COAGULAZIONE E FIBRINOLISICOAGULAZIONE E FIBRINOLISI

Dr.Dr.ssassa Marta GrecoMarta Greco Scienze Scienze InfermieristicheInfermieristiche

IL SANGUEIL SANGUE• Il sangue è un tessuto fluido attraverso il quale si realizza il trasporto di sostanze nutritive, gas, ormoni e prodotti di rifiuto.

• Il sangue, inoltre, trasporta cellule specializzate che difendono i tessuti periferici da infezioni e malattie.Queste funzioni sono assolutamente essenziali in quanto un'area completamente priva di circolazione puòmorire nel giro di pochi minuti.

H2OSali mineraliEnzimiVitamineOrmoniMolecole nutritive

IL SANGUEIL SANGUE

Cellule per trasporto di sostanze (GR=Emoglobina)Cellule difensive (GB)Piastrine)

IL PLASMA(parte fluida) 55%

90% H OSali ionizzantiProteineLipidiGlicoproteinezuccheri

2- fibrinogeno

SIERO

5.000.000 per mm3

3

Che cos’è il Processo EMOSTATICO ?

E’ un meccanismo di difesa del nostro organismo per evitare perdite di sangue

EMOSTASIEMOSTASI

L’emostasi consiste in una serie di reazioni biochimiche e cellulari, sequenziali e

sinergiche, che hanno lo scopo di riparare le lesioni vasali e arrestare la perdita di

sangue dai vasi (emorragia). Quindi serve per:

Mantenere il sangue allo stato liquido, non coagulato nei vasi normali

Indurre la veloce e localizzata formazione del coagulo emostatico dove sia presente

un danno vascolare.

AUMENTO RIDUZIONE

TROMBOSI EMORRAGIA

ALTERAZIONI DELL’EMOSTASI

L’emostasi può essere vista come la successione di eventi

separati ma correlati

EMOSTASIEMOSTASI

PRIMARIAPRIMARIA SECONDARIASECONDARIA

VasocostrizioneVasocostrizioneFattori EndotelialiFattori Endoteliali

Aggregazione PiastrinicaAggregazione Piastrinica

COAGULAZIONECOAGULAZIONE

““TROMBO BIANCOTROMBO BIANCO”” ““TROMBO ROSSOTROMBO ROSSO””

““TROMBO BIANCOTROMBO BIANCO””

““TROMBO ROSSOTROMBO ROSSO””

Il 1° evento della emostasi è la VASOCOSTRIZIONE,VASOCOSTRIZIONE, che riduce l’afflusso del

sangue limitandone la perdita; viene innescata dalla serotonina e da altri

composti liberati dalle piastrine circolanti laddove l’endotelio che riveste la

superficie interna dei vasi sanguigni risulta danneggiato. Il restringimento del

vaso favorisce l’agglomerarsi delle piastrine e la formazione del tappo

piastrinico

EMOSTASI PRIMARIA

Rapida formazione di un

tappo piastrinico a livello della

lesione (Trombo bianco).

Avviene in pochi secondi.

Fondamentale per arrestare

la fuoriuscita di sangue dai

vasi capillari e dalle venule

L'iniziale danno alla superficie interna del vaso provoca il rilascio da parte

delle cellule dello stesso tessuto di alcuni fattori chiamati ENDOTELINE, ENDOTELINE, che

inducono il restringimento del vaso a livello della lesione, in modo tale da

contrastare l'eventuale perdita di materiale.

Sempre l'endotelio secerne il fattore di Von Willebrand Von Willebrand (vWF), che fa

aderire ad esso le piastrine, che a loro volta liberano ADPADP e TROMBOSSANO TROMBOSSANO

A2A2, con l'effetto di richiamare altre piastrine.

EMOSTASI SECONDARIA

Attivazione del Sistema della

Coagulazione Formazione

della Fibrina Rafforza il Trombo

Emostatico Primario.

Richiede alcuni minuti.

Importante soprattutto per

bloccare la fuoriuscita di sangue

dai vasi di calibro maggiore.

Il Tappo piastrinico non è in grado di ostruire la lesione per il tempo necessario

alla ricostituzione dell’integrità delle pareti del vaso; per tale motivo, sostituito

dal più resistente coagulo, la cui formazione avviene attraverso una sequenza di

reazioni e richiede l’intervento coordinato di fattori già presenti nel plasma.

vaso

Lesione di continuo sottoendotelio

wwwww

FASE VASO-PIASTRINICA

wwwww

COAGULAZIONE

A. VASOCOSTRIZIONE

1: FASE FASE VASCOLAREVASCOLARE

Lesione del vaso sanguigno

Vasocostrizione reattiva

Riduzione transitoria del Flusso Ematico

2: FASE FASE PLASMATICA PLASMATICA

(Emocoagulazione)

Danno Vascolare

Sintesi dei Fattori della Coagulazione dalle cellule endoteliali e dalle Piastrine

Cascata della COAGULAZIONECOAGULAZIONE

LA COAGULAZIONE DEL SANGUELA COAGULAZIONE DEL SANGUE

La coagulazione costituisce la fase più complessa del processo

di emostasi, attraverso il quale avviene l’arresto spontaneo di

una emorragia, cioè del sanguinamento dai vasi lesionati in

corrispondenza di una ferita.

La stabilizzazione dell'aggregato

piastrinico avviene grazie

all'attivazione della FIBRINAFIBRINA.

La fibrina si trova normalmente sotto forma di FIBRINOGENO FIBRINOGENO che non può

dar luogo ad un aggregato.

Per far sì che il fibrinogeno venga attivato esistono due vie, una INTRINSECAINTRINSECA

ed una ESTRINSECAESTRINSECA, ma la divisione tra queste non è così netta, poiché

elementi dell'una possono influenzare l'attivazione dell'altra.

Queste due vie differiscono tra di loro principalmente per:

1)l'agente iniziale che le attiva;

2)il numero di fattori coinvolti nella cascata.

Le due vie si congiungono, originando la via comune, che ha inizio con

l'attivazione del fattore X.

1) La VIA ESTRINSECA VIA ESTRINSECA è più rapida per il minor numero di fattori che vi

prendono parte.

Essa viene attivata quando una lesione di un vaso sanguigno produce la

liberazione, dalle cellule danneggiate, di fosfolipidi e di un complesso

proteico detto FATTORE TISSUTALE FATTORE TISSUTALE o TROMBOPLASTINA TROMBOPLASTINA

TISSUTALETISSUTALE. I fattori attivati, oltre il fattore tissutale, sono i fattori

plasmatici VII, X e V.

1) La VIA INTRINSECA VIA INTRINSECA è più lenta, perché comprende, oltre i tre fattori

dell'altra via, anche i fattori XII, XI, IX e VIII, tutti fattori plasmatici.

Questa via è innescata dall'attivazione del FATTORE XIIFATTORE XII, o fattore di

HAGEMANHAGEMAN, la quale si verifica quando il sangue entra a contatto con la

matrice extracellulare, in particolare con le macromolecole di collagene.

Ovviamente una lesione tissutale attiva entrambe le vie della coagulazione;

infatti, la lesione non solo determina la liberazione della tromboplastina

tissutale, ma anche, danneggiando i vasi sanguigni, consente al sangue di

venire a contatto con superfici diverse da quelle endoteliali.

Protrombina Trombina

VIA ESTRINSECA

VIA INTRINSECA

VIA COMUNE

PROTROMBINA TROMBINA

FIBRINOGENO FIBRINA

FIBRINOLISIFIBRINOLISILa fibrinolisi è il processo mediante il quale un reticolo di FIBRINA FIBRINA viene dissolto

così da evitare che il coagulo duri più del necessario e la formazione di trombi.

La fibrinolisi ha origine con la trasformazione del PLASMINOGENOPLASMINOGENO in

PLASMINAPLASMINA grazie agli attivatori del plasminogeno come l’UROCHINASIUROCHINASI

Plasminogeno Plasmina

Fibrina

Prodotti di degradazionedella fibrina

UrochinasiStreptochinasi

D-dimero

ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONEALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE

STRUMENTI PER STUDIARE I DIFETTI DELLACOAGULAZIONE

Test di laboratorio:Di Screening

Emocromo (Conta Piastrinica)

Aggregazione Piastrinica

Tempo di Protrombina (PT)

Tempo di Tromboplastina Parziale Attivato (aPTT)

Di Approfondimento

Tempo di Trombina (TT)

Dosaggio del Fibrinogeno (Fib)

Dosaggio del D-dimero (DD)

Dosaggio altri Fattori

TEST DI AGGREGAZIONE PIASTRINICATEST DI AGGREGAZIONE PIASTRINICASi esegue utilizzando sostanze che stimolano o inducono l’aggregazione

delle Piastrine.

La variazione della Densità Ottica nel tempo consente la determinazione degli Indici di Aggregazione:

• Tempo di Reazione

• Massima variazione della Densità Ottica

• Tempo di Latenza (tra l’aggiunta dell’aggregante e l’inizio della variazione

della densità ottica)

• Ampiezza o variazione della Densità Ottica Iniziale

TEMPO DI PROTROMBINA (PT)TEMPO DI PROTROMBINA (PT)

Il Test viene eseguito su plasma Citrato povero di piastrine.

Si definisce come il Tempo necessario (9-10 sec.) affinchè

un’aliquota di plasma coaguli in seguito all’ aggiunta di un

estratto Tessutale di origine umana o animale

(Tromboplastina) e ioni Calcio a 37°C.

Esplora la VIA ESTRINSECA VIA ESTRINSECA (Deficit in malattie

congenite).

TEMPO DI PROTROMBINA (PT)TEMPO DI PROTROMBINA (PT)

Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori VII, X, V, protrombina (II) e fibrinogeno (I).

Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con dicumarolici ed il Warfarinche inibiscono l’attivita’ dei fattori VII, IX, X e della protrombina.

PT corto privo di significato patologico

PT lungo - epatopatia- deficit vitamina K - CID (Coagulazione intravasale disseminata)- sindrome nefrotica- farmaci

TEST DI LABORATORIOTEST DI LABORATORIO

TF-VII

TF-VIIa

X

Xa -Va V

IX XIa XI

IXa- VIIIa

VIII-vWF

TROMBINA

protrombina

Fibrinogeno

Fibrina monomericaFibrina polimericaFibrina

stabile

XIII XIIIaPT

Via Estrinseca

TEMPO DI TROMBOPLASTINA TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE ATTIVATO (PARZIALE ATTIVATO (aPTTaPTT o PTT)o PTT)

Indica il Tempo medio di coagulazione del campione rispetto ad un

campione di riferimento (progressione della coag. nel Tempo).

Si definisce come il Tempo necessario (secondi) affinchè un’aliquota di

plasma povero di piastrine, coaguli in seguito all’ aggiunta di un Attivatore

della fase di contatto, di fosfolipidi (al posto delle piastrine) e di ioni Calcio

a 37°C.

Esplora la VIA INTRINSECA VIA INTRINSECA (Deficit in Emopatie).

TEMPO DI TROMBOPLASTINA TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE ATTIVATO (PARZIALE ATTIVATO (aPTTaPTT))

Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori IX, VIII, e XI

Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con eparina.

Identifica con minor sensibilita’ del PT deficit dei fattori X, V, protrombina (II) e fibrinogeno (I).

aPTT corto privo di significato patologico

aPTT lungo - deficit di fattori - presenza di inibitori (anti-fattore, VIII)- terapia con eparina

TEST DI LABORATORIOTEST DI LABORATORIO

TF-VII

TF-VIIa

X

Xa -Va V

IX XIa XI

IXa- VIIIa

VIII-vWF

TROMBINA

protrombina

Fibrinogeno

Fibrina monomericaFibrina polimerica

Fibrinastabile

XIII XIIIa

PTT

Via Intrinseca

PRINCIPALI CONDIZIONI IN CUI E’ALTERATO IL PT

Terapia anticoagulante orale

Epatopatia

Deficit nutrizionale di vitamina K

Malassorbimento

Deficit/Inibitori del fattore VII

PRINCIPALI CONDIZIONI IN CUI E’ALTERATO L’ aPTT

Terapia eparinica

Deficit di fattore VIII (Emofilia A)

Deficit di fattore IX (Emofilia B)

Deficit di fattore XI

Deficit di fattore XII

Inibitori del fattore VIII, IX, XI, XII

PRINCIPALI CONDIZIONI IN CUI SONO ALTERATI SIA IL PT CHE L’ aPTT

Epatopatia grave

CID

Deficit di fattore X

Deficit di fattore II

Deficit di fattore V

Deficit di fibrinogeno

Diluizione post-trasfusionale

Inibitori dei fattori della via comune

CAUSE DI DCAUSE DI D--DIMERO ELEVATODIMERO ELEVATO

FIBRINOGENO FIBRINA D-DIMERO

Aumentata formazione di Fibrina

Aumentata Fibrinolisi

ELEVATI LIVELLI DI DELEVATI LIVELLI DI D--DIMERODIMERO

Invecchiamento

Gravidanza

Infiammazione

Infezione

Tumore

Tromboembolia venosa

Danno coronarico

Infarto miocardio

Post-chirurgico

ERITRONEERITRONE = unità funzionale e maturativa degli eritrociti

ERITROPOIETINA ERITROPOIETINA = glicoproteina ad attività ormonale (30 Kd) prodotta dalle cellule interstiziali peritubulari renali in seguito adipossia.(nelle Urine 1-4 U/mL)

Regola la maturazione dei normoblastiControlla la velocità di duplicazione e di maturazioneAumenta lo shunt dei pentoso-fosfatiFacilita la fuoriuscita dei reticolociti dai sinusoidi del M.O.Stimola il rilascio precoce dei reticolocitiAumenta la velocità di sintesi della Hb

MEMBRANA degli ERITROCITIMEMBRANA degli ERITROCITI

STRUTTURASTRUTTURA- Doppio strato fosfolipidico contenente Proteine integrali- Proteine del citoscheletroFUNZIONEFUNZIONE- Mantenere la Deformabilità ed il Bilancio Osmotico- Supporto per gli Antigeni Superficiali- Trasporto (Attivo e Passivo) di Ioni e Gas

IL GRUPPO SANGUIGNOIL GRUPPO SANGUIGNO

Il gruppo sanguigno è determinato da proteine specifiche

presenti sulla membrana dei globuli rossi. Il sangue è infatti

classificato in gruppi, A, B, AB o 0 a seconda della presenza

o meno di proteine specifiche sulla membrana plasmatica

dei globuli rossi. Nel sangue di gruppo 0 entrambe le

proteine (A e B) sono assenti.

Donatore Universale

AccettoreUniversale

Gruppisanguigni

GENOMAcombinazione di

alleli

AG antigene(donatore)

AC anticorpi(ricevente)

Gli AG possono reagire con gli AC provocando l’agglutinazione dei G.R.

A A anti-Bpuò donarepuò ricevere

B B anti-Apuò donarepuò ricevere

ABAccettoreuniversale

ABpuò donare

può ricevere

0Riceventeuniversale L’allele recessivo

non produce AG

anti-Aanti-B

può donare

può ricevere

A AB

A 0

B AB

B 0

AB

AB

A B

AB 0

A B

0

0

DETERMINAZIONE GRUPPI SANGUIGNI

EMOAGGLUTINAZIONE