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Come leggere e interpretare la

Letteratura Scientifica

E fornire al pubblico Informazioni Appropriate sui farmaci

ECM 2010

YOUR LOGOCome leggere e interpretare la Letteratura Scientifica….

ECM 2010

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Introduzione alla Evidence-based Medicine (o Practice)

Paolo Baldo

ECM 2010 3

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Di cosa parleremo:

COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010ECM 2010

Le Origini e la Filosofia della Evidence-based

Medicine (o practice )

Rendere attuabile la EBM, la lettura critica

(critical appraisal)

Come cercare: come formulare un quesito

“Answerable” (rispondibile)?

Proposta di lettura e introduzione alla prossima giornata

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Evoluzione

I cambiamenti ci sembrano ovvi?1

FAQs….

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EVOLUZIONE DELLA SPECIE

SISTEMI INFORMAZIONI

’ 70 I diritti alla cura e le risorse non possono essere lasciati o concessi a caso

’ 80 L’economia dei sistemi sanitari è incompatibile con una gestione incontrollata delle risorse

’ 90 Nascita della EBMPeso economico delle malattie, validità delle cure e terapie, qualitàdelle informazioni

Informazione Passiva

Era dei Sistemi assistenziali

Era della Information-Technology

Impatto di Internet, della mail, delle risorse online

Quality Assessment


UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010

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EVOLUZIONE DELLA SPECIE

OLD WORLD NEW WORLD

Old world : Clinical skills are seen as semi-mystical

Old world : Most medical care is assumed to be beneficial

Old world : Managers have little involvement in clinical processes

Old world: Doctor patient relationship is essentially master/pupil

Richard Smith, BMJ Chief Editor

New world : Clinical skills can be audited and managed

New world : Widespread recognition that the balance between doing good and harm is fine

New world : Managers are involved in clinical processes

New world : Patient partnership is the norm



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I cambiamenti ci sembrano ovvi?1

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FAQs….

Gestire Quantità e velocità

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Gestire Quantità e Velocità

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I cambiamenti ci sembrano ovvi?

Trovare soluzioni comuni, scelte condivise

Un pensiero strutturato, un’INTUIZIONE

Prmo articolo che origina il movimento: 1992

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FAQs….

Gestire Quantità e velocità


Articolo apparso su JAMA,

1992, 268 (17),

P. 2420-5


Esercizio del Critical Appraisal

Esercizio del Critical Appraisal

La pratica della EBM include una ricerca efficiente nella letteratura, una selezione degli studi migliori e più rilevanti, e applicare regole per valutarne punti di forza e debolezza; Presentare i risultati in modio sintetico e applicarli al meglio per la cura del paziente

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EBM: I chiarimenti e gli editoriali successivi

Sackett DL, et al. BMJ 1996; 312:71-2

Evidence-based Medicine

What it is and what it isn’t



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CAMPANILISMI

�EBM = MEDICI

�EBN = Evidence-based Nusrsing

�EBP = Evidence-based Physiotherapy

�EBP = Evidence-based Pharmacy

EVIDENCE-BASED PRACTICE



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EBM nella professione di Farmacista


UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010ECM 2010

PERCHE’ ANCHE I FARMACISTI?

“Pharmaceutical Care”

concetto affermato in USA a partire dagli anni

’70, poi in Danimarca, in Italia molto più tardi

Responsabilità del Farmacista nell’erogare e controllare le terapie, in una continua attenzione

nel fornire al paziente/cliente le informazioni piùappropriate, con la finalità essenziale di

migliorare la sua “Qualità di Vita” (QoL)

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Definizioni di EBM ? La più semplice:

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“… To be fond and expert of clinical questions is the only protection against the risk of (bad) answers ”

A. Cochrane



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Definizioni di EBM ? Le più strutturate:

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“L’uso cosciente, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze (= prove di efficacia) nell’assumere decisioni per l’assistenza di pazienti individuali attraverso la valutazione critica della letteratura”

(Sackett et al,BMJ, 1996; 312: 71-72)



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A ‘life-long’ learning process …

“The practice of EBM is a process of life-long, problem-based learning…”

Evidence-based Med 1995; 1:5-6

� "Evidence-based medicine (EBM) involves caring for patients by explicitly integrating clinical research evidence with reasoning, caregiver experience, and patient preferences and values....

EBM is a style of practice and teaching which may also help planfuture research".

Source: Cook, DJ and Levy MM. Crit Care Clin 1998 Jul;14(3):353-8



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Definizioni di EBM nella terminologia MeSH

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nel 1997 compare la definizione MeSH

Evidence Based Medicine

The process of systematically finding, appraising, and

using contemporaneous research findings as the basis

for clinical decisions.



YOUR LOGOECM 2007

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Cosa NON è la EBM (1)

�Un cappello che si mette ad una procedura clinica

�Un “magic tool”, oppure pensare: “se vieni con me,

risolverò tutti i tuoi problemi…”

�La creazione di stat-enthusiasts, a caccia di “only

significance and no relevance or applicability”

YOUR LOGOECM 2007

Cosa NON è la EBM (2)

�Un libro di ricette, perché richiede sempre l’apporto

della pratica clinica

�Un modo per ridurre solo la spesa sanitaria

�Non è ristretta solo agli RCTs, o alle RS o Metanalisi,

anche se sono considerati il “gold standard”

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FONDAMENTA:

Page � 22 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA



Elementi imprescindibili di EBM

Clinical Expertise

L’esperienza pratica èun valore irrinunciabile.

I valori e le preferenze die pazienti,

attenzione alla QOL .

Identificare i risultati RILEVANTI della ricerca

Non serve a molto, se non ètraducibile in una indicazione pratica e alla sua applicabilità.



EBM

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EBM A chi serve

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EBM Utilizzatori (users)

EBM seguaci (followers)



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What is this “Evidence” thing ?

COSA è l’EVIDENZA ?




Definizioni di Evidenza (= PROVA)

Any ground or reason for knowledge or certitude in Knowledge”

Ciò che ti permette di “credere” che qualcosa è reale, vero

Ciò che permette di “vedere” e avvicinarsi alla verità

Ciò che viene sottoposto ad un tribunale per scoprire la verità

Supporto a…, dare peso a…, produrre testimonianza,

garantire

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DIZIONARI: Merriam-Webster, Diz. Oxford, Diz. Zanichelli


Esempi di Evidenze - prove

� La prova di un delitto èuna Evidenza

� Viene usata nel dibattimento processuale, quindi nella decisione della corte

� Questa è una prova evidente anzi , schiacciante che mi piace la NUTELLA…

� Un contratto è una prova che si è stipulato un accordo e vale per tutte le conseguenze legali e patrimoniali


I TRE PILASTRI DELLA EBM

Applicare le Evidenze al singolo Paziente

� Saper tradurre quanto valutato anche attraverso la “Piramide delle Evidenze” al singolo caso e ai valori/necessità/preferenze del singolo paziente o per elaborare SINTESI (protocolli/ piccole LG- RISPOSTE AI CLIENTI/PAZIENTI.

QUESITO CLINICO (Questionable answers)

� SAPER FORMULARE “CLINICAL QUESTIONS”

� Questo presuppone un “background” di conoscenze� Criteri Qualitativi� Criteri Quantitativi

LETTURA CRITICA, “Critical Appraisal” della Letterat ura Scientifica


Il metodo P.I.C.O.

QUESITO CLINICO: saper formulare clinical questions

P

I

C

O

� P sta per PAZIENTE o Popolazione/gruppo di Pazienti

� I sta per I NTERVENTO in senso ampio, terapia, farmaco, indagine ecc.

� C sta per CONFRONTO , p. es 2 tra 2 farmaci ,uno + vecchio e uno + nuovo

� O sta per OUTCOME, cioè i risultati di interesse. Come sono definiti gli interventi e quali sono gli obiettivi (p. es. mortalità? Controllo del dolore? Eventi evitati?


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CASO CLINICO 1

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Un giovane sportivo (26) va dal medico (ma potrebbe anche chiedere l’informazione al nostro Centro o in Farmacia) per uno stiramento. Dice di avere già usato del paracetamolo orale senza grandi risultati Chiede se qualcosa per uso topico sia indicato in questi casi




Il metodo P.I.C.O.

QUESITO CLINICO del CASO 1

P

I

C

O

Paziente giovane con stiramento

Trattamento con paracetamolo

Paracetamolo orale vs tratt per uso topico

Trattam dolore infiammazione risoluz

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CASO CLINICO 1

Page � 32

Una donna di 52 anni va dal medico lamentandosi di una sensazione di freddo alle gambe e ai piedi che sente, e chiede se la causa possa essere la terapia antiipertensiva cronica con Atenololo che prende da 3 anni. La sua è una ipertensione, moderata trattata da subito con il beta-bloccante. Chiede semplicemente consigli.




Il metodo P.I.C.O.

QUESITO CLINICO del CASO 2

P

I

C

O

� Paz 52 anni con ipert moderata

Beta blocc atenololo

Atenolol vs altri ma lg ed event valutadella appropriatezza

Quantità delle reaz avvers

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PORSI NON IN

“Browsing mode ”

Ma in “solving mode ”:

Provare x credere !!

Approccio alla ricerca davanti al PC


I TRE PILASTRI DELLA EBM


� Saper tradurre quanto valutato anche attraverso la “Piramide delle Evidenze ”al singolo caso e ai valori/necessità/preferenze del singolo paziente o per elaborare SINTESI (protocolli/ piccole LG- RISPOSTE AI CLIENTI/PAZIENTI.

QUESITO CLINICO (Questionable answers)

� SAPER FORMULARE “CLINICAL QUESTIONS”



YOUR LOGOPage � 36 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA





CRITICA APPRAISAL : lettura consapevole

� Comprendere inizialmente il quesito èfondamentale per la nostra conoscenza del problema

� A volte i titoli degli studi sono complessi.

� Caratteristiche del tipo di studio (RCT, Review, ecc)

Partire dalla PICO

� Non tutto è oro ciò che luccica. (cio che èpubblicato) Valutare il disegno, il protocollo, i metodi dichiarati

� Analizzare l‘ampiezza dello studio,

La trasferibilità alla realtàdella popolazione normale.

Indagare/comprendere il disegno e il metodo

� Quanto viene proposto e presentato nella parte iniziale, cioè il disegno o il protocollo di studio, viene mantenuto?

� I metodi sono applicati?

� I risultati sono basati su tutti i pazienti arruolati o se ne sono persi?

� I dati ne tengono conto? (ITT, Intention-to-treat).

Valutare la coerenza interna

Le BASI

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Esempio di Critical Appraisal


tracce “adattate” per il Critical appraisal

Collaborare con esperti, non limitarsi mai se possibile al solo abstract

Placeholder for your own subheadline

Riconoscere elementi di base statistici e tecnici/qualitativi

Utilizzare delle griglie di valutazione, saper interpretare le tabelle

Implicazioni per la pratica clinica ?

Step 1Step 1 Step 2Step 2 Step 3Step 3 Step 4Step 4 Step 5Step 5

Che tipo di informazioni èopportuno dare?

Lo stile e i contenuti sono rispettosi?


Infine, la gerarchia delle Evidenze




� Saper tradurre quanto valutato anche attraverso la “Piramide delle Evidenze ”al singolo caso e ai valori/necessità/preferenze del singolo paziente o per elaborare SINTESI (protocolli/ piccole LG- RISPOSTE AI CLIENTI/PAZIENTI.

� In poche parole, se quello che ho analizzato costit uisce un presupposto tale per dare le giuste informazioni (terap ie) ai pazienti

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Qualità delle prove di efficacia (evidenze)CE.VE.AS italiano (www.ceveas.it)

I Prove ottenute da più studi controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche (o metanalisi) di studi randomizzati

II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato

III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi

IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi

V Prove ottenute da studi di casistica (“serie di casi”) senza gruppo di controllo

VI Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee-guida o consensus conferences, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee-guida

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Evidence Pyramid in pillole

Page � 42 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA



Piramide adattata

� Review sistematiche: Cochrane Lybrary.

� HTA: se di buona qualità

Metodologie

� RCT: di grosse dimensioni, multicentrici,

� Dichiarazione sui CDI

� Probabilmente più vicini alla pratica clinica comune,

� Metodi dichiarati come?

RS e HTA

RCT individuali

Altri Studi (coorte, case-control)

Ger

arch

ia d

elle

Pro

ve


Esercitazione e Prossima giornata




Domande ?

Clinical Questions?



YOUR LOGOPage � 46 COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA


Grazie, credo sia ora di pranzo

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