato attraverso la valutazione della competenza econsapevolezza

• Viene generalizzato il concetto di “Misura” (prodotti, processi, sistema) e dimisurazione. Si introduce il concetto di “misurazione della soddisfazionedel cliente”. L’analisi dei dati delle prestazioni del sistema è un requisi-to obbligatorio.

• Viene data molta meno importanza ai requisiti “formali” Il Livello minimodi documentazione è uguale per tutte le organizzazioni (Politica, Ma-nuale e le 6 procedure documentate), il resto a seconda della tipologia ecomplessità dei processi presi in considerazione.

Approfondimenti sulla Norma UNI EN ISO 9001

Le norme della serie UNI EN ISO 9000 possono essere utilizzate tipicamentein quattro situazioni:• guida per la gestione della qualità• a scopi contrattuali fra prime e seconde parti• per approvazione o qualificazione di seconda parte• per certificazione o registrazione di terza parte

I requisiti della ISO 9001 includono gli aspetti per il miglioramento continuo ela prevenzione delle non conformità e sono mirati all’efficacia

I requisiti della ISO 9004 sono rivolti sia all’efficienza che all’efficacia e sonomirati ad ottenere benefici per le parti interessate:• clienti• azionisti• dipendenti• fornitori e partners• società

Le caratteristiche possono essere riassunte in:• Adattabilità a tutte le dimensioni di organizzazione e ai principali settori econo-

mici (ammesse esclusioni di requisiti)• Semplicità d’uso, chiarezza di linguaggio, facilità di traducibilità e compren-

sione• Rispondenza alle esigenze e alle aspettative di settori specifici• Facilità di utilizzo per l’autovalutazione• Compatibilità con la normativa dei sistemi di gestione ambientale

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• Maggior cura per:• il ruolo dell’alta direzione• i requisiti cogenti• il miglioramento continuo• la definizione di obiettivi misurabili• la soddisfazione del cliente• la disponibilità e la gestione delle risorse• l’analisi dei dati di prestazione del sistema

La nuova revisione delle ISO 9000 prevede la presenza di una sola norma uti-lizzabile per la certificazione, ovvero la UNI EN ISO 9001:2000 il cui indice è:• Introduzione• Scopo e campo d’applicazione• Riferimenti normativi• Termini e definizioni• Sistema di gestione per la qualità• Responsabilità della direzione• Gestione delle risorse• Realizzazione del prodotto• Misurazioni, analisi e miglioramento

La nuova norma è applicabile a tutte le organizzazioni, senza differenze dovutea dimensioni dell’organizzazione, settore di appartenenza, tipologia di prodotti/servizi offerti.

L’Organizzazione, nell’applicazione del SGQ potrà escludere alcuni requisiti,delimitandone l’applicazione.Le esclusioni sono ammesse a patto che venganoesclusi solo i requisiti citati al cap. 7 della ISO 9001:2000 e che l’esclusione diuno o più requisiti non influenzi la capacità dell’organizzazione di fornire prodottiche soddisfino i requisiti del cliente e quelli cogenti applicabili.

L’Analisi della Norma UNI EN ISO 9001

4. Sistema di gestione per la Qualità

4.1 Requisiti generali

– L’Organizzazione:

• identifica i processi e le loro fasi• stabilisce la successione dei processi e le interrelazioni• stabilisce criteri e metodi per la loro corretta attuazione e controllo• garantisce la disponibilità di risorse e delle informazioni• dispone misurazioni, controlli e analisi dei processi e effettua le azioni oc-

correnti per raggiungere gli obiettivi prestabiliti

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4.2 Requisiti relativi alla documentazione

– La documentazione di un sistema di gestione per la qualità deve includere:

• una dichiarazione della Politica Aziendale per la Qualità, con individuazionedegli Obiettivi;

• un Manuale di Gestione della Qualità;• le Procedure documentate previste;• i documenti ritenuti necessari dall’Organizzazione per assicurare l’efficace

funzionamento ed il controllo dei processi.• le registrazioni previste dalla norma.

La ISO 9000:2000 (Termini e definizioni) ammette che un documento possaessere prodotto in diversi formati:

• cartaceo• magnetico• elettronico/ottico• fotograficoin grado, comunque, di conservare nel tempo le informazioni che contiene. La

ISO 9001 richiede, come abbiamo già visto, che la documentazione del SGQ deb-ba includere almeno:• la Politica per la qualità e gli obiettivi;• un Manuale Qualità;• le procedure documentate previste dalla norma;• documentazione ritenuta importante dall’organizzazione per assicurare un’effi-

cace pianificazione e controllo dei processi;• le registrazioni della qualità richieste dalla norma.

Tutta la documentazione deve essere gestita e messa sotto controllo; le relativemodalità di gestione devono essere oggetto di una procedura documentata (4.2.3.della UNI EN ISO ISO 9001:2000).

La ISO 9001:2000, non specifica se la Politica debba essere citata o meno al-l’interno del Manuale.

Possiamo quindi supporre che la Politica possa costituire un documento a séstante. I contenuti minimi sono:• l’impegno al miglioramento continuo;• l’adeguatezza agli scopi dell’organizzazione;• sia comunicata e compresa;• sia periodicamente oggetto di riesame.

Gli obiettivi per la qualità trovano la loro collocazione all’interno della Politi-ca per la Qualità e devono essere • coerenti con quest’ultima;

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• misurabili e • stabiliti per i “pertinenti livelli/funzioni dell’organizzazione”.

Il Manuale Qualità deve includere (paragrafo 4.2.2):• scopo e campo di applicazione del SGQ, nonché le eventuali esclusioni di re-

quisiti e la relativa motivazione• le procedure documentate od i riferimenti alle stesse• una descrizione dei processi coperti dal SGQ e lo loro interrelazioni.

Il Manuale dovrà essere predisposto in modo da fornire informazioni sui “ma-cro processi” aziendali, scomponibili in processi via via più semplici, fino ad arri-vare alle attività più elementari.

In particolare nel MQ dovrebbero essere descritti:

• “chi fa”• “cosa fa”• “come lo fa”

Per quanto concerne i singoli sottoprocessi, e le attività più elementari di cuiquesti sono costituiti, il MQ, potrà:

• richiamare le procedure e la documentazione ad essi relativa;• descriverli con un grado di dettaglio dipendente dalla:

• complessità del processo/attività descritta oppure • dal livello di formazione del personale.

Lo scopo del MQ è quello di delineare una “mappa” dei processi aziendali,svincolata dalla visione per funzioni tipica delle Organizzazioni

La ISO 9001:2000 ritiene obbligatorie solo 6 procedure documentate:

• 4.2.3 “Controllo della documentazione” • 4.2.4 “Controllo delle registrazioni della Qualità”• 8.2.2 “Verifiche ispettive interne”• 8.8.3 “Gestione dei prodotti non conformi”• 8.5.2 “Azioni correttive”• 8.5.3 “Azioni preventive”

Oltre a queste 6, la norma non impone alcun obbligo di produrre ulterioriprocedure documentate.

Tuttavia, alcune Organizzazioni potrebbero avere necessità di predisporre altreprocedure in forma documentata oltre a quelle citate.

In questo caso sono sicuramente libere di farlo coerentemente con gli obiettivifissati.

Oltre alle procedure documentate, il par. 4.2 della norma richiede anche chel’organizzazione si doti di tutta la documentazione ritenute necessaria per una ef-ficace pianificazione, gestione e controllo dei propri processi.

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• Tale documentazione può includere:• Mappe di processo• Organigrammi• Documenti di produzione• Lista dei fornitori qualificati• Piani della qualità

e così via.

5. Responsabilità della Direzione

La norma è molto specifica circa il ruolo della Direzione nell’implementazionedel SGQ ed attribuisce a tale elemento un ruolo fondamentale nello sviluppo dellostesso sistema di gestione per la qualità. La Direzione deve fornire evidenza delsuo impegno e coinvolgimento nell’adozione e gestione di un SGQ e l’efficaciadel SGQ è tanto più efficace quanto maggiori sono il desiderio, l’abilità ed il coin-volgimento della direzione nel guidare con consistenza e persistenza il processo dicambiamento.

I requisiti che la direzione deve soddisfare sono evidenti e consistenti attraver-so tutta la norma a partire dalla:

• definizione dell’organizzazione;• definizione delle responsabilità e dell’autorità;• designazione del suo rappresentante;• focalizzazione dell’importanza della soddisfazione dei requisiti del cliente e di • quelli cogenti;• attività di riesame della direzione;• definizione ed implementazione della politica per la qualità;• definizione degli obiettivi per la qualità;• messa a disposizione delle risorse.

È compito dell’alta Direzione assicurare che i requisiti del cliente siano piena-mente definiti e soddisfatti attraverso i processi dell’organizzazione, allo scopo diaccrescere la sua soddisfazione

La Direzione dovrebbe assicurarsi che l’organizzazione sia a conoscenza ecomprenda la portata e le implicazioni de i requisiti cogenti applicabili ai prodot-ti/servizi. Tali requisiti dovrebbero essere compresi nel SGQ e quindi essere ogget-to di un preciso processo di identificazione e soddisfazione in quanto gli stessifanno parte degli aspetti della qualità da assicurare

L’alta direzione deve assicurare che, per i pertinenti livelli e funzioni dell’or-ganizzazione, siano stabiliti gli obiettivi per la qualità, compresi quelli necessari

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per ottemperare ai requisiti dei prodotti [vedere 7.1 a)]. Gli obiettivi per la qualitàdevono essere misurabili e coerenti con la politica per la qualità. (UNI EN ISO9001:2000 - 5.4.1) Gli obiettivi per la qualità espressi dall’alta direzione a livelligenerali e specifici devono essere poi tradotti in obiettivi per ogni funzione e perogni livello organizzativo. Per cui non è sufficiente descrivere come i processi e leattività devono essere condotti, ma è necessario fissare anche i relativi obiettivi perogni risultato dei processi e delle attività. Gli obiettivi devono essere messi in rela-zione ai requisiti dei prodotti/servizi e cioè con le esigenze dei clienti.

6. Gestione delle risorse

6.1 Messa a disposizione delle risorse“L’organizzazione deve individuare e mettere a disposizione le risorse per:

• attuare e tenere aggiornato il SGQ e migliorare costantemente la sua efficacia,• accrescere la soddisfazione dei clienti, ottemperando ai loro requisiti.

6.2 Risorse umane6.2.1 Generalità

“Il personale che svolge attività che influenzano la qualità del prodotto deveessere competente sulla base di un adeguato livello di istruzione, addestramento,abilità ed esperienza”.

6.2.2 Competenza, consapevolezza e addestramento

L’Organizzazione deve:• determinare la necessaria competenza per il personale che svolge attività che in-

fluenzano la qualità del prodotto• fornire l’addestramento necessario o altre azioni per soddisfare tali esigenze• valutare l’efficacia delle azioni intraprese• assicurare che il personale sia consapevole della rilevanza e dell’importanza

dell’attività che svolge e del proprio contributo al raggiungimento degli obiettiviper la qualità conservare appropriate registrazioni su grado di istruzione, adde-stramento, abilità ed esperienza del personale (4.2.4).

6.3 Infrastrutture

L’organizzazione deve individuare, predisporre e mantenere le infrastrutturenecessarie per assicurare la conformità ai requisiti dei prodotti.

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Tra queste:• spazi di lavoro attrezzati• attrezzature di processo • servizi di supporto

6.4 Ambiente di lavoro

“L’organizzazione deve individuare, e gestire l’ambiente di lavoro necessarioper ottenere la conformità dei prodotti ai requisiti specificati”.

7. Realizzazione del prodotto

7.1 Pianificazione della realizzazione del prodotto

Nel pianificare la realizzazione del prodotto, l’organizzazione deve definire:• gli obiettivi per la qualità e i requisiti relativi al prodotto;• l’esigenza di stabilire processi e documenti e di fornire risorse specifiche per il

prodotto;• le attività di verifica, validazione, monitoraggio, ispezione e prova specifiche

per i servizi ed i relativi criteri di accettazione;• le registrazioni necessarie a fornire evidenza che i processi di realizzazione ed i

relativi prodotti soddisfino irequisiti.

7.2 Processi relativi al cliente

7.2.1 Determinazione dei requisiti relativi al prodotto

L’organizzazione deve individuare:

• i requisiti stabiliti dal cliente per i prodotti, compresi quelli relativi alle attivitàdi consegna e di assistenza post-vendita;

• i requisiti non precisati dal cliente ma necessari per l’uso specifico o per quelloatteso, dove conosciuto;

• i requisiti cogenti relativi ai prodotti;• ogni requisito addizionale identificato dall’organizzazione.

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7.2.2 Riesame dei requisiti relativi al prodotto

Tale riesame deve assicurare che:• i requisiti del prodotto siano definiti• vengano risolte le divergenze tra i requisiti di un contratto od ordine rispetto a

quelli espressi in precedenza • l’organizzazione abbia la capacità di soddisfare i requisiti definiti;

Le registrazioni devono essere conservate.

7.2.3 Comunicazione con il cliente

L’Organizzazione deve individuare e attuare modalità per comunicare con il clien-te in merito a:

• informazioni relative al prodotto;

• modalità di gestione di richieste, contratti o ordini;• informazioni di ritorno da parte del cliente, inclusi i suoi reclami.

7.3 Progettazione e sviluppo7.3.1 Pianificazione della progettazione e dello sviluppo

L’Organizzazione attraverso la pianificazione stabilisce:• le fasi della progettazione e dello sviluppo;• le attività di riesame, di verifica e di validazione previste per ogni fase di progetto;• le responsabilità ed autorità attribuite per la progettazione e lo sviluppo.

7.3.1 Pianificazione della progettazione e dello sviluppo

L’Organizzazione attraverso la pianificazione stabilisce:• fasi della progettazione e dello sviluppo;• le attività di riesame, di verifica e di validazione previste per ogni fase di progetto;• le responsabilità ed autorità attribuite per la progettazione e lo sviluppo.

7.3.2 Elementi in ingresso alla progettazione e allo sviluppo

I requisiti in ingresso per i prodotti devono essere individuati e le registrazionidevono comprendere: • i requisiti funzionali e prestazionali;• i requisiti cogenti applicabili;

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• se applicabili, le informazioni derivanti da precedenti progettazioni similari;• altri requisiti essenziali per la progettazione e/o sviluppo.

Gli elementi in ingresso devono essere riesaminati per verificarne l’adeguatezza. I requisiti devono essere completi, non ambigui o conflittuali tra di loro.

7.3.3 Elementi in uscita dalla progettazione e dalla sviluppo

Gli elementi in uscita dalla progettazione e/o sviluppo devono: • ottemperare ai requisiti in ingresso della progettazione e/o sviluppo;• fornire informazioni adeguate per l’acquisto, la produzione e per l’erogazione

di servizi;• contenere o richiamare i criteri di accettabilità per i prodotti;• precisare le caratteristiche dei prodotti che sono essenziali per una loro sicura ed

adeguata utilizzazione.

7.3.4 Riesame della progettazione e allo sviluppo

Devono essere effettuati, in accordo con la pianificazione, riesami della pro-gettazione al fine di: • valutare la capacità dei risultati della progettazione di ottemperare ai requisiti;• individuare eventuali problemi e proporre le conseguenti azioni.

7.3.5 Verifica della progettazione e dello sviluppo

Devono essere effettuate verifiche della progettazione e/o sviluppo secondoquanto pianificato per assicurare che gli elementi in uscita siano compatibili con irequisiti in ingresso. I risultati delle verifiche e di ogni azione necessaria devonoessere registrati.

7.3.6 Validazione della progettazione e dello sviluppo

Deve essere effettuata la validazione della progettazione e/o sviluppo secondoquanto pianificato per avere conferma che il prodotto risultante dalla progettazionee/o sviluppo sia in grado di ottemperare requisiti richiesti per l’applicazione speci-ficata o prevista.

7.3.7 Tenuta sotto controllo delle modifiche della progettazione e dello sviluppo

Devono essere identificate, documentate e tenute sotto controllo le modifichealla progettazione e/o sviluppo. Tutte le registrazione dei risultati delle fasi sopradescritte devono essere conservate.

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7.4 Approvvigionamento

7.4.1 Processo di approvvigionamento

L’organizzazione deve assicurare che i prodotti approvvigionati siano conformiai requisiti specificati per l’approvvigionamento. Il tipo e l’estensione del controllosul fornitore e sul prodotto acquistato deve essere correlato agli effetti della loroinfluenza sui successivi processi di realizzazione del prodotto.

7.4.2 Informazioni per l’approvvigionamento

I documenti di acquisto devono specificare, per quanto appropriato:• i requisiti per l’approvazione di: prodotti, procedure, processi e apparecchiature • requisiti per la qualifica del personale;• requisiti del sistema di gestione per la qualità.

7.4.3 Verifica dei prodotti approvvigionati

L’organizzazione deve stabilire e attuare le verifiche e le attività necessarie perassicurare che il prodotto acquistato soddisfi i requisiti specificati per l’approvvi-gionamento.

7.5 Produzione ed erogazione di servizi

7.5.1 Tenuta sotto controllo delle attività di produzione ed erogazione di servizi

L’organizzazione deve pianificare e condurre le attività di produzione e quelledi erogazione di servizi in condizioni controllate Tali condizioni possono prevedere:• la disponibilità di informazioni che precisino le caratteristiche del prodotto;• la disponibilità ove necessario, di istruzioni di lavoro;• l’utilizzo di apparecchiature idonee;• la disponibilità ed utilizzazione di dispositivi per misurazioni e monitoraggio;• l’attuazione di adeguate attività di monitoraggio e di misurazione;• l’attuazione di attività di rilascio, consegna ed assistenza post-vendita.

7.5.2 Validazione dei processi di produzione e di erogazione di servizi

L’organizzazione deve validare ogni processo di produzione od erogazionedel servizio in cui i risultati non possano essere verificati tramite misurazionisuccessive. Ciò include ogni processo in cui le carenze possono divenire evidentisolo dopo che il prodotto viene utilizzato o il servizio siano stati erogati.

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7.5.3 Identificazione e rintracciabilità

L’organizzazione, ove appropriato, deve identificare i prodotti con mezzi adeguatilungo tutte le fasi della produzione e/o di erogazione di servizi. L’organizzazione deveidentificare lo stato dei prodotti in relazione ai requisiti di misurazione e di monitorag-gio. Quando la rintracciabilità è un requisito, deve essere mantenuta registrazione.

7.5.4 Proprietà del cliente

L’organizzazione deve aver cura delle proprietà dei clienti quando esse sonosotto il suo controllo o vengono utilizzate dalla organizzazione stessa. L’organizza-zione deve identificare, verificare, proteggere e salvaguardare la proprietà delcliente destinata ad essere integrata nel prodotto.

7.5.5 Conservazione dei prodotti

L’organizzazione deve conservare la conformità dei prodotti ai requisiti delcliente durante le lavorazioni e sino alla consegna alla destinazione stabilita. Laconservazione deve comprendere l’identificazione, la movimentazione, l’imballag-gio, l’immagazzinamento e la protezione dei prodotti.

7.6 Tenuta sotto controllo dei dispositivi di monitoraggio e misurazione

L’organizzazione deve individuare il monitoraggio e le misure da adottare ed idispositivi di monitoraggio e misurazione necessari a fornire evidenza dellaconformità dei prodotti ai requisiti stabiliti. L’Organizzazione deve stabilire pro-cessi per assicurare che monitoraggi e misurazioni possano essere eseguite in mo-do compatibile con i requisiti di monitoraggio e misurazione.

I dispositivi devono:– essere tarati e regolati periodicamente o prima della loro utilizzazione, a fronte

di dispositivi riferibili a campioni nazionali o internazionali; quando tali cam-pioni non siano disponibili, devono essere registrati i criteri usati per la verifica;

– essere regolati e messi a punto quando necessario; – essere identificati per conoscere il loro stato di taratura;– essere salvaguardati da regolazioni che possano invalidare i risultati delle misure;– essere protetti da danneggiamenti o deterioramenti durante la manutenzione e

la conservazione.L’organizzazione deve valutare e registrare la validità di precedenti misure

quando uno strumento sia trovato non conforme ai requisiti.Le registrazioni della taratura e verifica devono essere conservate.Quando sia utilizzato un software per la misura di specifici requisiti, deve es-

sere validata la sua adeguatezza a svolgere tale funzione. Esso deve essere verifi-cato prima dell’uso e ricontrollato quando necessario.

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8. Misurazione, analisi e miglioramento

All’interno di questo requisito, che per molti aspetti è il più innovativo dellanorma, sono stati aggregati tutti quegli elementi che, nella versione 1994, già sug-gerivano i concetti di analisi e di misura, quali:

– Verifiche ispettive interne– Prove, controlli e collaudi– Gestione del prodotto non conforme– Azioni Correttive– Azioni Preventive

Rispetto a tali elementi, già presenti nella versione 1994 della norma, la princi-pale innovazione è senz’altro costituita dal principio del “MIGLIORAMENTOCONTINUO”.

8.1 Generalità

L’organizzazione deve definire, pianificare ed attuare le misure, i monitoraggi,le analisi e le azioni di miglioramento necessarie a: – assicurare la conformità del prodotto;– assicurare la conformità del SGQ;– migliorare continuativamente l’efficacia del SGQ.

8.2.1 Soddisfazione del cliente

“Tra le misurazioni delle prestazioni del SGQ, l’organizzazione deve monito-rare le informazioni relative alla percezione del cliente su quanto l’organizzazionestessa abbia o meno soddisfatto i requisiti. I metodi per ottenere ed utilizzare taliinformazioni devono essere stabiliti”.

8.2.2 Verifiche Ispettive Interne

L’organizzazione deve effettuare periodiche verifiche ispettive interne per sta-bilire se il sistema di gestione per la qualità sia conforme ai requisiti della Normaed efficacemente attuato ed aggiornato

Devono essere definiti:– una pianificazione delle verifiche– criteri di audit

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– l’estensione – la frequenza– il metodo – lo stato e l’importanza delle aree da sottoporre a verifica .

In particolare la scelta degli auditor deve garantire obiettività, indipendenza ecompetenza.

I risultati dell’audit devono essere registrati e l’attività di audit deve essereoggetto di una procedura documentata

Le azioni scaturite dall’audit devono rimuovere le Non conformità e le relativecause ed essere sottoposte a verifica ai fini della relativa attuazione e tale verificadeve essere registrata.

8.2.3 Monitoraggio e misurazione dei processi

L’organizzazione deve adottare adeguati metodi per misurare e monitorare iprocessi del SGQ. Tali metodi devono dimostrare la capacità dei processi di otte-nere i risultati attesi. Quando ciò non avvenga, devono essere attuate azioni corret-tive per assicurare la conformità del prodotto.

8.2.4 Monitoraggio e misurazione dei prodotti

L’organizzazione deve misurare e monitorare le caratteristiche dei prodotti perverificare che i relativi requisiti siano stati soddisfatti. Questo deve essere effettua-to in fasi appropriate del processo di realizzazione dei prodotti in accordo conquanto pianificato.

8.3 Tenuta sotto controllo dei prodotti non conformi

L’organizzazione deve assicurarsi che i prodotti non conformi ai requisiti sia-no identificati e tenuti sotto controllo per evitare il loro involontario utilizzo oconsegna. Queste attività devono essere precisate in una procedura documentata.

La gestione dei prodotti non conformi deve essere trattare con una o più delleseguenti modalità:– intraprendere azioni per eliminare la non conformità – autorizzare l’uso del prodotto, svincolo o accettazione previo concessione da

parte di personale autorizzato e dal cliente– intraprendere azioni per evitarne l’uso originariamente previsto

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8.4 Analisi dei dati

L’organizzazione deve identificare, raccogliere ed analizzare i dati appropriatiper dimostrare l’adeguatezza e l’efficacia del SGQ e per valutare dove possonoessere introdotti continui miglioramenti dell’efficacia del SGQ.

L’analisi dei dati deve fornire informazioni in merito a:– soddisfazione del cliente;– conformità ai requisiti del prodotto– caratteristiche e andamento dei processi, dei prodotti, incluse opportunità di

azioni preventive– fornitori

8.5 Miglioramento

Come già accennato, i dati raccolti dalle attività di monitoraggio devono essereelaborati allo scopo di identificare le aree di miglioramento.

Attuare il miglioramento significa, sulla base di tali dati, intraprendere azioniper aumentare l’efficacia e l’efficienza del Sistema di gestione.

8.5.1 Miglioramento continuo

L’organizzazione deve migliorare l’efficacia del sistema di gestione per la qua-lità utilizzando la politica della qualità, gli obiettivi, i risultati delle verifiche ispet-tive, l’analisi dei dati, le azioni correttive e preventive ed i riesami da parte dellaDirezione.

8.5.2 Azioni correttive

L’organizzazione deve adottare azioni correttive per eliminare le cause dellenon conformità al fine di prevenire il loro ripetersi. Le azioni correttive devono es-sere appropriate agli effetti delle non conformità riscontrate

Deve essere predisposta una procedura documentata che preveda:– il riesame delle non conformità (inclusi i reclami)– l’ identificazione delle cause delle N.C.– la valutazione dell’adozione di azioni per evitare il ripetersi della N.C.– l’attuazione delle azioni adottate– la registrazione dei risultati – il riesame delle azioni correttive intraprese

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8.5.3 Azioni Preventive

L’organizzazione deve individuare le azioni preventive mirate ad eliminare lecause di non conformità potenziali, allo scopo di evitare che queste si verifichino.Le azioni preventive devono essere appropriate all’impatto dei problemi ipotizzati.

La procedura documentata deve prevedere:

– l’identificazione delle potenziali cause di non conformità;– la valutazione della necessità di azioni volte a prevenire l’insorgenza di NC;– l’attuazione delle necessarie azioni preventive;– la registrazione delle azioni preventive adottate;– il riesame delle azioni preventive adottate al fine di stabilirne l’efficacia.

Le azioni correttive e preventive, secondo lo schema logico suggerito dallanorma, chiudono il ciclo Plan - Do - Check- Act, al quale si dovrebbe ispirareun sistema di Gestione per la qualità finalizzato al miglioramento delle prestazio-ni dell’organizzazione ed alla soddisfazione del cliente.

3.2.3. La Valorizzazione del Datoa cura di E. CAPOZZI *

La gestione sanitaria basata sull’informazione

L’informazione è un requisito essenziale del processo decisionale.

La decisione è il risultato di un’attività di analisi dei dati e di scelta della solu-zione migliore per raggiungere gli obiettivi prefissati. Il ruolo dell’informazioneconsiste nel risolvere una situazione di incertezza poiché offre un criterio per pote-re esprimere una preferenza tra più soluzioni alternative.

La disponibilità di una banca dati, di una base informativa, offre il vantaggiodel controllo, della misura e della valutazione dell’attività condotta (analisi degliscostamenti dei risultati ottenuti dagli standard previsti) e di una pianificazionedell’attività futura (individuazione degli obiettivi in funzione della relazione osser-vata tra le variabili determinanti ed il risultato).

L’informazione è un processo scomponibile in:

• Sviluppo di una banca dati: rilevazione e registrazione dei dati.

• Metodo di analisi dell’informazione: sintetizzare il complesso dei dati in un nu-mero ristretto di informazioni.

• Sistema di valutazione delle evidenze: determina i criteri per esprimere unascelta

Lo scopo di questo processo di valorizzazione del dato ha la finalità di arrivarealla conoscenza reale della pratica assistenziale che consenta un’identificazionedelle alternative maggiormente efficienti.

La valutazione di qualità

Considerata la necessità di operare un sistema di controllo sull’intero apparatodi erogazione dei servizi e delle prestazioni sanitarie erogate definiamo i parametridi tale valutazione. È noto il paradigma di Donabedian che prevede tre possibilidimensioni rilevanti:

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* Dirigente Medico - Responsabile Sistema Gestione Qualità DSB 50 ASL NA/1.

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Struttura (o input): risorse organizzative umane, fisiche, tecniche e finan-ziarie alla base del processo di erogazione delle prestazioni assistenzialiProcesso: l’insieme di azioni coordinate e tra loro correlate che gli operatorieseguono a favore dei propri assistiti in base a specifiche norme scientifi-che, etiche e socialiEsito (o outcome): il risultato che si riesce ad ottenere a favore di ciascunassistito, in termini di variazione dello stato di salute attribuibile al processoassistenziale e che deve essere valutato come conseguenza dell’attività sani-taria. È importante definire l’esito anche nell’ottica del paziente che valutain base alla conoscenza e percezione del proprio stato di salute, al cambia-mento di comportamento per migliorare la salute stessa e innanzitutto allasoddisfazione provata rispetto all’assistenza ricevuta.

Secondo l’impostazione di Donabedian, tra le tre dimensioni esiste una rela-zione causale:

Struttura → Processo → Esito

Ciò presuppone una stretta interdipendenza. È presumibile che una “buona”struttura sanitaria aumenti la probabilità che al proprio interno si sviluppi un“buon” processo di cura ed assistenza che si concluda con maggiori probabilitàcon un “buon” risultato. La valutazione di qualità può essere effettuata su ciascunadelle tre dimensioni fondamentali. • L’analisi della dimensione struttura si prefigge la valutazione di:

• materiali disponibili: tecnologie utilizzate;• assetto organizzativo: accessibilità delle prestazioni (prenotazioni, attesa, riti-

ro referti);• risorse umane: caratteristiche professionali (capacità tecniche, scientifiche,

umane).• L’analisi della dimensione processo coinvolge il medico e valuta:

• L’appropriatezza clinica degli interventi effettuati• L’analisi della dimensione degli esiti presenta la maggiore incertezza per l’esi-

stenza di fattori esterni che la influenzano direttamente. La valutazione dell’esi-to rappresenta l’approccio definitivo che più delle altre raccoglie gli aspetti realie riconduce il giudizio di qualità all’adeguatezza dei risultati ultimi degli inter-venti sanitari.

Se come detto c’è stretta interdipendenza tra le tre dimensioni, l’obiettivo diun corretto sistema di analisi della qualità dell’assistenza sanitaria è quello di ren-dere dinamico tale relazione, creando una sorta ci circolarità per la quale la valuta-

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zione degli esiti riesca a modificare i processi e, conseguentemente, a variare an-che la struttura che genera il tutto.

Per raggiungere questo obiettivo si pone la valutazione degli esiti al centrodell’attenzione, con il vantaggio di raggiungere un valido punto di contatto tral’impostazione che vede il medico come elemento di responsabilità della valuta-zione di qualità (in quanto gli esiti sono direttamente generati dagli interventi cli-nici) e quella che, al contrario, privilegia la figura del paziente, che sperimentapersonalmente l’esito osservato.

LA FORMAZIONE 2005 a cura di L. VERDE *

Il Piano formativo 2005 del Distretto 50, dovendo tener conto delle indicazio-ni strategiche del Piano Formativo Aziendale della ASL NA/1 nel quale la pro-grammazione delle attività formative è stata prioritariamente assegnata in capo aiDipartimenti, ai Servizi Centrali e ai Responsabili di Unità Operative, e ad ulterio-ri vincoli di natura contenutistica, è stato pensato essenzialmente per quegli opera-tori che funzionalmente afferiscono alla Direzione del Distretto (staff della Dire-zione, UOAS), mantenendo sempre lo scopo principale di perseguire gli obiettividi qualità, l’integrazione tra saperi e risorse, lo sviluppo umano e professionale.

I Corsi progettati, al momento, sono i seguenti:

Il Progetto di Certificazione della Direzione Sanitaria del Distretto 50; per imembri dello staff della Direzione, già accreditato ECM;

Come usare internet per la ricerca biomedica; destinato a 25 operatori delRuolo Dirigenziale Medico, progettato in collaborazione con il Settore Docu-mentazione dell’Istituto Superiore di Sanità, in via di accreditamento;

Il governo della Sanità territoriale: management del Distretto Sanitario diBase; destinato a 69 operatori del ruolo sanitario dell’UOAS del Distretto, invia di accreditamento;

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* Dirigente Psicologo, Responsabile Attività Formative DSB 50.

5. IL PIANO DI COMUNICAZIONEa cura di M. ESPOSITO *

“La qualità esiste solo se percepita”(Mario Rodriguez, Università di Milano)

Programmare la comunicazione

La comunicazione è uno strumento di governo della complessità sociale e or-ganizzativa dei servizi.

Con il processo di adeguamento dell’agire amministrativo agli interessi diffusiche è chiamato a soddisfare, la funzione di comunicazione nella pubblica ammini-strazione sta lentamente allargandosi dal mondo dei servizi - strumento di traspa-renza e partecipazione dei cittadini – al mondo dei procedimenti, alla costruzionedei processi decisionali, all’attuazione delle politiche ed alle strategie per lo svi-luppo organizzativo.

Oltre ad intervenire nei processi di facilitazione dell’accesso ai servizi e dipartecipazione, quindi, la comunicazione istituzionale, così come indicato nellaLegge 150/2000, diventa funzione dell’azione organizzativa mirante a control-lare tutti i flussi con i quali viene comunicata l’attività all’interno ed all’esternodell’organizzazione; le amministrazioni sono sollecitate ad identificare la comu-nicazione come una funzione consapevole, responsabile, competente, integratae legittimata.

La comunicazione organizzativa richiede alcune condizioni:

• l’ispirazione ai valori, condivisi, dell’ente;

• il coordinamento delle attività di comunicazione interne ed esterne;

• il supporto ai processi della gestione con dei piani di comunicazione condivisi;

• la socializzazione delle competenze sulla comunicazione ed la condivisione tratutti gli operatori;

• il rafforzamento dei presidi strategici ed operativi della comunicazione.

Il piano di comunicazione, inteso coma la programmazione da parte di un’orga-nizzazione di tutte le azioni di comunicazione in un certo periodo, si realizza come

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* Sociologo, responsabile Unità Operativa Relazioni con il Pubblico ed integrazione con il so-ciale Distretto Sanitario 50, ASL Napoli 1. - maria.esposito58@virgilio.it

progettazione integrata di tutte le azioni di comunicazione dell’organizzazione, perla realizzazione del maggior controllo possibile degli obiettivi e degli effetti di co-municazione che s’intende realizzare. Ciò utilizzando, coordinando e sviluppandorisorse umane, strumentali ed economiche specificamente dedicate alla realizzazio-ne di tale processo.

Comunicare partendo dagli obiettivi

Essendo il piano della comunicazione uno strumento di pianificazione rispettoalle politiche dell’organizzazione, gli obiettivi influenzano tutti i contenuti del pia-no; infatti, la comunicazione non si giustifica in sé, ma ha senso in quanto concor-re al raggiungimento degli obiettivi dell’organizzazione.

Nell’ambito delle politiche della qualità, il piano di comunicazione si collocanella fase che segue le decisioni e che precede la valutazione di impatto di tali po-litiche, supportando tutte le fasi in cui l’azione amministrativa si esplica versi isuoi target di riferimento, compreso quello interno.

Il piano, è quindi una proposta metodologica che consente la formalizzazio-ne di fasi per la realizzazione di un programma di comunicazione; i contenutidel piano dovranno assumere una certa flessibilità, poiché essi sono definitiogni volta rispetto agli specifici obiettivi e contesti, e debbono poter prevederela necessità di gestire con una certa efficacia emergenze o in ogni caso impre-vedibilità.

Dal momento che la pubblica amministrazione opera secondo principi di tra-sparenza e di partecipazione, la comunicazione concorre alla definizione degliobiettivi delle organizzazioni nell’ambito dei bisogni pubblici, che diventano cosìconoscenza per l’organizzazione.

I destinatari della comunicazione

Ogni comunicazione ha un suo effetto, ma non sempre questo corrisponde alleattese legate alle azioni intenzionali che abbiamo individuato a monte del processocomunicativo. Il piano di comunicazione aiuta a definire il senso della comunica-zione in relazione a coloro che ne sono i destinatari e di controllare gli effetti di-storti attraverso la definizione di obiettivi chiari.

Conformemente ad un processo che ha coinvolto tutta la pubblica ammini-strazione, anche nel sistema sanitario si è concentrata l’attenzione sul problemadel come facilitare la fruizione dei servizi mediante l’informazione al pubblicosulle strutture e sui compiti assegnati; al contempo, l’informazione mediaticasui temi della salute ha prodotto molta comunicazione, toccando talvolta ambiti

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e contenuti in modo inappropriato, almeno dal punto di vista di chi opera incampo sanitario. Anche un eccesso di comunicazione produce disinformazione:la pluralità di fonti e la frammentarietà, a volte la contraddittorietà, non produ-cono comunicazione, nel senso della interazione consapevole tra emittente e ri-cevente. Dare senso alla comunicazione vuol dire produrre consapevolezza delproblema cui vogliano dare una risposta. Esiste un bisogno informativo? Quan-to è rilevante? Quali bisogni esprimono i destinatari? In quale contesti ci muo-viamo? È importante focalizzare l’attenzione sul rapporto tra obiettivi e desti-natari.

La comunicazione integrata

Pianificare vuol dire costruire una mappa di cosa fare, con chi, con quali risor-se e quali strumenti, guardando l’organizzazione nella sua complessità. Poiché esi-stono forme di interazioni fra tutte le parti della organizzazione, le attività di co-municazione debbono essere trasversali a tutte le funzioni e percepite come fattoriche permeano tutta l’organizzazione. Il piano è la comunicazione della organizza-zione, lo strumento per condurre ogni parte della organizzazione verso sinergieche aumentano le probabilità di raggiungere determinati obiettivi, riconducendo lapluralità dei ruoli nell’ambito di un disegno organico.

La comunicazione interna è il terreno su cui siamo chiamati a concentraremaggiori sforzi organizzativi. Infatti, le relazioni dell’ente verso i suoi pubblici edil grado di efficacia comunicativa realizzata dipendono dalla integrazione comuni-cativa, cioè dal rapporto tra comunicazione interna e comunicazione esterna; farecomunicazione interna vuol dire coinvolgere il pubblico interno sistematicamentein azioni di comunicazione che chiariscano alla organizzazione stessa la sua iden-tità, i valori costitutivi, gli obiettivi ed il ruolo dei singoli rispetto al senso cheorienta le azioni dell’organizzazione.

Certo, è una prospettiva che può produrre resistenze, poiché la comunicazioneè generalmente percepita come una capacità spontanea, naturale, che invece vieneimprovvisamente razionalizzata, ridefinita e valutata. Ma è l’integrazione che fa-vorisce la comunicazione verso l’esterno, perché promuove l’agire per processi in-tegrando flussi e relazionando le parti interne all’organizzazione, realizzando qua-lità e convergenza tra destinatario e servizio erogato. Si coglie ancora una voltal’occasione per sottolineare il valore dell’ascolto per l’organizzazione. L’ascoltostrutturato e permanente può aiutare a prendere le migliori decisioni possibili conil maggior consenso possibile.

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Costruire un piano

Definiti gli obiettivi strategici di una organizzazione, la redazione del pianopuò strutturarsi attraverso le seguenti azioni:

– analizzare lo scenario – contesto geografico, territoriale, socio economico, nor-mativo, contesto di settore, contesto organizzativo, analisi dei servizi offerti.

– individuare gli obiettivi di comunicazione – funzionali alle politiche dell’orga-nizzazione ed ai principi di servizio pubblico.

– individuare i pubblici di riferimento – differenziando segmenti, misurandoli erealizzando significatività.

– scegliere strategie di comunicazione – pubblici, scopi, modalità di contatto, sti-le e tempi.

– scegliere i contenuti di comunicazione.– individuare azioni e strumenti – comunicazione diretta, ufficio stampa, comuni-

cazioni eventi, pubblicità, prodotti editoriali, audiovisivi, internet, ecc.– valutare i risultati.

La pianificazione mostra con chiarezza la pluralità di competenze che parteci-pa alle diverse attività ed obiettivi indicati.

Chi lavora per il piano della comunicazione

Nelle amministrazioni pubbliche si fa ancora fatica ad utilizzare la comunica-zione come una delle leve per il miglioramento della qualità dei servizi offerti; ciòper diversi motivi, tra cui la scarsa presenza di operatori della comunicazione o lacollocazione marginale delle funzioni di comunicazione. Eppure, la legittimazionedel ruolo dei referenti della comunicazione e della comunicazione stessa è condi-zione essenziale per lo sviluppo della funzione.

Il Piano non è un documento da realizzare con l’obiettivo di soddisfare uncompito, né ha senso immaginarlo come compito di una sola parte dell’organizza-zione. Il Piano parte dal centro ma individua tutte le esigenze comunicative del-l’organizzazione.

Generalmente, l’esperienze realizzate nella pubblica amministrazione hannoprivilegiato soluzioni organizzative centralizzate di coordinamento delle varie ar-ticolazioni che si occupano di comunicazione (urp, ufficio stampa, comitato di re-dazione, sito web, reti civiche, flussi informativi, ecc.), nell’ambito delle quali sirealizza il piano di comunicazione.

Nel contesto del distretto sanitario, e specificamente all’interno di un contestoorganizzativo che va ad implementare un sistema di gestione qualità, la pianifica-

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zione delle attività di comunicazione in funzione degli obiettivi della direzionecoinvolge l’urp e lo staff della Direzione; il livello distrettuale, a sua volta, si con-nette alla programmazione generale aziendale collocandosi rispetto agli obiettiviassegnati.

Il contributo della comunicazione al sistema di gestione qualità

Gli obiettivi di un sistema di gestione qualità nell’ambito dell’erogazione diservizi sanitari territoriali attivano bisogni organizzativi e processi operativi di me-dio e lungo periodo, che tuttavia la pianificazione e la gestione efficace della co-municazione possono contribuire a soddisfare. In questo contesto si possono indi-viduare due macro esigenze di comunicazione:

– esigenze di comunicazione come funzione strutturale, per promuovere l’allinea-mento cognitivo di tutta la organizzazione verso la omologazione e razionaliz-zazione dei flussi di comunicazione interna e nei rapporti con l’utenza esterna;per realizzare l’efficienza dei processi interni, valorizzare l’interdipendenze e lagestione delle risorse.

– esigenze di comunicazione per l’attuazione delle politiche pubbliche, per l’at-tuazione degli obiettivi generali e territoriali nel sistema di relazioni tra soggettilocali diversamente coinvolti, nell’ambito dell’interesse generale.

Per lo sviluppo di azioni in tale direzione, l’analisi del contesto risulta fonda-mentale sia per la mappatura delle risorse che per la identificazione dei bisogni co-municativi dell’organizzazione. Va realizzata conoscenza del flusso comunicativotop-down, formale, in funzione del vertice verso i suoi pubblici; del flusso comu-nicativo bottom-up, dal basso, dai vari pubblici, verso l’alto; della comunicazioneorizzontale tra operatori di pari livello; della comunicazione trasversale, tra opera-tori appartenenti a funzioni e livelli diversi.

A piccoli passi, ma sapendo dove andare

Pianificare vuol dire connettere parti con una logica di sistema; è difficile per-tanto immaginare uno sviluppo a metà di un piano o unicamente in una sua parte.D’altra parte, ci muoviamo tra mille vincoli, strutturali e di risorse, che pongono lanecessità di pianificare obiettivi concretamente realizzabili.

Collocandoci nel nostro contesto di riferimento, il distretto sanitario, possiamoaccettare obiettivi limitati se però collocati in un percorso pianificato di sviluppoed immaginare il Piano di comunicazione come un albero dove il perimetro dellachioma è rappresentato dalla pianificazione nel suo complesso ed i rami, nel loro

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articolarsi verticale verso il tronco, rappresentano gli steps intermedi e iniziali pro-pedeutici alla costruzione del piano. Elenchiamo quindi una serie di presidi strate-gici della funzione comunicazione, che non sono obiettivi in senso stretto, ma areefondamentali di attenzione organizzativa, rispetto alle quali qualificare e dimensio-nare gli obiettivi di comunicazione che realizzano quelli generali dell’organizza-zione.

Gli elementi si raccordano a quelli precedenti in una relazione di dipendenza:

– l’immagine dell’organizzazione presso il pubblico interno ed esterno;– la gestione degli eventi critici;– le campagne di comunicazione;– le interfacce web;– il coordinamento dei prodotti editoriali;– la articolazione delle priorità comunicative individuate tra i bisogni; – lettura dei bisogni comunicativi delle realtà, strutturali e programmatici, di ac-

cesso ai vertici direzionali e verso il basso, interni e degli stakeholders territo-riali, istituzionali e non;

– le relazioni con il pubblico ed il ruolo della domanda assistenziale e dei bisognidi partecipazione dei pubblici di riferimento;

– la contestualizzazione delle direttive ai fini dell’orientamento operativo;– l’allineamento delle caratteristiche formali della comunicazione interna;– la conservazione documentale;– l’accesso alle fonti documentali e normative;– la circolazione delle fonti normative, direttive, dispositive;– l’esplicitazione della struttura dei flussi informativi interni;– la semplificazione.

Possiamo introdurre elementi o selezionare priorità, all’interno delle qualicontestualizzare obiettivi e strumenti operativi, procedendo nella costruzione delpiano secondo un criterio di flessibilità, senza però perdere l’integrazione tra leparti e il controllo del senso che vogliamo attenderci dagli obiettivi di comunica-zione.

La complessità e la ricchezza dei sistemi pubblici di erogazione di servizi pos-sono fare della comunicazione un laboratorio per la sperimentazione di soluzionidi gestione della comunicazione e per il consolidamento di metodologie operativeinnovative.

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Bibliografia essenziale

LEVI N., a cura di, Il piano di comunicazione nelle amministrazioni pubbliche, Cantieri,Manuali, Dip. Funzione Pubblica, Presidenza del Consiglio dei Ministri, Edizioni Scien-tifiche Italiane, 2004.

ROVINETTI A., Comunicazione pubblica: istruzioni per l’uso, Calderoni, Bologna 1994.ROVINETTI A., Diritto di parola. Strategie, professioni, tecnologie della comunicazione

pubblica, ed.Il Sole 24 ore, Milano 2002.INVERNIZZI E., La comunicazione organizzativa: teorie, modelli e metodi, Giuffrè ed., Mila-

no 2000.

Riferimenti normativi essenzialiLegge 7 giugno n. 150, Disciplina delle attività di informazione e di comu-nicazione delle pubbliche amministrazione, G.U. 13.06.2000 n.136Direttiva Dipartimento della Funzione pubblica 07.02.2002 “sulle attività dicomunicazione delle pubbliche amministrazioni”DPR 21.09.2001 n. 422 “Regolamento recante norme per l’individuazionedei titoli professionali del personale da utilizzare presso le Pubbliche Ammi-nistrazioni per le attività di informazione e comunicazione disciplina “G.U.04.12.2001 n. 282.

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6. LA PRIVACY: STORIA, PRINCIPI E PROGETTO AZIENDALEa cura di G. PANICO *

“La storia della privacy in Italia è una “storia di succes-so” che ha permesso la crescita e lo sviluppo di un’auten-tica cultura del rispetto e la riscoperta di norme che esi-stevano prima della legge n.675 del 1996, ma che eranorimaste inapplicate. Le decine di migliaia di impulsi venutidai cittadini su problemi di ogni genere danno un chiaroesempio di come l’Italia sia oggi uno dei paesi dove conpiù efficacia si tutelano i dati personali e le libertà fonda-mentali delle persone”.

(S. Rodotà)

La tutela della privacy nasce in Italia con la legge 675/’96 che pone le fonda-menta delle norme sul trattamento dei dati personali.

Tale legge, più conosciuta come “Legge Privacy” ha introdotto nel contestonormativo il diritto alla riservatezza, qualificandolo come uno dei diritti fonda-mentali del cittadino.

Le regole assunte da questa normativa prevedevano un serio impegno organiz-zativo all’interno di ogni struttura aziendale ed in special modo all’interno dellestrutture sanitarie.

Tra le mura portanti dell’edificio “privacy” ci sono le norme del D.lgs 282/’99che disciplinano il trattamento dei dati sanitari.

Il provvedimento – entrato in vigore il 1 ottobre del 1999 – rappresenta unanormativa unica in Europa e riguarda tutti gli organismi e gli operatori della Sanitàpubblica o Convenzionata. L’obiettivo del decreto è quello di snellire le proceduredi acquisizione della richiesta del consenso al trattamento dei dati personali che ilmedico deve ottenere dal paziente.

Nel ’99 con il Dpr 318 vengono introdotte le “misure minime di sicurezza” daadottate per rendere a prova di privacy tutti gli archivi e le banche dati contenentidati personali.

Infine dopo sette anni di applicazione della cosiddetta Legge sulla privacy(675/’96) il Legislatore ha ritenuto opportuno codificare in un testo unico, le nor-me vigenti in materia, articolandole in un sistema unitario che assume le caratteri-stiche di un codice:

Il Codice Privacy (D.Lgs. del 30 giugno 2003 n. 196)

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* Specialista Ambulatoriale - Referente Distrettuale per la Privacy DBS 50 ASL NA/1.

Il D. Lgs. n. 196/03 ha introdotto un nucleo di disposizioni di specifico inte-resse per l’uso dei Dati Sensibili.

Dall’esame di queste disposizioni emerge come ormai dobbiamo considerareuna privacy non più solo legata al rispetto di adempimenti burocratici, ma chevuole garantire al cittadino una riservatezza sia formale, che sostanziale e soprat-tutto reale!

Il nuovo Codice garantisce che il trattamento di tali dati si svolga nel rispettodei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell’interessato, conparticolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla pro-tezione dei dati sensibili.

La categoria dei diritti della personalità si riferisce a quelle situazioni giuri-diche soggettive tutelate dalla Costituzione o dalle leggi civili e penali, che assicu-rano alla persona la propria identità sotto il profilo morale e sociale, il proprio de-coro, la propria immagine, il rispetto di cui gode presso gli altri.

Tra i diritti della personalità va incluso anche il diritto alla riservatezza, vale adire il diritto all’intimità della vita privata: la sfera di intimità della persona va sal-vaguardata dalla curiosità altrui, dall’indiscrezione con la quale altri possono inda-gare e/o raccogliere notizie sulla vita privata di un individuo, mettendone in pub-blico aspetti che si vorrebbero coperti dal riserbo.

La moderna tecnologia fornisce apparecchiature sempre più raffinate per laconservazione e l’elaborazione di dati. Le fonti a cui attingere sono sempre più nu-merose e tra loro collegate, consentendo, pertanto, a chi gestisce e tratta informa-zioni, di trovarsi nella condizione di poter esercitare un immenso potere sull’indi-viduo, tale da poterne invadere e condizionare la stessa vita privata.

Il Codice Privacy introduce il principio di necessità di tutela dei dati infor-matici in base al quale i sistemi informativi ed i programmi informatici devonoessere configurati riducendo al minimo l’utilizzazione di dati personali e identifi-cativi, in modo da escluderne il trattamento, attraverso l’uso di dati anonimi o mo-dalità che permettano l’identificazione solo in caso di necessità.

L’importanza che il Codice attribuisce alla privacy non sminuisce però il ruoloche il Diritto di Accesso ha nel nostro sistema. È lo stesso Codice ad affermare,infatti, che – con l’eccezione dei dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vitasessuale, per i quali è necessaria una comparazione degli interessi in gioco – “ipresupposti, le modalità, i limiti per l’esercizio del diritto di accesso a documentiamministrativi contenenti dati personali restano disciplinati dalla legge 7 agosto1990, n. 241, e successive modificazioni e dalle altre disposizioni di legge in mate-ria, nonché dai relativi regolamenti di attuazione”.

Parallelamente è sorta l’esigenza di proteggere la sfera intima dell’individuo, ilsuo diritto alla riservatezza, che dall’iniziale diritto ad essere lasciato solo, ovverodivieto di ingerenza nella vita privata dell’individuo, è passato ad indicare la pos-sibilità, riconosciuta all’individuo, di conoscere, e quindi controllare, la raccolta e

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l’elaborazione, più in generale il trattamento dei dati che lo riguardano, corregger-ne gli eventuali errori, ed in particolar modo sorvegliarne l’utilizzo nel corso deltempo (art. 13 legge 675/’96).

Quindi se per un verso lo sviluppo tecnologico consente all’individuo di limi-tare o addirittura di sottrarsi alla continua esposizione delle proprie azioni alla col-lettività, dall’altro quegli stessi mezzi che hanno la funzione di proteggerlo dalcontrollo altrui sono capaci di catalogare e registrare le sue azioni, capaci in parti-colare di conservare la memoria su quanto ha fatto e pertanto di creare nuove esempre più invadenti forme di intrusione nella vita privata.

Purtroppo questo avviene senza che la Legislazione possa tenere il passo contale incessante evoluzione. Del resto prova evidente del mutamento di concezionedella privacy è l’estensione ad ambiti che prescindono dalla mera sfera della saluteo da quella sessuale, ma che hanno ingerenza con le opinioni politiche, il credo re-ligioso, l’appartenenza a gruppi o associazioni, tutte situazioni che possono costi-tuire fonte di discriminazione sui posti di lavoro e in tutti i rapporti sociali, e suquesto, il legislatore è sembrato attento delineando questo sviluppo nell’art. 22 del-la legge 675/96 (dati sensibili).

Abbandonata la concezione di semplice tutela della propria intimità, il dirittoalla privacy deve essere inteso come tutela del diritto di compiere libere sceltesenza condizionamenti o discriminazioni dettate dall’immagine che altri hanno co-struito su di noi.

Con la legge 675/’96 il legislatore italiano ha definito nei suoi contenuti e nel-le modalità di esercizio e di tutela il diritto alla riservatezza, con riguardo partico-lare all’utilizzo (trattamento) di dati personali.

Sebbene inizialmente sia la Giurisprudenza che la Dottrina abbiano negato l’esi-stenza nel nostro ordinamento del diritto alla riservatezza, quest’ultimo è oggi ge-neralmente riconosciuto ed individuato negli art. 2,13,14,15 della Costituzione,che sanciscono l’inviolabilità della libertà personale, del domicilio e della libertà esegretezza della corrispondenza e di ogni altra forma di comunicazione. È l’artico-lo 8 della Convenzione per la salvaguardia dei diritti dell’uomo che riconosceesplicitamente il diritto al rispetto della vita privata e familiare, oltre che deldomicilio e della corrispondenza; inoltre prevede che eventuali ingerenze del-l’autorità debbono essere fondate su norme di legge e rispondere ad esigenze di tu-tela della sicurezza personale, dell’ordine pubblico, del benessere economico delloStato, della prevenzione dei reati, della protezione della salute o della morale oprotezione dei diritti e delle libertà altrui.

✔ Ma che cosa è in realtà la Privacy?La risposta più immediata potrebbe essere: il diritto di essere lasciati in pace!Ma nella società attuale in cui il “bene informazione” ha assunto una rilevanzaeconomica non indifferente, è nata l’esigenza di contemperare il diritto alla ri-

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servatezza con l’esigenza della circolazione del bene informazione. Possiamoquindi affermare che la privacy consiste nel diritto alla auto-determinazioneinformativa, in cui il soggetto decide con autonomia quando e con quali li-miti far circolare informazioni che lo riguardano. Si noti che volontariamentesi parla di “soggetto” e non di individuo, utilizzando una accezione più gene-rale.L’art 1 del D.lgs. 196/03 statuisce che “chiunque ha diritto alla protezionedei dati personali che lo riguardano”, chiunque: dunque anche enti, perso-ne giuridiche, associazioni, ecc. Fanno eccezione come è ovvio gli enti pub-blici nello svolgimento delle proprie funzioni, la cui attività pubblica esclu-de per definizione che possa configurarsi l’esigenza di tutelare dati perso-nali.

✔ Quale è la finalità del Codice Privacy?

Garantire che il trattamento dei dati personali avvenga nel rispetto dei diritti,delle libertà fondamentali e della dignità dei soggetti interessati, che ottengonoprotezione per i propri dati personali. Nella ratio legis, rientrano altresì gli art. 3e 11, il quali stabiliscono che il trattamento dei dati personali deve essere im-prontato al principio di necessità e deve avvenire con correttezza, liceità, com-pletezza e non eccedenza, esattezza ed aggiornamento e deve essere limitato al-le sole finalità richieste dal trattamento: i sistemi informativi e i programmiinformatici, pertanto, sin dalla loro configurazione devono garantire l’anonimatodei dati in essi raccolti e conservati, e la possibilità di collegarli all’interessatoconsentendone l’identificazione solo in caso di necessità. Oltre agli articoli sui principi generali, il decreto in esame continua con le di-sposizioni a carattere generale, approfondisce le disposizioni a carattere partico-lare che fanno da eccezione o completamento alle prime, si dedica poi alle san-zioni amministrative e penali per i casi di mancato rispetto della normativa de quo.Gli Allegati al Codice sono i Codici di deontologia approvati fin ora in base al-

le disposizioni del codice stesso:

• l’allegato B in materia di misure minime di sicurezza,

• l’allegato C, che riguarda i trattamenti non occasionali effettuati in ambitogiudiziario o per fini di polizia.

In un mondo iper-tecnologico, anche il legislatore penale ha dovuto adeguarsi:pertanto ha enumerato una serie di reati informatici, novellando il Codice Pena-le a partire dall’art. 615 bis, introducendo i concetti di reati informatici piùspecifici: essi vanno dall’intromissione non autorizzati in sistemi informatici otelematici, alla detenzione o diffusione di codici che consentono l’accesso ai si-

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stemi di cui sopra, alla diffusione di programmi diretti al danneggiamento allainterruzione di sistemi informatici.Il legislatore con l’allegato B (misure minime di sicurezza), ha previsto che idati personali oggetto di trattamento siano custoditi e controllati, anche in rela-zione alle conoscenze acquisite in base al progresso tecnico, alla natura dei datie alle specifiche caratteristiche del trattamento, in modo da ridurre al minimo,mediante l’adozione di idonee e preventive misure di sicurezza, i rischi di di-struzione o perdita, anche accidentale, dei dati stessi, di accesso non autorizzatoo di trattamento non consentito o non conforme alle finalità della raccolta. L’adozione delle misure minime di sicurezza, meglio chiarite nel suddetto alle-gato, oltre a tutelare il bene “dato personale”, elude il pericolo di incorrere inonerose sanzioni amministrative. Come accennato sopra, se il trattamento deidati avviene con tali modalità, quindi nel rispetto della legge il sistema reagiscealle sollecitazioni esterne nei tempi sufficienti a garantire al soggetto interessatol’esercizio dei diritti relativi agli articoli 7 e segg. che consistono innanzi tuttonell’accesso ai propri dati, nel conoscere le finalità del trattamento, nell’opporsiin tutto o in parte a tale trattamento chiedendo la modifica, il blocco o, ove pos-sibile, la cancellazione degli stessi.Qualora non si riuscisse ad ottemperare a tali richieste nel termine di 15 giorni,prolungabili di altri 15 se le operazioni necessarie sono complesse (art. 146), sicorre il rischio che l’interessato proponga ricorso al Garante per far valere i pro-pri diritti. Il secondo obiettivo che il trattamento a norma dei dati personaliraggiunge, consiste nel fatto che potremo attuare una difesa più incisiva inun eventuale causa di risarcimento dei danni che ci venga perpetrata, pro-ducendo le prove di aver ottemperato alle prescrizioni normative per esserescagionati.

✔ Quali sono le figure coinvolte?Titolare del trattamento è la persona fisica, giuridica, l’ente, la pubblica ammi-nistrazione, associazione od organismo, cui competono le decisioni, anche as-sieme ad altro titolare, in merito alle finalità, alle modalità del trattamento deidati personali, e agli strumenti che sono utilizzati, anche in merito al profilo del-la sicurezza. Responsabile è il soggetto (persona fisica giuridica, ente, ecc.) preposto dal tito-lare al trattamento dei dati, non è una figura obbligatoria.Incaricati sono le persone fisiche autorizzate al trattamento dei dati dal titolareo dal responsabile. Interessato è la persona fisica, giuridica, l’ente o l’associazione cui si riferisco-no i dati personali.Garante è l’organo composto di quattro persone, due nominate dalla Came-ra due dal Senato, scelte tra esperti di informatica e di diritto, preposto a

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funzioni di vigilanza, intervento, tutela, consiliari, giudizi arie in materia diprivacy. Vedi art. 153.

Il progetto privacy nell’ASL Na1

L’ASL NA1 ha iniziato un percorso di recepimento del D.Lgs. del 30 giugno2003 n. 196 ed ha avviato una serie di attività per l’attuazione del progetto privacy.

Affinché queste nuove norme sulla privacy vengano applicate e non siano vistesolo come ulteriore impaccio burocratico, ma come miglioramento della qualitàdel servizio offerto all’utenza, l’Azienda ha affidato ad un gruppo di esperti ilcompito di organizzare il Progetto Privacy e si è attivata per far sì che crescesse lasensibilità alla specifica problematica da parte di tutti i suoi operatori. Per questomotivo è stato intrapreso uno specifico percorso al fine di sensibilizzare e prepara-re su un argomento così importante, come il trattamento dei dati personali, tutti glioperatori coinvolti.

L’obiettivo fondamentale di questo programma è tutelare il diritto alla privacydell’utenza attraverso un sistema permanente di presidio della riservatezza, le cuiazioni principali consistono nel:

• Definire i diversi livelli di Responsabilità• Attivare un programma di formazione per Titolare, Responsabili e Incaricati

del trattamento dati (Formare in ambito aziendale tutti gli operatori per lacreazione di una cultura della privacy)

• Strutturare una articolazione interna all’Azienda che svolga funzioni di so-stegno per gli adempimenti e di accentramento e soluzione di tutte le proble-matiche che possono scaturire dall’applicazione della normativa sulla pri-vacy, anche attraverso la consulenza di esperti esterni all’azienda stessa.

• Costituire un piano di sicurezza aziendale per la privacy con:• Attivazione e gestione di strumenti di rilevazione dei trattamenti di dati

gestiti in ambito aziendale.• Censimento banche dati (cartacee e/o informatiche).• Censimento di software ed hardware.• Analisi delle attuali misure di sicurezza e eventuali misure minime di

sicurezza da adottare come indicato all’Art. 33 (capo II – titolo V dlgs196/03).

• Consentire agli utenti la visibilità del percorso aziendale in tema di privacy,garantire ad essi corrette informazioni (Informativa), recepire i loro consensi(Consenso).

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• Allargare la cultura aziendale sulla riservatezza nell’uso dei dati a tutti gli at-tori, anche a quelli non qualificabili come aziendali, che intervengono nel-l’uso del dato in ambito sanitario.

Il progetto non comporterà una riduzione dei costi del servizio offerto all’uten-za ma un miglioramento della qualità percepita e una maggiore umanizzazione delrapporto operatore-utente alla luce del maggiore rispetto garantito al cittadino edai suoi dati. Esso infatti, serve, ad evitare conflittualità con l’assistito che potreb-bero portare a richieste di risarcimento danni e a sanzioni da parte del Garante.

Il risarcimento di danni provocati dal trattamento illecito dei dati personali èdisciplinato dall’Art. 15 del dlgs 196/03 che esplicitamente rinvia all’art. 2050 C.C.Tale articolo prevede che i danni provocati durante la gestione di attività pericolo-se debbano essere risarciti da chi li provoca salvo che questi non dimostri di nonaverli provocati. Quindi, nella gestione di attività ritenute pericolose dal legislatoreopera l’inversione dell’onere della prova. Conseguentemente, poiché il trattamentodei dati personali è individuato tra le attività assimilate a quelle pericolose dal le-gislatore italiano e comunitario, occorre prevenire i danni dell’inversione dell’one-re della prova ponendo in essere tutti gli adempimenti previsti dal codice privacy.Il suddetto soggetto privacy, quindi, deve essere implementato per intero al fine dicautelare l’azienda e i propri responsabili dall’inversione dell’onere della prova.La sua parziale esecuzione non sarebbe sufficiente a far estinguere un’azione giu-diziaria volta all’ottenimento di un ipotetico e presunto risarcimento provocato daltrattamento di dati.

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7. LA NEWSLETTER DISTRETTUALE: PRIME RIFLESSIONIa cura di M. ESPOSITO *

L’idea di dare vita a Notizie dal Distretto è nata nel gruppo distrettuale di lavo-ro per l’implementazione di un sistema di gestione qualità della Direzione nel Di-stretto 50. Partendo dalle riflessioni sulla comunicazione interna e, nella fase diavvio del percorso, specialmente su quegli aspetti che attengono alla mobilitazionedell’interesse ed il coinvolgimento degli operatori verso il progetto di certificazio-ne della Direzione, Notizie dal Distretto ha chiarito le sue intenzioni fin dal primonumero: offrirsi come spazio aperto agli interventi di quanti volessero inserirsi nel-la riflessione sul miglioramento della qualità e sulle strade per arrivarci, attraversol’esplicitazione di interessi, curiosità ma anche resistenze. Un luogo aperto adesperienze e percorsi di lavoro, anche dal mondo del volontariato, per l’incontro diapprocci e ruoli differenti.

Abbiamo messo in moto la macchina, aprendo al pubblico interno con rifles-sioni o spunti da noi direttamente proposti, ed aggregando per strada i primi, unpo’ timidi, interventi.

Certo, siamo al terzo numero, praticamente all’anno zero, e tirare già adessoqualche somma è operazione azzardata. Però Notizie ci sta a cuore, perché ci piacepensarlo come uno spazio di pensiero “libero” dalla routine procedurale e rigoro-sa del sistema qualità e dall’attività istituzionale. Per questo portiamo alla rifles-sione nostra e dei lettori il fatto che riscontriamo difficoltà nel reperire interventida pubblicare. Il valore degli interventi nel nostro giornale è essenziale, perché so-no la materia di cui è fatto il giornale stesso. Non abbiamo infatti una forza reda-zionale capace di fabbricare articoli ricercando direttamente notizie e poi non sia-mo degli specialisti, essendo prestati artigianalmente ad un altro mestiere. Provia-mo pertanto ad esplicitare alcune possibili elementi intorno all’accoglienza alquan-to tiepida del giornale e su questo, cioè anche su questo, ci piacerebbe realizzareconfronto e partecipazione.

Primo punto: il confronto distrettuale sulla qualità. Lo facciamo tutti i giornidirettamente, “porta a porta”; forse per questo non sentiamo la necessità di forma-lizzarlo nel giornale e forse non ci percepiamo, nel distretto, neanche come comu-nità “ufficiale”, poiché la rete organizzativa è nel bene e nel male una consolidatarete di relazioni personali, inoltre informata e coinvolta sui percorsi qualità distret-tuali.

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* Sociologo, Responsabile Unità Operativa Relazioni con il Pubblico ed integrazione con il so-ciale Distretto Sanitario 50, ASL Napoli 1 - maria.esposito58@virgilio.it

Secondo punto: che cosa cercano, se lo cercano, i lettori distrettuali? Quali bi-sogni informativi e di espressione può convogliare il giornale distrettuale? Qualeutilità possiamo restituire alle voci critiche, che pure ci saranno, affinché si persua-dano ad occupare qualche rigo?

Se i bisogni informativi degli operatori/lettori distrettuali travalicano i temidella qualità, dovremmo orientarci a dar vita ad magazine ricco, vivace, capace direalizzarsi se il distretto ma anche l’Azienda si connette al suo interno, anche so-lo semplicemente scambiando notizie sulle mille attività ed eventi che animano lavita aziendale. E a quel punto, pubblichiamo non solo nel e per il distretto, ma ciaccostiamo all’ambizioso obiettivo della newsletter aziendale della Napoli 1. Pos-siamo essere una vetrina per prestazioni e prassi operative di qualità? E siccomenon siamo più soli, poiché un altro distretto aziendale ha intrapreso l’avventura delgiornale, possiamo realizzare sinergie e coordinamento, coinvolgendo inoltre an-che i servizi che nell’azienda si occupano di comunicazione?

Terzo punto: organizzare l’informazione; cioè potrebbe essere utile superarel’accidentalità degli interventi, troppo pochi per essere selezionati, e provare aspecializzare temi e ambiti con delle rubriche; si potrebbe inoltre allargare le ri-flessioni di ambito partendo da competenze e professionalità diverse, provando aconfrontarci partendo da prospettive differenti, anche fuori dall’azienda.

E le risorse? Ne crescerà il bisogno in funzione della complessità del giornale,e al momento non possiamo fare previsioni.

Forse il problema sta proprio qui, nella non prevedibilità di questa esperienza,perché abbiamo inteso il giornale come uno spazio libero nel senso di uno stru-mento informale, leggero, non pianificato e pertanto aperto alla verifica sul campo.Se l’esperienza ci porterà ad allargare gli spazi di intervento, dovremo pensare allacompatibilità con le risorse a disposizione ed operare delle scelte. Oppure le scel-te verranno dal pubblico interno, che potrebbe decretare la fine di un percorso perabbandono o scarso interesse.

Per il momento andiamo avanti optando per soluzioni dal nostro punto di vistae che di volta in volta proporremo all’attenzione dei lettori.

Intanto, restate in ascolto e, appena possibile, chiedeteci la linea.

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GLOSSARIO

Termini e definizioni in Sanità

“L’adozione di un linguaggio comune è uno stru-mento di fondamentale importanza per l’avvio diun qualsiasi processo comunicativo”.

In appendice a questa edizione 2005 di Comunicare la Qualità abbiamo inserito un elencodi termini e definizioni tra i più ricorrenti, oggi, in sanità. Essi tutti assieme formano unglossario. Gli incontri settimanali e le discussioni del gruppo di lavoro dei volontari dellaQualità del DSB 50, i corsi di formazione attivati nel contesto del Progetto di Certificazio-ne della Direzione Distrettuale ai sensi della norma ISO 9001:2000 per l’introduzione nelleAziende Sanitarie della filosofia della Qualità Totale e degli strumenti del MiglioramentoContinuo della Qualità, l’adozione della Carta dei Servizi da parte dell’ASL NA1, sonostate le occasioni e gli spunti per una riflessione che ci ha fatto considerare l’opportunità diproporre il primo nucleo di un glossario di termini attinenti la Qualità, essendo da tempoevidente la necessità di costruire un riferimento comune che consenta agli operatori sanita-ri di rintracciare una voce specifica. È gradito il contributo di chi volesse collaborare nel-l’integrare il numero dei vocaboli, nel perfezionare le definizioni, nel segnalare correzioni,modifiche, aggiornamenti, inviando una e-mail al seguente indirizzo di posta elettronica:qualitads50@simail.it

Fonti:

• Sistemi di gestione per la qualità - Fondamenti e terminologia - UNI EN ISO9000:2000.

• Sistemi di gestione per la qualità - Requisiti - UNI EN ISO 9001:2000.• Sistemi di gestione per la qualità - Linee guida per il miglioramento delle prestazioni -

UNI EN ISO 9004:2000.• Linee guida per gli audit dei sistemi di gestione per la qualità e/o di gestione ambientale

UNI EN ISO19011:2003.• Prescrizioni per la valutazione e la certificazione dei sistemi di gestione per la qualità

nel settore 38 “Sanità e altri servizi sociali” Sigla RT- 04 - Revisione 03 - 2004.05.04 -SINCERT.

• Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196: Il nuovo Codice in materia di protezionedei dati personali - La nuova regolamentazione sulla privacy.CLAUDIO BEZZI: Valutazione dei servizi alla persona.

• Regione Emilia-Romagna Definizioni e note per un glossario della Qualità da utilizzarsinelle Aziende Sanitarie della Emilia-Romagna

• Regione Toscana - Giunta Regionale “Glossario della Qualità” - Dipartimento Dirittoalla Salute e delle Politiche di Solidarietà - Area Controllo di Qualità.

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• Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari Provincia Autonoma di Trento - Programmadi sviluppo strategico - “Glossario”.

• www.quint-essenz.ch: Sviluppo della qualità nella prevenzione e promozione della salu-te “Glossario”.

AccessibilitàL’accessibilità è intesa come la possibilità del singolo utente (o di un gruppo omogeneo di

utenti) di usufruire dei servizi sanitari di cui ha bisogno nel tempo e nel luogo più oppor-tuno, in modo efficace, efficiente e appropriato. L’accessibilità può essere misurata da molti indicatori come, ad esempio, il numero diore di apertura di un ambulatorio di medicina generale o specialistico, la proporzione dipersone che riescono a prenotare una prestazione per telefono, il tasso di vaccinazioneinfantile nei diversi gruppi di popolazione, i tassi di disassuefazione dal tabacco tra le di-verse classi sociali o il numero di gradini da fare per raggiungere un ambulatorio.

AccettabilitàIndica il livello di condivisione tra un’organizzazione e le sue parti interessate rispetto a

questioni che le riguardano e dipende dai diversi valori di riferimento (etici, culturali,economici, professionali, sociali, ecc.). La consultazione, la negoziazione e altre formedi comunicazione possono favorire la convergenza sulle scelte di un’organizzazione daparte del maggior numero possibile delle sue parti interessate

Accordi contrattualiNel contesto dell’accreditamento istituzionale italiano, sono gli accordi di fornitura di pre-

stazioni che possono essere stipulati con i soggetti accreditati. In tali accordi devono es-sere indicati:

a) gli obiettivi di salute e i programmi di integrazione dei servizi; b) il volume massimo di prestazioni erogabili;c) i requisiti del servizio da rendere, con particolare riguardo ad accessibilità, appropria-

tezza clinicaed organizzativa, tempi di attesa e continuità assistenziale; d) il corrispettivo preventivato; e) il debito informativo delle strutture erogatrici per il monitoraggio degli accordi pat-

tuiti e le procedure che dovranno essere seguite per il controllo esterno della appro-priatezza e della qualità della assistenza prestata e delle prestazioni rese.

AccreditamentoIn termini generali, l’accreditamento è il processo per mezzo del quale un organismo autore-

vole valuta e riconosce formalmente che una organizzazione o una persona è capace disvolgere determinati compiti. Lo stesso termine indica anche il riconoscimento formale chesi ottiene alla fine del processo stesso. A seconda del contesto nel quale viene usato, il ter-mine può assumere significati diversi: accreditamento dei servizi sanitari, accreditamentoistituzionale, accreditamento ISO, accreditamento professionale, accreditamento tra pari,accreditamento di eccellenza, accreditamento dei soggetti che svolgono attività formativa.

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Accreditamento dei servizi sanitariL’accreditamento dei servizi sanitari è l’insieme delle attività di autovalutazione e di revi-

sione esterna tra pari che le organizzazioni sanitarie possono utilizzare per valutare i lororisultati rispetto a standard prestabiliti e per migliorare continuamente l’assistenza eroga-ta. L’accreditamento dei servizi sanitari è articolato in una serie di programmi nei qualiagenzie strutturate e riconosciute come indipendenti definiscono in modo condiviso glistandard di qualità e controllano il loro rispetto nelle strutture che lo richiedono; quandosi vuole sottolineare l’importanza che questi programmi riservano alla componente clini-co-professionale e alla partecipazione volontaria, vengono spesso indicati con l’espres-sione di accreditamento professionale e volontario. L’accreditamento dei servizi sanitarista assumendo sempre più i caratteri di uno strumento politico di regolamentazione inquanto costituisce un elemento di miglioramento delle prestazioni erogate e di garanziaper gli utenti e per i finanziatori (lo stato, le assicurazioni, le mutue, ecc.). In diversi pae-si la partecipazione ai programmi di accreditamento è perciò diventata un requisito ob-bligatorio per poter erogare prestazioni nell’ambito dei servizi sanitari pubblici. In talicontesti, viene a volte usata l’espressione accreditamento istituzionale quando i program-mi di accreditamento sono direttamente gestiti da organismi istituzionali.

Accreditamento dei soggetti che svolgono attività formativeNel contesto dell’educazione continua in medicina (ECM), è il riconoscimento dato dalla

Commissione nazionale per l’ECM che un certo evento formativo ha titolo a rientrarenel Programma nazionale di ECM. A questo scopo, la Commissione nazionale ECM va-luta il programma dell’iniziativa e una serie di informazioni fornite da chi la organizza,assegnando un punteggio attraverso una serie di parametri di giudizio, o indicatori diqualità, quali la rilevanza delle attività didattico-formative, la importanza degli argomen-ti, la autorevolezza professionale dei docenti, la sua durata in ore o giorni, ecc.. L’accre-ditamento consisterà nella assegnazione alla manifestazione di un certo numero di creditiformativi ECM che i partecipanti ad essa si vedranno assegnati ufficialmente.

Accreditamento ISONel contesto dell’Organizzazione Internazionale per la Standardizzazione (ISO), il termine

accreditamento è riferito a tre situazioni: a) l’accreditamento degli organismi di certificazione ISO, concesso in Italia dal SIN-

CERT;b) l’accreditamento dei laboratori di prova e di analisi di prodotto, concesso in Italia dal

SINAL; c) l’accreditamento dei centri di taratura, concesso in Italia dal SIT.

Accreditamento istituzionale È il modello di accreditamento dei servizi sanitari adottato in Italia. L’accreditamento

istituzionale è il processo gestito dalle regioni e dalle province autonome attraverso ilquale le strutture sanitarie già autorizzate (pubbliche o private) possono essere dichia-rate idonee a erogare prestazioni sanitarie nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionalese soddisfano determinati requisiti di qualificazione, se sono funzionali alla program-

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mazione regionale e se c’è stata una verifica positiva dell’attività svolta e dei risultatiraggiunti. I requisiti per l’accreditamento istituzionale sono fissati dalle regioni e dalleprovince autonome e sono aggiuntivi rispetto a quelli richiesti per l’autorizzazione. Isoggetti accreditati sono quindi dei potenziali erogatori e solo dopo la stipula di even-tuali accordi contrattuali possono di fatto erogare prestazioni nell’ambito del ServizioSanitario Nazionale.

Accreditamento istituzionale (RT 04 SINCERT)Processo teso al miglioramento della qualità, attraverso il quale si verifica e si controlla che

le strutture e i servizi sanitari posseggano i necessari requisiti strutturali, tecnici ed opera-tivi/organizzativi necessari a garantire l’utente e l’operatore e raggiungano i risultati pre-visti dagli standard. L’accreditamento si applica solo alle strutture e ai servizi sanitari chehanno già avuto l’autorizzazione al funzionamento, cioè che posseggono i requisiti mini-mi per l’esercizio delle attività sanitarie. L’accreditamento esplicita le condizioni di qua-lità e di uniformità dei servizi garantite in tutta la regione. Tutto quanto previsto dall’ac-creditamento è requisito cogente per chi ha come riferimento la normativa ISO 9000 equindi deve essere oggetto di una verifica ispettiva finalizzata alla certificazione.

Accreditamento professionale 1Questa espressione viene spesso usata quando si vuole enfatizzare l’importanza che alcuni

programmi di accreditamento dei servizi sanitari danno alla componente clinico-profes-sionale piuttosto che alle componenti organizzativa e strutturale. Spesso l’espressioneviene utilizzata per indicare i programmi di miglioramento professionale promossi dalleSocietà scientifiche o dagli Ordini professionali, di natura volontaria e autogestit, cheutilizzano come strumento principale la revisione tra pari (a volte definiti anche accredi-tamento tra pari). Per differenziarlo ulteriormente dall’accreditamento istituzionale, avolte l’accreditamento professionale viene definito, impropriamente, come accreditamen-to di eccellenza.

Accreditamento professionale 2 (RT 04 SINCERT)Processo teso al miglioramento della qualità e attivato dalla Società Italiana di VRQ, da

società scientifiche e da gruppi di professionisti, di natura volontaria e autogestito, se-condo il modello dei paesi anglofoni; si realizza mediante visite scambievoli fra pari.

Action planSerie di attività programmate che indicano “cosa” deve essere attuato, entro “quando” tale

attività deve essere completata e “chi” ne è il responsabile. In inglese si usa il termine “3W”, ovvero “ What”, “When”, “Who”.

Addestramento (RT 04 SINCERT)Momento di affiancamento di un operatore ad un collega esperto finalizzato all’acquisizio-

ne di abilità pratiche (“saper fare”), idonee ad una funzione ben definita e precisa, inte-grato da un percorso formativo relativo a conoscenze specifiche dell’attività oggetto diaddestramento.

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AdeguatezzaRapporto fra servizi disponibili e bisogni della popolazione, strettamente correlata all’ac-

cessibilità.

Advocacy for health[vedi “difesa della salute”].

Alta direzione; vertice (ISO 9000 3.2.7)Persona o gruppo di persone che, dal livello più elevato di un’organizzazione (3.3.1), la

guidano e la gestiscono.

Ruolo dell’alta direzione nell’ambito del sistema di gestione per la qualità (ISO 9000 2.6)L’alta direzione con la propria leadership ed il proprio modo di operare, può creare un am-

biente in cui il personale è completamente coinvolto e nel quale il sistema di gestioneper la qualità può operare con efficacia. I principi di gestione per la qualità (vedere 0.2)possono essere utilizzati dall’alta direzione come fondamento del proprio ruolo, che con-siste in:a) stabilire e mantenere aggiornati la politica e gli obiettivi per la qualità dell’organizza-

zione;b) promuovere la politica e gli obiettivi per la qualità nell’ambito di tutta l’organizza-

zione per accrescere la consapevolezza, la motivazione ed il coinvolgimento;c) fare in modo che l’attenzione di tutti i livelli dell’organizzazione sia focalizzata sui

requisiti del cliente;d) assicurare che siano messi in atto processi appropriati per ottemperare ai requisiti dei

clienti e delle altre parti interessate e per conseguire gli obiettivi per la qualità;e) assicurare che venga predisposto, messo in atto e mantenuto aggiornato un efficace

ed efficiente sistema di gestione per la qualità, per poter raggiungere questi obiettiviper la qualità;

f) assicurare la disponibilità delle risorse necessarie;g) riesaminare periodicamente il sistema di gestione per la qualità;h) prendere decisioni relative alla politica ed agli obiettivi per la qualità;i) decidere sulle azioni per il miglioramento del sistema di gestione per la qualità.

Ambiente di lavoro (ISO 9000 3.3.4)Insieme di condizioni nel cui ambito viene svolto il lavoro.Tali condizioni comprendono fattori fisici, sociali, psicologici ed ambientali (quali tempe-

ratura, dispositivi di riconoscimento, ergonomia ed inquinamento atmosferico).

Ambienti favorevoli alla saluteSono quegli ambienti che proteggono le persone e le comunità dalle minacce alla loro salu-

te e che favoriscono la crescita delle loro capacità, delle loro competenze e della fiduciain se stesse. Il concetto di ambiente è vasto: non si tratta solo di contesti fisici e struttu-rali, ma anche sociali, culturali, economici e di altro tipo, tutti in grado comunque di in-

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fluenzare la salute. La realizzazione di ambienti favorevoli alla salute è una delle areeprioritarie d’azione della promozione della salute. L’azione per creare ambienti favorevo-li alla salute è di carattere politico, economico, educativo e sociale.

Analisi del clima interno (People Satisfaction)Approccio che, attraverso il ricorso a tecniche di vario tipo (indagini, questionari, focus-

group, ecc), si prefigge come obiettivo quello di conoscere quantitativamente percezioni eattese degli operatori di un’organizzazione, in modo da poterne valutare la soddisfazionee le motivazioni, allo scopo di valorizzare l’elemento umano dell’organizzazione stessa.

Analisi costi-beneficiTecnica di ricerca valutativa che cerca di mettere a confronto il totale del valore economi-

co dei costi (inclusi quelli sociali, ambientali, ecc.) di un progetto e dei suoi impatti, conil valore economico dei benefici sociali ottenibili.

Analisi del problemaIndagine sugli antecedenti, sulle circostanze e sulle conseguenze di un comportamento pro-

blematico per individuarne le cause (ad es. situazioni si stress o di affaticamento o man-canza di conoscenza o incentivi sbagliati).

Apparecchiatura biomedicaQualsiasi dispositivo corredato di accessori, come definito dal D.Lgs n. 46 del 27/02/97

art. 1 commi a), b), c), d), e), classificato secondo il codice CIVAB (Centro di Informa-zione e Valutazione Apparecchiature Biomediche).

Analisi approfonditaÈ l’analisi di secondo livello che si applica ad aree particolari individuate come critiche dal

check-up di primo livello. Viene condotta utilizzando strumenti di rilevazione ed elabo-razione di dati (questionari, interviste, griglie di raccolta dati, 7 strumenti della QT, inparticolare diagramma causa-effetto, diagramma a colonne, diagramma di Pareto e dia-gramma di dispersione-correlazione). Dalle risultanze emerge il quadro del fenomeno, apartire dal quale appaiono ragionevoli le scelte di progetto.

Approccio dei sistemi di gestione per la qualità (ISO 9000 2.3)L’approccio per sviluppare ed attuare un sistema di gestione per la qualità implica diverse

fasi, che includono le seguenti:

a) determinare le esigenze e le aspettative dei clienti e delle altre parti interessate;b) stabilire la politica e gli obiettivi per la qualità dell’organizzazione;c) determinare i processi e le responsabilità necessari per conseguire gli obiettivi per la

qualità;d) determinare e fornire le risorse necessarie per conseguire gli obiettivi per la qualità;e) stabilire metodi per misurare l’efficacia e l’efficienza di ciascun processo;f) mettere in atto queste misure per determinare l’efficacia e l’efficienza di ciascun pro-

cesso;

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g) determinare i mezzi per prevenire le non conformità ed eliminarne le cause;h) stabilire ed applicare un processo per il miglioramento continuo del sistema di gestio-

ne per la qualità.

Un tale approccio è applicabile anche per aggiornare e migliorare un sistema di gestioneper la qualità esistente. Un’organizzazione che adotta l’approccio sopra descritto ac-quista fiducia nella capacità dei propri processi e nella qualità dei propri prodotti e sidota di una base per il miglioramento continuo. Ciò può contribuire ad aumentare lasoddisfazione dei clienti e delle altre parti interessate ed al successo dell’organizza-zione.

Approccio globale (alla qualità)Definisce l’orientamento che un Ente adotta nella gestione delle attività improntate alla

Qualità totale. La qualità diventa il normale modo di gestire l’ente, dalla pianificazione,alla gestione operativa, al controllo. Le logiche che ispirano l’approccio globale sono:

• Logica per “vision” richiede che l’amministrazione abbia una precisa idea delle sfide chesi pone, degli obiettivi che vuole raggiungere.

• Logica per priorità richiede che il processo di pianificazione individui le vere priorità eche tutta la gestione operativa e l’intera struttura operi per conseguire i risultati attesi.

• Logica per cause richiede l’individuazione completa da parte della struttura delle causeche determinano il raggiungimento degli obiettivi, assicurando efficacia operativa e tem-pestività d’azione.

Approccio per processi (ISO 9000 2.4)Qualsiasi attività, o insieme di attività, che utilizza risorse per trasformare elementi in en-

trata in elementi in uscita può considerarsi “un processo”. Una organizzazione, per fun-zionare efficacemente, deve identificare e gestire numerosi processi tra loro correlati edinteragenti. Spesso, l’elemento in uscita da un processo costituisce l’elemento in entrataper il processo successivo. L’identificazione e la gestione sistematiche dei processi adot-tati da un’organizzazione, ed in particolare le interazioni tra tali processi, vengono sinte-tizzati nell’espressione “approccio per processi”. Le parti interessate giocano un ruolo si-gnificativo in fase di definizione degli elementi in entrata. Il monitoraggio della soddi-sfazione delle parti interessate consiste nel valutare le informazioni sulla loro percezionedel livello di risposta dell’organizzazione alle loro esigenze ed aspettative. Il modellorappresentato nella figura 1 non mostra i processi in modo dettagliato.

AppropriatezzaDal punto di vista clinico, l’appropriatezza è l’utilizzo di specifici interventi preventivi,

diagnostici, terapeutici e riabilitativi solo nei pazienti che, per le loro specifiche caratte-ristiche cliniche, ne possono effettivamente trarre beneficio (10). Dal punto di vista orga-nizzativo, l’appropriatezza corrisponde all’erogazione di una prestazione sanitaria nelcontesto assistenziale che consente il migliore utilizzo delle risorse (ad esempio, in rico-vero ordinario o day hospital, in ambulatorio, a domicilio). L’appropriatezza è uno deiprincipi guida del Piano sanitario nazionale 1998-2000.

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Assicurazione della qualità (ISO 9000 3.2.11)Parte della gestione per la qualità (3.2.8) mirata a dare fiducia che i requisiti (3.1.2) per

la qualità saranno soddisfatti.

Assicurazione della qualitàNel contesto delle norme ISO 9000, l’assicurazione della qualità è la funzione del sistema

di gestione per la qualità che mira a dare fiducia che i requisiti per la qualità vengonosoddisfatti; l’espressione garanzia della qualità indica lo stesso concetto. L’assicurazionedella qualità ha sia finalità interne (in una organizzazione serve a dare fiducia alla dire-zione) che finalità esterne (dare fiducia al cliente e alle altre parti interessate). A volte,con l’espressione Quality Assurance, viene indicata nei paesi anglosassoni una serie diattività a cavallo tra il controllo della qualità, l’assicurazione della qualità e il migliora-mento della qualità. La certificazione ISO e l’accreditamento dei servizi sanitari rappre-sentano forme di assicurazione esterna della qualità.

Assistenza basata sulle prove di efficaciaÈ il movimento scientifico e culturale secondo il quale le decisioni assistenziali devono ri-

sultare dall’integrazione tra l’esperienza dei professionisti e le migliori evidenze scienti-fiche disponibili in quel momento, tenuto conto anche delle opinioni dei pazienti. I prin-cipali frutti di tale movimento sono le linee guida cliniche e i profili assistenziali. Inizial-mente riferito all’attività medica (Evidence- Based Medicine - EBM), il movimento si èsuccessivamente esteso anche all’attività infermieristica (Evidence-Based Nursing -EBN) e, più in generale, a tutta l’assistenza sanitaria (Evidence-Based Health Care -EBHC)

Assistenza distrettualeÈ uno dei tre livelli essenziali di assistenza (LEA) previsti dal Piano sanitario nazionale

1998-2000. Questo livello è a sua volta articolato in 5 sottolivelli:

a) assistenza sanitaria di base; b) assistenza farmaceutica; c) assistenza specialistica ambulatoriale; d) assistenza territoriale e semi-residenziale; e) assistenza residenziale sanitaria.

È il livello di assistenza che si identifica con l’assistenza sanitaria primaria (primary healthcare), cioè con l’assistenza essenziale resa accessibile a un costo che una comunità puòsostenere e realizzata con metodi praticabili, scientificamente validi e socialmente accet-tabili.

Assistenza ospedalieraÈ uno dei tre livelli essenziali di assistenza (LEA) previsti dal Piano sanitario nazionale

1998-2000. Questo livello è a sua volta articolato in 2 sottolivelli:

a) assistenza per acuti (emergenza, ordinaria, in day hospital); b) assistenza post-acuzie (riabilitazione ordinaria e in day hospital, lungodegenza).

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Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;È uno dei tre livelli essenziali di assistenza (LEA) previsti dal Piano sanitario nazionale

1998-2000. Questo livello è a sua volta articolato in 5 sottolivelli: a) profilassi delle malattie infettive e diffusive;b) tutela dei rischi connessi con l’inquinamento ambientale; c) tutela dei rischi connessi con gli ambienti di vita e di lavoro; d) sanità pubblica veterinaria, e) tutela igienico sanitaria degli alimenti.

Atteggiamenti:Modi di porsi degli individui all’interno della organizzazione. Si costruiscono sulla condi-

visione dei valori aziendali: ne deriva impegno (committment), condivisione degli obiet-tivi aziendali (allineamento) e responsabilizzazione. (vedi professionalità).

AttivitàInsieme di operazioni organizzate e finalizzate. Nel linguaggio organizzativo le operazioni

sono gli elementi più parcellizzati, il primo livello di sintesi sono le attività, l’insieme diattività connota il processo.Le attività si realizzano per il concorso equilibrato degli indi-vidui, dei metodi di lavoro delle tecnologie.

Atto aziendaleÈ il documento previsto dal decreto legislativo 229/1999 con il quale il direttore generale

di una azienda sanitaria pubblica ne disciplina l’organizzazione e il funzionamento sullabase dei principi e dei criteri fissati dalle regioni e dalle province autonome.

Audit (ISO 19011 3.1)(audit), verifica ispettiva*): Processo sistematico, indipendente e documentato per otte-nere evidenze dell’audit(3.3) e valutare con obiettività, al fine di stabilire in quale misu-ra i criteri dell’audit (3.2) sono stati soddisfatti.Nota 1 Gli audit interni, a volte denominati “audit di prima parte”, sono effettuati, per ilriesame da parte della direzione e per altri fini interni, dall’organizzazione stessa, o persuo conto, e possono costituire la base per una autodichiarazione di conformità da partedell’organizzazione. In molti casi, particolarmente nelle organizzazioni più piccole, l’in-dipendenza può essere dimostrata con l’assenza di responsabilità per l’attività oggettodell’audit.Nota 2 Gli audit esterni comprendono quelli che sono generalmente denominati “audit diseconda parte” e di “terza parte”. Gli audit di seconda parte sono effettuati da chi ha uninteresse nell’organizzazione, quali i clienti, o da altre persone per conto degli stessi. Gliaudit di terza parte sono effettuati da organismi di audit esterni indipendenti, quali quelliche rilasciano certificazioni di conformità ai requisiti della ISO 9001 e della ISO 14001.Nota 3 Quando i sistemi di gestione per la qualità e di gestione ambientale vengono sot-toposti contemporaneamente all’audit, questo viene definito “audit combinato”.Nota 4 Quando due o più organismi di audit eseguono congiuntamente un audit su di un’u-nica organizzazione oggetto dell’audit (3.7), l’audit viene definito “audit congiunto”.

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Nota dell’Ente nazionale di normazione: Il termine “audit” che deriva dalla lingua latinaed è entrato a far parte della lingua nazionale, può, a seconda delle circostanze, assumereil significato di “verifica ispettiva” o di “valutazione”. Nelle norme aventi per oggetto isistemi di gestione per la qualità sono stati a tutt’oggi impiegati i termini “valutatore” e“valutazione”; nelle norme aventiper oggetto i sistemi di gestione ambientale, sono statiimpiegati i termini “auditor” e “audit”.

Audit 1Termine inglese che deriva dal latino audire, di difficile traduzione con un singolo vocabolo

italiano. È l’azione di controllo indipendente svolta da personale professionalmente adde-strato e accreditato allo scopo. Inizialmente usato come strumento di controllo finanziario,è stato successivamente esteso ad altri ambiti come, ad esempio, le modalità cliniche e or-ganizzative di erogazione dell’assistenza sanitaria. Un audit può essere realizzato sia in uncontesto di controllo formale (ad esempio, l’attività svolta dal Collegio dei revisori deiconti nella pubblica amministrazione, le verifiche ispettive per conto della direzione diuna organizzazione, le visite finalizzate all’accreditamento dei servizi sanitari o alla certi-ficazione ISO), sia in un contesto di miglioramento della qualità nel quale i professionistisottopongono la loro attività al controllo indipendente dei colleghi (revisione tra pari).

Audit 2Analisi critica e sistematica della qualità della assistenza medica (o sanitaria) che includele procedure utilizzate per la diagnosi e il trattamento, l’uso delle risorse, gli outcome ri-sultanti e la qualità di vita per i pazienti (Definizione Brit. Govern. 1985). Viene realiz-zata utilizzando vari metodi di valutazione. Molto usata nel Regno Unito come strumen-to per il monitoraggio di standard professionali (tecnici e interpersonali) nella erogazionedelle cure. Medical audit valutazione degli elementi che dipendono dal giudizio medico.

Clinical audit valutazione degli elementi che non dipendono dal giudizio medico.Professional audit valutazione degli elementi che dipendono dalla attività di professioni-sti sanitari non medici.Service audit valutazione complessiva del servizio erogato.

La parola audit viene utilizzata anche in altri contesti:

audit di qualità = valutazione esterna della qualità di un servizio/organizzazioneaudit del sistema qualità = valutazione del sistema di assicurazione di qualità di una or-ganizzazione, sviluppato in modo indipendente da un gruppo di persone appartenenti allaorganizzazione.

Audit clinico (RT 04 SINCERT)Iniziativa condotta da clinici per migliorare la qualità e gli outcome dell’assistenza attra-

verso una revisione tra pari di carattere strutturato, con cui i clinici esaminano lapropria attività e i propri risultati, confrontandosi con standard espliciti, e, se necessario,la modificano. Strumento fondamentale per una attività di audit è ovviamente la docu-mentazione sanitaria Molto usata nel Regno Unito come strumento per il monitoraggiodi standard professionali (tecnici e relazionali) nella erogazione delle cure.

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Medical audit: valutazione di parte medica di aspetti assistenziali.

Clinical audit: valutazione multidisciplinare (medico, infermiere, tecnico) di aspetti assi-stenziali.

La parola audit viene utilizzata anche in altri contesti (vedi audit della qualità).

Auditor (auditor), valutatore (ISO 19011 3.8)Persona che ha la competenza (3.14) per effettuare un audit (3.1).

AutocertificazioneÈ la dichiarazione che l’interessato redige e sottoscrive nel proprio interesse su stati, fatti e

qualità personali di cui è a conoscenza e che utilizza nei rapporti con le amministrazionipubbliche e con gli altri gestori di pubblici servizi; può essere presentata anche da un’al-tra persona oppure inviata per posta e la firma non deve essere autenticata. Le ammini-strazioni che ricevono le autocertificazioni devono effettuare idonei controlli e, nel casovenga accertata la falsità della dichiarazione, devono dichiarare decaduto dal beneficio ilsoggetto che ha dichiarato il falso e trasmettere gli atti all’autorità giudiziaria. Infatti lefalse dichiarazioni, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codicepenale e delle leggi speciali in materia.

Autoreferenzialitàriflettere di un problema dall’interno, senza la possibilità di aprirsi a importanti elementiriflessivi esterni; in sintesi: parlarsi addosso.

AutorizzazioneIn via generale, l’autorizzazione è un provvedimento con cui la pubblica amministrazioneconsente l’inizio di una attività o, periodicamente, il suo proseguimento dopo aver accerta-to la presenza di specifici requisiti (strutturali, tecnologici, professionali e organizzativi)previsti da norme e regolamenti (33). Nel Servizio Sanitario Nazionale l’autorizzazione èla condizione necessaria per realizzare strutture e per esercitare attività sanitarie e sociosa-nitarie, ed è subordinata al possesso dei requisiti minimi fissati dal decreto 14 gennaio1997. Le strutture autorizzate possono essere accreditate solo se soddisfano anche i requi-sitiulteriori per l’accreditamento istituzionale fissati dalle regioni e dalle province autono-me. Le strutture accreditate possono erogare prestazioni sanitarie nell’ambito del ServizioSanitario Nazionale solo se stipulano specifici accordi contrattuali.

Autorizzazione (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)

Autorizzazione formale da parte del Garante, necessaria per i trattamenti riguardanti datisensibili (art. 40).

Autovalutazione (ISO 9000 2.8.4). L’autovalutazione consiste in un riesame complessivoe sistematico delle attività e dei risultati dell’organizzazione a fronte del sistema di ge-stione per la qualità o di un modello di eccellenza. L’autovalutazione può fornire un qua-dro complessivo delle prestazioni dell’organizzazione e del grado di maturità del suo si-

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stema di gestione per la qualità. Tale metodologia può anche aiutare ad individuare areedell’organizzazione che richiedono miglioramenti e a stabilire priorità.

AziendaSistema di processi economici che si svolgono in istituti sociali di diverse specie cui si

applicano il principio obiettivo della razionalità economica (massimizzazione del risul-tato con minimo impegno di risorse) e i criteri della corretta amministrazione. Si di-stinguono aziende con finalità di reddito e aziende senza finalità di reddito (profit enon profit).

Azienda sanitaria pubblicaIn termini generali, un’azienda può essere definita come un insieme di persone, di risorse e

di processi coordinati e interdipendenti che vengono finalizzati al raggiungimento di undeterminato scopo. Nel caso delle aziende sanitarie pubbliche questo scopo è la tuteladella salute dei cittadini che si ottiene attraverso l’erogazione efficiente di prestazioni sa-nitarie efficaci e appropriate, secondo quanto previsto dalle leggi e dalla programmazio-ne nazionale e regionale. Nell’attuale assetto del Servizio Sanitario Nazionale le aziendesanitarie pubbliche sono dotate di autonomia gestionale, amministrativa, contabile e pa-trimoniale e sono tenute al rispetto dei vincoli di bilancio.

Azione correttiva (ISO 9000 3.6.5)Azione per eliminare la causa di una non conformità (3.6.2) rilevata, o di altre situazioni

indesiderabili rilevate.

a) Una non conformità può dipendere da più cause.b) Un’azione correttiva si adotta per prevenire la ripetizione (di una non conformità)

mentre l’azione preventiva (3.6.4) si adotta per prevenirne il verificarsi.c) Correzione (3.6.6) ed azione correttiva hanno significati diversi.

Azione preventiva (ISO 3.6.4)Azione per eliminare la causa di una non conformità (3.6.2) potenziale o di altre situazio-

ni potenziali indesiderabili.

a) Una non conformità potenziale può dipendere da più cause.b) Un’azione preventiva si adotta per prevenire il verificarsi (di una non conformità),

mentre un’azione correttiva (3.6.5) si adotta per prevenirne la ripetizione.

Back officeUnità organizzativa non visibile all’utente finale che consente un efficace scambio di infor-

mazioni tra amministrazioni diverse.

BenchmarkParametro di riferimento: un risultato misurato assunto come modello; un criterio di riferi-

mento o di misura usato per confrontare; un livello di prestazione riconosciuto comestandard d’eccellenza per una pratica specifica.

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BenchmarkingTermine inglese di difficile traduzione con un singolo vocabolo italiano. È il confronto tra

processi simili finalizzato al miglioramento continuo della qualità. Può essere svolto traprocessi realizzati all’interno della propria organizzazione da unità operative che svolgo-no la stessa funzione o confrontando i propri processi con quelli di altre organizzazioni.Per accelerare il processo di miglioramento, è opportuno mettere a confronto i propriprocessi con i migliori processi disponibili: ad esempio, per migliorare il sistema di pre-notazione delle prestazioni specialistiche di un ospedale è meglio confrontarlo con il si-stema di prenotazione di una grande compagnia aerea piuttosto che con quello di un al-tro ospedale (detta anche Best practice) Processo di analisi delle prestazioni della pro-pria azienda e dei processi aziendali che le realizzano e di confronto con le prestazioni ele prassi di altre aziende ritenute eccellenti appartenenti sia al medesimo settore (Best inclass) che ad altri. L’attività di benchmarking è rivolta quindi alla ricerca e all’applica-zione delle migliori procedure organizzative ed operative (best practice) presenti in altreaziende, con l’obiettivo di raggiungere prestazioni superiori e di conseguenza risultatimigliori

Benchmarking 2Tecnica manageriale che consiste nel confrontare il vissuto della propria azienda con quel-

lo delle aziende migliori al fine di razionalizzare obiettivi, strategie e processi e raggiun-gere l’eccellenza individuando i fattori critici di successo ed elementi guida (vedi ena-bler). Il confronto avviene alla pari su risultati e processi di produzione. Tipologie dibenchmarking:

– associato: condotto dalle organizzazioni che hanno stretto un’alleanza di bench-marking: il protocollo di questa cooperazione è sintetizzato nel Codice di comporta-mento per il benchmarking;

– competitivo: misurazione della performance di un’azienda e suo confronto con quelladelle concorrenti; studi di specifici prodotti, abilità di processo o metodi amministrati-vi propri di aziende concorrenti;

– interno: del processo eseguito all’interno dell’organizzazione, confrontando la perfor-mance di unità aziendali simili o di processi analoghi;

– strategico: applicazione del benchmarking del processo al livello di strategia azienda-le; processo sistematico per valutare alternative, realizzare strategie e migliorare laperformance aziendale, mediante la comprensione e l’adattamento delle strategie usa-te con successo da altre organizzazioni associate in un’alleanza strategica.

Bioetica

Ambito disciplinare in cui sono esaminate le problematiche relative alla determinazionedei fini generali e specifici dell’assistenza sanitaria ed all’equità delle sue modalità in ri-ferimento ai principi dell’Etica e nel rispetto dei valori soggettivi di ciascuna persona edel diritto che ogni individuo ha di determinare autonomamente le condizioni e le scelterelative al proprio stato di salute.

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BisognoIn campo sanitario e sociale, per bisogno si intende lo scarto tra il livello di salute misurato

e il livello di salute considerato accettabile. Una semplice classificazione distingue i bi-sogni secondo la valutazione soggettiva della loro esistenza (percepiti e non percepiti),secondo la manifestazione di una domanda di intervento (espressi e sottointesi) oppurein base alla capacità del soggetto di elaborarli autonomamente (indotti e spontanei)

Bisogno formativoDifferenza tra le competenze possedute e quelle necessarie per svolgere bene il proprio

ruolo professionale.

Bottom-upEspressione inglese che letteralmente significa “dal basso verso l’alto” e che indica il flus-

so di idee, iniziative e proposte che giungono al vertice di una organizzazione dai livelliinferiori della struttura gerarchica [vedi “top-down”].

BPR (Business Process Re-engineering)

BrainstormingTecnica di discussione fra un gruppo di esperti finalizzata alla produzione più completapossibile di elementi descrittivi dell’evaluando, al fine di stilarne un elenco di indicatori.È una tecnica molto efficace, generalmente gradita ai partecipanti perché consente un’e-laborazione libera senza implicazioni negative legate alle dinamiche di gruppo.

Burn outtermine inglese che si potrebbe tradurre con ‘essere cotti’; essere cotti e non poterne più

del lavoro che si fa, della sua fatica, delle sue scarse gratificazioni, anche perché, perquanto si fa, non se ne vede mai la fine. È una tipica sindrome del lavoratore sociale do-po anni di attività.

Business Process Management (BPM)Sistema di conduzione aziendale che vede l’azienda organizzata non più per funzioni, ma

per processi. Tale approccio si giustifica con la necessità di unificare diverse attività infunzione di un obiettivo comune: la soddisfazione del cliente finale dell’azienda, inquanto solo ciò che è visibile e percepito da questi apporta valore aggiunto. La gestioneper processi pone l’accento sull’efficienza del processo e la sua flessibilità (intesa comeadattamento rapido e a basso costo ai mutamenti ambientali). Essa comporta inoltre uncambiamento organizzativo: la tradizionale cultura gerarchico-funzionale, basata sullamansione, lascia spazio ad un’organizzazione per risultati, dove l’aggregazione per com-petenze prevale sull’appartenenza funzionale. Emerge quindi la necessità di una nuovafigura organizzativa: il responsabile di processo (“process owner”) cioè colui che operatrasversalmente rispetto alle funzioni tradizionali e presiede alle attività di miglioramen-to delle prestazioni del processo.

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Business process re-engineering (BPR)Tecnica manageriale che consiste nel provocare un cambiamento qualitativo radicale

(breakthrough) ridisegnando completamente un processo considerato inefficace e/o inef-ficiente.

Brainstorming (dall’ingl. Storming = tempesta e brain = cervelli)Tecnica che favorisce la produzione di idee da parte di un gruppo, consentendo ad ogni

elemento di esprimere tutto ciò che pensa, valorizzandone quindi la creatività.In ciascu-na sessione di brainstorming, dopo l’esposizione dell’argomento da parte del capogrup-po, vengono concessi 5-10 minuti in cui ogni partecipante annota ogni idea che gli vienein mente. In seguito a turno ciascun individuo espone la prima delle proprie idee fino adesaurirle tutte attraverso numerose rotazioni. Elemento peculiare è il fatto che nessunaidea, mentre viene esposta, può essere considerata giusta o sbagliata, in quanto in questafase non è consentito esprimere giudizi critici su quello che viene detto

BreakthroughIl termine indica un cambiamento rapido, di rottura con la tradizione, per conseguire risul-

tati di prodotto e di processo di livello più elevato rispetto al passato.

BudgetTermine inglese di difficile traduzione con un singolo vocabolo italiano. Nel contesto

aziendale, il budget costituisce uno strumento di gestione di una organizzazione e si con-figura come un documento formale, cioè redatto secondo uno schema prefissato, che tra-duce gli obiettivi aziendali in elementi quantificabili. Il processo di formulazione delbudget consiste in un processo di previsione che definisce da una parte le attività e gliobiettivi che s’intendono perseguire durante l’anno e, dall’altra, le risorse umane, struttu-rali, tecnologiche e finanziarie a ciò necessarie. L’elemento fondamentale del budget èquindi la correlazione tra risorse e obiettivi, laddove i risultati sono conseguiti attraversoun’ampia collaborazione e partecipazione di tutti i membri della singola unità operativae non dipendono solo dal responsabile. Con il termine di budget si indica a volte anchela dettagliata previsione delle entrate e delle uscite in un certo periodo di tempo oppurela somma di denaro disponibile o necessaria o assegnata per ottenere uno scopo partico-lare.

Buona pratica clinicaLa Buona Pratica Clinica (Good Clinical Practice-GCP) è uno standard internazionale di

etica e qualità scientifica per progettare, condurre, registrare e relazionare gli studi clini-ci che coinvolgono soggetti umani. L’aderenza agli standard di Buona Pratica Clinica ga-rantisce pubblicamente non solo la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere deisoggetti che partecipano allo studio clinico, in conformità con i principi stabiliti con laDichiarazione di Helsinki, ma anche l’attendibilità dei dati relativi. Gli standard di Buo-na Pratica Clinica sono stati adottati con il Decreto Ministeriale 15 luglio 1997, “Recepi-mento delle linee guida.

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dell’Unione Europea di buona pratica clinica per l’esecuzione delle sperimentazioni cli-niche dei medicinali” (G.U. 18 agosto 1997, n. 191). I princìpi stabiliti in queste linee guida devono essere applicati anche nel caso di altresperimentazioni cliniche che possono avere un impatto sulla sicurezza e sul benessere disoggetti umani.

Call centerPunto di contatto telematico tra un’organizzazione ed il suo pubblico esterno, configurato

come strumento che integra funzionalmente le tecnologie telefoniche ed informatiche. IlCall Center ha l’obbligo di fornire, tramite operatori addestrati e specifici data-base, ser-vizi di qualità, risolvere problemi, guidare e indirizzare il cittadino

CampioneUna parte della popolazione sulla quale realizziamo un’indagine; il campione deve avere le

stesse caratteristiche dell’intera popolazione dalla quale è estratto (la stessa proporzionefra maschi e femmine, fra laureati e diplomati, ecc.); in questo caso si chiama ‘campionerappresentativo.

Campo dell’audit (audit scope) (ISO 19011 3.13)Estensione e limiti di un audit (3.1).Nota Il campo dell’audit generalmente comprende una descrizione delle localizzazioni fisi-

che, delle unità organizzative, delle attività e dei processi, come pure il periodo di temporichiesto.

Capacità (ISO 9000 3.1.5)Abilità di un’organizzazione (3.3.1), sistema (3.2.1) o processo (3.4.1) a realizzare un pro-

dotto (3.4.2) in grado di rispondere ai requisiti (3.1.2) per quel prodotto.

CapacitàAspetto organizzativo soft che incide sui livelli degli output. Si basa principalmente sulla

motivazione, e sulla comunicazione.

Caratteristica (ISO 9000 3.5.1)Elemento distintivo.

CaratteristicaCiascuno degli aspetti peculiari che costituiscono le note distintive di un oggetto (nel no-

stro caso di un servizio/prestazione). Le caratteristiche scelte per rappresentare l’oggettosi definiscono come requisiti.

Caratteristica qualitativa (ISO 9000 3.5.2)Caratteristica (3.5.1) intrinseca in un prodotto (3.4.2), processo (3.4.1), o sistema

(3.2.1), derivata da un requisito (2.1.2).

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Carta dei serviziLa Carta dei servizi è un documento che tutte le aziende che erogano servizi pubblici de-

vono predisporre. Si tratta a tutti gli effetti del patto che viene sancito tra ciascuna strut-tura e i cittadini per garantire:

• l’imparzialità nell’erogazione delle prestazioni e l’uguaglianza del diritto di accesso aiservizi;

• la piena informazione dei cittadini sui servizi offerti e sulle modalità di erogazione deglistessi;

• la definizione di standard e l’assunzione di impegni da parte delle aziende sanitarie per ilmiglioramento della qualità del servizio e per la sua costante valutazione;

• l’organizzazione di modalità strutturate per la tutela dei diritti dei cittadini;• l’ascolto delle opinioni e dei giudizi sulla qualità del servizio, espressi dai cittadini diret-

tamente o tramite le associazioni che li rappresentano.Le Carte dei servizi possono assumere la forma di uno o più documenti cartacei e possono

essere rese disponibili anche in forma elettronica. La loro pubblicazione è prevista pertutti i soggetti erogatori di servizi pubblici, compresi i privati operanti in regime di con-cessione, convenzione o accreditamento.

Carrello per la gestione dell’emergenza

Dotazione minima: Pallone autoespansibile corredato di maschere facciali e cannule orofaringee;Apparecchio per la misurazione della pressione e fonendoscopio;Laccio emostatico, siringhe e farmaci;Materiale per medicazione.Nel caso in cui vengano effettuate procedure invasive, ricerche diagnostiche con manovre

complesse, oltre alla dotazione di cui sopra, deve comprendere: pulsiossimetrodefibrillatore; aspiratore.

Cartella clinicaLa cartella clinica è un documento pubblico di fede privilegiata che costituisce lo strumen-

to informativo individuale finalizzato a rilevare le informazioni anagrafiche e cliniche si-gnificative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero. Ciascuna cartellaclinica ospedaliera deve rappresentare l’intero episodio di ricovero del paziente nell’isti-tuto di cura e, conseguentemente, coincide con la storia della degenza del paziente all’in-terno dell’ospedale. La compilazione della cartella deve essere diligente, accurata e tem-pestiva rispetto alle condizioni cliniche rilevate e alle prestazioni effettuate, in modo darappresentare anche una esplicitazione del ragionamento clinico svolto. Le funzioni dellacartella clinica sono così definite: a) costituire la base per programmare e garantire lacontinuità del trattamento del paziente; b) consentire la comunicazione fra gli operatorisanitari che partecipano alla cura del paziente; c) fornire la evidenza documentaria deldecorso e della gestione di ogni degenza ospedaliera; d) costituire la fonte dei dati a sco-po di ricerca e di educazione sanitaria; e) costituire la base per la valutazione dell’assi-stenza sanitaria; f) consentire la tutela degli interessi legali del paziente, dell’azienda sa-nitaria e degli operatori sanitari. La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) costituisce

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parte integrante della cartella clinica e ne assume il medesimo valore medico legale. Lacopia del verbale di ogni intervento chirurgico, qualunque siano le modalità di tenuta delregistro operatorio, costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica

Catalogo delle prestazioni (RT 04 SINCERT)Documento che elenca le prestazioni offerte da una struttura sanitaria. Può coincidere con

lo standard di prodotto.

Catena fornitore clienteIl legame che si instaura tra chi eroga un servizio e chi ne fruisce.

Causa-effetto (diagramma)Rappresentazione grafica che consente di evidenziare il grado di importanza delle varie

cause che determinano un problema. Una volta individuate le varie cause relative ad undeterminato effetto, esse vengono analizzate successivamente come effetti di altre cause,sino ad ottenere uno schema di dettaglio sufficiente per inquadrare il problema affrontato.

CEI (acronimo)Si tratta del Comitato Elettrotecnico Italiano che si occupa della normazione e dell’unifica-

zione nel settore elettrico ed elettronico.

CEN (acronimo)È il Comitato Europeo di Normazione. Si tratta dell’organizzazione responsabile della pia-

nificazione, della redazione e dell’adozione di norme tecniche europee in tutti i settori adeccezione di quello elettrotecnico (affidato al Cenelec) e delle telecomunicazioni (dicompetenza dell’Etsi).

CENELEC (acronimo)È il comitato europeo di normazione nel campo elettrotecnico ed elettronico.

Centro di costo (CdC)È un sottoinsieme di un centro di responsabilità, al quale possono essere attribuite in modo

univoco attività e risorse: viene costituito all’interno del centro di responsabilità per evi-denziare attività che hanno una specifica rilevanza economica o tecnologica (ad esempio,il centro di costo TAC all’interno del centro di responsabilità Radiologia).

Centro di responsabilità (CdR)È una struttura operativa dell’azienda, alla cui gestione sovrintende un responsabile diretto

che ha una specifica assegnazione di risorse finalizzate al raggiungimento di determinatiobiettivi.

CertificazioneÈ la procedura in base alla quale un organismo di certificazione (cioè, una parte terza) atte-

sta per iscritto che un prodotto, un processo, un servizio o una figura professionale sonoconformi ai requisiti specificati dalla normativa.

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Certificazione di conformitàAtto mediante il quale una terza parte indipendente dichiara che, con ragionevole attendi-

bilità, un determinato prodotto o servizio è conforme ad una specifica norma o regolatecnica. Si distingue tra “certificazione di prodotto”, “certificazione di sistema” e “certi-ficazione delle persone”. La certificazione ha minor valore a seconda della attendibilità edell’accreditamento dell’organismo certificante.

Certificazione di prodottoAttestazione di una terza parte indipendente della conformità riferita ad un particolare pro-

dotto o servizio. Si basa sul controllo del prodotto e del suo processo produttivo, che de-vono adeguarsi a norme specifiche, relative a quel tipo di prodotto o servizio: non è ap-plicabile se queste norme non esistono.

Certificazione di sistema di qualità aziendaleAttestazione di una terza parte indipendente della conformità riferita al sistema di qualità

di un’azienda, relativa al suo adeguamento a norme specifiche. Di solito ci si riferisce al-le norme internazionali ISO 9000, che indicano come deve essere organizzata e deveoperare un’azienda in regime di garanzia di qualità. La certificazione della qualità azien-dale accerta unicamente la capacità organizzativa a produrre quanto promesso in terminidi qualità e rispondenza alle prescrizioni di legge, allo stato dell’arte, della scienza e del-la tecnica.

Certificazione di un sistema di qualitàSi intende un atto formale attraverso il quale viene riconosciuta ad una organizzazione che

ha predisposto attività pianificate e documentate per garantire i propri prodotti/servizi se-condo certi standard. Il riconoscimento è rilasciato da un ente terzo, accreditato nazio-nalmente o internazionalmente. Il modello di riferimento è rappresentato dalle normeISO 9000.

Certificazione ISONel contesto dell’Organizzazione Internazionale per la Standardizzazione (ISO), la certifi-

cazione è un processo formale mediante il quale un organismo indipendente e accreditatoISO dichiara, al termine di una serie di controlli, che un prodotto, un sistema gestionaleo un professionista è conforme a una specifica norma o a uno standard predefinito. Lacertificazione ISO è volontaria anche se, in alcuni casi, è necessaria per stabilire rapporticontrattuali con altre organizzazioni o con la pubblica amministrazione. Tra le migliaiadi norme pubblicate dall’ISO vi è anche la famiglia delle norme ISO 9000, che detta lecaratteristiche che devono avere i sistemi di gestione per la qualità e rappresenta la basedi riferimento per la loro certificazione ISO.

Check list [vedi “lista di controllo”].

Check-upAnalisi di primo livello che investe tutte le fasi del processo di erogazione del servizio.

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Viene condotto attraverso un brainstorming guidato che ha lo scopo di individuare i prin-cipali punti di forza e di debolezza dell’organizzazione. Dall’analisi dei punti di non-qualità in prospettiva sistemica (tenendo quindi conto delle interazioni) emergono le areeproblematiche su cui applicare successivamente l’analisi approfondita. Il prodotto finaleè la mappa di Q e nQ dell’istituto, concretamente la scheda dei punti di forza e di debo-lezza.

Ciclo PDCALa sigla PDCA deriva dalla iniziali della sequenza di termini inglesi “Plan / Do / Check /

Act” e cioè: pianificare / realizzare / verificare / agire per migliorare. Questa sequenza diazioni può essere applicata a tutti i processi di una organizzazione e deve essere costante-mente ripetuta; rappresenta lo strumento fondamentale per il miglioramento della qualità.

Cinque “perché”Termine di origine giapponese che, al fine di arrivare alle vera radice e causa originaria di

un problema, suggerisce di chiedersi ripetutamente il “perché ” esiste un problema, al finedi evitare di fermarsi al primo elemento individuato e considerato quale causa prima. Èuno strumento di diagnosi utilizzato per la ricerca, in presenza di un’anomalia (successo oinsuccesso sia di prodotto che di processo) delle cause “primarie”, consolidando (o rimuo-vendo) le quali, si ha una maggiore probabilità di consolidare (o rimuovere) l’anomalia

Cinque W e due HEspressione inglese che ricorda a chi sta lavorando alla soluzione di un problema di trova-

re una risposta alle domande. Who, What, When, Where, Why, How, How much

Circoli di qualitàPiccoli gruppi di professionisti volontari e interprofessionali, legati a precisi contesti orga-

nizzativi (Unità Operative) per i quali ricercano il miglioramento continuo, intervenendocon metodi precisi (PDCA).

Con i Circoli della Qualità viene realizzata la partecipazione del personale operativo alleattività di miglioramento della Qualità. Sono gruppi ristretti (4-8 persone) costituiti da unleader e da altri componenti che affrontano obiettivi-sfida di miglioramento; la loro atti-vità è caratterizzata dalla continuità e dalla stabilità nel tempo del gruppo.

Il vero obiettivo dell’attività dei Circoli di Qualità è quello di migliorare il clima e il coin-volgimento delle persone consentendo una forte integrazione con il loro ambiente di la-voro.

Classe (ISO 9000 3.1.3)Categoria (o grado) attribuito a differenti requisiti (3.1.2) per la qualità (3.1.1) relativi a

prodotti (3.4.2), processi (3.4.1) o sistemi (3.2.1) aventi la stessa utilizzazione funzio-nale.

ClasseÈ la categoria che viene attribuita a differenti requisiti per la qualità relativi a prodotti, ser-

vizi, processi o sistemi diversi tra di loro ma che hanno la stessa utilizzazione funzionale

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(ad esempio, le classi dei biglietti aerei e le categorie degli alberghi). Prima di definire irequisiti per la qualità di un prodotto, servizio, processo o sistema, è necessario stabilirea quale classe dovrebbe appartenere.

ClienteÈ la persona o l’organizzazione che riceve un prodotto o un servizio da un fornitore.Esempi di clienti sono i consumatori, gli utenti, i pazienti, gli utilizzatori finali, gli acqui-

renti, i beneficiari. Un cliente può essere interno o esterno all’organizzazione che forni-sce il prodotto. Il cliente è una delle parti interessate di un’organizzazione.

Cliente (Cittadino-utente)Nella logica della Qualità Totale il cliente è punto di riferimento obbligato di tutte le azioni

organizzative e produttive. Nell’ambito della Pubblica Amministrazione il cittadino-uten-te è portatore di istanze, di bisogni, di attese, dalle quali l’Ente deve partire per disegnareil proprio modo di funzionare, nell’ottica del miglioramento continuo nella progettazio-ne, nella produzione e nell’erogazione di un servizio.

Cliente (ISO 9000 3.3.5)Organizzazione (3.3.1) o persona che riceve un prodotto (3.4.2).Esempio: consumatore, committente, utilizzatore finale, dettagliante, beneficiario ed acqui-

rente. Un cliente può essere interno o esterno all’organizzazione.

Clinicale competence (RT 04 SINCERT)Definisce i requisiti minimi previsti e intesi come percorso formativo finalizzato ad acqui-

sire la “capacità di fare” in sicurezza una specifica attività assistenziale. Può essere defi-nita dalle istituzioni diventando requisito obbligatorio (alcune Regioni hanno definito irequisiti in relazione all’accreditamento) e/o da società scientifiche. Devono comunqueessere definiti (utilizzando riferimenti istituzionali, di società scientifiche e/o della pro-pria esperienza) dal direttore della struttura nella sua funzione di responsabile organizza-tivo. La loro definizione è il presupposto per definire i bisogni di formazione/addestra-mento e un piano di addestramento.

Cochrane CollaborationLa Cochrane Collaboration, fondata nel 1993, è una rete internazionale di ricercatori, ope-

ratori sanitari e pazienti impegnati nella produzione di revisioni sistematiche sull’effica-cia di specifici interventi sanitari. Le revisioni sono prodotte periodicamente e rappresen-tano la sintesi delle conoscenze scientifiche disponibili al momento della pubblicazione.I prodotti della Cochrane Collaboration sono raccolti e diffusi in una pubblicazione elet-tronica denominata Cochrane Library, un database che viene aggiornato trimestralmente(13). Esiste il Centro Cochrane Italiano che, nel 1996, ha dato vita ad una associazionedenominata AREAS - CCI (Associazione per la Ricerca sulla Efficacia della AssistenzaSanitaria – Centro Cochrane Italiano) che è una delle molte realtà, istituzionali o meno,che nel mondo si occupano di promuovere lo sviluppo dell’assistenza basata sulle provedi efficacia.

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CollaudoMetodo di controllo della produzione basato sull’esame di ogni pezzo prodotto, per verifi-

carne la conformità a determinate norme. I collaudi sono un insieme di controlli e proveper lo più legati all’accettazione di prodotti finiti o semilavorati critici.

Committente dell’audit (audit client) (ISO 19011 3.6)Organizzazione o persona che richiede un audit (3.1).Nota Il committente può essere l’organizzazione oggetto dell’audit (3.7) o qualsiasi altra

organizzazione che abbia un diritto regolamentare o contrattuale di richiedere un audit.

Competenza Insieme delle capacità professionali richieste per svolgere un compito o una funzione

Competenza (competence) (ISO 19011 3.14)Dimostrate caratteristiche personali e dimostrata capacità di saper utilizzare conoscenze ed

abilità.

Competenza tecnicaLivello di applicazione delle conoscenze scientifiche, delle abilità professionali e delle tec-

nologie disponibili.

Comunicazione (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)Messa a disposizione dei dati a individuate terza persone in qualunque forma, invio di ta-

bulati, files, permesso di lettura (art.41); non costituisce comunicazione l’accesso ai datida parte del rappresentante privacy, del responsabile del trattamento e degli incaricati deltrattamento

Comunicazione 1Processo di trasferimento di informazioni tra persone e gruppi. Rappresenta uno dei pilastri

della Qualità Totale perché permette il coinvolgimento di tutti i dipendenti nei processiaziendali di miglioramento. Un perfezionamento del processo di comunicazione consenteall’azienda una migliore capacità di rispondere alle richieste dei clienti. Dal punto di vi-sta tecnico, la comunicazione è un’attività in cui ci sono: un emittente che trasmette, unmessaggio, un destinatario che lo riceve, un messaggio di ritorno come risposta. La co-municazione avviene solo quando il destinatario, dopo aver ricevuto il messaggio, tra-smette a sua volta una risposta (feedback). La comunicazione quindi è un processo a duevie: andata e ritorno del messaggio

Comunicazione 2Processo di trasferimento e scambio bidirezionale di informazioni e delle modalità di com-

prensione/accettazione delle stesse. È un elemento cardine della Qualità Totale perchépermette la condivisione dei processi di miglioramento. Un perfezionamento del proces-so di comunicazione, in particolare attraverso i canali attivi e passivi di ascolto (questio-nari, focus group, interviste dirette, reclami e suggerimenti, etc.), consente all’aziendauna migliore capacità di risposta alle richieste dei clienti.

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Conclusioni dell’audit (audit conclusion) (ISO 19011 3.5)Esito di un audit (3.1) fornito dal gruppo di audit (3.9) dopo aver preso in esame gli

obiettivi dell’audit e tutte le risultanze dell’audit (3.4).

Conformità (ISO 9000 3.6-.1)Soddisfacimento di un requisito (3.1.2).

ConformitàÈ il soddisfacimento documentato di requisiti contenuti in norme, regolamenti, procedure e

altri documenti.

Consenso (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)Autorizzazione all’interessato dei dati (art. 23); esso deve essere documentato per iscritto

per i dati comuni, rigorosamente sottoscritto dall’interessato per quelli sensibili. Per es-sere valido il consenso deve essere informato e libero

Consenso informatoÈ l’accettazione che il paziente esprime a un trattamento sanitario, in maniera libera e

non mediata dai familiari, dopo essere stato informato sulle modalità di esecuzione, ibenefici, gli effetti collaterali e i rischi ragionevolmente prevedibili, l’esistenza di vali-de alternative terapeutiche. L’informazione costituisce una parte essenziale del proget-to terapeutico, dovendo esistere anche a prescindere dalla finalità di ottenere il consen-so. Nel caso in cui il paziente sia incapace di intendere e volere, l’espressione del con-senso non è necessaria purché si tratti di trattamenti dai quali dipenda la salvaguardiadella vita o che, se rinviati o non eseguiti, cagionerebbero un danno irreversibile. L’ob-bligo del consenso informato è sancito dall’art. 32 della Costituzione, dalla legge833/1978, dal codice deontologico medico e della Carta dei diritti fondamentali del-l’Unione Europea.

Contabilità analiticaStrumento che consente di determinare, congiuntamente o alternativamente, costi, ricavi e

risultati relativi a centri di responsabilità, ad aree di attività, a servizi, alla gestione di de-terminati beni, a categorie di prestazioni o prodotti. (L.R. 22 del 8 marzo 2000, art. 116).

Contabilità generaleLa contabilità generale è lo strumento con il quale mediante la registrazione dei fatti ge-

stionali nel libro giornale e la loro imputazione ai conti relativi a singole categorie di va-lori omogenei, si provvede alla rilevazione dei costi e dei ricavi e alle variazioni neglielementi attivi e passivi del patrimonio, in modo da darne rappresentazione nel bilanciodi esercizio. (L.R. 22 del 8 marzo 2000, art. 114).

Contabilità finanziariaStrumento contabile che ha la funzione di autorizzare le aziende a svolgere determinati atti

di gestione utilizzando le risorse preventivamente stanziate. Coerentemente con tale na-

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tura, la contabilità finanziaria rileva esclusivamente le variazioni monetarie (entrate/usci-te) relative alla gestione dell’azienda.

ContinuitàÈ uno dei principi fondamentali per l’erogazione dei servizi pubblici la cui erogazione de-

ve essere continua, regolare e senza interruzioni. I casi di funzionamento irregolare o diinterruzione del servizio devono essere espressamente regolati dalle normative di settore.In tali casi, i soggetti erogatori devono adottare misure volte ad arrecare agli utenti il mi-nor disagio possibile.

Controllo della documentazioneIl controllo della documentazione consiste nel regolamentare le seguenti attività:– creazione/emissione del documento– identificazione e/o codifica e appropriazione– archiviazione e conservazione– diffusione– modifiche ed aggiornamento– eliminazione dei documenti superati

Controllo della qualitàIn italiano il termine “controllo” ha due distinti significati: a) attività di verifica della-

conformità di un prodotto, servizio o processo (ispezione); b) attività finalizzata a teneresotto controllo, governare, regolare un processo (governo). Nel contesto delle norme ISO9000, il controllo della qualità è la funzione del sistema di gestione per la qualità checonsente di governare e regolare i processi, in modo da soddisfare costantemente i requi-siti per la qualità (1).

Controllo della qualità (ISO 9000 3.2.10)Parte della gestione per la qualità (3.2.8) mirata a soddisfare i requisiti (3.1.2) per la qualità.

Controllo della qualità (RT 04 SINCERT) Insieme di operazioni messe in atto per verificare che alcuni parametri del processo pro-

duttivo e/o di prodotto (intermedio o finale) rimangano entro i limiti di variabilità stabili-ti. In ambito sanitario il controllo di qualità è tipicamente proprio dei servizi di medicinadi laboratorio, distinguendo:

C.Q. interno = l’insieme di procedure di Controllo di Qualità, eseguite quotidianamente,per tutti gli analiti (meglio se a più livelli di concentrazione), al fine di ottenere un se-gnale di allarme in tempo reale al verificarsi di un errore nella serie analitica e per moni-torare l’imprecisione e l’inaccuratezza del metodo analitico.

C.Q. esterno o V.E.Q. (verifica esterna di qualità) = eseguito confrontando il valore as-sunto da un determinato parametro con quello ottenuto da altri laboratori. Attività di con-trollo di qualità sono definite anche quelle svolte con lo stesso obiettivo per la valutazio-ne del corretto funzionamento delle strumentazioni radiologiche, delle prestazioni radio-logiche ecc.

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Controllo di gestione 1È l’insieme delle attività interne a una organizzazione con le quali la direzione si accerta,

ai vari livelli, che le attività si stanno svolgendo secondo gli obiettivi, lestrategie, i tempie i piani prestabiliti.

Controllo di gestione 2Attività manageriale che si riferisce agli aspetti economico-finanziari della gestione d’im-

presa finalizzata al conseguimento degli obiettivi economici prefissati secondo parametridi efficacia ed efficienza.

Controllo di processoTecnica che consente di capire se un processo è sotto controllo, in quanto la sua variabilità

è naturale (cause previste o prevedibili) o se non è sotto controllo in quanto la variabilitàè dovuta a cause speciali non previste/non prevedibili. Tra gli indicatori di processo piùrilevanti: la percentuale di turn-over del personale, la percentuale di standardizzazionedei processi, la frequenza dell’informazione e comunicazione ai cittadini, i servizi dispo-nibili e le modalità di erogazione, i livelli di cogestione dei servizi, ecc.

Controllo di qualitàComplesso di attività svolte per assicurare la qualità del servizio secondo le richieste del

cittadino-cliente. Tali attività di controllo, nel quadro della Qualità Totale, rappresentanouna delle strategie fondamentali per valutare la coerenza dei processi interni rispetto allereali necessità del cliente.

Controllo di qualità nella gestioneL’applicazione del Controllo di Qualità alle attività gestionali dell’Ente è la strategia por-

tante della Qualità Totale. Sul piano pratico il Controllo della Qualità viene applicato tra-mite il Quality Control Concept (vedi) e riguarda:

• Le attività collegate direttamente al servizio

• Le attività non direttamente collegate al servizio

• La gestione dell’Ente

Correttezza tecnicaEffettuazione di una prestazione professionale in accordo con lo “stato dell’arte” (ad es.

nell’esecuzione di un intervento chirurgico o di un colloquio medico o di una psicotera-pia). La scelta dell’intervento rientra invece nell’appropriatezza.

Correzione (ISO 9000 3.6.6)Azione per eliminare una non conformità (3.6.2) rilevata.

– Una correzione può essere effettuata anche nell’ambito di un’azione correttiva (3.6.5).

– Una correzione può comportare, per esempio, una rilavorazione (3.6.7) o una riclassifi-cazione (3.6.8).

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CostoÈ il valore delle risorse utilizzate per portare a termine un’attività. I costi possono essere

diretti (ad esempio, il costo del personale e delle attrezzature) o indiretti (ad esempio, leore di lavoro perse dagli utenti per attendere in una sala d’attesa o l’ansia dei pazienti difronte a informazioni frammentarie sulla propria patologia). A volte, con il termine co-sto, si indica l’insieme dei vantaggi a cui si rinuncia quando si sceglie di compiere un’at-tività piuttosto che un’altra anche se, in questo caso, sarebbe più corretto utilizzare l’e-spressione costo opportunità.

CQI (Continuous Quality Improvement)[vedi “miglioramento della qualità”]

C.R.M. (Customer/Citizen Relationship Management)Il C.R.M. è l’insieme di strategia, processi, cultura e tecnologia, che consente alle organiz-

zazioni di incrementare le performance ed aumentare il valore attraverso una migliorecomprensione dei bisogni dei clienti. Il C.R.M. non è soltanto tecnologia e marketing maè un sistema di interazione con il cliente che coinvolge tutta l’organizzazione in un cam-biamento che è innanzitutto di tipo culturale, perché sposta il focus da una concezionedel mercato trainata dal prodotto/servizio ad una guidata dal cliente: il Customer Focus.

Crediti formativi ECMNel contesto del Programma nazionale per l’educazione continua in medicina (ECM), i

crediti formativi sono una misura dell’impegno e del tempo che ogni operatore della sa-nità ha dedicato annualmente all’aggiornamento e al miglioramento del livello qualitati-vo della propria professionalità. Ogni operatore della sanità dovrà raccogliere un certonumero di crediti formativi entro un periodo di tre anni. Di fatto, ogni tre anni egli dovràattuare un programma personale di ECM, coerente anche con le indicazioni che, nella fa-se a regime del Programma nazionale per l’ECM, verranno fornite dalla Commissionenazionale ECM, partecipando ad una serie di iniziative formative per ognuna delle qualisaranno stati definiti in anticipo la rilevanza ai fini professionali e il relativo numero dicrediti (40).

Criteri dell’audit (audit criteria) (ISO 19011 3.2)Insieme di politiche, procedure o requisiti.Nota I criteri dell’audit sono utilizzati come riferimento rispetto a cui si confrontano le

evidenze dell’audit (3.3).

CriterioArgomento, tema, aspetto da prendere in considerazione per valutare e decidere. Per crite-

rio, nella valutazione della qualità in sanità, si intende un componente o un aspetto dellastruttura di un sistema sanitario, del processo o degli esiti dell’assistenza. I criteri posso-no essere classificati come derivati da “norme” o derivati dall’ “esperienza”.Variabile(rilevabile in modo riproducibile) che permette di esprimere un giudizio sulla qualitàdell’assistenza.

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C.S.I. (Customer satisfaction index)L’ indicatore di soddisfazione, il Customer Satisfaction index, costituisce un efficace

programma di gestione della Customer Satisfaction. Esso è un indice sintetico costrui-to con il metodo delle medie ponderate che, a partire dai giudizi espressi dai clienti neiconfronti dei servizi di cui hanno usufruito e dei prodotti acquistati, fornisce una valu-tazione puntuale della soddisfazione del cliente nei riguardi dei prodotti/servizi esami-nati.Il programma di gestione del Customer Satisfaction Index ha tre scopi principali:• Costruire questionari da distribuire agli utenti• Inserire le risposte degli utenti ai questionari• Elaborare statistiche in base alle risposte degli utenti

Cultura aziendale“Insieme di assunti di base inventati, scoperti o sviluppati da un gruppo determinato quan-

do impara ad affrontare i propri problemi di adattamento con il mondo esterno e di inte-grazione al suo interno, che si è rivelato così funzionale da essere considerato valido e,quindi, da essere indicato a quanti entrano nell’organizzazione come il modo corretto dipercepire, pensare e sentire in relazione a quei problemi” (Schein 1990). La cultura de-termina i valori, la mission, la vision.

Cultura della qualitàPer Cultura della Qualità si intende il modo con il quale si affrontano problemi e decisioni,

gli atteggiamenti nei confronti delle varie situazioni e delle persone, siano esse colleghi,superiori o collaboratori.

Customer care Gli strumenti fondamentali sono tre: telefono, e-mail e strumenti on-line.

Telefono: Crea un contatto diretto ma comporta dei costi molto alti per l’organizzazioneperchè è necessario che ci sia del personale che se ne occupi a tempo pieno.

E-mail: ha costi quasi del tutto assenti, in quanto una persona può gestire un notevole nu-mero di richieste. Non incontra ancora un pieno riconoscimento da parte del pubblico,ma statisticamente ha già sorpassato il telefono.

Strumenti on-line: sono le FAQ (Frequently Asked Questions), le chat-line e i forum. LeFAQ consentono di registrare le domande più ricorrenti poste dagli utenti del sito e rac-coglierle, con tanto di risposta, in una sezione apposita. Le chat-line consentono di parla-re con gli addetti della customer care; negli USA questo strumento è spesso garantito aiclienti migliori, i cosiddetti “big spender”. I Forum sono molto simili alle chat-line conla differenza che la partecipazione è allargata a più persone che si scambiano opinioni egiudizi sui prodotti e i servizi offerti dal sito, con l’azione moderatrice degli addetti dellacustomer care.

Customer loyalityLa filosofia della Customer Loyalty tende a focalizzare l’attenzione sull’utente/cliente allo

scopo di monitorare la relazione che il cliente instaura con l’Ente/azienda. L’obiettivo è

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adottare un processo che, attraverso strumenti di ascolto e di monitoraggio, aiuti a cono-scere meglio i propri utenti e migliorare la loro fedeltà.

Customer profilingPer customer profiling si intende un sistema in grado di fornire, per ogni singolo

utente/cliente, un dettaglio del suo comportamento attuale ed atteso. In altre parole unente dotato di un efficace sistema di customer profiling è in grado in ogni momento disapere quali servizi ciascun cliente utilizza, con quale modalità e, soprattutto quali pro-babilità ci sono che l’utente/cliente rimanga fedele. Alla base del customer profiling vi èuna concezione radicalmente innovativa del modo di concepire l’organizzazione delleinformazioni.

Customer satisfactionApproccio che, attraverso il ricorso a tecniche di vario tipo (indagini, questionari, focus-

group, ecc), si prefigge come obiettivo quello di conoscere quantitativamente percezionie attese dei cittadini-clienti di un servizio. La Customer Satisfaction rappresenta il crite-rio base per definire le priorità di intervento. Nella logica della Customer Satisfactioncinque sono i parametri (affidabilità, capacità di srvizio, assurance, empatia e aspetti tan-gibili) la cui percezione è in grado di mettere in evidenza i punti di forza e quelli di de-bolezza del servizio offerto. La Customer Satisfaction diventa la base per scegliere lepriorità di intervento.Nell’Ente che opera in Qualità la struttura ed i processi devono modellarsi continuamen-te sui bisogni e le attese dei cittadini.

Customer surveyGestione delle relazioni con gli utenti allo scopo di sviluppare e migliorare le opportu-

nità di servizio. Attraverso un’attività di contatto e monitoraggio è possibile, in tempibrevi, valutare la tipologia degli utenti con l’ausilio di analisi di database, invio di do-cumenti, creazione di siti Internet verticali studiati sulle specifiche necessità del pro-getto.

L’indagine, che ha come obiettivo l’individuazione degli aspetti/elementi del prodotto o delservizio considerati più importanti dai clienti e il grado di soddisfazione degli stessi,consente l’individuazione delle criticità interne rispetto all’obiettivo della soddisfazionedel cliente.

Day hospitalÈ il regime di ricovero, per acuti o riabilitativo, che si caratterizza per la presenza di tutte

le seguenti condizioni: a) si tratta di un ricovero programmato alternativo al ricovero or-dinario; b) è limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre, quindi, l’intero arcodelle 24 ore dal momento del ricovero; c) fornisce prestazioni multiprofessionali e/o plu-rispecialistiche che, per complessità e condizioni cliniche del paziente, necessitano di unimpegno che si discosta in modo netto da quello necessario per una prestazione ambula-toriale.

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Daily routine workÈ il processo fondamentale del modello Qualità Totale finalizzato ad assicurare il manteni-

mento (vedi) in ogni processo e ad incrementare il miglioramento delle prestazioni. Unadefinizione sintetica di DRW può essere la seguente:• è un processo manageriale (cosa),• è svolto da ogni Ufficio/unità organizzativa (chi),• persegue l’obiettivo della piena soddisfazione del cliente (perché),• attraverso il controllo sistematico ed il miglioramento continuo (come),• di ogni attività/processo al quale viene applicato (dove),• su base giornaliera e permanente (quando).

Per tradurre in fatti e risultati concreti le proprie finalità il processo DRW è supportato dal-l’utilizzo di un preciso approccio metodologico strutturato in 10 fasi operative:

• identificare il processo prioritario• identificare la finalità• identificare i clienti e loro bisogni/aspettative• identificare gli indicatori di Qualità• stabilire obiettivi e limiti di controllo• definire il sistema di controllo• implementare il sistema di controllo• verificare i risultati• identificare le contromisure• standardizzare

Database (archivio elettronico)Le moderne tecnologie informatiche consentono di immagazzinare quantità notevoli di da-

ti, e di trattarli poi in maniera versatile, costruendo tabelle, grafici, indici, elaborazionivarie; la sede in cui vengono conservati questi dati, e la struttura organizzativa stessa,vengono chiamati ‘archivio elettronico.

Si tratta di una delle applicazioni informatiche più utilizzata, il cui obiettivo è quello dimemorizzare in forma strutturata grandi quantità di informazioni, fornendo insieme deglistrumenti per un loro recupero efficiente. I dati vengono immagazzinati in strutture bendefinite, insiemi di file contenenti informazioni di tipo omogeneo.

Dato giudiziario (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)Dati personali idonei a rivelare i provvedimenti richiamati dalle lettere da a) a o) e da r) a

u) dell’art. 3 comma 1 del DPR 313/02 in materia di casellario giudiziale, anagrafe dellesanzioni amministrative che dipendono da reato e dei relativi carichi pendenti, o la qua-lità di imputato o indagato ex art. 60 e 61 del codice di procedura penale.

Dato personale (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)Qualsiasi informazione riconducibile anche indirettamente, ad esempio attraverso codici

idenficativi, ad una persona fisica, giuridica o altro ente (art. 4b).

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Dato sensibile (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)Dati particolarmente delicati riguardanti: origine razziale etnica; convinzioni religiose o fi-

losofiche; opinioni politiche; iscrizione o adesione a partiti o sindacati, a movimenti oorganizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico, sindacale; stato di salute; vitasessuale (art. 4d)

DecisoreChiunque partecipi al processo decisionale, contribuendo in qualche modo alla decisione fi-

nale; quindi non solo chi ha il potere formale di decidere (il responsabile dei servizi, l’as-sessore, ecc.) ma anche chi propone un’istanza (il comitato di gestione), chi contribuisceamministrativamente a ‘confezionarÈ la decisione (il funzionario pubblico), ecc. In questotesto, quindi, quando indichiamo il ‘decisorÈ non intendiamo tanto una persona quanto unruolo trasversale, certamente occupato in forme molto diverse, da persone differenti.

Degenza mediaRapporto fra numero di giornate di degenza erogate a un determinato insieme di pazienti e

numero dei pazienti stessi.

Degenza media “trimmata” (entro il valore soglia)Degenza media, specifica per DRG, calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato

DRG, esclusi i casi anomali per durata della degenza.

Degenza preoperatoriaDegenza compresa tra il giorno dell’intervento (escluso) e il giorno dell’ammissione al ri-

covero.

Diagnosis related group (vedi DRG)Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche clini-

che analoghe e richiedano per il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere.Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono necessarie le seguenti infor-mazioni: la diagnosi principale di dimissione, tutte le diagnosi secondarie, tutti gli inter-venti chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche, l’età, il sesso e lamodalità di dimissione.

Diagramma di correlazioneStrumento di rappresentazione grafica sul piano cartesiano delle possibili relazioni tra due

variabili, per verificare se esistono rapporti di causa-effetto. Il diagramma viene costruitoriportando sull’asse orizzontale (ascissa) x i valori di una variabile e sull’asse verticale(ordinata) Y quelli di un’altra. La disposizione dei punti di intersezione sul piano può in-dicare eventuali rapporti di proporzionalità e quindi di causalità.

Diagramma di flussoÈ la rappresentazione tramite disegno o schema delle varie fasi di un processo. Attraverso

l’uso di simboli (figure geometriche) collegati da linee continue (segmenti di collega-

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mento tra i simboli) si rappresenta il processo in esame mettendone in rilievo lo sviluppoe l’articolazione logico-temporale.

Diagramma di GanttDiagramma usato per la rappresentazione a due dimensioni (attività-tempi) di un progetto,

per evidenziare relazioni, date e scadenze delle diverse fasi e attività progettuali.

Diagramma di ParetoDiagramma a colonne che permette di definire una scala di importanza tra eventi sulla base

della loro frequenza. Dalla rappresentazione grafica appare evidente quali sono le causemaggiormente responsabili dell’effetto finale e quali sono quindi i fattori su cui interve-nire prioritariamente.

Diffusione (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)Messa a disposizione dei dati a pubblico indistinto mediante

DelegaLa delega di poteri è un istituto che comporta il trasferimento dell’esercizio di un potere da

un soggetto ad un altro: è ammessa solo nei casi previsti dalla legge e deve essere sem-pre conferita per iscritto. La delega di poteri va distinta dalla cosiddetta delega di firma,che comporta solo l’autorizzazione, concessa senza vincoli particolari da un soggetto adun altro, di apporre la firma in calce a un provvedimento. La delega di poteri va inoltredistinta dalla ripartizione di compiti all’interno di una unità operativa, in base alla qualeil dirigente responsabilizza un collaboratore (in via transitoria o permanentemente) sulraggiungimento di un risultato e gli conferisce, entro limiti e ambiti definiti, l’autoritàper agire e decidere.

Determinanti della saluteSono le condizioni e i fattori personali, sociali, economici e ambientali che determinano il

livello di salute degli individui e delle popolazioni: ad esempio, l’istruzione, il reddito, icomportamenti, il patrimonio genetico, l’appartenenza a un gruppo sociale, le condizioniambientali, la dotazione di servizi, il condizionamento ambientale, ecc.

Difesa della salute (advocacy for health)Traduzione dell’espressione inglese “advocacy for health”. In promozione della salute è

l’insieme delle azioni individuali e collettive realizzate affinché vengano modificati insenso favorevole i fattori politici, economici, sociali, culturali, ambientali e comporta-mentali che hanno influenza sulla salute.

Difetto (ISO 9000 3.6.3)Mancato soddisfacimento di un requisito (3.1.2) attinente un’utilizzazione previstao speci-

ficata.a) La distinzione concettuale tra “difetto” e non conformità (3.6.2) è importante in

quanto ha implicazioni legali, particolarmente quelle associate alla responsabilità da

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prodotto. Di conseguenza il termine “difetto” dovrebbe essere utilizzato con moltacautela.

b) Il significato di “utilizzazione prevista” dal cliente (3.3.5) può essere condizionatodalla natura delle informazioni comunicate dal fornitore (3.3.6), quali quelle riportatesulle istruzioni per il funzionamento o per la manutenzione.

DifettoOgni dato di non-conformità di un determinato elemento (prodotto-servizio) rispetto alle

caratteristiche richieste. Il difetto può essere interno se individuato nel corso del proces-so di produzione e di erogazione o esterno se rilevato dal cliente

Diffusione (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)Messa a disposizione dei dati a pubblico indistinto mediante, ad esempio, stampa o altri

mezzi di comunicazione (art. 4m)

Dipartimento (RT 04 SINCERT) Articolazione delle organizzazioni sanitarie erogatrici, funzionale alla razionalità organiz-

zativa, polispecialistica e multiprofessionale, che governa macroprocessi assistenziali, ri-spondenti ai bisogni di gruppi di utilizzatori o di popolazioni, mettendo in campo risorsestabilmente integrate. È una struttura organizzativa complessa (del Distretto, del presidioOspedaliero o del Dipartimento di prevenzione) costituita da raggruppamento di una plu-ralità di Unità Operative o Moduli organizzativi in base all’affinità del loro sistema tec-nico (dipartimenti di specialità o area assistenziale omogenea) o dalla loro interdipen-denza nell’ambito di specifici target (dipartimenti d’organo, d’apparato o distretto anato-mico, per condizioni morbose ad eziologia unificata). In alcune realtà regionali rappre-senta l’ aggregazione di base all’interno della quale sviluppare la verifica per l’accredita-mento istituzionale.

Direttive CEEAtti emessi dalla Commissione CEE, di solito relativi a problemi che possono creare situa-

zioni di pericolosità per le persone o per l’ambiente, e sono di recepimento obbligatorioda parte degli Stati membri. Ogni direttiva è vincolante per gli obiettivi che si prefiggema lascia alle Autorità nazionali la scelta dei modi e delle forme della sua applicazione.La Commissione controlla la sua adozione da parte degli Stati membri, che possono es-sere deferiti alla Corte di Giustizia nel caso di mancata ottemperanza. Secondo il “Nuo-vo Approccio” CEE (1985) le Direttive stabiliscono i requisiti essenziali cui il prodotto oservizio deve adeguarsi e demandano al CEN l’emanazione delle specifiche tecniche re-lative.

Direzione per obiettivu (Management By Objective MbO)Consiste nell’impostare il Management fissando degli obiettivi per i dipendenti, ricorrendo

a penalizzazioni in caso di mancato raggiungimento degli stessi. Nella sua essenza è unprocesso gestionale che si propone di dare traduzione operativa alla strategia dell’Enteespressa nel programma dell’Amministrazione, trasformando in risultati gli obiettivi pre-

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fissati. La Direzione per politiche è un processo che agisce dall’alto verso il basso ed èuno strumento manageriale che consente di realizzare la logica imprenditoriale di “ge-stione per priorità”, oltre a sviluppare il sistema manageriale, l’organizzazione e la cultu-ra, funzioni strategiche della Qualità.

Direzione per politiche (Management by policy MbP)È il processo fondamentale per realizzare grandi miglioramenti sul piano globale (Breakth-

rough). Nella sua essenza è un processo gestionale che si propone di dare traduzioneoperativa alla strategia dell’Ente espressa nel programma dell’Amministrazione, trasfor-mando in risultati gli obiettivi prefissati. La Direzione per politiche è un processo cheagisce dall’alto verso il basso ed è uno strumento manageriale che consente di realizzarela logica imprenditoriale di “gestione per priorità”, oltre a sviluppare il sistema manage-riale, l’organizzazione e la cultura, funzioni strategiche della Qualità.

Diritti dell’interessato (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)I diritti dell’interessato in merito al trattamento di dati che lo riguardano sono (art. 7): co-

noscere accesso gratuito al registro del Garante l’esistenza di trattamenti che lo riguarda-no e le relative caratteristiche notificate; chiedere ed ottenere dal titolare notizie sui pro-pri dati, e sui trattamenti, rettifica o cancellazione dei dati verificandone l’esecuzione;opporsi a specifici trattamenti.

Diritto di sceltaÈ uno dei principi fondamentali per l’erogazione dei servizi pubblici. Ove sia consentito

dalla legislazione vigente, l’utente ha diritto di scegliere tra i diversi soggetti che eroga-no il servizio; tale diritto riguarda, in particolare, i servizi distribuiti sul territorio.

Discipline di baseMedicina, chirurgia generale, ortopedia, ostetricia e ginecologia, pediatria.

DisinfezioneProcesso che permette l’eliminazione di tutti i microrganismi patogeni ma non delle spore.

Questa si articola in 3 livelli:

Alta Disinfezione: quella che distrugge tutti i batteri, i funghi ed i virus ad esclusione digran parte dei batteri sporigeni;

Media Disinfezione: quella che distrugge tutti i batteri (compreso il Micobacterium tuber-colosis varietà bovis - microrganismo altamente resistente, utilizzato come test di riferi-mento) e funghi, della maggior parte de virus, con esclusione degli sporigeni;

Bassa Disinfezione: quella che distrugge tutti i batteri (con esclusione del Micobacteriumtubercolosis varietà bovis), la maggior parte dei funghi ed alcuni virus.

DocumentoL’atto assunto, nelle forme rituali, da parte del responsabile della funzione specifica, nel-

l’ambito delle competenze proprie attribuitegli dall’ordinamento aziendale.

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Documento (ISO 9000 3.7.2)Informazioni (3.7.1) con il loro mezzo di supporto.Esempio: Registrazione (3.7.6), specifica (3.7.3), documento di procedura (3.4.5), di-segno, rapporto, norma.

1) Il mezzo di supporto può essere carta, nastro magnetico, disco elettronico o ottico, fo-tografia, campione di riferimento o una loro combinazione.

2) Un insieme di documenti, per esempio specifiche e registrazioni, viene spesso deno-minato “documentazione”.

3) Alcuni requisiti (3.1.2) (come quello della leggibilità) si riferiscono a tutti i tipi di do-cumenti; tuttavia altri possono risultare diversi come quello relativo alle “revisioni dicontrollo”, nel caso delle specifiche, o quello della”rintracciabilità”, nel caso delle re-gistrazioni.

DomandaIn campo sanitario e sociale, è la richiesta di intervento effettuata dagli utenti o da loro

rappresentanti a una organizzazione che eroga un servizio. La domanda di servizi può essere implicita (ad esempio, contenuta in una semplice pre-sentazione di problemi) e quindi deve essere decodificata oppure esplicita (effettiva ri-chiesta di prestazioni).

DRGs (vedi Diagnosis Related Groups)È un sistema di classificazione dei pazienti ospedalieri che consente di raggrupparli in ca-

tegorie che presentano caratteristiche cliniche analoghe e richiedono volumi omogenei dirisorse per il trattamento (sistema iso-risorse). Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG è necessario conoscere la diagnosiprincipale di dimissione, le diagnosi secondarie, gli interventi chirurgici, le principaliprocedure diagnostiche e terapeutiche, l’età, il sesso e lo stato alla dimissione. A voltesono definiti ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi).

DRG chirurgicoDRG determinato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura “significa-

tiva” (intesa come tale dal sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specificadiagnosi principale.

DRG non classificabileDRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione: i DRG del-

la MDC 15 (malattie e disturbi del periodo neonatale), della MDC 20 (abuso dialcol/droghe) e i DRG anomali (469, 470).

DRG omologhi“Famiglie” di DRG per i quali si può avere come variabile di assegnazione la presenza di

complicazioni e/o comorbilità.

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Durata della degenza (in regime di ricovero ordinario) Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua di-

missione; la durata di degenza dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno è con-siderata pari a una giornata.

EBHC (Evidence-Based Health Care)[vedi “assistenza basata sulle prove di efficacia”]

EBM (Evidence-Based Medicine)[vedi “assistenza basata sulle prove di efficacia”]

EBN (Evidence-Based Nursing)[vedi “assistenza basata sulle prove di efficacia”]

EccellenzaSecondo la Fondazione Europea per la Gestione della Qualità (European Foundation for

Quality Management - EFQM), l’eccellenza è l’eccezionale capacità di gestire una orga-nizzazione e di conseguire dei risultati sulla base di otto elementi fondamentali: orienta-mento ai risultati, attenzione rivolta al cliente, leadership e coerenza negli obiettivi, ge-stione in termini di processi e fatti, coinvolgimento e sviluppo delle persone, apprendi-mento, innovazione e miglioramento continuo, sviluppo di alleanze, responsabilità pub-blica. Alla luce di questa definizione, l’utilizzo del termine ‘eccellenza’ appare impropriose viene riferito alle sole competenze clinico-professionali o alle dotazioni strumentali diuna organizzazione sanitaria.

ECM[vedi “educazione continua in medicina”]

ECONOMICITÀDefinisce la scelta di minimizzare i costi di gestione riducendo al minimo possibile la

quantità di risorse impiegate.

Educazione alla saluteÈ l’insieme delle opportunità di apprendimento progettate consapevolmente per migliorare

le conoscenze, le abilità e le motivazioni che possono influire sui comportamenti indivi-duali e comunitari rilevanti per la salute. É una modalità di intervento molto importanteed è uno degli strumenti che, tra gli altri, consente alle persone di avere un maggior con-trollo sulla propria salute e di migliorarla. È una strategia di intervento basata non solosulla comunicazione o sull’informazione, ma anche sul rinforzo delle motivazioni e delleabilità. Le attività di educazione sanitaria rappresentano un elemento della promozionedella salute e possono essere svolte a scuola, nei luoghi di lavoro, nelle strutture sanitariee nei programmi educativi destinati alla comunità; inoltre possono essere realizzate permodificare le conoscenze e influenzare gli atteggiamenti dei professionisti e dei decisoripolitici.

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Educazione continua in medicina (ECM)È l’insieme organizzato e controllato di tutte quelle attività formative, sia teoriche che pra-

tiche, che sono promosse da una pluralità di soggetti (società scientifiche, società profes-sionali, aziende sanitarie, strutture specificamente dedicata alla formazione in campo sa-nitario, ecc.) allo scopo di mantenere elevata e al passo con i tempi la professionalità de-gli operatori della sanità. Ai sensi del decreto 229/1999 è stata costituita dal Ministerodella sanità la Commissione nazionale ECM con il compito, tra l’altro, di “...definire iicrediti formativi che devono essere maturati dagli operatori in un determinato arco ditempo...” e di “...definire i requisiti per l’accreditamento dei soggetti pubblici e privatiche svolgono attività formative...”.

Efficacia (ISO 9000 3.2.14)Grado di realizzazione delle attività pianificate e di conseguimento dei risultatipianificati.

EfficaciaCapacità di un sistema di raggiungere i risultati desiderati ed è misurata dal.confronto tra i

risultati raggiunti e quelli attesi.

Efficacia clinicaÈ la capacità degli interventi assistenziali di migliorare gli esiti sulla salute in una specifica

condizione. Può essere osservata in condizioni sperimentali su casistiche e centri selezio-nati (efficacia teorica o efficacy) oppure rilevata nella pratica clinica quotidiana (effica-cia nella pratica o effectiveness). L’efficacia clinica è uno dei principi guida del Pianosanitario nazionale 1998-2000.

Efficienza (ISO 9000 3.2.15)Rapporto tra i risultati ottenuti e le risorse utilizzate per ottenerli.

EfficienzaL’efficienza è la relazione che esiste tra le risorse impiegate e i risultati ottenuti: un proces-

so più efficiente è quello che, a parità di risorse, ottiene risultati maggiori oppure, a pa-rità di risultati, impiega un minor volume di risorse. Nelle organizzazioni complesse, co-me le aziende sanitarie, è importante valutare l’efficienza dell’intero sistema: l’aumenta-ta efficienza di una unità operativa non deve essere ottenuta a scapito di inefficienze cau-sate in altri punti dell’organizzazione. L’efficienza è uno dei principi guida del Piano sa-nitario nazionale 1998-2000 e deve essere sempre considerata in relazione con l’efficaciae l’appropriatezza.

EfficienzaOperativa: Capacità di effettuare gli interventi voluti con risparmio di risorse (tempo - de-

naro) o di effettuare un maggior numero di interventi con lo stesso impegno di risorse.

Fare le cose bene

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Economica: Rapporto favorevole fra costi sostenuti ed esiti ottenuti (buon rapportocosto/efficacia) o anche capacità di erogare servizi sanitari dell’efficacia desiderata abasso costo o di erogare servizi sanitari di maggior efficacia a costi fissi.

Fare le cose giuste bene e spendendo poco.

EFQM (European Foundation for Quality Management)La Fondazione Europea per la Gestione della Qualità è una associazione non profit fondata

nel 1988 su iniziativa di 14 fra le principali aziende europee e che ora conta quasi un mi-gliaio di adesioni. Tra le molte iniziative intraprese, ha dato vita al “Modello EFQM perl’eccellenza” che, sviluppato inizialmente in ambito industriale, è stato rivisto e riformu-lato anche per le organizzazioni che erogano servizi e per il settore pubblico e il volonta-riato. Il “Modello EFQM per l’eccellenza” è un pratico strumento articolato in nove pun-ti che consente di misurare la posizione di un’organizzazione nel suo cammino versol’eccellenza, di evidenziare i punti di forza e di debolezza e di suggerire le soluzioni ade-guate. È una fondazione che nasce nel 1988 a Montreaux, in Svizzera. Attualmente hasede in Olanda.Ad essa aderiscono numerosi gruppi industriali, università e centri di ricerca. Obiettivodell’EFQM è quello di diventare l’organizzazione leader nel promuovere e facilitare lagestione della Qualità Totale nei paesi dell’Europa occidentale attraverso programmi diformazione, di assistenza e di stimolo a favore del management delle aziende europeecon lo scopo di superare il ritardo che l’Europa ha nel campo della Qualità Totale rispet-to a USA e Giappone. L’EFQM organizza l’European Quality Award con il supporto del-la Commissione Europea e dell’EOQ. Essa, dal 1997, rilascia un premio specifico perPubbliche Amministrazioni che si siano distinte nell’attuazione di logiche organizzativeimprontate alla Qualità totale.

EguaglianzaÈ uno dei principi fondamentali per l’erogazione dei servizi pubblici. In base a tale princi-

pio, i rapporti tra utenti e servizi pubblici e l’accesso ai servizi pubblici devono essereuguali per tutti: nessuna distinzione nell’erogazione del servizio può essere compiuta permotivi riguardanti sesso, razza, lingua, religione, opinioni politiche e diverse aree geo-grafiche di utenza, anche quando le stesse non siano agevolmente raggiungibili. L’egua-glianza va quindi intesa come divieto di ogni ingiustificata discriminazione e non, inve-ce, quale uniformità delle prestazioni sotto il profilo delle condizioni personali e sociali.[vedi “equità nella salute”].

Empowerment 1La piena responsabilizzazione di ogni individuo tesa a farne scaturire il massimo poten-

ziale.

Empowerment 2Creazione di una struttura organizzativa aziendale che, congiuntamente all’addestramento

e alla formazione dei lavoratori, consente a questi ultimi di diventare consapevoli delle

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proprie capacità e di poterle sviluppare. Ciò è reso possibile dal fatto che al lavoratoreviene consentito di operare in autocontrollo, con tutti i mezzi necessari per generare out-put che incontrino i bisogni die clienti (interni ed esterni), allargare i suoi compiti (jobenrichment), lavorare in gruppi autogestiti

Empowerment per la saluteTermine inglese di difficile traduzione con un singolo vocabolo italiano. L’empowerment è

il processo generale di rinforzo, crescita e responsabilizzazione delle persone e delle co-munità perché diventino sempre più capaci di svolgere la loro funzione sociale. Nel con-testo della promozione della salute l’empowerment è il processo sociale, culturale, psico-logico, educativo e politico attraverso il quale gli individui e i gruppi sociali diventanocapaci di riconoscere i propri bisogni di salute, partecipano ai processi decisionali e rea-lizzano specifiche azioni per soddisfare tali bisogni.

EpidemiologiaStudia la distribuzione degli stati di salute ed i suoi determinanti

Epidemiologia clinicaStudia la distribuzione degli esiti degli interventi sanitari ed i suoi determinanti.

Equità nella saluteEquità nella salute non significa che tutti devono godere dello stesso livello di salute, ma

che tutti devono avere le stesse opportunità di sviluppare e mantenere la propria saluteattraverso un imparziale e adeguato accesso agli strumenti che consentono di sviluppareal massimo le proprie potenzialità. Le differenze di opportunità nella tutela della salutenon sono evidenti solo nei confronti su larga scala (ad esempio, l’occidente rispetto alterzo mondo) ma anche all’interno delle singole comunità locali: ad esempio, l’apparte-nenza a gruppi sociali svantaggiati, il livello di scolarità o di reddito, la vicinanza ai luo-ghi in cui vengono erogate le prestazioni socio-sanitarie, la disponibilità di strumentieducativi per migliorare i comportamenti influiscono sulla possibilità di sviluppare il po-tenziale di salute di ciascuno. L’equità nella salute è uno dei principi guida del Piano sa-nitario nazionale 1998-2000.

Esigenze del clienteInsieme delle aspettative che un cliente ha nei confronti di un prodotto o di un servizio e

che sono influenzate dalle precedenti esperienze, da bisogni personali e dalla comunica-zione. Tali esigenze possono essere implicite (la cui soddisfazione è cioè data per sconta-ta), espresse (cioè richieste esplicitamente) o latenti (ovvero inconsce)

Esiti sulla salute (outcome)Sono le modificazioni delle condizioni di salute di un individuo, di un gruppo o di una po-

polazione attribuibili a uno o più interventi pianificati a vari livelli (ad esempio, un pro-gramma per le vaccinazioni, l’attività di un servizio di diagnostica strumentale o un sin-golo intervento chirurgico). Gli esiti sulla salute possono derivare anche da interventi

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non sanitari come, ad esempio, l’insediamento di uno stabilimento che inquina un quar-tiere o la costruzione di un impianto sportivo che favorisce l’attività fisica dei suoi abi-tanti. A volte l’esito sulla salute viene definito outcome e va nettamente tenuto distintodall’output, cioè dal risultato di uno specifico processo di produzione (ad esempio, l’ese-cuzione di un elettrocardiogramma).

Esperto tecnico (technical expert) (ISO 19011 3.10)Persona che fornisce conoscenze o competenze specifiche al gruppo di audit (3.9).

Nota 1 La conoscenza o competenza specifica sono riferite all’organizzazione, al proces-so o all’attività da sottoporre ad audit, alla lingua o alla cultura.Nota 2 Un esperto tecnico non può agire come auditor (3.8) nel gruppo di audit.

Evento sentinellaEventi o procedure indesiderate, potenzialmente evitabili e che sollecitano ulteriori analisi

ed indagini ogni volta che si verificano. Il verificarsi di un solo caso è già sufficiente perdare luogo ad un’indagine conoscitiva, diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fat-tori eliminabili o riducibili.

Evidenze dell’audit (ISO 19011 3.3)(audit evidence): Registrazioni, dichiarazioni di fatti o altre informazioni, che sono perti-

nenti ai criteri dell’audit (3.2) e verificabili. Nota Le evidenze dell’audit possono esse-re qualitative o quantitative.

Evidenza oggettiva (ISO 9000 3.8.1)Dati che supportano l’esistenza o la veridicità di qualcosa.L’evidenza oggettiva può essere fornita da osservazioni, misurazioni, prove (3.8.3) o da al-

tri mezzi.

FacilitatoreManager di medio-alto livello che ha la funzione di coordinare l’attività di uno o più grup-

pi di progetto e di rimuovere eventuali ostacoli di carattere organizzativo, fornendo loroil necessario supporto metodologico.

Feed backSistema continuo di monitoraggio e ritorno delle informazioni che, esteso a tutte le attività

dell’azienda, ha lo scopo di indirizzare chi ne ha la responsabilità ad intraprendere even-tuali azioni di miglioramento.

Fidatezza (ISO 9000 3.5.3)Termine collettivo utilizzato per descrivere le prestazioni di disponibilità ed i fattori che le

condizionano: affidabilità, manutenibilità e la logistica della manutenzione.

Focus groupÈ una tecnica di ricerca di tipo qualitativo, utilizzata per raccogliere, in modo partecipati-

vo, valutazioni, giudizi, opinioni, riguardanti un risultato, un processo, un prodotto. Vie-

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ne effettuato da due persone: un conduttore, che conduce la discussione, e un osservatoreche tramite una griglia di osservazione, esamina e tiene traccia delle dinamiche relazio-nali del gruppo. Il gruppo si dispone a cerchio; il conduttore lancia gli elementi della di-scussione, dando su ognuno la possibilità ai partecipanti di esprimere la propria opinio-ne. L’osservatore, a conclusione, redige un report con i risultati emersi e le indicazioniper eventuali miglioramenti.

FormazioneTutte le attività che comportano l’acquisizione dei metodi e delle capacità richieste per lo

svolgimento del lavoro.Processo permanente finalizzato a costruire un progetto professionale nell’ottica dell’eccel-

lenza. Se l’addestramento (vedi.) richiama la “qualità statica”, l’aggiornamento (vedi)l’idea di “manutenzione”, la formazione si inserisce nell’idea di “qualità dinamica”, inte-sa come tensione all’eccellenza e ricerca del miglioramento continuo.

Nella sua dimensione professionale globale (percepita e agita come azione organizzativa) ilsoggetto in formazione dà e riceve dall’organizzazione; è nell’esperienza professionaleche divengono opportunità per l’organizzazione e per il singolo gli eventi, i successi egli errori. Le forme e le modalità della formazione (nell’ottica della learning organiza-tion) non sono più rigide e definite: soprattutto non possono essere altro dal lavoro e dal-l’esperienza quotidiana. Anche quando è necessaria la formazione in aula questa deve ot-tenere l’assenso preliminare del contesto e proseguire l’azione attraverso l’accompagna-mento dopo la fase d’aula per garantire il cambiamento.

Formula della qualitàNella logica della Qualità Totale il concetto di qualità può essere espresso come rapporto

tra prestazioni erogate e bisogni/attese degli utenti/clienti, e cioè:

Prestazioni dell’organigramma pubblico Q = ––––––––––––––––––––––––––––––––––– 1

Bisogni e attese dell’utente/cliente

Fornitore (ISO 9000 3.3.6)Organizzazione (3.3.1) o persona che fornisce un prodotto (3.4.2).Esempio: Produttore, distributore, dettagliante, venditore di un prodotto, erogatore di un

servizio o dininformazioni.Un fornitore può essere interno o esterno all’organizzazione.In alcune situazioni contrattuali un fornitore può essere, a volte, chiamato “appaltatore”.

Fornitore 2È la persona o l’organizzazione che fornisce un prodotto o un servizio a un clienteEsempi di fornitori sono i produttori, i distributori, i venditori, gli erogatori di servizi o di

informazioni. Un fornitore può essere interno o esterno all’organizzazione del cliente. Ifornitori rappresentano una delle parti interessate alle prestazioni e al successo di un’or-ganizzazione.

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Front lineSportello informativo e di orientamento ai servizi.

Front officeSportello di pronto accesso all’utente che fornisce servizi ed informazioni.

Garante (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)Ente costituito appositamente per controllare praticamente l’applicazione legge, anche con

la gestione operativa delle informazioni relative ai trattamenti (art. 153 e successivi)

Garanzia della qualità[vedi “assicurazione della qualità”] L’insieme delle azioni pianificate e sistematiche neces-

sarie a dare adeguata confidenza che un prodotto o servizio soddisfi determinati

Gestione (ISO 9000 3.2.6)Attività coordinate per guidare e tenere sotto controllo un’organizzazione (3.3.1). In ingle-

se management

Gestione del disservizioPer disservizio si intende il non rispetto delle prestazioni previste e comunicate (es. attra-

verso la carta dei servizi). La gestione del disservizio considera l’insieme di azioni chel’Ente deve intraprendere per recuperare la fiducia del cittadino, compromessa nel mo-mento in cui le prestazioni sono al di sotto degli standard definiti.

Gestione del know howLa gestione del knowhow si è sviluppata alla fine degli anni ottanta dalla Teoria dello stu-

dio delle istituzioni: “Attraverso un approccio mirato con la risorsa del sapere è possibilemigliorare le capacità individuali e collettive di un’organizzazione, per renderla più in-novativa, efficiente e atta ad intervenire” (cfr. Graf, M. & Müller, P. (1998). Wissen inOrganisationen, S. 8). La gestione del knowhow promuove i processi d’apprendimentoindividuali e collettivi all’interno di un’istituzione ed evita perdite di esperienza con icambiamenti di personale.

Gestione del progetto(vedi Projectmanagement - PM)La gestione di un progetto consiste nella coordinazione di tutti gli elementi necessari per la

realizzazione dello stesso: pianificazione,obiettivi, misure, fasi (procedimento graduale), conduzione e controllo.

Gestione del rischio (risk management)È l’insieme coordinato delle attività che una organizzazione svolge in modo sistematico

per identificare, prevenire per tenere sotto controllo i rischi e per ridurre al minimo il ve-rificarsi di errori e incidenti (ad esempio, il piano per la sicurezza, analisi dei processi la-vorativi, il monitoraggio di eventi sentinella, le attività specifiche di informazione e for-

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mazione, i piani di manutenzione delle attrezzature e degli impianti, il monitoraggio del-le richieste di risarcimento, le analisi confidenziali, ecc.).

Gestione per la qualità (ISO 9000 3.2.8)Attività coordinate per guidare e tenere sotto controllo un’organizzazione(3.3.1) in mate-

ria di qualità (3.1.1). Guidare e tenere sotto controllo, in materia di qualità, un’organiz-zazione implica, di regola, definire:

la politica per la qualità (3.2.4), gli obiettivi per la qualità (3.2.5), la pianificazione della qualità (3.2.9), il controllo della qualità (3.2.10), l’assicurazione della qualità (3.2.11) il miglioramento della qualità (3.2.12).

Giornata di degenzaPeriodo di 24 ore durante il quale un posto letto è occupato

Good Clinical Practice - GCP[vedi “Buona Pratica Clinica”]

Governo clinico (clinical governance)È l’insieme delle attività che consentono alle strutture sanitarie di sviluppare continuamen-

te attività di miglioramento dell’assistenza clinica e di mantenere elevati livelli di presta-zione professionale. È caratterizzato dall’integrazione multidisciplinare tra i professionisti impegnati nell’as-sistenza clinica e nell’attività di gestione, dalla responsabilizzazione degli operatori edalla partecipazione degli utenti al processo assistenziale. Il concetto nasce nel contestodella recente riforma del Servizio Sanitario Inglese ed è stato accolto anche dal nostroPiano sanitario nazionale 1998-2000, che sottolinea la necessità di monitorare, indirizza-re e regolare le attività svolte per aumentare l’efficacia degli interventi sanitari e l’appro-priatezza del loro uso

Governo dei processiAttività volta a dominare la variabilità del processo (process control) che tende ad allonta-

narne i risultati dagli obiettivi prefissati ed a ricercare continuamente opportunità di mi-glioramento delle performance in termini sia di efficacia che di efficienza (process im-provement)

Gruppo di audit (audit team) (ISO 19011 3.9)Uno o più auditor (3.8) che eseguono un audit (3.1), supportati, se richiesto, da esperti

tecnici (3.10).

Nota 1 Un auditor del gruppo di audit è nominato responsabile del gruppo.

Nota 2 Il gruppo di audit può comprendere auditor in addestramento.

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Gruppo di lavoroInsieme di persone che operano in modo organizzato dando vita ad un’entità dotata di vita

autonoma (cioè indipedente e distinta da quella dei suoi singoli componenti) che lavoraper il perseguimento di un obiettivo riconosciuto ed accettato da tutti

Gruppo di progettoGruppo, solitamente interfunzionale, di professionisti, manager, specialisti aziendali, costi-

tuito temporaneamente per risolvere un problema specifico, con obiettivi predeterminatie nell’arco di tempo considerato necessario e concordato

Gruppo di miglioramento 1Gruppo formato ad hoc da persone provenienti da qualsiasi funzione aziendale, ma che per

competenza e/o esperienza possono portare un contributo determinante, allo scopo di se-guire un determinato progetto legato al miglioramento della qualità

Gruppi di miglioramento 2Piccoli gruppi volontari di professionisti, interfunzionali e interprofessionali, che interven-

gono sui processi di lavoro con le metodologie del miglioramento continuo presidiandoglobalmente il percorso del cambiamento (analisi, diagnosi, terapia, valutazione, imple-mentazione e documentazione).

Gruppi di miglioramento 3Sono solitamente costituiti da un numero ristretto di persone (da 4 a 8) ai quali viene asse-

gnato un obiettivo di miglioramento, importante, significativo, trasversale rispetto all’at-tività dell’organizzazione, dei settori e dei servizi. Le persone che ne fanno parte sonoportatrici di professionalità e specializzazioni diverse e si avvalgono anche del contribu-to di specialisti esterni.

Gruppi di progettoGruppo interfunzionale (4-7 persone) costituito appositamente con l’obiettivo di analizzare

e risolvere un problema importante per l’Ente.È normalmente formato da dirigenti, quadri intermedi e operatori esperti nel settore inte-

ressato dal problema.

Guadagno di saluteNel contesto della promozione della salute, è un modo per esprimere gli esiti positivi sulla

salute che dipendono dagli interventi realizzati. Sottolineare il guadagno di salute con-sente da una parte di misurare l’efficacia dei diversi interventi e, dall’altra, di valutareverso quale settore della comunità (sanità, urbanistica, economia, tessuto sociale, am-biente, ecc.) è più opportuno orientare le azioni per

ottenere il maggior guadagno di salute a parità di investimento.

HPH - Health Promoting Hospitals[vedi “Ospedali per la promozione della salute”]

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HPS - Health Promoting Schools[vedi “Scuole per la promozione della salute”]

HTA (Health Technology Assessment)[vedi “valutazione della tecnologia sanitaria”]

Kaizen (miglioramento continuo)Termine giapponese che indica una logica di comportamento che prevede avanzamenti di

qualità continui senza operare cambiamenti radicali. I miglioramenti avvengono per pic-coli passi, grazie all’azione di tutti gli operatori che, responsabilmente, cooperano al mi-glioramento delle performances aziendali.

ImparzialitàÈ uno dei principi fondamentali cui sono tenuti i soggetti erogatori dei servizi pubblici. Le

pubbliche amministrazioni e i soggetti concessionari, convenzionati o accreditati hannol’obbligo sancito dalla legge di ispirare i propri comportamenti, nei confronti degli uten-ti, a criteri di obiettività, di giustizia e senza favoritismi

Incaricato (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)Persona che esegue materialmente le operazioni connesse con il trattamento (art. 4h), con

mansioni delegate dal titolare o dal responsabile

Indagine di soddisfazionePredisposizione di un piano di campionamento, rilevazione dei dati attraverso questionario

o intervista, opportunamente validato/a, elaborazione e analisi di tali dati con idonea me-todologia in modo da fornire un’adeguata conoscenza del grado di soddisfazione dell’u-tente.

Indicatore 1Caratteristica qualitativa (paragonabile) o quantitativa (misurabile) di un oggetto o di un

fenomeno che su questi consente di inferire (costruire ipotesi, dare giudizi). Il risultatodella osservazione della caratteristica in questione definisce il ”valore” o la misura del-l’indicatore.

Indicatore 2È una caratteristica di un individuo, di una popolazione, di un prodotto, di un ambiente, di

un processo, di una organizzazione o di un fenomeno in genere che può essere misurata(direttamente o indirettamente): gli indicatori possono essere usati per descrivere questediverse entità, per valutare la loro aderenza a uno standard o per formulare giudizi e ipo-tesi.

Indicatori– Variabili quantitative o parametri qualitativi che registrano un certo fenomeno, ritenuto

appunto “indicativo” di un fattore di qualità (DPCM 19 maggio 1995).

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– Variabile quantitativa è di solito rappresentata da una media o da una percentuale, dauna proporzione o da un tasso.

Gli indicatori di qualità possono essere di diversi tipi:– indicatori di processo, derivanti da misure o valutazioni effettuate in continuo sullo

svolgimento delle attività;– indicatori di struttura, derivanti da rilevazioni periodiche sullo stato delle strutture fisi-

che e delle procedure;– indicatori di esito, che nel caso della qualità del servizio assumono la forma di indica-

tori di soddisfazione degli utenti, derivanti da valutazioni degli utenti raccolte con ap-positi strumenti.

Indicatori (RT 04 SINCERT) Caratteristica qualitativa (paragonabile) o quantitativa (misurabile) di un oggetto o di un

fenomeno che su questi consente di inferire (= costruire ipotesi, dare giudizi). In sanitàgli indicatori di qualità possono essere distinti in:

– indicatori di processo, relativi a misure o valutazioni rispetto al modo e ai tempi diesecuzione di una prestazione

– indicatori di struttura, relativi allo stato delle strutture alberghiere, strumentali, delpersonale ecc.

– indicatori di risultato/esito, intendono misurare il prodotto finale delle attività sanita-rie (outcome) intese come risultati in termini di beneficio per la salute del paziente e/odi raggiungimento dell’obiettivo diagnostico terapeutico.

Nonostante non possano essere considerati in modo esclusivo ed isolato, rappresentano ilmodo migliore per valutare l’efficacia di una prestazione e/o organizzazione

– indicatori di soddisfazione dell’utente tesi a misurare la capacità di rispondere alleesigenze dell’utente e di valutare la loro percezione della qualità del servizio/prestazio-ne rispetto alle loro aspettative.

Indice comparativo di performance (ICP)Esprime l’efficienza, in termini di degenza media, di un ospedale in rapporto all’efficienza

media di un insieme di ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica;valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza media inferiore rispetto a quella attesa;valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella attesa.

Indice di case-mix (ICM) Esprime la complessità dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessità media

di un insieme di ospedali di riferimento (es. l’insieme degli ospedali italiani).

Informativa (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)Serie di notizie che devono essere date all’interessato prima di chiedere il consenso o, in

altri casi, prima di iniziare il trattamento (art. 13)

Informazione (ISO 9000 3.7.1)Dati significativi.

181

Infrastruttura <organizzazione> (ISO 9000 3.3.3)Sistema di mezzi, attrezzature e servizi necessari per il funzionamento di un’organizzazio-

ne (3.3.1).

Innovazione L’innovazione è un “mutamento importante in direzione di un rinnovamento globale all’in-

terno di un determinato settore [...]. Generalmente l’innovazione è rivoluzionaria, attiral’attenzione generale e consiste un processo unico e circoscritto”.

Insoddisfazione del clienteÈ l’opinione del cliente sul grado in cui la relazione con l’organizzazione che gli doveva

fornire un prodotto o un servizio non ha soddisfatto le sue esigenze e le sue aspettative.I reclami e le segnalazioni di disservizi rappresentano espliciti indicatori di insoddisfa-zione e il loro numero è nettamente inferiore a quello dei clienti insoddisfatti che nonla manifestano. L’analisi dei motivi di insoddisfazione non ha come obiettivo la “punizione dei colpe-voli”, ma rappresenta piuttosto una preziosa fonte di informazioni per conoscere megliole esigenze e le aspettative dei clienti, per correggere gli errori sistematici e per miglio-rare continuamente il servizio erogato.

Interessato (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)La persona fisica, giuridica, o altro ente cui i dati si riferiscono (art. 4i)

InterfacciaConfine delle responsabilità e competenze attraverso cui passano le linee di comunicazione

tra due Unità Organizzative, che prestano la propria opera nello svolgimento di attivitàrivolte allo stesso fine.

IntersettorialitàÈ un concetto molto importante nel contesto della promozione della salute. Si tratta della

consapevole relazione che deve essere messa in atto tra i differenti settori della società(sanità, educazione, economia, cultura, infrastrutture, fisco, ecc.) per sviluppare iniziati-ve più efficaci, più efficienti e in modo più sostenibile di quanto potrebbe essere fattose ciascun settore lavorasse da solo.

Intervento Gli interventi nell’ambito della prevenzione e della promozione della salute sono intromis-

sioni sistematiche motivate scientificamente negli spazi vitali delle persone, allo scopodi modificarne durevolmente il comportamento o le relazioni.

Interventi chirurgiciAi fini del presente rapporto, si intendono quelle procedure (v.), riportate nella “Classifica-

zione degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche”, identifi-cate come “Operating room procedures” nella decima revisione del sistema DRG; nei

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casi in cui, nel corso dello stesso ricovero, sia stato effettuato più di un intervento chi-rurgico è stata selezionato quello riconosciuto di maggiore complessità dalsistema.

Intervista individualeHa le stesse modalità di conduzione del focus-group, con l’unica differenza che viene coin-

volto un partecipante alla volta.

InventarioElenco in cui sono definiti in modo concreto i beni mobiliI beni mobili sono classificati in maniera da tenere distinti:– il mobilio per uso sanitario da quello per uso ufficio;– le attrezzature, i macchinari tecnici ed economali, le macchine per ufficio e gli attrezza-

ture, gli apparecchi e gli strumenti sanitari dalle automezzi;– i libri, le riviste e le pubblicazioni scientifiche dalle altre variamente attinenti la materia

sanitaria.

ISO (International Organization for Standardization)L’Organizzazione Internazionale per la Standardizzazione (ISO) è una federazione non go-

vernativa nata nel 1947 e che raccoglie gli organismi di standardizzazione di 130 paesi.Il suo obiettivo è di facilitare lo scambio internazionale di beni e servizi e di svilupparela cooperazione intellettuale, scientifica, tecnologica ed economica. Le norme pubblica-te dall’ISO sono frutto di consultazioni internazionali e successivamente vengono rece-pite nei singoli paesi. Tra le migliaia di norme pubblicate dall’ISO, vi è anche la fami-glia delle norme ISO 9000 sui sistemi di gestione per la qualità.

ISO 9000 [vedi “norme ISO 9000”]

Ispezione (ISO 9000 3.8.2)– controllo e collaudo: Valutazione della conformità mediante osservazioni e giudizi as-

sociati, quando opportuno, a misurazioni, prove e verifiche a mezzo di calibri.

Istituti privatiVengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia: casa di cura privata

accreditata e casa di cura privata non accreditata.

Istituti pubbliciVengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie: ospedale a gestione

diretta, costituito in azienda ai sensi dell’art. 4, comma 1 del decreto legislativo n.502/1992; ospedale a gestione diretta, presidio della usl; policlinico universitario (art.39 legge 833/78); istituto di ricovero e cura a carattere scientifico, pubblico o privato(art. 42 legge 833/1978); ospedale classificato o assimilato ai sensi dell’art. 1, ultimocomma, della legge 132/1968 (art. 41 legge 833/1978); istituto sanitario privato qualifi-cato presidio usl (art. 43, 2 comma, legge 833/1978 e dpcm 20 ottobre 1988); ente diricerca (art. 40 legge 833/1978).

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Knowledge managementApproccio finalizzato alla progettazione, organizzazione e gestione della conoscenza e del-

la condivisione nell’Ente, al fine di creare un’organizzazione e dei servizi che produco-no in valore sempre maggiore per il cittadino

Lavoro di gruppoAttività di cooperazione tra più individui, che possono anche appartenere a differenti aree

dell’azienda, svolta al fine di giungere ad una più rapida e migliore definizione di unprogetto o risoluzione di un problema, ad un più drastico e permanente miglioramentonei processi e nelle operazioni e ad una maggiore produttività rispetto a quanto otteni-bile seguendo il tradizionale schema di lavoro gerarchico

LeadershipTermine inglese di difficile traduzione con un singolo vocabolo italiano. Non indica solo la

capacità di guida e di comando, ma comprende anche il modo in cui i responsabili diuna organizzazione ne definiscono la missione, la visione e i valori, si pongono comemodello di riferimento per una cultura dell’eccellenza, sono coinvolti in prima personanel promuovere il miglioramento continuo, mantengono i rapporti con i clienti, i forni-tori e i rappresentanti delle organizzazioni esterne e, infine, motivano, sostengono e ap-prezzano il personale. La funzione di leadership non è riferita solo al vertice dell’interaorganizzazione, ma anche a tutti i responsabili intermedi delle diverse strutture e unitàoperative in cui l’organizzazione stessa è articolata.

Linee guidaInsieme di indicazioni procedurali suggerite, finalizzate ad assistere gli operatori in specifi-

che circostanze (D.P.R. 14/01/97)

Requisiti di qualità delle linee guida:

– utilità (aumento dell’efficacia e contenimento dei costi)– affidabilità (altri gruppi, a parità di condizioni, dovrebbero pervenire alle stesse conclu-

sioni)– applicabilità (si applicano alla popolazione per cui sono previste)– flessibilità (prevedono opportune eccezioni)– chiarezza (le indicazioni sono chiare, interpretate in modo univoco da tutti gli operatori

che le devono applicare)– multidisciplinarietà (vengono considerati diversi possibili aspetti della stessa condizio-

ne)– aggiornamento (riflettono le conoscenze più recenti

Linee guida clinicheLe linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate in modo esplici-

to e sistematico a partire da una interpretazione multidisciplinare e condivisa di tutte leinformazioni scientifiche disponibili, per aiutare i professionisti e i pazienti a fare lescelte assistenziali più appropriate in specifiche circostanze cliniche. Sono uno dei frut-ti del movimento chiamato “assistenza basata

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sulle prove di efficacia”. Le linee guida si caratterizzano non solo per il loro contenutotecnico, ma anche per il processo di elaborazione, il loro obiettivo finale e il contestonel quale vengono utilizzate. Le linee guida non sono semplici consigli che il singoloprofessionista è libero di adottare o meno, né sono direttive amministrative che delimi-tano rigidamente le opzioni diagnostico-terapeutiche accettabili: esse hanno il ruolo distrumenti educativo-formativi, di monitoraggio della qualità delle prestazioni erogate,di indicazioni sull’assetto ottimale dei servizi e soprattutto di livello ottimale di eroga-zione delle prestazioni. Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 e il decreto legislativo229/99 di razionalizzazione del Sistema Sanitario Nazionale hanno stabilito le premes-se e definito gli obiettivi del Programma nazionale per la qualità (PNQ), nell’ambitodel quale è stato sviluppato il Programma nazionale per le linee guida (PNLG).

Linee guida (RT 04 SINCERT) Insieme di indicazioni procedurali suggerite, prodotte attraverso un processo sistematico,

finalizzate ad assistere gli operatori nel decidere quali siano le modalità assistenzialipiù adeguate in specifiche circostanze cliniche (dal DPR 14/1/97, integrato con la defi-nizione dell’Institute of Medicine USA). Si tratta di un insieme di raccomandazioni fi-nalizzate ad assicurare la qualità dell’assistenza attraverso indirizzi di politica assisten-ziale e consigli pratici non ambigui relativamente ad uno specifico problema di salute.Le raccomandazioni possono avere diverso grado di forza e sono basate su evidenzescientifiche.

Lista di controllo (Check list)È un elenco più o meno articolato che contiene una serie di indicazioni o di domande utili

a guidare un‘attività di controllo, di analisi, di audit o di valutazione (ad esempio, ilcontrollo periodico del carrello per le emergenze o del materiale nelle ambulanze, le vi-site ispettive per l’accreditamento, l’esame obiettivo di un paziente). La lista di control-lo può essere utilizzata scorrendo a memoria i diversi punti oppure leggendoli su unascheda: nel primo caso, è opportuno verificare periodicamente la corrispondenza traquanto viene fatto e quanto previsto nell’elenco scritto.

Livelli essenziali di assistenza (LEA)

Sono l’espressione operativa delle garanzie che il Servizio Sanitario Nazionale si impegnaad assicurare sul territorio nazionale a tutti i cittadini, per rispondere ai bisogni fonda-mentali di promozione, mantenimento e recupero delle condizioni di salute. Il Piano sa-nitario nazionale 1998-2000 identifica tre macrolivelli di assistenza:

– assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; – assistenza distrettuale; – assistenza ospedaliera.

Luoghi per la saluteÈ un’espressione derivata dall’inglese “setting for health”. Nel contesto della promozione

della salute sta a indicare il luogo fisico o il contesto sociale nel quale le persone sonoimpegnate nelle attività quotidiane e nel quale i fattori personali, organizzativi e am-

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bientali interagiscono per influenzare la salute e ilbenessere (2). Esempi di setting sonogli ospedali, le scuole, la famiglia, le città, gli ambienti di lavoro, ecc. Le caratteristichedi un setting non dipendono solo dalla sua componente fisica, ma anche dalle personeche lo frequentano, dalla sua organizzazione e struttura, dagli obiettivi che persegue,dai comportamenti e dalle relazioni interpersonali che vi si svolgono, dalle norme e daivalori che lo regolano, dalle aspettative che suscita in chi lo frequenta, dal mandato cheha ricevuto dall’intera comunità: la possibilità di modificare un setting in senso favore-vole alla salute dipende dalla capacità di intervenire su tutte queste caratteristiche.

Management (vedi gestione)

MantenimentoCondizione permanente di apertura ai bisogni dell’utente/cliente. È un atteggiamento molto

evoluto del Marketing-oriented. Significa che il cliente acquisisce un ruolo interno econtribuisce a guidare lo svolgimento delle attività e dei processi. Market-in sintetica-mente significa empatia con il cliente/utente. Consiste nella capacità di tenere sottocontrollo i processi facendo in modo che gli output siano possibilmente costanti. Vieneottenuto attraverso l’applicazione generalizzata del Daily Routine Work (vedi).

Manuale della qualitàNel contesto delle norme ISO 9000, il manuale della qualità è il documento che descrive il

sistema di gestione per la qualità di una organizzazione. I manuali della qualità differi-scono tra di loro nei particolari e nel formato, per adattarsi alle caratteristiche, alla di-mensione e alla complessità delle organizzazioni cui sono riferiti

Manuale della qualità (ISO 9000 3.7.4)– Documento (3.7.2) che descrive il sistema di gestione per la qualità(3.2.3) di un’or-

ganizzazione (3.3.1).

I manuali della qualità possono differenziarsi, per grado di dettaglio, formato, ecc. in mododa adattarsi alla dimensione ed alla complessità della singola organizzazione.

ManutenzioneCombinazione di tutte le azioni tecniche ed amministrative, incluse le azioni di supervisio-

ne, volte a mantenere o riportare un’entità in uno stato in cui possa eseguire la funzionerichiesta (UNI 9910 - 191.07.01).

– Correttiva: la manutenzione eseguita a seguito della rilevazione di una avaria e volta ariportare un’entità nello stato in cui essa possa eseguire una funzione richiesta (UNI9910 - 191.07.08).

– Preventiva: la manutenzione eseguita a intervalli predeterminati o in accordo a criteriprescritti e volta a ridurre la probabilità di guasto o la degradazione del funzionamentodi un’entità (UNI 9910 - 191.07.07).

– Autonoma: manutenzione effettuata direttamente dal conduttore di un’entità (UNI10147 - 3.12).

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Manutenzione programmataManutenzione eseguita ad intervalli preordinati o in accordo a criteri e volta a ridurre la

probabilità di guasto o la degradazione del funzionamento di una entità. La manuten-zione ordinaria rientra in questa tipologia.

Marchio CEMarchio obbligatorio, relativamente solo ai prodotti che sono contenuti in una specifica

Direttiva (es. Direttiva prodotti da costruzione) che accompagna la dichiarazione diconformità emessa da un fornitore relativamente ai prodotti o servizi fomiti, a dimo-strazione del loro adeguamento a specifiche Direttive CEE e del possesso dei requisitiminimi essenziali. Esso si riferisce alle categorie di prodotti definiti nella Direttiva ed èindispensabile per consentirne la commercializzazione nella Comunità. Per apporre ilmarchio sui propri prodotti il fornitore deve seguire le procedure contenute nella Diret-tiva stessa.

Market-in/marketing-inCondizione permanente di apertura ai bisogni dell’utente/cliente. È un atteggiamento molto

evoluto del Marketing-oriented. Significa che il cliente acquisisce un ruolo interno econtribuisce a guidare lo svolgimento delle attività e dei processi. Market-in sintetica-mente significa empatia con il cliente/utente.

Applicato all’interno delle organizzazioni, verso il personale, questo atteggiamento mana-geriale si sostanzia in azioni volte ad accrescere la soddisfazione dei collaboratori, a fa-vorirne la valorizzazione e il riconoscimento meritocratico e a diffondere una culturaorganizzativa condivisibile da tutte le figure professionali.

Meta-analisiÈ un metodo statistico di sintesi delle informazioni che consente di avere una singola stima

a partire dai risultati ottenuti da studi clinici diversi. È una tecnica particolarmente uti-lizzata nella messa a punto di linee guida cliniche e profili assistenziali.

Metodo P.D.C.A.Metodologia che guida il processo di mantenimento e miglioramento continuo applicabile

a tutte le situazioni. Si realizza attraverso un’azione ciclica basata sulla reiterazione se-quenziale di quattro fasi (Ruota di Deming):

1. Plan – pianificare, preparare a fondo2. Do – fare ciò che si è deciso di fare nella 1° fase3. Check – verificare i risultati confrontandoli con ciò che si è pianificato4. Act – decidere di mantenere o correggere

Nel problem solving il PDCA garantisce la risoluzione efficace dei problemi in quanto per-mette di affrontare questi ultimi in modo ordinato e sequenziale.

MiglioramentoÈ così definito l’insieme delle attività intraprese in modo continuativo, nell’ambito di

un’organizzazione, per accrescere l’efficienza e l’efficacia delle attività e dei processi a

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vantaggio sia dell’organizzazione, sia dei clienti. Si contrappone al miglioramento perinnovazioni in quanto si propone di risolvere problemi di tipo occasionale attraverso ilcoinvolgimento e la partecipazione di tutto il personale dell’azienda. (Miglioramentocontinuo = Kaizen)

Miglioramento continuo 1Approccio alla qualità secondo le logiche della razionalità limitata, proiettato verso il supe-

ramento delle difettosità (qualità negativa) e l’aggiunta di valore (qualità positiva), allaricerca di nuovi e più soddisfacenti output.La cultura della Qualità evidenzia due moda-lità di approccio al miglioramento:

– la prima è costituita da un cambiamento radicale e veloce, così come si realizza me-diante il ricorso a tecniche manageriali quali il Business Process Reengineering (vedi)

La seconda modalità è rappresentata dal miglioramento a “piccoli passi”, che maggior-mente recupera il concetto del Process Management e utilizza le tecniche che vi sonocorrelate: coinvolgimento del personale, utilizzo degli strumenti del CQI, il Bench-marking (vedi) o altre ancora.Le condizioni organizzative orientano l’approccio con l’uno o l’altro di questi strumen-ti/metodologie che si integrano reciprocamente in funzione dell’obiettivo del migliora-mento.

Miglioramento continuo 2Indica una logica di comportamento che prevede avanzamenti di qualità continui senza

operare cambiamenti radicali. Si ottiene con il miglioramento per innovazione e con ilmiglioramento per “piccoli passi”, che recupera il concetto del Process Management eutilizza le tecniche che vi sono correlate: coinvolgimento del personale, utilizzo deglistrumenti del Controllo di Qualità interno, il Benchmarking (vedi) o altre ancora. Lecondizioni organizzative orientano l’approccio con l’uno o l’altro di questistrumenti/metodologie che si integrano reciprocamente in funzione dell’obiettivo delmiglioramento. La tecnica di management usata è quella del metodo PDCA.

Miglioramento continuo (ISO 9000 2.9)Lo scopo del miglioramento continuo di un sistema di gestione per la qualità è quello di

aumentare la probabilità di accrescere la soddisfazione dei clienti e delle altre parti in-teressate.

Le azioni per il miglioramento comprendono:– l’analisi e la valutazione della situazione esistente al fine di individuare aree per il mi-

glioramento;– l’individuazione degli obiettivi di miglioramento;– la ricerca di possibili soluzioni per perseguire questi obiettivi;– la valutazione di queste soluzioni e la selezione di una di loro;– l’attuazione della soluzione prescelta;– la misurazione, la verifica, l’analisi e la valutazione dei risultati di tale attuazione per

stabilire se gli obiettivi sono stati raggiunti;– la formalizzazione delle modifiche.

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I risultati vengono riesaminati, per quanto necessario, per individuare ulteriori opportunitàdi miglioramento. In questo modo, il miglioramento diventa un’attività continua. Anchele informazioni di ritorno dai clienti e dalle altre parti interessate, le verifiche ispettiveed i riesami del sistema di gestione per la qualità, possono fornire spunti per individua-re opportunità per il miglioramento.

Miglioramento continuo (ISO 9000 3.2.13)Attività ricorrente mirata ad accrescere la capacità di soddisfare i requisiti (3.1.2).Il processo (3.4.1) di definizione degli obiettivi e di individuazione delle opportunità di mi-

glioramento è un processo continuo che utilizza: – le risultanze della verifica ispettiva (3.9.5) e le conclusioni della verifica ispetti-

va(3.9.6)– l’analisi dei dati– i riesami (3.8.7) da parte della direzione o altri mezzi – e generalmente comporta– azioni correttive (3.6.5) o – azioni preventive (3.6.4).

Miglioramento della qualità (ISO 9000 3.1.12Parte della gestione per la qualità (3.2.8) mirata ad accrescerela capacità di soddisfare i

requisiti (3.1.2) per la qualità. I requisiti possono riguardare aspetti quali l’efficacia(3.2.14), l’efficienza (3.2.15) o la rintracciabilità (3.5.4).

Miglioramento della qualità 1Nel contesto delle norme ISO 9000, il miglioramento della qualità è la funzione del siste-

ma di gestione per la qualità che mira all’aumento dell’efficacia, dell’efficienza e del-l’appropriatezza (1). Questa funzione comprende sia il miglioramento quotidiano perpiccoli passi, sia il cambiamento radicale e veloce di interi processi aziendali (BusinessProcess Re-engineering - BPR). L’espressione “miglioramento continuo della qualità”(Continuous Quality Improvement - CQI) viene utilizzata quando le organizzazioni, inmodo esplicito, sistematico e diffuso, ricercano e perseguono attivamente tutte le op-portunità di miglioramento.

Miglioramento della qualità 2È l’obiettivo fondamentale di ogni organizzazione che vuole operare in Qualità Totale. Es-

so consiste in azioni intraprese nell’ambito di un’organizzazione per accrescere l’effi-cienza e l’efficacia delle attività e dei processi a vantaggio sia dell’organizzazione, siadel cliente-utente.

Miglioramento per innovazioneÈ il miglioramento ottenuto attraverso l’innovazione. Richiede breakthroug (vedi), cioè

procedure rapide e di rottura, nella tecnologia, nei processi, nella struttura, ecc., realiz-zabili mediante il ricorso a tecniche manageriali quali il Business Process Reenginee-ring (vedi).

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MissioneÈ la dichiarazione che contiene lo scopo di un’organizzazione, cioè la sua stessaragione

d’essere (14). [vedi “visione”].

MissionMotivo per cui una organizzazione (azienda), un processo, una azione esiste, è agita, vie-

ne prodotta. Per l’organizzazione è la ragione d’essere: ciò che essa sceglie di fareper rendersi visibile all’esterno e per soddisfare i bisogni (le richieste) dei suoi utenti(clienti).

MisurazioneÈ un’operazione che permette di assegnare un valore ad una grandezza. In questo senso è

relativa (una persona di un metro e settanta è tale relativamente al metro inteso comeunità di misura; ma potrebbe essere misurata rispetto alla statura dell’interlocutore e al-lora il risultato della misurazione sarebbe “più alta” o “più bassa”), ma viene spessopercepita come “assoluta” (un metro e settanta è la statura “assoluta”, mentre una per-sona di un metro e settanta risulta bassa o alta rispetto ad una di un metro e ottanta oun metro e sessanta).

Monitoraggio 1È la sistematica sorveglianza di un processo o di un fenomeno attraverso la misurazione di

uno o più indicatori; viene attuato per valutare l’evoluzione, per identificare potenzialiproblemi e opportunità di miglioramento e per misurare i risultati. La frequenza con cuieffettuare le misure, il numero e il livello di precisione degli indicatori devono esseredefiniti di volta in volta, sulla base della criticità dei fenomeni da monitorare e dell’en-tità delle risorse necessari

Monitoraggio 2Misurazioni ripetute e continuative di una varietà di indicatori, operate per identificare po-

tenziali problemi (WHO), per presidiare un fenomeno, per misurare l’evoluzione e ilmiglioramento continuo.

Motivazione

La motivazione del personale è uno dei fattori più importanti del miglioramento della qua-lità. Se un’azienda ha problemi di qualità spesso la causa va ricercata nella demotiva-zione dei suoi dipendenti. La motivazione è il risultato di un processo ben preciso cheprevede

– la determinazione delle esigenze emotive di ogni individuo;

– la creazione in azienda di condizioni che, permettendo all’individuo di seguire la suanatura, gli consentano di esprimere le sue potenzialità e di soddisfare dette esigenze. Inpassato si è ritenuto che l’incentivo economico fosse il mezzo più potente per spingerele persone a fare un buon lavoro; in realtà se non c’è consenso, o meglio se non c’èpercezione, in chi lavora, che quanto sta facendo risponde alle sue aspettative di essereumano, diventa impossibile perseguire la qualità;

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Non conformità (ISO 9000 3.6.2)

Mancato soddisfacimento di un requisito (3.1.2).

Normativa tecnica europea

L’insieme delle norme tecniche emesse dall’apposito organo (CEN) della Comunità euro-pea. Più di 2000 gruppi di lavoro stanno lavorando per armonizzare le norme dei singo-li Stati e definire norme comuni per ogni categoria di prodotti o servizi. Per ognuno diquesti, quando è operativo un gruppo di lavoro CEN, non è ammessa l’attività normati-va dei singoli Stati (stand still).

Normativa tecnica internazionale

Sono le norme tecniche volontarie elaborate ed emesse dall’lSO - Istituto per la normativaInternazionale. Esso è costituito da rappresentanti degli enti membri di oltre 180 Paesi.

Normativa tecnica italiana

Normativa elaborata ed emessa dall’ente normatore italiano UNI (CEI per il settore elettri-co). Esso ha emanato numerose norme in quasi ogni settore e partecipa in CEN all’atti-vità di normazione europea.

Normazione

Attività di formulazione, diffusione e riferimento applicativo di norme tecniche.

Norme tecniche

Disposizioni per gli usi comuni e ripetitivi di prodotti o servizi, relativamente a problemieffettivi e potenziali, miranti ad ottenere l’ordine migliore in un determinato contesto.Sono di applicazione consigliata ma non obbligatoria. Esse devono essere: accessibili alpubblico; messe a punto con la cooperazione e il consenso di tutte le parti interessate(produttori, utenti, Autorità); fondate sui risultati di scienza, tecnologia, esperienza;rappresentative dello “stato dell’arte”, definito come stadio di sviluppo raggiunto in undeterminato momento; tendenti al vantaggio della comunità e al progresso civile; ap-provate da un organismo riconosciuto sul piano nazionale o internazionale. Divengonoobbligatorie solo se espressamente richiamati in Atti legali e/o amministrativi.

Norme ISO 9000

La famiglia delle norme ISO 9000 è stata predisposta dall’Organizzazione Internazionaleper la Standardizzazione (ISO) per aiutare le organizzazioni che producono beni e ser-vizi a realizzare sistemi di gestione per la qualità efficaci e rappresentano la base di ri-ferimento per la loro certificazione ISO. Le norme della serie ISO 9000 non stabilisco-no quali requisiti per la qualità devono avere i prodotti delle singole organizzazioni, maindicano solo come deve essere sviluppato il loro sistema di gestione per la qualità. Co-

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me tutte le altre norme, anche la famiglia ISO 9000 viene periodicamente sottoposta arevisione: le principali norme che ne compongono la revisione effettuata nel 2000 (lacosiddetta “Vision 2000”) sono le seguenti:

• la norma ISO 9000, che descrive i fondamenti dei sistemi di gestione per la qualità e nespecifica la terminologia;

• la norma ISO 9001, che specifica quali requisiti deve avere un sistema di gestione per laqualità e che viene utilizzata quando occorre dimostrare all’esterno la capacità dell’or-ganizzazione di fornire prodotti che soddisfino le esigenze e le aspettative dei clienti edelle altre parti interessate;

• la norma ISO 9004, che fornisce una guida per sviluppare il sistema di gestione per laqualità, comprese le attività per il miglioramento continuo.

Norme UNI EN ISO (VISION 2000)La norma ISO 9000, che regola la certificazione del Sistema Qualità, si basa sui principi

del pensiero sistemico secondo i quali organizzare, razionalizzare, proceduralizzare, do-cumentare, controllare le attività, ha, in ogni caso, un effetto positivo sui risultati diquelle attività. Nella versione “VISION 2000” della norma ISO 9000, è enfatizzata l’at-tenzione al coinvolgimento delle risorse umane delle organizzazioni e alla loro forma-zione e viene indicato come strumento fondamentale di verifica dei risultati la misuradella customer satisfaction (azione coordinata di tutte le componenti organizzative fina-lizzata alla soddisfazione del cliente).

Notificazione (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)Comunicazione al garante dell’apertura di un trattamento e delle sue caratteristiche (art. 37).

Obiettivo 1Traguardo che un’organizzazione si propone di raggiungere attraverso lo svolgimento di

un’attività e verso il quale si orientano i suoi sforzi. Costituisce l’indice di migliora-mento qualità.

Obiettivo 2Una situazione, una condizione misurabile che ci si aspetta di raggiungere in un determina-

to tempo e luogo come risultato di procedure e risorse.

Obiettivo del progetto L’obiettivo di un progetto descrive una situazione prevista e auspicata a conclusione del

progetto stesso.

Obiettivo di intervento sanitario

L’evento (ad esempio morte - malattia) o la condizione (disabilità-menomazione) di cui vo-gliamo limitare il verificarsi con un determinato insieme di azioni oppure l’evento o lacondizione che desideriamo rendere più frequente (nel caso di eventi o di condizionidesiderabili).

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Obiettivo globale Descrizione concisa e pregnante della situazione auspicata a lungo termine dopo uno o più

progetti (cfr. Visione).

Obiettivo per la qualità (ISO 9000 3.2.5)Qualcosa cui ci si aspira o a cui si mira, relativo alla qualità (3.1.1).

Obiettivi per la qualitàIndica ciò che si cerca di ottenere o a cui si mira relativamente alla qualità, cioè alla capa-

cita di soddisfare in modo equilibrato le legittime esigenze e aspettative delle parti inte-ressate della organizzazione. Gli obiettivi per la qualità di un’organizzazione devonoessere basati sulla sua politica per la qualità e sono specificatiin modo sempre più det-tagliato via via che dalla direzione strategica ci si avvicina al livello operativo.

Obiettivo qualitativo Gli obiettivi qualitativi si riferiscono a singole procedure nel quadro di un progetto. Vengo-

no definiti insieme al team durante la fase di realizzazione e riflettono prospettive dimiglioramento di processi e strutture (situazioni ideali).

OmologazioneAttestazione che un “tipo” di prodotto o servizio è conforme ad una specifica norma. Di

solito essa si riferisce alla fase di progettazione o prototipizzazione e non garantisce laqualità della fornitura.

Operatore principaleColui che legge i dati dell’atto sanitario ed elabora le conclusioni.

Orario di accessoOrario di apertura al pubblico.

Orario di aperturaOrario in cui viene svolta l’attività.

OrganigrammaÈ una rappresentazione grafica che descrive in modo sintetico la struttura organizzativa di

un’organizzazione, cioè le parti in cui è articolata, i rapporti gerarchici, i livelli di re-sponsabilità e le interrelazioni esistenti.

Organismo di Certificazione (OdC) Ente che effettua la certificazione di conformità. Esso può svolgere direttamente od affida-

re, sotto la propria responsabilità, le attività di ispezione e prova.

Organizzazione (ISO 9000 3.3.1)Insieme di persone e di mezzi, con definite responsabilità, autorità ed interrelazioni.

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Esempio: Società, raggruppamento di società, azienda, impresa, istituzione, organismoumanitario, concessionario, associazione, o loro parti o combinazioni.

Organizzazione oggetto dell’audit (auditee) (ISO 19011 3.7)Organizzazione sottoposta all’audit.

OrganizzazioneÈ un insieme di mezzi e persone che hanno responsabilità, autorità e relazioni stabilite in

modo ordinato. Un’organizzazione può essere un organismo pubblico o privato: esempidi organizzazioni sono le società, le aziende, le imprese, le istituzioni, le associazioni oloro parti o combinazioni (1). Con il termine generale di organizzazione si può fare ri-ferimento sia a un’azienda sanitaria nel suo complesso oppure, aumentando il livello didettaglio, indicare singoli presidi, dipartimenti o unità operative.

Ospedali per la promozione della saluteIl Progetto degli Ospedali per la promozione della salute (Health Promoting Hospitals–

HPH) è una iniziativa avviata nella seconda metà degli anni ’80 dall’Ufficio per l’Euro-pa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che si è sviluppata in numerosi paesi eu-ropei. Il suo obiettivo è di introdurre la promozione della salute nell’organizzazione enella pratica quotidiana degli ospedali (2). Gli ospedali che aderiscono alla Rete inter-nazionale sono raggruppati in Reti regionali e nazionali: attualmente in Italia sono for-malmente attive le Reti regionali veneta, piemontese, lombarda, emiliano-romagnola esono in via di costituzione la rete toscana e quella ligure. Anche l’Azienda Provincialeper i Servizi Sanitari di Trento aderirà all’iniziativa nel corso del 2001. Insieme al Pro-getto Città sane e al Progetto delle Scuole per la promozione della salute, rappresentaun esempio di sviluppo ambienti favorevoli alla salute.

Outcome[vedi “esiti sulla salute”].

Output[vedi “prodotto”].

Pari opportunità (equità) Pari opportunità significa diritto alla salute per tutti, accesso paritario alla sanità, alla dia-

gnosi differenziata e parità di trattamento a prescindere da etnia, stato sociale, età e sesso.

PartecipazioneÈ uno dei principi fondamentali che stanno alla base della riforma della pubblica ammini-

strazione italiana. La partecipazione del cittadino al processo di erogazione dei servizipubblici deve essere sempre garantita per tutelare i suoi diritti e per favorirne la colla-borazione nei confronti dei soggetti erogatori. Il cittadino può produrre memorie e do-cumenti, prospettare osservazioni, formulare suggerimenti per il miglioramento del ser-

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vizio e i soggetti erogatori dei servizi pubblici devono acquisire periodicamente le va-lutazioni degli utenti circa la qualità del servizio reso. Il cittadino ha anche il diritto dipartecipare al procedimento amministrativo, sia accedendo a tutte le informazioni inpossesso delle pubbliche amministrazioni circa i procedimenti che lo riguardano e siapresentando memorie scritte e documenti che le amministrazioni hanno l’obbligo di va-lutare ove siano pertinenti al procedimento in oggetto.

Parte interessata (ISO 9000 3.3.7)Persona o gruppo di persone aventi un interesse nelle prestazioni o nel successo di un’or-

ganizzazione (3.3.1).

Parti interessate (stakeholder)Sono le persone, i gruppi o le istituzioni che hanno un interesse nelle prestazioni, nel fun-

zionamento e nel successo di una organizzazione: esempi di parti interessate di un’or-ganizzazione sono i clienti, i dipendenti, i proprietari, i soci, gli azionisti, i fornitori, lebanche, i sindacati, i partner strategici, la comunità. Il termine comprende quindi tutti isoggetti che hanno un qualsiasi tipo di interesse nei confronti di un’organizzazione eche, conseguentemente, sono interessati a influenzarne gli orientamenti e i comporta-menti. Alla base del rapporto tra un’organizzazione e le sue parti interessate c’è unoscambio di valore: un’organizzazione che vuole avere successo nel medio-lungo perio-do deve saper ridistribuire alle sue parti interessate il valore che viene prodotto dai pro-cessi aziendali, in modo equilibrato e secondo le legittime esigenze e aspettative di cia-scuno. Nel caso di un’azienda sanitaria la parti interessate sono numerose: ad esempio,i pazienti, le loro famiglie, le associazioni, i dipendenti e le organizzazioni sindacali, ilmanagement, i rappresentanti politici della comunità ai vari livelli, i fornitori di beni eservizi, i professionisti convenzionati e le strutture accreditate, le organizzazioni scien-tifiche, il mondo della scuola, la rete dei servizi sociali, alcune associazioni di categoriae la comunità nel suo complesso).

PDCA[vedi “ciclo PDCA” vedi “PDCA” vedi metodo PDCA)]

PDCAAcronimo di plan /do /check /act (pianificare /attuare / verificare/ reagire), anche detto

“Ruota di Deming”.Costituisce il modello base dell’approccio al miglioramento conti-nuo della qualità.

– Plan: pianificare a fondo prima di agire– Do: mettere in atto le azioni studiate– Ceck: verificare qual è l’esito delle azioni– Act: ripetere il processo se l’esito non è stato positivo.

Peer review[vedi “revisione tra pari”].

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Percorso diagnostico terapeutico (RT 04 SINCERT) Quando il processo assistenziale è specifico di relative patologie (ictus, scompenso cardia-

co…).

Perdite associate alla qualitàPerdite derivanti dal non avere utilizzato pienamente il potenziale delle risorse nei processi

e nella attività.

PerformanceAzioni manifeste e oggettivabili di un soggetto (singolo o équipe) come espressione con-

creta e misurabile attraverso appositi indicatori delle abilità dello stesso. In ambito or-ganizzativo le performance riguardano la risposta a precisi mandati e ad ambiti di lavo-ro riconosciuti in funzione della realizzazione del servizio/prodotto.Le performance sono il campo privilegiato dell’intervento formativo: il loro migliora-mento può riguardare la sostanza (nuove p.) oppure le modalità concrete di esecuzione(forma, metodo, relazione...). Migliorare la performance appartiene, nella logica dell’a-gire processuale, al campo del metodo (protocolli, procedure, etc.) e delle persone(competenze cfr.).

Peso relativoIndicatore associato a ciascun DRG, che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello spe-

cifico DRG ed il costo medio del caso medio (calcolato su tutti i DRG). I pesi relativiitaliani, corrispondenti alla 10.a versione dei DRG, sono riportati nel decreto del Mini-stero della sanità 30 giugno1997.

Piano della qualità (ISO 9000 3.7.5)Documento (3.7.2) che, per uno specifico progetto (3.4.3), prodotto (3.4.2), processo

(3.4.1) o contratto, specifica quali procedure (3.4.5), e le risorse associate, devono es-sere utilizzate e da chi e quando.

– Le procedure di cui sopra comprendono, di regola, quelle attinenti ai processi di gestio-ne per la qualità ed ai processi di realizzazione del prodotto.

– Un piano della qualità fa spesso riferimento a parti del manuale della qualità (3.7.4) oa procedure.

– Un piano della qualità può costituire uno dei risultati della pianificazione della qualità(3.2.9).

Pianificazione della qualità (ISO 9000 3.2.9)Parte della gestione per la qualità (3.2.8) mirata a stabilire gli obiettivi per la qualità

(3.2.5) e a specificare i processi (3.4.1) operativi e le relative risorse necessari per con-seguire tali obiettivi.

Pianificazione strategica globale (in chiave Qualità Totale)Il Piano Strategico Globale rappresenta l’evoluzione del tradizionale piano strategico fun-

zionale al nuovo approccio alla Qualità Totale. Il punto di partenza per la sua stesura è

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costituito dagli obiettivi del piano strategico che attengono alla legislatura/mandato ealle politiche. Gli ampliamenti fanno riferimento, invece, a due elementi fondamentaliper la pianificazione: il “modello di riferimento” per la Qualità Totale, detto anche “gri-glia” e l’“autodiagnosi”.

Piano dell’audit (audit plan) (ISO 19011 3.12)Descrizione delle attività e delle disposizioni per la conduzione di un audit (3.1).

Piano di comunicazione aziendaleUn sistema pianificato di comunicazione che si caratterizza per la capacità di individuare

contenuti, tempi e strumenti di comunicazione personalizzati in funzione dei vari inter-locutori, interni ed esterni all’azienda. I contenuti del sistema di comunicazione devonoessere rivolti ad assicurare come minimo l’accessibilità, l’orientamento nella struttura ela tutela dei diritti.

Piano di comunicazione della qualitàÈ destinato, a diversi livelli e contenuti, agli Amministratori, ai dirigenti, a tutti i dipenden-

ti e ai cittadini. È finalizzato a rendere partecipi tutti i soggetti, diversamente coinvolti,al processo di sviluppo della strategia della Qualità Totale, ai suoi obiettivi e ai valoriche la ispirano.

Piano di saluteNell’ambito del Progetto Città sane, è il documento programmatorio nel quale gli organi di

governo di un comune descrivono le scelte politiche e le azioni che devono essere rea-lizzate per promuovere la salute della comunità, a partire dai dati contenuti nel profilodi salute della comunità stessa. Non è la semplice descrizione dei servizi sanitari esi-stenti, ma contiene anche indicazioni di carattere urbanistico, infrastrutturale, sociale,economico, culturale, ecc.

Piano pluriennale di miglioramentoUna volta messo a regime il sistema della customer satisfaction e rodato il coinvolgimento

delle risorse umane nel miglioramento continuo, l’ente ha necessità di dotarsi di un pia-no pluriennale della qualità in grado di governare lo sviluppo dell’ente in tutti i suoiaspetti.

Piano sanitario nazionaleÈ il documento che indica gli obiettivi di salute del Servizio Sanitario Nazionale relativi a

un triennio e le strategie per il loro perseguimento; parallelamente, ogni regione o pro-vincia autonoma adotta un Piano sanitario regionale o provinciale.

Piano strategico annualeIl piano strategico annuale si struttura in due parti: un piano operativo che deriva dalla va-

lutazione della posizione sulla griglia di sviluppo organizzativo e dall’individuazionedei processi critici per l’anno e un piano delle iniziative. Il piano operativo e il piano

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delle iniziative sono Ogni anno il Comitato guida effettua una valutazione rispetto ai ri-sultati ottenuti e individua i processi critici.

Politica ed obiettivi per la qualità (ISO 9000 2.5)La politica e gli obiettivi per la qualità vengono stabiliti per fornire indirizzi per guidare

l’organizzazione. Entrambi individuano i risultati da raggiungere ed assistono l’orga-nizzazione nell’utilizzazione delle sue risorse per raggiungerli. La politica per la qualitàfornisce un quadro di riferimento per stabilire e riesaminare gli obiettivi per la qualità.Questi obiettivi devono essere coerenti con la politica per la qualità e con l’impegnoper il miglioramento continuo ed i loro risultati devono essere misurabili. Il consegui-mento degli obiettivi per la qualità può avere un impatto positivo sulla qualità del pro-dotto, sull’efficacia operativa e sulle prestazioni economico-finanziarie e, quindi, sullasoddisfazione e sulla fiducia di tutte le parti interessate.

Politica per la qualità (ISO 9000 3.2.4)Obiettivi ed indirizzi generali di un’organizzazione (3.3.1), relativi alla qualità (3.1.1),

espressi in modo formale dall’alta direzione (3.2.7).

Politica per la qualitàÈ l’insieme degli indirizzi generali di una organizzazione relativamente alla qualità, espres-

si in modo formale dalla direzione; dovrebbe essere coerente con la politica complessi-va dell’organizzazione e fornire un quadro di riferimento per individuare gli obiettiviper la qualità.

Politica pubblica per la saluteÈ l’insieme delle attività di indirizzo e di governo proprie di una comunità caratterizzate da

una esplicita attenzione alla salute e da una precisa assunzione di responsabilità da par-te di tutti i settori della comunità stessa nei confronti della salute. L’obiettivo è di crea-re un ambiente complessivo (dal punto di vista fisico, sociale, economico, culturale,strutturale, ecc.) che aiuti le persone a scegliere di vivere in modo sano. La realizzazio-ne di una politica pubblica per la salute è una delle aree prioritarie d’azione della pro-mozione della salute.

Policy deployment (diffusione delle politiche)È il complesso delle azioni di diffusione a tutti i livelli aziendali delle attività di migliora-

mento previste dalla politica aziendale stabilita dalla direzione e dai collaboratori.

Preparazione del cittadinoNei servizi pubblici il cittadino è parte attiva del processo di erogazione del servizio e la

sua soddisfazione può dipendere dal suo stesso comportamento. L’Ente che ha come in-terlocutore il cittadino deve, nell’ottica della Qualità Totale, attuare tutte le misure chemettano l’utente-cittadino nelle condizioni di poter svolgere il proprio ruolo nel modopiù corretto, procedendo ad esempio con azioni che forniscano conoscenze, motivazio-ni e preparazione ad agire secondo quanto richiesto dal processo.

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PresidioComplesso unitario delle dotazioni strutturali e strumentali organizzate per lo svolgimento

di attività omogenee e per l’erogazione delle relative prestazioni. Un presidio può arti-colarsi in più edifici o stabilimenti; uno stesso edificio o stabilimento può peraltro ospi-tare più presidi.

Presidio sanitarioStruttura fisica (ospedale, poliambulatorio, ambulatorio, ecc.) dove si effettuano le presta-

zioni e/o le attività sanitarie (bozza di atto di coordinamento e di indirizzo D.L.gs502/92 art. 8 comma 4).

Prestazione sanitariaRappresenta l’aspetto di contenuto tecnico specifico della relazione di servizio ed è conno-

tata da livelli di complessità differenti in funzione della richiesta.

Principio dell’errore zeroIl principio dell’errore zero è stato diffuso negli anni sessanta tra gli altri anche da Crosby.

Esclude l’accettazione di quote d’errore e, attraverso la previsione e una buona pianifi-cazione, mira ad ottenere l’esattezza assoluta (errore zero). (Cfr. Crosby, P. B. (1996).La qualità è e rimane opinabile.

Privacy È un termine inglese che è entrato nell’uso comune; è traducibile efficacementecon il

termine “riservatezza” e non va confuso con il diritto al segreto. Il diritto alla privacynasce alla fine del 1800 nei paesi anglosassoni e si configura come il diritto di esserelasciato in pace, di non subire intrusioni indesiderate nella sfera della propria vita pri-vata (32). In Italia il diritto alla riservatezza è regolato dalla legge 31 dicembre 1996 n. 675 “Tu-tela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” e da suc-cessive modificazioni e integrazioni, che garantiscono che il trattamento dei dati perso-nali si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità, con parti-colare riferimento alla riservatezza e all’identità personale.

ProblemaQualcosa che ci si presenta davanti e che offre opportunità diverse di approccio, lettura,

soluzione (può comprendere sia l’accezione di “pericolo” che di “opportunità”).

Problem finding (ricerca del problema)Metodologia di analisi dal cui risultato prende poi il via quella del problem solving. La finalità di questa analisi è quella di decidere quale tra i problemi che si presentano do-

vrà essere affrontato per primo. Le tre fasi di questa analisi sono:

– identificazione di tutti i problemi che preoccupano coloro che contribuiscono all’atti-vità di miglioramento;

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– raccolta di informazioni sui problemi, al fine di evitare di accantonare un problema inprima battuta solo perché ci sono poche informazioni la riguardo

– scelta del problema.

In questo tipo di analisi ci si avvale dell’utilizzo dei sette strumenti

Problem solving (risoluzione del problema)Metodologia di analisi utilizzata per individuare, pianificare ed attuare le azioni necessarie

alla risoluzione di un problema (dopo che quest’ultimo è stato identificato tramite letecniche di problem finding) Le fasi dell’analisi sono:

– definizione del problema allo scopo di individuare e definire esplicitamente le devianze(scostamenti dalle condizioni attese) di cui si devono ricercare e trovare le cause

– raccolta delle informazioni allo scopo di costruire un filtro attraverso cui verificaresuccessivamente le ipotesi fatte sulle possibili cause delle devianze in questione

– identificazione delle cause più probabili al fine di limitare il campo di intervento a ciòche può dare il massimo effetto al minimo sforzo;

– formulazione di ipotesi di cause possibili per individuare i possibili collegamenti logicitra le informazioni considerate più critiche e le devianze in questione

– sviluppo operativo dell’analisi cioè trasferimento del risultato dell’analisi alla realtàoperativa e verifica dell’efficacia della soluzione;

– controllo dei risultati al fine di valutare e confermare la validità della soluzione attuata.

In tale analisi ci si avvale dell’uso dei sette strumenti secondo la logica del PDCA.

Procedimento amministrativoÈ l’insieme di una pluralità di atti amministrativi, susseguenti e coordinati tra di loro,

preordinati al raggiungimento di un determinato fine (ad esempio, l’esenzione dal paga-mento del ticket, lo svolgimento di una gara d’appalto, l’espletamento di un concorso,ecc.); il procedimento amministrativo si conclude con l’adozione di un provvedimentoamministrativo. Per ciascun tipo di procedimento è necessario stabilire una procedura,individuare il responsabile del procedimento e del conseguente provvedimento, fissareil termine entro cui il procedimento stesso deve concludersi e identificare l’autorità cuiil cittadino può ricorrere se si trova in disaccordo con il risultato del procedimento stes-so. I principi su cui si basano i procedimenti sono la partecipazione di tutti coloro chevi sono interessati, la trasparenza, la semplificazione dell’azione amministrativa e il di-ritto di accesso ai documenti amministrativi.

Procedura (ISO 9000 3.4.4)Modo specificato per svolgere un’attività o un processo (3.4.1). Le procedure possono es-

sere documentate, oppure no. Quando una procedura è documentata, si adotta spessol’espressione “procedura scritta” o “procedura documentata”. Il documento (3.7.2) checontiene una procedura può essere chiamato “documento di procedura”.

Procedura 1Insieme di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo (da Bozza di atto di coord. E di

indirizzo). In generale maniera specifica di compiere una attività. Nota: scopo delle

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procedure nel modello di riferimento di sistema qualità ISO 9000 è garantire l’efficaciae l’efficienza del sistema qualità, consentendo la riproducibilità e la trasferibilità del“come si fa” specifico. Una procedura deve esprimere chi fa, cosa fa, come viene fatto,dove, quando, perché e chi ne è responsabile.

Procedura 2È una modalità definita per svolgere un’attività o un processo: può essere documentata op-

pure no. La necessità di documentare una procedura (ad esempio, con un documentoscritto, un manifesto, una videata del computer, ecc.) dipende dalla complessità e criti-cità dell’attività e del processo cui la procedura stessa è riferita, dalla competenza delpersonale che la deve applicare e dalla dimensione e dal tipo di organizzazione.

ProcedureInsieme di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo. (D.P.R. 14.01.97).In genere una procedura mira a definire le modalità di gestione ed il sistema di responsabi-

lità di uno specifico processo.Una procedura individua chi fa cosa, come, con quali strumenti, quando e quali registra-

zioni vengono eseguite.Per ogni procedura devono essere definite le seguenti caratteristiche:– Finalità - scopo: individuazione del motivo della indispensabilità della procedura– Oggetto: individuazione della sequenza delle operazioni che devono essere svolte siste-

maticamente.– Responsabilità: identificazione per ogni fase del processo dei livelli di responsabilità.– Applicabilità: strutture organizzative e uffici coinvolti.– Documenti di riferimento: eventuali normative di legge o altri documenti ufficiali presi

a riferimento (es. linee guida nazionali o regionali, circolari interne della Direzioneaziendale).

– Termini, definizioni, sigle ed abbreviazioni: glossario col quale vengono specificatieventuali sigle o termini particolari.

Le procedure possono essere di:– azienda, – presidio, – struttura organizzativa

e devono essere documentate.

È possibile effettuare diverse classificazioni delle procedure:procedure generali, di carattere generalmente gestionale, che descrivono le attività di livel-lo più globale;– procedure operative, di carattere spesso funzionale, che descrivono chi, cosa, quando,

come e dove relativamente alle attività specifiche.– procedure trasversali, finalizzate alla gestione omogenea dei rapporti intercorrenti tra

unità operative, servizi ambulatoriali e servizi trasversali;– procedure interne comuni a diverse strutture organizzative (gestione della documenta-

zione, ad esempio cartella clinica). Per procedure interne comuni occorre intendere che

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sussiste una standardizzazione della modulistica che definisce modalità di emissione,controllo, diffusione, archiviazione, rintracciabilità;

– procedure peculiari di ciascuna struttura organizzativa, U.O., servizio.

Non potendo definire una regola guida è comunque necessario che l’azienda definisca lemodalità generali con cui devono essere elaborate e cioè le specifiche a cui devonouniformarsi le singole UU.OO. o Servizi.

Process management (gestione per processi)Modello di gestione aziendale che persegue obiettivi di lungo termine, sostenendo il mi-

glioramento delle prestazioni e dei processi attraverso la valorizzazione e il riconosci-mento degli sforzi individuali. Termine che identifica un approccio manageriale checonsiste nell’individuazione, gestione e miglioramento continuo dei principali processioperativi collegati con i fattori di successo in qualunque organizzazione (qualità, costi,tempi, ecc). In termini organizzativi si tratta di individuare delle responsabilità precise.

PROCESS REENGINEERINGTecnica di riprogettazione dei processi, caratterizzata, più che dall’apportare modifiche al

processo esistente, dal reimpostarlo ex novo, come se si partisse da zero. Si utilizzaquando le prestazioni dei processi sono molto lontane da quelle attese.

Processo (ISO 9000 3.4.1)Insieme di attività correlate o interagenti che trasformano elementi in entrata in elementi in

uscita. Gli elementi in entrata in un processo provengono generalmente dagli elementiin uscita da altri processi.

I processi in un’organizzazione (3.3.1) sono di regola pianificati ed eseguiti in condizionicontrollate al fine di aggiungere valore. È spesso chiamato “processo speciale” un pro-cesso in cui la conformità (3.6.1) del prodotto (3.4.2) risultante non può essere verifi-cata prontamente o economicamente.

Processo 1È un insieme di attività, più o meno coordinate fra di loro, che utilizza risorse per trasfor-

mare degli elementi in ingresso (input) in elementi in uscita (output); gli elementi inuscita di un processo dovrebbero avere un valore superiore a quello che avevano all’in-gresso e questo valore aggiunto dovrebbe essere correlabile con l’entità delle risorseimpiegate nel processo stesso. I processi di una organizzazione dovrebbero essere pia-nificati ed eseguiti in condizione controllate; gli elementi in ingresso di un processo so-no comunemente gli elementi in uscita da altri processi. In un’azienda sanitaria tutte leattività possono essere lette come processi, sia quelle amministrative (ad esempio, l’ac-quisizione delle attrezzature o il pagamento degli stipendi) e sia quelle assistenziali (adesempio, un intervento chirurgico, una prestazione specialistica o una vaccinazione).L’assistenza basata sulle prove di efficacia è uno strumento importante per dimostrarela preventiva adeguatezza dei processi assistenziali dal punto di vista dell’efficacia edell’appropriatezza.

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Processo 2Sequenza strutturata di attività formalizzate, tra loro logicamente interrelate, ciascuna delle

quali, partendo da un determinato input, aggiunge valore e produce un certo output,prodotto o servizio, finalizzato al raggiungimento di obiettivi tesi a soddisfare il clienteinterno od esterno.I fattori classici che caratterizzano un processo sono:

– le risorse umane (comprensive del relativo grado di istruzione, formazione, informazio-ne, professionalità, motivazione e coinvolgimento):

– gli strumenti (macchine e materiali)– i metodi (procedure o prassi, modalità di misure e prova, aspetti organizzativi e gestio-

nali, di controllo).Il processo non si identifica con la struttura organizzativa: le attività che compongono il

processo in genere si riferiscono a diverse linee di responsabilità e cioè a più struttureorganizzative.

Processo di erogazione del servizioInsieme strutturato di attività, distinte in fasi necessarie, per la fornitura di un servizio ri-

chiesto da un cliente. Il processo può essere rappresentato come sequenza lineare, perfavorire la comprensione globale del fenomeno (es. Processo di erogazione del servizioscolastico), ma in realtà la sequenzialità temporale indica solo un aspetto del processo,che deve comunque essere letto sempre in prospettiva sistemica.

Processo assistenziale (RT 04 SINCERT) Insieme di attività che si esplicano sul paziente e/o collateralmente, dal momento che entra

nella struttura sanitaria a quando viene dimesso ovvero, per le attività domiciliari, du-rante la fase di “presa in carico” del paziente stesso. Tale processo comprende ogni atti-vità medica, infermieristica e di supporto finalizzata alla diagnosi, terapia e riabilitazio-ne erogate al paziente.

Processo di qualifica (ISO 9000 3.8.6)Processo (3.4.1) per dimostrare la capacità di ottemperare a requisiti (3.1.2) specificati.– Il termine “qualificato” è utilizzato per indicare lo stato corrispondente.– La qualifica può riguardare persone, prodotti (3.4.2), processi o sistemi (3.2.1).Esempio: Processo di qualifica di un valutatore, processo di qualifica di un materiale.

PROCESSO (strategia del)È una delle principali strategie della Qualità Totale.La strategia pone come priorità nella gestione dell’Ente i “processi” anziché i “risultati”. In

altri termini concentra l’attenzione sulle cause invece che sugli effetti.

Prodotto (ISO 9000 3.4.2)Risultato di un processo (3.4.1).– Esistono quattro categorie generali di prodotti:

– servizi (esempio: trasporto);

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– software (esempio: un programma per computer, il contenuto di un vocabolario);– hardware (esempio: la parte meccanica di un motore);– materiali da processo continuo (esempio: un lubrificante).

Molti prodotti sono costituiti da elementi appartenenti a differenti categorie generali diprodotti. L’attribuzione della denominazione servizio, software, hardware o materialeda processo continuo, dipende dalla prevalenza di una categoria rispetto alle altre. Peresempio, il prodotto “automobile” comprende hardware (esempio: i pneumatici), mate-riali da processo continuo (esempio: il carburante, il liquido di raffreddamento),software (esempio: il software per il controllo del motore, le istruzioni per il guidatore),e servizi (esempio: le spiegazioni sul funzionamento fornite dal concessionario).

– Un servizio è il risultato di almeno un’attività necessariamente effettuata all’interfacciatra il fornitore (3.3.6) ed il cliente (3.3.5) ed è generalmente intangibile. L’erogazionedi un servizio può comportare, per esempio:– un’attività eseguita su di un prodotto tangibile fornito dal cliente (esempio: un’auto-

mobile da riparare);

– un’attività eseguita su di un prodotto intangibile fornito dal cliente (esempio: la di-chiarazione dei redditi

per richiedere un rimborso fiscale);

– l’erogazione di un prodotto intangibile (esempio: l’erogazione di informazioni nelcontesto della trasmissione di conoscenze);

– la messa a disposizione di un ambiente per il cliente (esempio: nel settore alberghie-ro e della ristorazione).

Il software consiste in informazioni ed è generalmente intangibile; può presentarsi, peresempio, in forma di approcci, transazioni o procedure (3.4.5). L’hardware è general-mente tangibile e presenta caratteristiche (3.5.1) misurabili.

I materiali da processo continuo sono generalmente tangibili e la loro quantità presenta ca-ratteristiche continue.

L’hardware ed i materiali da processo continuo sono spesso individuati come “merci”.– L’assicurazione della qualità (3.2.11) è principalmente mirata al prodotto che si inten-

de realizzare.

Prodotto (output)Con questo termine si indica genericamente il risultato di un processo. Nel caso dell’assistenza sanitaria, a volte viene usato il termine output per indicare la pre-

stazione che viene resa al paziente al termine di un processo assistenziale (ad esempio,un elettrocardiogramma, una visita specialistica, un ricovero, ecc.): in questo casol’output non va confuso con l’outcome, cioè con l’esito sulla salute del paziente.

ProfessionalitàSpazio operativo riconosciuto ad un soggetto all’interno di una organizzazione, concepito

direttamente come risultato da una negoziazione dove entrano in relazione il volere es-sere (potenziale dinamico), dover essere (posizione), e potere essere (profilo di ruo-

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lo).Mix di competenza (skills), capacità (abilities), atteggiamenti (judgement). Si realiz-za su tre direttrici principali: il contributo tecnico specifico della attività professionale;l’operatività quotidiana, la gestionalità e la leadership.

Profili assistenzialiSono documenti applicativi che indicano come il contenuto professionale delle linee guida

cliniche può essere concretizzato in un certo contesto, tenendo conto dell’assetto orga-nizzativo e della disponibilità di risorse (9, 10). La produzione di profili diagnostici, te-rapeutici e riabilitativi è finalizzata a ridurre la variazione assistenziale che origina dal-l’incontro tra i singoli professionisti e i cittadini malati. Tale variazione è dovuta al fat-to che entrambi appartengono a una rete complessa che influenza pesantemente la lorointerazione e che comprende gli altri professionisti, gli altri pazienti e le loro organizza-zioni, i manager delle aziende sanitarie, i rappresentanti politici, gli organi di informa-zione, i produttori di beni e servizi e altri elementi ancora.

Profilo di saluteNell’ambito del Progetto Città sane è il documento che consente di valutare lo stato di sa-

lute di una città o di un paese, a partire da una serie di indicatori che descrivono i fatto-ri sociali, economici, culturali e ambientali che hanno un impatto sulla salute, la dispo-nibilità di servizi, il profilo della popolazione, la mortalità e la morbosità.

Progetto I progetti sono intenti circoscritti, complessi e limitati nel tempo da cui dovrebbero scaturi-

re determinati risultati. Corredati da obiettivi:– debitamente formulati, vengono realizzati da un team sulla base delle premesse corri-

spettive. I progetti comportano sempre grandi– aspettative relativamente al loro successo, ma pure tante insicurezze riguardo a impe-

gno, tempo e costi.

Progetto (ISO 9000 3.4.3)Processo (3.4.1) a sé stante che consiste in un insieme di attività coordinate e tenute sotto

controllo, con date di inizio e fine, intrapreso per realizzare un obiettivo conforme a spe-cifici requisiti (3.1.2), ivi inclusi i limiti di tempo, di costi e di risorse. È caratterizzatoda una definizione precisa delle responsabilità, dei tempi di inizio e di conclusione, dellerisorse impegnate, dei risultati da conseguire e delle modalità per la loro valutazione

Progettazione e sviluppo (ISO 9000 3.4.4)Insieme di processi (3.4.1) che trasforma requisiti (3.1.2) in caratteristiche (3.5.1) speci-

ficate o nella specifica (3.7.3) di un prodotto (3.4.2), di un processo (3.4.1) o di un si-stema (3.2.1).

Programma “Un gruppo coordina progetti, misure, processi o prestazioni volti a raggiungere una parte

di un obiettivo comune. Un programma è

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– vincolato da limiti di tempo, obiettivi, campo d’applicazione e budget” (cfr. Ufficio fe-derale della sanità pubblica (1997). Guida per la pianificazione della valutazione diprogetti o programmi sulla salute, p. 68).

Programma di audit (audit programme) (ISO 19011 3.11)Insieme di uno o più audit (3.1) pianificati per un arco di tempo definito ed orientati verso

uno scopo specifico.Nota Un programma di audit comprende tutte le attività necessarie per pianificare, or-ganizzare ed eseguire gli audit.

Programma nazionale per la qualità (PNQ)Il Programma nazionale per la qualità è un obiettivo prioritario del Piano sanitario naziona-

le 1998-2000. Il Programma è finalizzato a rendere sistematico l’orientamento del Ser-vizio Sanitario Nazionale verso la valutazione e lo sviluppo della qualità dell’assistenzasanitaria, migliorando continuamente la dimensione professionale, quella organizzativae quella relazionale dell’assistenza (12). Gli obiettivi relativi a ciascuna di queste com-ponenti della qualità, le attività svolte ed i risultati conseguiti devono essere chiaramen-te indicati nella Carta dei servizi di ciascuna azienda sanitaria. Uno strumento impor-tante del Programma nazionale per la qualità è il Programma nazionale per le linee gui-da (PNLG).

Programma nazionale per le linee guida (PNLG)È previsto dal Piano sanitario nazionale 1998-2000 ed è curato dall’Agenzia per i Servizi

Sanitari Regionali (ASSR). Rappresenta, insieme alla definizione dei livelli essenzialidi assistenza e all’accreditamento istituzionale, uno dei tre strumenti fondamentali perdare attuazione alla promozione della efficacia e della appropriatezza nella pratica cli-nica e nelle scelte organizzative del Servizio Sanitario Nazionale. Le iniziative previstedal Programma nazionale per le linee guida sono le seguenti: formazione e informazio-ne dei professionisti e dei pazienti, elaborazione di linee guida, valutazione dell’impat-to delle linee guida, supporto alla implementazione delle linee guida, valutazione dellatecnologia sanitaria, rapporti con le associazioni professionali.

Project managementÈ un modello organizzativo che consente di superare l’approccio burocratico per orientare

l’azione ai risultati. Richiede una cultura organizzativa avanzata in quanto le personedevono rispondere a due responsabili (di funzione e di progetto).

Favorisce la cultura del risultato, del metodo, del team, delle competenze e supera la logicadel “compartimento stagno” e delle barriere gerarchiche.

Promozione della saluteSecondo la Carta di Ottawa (1986) la promozione della salute “è il processo che mette in

grado le persone di avere un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla”. Lapromozione della salute rappresenta da un lato un processo globale e, dall’altro, unaspecifica tecnologia sanitaria. Il processo globale, attentamente pianificato e gestito, è

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orientato alla trasformazione in senso favorevole alla salute delle condizioni sociali,ambientali, culturali, strutturali ed economiche e al rinforzo delle conoscenze, delle abi-lità individuali e dei livelli di autonomia nelle scelte che hanno un impatto sulla salute.La promozione della salute è anche una specifica “tecnologia” che deve essere usatanel lavoro quotidiano delle strutture sanitarie: tutti i professionisti e gli operatori devo-no infatti adottare comportamenti professionali, organizzativi e relazionali che mettanoin grado i pazienti, i loro familiari, i dipendenti e la comunità di aumentare il controllosui fattori che influenzano la salute e di acquisire il maggior grado possibile di auto-nomia.Le tre strategie di fondo della promozione della salute sono così definite: a) difendere, sostenere la causa della salute, perché vengano modificati in senso favore-

vole i fattori politici, economici, sociali, culturali, ambientali, comportamentali ebiologici che hanno influenza sulla salute (advocacy for health);

b) mettere in grado le persone e le comunità di esprimere al massimo il loro potenzialedi salute (empowerment);

c) mediare tra gli interessi contrapposti della società, perché la salute sia considerata unvalore da tutti i settori della società stessa.

La Carta di Ottawa identifica anche cinque aree prioritarie d’azione per promuovere lasalute:

– costruire una politica pubblica per la salute, – creare ambienti favorevoli alla salute, – afforzare l’azione della comunità,– sviluppare le abilità personali – riorientare i servizi sanitari

ProtocolloUn predefinito schema di comportamento diagnostico - terapeutico comporta la definizione

di una sequenza di comportamenti, assai ben definiti, come avviene ad esempio all’in-terno di un programma di ricerca clinica. Protocolli Schema pre-definito, localmente concordato, di comportamento ottimale co-me dato di partenza per attività cliniche (o operative). Dà conto delle ragioni, vincoli,obiettivi delle attività in oggetto.

ProvaOperazione tecnica che consiste nella determinazione di una o più caratteristiche di un de-

terminato prodotto, processo o altro servizio secondo procedure specificate.

Prova (ISO 9000 3.8.3)Determinazione di una o più caratteristiche (3.5.1) mediante una procedura (3.4.5).

Provvedimento amministrativoÈ un atto amministrativo motivato che conclude un procedimento amministrativo: tale atto

manifesta la volontà della pubblica amministrazione, ha rilevanza esterna ed è in gradodi apportare una modificazione unilaterale nella sfera giuridica dei soggetti (33).

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PRUO (Protocollo di Revisione dell’Uso dell’Ospedale)La sigla PRUO deriva dalle iniziali dell’espressione “Protocollo di Revisione dell’Uso del-

l’Ospedale”. È uno strumento di valutazione, costituito da criteri espliciti, che consente di misurare l’ap-

propriatezza di utilizzo di un ospedale per acuti a partire dalla documentazione clinicadisponibile nella cartella clinica, eventualmente integrata da interviste effettuate diretta-mente al personale sanitario al momento della rilevazione.

Qualifica (interna) (RT 04 SINCERT) Riconoscimento di un’abilità specifica posseduta da un operatore. Il presupposto a que-

sta attività è che si siano definiti i requisiti di clinical competence necessari. Vieneeseguita da una funzione avente responsabilità precise, sulla base di un giudizio datoa fronte di specifiche prove o di un periodo di osservazione. Di fatto la qualifica per-mette all’operatore che la consegue di effettuare in autonomia l’attività oggetto dellaqualifica stessa.

Q.C.D.S.La sigla QCDS sta a indicare i 4 fattori fondamentali ai fini della soddisfazione del cittadi-

no-cliente: Qualità, Costi, Delivery e Sicurezza (Delivery sta a indicare le modalità dierogazione del servizio).

Il loro insieme esprime la Qualità dell’organizzazione.

Qualità (ISO 9000 3.1.1)Grado in cui un insieme di caratteristiche (3.5.1) intrinseche soddisfa i requisiti (3.1.2)

Qualità 1È l’obiettivo strategico a lungo termine di un’organizzazione volta al raggiungimento della

Qualità Totale. È un fattore prioritario di tutta l’organizzazione nelle sue relazioni ester-ne e in quelle interne.

Con Qualità si deve intendere un concetto globale ed unificatore che ingloba tutto quantoriguarda l’obiettivo di “eccellenza” nella attenzione ai cittadini, competitività, costi, ef-ficienza, economicità, eccellenza, immagine, morale, produttività, qualità del servizio,risultati, servizio, sicurezza.

Qualità 2È l’insieme delle caratteristiche di un prodotto, un processo o una organizzazione che ne

determinano la capacità di soddisfare determinate esigenze, espresse e implicite. Laqualità assume due aspetti fondamentali: quello della conformità alle norme e quellodella gestione della qualità, intesa come filosofia complessiva di gestione strategicadell’azienda.

Qualità 3È la capacità di un insieme di caratteristiche relative a un prodotto, un servizio, un sistema,

un’organizzazione o un processo di soddisfare le esigenze e le aspettative dei clienti e

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delle altre parti interessate (1). Il termine “qualità” può essere utilizzato con aggettiviquali scarsa, buona o ottima e non va confuso con il termine “classe”.

Qualità 4L’insieme delle proprietà e delle caratteristiche di un prodotto o di un servizio che conferi-

scono ad esso la capacità di soddisfare esigenze espresse o implicite (ISO 8402).– Qualità percepita = soddisfazione del cliente– Qualità tecnico - professionale = cultura, formazione ed addestramento di tutto il per-

sonale– Qualità organizzativa = equilibrio tecnico - economico di tutti i fattori, per la conti-

nuità.

Qualità di sistema sanitarioLa qualità di un sistema sanitario ha lo scopo di garantire che ciascun paziente riceva l’in-

sieme degli interventi diagnostici terapeutici ed educativi più indicato ed al costo mino-re possibile per lo stesso risultato, con il rischio minore possibile di complicazioni ia-trogene e con la sua soddisfazione rispetto agli interventi ricevuti, i contatti umani conil personale ed agli esiti. Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.)

Qualità organizzativaÈ una delle tre dimensioni della qualità dell’assistenza sanitaria identificate dal Programma

nazionale per la qualità. È la capacità di una azienda sanitaria e di tutti i suoi membri difar funzionare l’organizzazione in maniera giudicata efficiente dai clienti e dalle altreparti interessate. Questa dimensione della qualità coinvolge tutti gli operatori, in quantoogni attività e processo aziendale ha uno specifico contenuto organizzativo che deve es-sere continuamente migliorato.

Qualità professionaleÈ una delle tre dimensioni della qualità dell’assistenza sanitaria identificate dal Programma

nazionale per la qualità. È la capacità di una azienda sanitaria e di tutti i suoi membri didare una risposta scientificamente corretta ai propri clienti e alle altre parti interessate(ad esempio, aumentando l’efficacia e l’appropriatezza delle prestazioni erogate). Ladimensione professionale della qualità non va limitata al solo ambito assistenziale, mariguarda tutti gli operatori che a vario titolo concorrono al funzionamento dell’azienda,in quanto ogni attività e ogni processo aziendale ha uno specifico contenuto professio-nale che deve essere continuamente migliorato.

Qualità relazionaleÈ una delle tre dimensioni della qualità dell’assistenza sanitaria identificate dal Programma

nazionale per la qualità. È la capacità di una azienda sanitaria e di tutti i suoi membri distabilire e mantenere una relazione soddisfacente con i propri clienti e con le altre partiinteressate. La qualità relazionale non coincide con la qualità percepita, in quanto le di-verse parti interessate hanno una percezione non solo della dimensione relazionale diuna organizzazione (anche se spesso viene colta per prima), ma anche di quella orga-

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nizzativa e professionale. Il miglioramento della qualità relazionale coinvolge tutti imembri dell’azienda sanitaria e non riguarda solo il Servizio per i rapporti con il pub-blico o le persone addette agli sportelli.

Qualità totale [vedi “sistema di gestione per la qualità”]Allargamento dei concetti di qualità dagli aspetti tecnici a quelli direzionali dell’azienda.

In ogni aspetto dell’attività aziendale ci si uniforma a concetti quali la garanzia dellaqualità, la priorità al cliente, il miglioramento continuo delle operazioni.

Quality Assurance[vedi “assicurazione della qualità”]

Qualità contro conceptÈ il concetto che sta alla base delle attività di Controllo Qualità nel quadro della Qualità

Totale. I punti fondamentali che compongono il concetto Quality Control Concept so-no: la prevenzione, l’applicazione continua e ripetuta del ciclo PDCA, l’applicazionedel pensiero statistico, l’attenzione continua ad altri fattori di soddisfazione del cittadi-no utente e infine una rivoluzione mentale quale strumento per rafforzare la costituzio-ne dell’Ente.

Qualità managerNuova figura nell’ambito della P.A. a cui viene chiesto di apportare una strategia globale

che agisca sugli aspetti culturali, sugli aspetti organizzativi e sugli aspetti tecnici. Assi-cura le coerenze tra le leve gestionali (politiche e strategie, processi, gestione risorseumane, gestione risorse finanziarie e strumentali, leadership) e i risultati (soddisfazionedei cittadini, soddisfazione del personale, impatto sulla comunità, attuazione delle poli-tiche).In particolare, al Q.M. è affidato l’impianto, la realizzazione e manutenzione deisistemi di gestione della Qualità

Quattro “M”Termine che indica le quattro categorie a cui possono essere ricondotti i numerosi parame-

tri che possono influire sul processo produttivo:

– Macchina, cioè le macchine e le attrezzature (ingl. Machines)

– Materiali, cioè i materiali sottoposti a lavorazione e quelli accessori (ingl. Materials)

– Manodopera, cioè il personale, compreso il relativo grado di istruzione, addestramentoed eventuale qualifica (ingl. Man).

– Metodi, cioè le procedure, prassi ed altri aspetti organizzativi e gestionali (ingl.Metods)

Rapporto di provaDocumento che presenta i risultati della prova eseguita da un laboratorio e altre informa-

zioni ad essa relative. Non è corretto il termine “certificato”, improprio ed usato al po-sto della locuzione “rapporto di prova”.

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ReferenteOperatore presente all’interno della struttura che agisce in proprio o su delega del respon-

sabile per l’assolvimento di uno o più compiti.

Regolamento CEEDocumento emesso dalla Comunità europea, di applicazione generale ed obbligatoria in

tutti gli Stati membri, del quali entra nella legislazione nazionale. A differenza delle Di-rettive, i Regolamenti comprendono anche le modalità applicative della legge.

Regolamenti interniDefiniscono le modalità di comportamento o successione di azioni definite da documenti

formali o dalla normativa che devono essere sistematicamente ottemperate. (D.P.R.14.01.97).

Regole tecnicheHanno valore di legge e sono quindi obbligatorie diversamente dalle norme tecniche che

hanno carattere volontario. Emesse dalle competenti autorità nazionali o sovranazionali(esempio, UE) prescrivono quali sono requisiti essenziali che devono presentare certiprodotti per la tutela della salute e della sicurezza di consumatori o utilizzatori e ancheper il risparmio energetico e la tutela dell’ambiente.

Registrazione (ISO 9000 3.7.6)Documento (3.7.2) che riporta i risultati ottenuti o fornisce evidenza delle attività svolte.Le registrazioni possono essere utilizzate, per esempio, per documentare la rintracciabi-

lità (3.5.4) e fornire evidenza delle verifiche (3.8.4), delle azioni preventive (3.6.4) edi azioni correttive (3.6.5). Le registrazioni, di regola, non richiedono un controllo direvisione.

Registro operatorioIl registro operatorio deve documentare il numero e le modalità esecutive degli interventi

chirurgici. Il verbale di ogni intervento, costituisce parte integrante e rilevante dellacartella clinica, nella quale deve sempre essere compresa una copia di tale verbale, qua-lunque siano le modalità della tenuta del registro operatorio. La tenuta del registro ope-ratorio, ancorchè non espressamente prescritta dalla legge, è obbligatoria; il registro,agli effetti delle norme sul falso documentale, è un atto pubblico.

Il registro operatorio deve soddisfare precisi requisiti sostanziali e formali. In particolare ilConsiglio Superiore di Sanità ha ritenuto che i requisiti sostanziali siano essenzialmen-te la veridicità, la completezza e la chiarezza. I requisiti formali, oltre agli elementiidentificativi del paziente sono sintetizzabili nei seguenti punti: a) indicazione di data, ora di inizio e di fine dell’atto operatorio;b) indicazione del nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente

all’intervento;c) diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita;d) tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta;

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e) descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata; f) sottoscrizione da parte del primo operatore.

Requisito (ISO 9000 3.1.2)Esigenza o aspettativa che può essere espressa, generalmente implicita o cogente.

Requisiti minimi per l’autorizzazioneNel contesto del Servizio Sanitario Nazionale, sono i requisiti necessari per ottenere dalle

regioni e dalle province autonome l’autorizzazione alla realizzazione di strutture e al-l’esercizio delle attività sanitarie e sociosanitarie. Chi non soddisfa i requisiti miniminon può essere autorizzato né, tanto meno, essere accreditato

Requisiti per la qualitàSono esigenze e aspettative da soddisfare relative alle caratteristiche di un prodotto, servi-

zio, processo o sistema. I requisiti provengono da diverse parti interessate e possonoessere chiaramente espressi, impliciti oppure previsti da norme e regolamenti.

Requisiti ulteriori per l’accreditamentoNel contesto del Servizio Sanitario Nazionale, sono i requisiti necessari per ottenere dalle

regioni e dalle province autonome l’accreditamento istituzionale, cioè il riconoscimentodello status di potenziale fornitore del Servizio stesso. I requisiti per l’accreditamentosono diversi e aggiuntivi rispetto a quelli minimi per l’autorizzazione e i soggetti nonancora autorizzati non possono essere accreditati.

Responsabile (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)Persona, o ente, che sovrintende al trattamento dei dati, sottoposta al controllo del titolare,

assumendo specifiche responsabilità (art. 4g).

Responsabile dello sviluppo della qualitàAllo scopo di rendere più stabile nel tempo il processo di sviluppo organizzativo risulta oppor-

tuno preparare all’interno della struttura una persona alla quale affidare il ruolo di respon-sabile dello sviluppo della qualità. Essa deve creare le condizioni affinché la qualità possadiffondersi nell’ente, fermo restando che la qualità è responsabilità di tutti i dirigenti.

Revisione tra pari (peer review)È una forma di audit, cioè un controllo indipendente svolto da personale professionalmente

addestrato e accreditato allo scopo, utilizzata per migliorare la qualità professionale.L’attività di uno o più professionisti viene sottoposta al controllo programmato e indi-pendente da parte di colleghi che appartengono a organizzazioni simili e che rivedono iprocessi assistenziali, la casistica e gli esiti sulla salute dei pazienti: l’obiettivo è di mi-gliorare continuamente il livello dei colleghi valutati e non quello di punire bassi livellidi performance. Questa attività può essere realizzata sia su base volontaria (tra gruppidi professionisti o all’interno di specifici programmi proposti dalle società scientifiche)e sia su precisa indicazione della organizzazione cui i professionisti appartengono.

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Regime di ricoveroDistingue tra il “RICOVERO ORDINARIO” ed il “RICOVERO IN DAY HOSPITAL” (v.)

Ricovero ordinarioÈ il regime di ricovero, per acuti o riabilitativo, che comporta la permanenza del paziente

in ospedale nell’intero arco della giornata e che deve essere utilizzato solo quando lecondizioni cliniche del paziente e/o la complessità delle necessarie prestazioni diagno-stiche, terapeutiche e riabilitative non consentono l’utilizzo di contesti assistenziali di-versi quali il day hospital o l’ambulatorio.

Ricoveri di lungodegenzaSono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGEN-

TI. (Codice 60 nei modelli di rilevazione del Sistema Informativo Sanitario).

Ricoveri di riabilitazioneSono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle disci-

pline UNITÀ SPINALE (codice 28 nei modelli di rilevazione del Sistema Informati-vo Sanitario, RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE (codice 56 nei mo-delli di rilevazione del Sistema Informativo Sanitario), NEURORIABILITAZIO-NE (codice 75 nei modelli di rilevazione del Sistema Informativo Sanitario), sia i ri-coveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la LUNGODEGENZA, codi-ce disciplina 60).

Ricoveri per acutiSono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v.) o di

lungodegenza (v.); sono esclusi, inoltre, i neonati sani.

Riesame (ISO 9000 3.8.7)Attività effettuata per riscontrare l’idoneità, l’adeguatezza e l’efficacia (3.2.14) di qual-

cosa a conseguire gli obiettivi stabiliti. Il riesame può anche attenere alla determina-zione dell’efficienza (3.2.15). Esempio: Riesame da parte della direzione, riesamedella progettazione e dello sviluppo, riesame dei requisiti del cliente e riesame dellenon conformità.

Riesame del sistema di gestione per la qualità (ISO 9000 2.8.3)Uno dei compiti dell’alta direzione è quello di effettuare valutazioni regolari e sistematiche

dell’appropriatezza, adeguatezza, efficacia ed efficienza del sistema di gestione per laqualità rispetto alla politica e agli obiettivi per la qualità. Questo riesame può compren-dere la valutazione dell’esigenza di adattare la politica e gli obiettivi per la qualità alvariare delle esigenze e delle aspettative delle parti interessate. Il riesame comprende ladeterminazione delle esigenze per eventuali azioni. Per questi riesami del sistema di ge-stione per la qualità vengono utilizzati, tra le altre fonti di informazione, i rapporti delleverifiche ispettive.

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Rintracciabilità (ISO 9000 3.5.4)Capacità di risalire alla storia, all’utilizzazione o all’ubicazione di ciò che si sta conside-

rando. Parlando di un prodotto (3.4.2), la rintracciabilità può riferirsi:– all’origine di materiali e di componenti;– alla storia della sua realizzazione;– alla distribuzione e all’ubicazione del prodotto dopo la consegna.

RintracciabilitàÈ la possibilità di ricostruire la storia, l’utilizzazione o l’ubicazione di ciò che si sta consi-

derando. Esempi di elementi che consentono la rintracciabilità sono la numerazione deilotti sulle confezioni dei farmaci, la numerazione individuale su alcuni dispositivi im-piantabili, la corretta identificazione dei referti di un singolo paziente nella cartella cli-nica. La rintracciabilità può essere utilizzata anche nel contesto di un servizio erogatoin più fasi, per seguire il suo grado di completamento (ad esempio, le varie fasi del pro-cedimento per la concessione di una protesi).

Riorientamento dei servizi sanitariIl riorientamento dei servizi sanitari è una delle aree prioritarie d’azione della promozione

della salute ed è auspicato da tutti i documenti internazionali e nazionali di programma-zione sanitaria. È un processo che porta a dare una nuova direzione alle attività svolte daisistemi sanitari, aggiungendo alla tradizionale (e insostituibile) cura delle malattie anchela prevenzione delle malattie e la promozione della salute, all’interno di un quadro di col-laborazione intersettoriale tra le strutture sanitarie e le altre componenti della comunità.

Riprogettazione dei processi lavorativiÈ una tecnica manageriale che consiste nel provocare un cambiamento qualitativo radicale

in una organizzazione, modificando completamente uno o più processi considerati inef-ficaci, inefficienti o inappropriati.

Risk management[vedi “gestione dei rischi”]

RisorseÈ l’insieme degli elementi di un’organizzazione che le consentono di raggiungere i propri

obiettivi. Il termine comprende sia elementi “hard”, come ad esempio il personale, leattrezzature, la disponibilità finanziaria, le strutture e sia elementi “soft”, come adesempio i modelli organizzativi, le procedure, le esperienze professionali, le informa-zioni, i processi, il tempo e le relazioni interpersonali.

Risorse umaneInsieme di tutte le persone, dal top management agli operai, che operano in un’azienda.

Nell’ambito del TQM le risorse umane sono considerate uno dei fattori più importantiper il miglioramento della qualità; per la prima volta infatti l’uomo è visto non comeun costo, ma come una risorsa strategica.

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Proprio per tale motivo, l’obiettivo dell’azienda è quello di valorizzare le capacità dellerisorse umane attraverso l’istruzione, la formazione e la motivazione, al fine di consen-tire la liberazione dell’energia creativa dei singoli individui che possono in tal modo ar-ricchire l’organizzazione con le loro doti di imprenditorialità. Per conseguire questoobiettivo è necessario sviluppare un forte senso di appartenenza all’azienda e coltivarele motivazioni con il riconoscimento (non solo economico) degli sforzi.

Risultanze dell’audit (audit findings) (ISO 19011 3.4)Risultati della valutazione delle evidenze dell’audit (3.3) raccolte rispetto ai criteri del-

l’audit (3.2). Nota Le risultanze dell’audit possono indicare conformità o non confor-mità rispetto ai criteri dell’audit o segnalare opportunità di miglioramento.

RisultatoÈ il raggiungimento di un obiettivo prefissato; condizione essenziale quindi per valutare un

risultato è di rendere noto in anticipo l’obiettivo che si vuole raggiungere.

SaluteSecondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, è lo stato di completo

benessere fisico, mentale e sociale e non consiste semplicemente nell’assenza di malat-tia o infermità. Nel contesto della promozione della salute viene considerata più concretamente comeuna risorsa che consente alle persone di condurre una vita produttiva dal punto di vistaindividuale, sociale ed economico.

Sanità pubblicaÈ la scienza e l’arte di promuovere la salute, prevenire le malattie e prolungare la vita at-

traverso gli sforzi organizzati della società. Sarebbe quindi improprio indicare con iltermine di sanità pubblica l’insieme delle strutture sanitarie pubbliche che, insieme aquelle private, concorrono a realizzare il Servizio Sanitario Nazionale.

Scheda di dimissione ospedaliera(vedi anche SDO)Strumento informativo per la raccolta dei dati relativi ai singoli dimessi dagli istituti di ri-

covero ospedaliero; costituisce la sintesi delle informazioni contenute nella cartella cli-nica. La identificazione delle informazioni da rilevare attraverso la scheda di dimissio-ne e le relative modalità di compilazione e codifica sono disciplinate dal decreto delMinistero della sanità 28 dicembre 1991 e dal decreto Ministero della sanità 26 luglio1993 (cfr. allegati 1 e 2). A far data dal 1 gennaio 2001, la nuova disciplina della SDOè stabilita dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000, n. 380.

SettingIl concetto di setting designa un sistema sociale e territoriale ristretto (quali azienda, scuo-

la, ospedale, cento giovani, ecc.). Gli interventi orientati verso il setting mirano a inci-dere sulle condizioni strutturali dello stesso e sui gruppi di persone coinvolti (talvoltacaratterizzati quali gruppi target).

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Scopi dei sistemi di gestione per la qualità e di altri sistemi di gestione (ISO 9000 2.11)Il sistema di gestione per la qualità è quella parte del sistema di gestione di un’organizza-

zione che si propone, con riferimento agli obiettivi per la qualità, di raggiungere dei ri-sultati in grado di soddisfare adeguatamente le esigenze, le aspettative ed i requisiti ditutte le parti interessate. Gli obiettivi per la qualità sono complementari agli altri obiet-tivi dell’organizzazione quali quelli relativi alla crescita, al finanziamento, alla redditi-vità, all’ambiente ed alla salute e alla sicurezza nei luoghi di lavoro. Le varie parti delsistema di gestione di un’organizzazione possono essere integrate, assieme al sistema digestione per la qualità, in un unico sistema di gestione, utilizzando elementi comuni.Questo può facilitare la pianificazione, l’attribuzione di risorse, l’individuazione diobiettivi complementari e la valutazione dell’efficacia complessiva dell’organizzazione.Il sistema di gestione dell’organizzazione può essere valutato a fronte dei requisiti delsistema stesso. Il sistema di gestione può anche essere valutato a fronte dei requisiti in-dicati in norme internazionali quali la ISO 9001 e la ISO 14001. Le verifiche ispettivesul sistema di gestione possono essere effettuate separatamente o congiuntamente.

Scuole per la promozione della saluteIl Progetto delle Scuole per la promozione della salute (Health Promoting Schools – HPS) è

promosso dall’Ufficio per l’Europa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e si è svi-luppato in numerosi paesi europei. Il suo obiettivo è di introdurre la promozione dellasalute nell’organizzazione e nella pratica quotidiana delle scuole. Le scuole aderenti so-no raggruppate in reti nazionali: l’Italia partecipa a questa iniziativa con una piccola retedi scuole. Insieme al Progetto Città sane e al Progetto degli Ospedali per la promozionedella salute, rappresenta un esempio di sviluppo di ambienti favorevoli alla salute.

SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera)Strumento informativo per la raccolta delle informazioni relative ai singoli pazienti ospeda-

lieri, che costituisce la sintesi delle informazioni cliniche contenute nella cartella clinica.

Semplificazione amministrativaÈ l’insieme delle attività svolte dalla pubblica amministrazione per migliorare la qualità dei

servizi resi ai cittadini ed alle imprese, attraverso la semplificazione, la riduzione ed il rior-dino dei procedimenti con i quali esse svolgono le loro funzioni e prestano i loro servizi.

Esempi di semplificazione possono essere considerati l’eliminazione dei passaggi inutili daun ufficio all’altro e la riduzione dei tempi di risposta e di decisione, la regolazionedelle attività con regolamenti amministrativi piuttosto che con leggi, il ricorso in ma-niera estesa all’autocertificazione, l’eliminazione di alcuni vincoli per lo svolgimento diattività produttive.

Semplificazione dei procedimentiProcesso teso all’analisi critica dei procedimenti di un Ente, al fine di valutarne il livello di

efficacia ed efficienza, ad evidenziarne i margini di miglioramento, in termini di tempi,costi, produttività, ecc. e scegliere gli strumenti più adatti per la rimozione delle criti-cità evidenziate e la relativa semplificazione.

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Servizi pubbliciSono considerati servizi pubblici quelle attività svolte da pubbliche amministrazioni o da

privati in regime di concessione, convenzione o accreditamento che consentono di ga-rantire ai cittadini il godimento del diritto alla salute, all’assistenza e alla previdenzasociale, all’istruzione e alla libertà di comunicazione, alla libertà, alla sicurezza e allalibertà di circolazione, e di usufruire dei servizi di erogazione di energia elettrica, acquae gas. I principi fondamentali sull’erogazione dei servizi pubblici fissati nelle normesono i seguenti: eguaglianza, imparzialità, continuità, diritto di scelta, partecipazione,efficienza ed efficacia. Il rispetto di questi princìpi è assicurato dalle amministrazionipubbliche nell’esercizio dei loro poteri di direzione, controllo e vigilanza anche neiconfronti dei soggetti concessionari, convenzionati o accreditati (25).

Servizio 1Ciò che risulta da una relazione basata su uno scambio economico, informativo, operativo,

emotivo, affettivo sostenuto da una sostanziale interdipendenza fra i protagonisti dellarelazione. Dalla significatività di tale interdipendenza si può misurare la dimensionedella qualità. Nelle organizzazioni la relazione è sempre a tre: cittadino/cliente, profes-sionista, contesto organizzativo. Il livello di tale relazione presuppone una partecipazio-ne tra i tre “attori”.

Servizio 2È il prodotto intangibile che risulta da attività che si svolgono all’interfaccia tra il fornitore

e il cliente. Il servizio può comportare:

a) un’attività eseguita su un prodotto tangibile (ad esempio, un intervento chirurgico) ointangibile (ad esempio, la prenotazione di una visita);

b) il trasferimento di un prodotto tangibile (ad esempio, il referto di una prestazione ouna carrozzina) o intangibile (ad esempio, le conoscenze professionali);

c) la messa a disposizione di un ambiente per il cliente (ad esempio, una sala d’attesa ola stanza di degenza).

Servizio per i rapporti con il pubblicoÈ la struttura aziendale che, sulla spinta data dal decreto legislativo 29/1993 per la raziona-

lizzazione dell’organizzazione, è stata creata nelle pubbliche amministrazioni per infor-mare i cittadini, per garantire i loro diritti di partecipazione e per ascoltare e analizzarele possibilità di miglioramento dei rapporti con l’organizzazione. Nelle aziende sanita-rie gli uffici per i rapporti con il pubblico si sono sviluppati secondo modelli diversi: inalcuni casi sono stati realizzati uffici centralizzati che si occupano di ogni rapporto conl’utenza mentre, in altri, si è proceduto alla realizzazione di un insieme di strutture de-centrate e coordinate per informare l’utenza, prenotare le prestazioni, produrre iniziati-ve editoriali, raccogliere le segnalazioni, tutelare i cittadini e mantenere i rapporti conle associazioni dei pazienti e il volontariato. Il modello adottato nell’APSS ricalca que-sta seconda strada; va comunque sottolineato che, nello svolgimento delle proprie atti-vità quotidiane, tutti gli operatori dell’azienda sanitaria sono parte integrante del siste-

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ma “rapporti con il pubblico” e quindi tale attività non può essere circoscritta alle po-che persone addette al servizio specifico.

Setting for health[vedi “luoghi per la salute”].

SicurezzaÈ lo stato in cui le componenti strutturali, organizzative e comportamentali di una organiz-

zazione sono articolate in modo da tenere sotto controllo i rischi e ridurre al minimo ilverificarsi di errori, incidenti e altri risultati non voluti. Stato in cui il rischio di dannoalle persone o alle cose è limitato ad un livello accettabile.

SINAL (acronimo)È l’organismo nazionale che accredita in ltalia i laboratori.

SINCERTÈ l’organismo nazionale che accredita in Italia le società di certificazione.

Sistema (ISO 9000 3.2.1)Insieme di elementi tra loro correlati e interagenti (1).

Sistema di erogazione del servizioSi intende l’insieme degli elementi che caratterizzano l’erogazione del servizio, riconduci-

bili a tre sottosistemi principali: il pacchetto dei servizi, il processo di coinvolgimentodel cittadino nella fruizione del servizio, gli elementi del servizio. Il pacchetto dei ser-vizi definisce l’oggetto della transazione verso il cittadino e determina il valore del ser-vizio. Il processo di coinvolgimento si scompone nelle fasi del: a) pre-servizio, permette che il cittadino venga ben disposto ad un rapporto positivo

(comunicazione, semplificazione, riduzione delle incombenze, facilità di accesso); b) momento di interazione in cui occorre mettere il cittadino a proprio agio, liberandolo

da ansia, stress, preoccupazione; c) post-servizio finalizzato a mantenere un rapporto di fiducia, gestire eventuali situa-

zioni di disservizio, cogliere nuove esigenze. Gli elementi del servizio riguardanotutto ciò che condiziona l’erogazione (personale di front-line e di back-office, altricittadini, accompagnatori, modulistica, ambiente fisico, supporti informatici); essidevono essere pensati in modo tale da soddisfare i bisogni del cittadino.

Sistema di gestione (ISO 9000 3.2.2)Sistema (3.2.1) per stabilire politica ed obiettivi e per conseguire tali obiettivi.

Sistema di gestione per la qualità (ISO 9000 3.2.3)

Sistema di gestione (3.2.2) per guidare e tenere sotto controllo un’organizzazione (3.3.1)con riferimento alla qualità (3.1.1).

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Sistema di gestione per la qualitàÈ un insieme di elementi coordinati (responsabilità, risorse, attività e processi) che consen-

tono di guidare e controllare una organizzazione in materia di qualità. Per fare ciò, ènecessario definire la politica per la qualità e gli obiettivi per la qualità, e realizzare at-tività che consentano la pianificazione della qualità, il controllo della qualità, l’assicu-razione della qualità e il miglioramento della qualità.

La gestione totale per la qualità (Total Quality Management – TQM) è una particolare for-ma di gestione per la qualità, basata sul coinvolgimento e sulla partecipazione di tuttele componenti dell’organizzazione, che mira al successo a lungo termine e alla soddi-sfazione di tutte le parti interessate.

Sistema informativoÈ l’insieme dei processi tra loro correlati e interagenti che concorrono a gestire le informazio-

ni all’interno di una organizzazione: la raccolta (con moduli cartacei o software applicati-vi), la trasmissione (verbale, con flussi cartacei o sulle reti telematiche), la trasformazionedei dati in informazioni utili alla gestione, la loro analisi e interpretazione, la diffusione (adesempio, con rapporti periodici, con circolari, sul sito aziendale) e l’archiviazione secondomodalità rintracciabili. Il sistema informativo non coincide con il sistema informatico, an-che se l’informatica rappresenta uno strumento essenziale per il suo sviluppo.

Sistema integrato di ascolto del cittadinoApproccio che, utilizzando diversi mezzi e canali di ascolto (indagini, raccolta reclami, nu-

meri verdi, call center, ecc), si pone come fine quello di poter monitorare nel tempo, inmodo sistematico ed organizzato, la percezione del servizio da parte del cittadino, inmodo da poter sempre e continuativamente soddisfare le sue esigenze.

Sistema qualitàÈ l’insieme composto dalla struttura organizzativa, le procedure, i processi e le risorse ne-

cessarie ad attuare la gestione della qualità. Si tratta in sostanza di uno strumento di ca-rattere organizzativo- gestionale per rispettare criteri e requisiti della qualità previstidalla norma che dice di fare le cose bene, in modo visibile e tale da dimostrarlo.

Soddisfazione del cliente (ISO 9000 3.1.4)Percezione del cliente su quanto i suoi requisiti (3.1.2) siano stati soddisfatti.

Soddisfazione del clienteÈ l’opinione del cliente sul grado in cui la relazione con l’organizzazione che gli doveva

fornire un prodotto o un servizio ha soddisfatto le sue esigenze e le sue aspettative.L’assenza di reclami e di segnalazioni di disservizi non implica necessariamente un li-vello di soddisfazione accettabile.

SpecificaDocumento che prescrive i requisiti ai quali il prodotto/servizio deve risultare conforme

(UNI EN ISO). Vedi conformità.

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Specifica (ISO 9000 3.7.3)Documento (3.7.2) che stabilisce i requisiti (3.1.2).Una specifica può riguardare attività (come nel caso di una procedura, di una specifica di

processo e di una specifica di prova), o prodotti (3.4.2) (come nel caso di una specificadi prodotto, di una specifica prestazionale e di un disegno).

Specificazione tecnicaSpecificazione contenuta in un documento che definisce le caratteristiche richieste di un

prodotto, quali i livelli di qualità o di proprietà di utilizzazione, la sicurezza, le dimen-sioni, comprese le prescrizioni applicabili a un prodotto per quanto concerne la termi-nologia, i simboli, le prove e i metodi di prova, I’imballaggio, la marchiatura e l’eti-chettatura (art.1.1 Dir. 83/189 CEE).

Stakeholder [vedi “parti interessate”]Portatori di interessi: sono coloro che “scommettono nell’organizzazione” e che si caratte-

rizzano per il legame forte con essa. Il mix e l’importanza relativa degli stakeholder di-pendono dal tipo di organizzazione.

Stakeholder tipici sono:– azionisti/proprietà– dipendenti– business partner (clienti/fornitori con rapporto privilegiato, distributori...)– società (strutture politico-sociali e ambiente sociale e fisico, a livello locale, nazionale,

internazionale).

Standard 1Termine che viene usato con molti significati e che, in genere, indica il punto di riferimen-

to (ad esempio, il valore atteso oppure il valore soglia di un indicatore). Dal punto divista della qualità, sono particolarmente importanti gli standard che ogni azienda sani-taria deve specificare nella sua “Carta dei servizi”, in quanto costituiscono una forma digaranzia per i cittadini: una volta pubblicati, gli standard di qualità diventano livelli diservizio attesi dai cittadini e l’azienda sanitaria nel suo complesso deve impegnarsi perassicurarne il rispetto.

Standard 2Valore assunto o auspicato da un indicatore su di una “scala” di riferimento. Nota: la Car-

tadei Servizi definisce lo standard come “valore atteso” per un fattore di qualità).

Standard di prodotto (RT 04 SINCERT) Connotazione del prodotto/servizio offerto ai cittadini attraverso la definizione delle sue

caratteristiche, delle relative misure (indicatori) e dei livelli di accettabilità (standard). Iprodotti/servizi assumono importanza nello sviluppo della relazione cliente/fornitore ri-spetto ai tre elementi dell’enunciato: caratteristiche, loro misurazioni, standard. Defini-re uno standard di prodotto / servizio significa declinare il prodotto/servizio nelle carat-teristiche di qualità misurabili che lo contraddistinguono come premessa ad una rela-

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zione significativa fornitore/cliente. La definizione dello standard di prodotto rappre-senta la premessa per l’avvio delle operazioni di miglioramento continuo (intervenendosui processi di produzione); il miglioramento infatti è possibile solo se ha un riferimen-to in una situazione documentata di partenza.

Standardizzazione nella logica della qualità totaleStandardizzare significa stabilire uno standard ed applicarlo sistematicamente. Quindi stan-

dardizzare sta ad indicare il processo di definizione di uno standard, ma soprattutto ilconsolidamento nella prassi ricorrente, fuori da ogni approccio burocratico. Partendo dauno standard attuale il processo di miglioramento continuo non è altro che la ricerca diun nuovo standard più adeguato ed efficace da consolidare come nuova prassi. Le re-sponsabilità e i ruoli per la standardizzazione sono conseguenza della rivoluzione cultu-rale della Qualità Totale. Rispetto all’impostazione tradizionale il cambiamento risiedenella condivisione delle responsabilità; essendo la Qualità compito di tutti, ognuno è re-sponsabile nell’ambito di sua competenza.

Sterilizzazione

Processo che permette, mediante l’utilizzo di procedure fisiche o chimiche, la distruzionecompleta di tutti i microrganismi, comprese le spore.

Strategia Procedura definita esplicitamente per raggiungere gli obiettivi del progetto.

Struttura (RT 04 SINCERT) Con il termine si può intendere, a seconda del contesto, tanto l’azienda sanitaria nel suo

complesso (es. ospedale, casa di cura, poliambulatorio privato, laboratorio di analisiprivato, ecc.) quanto una singola unità operativa di un’azienda sanitaria di grandi di-mensioni oggetto della visita ispettiva (es. il poliambulatorio di un’azienda sanitaria, ilreparto di medicina interna di un ospedale, ecc.).

Nella struttura devono esistere le funzioni di direzione generale, tecnica e organizzativa (avolte anche amministrativa).

Struttura complessa (RT 04 SINCERT)Articolazione organizzativa per la quale è prevista la responsabilità di gestione di risorse uma-

ne, tecnologiche e materiali. Il grado di complessità della struttura complessa può variareanche sensibilmente, in quanto la medesima può coincidere con la singola Unità OperativaAutonoma (UOA), con il dipartimento, distretto sanitario o presidio ospedaliero.

Struttura organizzativa (ISO 9000 3.3.2)Articolazione di responsabilità, autorità e interrelazioni tra persone.– Tale articolazione è generalmente ordinata.– Il manuale della qualità (3.7.4) o il piano della qualità (3.7.5) di un progetto (3.4.3)

spesso riporta la struttura organizzativa.– La struttura organizzativa può presentare anche le pertinenti interfacce con organizza-

zioni (3.3.1) esterne.

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Struttura organizzativaÈ l’insieme delle strutture, dei rapporti gerarchici, delle responsabilità e delle interrelazioni

che consente a una organizzazione di svolgere le sue funzioni; un modo sintetico perrappresentare la struttura di un’organizzazione è l’organigramma.

Struttura organizzativa funzionaleInsieme di più funzioni operative riconosciute appartenenti a settori omogenei di attività.

Struttura organizzativa professionaleInsieme di professionalità omogenee, attinenti ad una specifica funzione operativa.

Struttura semplice (modulo funzionale) (RT 04 SINCERT) Comprende una o più attività di una stessa o di diverse unità operative aggregate secondo

obiettivi specifici e progetti finalizzati. Assicura l’elaborazione, l’esecuzione, il monito-raggio, la valutazione di un progetto, un processo di miglioramento, una tecnica/proce-dura afferente alla clinica, alla didattica, alla ricerca, all’organizzazione.

Sviluppo sostenibileÈ il tipo di sviluppo economico e sociale in grado di soddisfare i bisogni attuali senza

compromettere le possibilità delle generazioni future di soddisfare i propri. Anche ilsettore sanitario è chiamato oggi a dare il suo contributo, partecipando a politichepubbliche per la salute, creando ambienti favorevoli alla salute, supportando stili divita sani e perseguendo una maggiore equità in modo da garantire la tutela della salu-te anche nel futuro. Ad esempio, ridurre oggi il numero di fumatori è un modo percontribuire a uno sviluppo sostenibile, in quanto questa riduzione porterà nei prossi-mi decenni a una diminuzione delle gravi malattie connesse al tabacco e quindi con-sentirà di avere in quel momento più risorse per assistere una popolazione sempre piùanziana.

Tariffa nella cessione dei serviziSi riferisce sia alle tariffe applicate alle prestazioni fornite ai cittadini su prescrizione me-

dica, in regime di assistenza in forma diretta e in regime libero - professionale, sia alletariffe applicate per prestazioni e/o servizi forniti a qualsiasi titolo.

Team leaderResponsabile della conduzione delle attività di un gruppo di miglioramento. Stabilisce re-

gole operative e di comportamento; fornisce indicazioni metodologiche ai partecipanti;procura le risorse; guida la discussione e le attività secondo principi di efficacia e di ef-ficienza; rappresenta il gruppo nei rapporti con la direzione; stimola e incoraggia l’ap-profondimento del lavoro del gruppo.

Tecnologia medicaFarmaci, strumenti e procedure mediche o chirurgiche utilizzati nella erogazione delle cure

e sistemi organizzativi e di supporto all’interno dei quali avviene l’erogazione (W HO).

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Tecnology assessment (Valutazione delle tecnologie sanitarie)Ambito di ricerca che si prefigge di valutare, attraverso un approccio multidisciplinare alle

dimensioni qualificative (tecniche, economiche, sociali, etiche) che definiscono unatecnologia sanitaria, (vedi) l’opportunità della sua adozione. Le tecniche specifiche diacquisizione delle informazioni e di raggiungimento del consenso sono la meta-analisi,le counsensus conferences, l’elaborazione di linee guida (vedi). “L’attività di T.A. sipone a ponte su un confine mobile, fra conoscenza e pratica per produrre e sintetizzarele informazioni relative a una tecnologia a servizio del processo decisionale “politico”che determina la sua assunzione e/o formalizzazione” (R. Battista).

Tecnologia sanitariaSecondo la Rete internazionale delle agenzie per la valutazione della tecnologia sanitaria

(International Network of Agencies for Health Technology Assessment-INAHTA),fondata nel 1993 e composta da 34 organizzazioni che nel mondo si occupano di valu-tazione, la tecnologia sanitaria comprende le attività di prevenzione e di riabilitazione,i vaccini, i farmaci, i dispositivi, le procedure mediche e chirurgiche, e i sistemi all’in-terno dei quali la salute è protetta e mantenuta (8). Nelle organizzazioni sanitarie nonsi deve considerare quindi solo la “tecnologia hard” come le attrezzature elettromedi-cali o i principi attivi farmacologici, ma anche la “tecnologia soft“ come le procedure,i modelli organizzativi e gestionali, i programmi di prevenzione e di promozione dellasalute.

Titolare (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)Persona o ente cui competono le decisioni, e quindi tutte le responsabilità, sul trattamento

dei dati;

Top-downEspressione inglese che letteralmente significa “dall’alto verso il basso”. Indica l’atteggia-

mento del vertice di una organizzazione che enfatizza il suo ruolo di direzione e di gui-da nei confronti dei livelli inferiori della struttura gerarchica [vedi “bottom-up”].

TQM (Total Quality Management) 1 (vedi sistema gestione qualità)Filosofia di direzione sviluppatasi in occidente sulla scia del CWQC (Company Wide

Quality Control) giapponese, che intende guidare il sistema aziendale verso la soddi-sfazione totale del cliente e la massima razionalizzazione delle risorse interne attra-verso il continuo miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza dell’organizzazione edei suoi processi. La sua applicazione richiede da un lato un cambiamento culturaleinterno che porti ad una modifica dei rapporti con i dipendenti, i fornitori ed i clienti,dall’altro l’adozione e la diffusione di nuove tecniche, come quelle di comunicazio-ne, di problem solving, di pianificazione, di miglioramento ed altro. I principi delTQM sono i seguenti:

– soddisfazione del cliente – responsabilità e capacità di guida del management – partecipazione di tutta l’azienda

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– pianificazione strategica per la qualità – gestione delle risorse umane – gestione dei processi e sistema qualità – miglioramento continuo – gestione dei dati e delle informazioni – capacità di instaurare collaborazioni a lungo termine con i propri partners

Total Quality Management (TQM) 2 La T di Total racchiude:– clienti– collaboratori– opinione pubblica

La Q di Quality racchiude:– impresa– processi– prodotti– lavoro

La M di Management racchiude:– politica della qualità– qualità della conduzione– capacità d’apprendimento

Total Quality Management (TQM) 3Filosofia di direzione sviluppatasi in occidente sulla scia del modello giapponese. La sua

applicazione richiede da un lato un cambiamento culturale interno che porti ad una mo-difica dei rapporti con i dipendenti, i fornitori ed i clienti, dall’altro l’adozione e la dif-fusione di nuove tecniche, come quelle di comunicazione, di problem solving, di piani-ficazione, di miglioramento ed altro.

Traguardo intermedio (obiettivi parziali)Un traguardo intermedio caratterizza un punto fermo nella fase di realizzazione al termine di

una tappa. I traguardi intermedi corrispondono agli obiettivi parziali che devono essereraggiunti fino a quel momento e fungono da base decisionale per il procedere delprogetto.

TrasparenzaVa intesa come la immediata e facile controllabilità di tutte le azioni svolte dalla pubblica

amministrazione, per garantire e favorire il suo sviluppo imparziale. È uno dei criteri dirazionalizzazione dell’organizzazione delle pubbliche amministrazioni previsti dal de-creto legislativo 29/93.

Trattamento (T.U. Privacy D.Lgs. 196/03)Qualsiasi forma di utilizzo di dati. raccolta, classificazione, archiviazione, elaborazione

manuale o con strumenti automatici o informatici (art. 4a)

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Trilogia di Juran

Approccio gestionale alla Qualità definito da J.M.Juran come composto da tre processiinteconnessi:

– pianificazioneil cui scopo è di fornire i mezzi con i quali i settori operativi potrannogenerare prodotti che riescano a soddisfare le esigenze dei clienti

– controllo che rileva gli scostamenti dagli standard definiti nel processo precedente edattiva le eventuali azioni correttive

– miglioramento che agisce sui processi e sui prodotti al fine di portare il livello di qua-lità su standard sempre più elevati

UNI (acronimo)È l’ente nazionale italiano di normazione. Gode del riconoscimento della Direttiva Cee

83/189 (quale organo nazionale per l’emanazione di norme tecniche volontarie valideper tutti i settori merceologici; con esclusione di quelli elettrotecnico ed elettronico.

UNI EN ISO 9000 (acronimo)Famiglia di norme relative ai sistemi di qualità aziendale. Sono in pratica il recepimento e

la traduzione delle ISO 9000 per l’ltalia.

Unità Operativa (RT 04 SINCERT) Struttura che rappresenta un’articolazione del Dipartimento; aggrega risorse afferenti ad un

sistema tecnico comune, definito dalla disciplina di riferimento oppure da particolaripatologie o popolazioni target. Può definirsi a diversi livelli assistenziali (degenza ordi-naria, day hospital, assistenza ambulatoriale, domiciliare). N.B a seconda del contesto regionale la articolazione aziendale può utilizzare il termineUnità Operativa o struttura complessa e/o semplice ecc.

U.R.P.- UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICOStruttura che, all’interno di un’organizzazione pubblica, si configura come primo punto di

contatto con il cittadino-cliente, in grado di accogliere, informare, dare le prime infor-mazioni, risolvere problemi, garantendo così il diritto all’accesso e alla trasparenza.

L’URP può trasformarsi in uno strumento di spinta all’innovazione, al cambiamento e alladiffusione della Qualità all’interno dell’organizzazione, promuovendo la diffusione diuna immagine migliore verso l’esterno.

UtenteFruitore di un servizio erogato da un’azienda che opera in monopolio, alla quale quindi

egli è obbligato a rivolgersi. In realtà nell’ambito della qualità si tende a non parlarepiù di utente, ma solo di cliente, inteso come soggetto portatore di aspettative ed in gra-do di giudicare il servizio offerto dall’azienda/organizzazione.

Validazione (ISO 9000 3.8.5.)Conferma, sostenuta da evidenze oggettive (3.8.1), che i requisiti (3.1.2) relativi ad una

specifica utilizzazione o applicazione prevista sono stati soddisfatti. Il termine “valida-

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to” è utilizzato per indicare lo stato corrispondente. Le “condizioni di utilizzazione” perla validazione possono essere reali o simulate.

ValidazioneÈ la conferma, accompagnata da dati che ne supportano l’esistenza o la veridicità, che i re-

quisiti di un prodotto, un processo, un progetto o una procedura previsti per una speci-fica utilizzazione o applicazione sono stati soddisfatti. Le condizioni di utilizzazioneche consentono di validare un’entità possono essere reali o simulate (1).

ValoreCon il concetto di “valore” si intende il rapporto tra le prestazioni ed i costi sostenuti. Que-

sto può essere applicato ad una struttura organizzativa, ad un processo, ad un servizio.Il cittadino misura il valore dei servizi attraverso il livello di Qualità percepita ed il prezzo

pagato (tassazione, tariffa, incombenze richieste) mentre l’Ente attraverso il rapportotra le prestazioni erogate ed i costi sostenuti.

Valorizzazione “Attività e procedure con le quali i risultati delle valutazioni vengono diffusi, resi noti, pre-

disposti e presentati ai gruppi fondamentali in modo che possano ricavarne il massimobeneficio a livello pratico e applicarle con la massima facilità.” (cfr. Ufficio federaledella sanità pubblica (1997). Guida per la pianificazione della valutazione di progetti oprogrammi sulla salute, p. 70).

Valori aziendaliSono la manifestazione visibile della cultura (vedi) che guida i comportamenti preferenzia-

li degli individui nell’organizzazione.

Valore soglia (TRIM POINT) Valore al di sopra, o al di sotto, del quale i casi sono considerati “anomali per durata della

degenza” (vedi alla voce CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA).

Valutatore (ISO 19011 3.8) vedi auditor

Valutazione 1Esame sistematico della pertinenza, dell’adeguatezza, dello stato di avanzamento,dell’ap-

propriatezza, dell’efficienza, dell’efficacia e dell’impatto di specifiche azioni

Valutazione 2Momento essenziale di ogni programma pubblico.La valutazione non ha finalità sanzionatorie ma costituisce: – verifica e approfondimento sui risultati conseguiti;– analisi dei problemi;– individuazione delle linee di sviluppo di un programma pubblico.

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Principi per lo sviluppo del processo di valutazione• Principio della autovalutazione.

– Ogni soggetto interessato dalla valutazione è responsabile e pieno utilizzatore dellapropria valutazione. La valutazione non costituisce azione di controllo nè tanto me-no di ispezione, ma costituisce un momento di verifica ed approfondimento per ilmiglioramento dei risultati.

– L’autovalutazione deve essere accompagnata da riscontri esterni.• Principio dei diversi livelli di valutazione

– Il processo di valutazione interessa tutti i livelli istituzionali del SSN (aziendale, re-gionale...). Ogni livello procede ad una valutazione del proprio operato e dei risultatiottenuti.

• Principio di non autoreferenzialità– Per quanto possibile la valutazione deve essere basata su riscontri oggettivi o co-

munque esterni al soggetto valutatore.• Principio di confrontabilità

– Le valutazioni devono essere condotte sulla base di un metodo omogeneo al fine difornire una base utile per la valutazione dei livelli superiori (regionali e nazionali).

Processo della valutazione• obiettivi, impegni, standard• monitoraggio (indicatori)• verifiche dei risultati (analisi cause e scostamenti)• utilizzo delle verifiche

Valutazione della qualità dell’assistenzaLa valutazione della qualità dell’assistenza tende a far sì che ogni paziente riceva l’insieme

di atti diagnostici e terapeutici che portano ai migliori esisti in termini di salute, tenendoconto dello stato attuale delle conoscenze scientifiche, con il minor costo possibile ed iminori rischi iatrogeni, ottenendo la sua soddisfazione rispetto agli interventi ricevuti, agliesiti ottenuti e alle interazioni umane avute all’interno del sistema sanitario. (O.M.S.)

Valutazione e miglioramento della qualitàTali attività hanno lo scopo di garantire all’utente che le prestazioni od i servizi ricevuti

siano di buona qualità. Per iniziative di valutazione e di miglioramento della qualità siintendono progetti che prevedono:

• l’identificazione di un problema (intesa come occasione di miglioramento);• la determinazione delle cause possibili;• la definizione dei criteri, degli indicatori e dei livelli soglia di buona qualità;• la progettazione e l’effettuazione di uno o più studi per precisare la differenza tra i valo-

ri attesi e quelli osservati nonché per identificare le cause di tale discrepanza;• la progettazione e l’effettuazione dell’intervento migliorativo;• la valutazione di impatto a breve e medio termine dell’intervento migliorativo nei con-

fronti del problema affrontato;• la diffusione dei risultati a tutti gli interessati.

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Tali iniziative possono riguardare processi/esiti di prestazioni dirette agli utenti o proces-si/esiti delle attività di supporto (gestionali, organizzativi, amministrative, ecc.). (D.P.R.14.01.97).

Valutazione della tecnologia sanitariaLa valutazione della tecnologia sanitaria (health technology assessment) è l’attività multi-

disciplinare che valuta le implicazioni assistenziali, sociali, etiche ed economiche dellosviluppo, della diffusione e dell’uso della tecnologia sanitaria. La valutazione della tec-nologia sanitaria può essere considerata il ponte fra la scienza e la programmazione,producendo e sintetizzando le informazioni necessarie ai processi decisionali connessiallo sviluppo dei sistemi sanitari nazionali e regionali, alla gestione delle organizzazio-ni sanitarie e alla scelta dei comportamenti clinici quotidiani.

Valutazione dei processi nell’ambito del sistema di gestione per la qualità (ISO 9000 2.8.1)Nel valutare i sistemi di gestione per la qualità, occorre porsi le seguenti quattro domandeprincipali, per ciascuno dei processi oggetto di valutazione.• Il processo è identificato e definito in modo appropriato?• Sono state attribuite le responsabilità?• Le procedure sono state attuate e tenute aggiornate?• Il processo è efficace per il conseguimento dei risultati richiesti?

L’insieme delle risposte alle domande suddette può determinare il risultato della valuta-zione.

La valutazione di un sistema di gestione per la qualità può variare nel campo di applicazio-ne e comprendere una gamma di attività diverse, quali le verifiche ispettive ed il riesa-me del sistema di gestione per la qualità e le autovalutazioni.

Variabili latenti della soddisfazione / indicatori latenti / indicatori manifestiUna misurazione accurata della soddisfazione del cliente richiede una procedura che

consente di scomporre la soddisfazione (intesa come valutazione soggettiva delcliente/utente circa la capacità/attitudine del singolo bene o servizio a soddisfare l’e-sigenza di acquisto/fruizione) nei suoi singoli elementi costitutivi ed essere la risul-tante di più componenti latenti, ciascuna delle quali è, a sua volta, la somma di piùsottocomponenti (gli “indicatori latenti” della soddisfazione). Ogni “indicatore la-tente” può essere poi derivato dagli “indicatori manifesti”, direttamente misurabili,che lo connotano: gli items di domanda rivolti agli utenti. L’insieme delle compo-nenti latenti della soddisfazione permetterà di calcolare l’indice sintetico della sod-disfazione

VerificaÈ la conferma, accompagnata da dati che ne supportano l’esistenza o la veridicità, del sod-

disfacimento dei requisiti prestabiliti (1).

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Verifica (ISO 9000 3.8.4)Conferma, sostenuta da evidenze oggettive (3.8.1), del soddisfacimento di requisiti (3.1.2)

specificati.Il termine “verificato” è utilizzato per indicare lo stato corrispondente.La conferma può comprendere attività quali:• esecuzione di calcoli alternativi;• confronto di una nuova specifica (3.7.3) di progettazione con una specifica simile già

applicata;• esecuzione di prove (3.8.3) e di dimostrazioni;• riesame dei documenti prima della loro diffusione.

Verifica ispettivaNel contesto dei sistemi di gestione per la qualità, è il processo sistematico, indipendente e

documentato mirato a verificare se le attività svolte per la qualità sono in accordo conquanto stabilito e se quanto viene fatto risulta idoneo al conseguimento degli obiettivifissati (1). Le verifiche ispettive devono essere eseguite da chi non ha diretta responsa-bilità sui processi e sui prodotti oggetto della verifica (anche se è preferibile che venga-no svolte in accordo col personale che ne è responsabile) e non vanno confuse con lenormali attività di sorveglianza e di controllo effettuate dal personale stesso nel corsodell’attività routinaria. Vengono effettuate sia per esigenze interne a una organizzazione (ad esempio, il moni-toraggio da parte della direzione) e sia esterne (ad esempio, la certificazione ISO ol’accreditamento).

Verifiche ispettive sul sistema di gestione per la qualità (ISO 9000 2.8.2)Le verifiche ispettive sono utilizzate per valutare il livello di soddisfazione dei requisiti re-

lativi al sistema di gestione per la qualità. I risultati delle verifiche ispettive vengonoutilizzati per valutare l’efficacia del sistema di gestione per la qualità e per individuareopportunità di miglioramento.

• Le verifiche ispettive di prima parte sono condotte dall’organizzazione stessa, o da altriper suo conto, per finalità interne e possono costituire la base per un’autodichiarazionedi conformità da parte dell’organizzazione.

• Le verifiche ispettive di seconda parte sono eseguite da clienti dell’organizzazione o daaltri su mandato del cliente.

• Le verifiche ispettive di terza parte sono eseguite da organizzazioni esterne ed indipen-denti.

Tali organizzazioni, generalmente accreditate, rilasciano certificazioni di conformità a deirequisiti come quelli della ISO 9001. La ISO 19011 fornisce una guida per le verificheispettive.

Visione 1È la dichiarazione che descrive l’immagine di come una organizzazione intende diventare

nel futuro.

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Vision 2Orizzonti sfidanti che una organizzazione si propone esplicitamente di raggiungere.

Deriva dalla cultura e dai valori e traduce in scelte spendibili la Mission. È esplicita dalTop Management, così come la mission, per sviluppare coesione tra tutti i membri dellaOrganizzazione.

VRQ (Verifica e Revisione della Qualità)È l’espressione con la quale è stata indicata in Italia negli anni scorsi una serie di attività di

controllo della qualità, assicurazione della qualità e miglioramento della qualità dell’as-sistenza sanitaria, sul modello della Quality Assurance sviluppata nei paesi anglosasso-ni. Queste attività sono state introdotte nel nostro paese e fortemente sostenute da ungruppo di professionisti che hanno dato origine alla “Società Italiana di VRQ” che, ne-gli ultimi anni, ha cambiato il suo nome in “Società Italiana per la Qualità dell’Assi-stenza - VRQ”.

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Hanno curato questa pubblicazione:

Emiddio Capozzi, Medico Dirigente, è in servizio presso l’U. O. Assistenza Sanitaria delDSB 50, ed è il Responsabile del Sistema Gestione Qualità della Direzione Sanitaria delDSB 50;

Maria Esposito, Sociologo Dirigente, è Responsabile dell’Unità Operativa Relazioni conil Pubblico e Integrazione con il Sociale del DSB 50 della ASL NA/1 ed è Responsabiledella Gestione dei Reclami nell’ambito del Sistema Gestione Qualità della Direzione Sanitaria del Distretto 50;

Ludovico Verde, Psicologo Dirigente, è in Servizio presso il Ser.T. del DSB 50 ed è Responsabile delle Attività Formative nell’ambito del Sistema Gestione Qualità del Distretto 50.