EMOSTASI

• Fase Fase vascolarevascolare

• Fase Fase piastrinicapiastrinica

• Fase Fase plasmaticaplasmatica

CoagulazioneCoagulazione

FibrinolisiFibrinolisi

EMOSTASI

• Endotelio Endotelio vascolarevascolare

• Flusso ematicoFlusso ematico• PiastrinePiastrine• Emazie e leucocitiEmazie e leucociti• Fattori plasmaticiFattori plasmatici• Inibitori naturaliInibitori naturali• Fattori fibrinoliticiFattori fibrinolitici

FASE VASCOLARE

• Danno endoteliale• Vasocostrizione• Rallentamento del

flusso ematico• Liberazione di

sostanze tromboplastiniche

(fattore tissutale o fattore III o tromboplastina tissutale)

FASE VASCOLARE

• Stimolazione nervosa simpatica riflessa• TBXA2• Serotonina• Endotelina

Vasocostrizione Aggregazione piastrinica

PIASTRINE

• 150.000-450.000/mmc• <150.000 :

trombocitopenia• Vita media :10 gg• Diametro:2-4 micrometri• Forma tondeggiante o

ovale• Da frammentazione di

megacariociti poliploidi• 80% nel sangue; 20%

nella milza• Rimozione dal SRE

splenico, epatico e midollare

PIASTRINE• Membrana

profondamente invaginata (sistema canalicolare aperto o di connessione superficiale)

• Sistema tubulare denso (STD)

• Microtubuli (shape-change)

• Filamenti contrattili• Granuli alfa (PF4, BTG,

FIBR.)• Granuli densi (serotonina,

ADP, ATP, Ca )• Glicoproteine di

membrana (recettori che mediano l’adesione e l’aggregazione)

Le piastrine

valori nel sangue: 150 - 450 x 10 /L.

circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari;

Megacariocita

• ciascun megacariocita durante la sua vita genera circa 4,000 piastrine• le piastrine vivono mediamente da 9-12 giorni• ogni giorno sono prodotte 30.000-40.000 piastrine per mmc;• in caso di necessita’, la produzione di piastrine puo’ aumentare 8 volte;

Ruolo delle piastrine nell’emostasi

• Step 1: Adesione • Step 2: Rilascio contenuto dei granuli (ADP,

trombina, catecolamine) • Step 3: Aggregazione • Step 4: Formazione del coagulo (fibrina)• Step 5: Retrazione del coagulo

PIASTRINE

• LigandiADP, adrenalina, serotonina,collagene,trombinafibrinogeno fatt.Va, fatt.XaPGI2

• Funzione Induttori diaggregazione

Cofattore di aggregazione

Coagulazione plasmatica

Inibizione aggregazione

ATTIVAZIONE PIASTRINICA

Unione ligandi+recettori di membrana• Attivazione di fosfolipasi C ( PIP2 IP3 + DAG) DAG + Ca attivano proteinchinasi C Ca + calmodulina fosforilazione di miosina

(contrazione miofilamenti)

COX

• Attivazione di fosfolipasi A2 (ac.arachidonico endoperossidi ( da parte del Ca) TBA2 + PG riduz.

cAMP ) • Aumento [Ca] dal STD fosforilazione di miosina

esocitosi di granuli alfa e di granuli densi

RELEASE REACTION DELLE PLT

• Fattore piastrinico 4 (PF4): proteina con affinità per l’eparina di cui neutralizza l’azione inibente sulla trombina

• Beta-Tromboglobulina :proteina che si lega alle cellule endoteliali esercitando un’azione inibente sulla prostaciclina

• Trombospondina: proteina che si lega al fibrinogeno e ne stabilizza il legame con le piastrine

• Platelet Activating Factor (PAF): fosfolipide di membrana che stimola i movimenti intracellulari di Ca

• Fattore di crescita di derivazione piastrinica(PGDF): proteina che attiva la proteinchinasi C, la mobilizzazione di Ca e la proliferazione cellulare

FASE PLASMATICA

COAGULAZIONE • Formazione di fibrina (per via estrinseca o per via intrinseca)• Stabilizzazione del trombo (fatt.XIII)• Ulteriore attivazione

piastrinica• Retrazione del coagulo

(siero)FIBRINOLISI

FATTORI PLASMATICI DELLA COAGULAZIONE

• Fatt. I Fibrinogeno• Fatt.II Protrombina• Fatt.III Tromboplastina tissutale*• Fatt.IV Calcio• Fatt.V Proaccelerina*• Fatt.VII Proconvertina• Fatt.VIII Fatt.antiemofilico A*• Fatt.IX Fatt. Christmas• Fatt.X Fatt.Stuart-Prower• Fatt.XI Antecedente tromboplastinico plasmatico• Fatt.XII Fatt.Hageman• Fatt.XIII Fatt.stabilizzante la fibrina o fatt. Laki-Lorand

PIVKAs (II,VII,IX,X non carbossilati)

ATTIVAZIONE DELLA VIA INTRINSECA

TUTTE LE SOSTANZEDI

CARICA ELETTRICA NEGATIVA

(materiali polianionici)

• Attivatori non biologici

(vetro)• Attivatori biologici (membrane basali,

collagene)

ATTIVAZIONE PLASMATICA INTRINSECA

XIa callicreina chininogeno (HMWK) plasmina

XI XIa

XII XIIa precallicreina callicreina

chininogeno bradichinina plasminogeno plasmina contatto con superfici anioniche

CONVERGENZA DELLE DUE VIE DI ATTIVAZIONE

XII XIIa VIA INTRINSECA XI XIa

IX Ca IXa VIA ESTRINSECA

VIII Ca VIIIa* VIIa VII (in complesso col fatt.III* )

X Ca+fosf. Xa (da qui via comune)

V Va*

II IIa XIII XIIIa

I Fibrina Fibrina

INIBITORI NATURALI

• AT III

• Alfa-2-macroglobulina

• Alfa-1-antitripsina

• Alfa-2-antiplasmina

• PAI-1

• EPI

• Proteina C

• IIa,IXa,Xa,XIIa,XI,callicreina,plasmina

• IIa, callicreina, plasmina

• IIa, plasmina,tripsina,chimotripsina

• Plasmina

• t-PA

• Fatt.VII-Fatt.III (via estrinseca)

• Fatt.Va, VIIa

FIBRINOLISI

Plasminogeno

inibitori attivatori

plasmina

I,V,VIII,protrombina

inibitori

Fibrinogenofibrina

FDP/FSP

Attivatori plasmatici o estrinseci (XII,precallicreina)Attivatori tissutali o estrinseci (t-PA,urochinasi,streptochinasi)

PT e aPTT

XIIPrekallikrein

HMWK

XIIX

VIII

Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway

tissue factor

VII

Common Pathway

X

V

Prothrombin

Fibrinogen

Fibrin

Activated PartialThromboplast in T ime

(aPT T)Prothrombin T ime (PT)

PT tromboplastina (PL + TF), Ca++.Normale: 10-16 sec

aPTT fosfolipidi, Ca++ ,silice.Normale: 31-55 sec

XIIPrekallikrein

HMWK

XIIX

VIII

Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway

tissue factor

VII

Common Pathway

X

V

Prothrombin

Fibrinogen

Fibrin

Activated PartialThromboplast in T ime

(aPT T)Prothrombin T ime (PT)

Tempo di protrombina (PT)

• Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori VII, X, V, protrombina (II)

• e fibrinogeno (I). • Monitoraggio della terapia

anticoagulante orale con dicumarolici (INR) – inibiscono l’attivita’ dei fattori VII, IX, X

e della protrombina.

• PT corto privo di significato patologico

• PT lungo – epatopatia. – deficit vitamina K – CID – sindrome nefrosica– Farmaci dicumarolici

tempo di protrombina (PT) o tempo di Quick

Questo test valuta l’efficacia della via estrinseca e comuneestrinseca e comune della coagulazione (fattori I, II, V, VII e X)

Si esegue aggiungendo al plasma-citrato del paziente tromboplastina tessutaletromboplastina tessutale e ioni calcioioni calcio, e cronometrandocronometrando il tempo necessario alla formazione del coagulo

I valori sono normalmente espressi in secondi (v.n. tra 11 e 13 secondi)(v.n. tra 11 e 13 secondi) o come rapporto (ratio)(ratio) tra il tempo del plasma in esame e quello di un campione di plasma normale di controllo

Patient’s PT in SecondsPatient’s PT in SecondsMean Normal PT in SecondsMean Normal PT in SecondsINR =INR =

ISIISI

INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity IndexINR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index

INR = PT Standardisation

XIIPrekallikrein

HMWK

XIIX

VIII

Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway

tissue factor

VII

Common Pathway

X

V

Prothrombin

Fibrinogen

Fibrin

Activated PartialThromboplast in T ime

(aPT T)Prothrombin T ime (PT)

Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT)

• Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori IX, VIII, e XI

• Monitoraggio della terapia con eparina

• Test di screening per LAC• Identifica con minor sensibilita’ del PT

deficit dei fattori X, V, protrombina (II)• e fibrinogeno (I) • aPTT corto privo di significato

patologico• aPTT lungo

– deficit di fattori – presenza di inibitori (anti-fattore VIII,

LAC)– terapia con eparina

tempo di tromboplastina tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT)parziale attivata (aPTT)

Questo test valuta l’efficacia della via intrinseca e comuneintrinseca e comune della coagulazione (fattori I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII)

Si esegue aggiungendo al plasma-citrato del paziente agenti attivantiagenti attivanti (caolino), una emulsione di fosfolipidifosfolipidi (sostituti piastrinici) e ioni calcioioni calcio, e cronometrandocronometrando il tempo necessario alla formazione del coaguloI valori sono normalmente espressi in secondi (v.n. tra 28 e 40 seconditra 28 e 40 secondi) o come rapporto (ratio)(ratio) tra il tempo del plasma in esame e quello di un campione di plasma normale di controllo

Terapia con eparina: esalta l’attività anticoagulante dell’AT III, inibisce II, X e delle proteasi in genere

Malattie epatiche: quadro complesso spesso si osserva un aumento del fattore VIII (è sintetizzato dal sistema reticoloendoteliale epatico) e del vWF