COLLABORAZIONE TRA SPECIALISTA E MEDICO DI MEDICINA GENERALE

P. Del Poggio Unità di Epatologia, Ospedale di Treviglio (Bg)

PAZIENTI TRATTATI

POPOLAZIONE HCV/HBsAg +

MEDICO DI MEDICINA GENERALE

SPECIALISTA

identificazione

invioALTRI SPECIALISTI (C.TRASF, SERT)

ACCESSO DIRETTO

GRUPPI EMARGINATI: TDIP, EXTRACOM, CARCERATI, ALCOLISTI

IDENTIFICAIDENTIFICA I PAZIENTI CON EPATITE ? I PAZIENTI CON EPATITE ?

INVIA INVIA ALLO SPECIALISTA IN MODO ALLO SPECIALISTA IN MODO APPROPRIATO I PAZIENTI APPROPRIATO I PAZIENTI IDENTIFICATI ?IDENTIFICATI ?

IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

INDICAZIONI AL TEST HCV DELLE INDICAZIONI AL TEST HCV DELLE LINEE GUIDA UFFICIALILINEE GUIDA UFFICIALI

CONSENSUS ISS (2005)

TOSSICODIP (ANCHE EX)

-EMODIALIZZATI

-TRASFUSI PRIMA DEL 1992

-TRAPIANTATI PRIMA DEL 1992

-EMODERIVATI PRIMA DEL 1987

-PARTNERS SEX HCV+

-ATTIVITA’ SEX PROMISCUA + ANAMNESI DI EROSIONI GENITALI

AASLD (2009)- TOSSICODIP (ANCHE EX)- EMODIALIZZATI- TRASFUSI PRIMA DEL 1992- TRAPIANTATI < 1992- EMODERIVATI < 1987- PARTNERS SEX HCV+- NATI DA MADRE HCV +- ESPOSIZIONE PERCUTANEA- HIV POSITIVI- ALT ELEVATE

(scaricabile da : www.pnlg.org)

(Mc Ghany M et al Hepatol 2009;49:1335)

INDICAZIONI AL TEST HBsAg DELLE INDICAZIONI AL TEST HBsAg DELLE LINEE GUIDA UFFICIALILINEE GUIDA UFFICIALI

(AASLD UPDATE HBV (2009)

- NATI IN AREE AD ALTA (<8%) O MEDIA ENDEMIA (2-7%): Asia,Africa,Pacifico, Eskimesi, Medio Oriente (esclusi Cipro e Israele), Spagna, Malta, Europa Est (escluda Ungheria), Ecuador, Venezuela, Aree amazoniche, Guatemala, Honduras, Caraibi- TOSSICODIP (ANCHE EX)- PARTNERS SEX/CONVIVENTI HBsAg +- PARTNERS SEX MULTIPLI O STORIA STD- OMOSESSUALI- DETENUTI- GRAVIDE- IN TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA- HCV / HIV POSITIVI- ALT ELEVATE

(Lok A, McMahon Hepatol 2009;50:1-36)

CAPACITA’ DEI MMG DI IDENTIFICARE CAPACITA’ DEI MMG DI IDENTIFICARE I SOGGETTI HCV POSITIVII SOGGETTI HCV POSITIVI

(STUDI DIRETTI: PERFORMANCE DEI MMG SUL CAMPO)(STUDI DIRETTI: PERFORMANCE DEI MMG SUL CAMPO)

(Shehab T, Am J Gastroenterol 2003; 98: 639)

fatt rischioALT elevatecon HBsAg +richiesta pazgià noto HCV+segni/ sint

229 paz HCVAb+

26 %

34 %

16 %

14 %

11 %

3%

Fattori di rischio +

CAPACITA’ DI IDENTIFICARE I PAZIENTI CAPACITA’ DI IDENTIFICARE I PAZIENTI CON EPATITE: CON EPATITE:

INDICATORE DIRETTOINDICATORE DIRETTO

PAZIENTI HCVAb POSITIVI IDENTIFICATI

TOTALE ASSISTITI HCVAb POSITIVI

CAPACITA’ DI IDENTIFICARE I PAZIENTI CAPACITA’ DI IDENTIFICARE I PAZIENTI CON EPATITE: CON EPATITE:

INDICATORI INDIRETTIINDICATORI INDIRETTI

1° RISCONTRO ALT AUMENTATE ESECUZIONE TEST HCVAb

DATA FATTORE DI RISCHIO ESECUZIONE TEST HCVAb

anni

anni

INTERVALLO ALT-INTERVALLO ALT-1° TEST HCV1° TEST HCV

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0-1anno

2-5anni

6-10anni

> 10anni

05

101520253035

4045

0-1anno

2-5anni

6-10anni

> 10anni

INTERVALLO FATTORE RISCHIO- 1° TEST HCV

( 211 paz ) ( 73 paz )

% %

(284 paz su 1100 HCVAb: EPA Treviglio anni 1992-2005)

IDENTIFICAIDENTIFICA I PAZIENTI CON EPATITE ? I PAZIENTI CON EPATITE ?

INVIA INVIA ALLO SPECIALISTA IN MODO ALLO SPECIALISTA IN MODO APPROPRIATO I PAZIENTI APPROPRIATO I PAZIENTI IDENTIFICATI ?IDENTIFICATI ?

IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

EVALUATION OF THE FRENCH NATIONAL EVALUATION OF THE FRENCH NATIONAL PLAN TO PROMOTE SCREENING AND EARLY PLAN TO PROMOTE SCREENING AND EARLY

MANAGEMENT OF HEPATITIS C (1997-2003)MANAGEMENT OF HEPATITIS C (1997-2003)(Defossez G, Eur J Gastroenterology & Hepatology 2008; 20: 367-372)

1997 2000 2003

Nuovi HCV+ 69 58 96

HCV+/testati 0,4/1000 0,39/1000 0,26/1000

Gest Appropriata 58% 67% 66%

Gest Inappropriata 42% 33% 34% non inviati per alcol 9% 3% 3%

per tossicodip 3% 2%

rifiuto/lavoro 7% 3% 5%

persi al F/U 26% 26% 26%

POITOU-CHARENTES HEPATITIS C NETWORK: 1.670.000 ab

LINEE GUIDA PER MMG (1999-2007LINEE GUIDA PER MMG (1999-2007))

WORKSHOPS CON DISCUSSIONE A PICCOLI GRUPPI: :

47/140 MMG hanno partecipato.47/140 MMG hanno partecipato. - presentazione delle linee guida presentazione delle linee guida internazionaliinternazionali

- discussione dei problemi clinicidiscussione dei problemi clinici più frequenti più frequenti - casi clinici simulati- casi clinici simulati

- elaborazione di linee guida localielaborazione di linee guida locali per i MMGper i MMG

APPROPRIATEZZA DEGLI INVII DEL APPROPRIATEZZA DEGLI INVII DEL MEDICO DI FAMIGLIA (1999-2004)MEDICO DI FAMIGLIA (1999-2004)

0

10

20

30

40

50

60

70

P N ON -P P N ON -P

APPROPRIATIIN APPROPRIATI

61

36

67

43

1 ANNO DOPO TRAINING

5 ANNI DOPO IL TRAINING

P= MEDICI PARTECIPANTI AL TRAINING

NON-P= NON .PARTECIPANTI

P< 0.02 P<0.05

%

(250 invii all’Epatologo)

(Del Poggio, AISF 2004)

INVII INAPPROPRIATI – CAUSEINVII INAPPROPRIATI – CAUSE

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

no esami alt norm no f/ u non nec tardivo

MMGPARTECIPAN TIALTRI MMG

(Del Poggio, AISF 2004)

ASL BERGAMO Gruppo di lavoro “PDT EPATOLOGIA”

DIAGNOSI E GESTIONE DEI PAZIENTIAFFETTI DA EPATOPATIA CRONICA:

Schemi ad uso dei medici di Medicina Generale

BERGAMO, OTTOBRE 2007

GRUPPO DI LAVOROGRUPPO DI LAVORO “PDT EPATOLOGIA” “PDT EPATOLOGIA”

OBIETTIVIOBIETTIVI

Identificare, seguire ed inviare Identificare, seguire ed inviare correttamente pazienti con epatopatia correttamente pazienti con epatopatia cronica per impedire la progressione in cronica per impedire la progressione in cirrosi.cirrosi.

Identificare i pazienti cirrotici e sottoporli a Identificare i pazienti cirrotici e sottoporli a sorveglianza ecografica per diagnosticare sorveglianza ecografica per diagnosticare precocemente l’epatocarcinoma.precocemente l’epatocarcinoma.

SCHEDA 2 SCHEDA 2 GESTIONE DEL PAZIENTE HCV POSITIVOGESTIONE DEL PAZIENTE HCV POSITIVO

ALT > normale

HCVRNA e ripete ALT dopo 2 e 4 mesi

Se ALT > normale

EPATOLOGO

ALT normali

ALT e HCVRNA dopo 2 e 4 m

Se RNA sempre – con ALT normali

STOP

Se RNA+ anche una sola volta

F/U presso il MMG

Ecografia basale a tutti

55-59

50- 5445-49

40-4435-39

30- 3425- 29

< 24

1614121086420

> 60

Anti-HCV+

HBsAg+

Pre

vale

n za

% Prevalenza infezione HBV e HCV nella popolazione della Bergamasca “Progetto Isola” - 2829 soggetti - ASAEV 2000

Colloredo G, 2000

4.7%5.2%

RICERCA HBsAg E HCVAb RICERCA HBsAg E HCVAb RICHIESTI RICHIESTI DAI MEDICI DI MEDICINA GENERALEDAI MEDICI DI MEDICINA GENERALE

(Ospedale di Treviglio)(Ospedale di Treviglio)

HBsAg 2000 2002 2005 2006 2007 2008 2009 2010^TOT 3651 3938 3622 3518 3777 4260 3222 3588

POS 248 265 108 181 159 174 137 180

POS/TOT 6.8% 6.7% 5.4% 5.1% 4.2% 4% 4.2% 5%

HCVAb 2000 2002 2005 2006 2007 2008 2009 2010^

TOT 4131 4510 4436 4344 1938* 5112 3729 3933 POS 402 404 277 290 110 288 190 228 POS/TOT 9.7% 9% 6.2% 6.7% 5.6% 5% 5% 5.7%

* dati parziali ^ proiezione primo quadrimestre

OBIETTIVIOBIETTIVI

Identificare, seguire ed inviare Identificare, seguire ed inviare correttamente pazienti con epatopatia correttamente pazienti con epatopatia cronica per impedire la progressione in cronica per impedire la progressione in cirrosi.cirrosi.

Identificare i pazienti cirrotici e sottoporli a Identificare i pazienti cirrotici e sottoporli a sorveglianza ecografica per diagnosticare sorveglianza ecografica per diagnosticare precocemente l’epatocarcinoma.precocemente l’epatocarcinoma.

COME PORRE LA DIAGNOSI DI

SOSPETTA CIRROSI.

1) HCV + e/o HBsAg + e/o ALCOL e/o diabete/obesità

VISITA ( indip dal livello delle ALT)

SI

2) Se FEGATO DURO e/o ALTRI SEGNI DI CIRROSI INVIARE ALLO SPECIALISTA

3) Se NO CHIEDERE EMOCROMO + ECOGRAFIA EPATICA

SEGNI ECOGRAFICI DI CIRROSISEGNI ECOGRAFICI DI CIRROSI

Ecostruttura disomogenea o nodulare (Ecostruttura disomogenea o nodulare (no no addensata) addensata) Profilo bozzuto o nodulare dei marginiProfilo bozzuto o nodulare dei margini Ipertrofia lobo sinistroIpertrofia lobo sinistro Ipertrofia lobo caudatoIpertrofia lobo caudato Diametro della porta > 12 mmDiametro della porta > 12 mm Diametro longitudinale milza > 12 cm (accettabile Diametro longitudinale milza > 12 cm (accettabile

anche generica dizione di splenomegalia)anche generica dizione di splenomegalia) Irregolarità delle vene sovraepaticheIrregolarità delle vene sovraepatiche

DUE SEGNI OPPURE UNO + PLT<130000

Identificazione cirrotico

Conferma diagnosi

Invio al Servizio EPA

Ritorno al MMG per avvio sorveglianza ecografica

Inserimento in un data base e richiamo telefonico ogni 6-12 mesi

(MMG)

(epatologo)

(volontario)

RIUSCIAMO AD IDENTIFICARE RIUSCIAMO AD IDENTIFICARE I SOGGETTI CIRROTICI?I SOGGETTI CIRROTICI?

INDICATORE:

NUOVI EPATOCARCINOMI DIAGNOSTICATI DURANTE LA SORVEGLIANZA ECOGRAFICA

TOTALE NUOVI EPATOCARCINOMI

STADIO HCC (BCLC)STADIO HCC (BCLC)

A 1-3A 4BC-D

A 1-3A 4BC - D

Medici partecipanti (50) Medici non partecipanti (70)

70 %9 %

14 %

7 %

35 %38 %

19 % 9 %

( 45 HCC ) ( 43 HCC )Early stage P vs NP: p < 0.001 (Chi q)

(Del Poggio, AISF 2009)

TERAPIA

CHIRPEIRFATAEALTRO

Medici partecipanti (50) UNTRAINED PCP

46 %

11,5%

20% 15 %

( 45 HCC ) ( 43 HCC )

7,6%CHIRPEIRFATAEALTRO

20,9 %

53,5 %

7 %

6,9 %

11,6 %

Medici non partecipanti (70)

HCC trattati: P vs NP p < 0.001 (Chi q)(Del Poggio, AISF 2009)

21.8 % non aderenza (% pazienti che non 21.8 % non aderenza (% pazienti che non hanno effettuato l’ecografia negli ultimi 6 mesi)hanno effettuato l’ecografia negli ultimi 6 mesi)

Aderenza è stata inferiore nelle cirrosi alcolicheAderenza è stata inferiore nelle cirrosi alcoliche ( 35 % vs 16 % altre eziologie )( 35 % vs 16 % altre eziologie )

ADERENZA ALLA SORVEGLIANZAADERENZA ALLA SORVEGLIANZAECOGRAFICAECOGRAFICA

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA DELL’EPATOCARCINOMA IN LOMBARDIA DELL’EPATOCARCINOMA IN LOMBARDIA

0

10

20

30

40

50

60

70

Indagine trasversale su 361 pz osservati in 1 anno presso i Centri GEL

sorveglianza

38 %

%occasionali

BORZIO, 1998

62 %

CONFRONTO HCC TROVATI CON CONFRONTO HCC TROVATI CON SORVEGLIANZA (Epatologia Treviglio) SORVEGLIANZA (Epatologia Treviglio)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

screentotali49 %

41 %

94-97 98-01 2002-5 2006-9 94-97 98-01 2002-5 2006-9

(55) (88) (89) (123) (16) (19) (42) (22)

bassa bergamasca

Fuori area

15 %

38 %49 %

13 %

32 % 29%

% HCC diagnosticati con sorveglianza

CONFRONTO HCC TROVATI CON CONFRONTO HCC TROVATI CON SORVEGLIANZA (Treviglio vs Italica) SORVEGLIANZA (Treviglio vs Italica)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

screentotali49 %

56%

94-97 98-01 2002-5 2006-9 86-93 94-97 98-01 2002-5 2006-8

(55) (88) (89) (123) (379) (490) (569) (665) (474)

bassa bergamasca

Italica

15 %

38 %49 %

40 %53 %

60%

44%

CONCLUSIONI - ICONCLUSIONI - I I medici di famiglia utilizzano I medici di famiglia utilizzano

preferenzialmente il criterio delle ALT per preferenzialmente il criterio delle ALT per identificare ed inviare i pazienti allo specialista. identificare ed inviare i pazienti allo specialista.

Vi è uno scarso utilizzo dei fattori di rischio per Vi è uno scarso utilizzo dei fattori di rischio per richiedere l’esecuzione dei test HCV e HBsAg.richiedere l’esecuzione dei test HCV e HBsAg.

I programmi di aggiornamento e l’adozione di I programmi di aggiornamento e l’adozione di linee guida per la Medicina Generale migliorano linee guida per la Medicina Generale migliorano l’appropriatezza degli invii.l’appropriatezza degli invii.

CONCLUSIONI - IICONCLUSIONI - II

Esiste una importante sottodiagnosi di cirrosi Esiste una importante sottodiagnosi di cirrosi che impedisce la diagnosi precoce di HCC.che impedisce la diagnosi precoce di HCC.

La sorveglianza dei pazienti cirrotici consente La sorveglianza dei pazienti cirrotici consente la diagnosi e l’efficace trattamento degli HCC la diagnosi e l’efficace trattamento degli HCC identificati, ma resta da dimostrare identificati, ma resta da dimostrare l’impatto sulla sopravvivenza a livello di l’impatto sulla sopravvivenza a livello di popolazione.popolazione.

RINGRAZIAMENTIRINGRAZIAMENTI Dr. Marzio Mazzoleni (Medico Cure Primarie ,Coordinatore Gruppo Dr. Marzio Mazzoleni (Medico Cure Primarie ,Coordinatore Gruppo

Lavoro PDT)Lavoro PDT) Dr.sa Laura Perego (Direttore Dip. Cure Primarie ASL Bg)Dr.sa Laura Perego (Direttore Dip. Cure Primarie ASL Bg) Dr.sa Clelia Fontanini (Dirigente Medico ASL Bg)Dr.sa Clelia Fontanini (Dirigente Medico ASL Bg) Dr.sa Fabiana Pompei (Medico Borsista ASL Bg)Dr.sa Fabiana Pompei (Medico Borsista ASL Bg) Rag. Emanuela Ghilardi (supporto amm.vo PDT)Rag. Emanuela Ghilardi (supporto amm.vo PDT) Dr. Guido Colloredo (Direttore Medicina, Osp. Ponte S.Pietro, Bg)Dr. Guido Colloredo (Direttore Medicina, Osp. Ponte S.Pietro, Bg) Dr. Maurizio Zaccanelli (Biologo, Centro Trasfusionale Osp Dr. Maurizio Zaccanelli (Biologo, Centro Trasfusionale Osp

Treviglio)Treviglio) Dr. Arnaldo Vernocchi (Direttore Laboratorio Osp. Treviglio)Dr. Arnaldo Vernocchi (Direttore Laboratorio Osp. Treviglio) Dr. Marco Biffi (Biologo, Laboratorio Osp Treviglio)Dr. Marco Biffi (Biologo, Laboratorio Osp Treviglio) I componenti del Gruppo di lavoro “PDT in Epatologia”I componenti del Gruppo di lavoro “PDT in Epatologia”

Tutti i Medici di Medicina Generale della Provincia di Bergamo aderenti al progetto