1

Come non essere vittima

dell'informazione pilotata

3. Disease mongering

e medicalizzazione

Roberto SatolliAgenzia Zadig Milano

Ospedale di Savona 22 giugno 2007

Quando di più non basta ancora

2

Malattia: due punti saldi?

Disturbi, sintomi, sofferenza

(criterio soggettivo)

Possibilità di modificare

la storia naturale con benefici

che superano i danni

(criterio operativo)

Come cambia un concetto

Malattia come squilibrio

Malattia come lesione

Malattia come soglia

Diagnosi ermeneutica

Diagnosi causale

Diagnosi operativa

3

L’invadenza della medicina

Estensione del dominiodella medicina

Sul piano quantitativo

(abbassamento della soglia)

Sul piano temporale

(diagnosi precoce)

Sul piano qualitativo

(nuove malattie)

4

Qualche esempio celebre

Crisi di panico e fobia sociale

Mild cognitive impairment

Disfunzione sessuale maschile e femminile

Intestino irritabile

Osteoporosi

Menopausa...

Senza riposo:dare gambe a una sindrome1. Bisogno irresistibile di muovere le gambe

2. Aggravato dall'inattività e dal riposo

3. Alleviato da movimenti e stiramenti, almenotemporaneamente

4. Si aggrava la sera e la notte

Criteri stabiliti nel 1995 e rivisti nel 2003da un Intenational Restless Legs Syndrome Study Group,

collegato a una Foundation che ha come gold sponsori produttori dei farmaci per la sindrome

5

Come nasce una malattia

Costituire un Advisory board con opinionleader riconosciuti

Sviluppare Linee Guida di Buona Pratica

Diffondere una News Letter tra i medici

Avviare un programma di sostegno ai pazienti

Promuovere associazioni di malati

Convincere tutti che si tratta di “malattia seriae credibile”

Avvento della diagnosi precoce

Check up

Controlli periodici

Screening

6

L’origine dei check up

Setacciare a tappeto 1

Oncologici

Pap test

Mammografia

Cancro al colon

Cancro alla prostata

Cancro al polmone

Melanoma

7

Setacciare a tappeto 2

Non oncologici

Ipertensione

Dislipidemia

Diabete

Osteoporosi

Glaucoma

Aneurisma aortico…

Abbassamento della soglia

Colesterolo

Pressione arteriosa

Glicemia

Sterilità

Infarto miocardico

Osteoporosi

8

Normalità al ribasso

120/80140/90160/90Pressione arteriosa mmHg

126140160Glicemia a digiuno mg/dl

oggi ’80-90anni ’70Soglie di normalità

National Cholesterol Education

Program I - 1991

La dieta è la soluzione principale per il trattamento.La soluzione farmacologica dovrebbe esseregeneralmente presa in considerazione solo dopo 6mesi di terapia dietetica intensa e solo se l’LDLrimane elevato. Questo approccio conservativo èprudente perché i farmaci non possono arrecare solobenefici ma presentano anche effetti deleteri.

Arch Intern Med 1991;151:1071

9

Valori soglia per decidere se iniziare un

trattamento farmacologico

Categoria

di rischio

NCEPII

1993

NCEPIII

2001

NCEPIII

2004

per

iniziare

target per iniziare target per iniziare target

0 o 1 FdR 190 <160 190 <160 190 <160

160 rischio<10%

160 rischio<10%

2 FdR

160

< 130 130

rischio>10%

<130

130 rischio>10%

<130

CHD 130 <100 130 <100 100 < 70

americani

coinvolti

12 milioni 36 milioni 43 milioni

NCEP III update - 2004Dichiarazione di conflitti di interessi

Vengono suddivisi in:

Compensi

Possesso di azioni

Finanziamenti per ricerche (non riportati nelle successive

diapositive)

L’elenco non è riportato nell’articolo

di presentazione del NCEP report

(Circulation 2004;110:227), ma sul sito:www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3upd04_disclose.htm

10

Sostanziale equivalenza

si etichettano come malattia condizioniche hanno una più bassa probabilità

di evolversi verso uno statoclinicamente conclamato

incremento di NNT

Abbassamentodella soglia

Anticipodella diagnosi

L’avvento della preclinica

11

NNT: il segreto meglio custoditodella medicina

• Misura di efficacia

• Misura di mercato potenziale

• Misura di sostenibilità

Meno beneficidanni costanti

12

Non c’è limite ai rischi

Dall'NNT alla sovradiagnosi

Individuazione di patologie chenon avrebbero dato conseguenze

Non si riconosce nel singolo caso

ma statisticamente

•PSA

•Melanoma

•Ca tiroide

•Preipertensione

•Prediabete

13

Sovradiagnosi

del Ca della prostata

Cancro della prostata negli Stati Uniti, 1973-2000: nuovi casi emorti

Sovradiagnosi del melanoma

(BMJ 2005; 331: 481)

14

Sovradiagnosi

nel cancro della tiroide

Incidenza e mortalità del cancro alla tirodide, 1973-2002

(JAMA 2006; 295: 2164)

Sovradiagnosi nello screening della

mammella

(BMJ 2006; 332: 689)

15

Ipertensione di stadio 1

Panel American Society of Hypertension

(maggio 2006)

Preipertensione + altro fattore di rischio

Indicazione alla terapia farmacologica

700 mila euro in conferenze-cene

Mercato potenziale da 65 a 135 milioni negli USA

Siamo tutti ad alto rischio?

Fig 1 Distribution of risk categories for cardiovascular disease when risk is extrapolated to 60 y

as recommended by the 2003 European guidelines

BMJ 10 settembre 2005

16

Un aumento di sei volte

L’infarto non arretra

17

Perché gli specialistivanno a caccia di malattie?

Due false percezioni:

• apparente maggior diffusione

• apparente miglioramento prognosi

Ciclo di intervento crescente

Il ciclo di interventocrescente

18

Un rinforzo inarrestabile

per i pazienti?

• E’ sempre meglio anticipare

• Gli esami sono innocui, al massimo inutili

• Non esistono esperienze individuali capaci

di smentire i due pregiudizi

Una logica controfattuale

non è naturale

• Se l’esame si fa e risulta positivo,

«ho fatto bene a farlo»

anche se è falso o è una sovradiagnosi

(che non si riconosce mai nel singolo caso)

• Se l’esame non si fa e insorge la malattia,

«ho fatto male a non farlo»

19

L’entusiasmo è invincibile

La spinta economica:selling sickness

“Un sano è un malato che non sa di esserlo”

Jules Romains – Knock 1929

“Il mio sogno è fare farmaci per le persone sane”

Henry Gadsden (Merck) – Fortune 1976

“Si possono fare molti soldi dicendo ai sani che sonomalati” R Moynihan - BMJ 2003

“Inaugural Conference on Disease-Mongering”

Newcastle Australia 11-13 aprile 2006

20

Parlane col tuo medico

Segnalazione di GF Domenighetti - Canton Ticino novembre 2005

Fai il tagliando al cuore

21

Quando il gioco si fa duro

Forbicine e problemidi memoria

“Altre categorie a rischio di contagio sono (...) chi ha usato rasoi,spazzolini da denti e tagliaunghie già infetti (per esempio manicure conun equipaggiamento sterilizzato male)”.“In alcuni pazienti HCV-positivi, vi possono essere sintomi psichici comeannebbiamento mentale e problemi di memoria”.

Dubbi benefici Cascata di consumi

Roma, 1 ottobre 2006.

L’epatite C’è: campagna di sensibilizzazione sul virus HCV

22

Gratis il doppler carotideo

La campagna itinerante, giunta alla sua seconda edizione, patrocinatadalla SIIA e da Cittadinanza Attiva, Movimento per la tutela dei diritti lapartecipazione civica, che sarà realizzata con il contributo di MerckSharp & Dohme Italia, terminerà il suo percorso a Reggio Calabria ilprossimo 11 luglio, dopo aver fatto tappa in 20 città italiane.Un infotir sarà a disposizione di tutta la cittadinanza per distribuiremateriale informativo sull'ictus e la sua prevenzione e per o riregratuitamente, grazie alla collaborazione di medici specialisti, l'esamedella pressione arteriosa, un'analisi personalizzata dei fattori di rischioed, eventualmente, l'esame doppler carotideo, al fine di dare unaindicazione sulla via da percorrere, in accordo con il proprio medico, peruna corretta prevenzione dell'ictus che miri al controllo pressorio

Dubbi benefici Cascata di consumi

Roma, 20 aprile 2006.

Life for Life: campagna di prevenzione del rischio ictus

Perché l'ictus non è eccitante?Dear journalist,

On behalf of XXX YYY, I would like to invite you to attend a media advisory boardmeeting next Monday 25th September at the Hyatt Regency Hotel, Charles deGaulle, Paris.The aim of the meeting is to seek advice on:

The burden of stroke

How we can move stroke up the media agendaIdentifying the most interesting media issues in strokeHow we can compete with other therapy areas for share of voiceNeuroprotectionDiscussion of neuroprotection as an emerging treatment strategy for acute ischemicstrokeHow best to explain the complex scientific ideas behind neuroprotectionHow we can make neuroprotection exciting for the mediaHow we can compete with emerging therapies in other areas for share of voice

I have also attached the agenda for your review. We can offer an honorarium of 700euros, plus travel expenses.

I do hope this will be of interest to you and I look forward to hearing your thoughts.

Best wishes,

23

Ruolo dei protagonisti

• Finanziatori

industria della salute

• Intermediari

pubbliche relazioni• Attori

società scientifiche

accademia

associazioni pazienti

mass media

Strumenti e canali

Giornate, settimane, mesi e anni

Visite in piazza

Spot, opuscoli, manifesti

24

Analisi del messaggio

Ingigantire il problemadati esagerati

Suscitare timorisopravalutazione del rischio

Indurre agli esami e alle visitemotore della medicalizzazione

Banalizzare le soluzioni(farmaci, interventi)

Assemblea annuale della European federation of neurologicalscience. La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) è unapatologia incredibilmente comune ma sottodiagnosticata, cheincide negativamente sulla vita di milioni di persone intutto il mondo, ha spiegato il professor dr. Wolfgang, MD,Oertel, direttore del dipartimento di neurologia, Centro perle malattie nervose dell’università Philipps di Marburgo,Germania. La RLS è una delle patologie neurologiche piùcomuni al mondo, ma curabili. Si calcola che ne sia affettauna persona su 10 di età compresa tra i 30 e i 79 anni. Lepersone affette dal RLS ritengono spesso che la loropatologia possa avere gravi ripercussioni sulle attivitàquotidiane e sulla vita nel suo complesso. I dati presentatioggi sono molto importanti perchè rafforzano le prove afavore dell’effetto benefico di pramipexolo, non soltantoper quanto riguarda il sollievo dai sintomi principali dellapatologia, ma anche per quanto riguarda il miglioramentodella qualità della vita dei pazienti.

auctoritas problema soluzione

25

Revue Prescrire: pas d'accord

Le ropinirole apporte au mieux un bénéficeminime aux patients gênés par des symptômesde jambes sans repos, au prix d'effetsindésirables inconfortables et parfois graves, etavec un risque d'augmentation des symptômes.La balance bénéfices-risques est défavorable.Mieux vaut en rester aux moyens nonmédicamenteux.Rev Prescrire 2006 ; 26 (274) : 485.

La cassa di risonanzadei mass media

• Accondiscendenza

agli interessi economici

• Fiducia cieca nella tecnologia

• Concezione trionfalistica

e iperbolica della medicina

26

Nei quotidiani USA

Sfornati a macchinetta

27

Fantasia o realtà?

Sorridere, ma non troppo

BMJ 2006;332:745 (1 April 2006), doi:10.1136/bmj.332.7544.745-a

Scientists find new disease: motivational

deficiency disorder

Ray Moynihan

Extreme laziness may have a medical basis, say a group of high profile Australian scientists, describing a new condition called

motivational deficiency disorder (MoDeD).

The condition is claimed to affect up to one in five Australians and is characterised by overwhelming and debilitating apathy.Neuroscientists at the University of Newcastle in Australia say that in severe cases motivational deficiency disorder can be fatal,

because the condition reduces the motivation to breathe.

Neurologist Leth Argos is part of the team that has identified the disorder, which can be diagnosed using a combination of positronemission tomography and low scores on a motivation rating scale, previously validated in elite athletes. "This disorder is poorly

understood," Professor Argos told the BMJ. "It is underdiagnosed and undertreated."

Professor Argos is an adviser to a small Australian biotechnology company, Healthtec, which is currently concluding phase II trials

of indolebant, a cannabinoid CB1 receptor antagonist. Although still unpublished, the preliminary results from the company's phaseII studies are promising, according to Professor Argos: "Indolebant is effective and well tolerated. One young man who could notleave his sofa is now working as an investment adviser in Sydney."

28

In assenzadi contromisure

• Aumento delle prestazioni

di diagnosi e di terapia

• Aumento dei pazienti da trattare(NNT)

• Aumento dei danni iatrogeni

e dei costi

Effetti collaterali sociali

• Maggior frequenza di incidenti e“crisi” (Di Bella, Lipobay, Cox 2…)

• Crescita di insofferenza e disagio

• Perdita di credibilità e fiducia

29

La riforma della regolazione

Nuove regole per FDA ed EMEA:

valore aggiunto di salute

Dare priorità agli interessi dei cittadini

Indirizzare la crescita verso la vera

innovazione

Definizione europea dellamedicina generale/di famiglia 2002

“Vi è anche la necessità diproteggere i pazienti dal danno

di una eccessivamedicalizzazione dei loro

problemi, se necessario'difendendoli' da screening, test

e trattamenti non ncessari.”

The European definition of general practice –

WONCA 2002