Manejo de la va area en

urgencias

Dr. Javier Ochoa

Urgencias Hosp . S. Pedro de Logroo

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Las clulas requieren oxgeno para sus procesos metablicos, en particular las del cerebro y el corazn, que no toleran la hipoxia.

El oxigeno respirado (su concentracin en el aire es 21%) pasa a travs de las vas respiratorias al alveolo, donde difunde a los capilares y de ah, por las venas pulmonares, llega al ventrculo izqdo. que enva la sangre oxigenada a los rganos.

Las alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin (cuyo caso ms grave es el shunt ) reducen la oxigenacin disponible en las venas pulmonares. Se producen en la atelectasia , condensacin pulmonar (SDRA, EAP, neumona) y cierre de pequeas vas resp . (asma grave).

Las alteraciones de la difusin pulmonar del oxigeno entre alveolos y capilares

como la que ocurre durante el ejercicio y en la patologa intersticial, tambin reducen la oxigenacin tisular final.

El oxigeno se trasporta por la sangre: disuelto en el plasma (slo en una pequea proporcin, que mejora con oxigeno al 100% y terapia hiperbrica ) pero, sobre todo, unido a la hemoglobina. Con una hgb de 15 mg/ dL, cada litro de sangre transporta casi 200 ml de oxigeno.

La Hgb cede el oxigeno a los tejidos segn una curva caracterstica

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El oxgeno

Causas de hipoxia

La cantidad de oxigeno disponible por los tejidos en un minuto depende del gasto cardiaco y el contenido arterial de oxigeno. Por eso entre las principales causas de la hipoxia estn:

La insuficiencia circulatoria por BAJO GASTO CARDIACO , que condiciona hipoxia tisular por llegar menos sangre oxigenada a los tejidos.

* Tambin puede haber reduccin crtica del flujo circulatorio de un rgano concreto por embolismo (por ejemplo arterial perifrico por FA) o evento trombtico (como en el SCA).

La baja saturacin de oxigeno (PO2 arterial baja), como ocurre en altitudes extremas, en la hipoventilacin central (sedantes), en la obstruccin al paso del aire a travs de las vas respiratorias o en las alt . de la relacin V/Q (neumona, atelectasia , TEP) o difusin (EAP, SDRA) pulmonares .

La baja concentracin de hgb . Generalmente produce un aumento del gasto cardiaco (taquicardia) para intentar compensar la anemia severa. Tambin se produce hipoxia en la intox . por CO en la que la hgb es incapaz de transportar el oxigeno por su mayor afinidad por el CO.

* Por ltimo, la hipoxia tambin se produce por interferencia en la respiracin celular (a pesar de una normal liberacin de O2 a los tejidos) como ocurre en el envenenamiento por cianuro.

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La monitorizacin de la oxigenacin

Pulsioximetra

Gasometra arterial

Cianosis

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La pulsioximetra mide la SatO2 de la hgb de forma no invasiva, en el lecho capilar ( ungueal /del lbulo de la oreja). La reduccin de la seal pulstil

(vasoconstriccin por bajo gasto, hipotermia, vasopresores o hipovolemia), el movimiento (temblor, convulsiones), el esmalte de uas negro/azul o verde, o la presencia de carboxi - hb (fumadores, intox . por CO) o puede alterar su determinacin

La cianosis es la coloracin azulada de la piel y las mucosas producida por la desaturacin de oxgeno (ya aparece con SatO2 85 - 90%). Es menos aparente en la anemia

intensa. Puede aparecer cianosis

perifrica - sin existir desaturacin de oxigeno - en el bajo gasto, la hipotermia e incluso en la posicin de Trendelemburg

Es el gold standard de la monitorizacin del oxgeno. Adems proporciona informacin sobre el

pH y la PCO2.

RECUERDE que a pesar de una SatO2 NORMAL, EL PACIENTE PUEDE SUFRIR UNA HIPOXIA CRTICA por bajo gasto, anemia severa o fallo tisular en la utilizacin del oxigeno, o sufrir una hipoxia slo regional pero en un rgano vital (cerebro o miocardio)

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La pulsioximetra

Es muy interesante por su carcter no invasivo, ubicuidad y por la rapidez con la que detecta cambios bruscos en la oxigenacin.

Es ms fiable la determinacin del sensor auricular, que detecta ms rpido los cambios.

La satO2

La va area

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Se ocupa de permitir el paso de aire a los pulmones, calentar y filtrar el aire, permitir el paso de lquidos y slidos a travs del esfago y la fonacin .

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Las prioridades en la asistencia

respiratoria en el soporte vital

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oxigenacin

ventilacin

intubacin

Dispositivos para administracin de oxigeno, proteccin va area y ventilacin

Gafas nasales de oxigeno

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Proporcionan un modesto aumento de la FiO2 - estimado entre 24 y 36% y que vara segn la ventilacin/min del paciente - cuando se aplican flujos de oxgeno entre 1 y 4 lpm . A flujos mayores son mal toleradas e inundan de agua las vas respiratorias.

Mascarillas de oxigeno simples

Se aplican sobre la boca y nariz a un flujo de 6 -10 lpm , proporcionando una FiO2 incierta, entre el 30 -50%.

Mascarilla reservorio

Mascarillas venturi

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Proporcionan un preciso control sobre la FiO2 (independientemente de la ventilacin minuto del paciente), que oscila entre el 24 y el 60%, mediante el empleo de reguladores de diferente color o ruedas que permiten seleccionar el % de la mezcla. Son de eleccin en la EPOC.

Proporciona una FiO2 prxima al 100%, cuando se aplica con flujos de oxigeno >10 - 15 lpm , que impiden el colapso de la bolsa reservorio lo que asegura la inhalacin de oxigeno sin aire.

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SISTEMAS DE VENTILACIN NO INVASIVA

CPAP BOUSSIGNAC

BiPAP VISION

INDICADA en exacerbacin EPOC ( BiPAP ) EAP (CPAP) con: Disnea moderada grave Taquipnea (>24 rpm) Uso musc . accesoria pH 7,25 -7,35 PO2/FiO2 200 -250 Hemodinmica estable Alerta, colaborador Tos eficaz Mejora en 1 -2h SIN contraindicaciones.

SCA, arritmias, inestabilidad hemodinmica grave. Bradipnea/apnea. Broncorrea, riesgo aspiracin. Trauma o ciruga facial. Agitacin grave. Obstruccin intestinal. Neumotrax no drenado.

Bag valve mask ventilation system (BVMV) o AMBU

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vlvula

mascarilla

bolsa

reservorio conexin a oxigeno

La clave de la ventilacin con BVMV es emplear una cnula oro/nasofarngea, mantener la traccin mandibular y ajustar la mascarilla sobre la cara del paciente, sin fugas:

Siempre que sea posible, utilice DOS manos para ajustar la mascarilla a la cara.

Ayudas para BVMV: cnulas orofarngea y nasofarngea

La cnula nasofarngea:

ES MS CONFORTABLE. Puede provocar hemorragia por laceracin de adenoides, laringoespasmo y vmitos. Est contraindicada en TCE/facial grave (por el riesgo de penetracin intracraneal) y en trastornos graves de la coagulacin o plaquetas.

Puede ser til en caso de trismo, traumatismo de la boca y pacientes con reflejo de tos o nauseoso

La cnula orofarngea es mucho ms habitual en nuestro medio.

Slo debe utilizarse en pacientes inconscientes o podra provocar vmitos o espasmo larngeo.

Debe seleccionarse el tamao adecuado para el paciente e insertarse sin desplazar la lengua hacia atrs.

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Para adultos usar 30 -32F (de nariz a CAE).

Usar vasoconstrictor nasal previo y abundante lubricante.

Insertar con el bisel hacia el tabique y girar 90 cuando ya est introducida.

La intubacin

orotraqueal

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La INTUBACIN TRAQUEAL permite:

aplicar al paciente ventilacin mecnica y FiO2 100%,

aspirar secreciones respiratorias a su travs,

administrar frmacos durante la RCP en ausencia de va venosa (clase IIb ) y

aisla r las vas respiratorias del paciente, protegindole de la broncoaspiracin .

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La decisin de intubar:

IMPOSIBILIDAD DE MANTENER LIBRE LAS VA RESPIRATORIA:

por obstruccin por la lengua, en la inconsciencia

por incapacidad para deglutir, toser y en general de protegerse de una eventual aspiracin de secreciones respiratorias o gstricas:

En pacientes con Glasgow

Preparacin para la intubacin

Antes de la intubacin debe canalizarse una va venosa y administrar un bolo IV de cristaloides (10 -15 ml/kg de peso). El paciente debe estar monitorizado (ECG, satO2, TA, etc.). Todo el material debe estar preparado: laringoscopio, tubo/fiador, aspiracin, ETCO2, etc. Los frmacos que se van a utilizar para facilitar la intubacin deben estar preparados. EL PACIENTE DEBE ESTAR ADECUADAMENTE PREOXIGENADO . El paciente y el mdico debe estar correctamente colocados antes de intubar. Se necesitan al menos dos personas el intubador y un ayudante - para la intubacin

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Monitorizacin

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Cnula orofarngea

Bolsa/mascarilla (AMBU)

Laringoscopio, comprobando su luz

Sistema alternativo de intubacin (p.ej.: AIRTRAQ)

Aspirador, comprobando el funcionamiento de la fuente de vaco

Sondas de aspiracin: rgida de Yankauer y para interior del tubo traqueal

Tubo orotraqueal , con baln comprobado y fiador

Lubricante

Jeringa

Detector de ETCO2

Sistema de fijacin de tubo

Material

Monitor/desfibrilador

satO2

TA

ETCO2

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La FUENTE DE ASPIRACIN PORTTIL debe proporcionar presiones de succin de -80 a -120 mmHg .

LA FUENTE DE ASPIRACIN DE PARED , presiones de -300 mmHg y caudales >40 litros/min.

Para aspiracin orofarngea se prefiere la cnula rgida tipo Yankauer o AMBU Boster ).

Para aspiracin intratraqueal (a travs del TOT) , las cnulas blandas, con tcnica ESTRIL, con aspiraciones de

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Ambu Suction Booster

Sobrealimentador de succin Ambu

El tubo

Es de material desechable (polivinilo).

Incluye marcas de distancia a la punta, marca radiopaca

longitudinal, conexin universal 15 mm, baln de

neumotaponamiento de alto volumen y baja presin, vlvula de

inflado

Calibre : 7-8 mm en mujeres, 8 -9 mm en varones; en nios: edad/4 +

4.

En nios menores de 8 aos, emplear tubos sin baln .

En la intubacin de urgencia se recomienda introducirle un fiador

maleable lubricado , cuidando que no sobresalga de la punta del

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Se deben utilizar para mejorar las probabilidades de xito en todos los pacientes salvo los que estn en apnea y/o coma profundo

Se emplean anestsicos para producir inconsciencia y bloqueantes neuromusculares para producir parlisis.

Se usan frmacos de accin rpida

La decisin sobre qu frmacos utilizar se debe apoyar en las necesidades del paciente y los conocimientos del mdico

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FRMACOS PARA AYUDA A LA INTUBACIN:

FRMACOS PARA AYUDA A LA INTUBACIN:

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ADMINISTRAR INDUCTOR ANESTSICO

MIDAZOLAM: 0,2 mg/kg (la mitad en ancianos o hipotensin)

ETOMIDATO: 0,3 mg/kg (de eleccin en inestabilidad

hemodinmica)

PROPOFOL 2 mg/kg

ADMINISTRAR PREMEDICACIN , SI PROCEDE :

FENTANILO: 2 microg /kg

ATROPINA: 0,01 mg/kg, en nios

LIDOCANA: 1,5 mg/kg, en TCE

ADMINISTRAR UN PARALIZANTE NEUROMUSCULAR:

SUCCINILCOLINA (anectine ) 1,5 mg/kg. No usar en distrofia

muscular, quemados, lesin medular, hemiplejia, herida ocular,

hiperK +, ins. Renal, HIC grave, dficit colinesterasa .

ROCURONIO (esmeron ) 1 mg/kg si no se preveen dificultades

para intubar (parlisis de 60 min! Se puede neutralizar con

sugammadex (bridion ) - 16 mg/kg - en

Be

num

of

et

al.

Ane

sth

esio

log

y 1

99

7

Slo en apnea

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OXIGENACIN PREVIA A LA INTUBACIN

LA MEJOR POSICIN DEL PACIENTE

PARA LA INTUBACIN

Se deben alinear el meato auditivo y el esternn

La posicin de olfateo, con apoyo bajo la cabeza (8 - 10 cm) es la que mejor consigue alinear los ejes oral, farngeo y larngeo, permitiendo la mejor visualizacin de la glotis

28 10 cm

En pacientes obesos, elevar mucho la cabeza y primer tramo de la espalda

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Posicin de intubacin en nios

LA MEJOR POSICIN DEL MDICO PARA INTUBAR

La camilla a una altura entre el ombligo y el esternn.

Para intubar a vctimas en el suelo: se recomienda el decbito lateral izqdo. (Can J Anaesth 1998; 47: 267)

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El laringoscopio

Permite visualizar la entrada gltica para introducir a su travs un tubo, para ventilar al paciente de forma artificial y proteger su va respiratoria de la aspiracin

La introduccin del laringoscopio en la medicina se debe al Dr. Johann Czermak , aunque su inventor fue el bartono y maestro de canto espaol Manuel Vicente Garca.

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LA LARINGOSCOPIA y LA INTUBACIN

Macintosh

Miller

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MANIOBRA DE SELLICK

MANIOBRA BURP

La presin sobre el cartlago cricoides (maniobra de Sellick ) reduce la aspiracin de la regurgitacin pasiva (no la que sobreviene como consecuencia del vmito) y puede mejorar la visin de la glotis. La presin no debe cesar hasta que se infla el

baln de neumotaponamiento del tubo.

Algunos expertos recomiendan la MANIOBRA BURP (acrnimo de backward , upward , rightward )

visualizacin de la glotis.

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Retirar el laringoscopio Sujetar - y no soltar

para nada - el tubo Retirar el fiador Inflar el baln

y comprobar

que la intubacin

es correcta

Bajo visin directa,

introducir el tubo

entre las cuerdas

vocales y

Comprobacin de la

correcta intubacin

Visin directa

laringoscpica

AUSCULTACIN

DEL TRAX: en 4

puntos + epigastrio

Deteccin de

ETCO2

Observar que se

empaa el tubo

traqueal

Pulsioximetra

Ambu Tube Check

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CAPNOGRAMAS

caractersticos:

normal

broncospasmo

intubacin

esofgica

Radiografa de trax para control de la posicin del tubo traqueal

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La punta a 3 - 4 cm de la carina

El BAROTRAUMA

AUMENTA LA MORTALIDAD Tiene una incidencia global del 2 -10%, mayor en pacientes con distrs del adulto y EPOC. El riesgo aumenta con el empleo de PEEP y vas venosas centrales

MEDIDAS PARA REDUCIR SU INCIDENCIA:

Evitar presiones pico >45 cmH2O

La menor PEEP posible

Valorar hipercapnia controlada (bajos VT y FR, con control pH)

En un estudio* sobre intubaciones

por mdicos de emergencias extrahospitalarias en Alemania, hubo:

11% de intubacin bronquial selectiva

7% de intubaciones esofgicas, con

>80% de mortalidad

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* Timmermann A et al . The out -of-hospital esophageal and endobronchial intubations performed by emergency physicians . Anaesth Analg 2007 ; 104 : 619 -23

SE RECOMIENDA USAR EL SISTEMA DE

FIJACIN DE TUBO TRAQUEAL de THOMAS

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Fijar el tubo

SE RECOMIENDA conectar una nariz artificial al tubo para mejorar humedad y calor

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Conexin al respirador

FiO2 Frecuencia Volumen tidal Relacin I:E

Lmites de presin PEEP Modo ventilatorio

SELECCIONAR

Las complicaciones de la intubacin

TRAUMATISMO LOCAL: dental, sangrado orofarngeo ,

TRAUMA LARINGEO.

LESIN CORNEAL

BRADICARDIA

HIPOTENSIN

HIPERTENSIN

AUMENTO DE PRESIN INTRACRANEAL

AUMENTO DE LA PRESIN INTRAOCULAR

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COMPLICACIONES DE LA MEDICACIN (incluyendo. ANAFILAXIA)

ASPIRACIN

ISQUEMIA MIOCRDICA

ARRITMIAS

HIPOXIA

ANOXIA

CEREBRAL

MUERTE

Los pacientes no se mueren por fallar (no conseguir) la intubacin.

Se mueren por no parar los sucesivos

intentos de intubacin y

por no diagnosticar

la intubacin esofgica.

Scott DB. Endotracheal intubation : friend or foe . BMJ ( Clin Resp Ed) 1986; 292: 157 -8

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Manejo de la va area en

urgencias II

Dr. Javier Ochoa

Urgencias Hosp . S. Pedro de Logroo

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La intubacin difcil

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La intubacin difcil

El fracaso de la intubacin - en anestesistas en el quirfano - es inusual: 0,27%

En urgencias la imposibilidad de intubar, en manos expertas, es

Marcadores de dificultad para la

intubacin y/o ventilacin con AMB

ANATOMA FACIAL ANMALA (lengua grande, incisivos prominentes mandbula retrada, boca pequea) y/o rigidez cervical, como en los sndromes de Down, Pierre -Robin , Goldenhar , Turner, Acromegalia, Hipotiroidismo, AR, Espondiloartritis anquilosante , Esclerodermia, etc.

Traumatismo o inmovilizacin cervical

Bocio

Infecciones locales , con trismo (absceso, angina Ludwing ).

Tumores de lengua, laringe, tiroides.

Radioterapia cervical.

ANGIOEDEMA

QUEMADURA de la va area

Cuello corto y grueso

OBESIDAD

Edad >55

SAOS

Tercer trimestre de embarazo

FALTA DE DIENTES

BARBA

Evaluacin de la dificultad de la va area

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HIPOPLASIA MANDIBULAR

Embarazo a trmino

Falta de dientes, barba SAHOS Collarn cervical

Sind. Goldenhar

Algunos marcadores de dificultad para la

intubacin y/o la ventilacin con AMB

Enfermedad de Madelung

Obesidad mrbida 52

Evaluacin de la dificultad

de la va area

Apertura de la boca

Distancia tiro mentoniana

(Patil -Aldreti ) : 6,5 cm

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Evaluacin de la dificultad

de la va area

Clasificacin de

Mallampati

Sin dificultad

Dificultad

moderada

Dificultad grave

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