RESPUESTA EN URGENCIAS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO ANTE

LA URGENCIA OBSTETRICA

DR. JUAN ANGEL REYES GONZALEZUrgencias-Hospital de la Mujer.

Código mater: Equipo multidisciplinario de profesionales de la salud cuya función es optimizar el sistema de atención y los recursos hospitalarios (gineco-obstetra, enfermera, intensivista-internista, pediatra, anestesiólogo, trabajadora social, laboratorio y ultrasonido),

capacitados en “urgencias obstétricas”.

Concepto: Es un sistema de atención de respuesta

rápida, concebida como una estrategia hospitalaria para la atención

multidisciplinaria de la “urgencia obstétrica” (hipertensión arterial, sangrado y

sepsis).

Hemorragia, choque hemorrágico; hemorragia posparto; complicaciones del embarazo

Objetivo: “Prevenir y/o disminuir la mortalidad materna

y perinatal”, mediante tres acciones:

A) identificar, B) tratar C) trasladar.

DPTO. DE URGENCIAS

1.- VALORACIÓN INICIAL TRIAGE, RESUCITACIÓN

2.- VALORACIÓN SECUNDARIA (RETRIAGE)EVACUACIÓN DE LA PACIENTE.

Medidas hospitalarias en urgencias, en paciente grave:

Funciones Específicas en Urgencias, ante la paciente con hemorragia obstétrica

1.- A-B-C-D-E (ó D-A-B-C-E).Estado de conciencia* (coloración en piel y llenado

capilar), a determinar de inmediato la posibilidad de choque hemorrágico.

• cardiopulmonar •signología monitorizada, venoclisis (siempre

periférica de inicio (ATLS)), dxt, gsa. Cruce de sangre, gprh, hb, qs, tp-t, (REVALORANDO CONTINUAMENTE * la perfusión de tejidos, cuantificando uresis a través de cánula urinaria).

2.- Retriage y ests.complementarios y evacuación

Continuación…

•de ser pb rastreo ultrasonográfico básico (vitalidad fetal, localización placentaria y líquido amniótico) •se ha realizado exploración pelvi-genital e identificación de la hemorragia y su cualidad (urgencias-obstetra). • y ya se ha iniciado el tratamiento acorde con el diagnóstico presuncional…(sig. Diap)• resolución obstétrica quirúrgica

CONOCIMIENTO ESPECÍFICO DE LA H.O. EN URGENCIAS

HEMORRAGIAS ANTES DE LA SEM. 20 DE G.SX ABORTO (2%), EMB. ECTÓPICO (trompa ampular 78%), HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMB.(4%)Placenta previa(el20%), DPPNI (2da causa), TRAUMA Y EMBARAZO (7% sufren tx en emb., 2da causa de

morbi-mortalidad en emb.) pb Desprendim. de placenta (1ra causa de muerte fetal(50%)), Rotura Uterina (infrecuente, más por cesáreas previas y trauma violento), Contracciones Uterinas Prematuras (en las 1as hs, cesan espontáneam. 90%, de no haber lesiones significativas)

Tratado de Medicina de Urgencias,Vol.2, Moya,Piñera,Mariné, Ed.Océano, 2011, Barcelona, p.1450-1465.

RUTA CRÍTICA

1. Ingresa la paciente por sus propios medios o por personal de ambulancia.

2. Es valorada por personal de Triage en urgencias, quien activa código mater.

3. Inicia tratamiento y estabilización de acuerdo a guías clínicas.

4. Trasladada para manejo complementario a Unidad de Choque o Cuidados Intensivos Obstétricos, o bien a quirófano o la Unidad de Toco-Cirugía.

5. Retroalimentación permanente del sistema, mediante capacitación continua, evaluación crítica de resultados y revisión periódica de la evidencia científica.

Ingreso de la paciente

a Urgencias

triage

Activar código

Identificar caso-causa

de H.O.

D-A-B-C-Eresucitación

DX preciso, POSICIÓN, CANALIZAR, O2, DXT,

SONDAJESMUESTREO: tubo piloto, bh,grh,qs,gsa,tp-t,dxt

Traslado a sala de UTQx, resolución obstétrica

Rastreo US, cuantificar pérdidas de

sangre

Revaloración: tras

cristaloides y/o P.G.

coloides y 02, en vías de

estabilización

Clínica, PB.DE

ESTADO DE CHOQUE

Retroalimentación permanente

POR SU ATENCIÓN¡¡¡GRACIAS!!!

DPTO. DE URGENCIAS, H DL M.

Organización del equipo de trabajo

coordinador (médico) asistente 1 asistente 2 circulante

posicionado al útero a la cabecera del paciente al lado de la paciente °marque tubos y

° Busca la causa de la °adm. 02 3 - 5 l p.m. pn. °garantice 2 accs.venosos garantice que las muestras

hemorragia °posicionar a la pac. Con toma muestras p.lab. lleguen al lab/BS

°tomar desición pronta de emb de 20 sdg o más a la izq °en choque, solicite a b.s. °caliente líquidos

remisión o asistencia ° anotar eventos (tiempo) 2UdPG,0neg ó cruzados °llame más gente

según las condiciones °sv, monitoreo, evitar Hipot° °aplica los líquidos y según las necesids, por

°verificar continuamente °reevalua el edo.choque medicamentos indicados indicn del coordinador

las funciones de los luego de las infusiones por el coordinador °puede ser requerido

asistentes °colabore con el coord. En la por el coordinador, en la

°vigila que se adm. Los realización de procedimientos ayuda de procedimientos

medicamentos indicados °ponga al tanto a los familiares

(la información la define el

coordinador)

H. O. + 1000cc ó choque.100%

0´ Pida ayuda, active código

Asuma: si se és 2° o

3° nivelNO MEJORA

(qx inmediata)

60%1´ a 20’

Asuma funciones prev. Definidas, alerta: banco s.,

transp., lab.

DX Y TX (CAUSA)1ER TRIM. Aborto, ectópico y mola2 y 3er TRM. P.P., DPPNI, y rup.uter.HEMORR. POSPARTO.

4T: tono, trauma, tejidos, trombina

ESTABILICE Y DECIDA02, 2 venas canalizadas, mstrs.p.exms, inicio de

2000cccristaloides, clasif.edo.choque*, a reponer

crist.3:1, o sangre 2upg 0-t°corporal, evac. Y cuantf.

Vejiga.*Evitar repos. ráp. O gds. Vls, en pac.con preec, anem, cardiop.

MEJORA

Cont. vigilanciaremitaTransp .a

dec, persl.cap. Liq.iv y medics

15%20´-

60´

CHOQUE GRAVE:•Adm. Sangre ABO(cruzada)•Ya recuperada: vol. 300cc/h•Continuar hemostasia•Monitoreo s.v.•Si cont. Hipo TA, reev.vol, y considerar soporte inotrópico y vasopresor•Considerar QX/termincn.emb.

mejoraContinuar vigilancia

activa

NO mejora, o no hay las cond. necesarias

Asuma, si es 3° nivel

10%

60´

•Vigile CID,TP-T,PLQs,FIBRNG,DIM.D•Corrija CID, antes de la qx•Vig y corrija edo.ác-base•Inicio de sangre ABO específ(cruzada)•Vol. Circ. A 300cc/h•Mantener acs. de hemostasia•Valorar necs.de QX•Evaluar ingreso a UCImuert

e

Ud. NO cuenta con todas las

condicnes necesarias.

remita

Tx. Guía de manejo del edo. choque-Adm. de hemoderivados

Solicite, gprh, o- tipo

espec.sin cruzar

TX INMEDIATO, O(-) ó GP ESPECÍFICO SIN

CRUCE

SI NO

solicite

Reevalúe ¿cesa el sangrado?

CALCULAR PÉRDIDAS

Inicio de tx, con CRISTALOIDES

HB, TP-T,

PLQS,FIBRINOG GP.RH CRUCE DE PG

35 A 40% VOL

(2500CC)

20% Y SIGUE

SANGRANDO (+1500CC)

SI NOSIGUE EL SANGRADO

•Continuar con el control de sangrado/qx•Adm.PG * (tipo específico(pbs.cruzadas))•PFC:12-15ml/kg; si TP-T +1.5vcs•CRIOPRECIPITADOS: 1-2ml/k(si fibrin.+100mg/l

Cesa o se estabiliza la hemorragia

•Mantenga el volumen•Continúe el control del sangrado•Labs de control en 4 h

METAS:•HB: de 7 a 10 gr%•Plqts: +100 000•INR :-1-5•P.A.M. 65mmHg o+•Gasto urinario:30ml/h ó +

Reev

alúe

¿ce

sa

el s

angr

ado?

Reevalúe ¿cesa el sangrado?

pérdida sensorio perfusión pulso PAS G°de cristaoides

volumen x 1 ´ mmHg choque a infundir

1ra hora*

10-15% normal normal 60-90 más de 90 compen- _________

500-1000ml sado

16-25% normal/ palidez/ 91-100 90-80 LEVE 3000 -

1000-1500ml agitado frialdad 4500ml

26-35% P/F 100-120 79-70 MODERADO 4500-

1.5 a 2 lt agitado y diaforesis 6000ml

35% ó más letárgico / P/F/D 120 ó más menos de SEVERO más de

más de 2 lt inconciente y llen.cap.+3" 70 6000ml

Clasificación del Choque Hipovolémico

*Precaución: evitar reposición rápida y de grandes volúmenes en pacientes conPREECLAMPSIA, ANEMIA ó CARDIÓPATAS.