CLASSIFICAZIONE DELLE POLMONITI

PT/MP/02

CORRELAZIONE FRA AGENTI PATOGENI E PATOLOGIA

PT/MP/02

ORIENTAMENTO TIPO POLMONITE IN BASE ALL’RX

(da eseguirsi in due proiezioni)

PT/MP/02

I principali patogeni in funzione della condizione clinica predisponente (da LG

ATS modificata)

PT/MP/02

Polmonite extraospedaliera

(CAP)

DEFINIZIONE

Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti.

Polmonite extraospedaliera

EZIOLOGIA

Polmoniti tipiche

• Nella maggioranza dei casi l’agente eziologico è lo Streptococcus Pneumoniae (comune saprofita nasofaringeo, Gram +, Capsulato)

• Segue in genere ad un deficit dei poteri di difesa del polmone: il microrganismo è commensale nel 5-60% dei casi.

• In genere preceduta da infezione virale (virus influenzale tipo A)

Polmoniti «tipiche»

Esordio con febbre, brividi, tosse

produttiva con escreato purulento,

talvolta dolore, cianosi, tachipnea,

compromissione dello stato generale.

Ipofonesi alla percussione, aumento

del FVT, soffio bronchiale aspro.

Polmoniti atipiche

• Tendono a presentarsi in piccole epidemie

• Possono colpire soggetti sani (eccezione la legionella che più facilmente dà polmonite in soggetti anziani e immunodepressi)

• Contagio: interumano, simultaneo (polmonite da legionella), da animali (febbre Q, psittacosi).

• Il processo infiammatorio si svolge nell’interstizio

• C’è discrepanza tra il reperto obiettivo toracico, scarso o del tutto assente, e quello radiologico che dimostra l’esteso coinvolgimento dell’interstizio polmonare nel processo patologico

Polmoniti «atipiche»

Inizio insidioso e progressivo, malessere

generale per 24-48 ore, successivamente

febbre, senso di freddo, mucosite delle prime

vie e congiuntivite, tosse insistente, secca e

stizzosa, segni extratoracici quali cefalea,

mialgia, artralgie, astenia, faringodinia, nausea,

vomito.

Stato generale ben conservato ed obiettività

polmonare modesta con rantoli medio e

teleinspiratori

Polmonite da

Streptococcus Pneumoniae

SINTOMATOLOGIA

Esordio: brusco, iperemia (febbre continua 38°C-39°C), brividi scuotenti, malessere generale, tachicardia, può esserci herpes labiale. Nell’anziano, nel bambino, nel cardiopatico e nel paziente con BPCO l’esordio può essere più insidioso.

Dolore toracico: spesso presente di origine pleurica (tachipnea, polipnea)

Tosse: inizialmente secca, successivamente con espettorato

(in fase di epatizzazione rossa: colore roseo,

in fase di risoluzione: abbondante e più fluido)

Polmonite da Streptococcus Pneumoniae

SEGNI

Ispezione: può evidenziarsi limitazione delle escursioni respiratorie dell’emitorace coinvolto (per la presenza di essudato nel polmone o atteggiamento antalgico)

Palpazione: FVT aumentato

Percussione: ipofonesi plessica

Ascoltazione: Rantoli crepitanti in corrispondenza dell’addensamento più caratteristici nel periodo iniziale (crepitatio indux) e nella fase di risoluzione (crepitatio redux), eventualmente soffio bronchiale e sfregamenti pleurici.

Se c’è versamento pleurico saranno presenti i reperti obiettivi riferiti a questa patologia (ottusità plessica, diminuzione o abolizione del FVT e del MV)

Polmonite da Streptococcus Pneumoniae

Rx torace

Immagine Rx di consolidamento a estensione polmonare

lobare o sublobare; spesso presente broncogramma

(proiezione dell’immagine iperchiara del bronco pervio sullo

sfondo del parenchima uniformemente opacato)

Polmonite da Streptococcus Pneumoniae

Polmonite atipica da Mycoplasma pneumoniae

Sintomatologia

• Nonostante l’interessamento cospicuo dell’interstizio polmonare la

sintomatologia è irrilevante

• A differenza delle polmoniti batteriche, lo stato generale è

conservato

• Tosse secca, faringodinia

• Dolore auricolare comunemente presente per propagazione della

flogosi nell’orecchio medio

• Febbre insorge gradualmente e non raggiunge valori elevati

• Cefalea

Polmonite atipica da Mycoplasma pneumoniae

Rx torace

Infiltrati interstiziali diffusi (vetro smerigliato) più spesso ai

lobi inferiori e con distribuzione dall’ilo alla periferia

Raro l’interessamento pleurico

Polmonite atipica da Mycoplasma pneumoniae

TIPICA ATIPICA

Storia clinica Esordio rapido con febbre

alta e brividi

Subdola ( oltre 5 – 7 giorni)

Radiologia Intralveolare Interstiziale

Es. obiettivo Consolidamento sempre

presente

Consolidamento spesso presente

Escreato Purulento e rugginoso Mucoide

Età Ogni età Adolescenti

Dolore pleurico Frequente Raro

Conta leucocitaria Aumentata ( PMN 12.000

mm 3 )

Normale o leggermente aumentata

Diagnosi differenziale fra polmonite tipica ed atipica

CAP (community acquired pneumonia): infezioni acute o

subacute del polmone contratte fuori dall’ambiente ospedaliero

PT/MP/02

Polmonite nosocomiale

Tre grandi categorie di polmoniti di origine ospedaliera:

1. HAP Hospital acquired pneumonia

Infezione del parenchima polmonare non presente clinicamente né in

incubazione al momento del ricovero ospedaliero, insorge dopo almeno

48-72 ore dal ricovero o entro 48-72 ore dalla dimissione

2. VAP Ventilator associated pneumonia

Polmonite che insorge dopo 48-72 ore dalla

intubazione endotracheale

HAP/VAP ad esordio precoce

Si instaura nei primi 4 giorni di ospedalizzazione

HAP/VAP ad esordio tardivo

Si instaura dal 5° giorno di ospedalizzazione

3. HCAP healthcare associated pneumonia

polmonite associata a cure mediche, instaurata in caso di:

• ricoverati per almeno 2 giorni nei 90 giorni precedenti

l’infezione

• residenti in casa di cura o strutture di lungodegenza

• trattati recentemente con terapia antibiotica e.v.,

chemioterapia

• trattati per piaghe e ferite chirurgiche nei 30 giorni

precedenti l’infezione

• afferenti a ospedali o centri emodialisi

Acinetobacter spp

Pseudomonas aerug

Miceti

Virus respiratori

Altri

Polimicrobiche

Klebsiella spp.

Enterobacter spp.

Escherichia coli

Enterococchi

Staphyloc.aureus

S.coag.neg

0 5 10 15 20 25

Adulto

Bambino

EZIOLOGIA

Polmonite nosocomiale

• Età > 60 anni Interventi chirurgici

• Traumi Terapie farmacologiche

• Debilitazione fisica - antibiotici

• Ipoalbuminemia - antiacidi

• Malattie neuromuscolari - cortisonici

• Immunosoppressione Dispositivi chirurgici

• Riduzione dello stato - tubi endotracheali

di coscienza - sondini nasogastrici

• Diabete - nebulizzatori

• Alcolismo Circuiti di ventilazione

Polveri ambientali

Fattori endogeni Fattori esogeni

Polmonite nosocomiale

FATTORI di RISCHIO

Polmonite nosocomiale

• Rx Torace

• Es. di laboratorio

• Emocoltura (positiva 10-20%)

• Es. di microbiologia su:

- espettorato

- broncoaspirato

- lavaggio broncoalveolare

• Ricerca antigeni e/o anticorpi

• Toracentesi con:

- esame chimico-fisico ed esame microbiologico sul

versamento pleurico

DIAGNOSI

Polmonite nosocomiale

• Ricovero in Terapia Intensiva

• Rapido peggioramento radiografico, polmonite multilobare o escavazione di infiltrato

polmonare

• Insufficienza respiratoria definita come necessità di ventilazione per mantenere una

saturazione > 90%

• Evidenza di sepsi con ipotensione e/o disfunzione d’organo:

- Shock (pressione sistolica < 90 mmHg o pressione diastolica < 60 mmHg)

- Necessità di farmaci vasopressori per più di 4 ore

- Diuresi < 20 ml/h o < 80 ml in 4 ore

- Insufficienza renale acuta, con necessità di dialisi

SINTOMI e SEGNI Polmonite GRAVE

Strumenti di misura della gravità «patologia-specifici» (1)

Strumenti di misura della gravità «patologia-specifici» (2)

Infezione nosocomiale

Su

“...ogni anno in Europa oltre 4 milioni di persone contraggono

un'infezione durante la degenza in un ospedale e 37mila di loro ne

muoiono. Solo gli incidenti stradali mietono lo stesso numero di

vittime nei 27 paesi dell'Unione Europea. Ma proprio come molte

delle morti sulla strada potrebbero essere evitate, anche nel caso

delle infezioni ospedaliere una corretta prevenzione potrebbe

diminuire l'incidenza del 20-30% ...”

articolo di Marta Buonadonna del 15/05/2011

Infezione nosocomiale

Le infezioni più comunemente contratte nelle strutture

sanitarie interessano:

Tratto urinario 27%

Basse vie respiratorie 24%

Sito chirurgico in caso di interventi 17%

Sangue 10.5%

Infezione nosocomiale

Le infezioni ospedaliere rappresentano un problema rilevante?

• Sono gravi?

• Quanto costano?

• Sono frequenti?

• Sono evitabili?

• Sono curabili?

Infezione nosocomiale

Impatto delle infezioni correlate all’assistenza (ICA)

Polmonite nosocomiale

Le infezioni respiratorie rappresentano circa il 25% di

tutte le infezioni ospedaliere

Reparti a rischio:

Rappresentano le principali cause di morte tra tutte le

infezioni nosocomiali

Ambiente Apparecchiature Aria : Aspergillus e virus respiratori Tubi endotracheali

Acqua : Legionella Cateteri

Cibo : Bacilli Gram - Broncoscopi

Superfici contaminate : Apparecchi per respirazione

Staphylococcus aureus assistita

Virus Respiratorio Sinciziale Sondini naso-gastrici

Altri pazienti Personale sanitario Virus influenzali Pseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzae Specie multiresistenti

Staphylococcus aureus

Polmonite nosocomiale

EZIOLOGIA

Polmonite nosocomiale PROBLEMA OBIETTIVI PIANIFICAZIONE INTERVENTI VALUTAZIONE

febbre

sudorazione

brivido,

tachipnea

mantenimento di un

appropriato volume

idrico

incoraggiare il paziente

nell’assunzione di liquidi,

somministrazione della terapia

infusionale secondo prescrizione,

somministrazione terapia antipiretica

secondo prescrizione.

S=stabile

M=migliorato

P=peggiorato

R=risolto

alimentazione apporto nutrizionale

adeguato

predisposizione dell’ambiente al

pasto, controllare l’assunzione del

pasto e verificare l’appetito, stimolare

l’appetito con alimenti graditi, rilevare

il peso corporeo, somministrare

integratori.

dolore al torace alleviare il dolore controllo giornaliero del dolore

attraverso nrs e dopo somm.ne di

terapia antidolorifica

tosse persistente,

espettorato,

rantoli

Inefficace clearance

delle vie aeree dovuta

a copiose secrezioni

tracheobronchiali

miglioramento

pervietà delle vie

aeree

riposo sufficiente per permettere di

conservare l’energia, evitando cosi

sforzi eccessivi e un peggioramento

dei sintomi

Polmonite nosocomiale

PROBLEMA OBIETTIVI PIANIFICAZIONE INTERVENTI VALUTAZIONE

dispnea migliorare la

respirazione

assumere la posizione adeguata per

facilitare la respirazione, controllare il

colorito cutaneo, le caratteristiche del

respiro, lo stato di coscienza,

somministrare O2 terapia come da

prescrizione medica, educare il

paziente e il familiare, favorire il

microclima.

S=stabile

M=migliorato

P=peggiorato

R=risolto tosse favorire

l’espettorazione Assunzione di liquidi : un

adeguata idratazione fluidifica e

mobilizza le secrezioni

polmonari, areosol terapia e O2

terapia secondo prescrizione

Polmonite nosocomiale

PROBLEMA OBIETTIVI PIANIFICAZIONE INTERVENTI VALUTAZIONE

Il paziente non è

cosciente e non riesce

ad espettorare

Il paziente ha una

tracheostomia in

respiro spontaneo che

produce espettorato

senza riuscire ad

eliminarlo.

liberare le vie

respiratorie

quando cosciente invitare il paziente a

tossire per eliminare le secrezioni

cura della stomia e della cannula;

tecnica di aspirazione asettica;

educazione sanitaria ai familiari in

previsione della dimissione

S=stabile

M=migliorato

P=peggiorato

R=risolto

presenza di CVP

O CVC (in assenza di

patrimonio venoso)

Garantire la

somministrazione

della terapia

endovenosa prescritta

- posizionare il CVP in condizioni di

sterilità secondo procedure.

- effettuare il controllo giornaliero

per evidenziare arrossamenti o

alterazioni in loco e provvedere

alla rimozione/sostituzione

Se CVC verificare le medicazioni con

poliuretano trasparente in modo

asettico, verificare la possibilità di

rimozione il prima possibile.

Polmonite nosocomiale PROBLEMA OBIETTIVI PIANIFICAZIONE INTERVENTI VALUTAZIONE

Alterazione della deglutizione:

livello di coscienza e

vigilanza

lentezza ad iniziare una

deglutizione e/o ritardo a

deglutire (oltre i cinque

secondi);

• masticazione o

deglutizione non

coordinate;

• deglutizioni multiple

per ogni boccone;

• impacchettamento del

cibo nelle guance;

• rigurgiti orali e nasali

di cibo/liquidi;

• prolungamento del

tempo del

mangiare/bere;

• tosse

Garantire la

nutrizione

adeguata in

relazione alle

condizioni del

paziente.

- possono essere necessari dei

sostegni per la testa ed il tronco

- se costretto a letto, usare

un’elevata posizione di Fowler

con testa e collo appoggiati e il

collo leggermente flesso

- la sicurezza nella deglutizione

può essere aumentata usando

liquidi più densi e una dieta

semisolida con sostanza

omogenea

- il coinvolgimento della

famiglia/caregiver nella

pianificazione assistenziale del

team

- vie alternative alla

somministrazione orale di cibo

sono il posizionamento del SNG

- CVC/ NPT

S=stabile

M=migliorato

P=peggiorato

R=risolto

Compromessa eliminazione

urinaria

Garantire la

diuresi delle 24

ore

Controllo della diuresi prodotta nelle

24 h. Posizionamento di urocontrol e,

se necessario, catetere vescicale con

il controllo giornaliero per la possibile

rimozione.

Polmonite nosocomiale

CLEARANCE DELLE SECREZIONI

BRONCHIALI

Ristagnano nel paziente allettato, con BPCO

riacutizzata, provocando atelectasie polmonari,

sono suscettibili di sovrainfezione da germi

ospedalieri.

Richiedono periodiche aspirazioni con sondino in

asepsi o, nei casi più gravi, con FBS

(fibrobroncoscopia)

Polmonite nosocomiale

ALTRE MISURE PREVENTIVE

Mobilizzazione precoce del paziente

• evita il ristagno delle secrezioni bronchiali e ne

favorisce l’espettorazione

• evita il rischio di piaghe da decubito che, se infette,

sono responsabili di sepsi

• da affiancare alla fisioterapia respiratoria con le

stesse finalità

Polmonite nosocomiale

STRATEGIE di PREVENZIONE

OSPITE • Nutrizione adeguata

• Riduzione/sospensione trattam. Immunosoppressivi

• Evitare estubazioni non pianificate/sedazione

AMBIENTE • Igiene delle mani

• Misure di controllo delle infezioni ospedaliere

Interventi legati al

TRATTAMENTO

• Posizione semi-reclinata

• Rimozione rapida di tubi endotracheali e sng

• Limitato uso di sedativi/paralizzanti

• Aspirazione continua delle secrezioni subglottiche

• Impiego di umidificatori

• Drenaggio della condensa dei circuiti di ventilazione

• Evitare la distensione gastrica

PT/MP/02

PT/MP/02

Si definisce immunocompromesso un

soggetto che presenti un deficit congenito o

acquisito della immunità cellulo-mediata.

Polmonite nel paziente immunocompromesso

DEFINIZIONE

Pneumocistis

carinii (44,5%)

Batteri (25%)

TBC (12,3%)

Aspecifiche

interstiziali (6,1%)

Pneumocisti carinii+TBC (4,6%)

Citomegalovirus(3%)

Pneumocisti carinii+criptococcus (1,5%) Candida (1,5%)

Sarcoma di Kaposi (1,5%)

Polmonite nel paziente immunocompromesso

(AIDS)

EZIOLOGIA

PT/MP/02

ECOLOGIA

Legionella è comunemente presente nell’ambiente naturale, in

particolare nei corsi d’acqua. Essa viene frequentemente isolata in

impianti di condizionamento e nell’acqua potabile.

La proliferazione di Legionella è favorita da un ambiente caldo

(temperatura dell’acqua 25-45°C) e umido (umidità superiore al 65%), ma

anche da altri fattori quali:

- presenza di sedimenti e biofilm;

- lentezza od interruzione del flusso idrico;

- ristagno in serbatoi (depositi, autoclavi,

addolcitori);

- presenza di incrostazioni delle tubature o

a livello dei filtri dei rubinetti.

Altri fattori sono: il pH, la

presenza di fonti di nutrimento e

di altri microrganismi (amebe e

protozoi).

Sorgenti di Infezione

Ambientali Ospedaliere

Torri di raffreddamento Condizionatori

Condensatori di vapore Nebulizzatori

Docce Apparecchi per aerosol

Innaffiatori per giardini Tubi per aspirazione

Vasche per idromassaggio Sondini nasogastrici

Saune Ventilatori

Terme Apparecchi per anestesia

Nebbie per effetti speciali Incubatrici

Terreni per giardinaggio Macchine forma ghiaccio

MODALITA’ DI TRASMISSIONE

La legionellosi viene normalmente acquisita mediante

aspirazione o inalazione di piccole goccioline contenenti

Legionella. Gocce di diametro inferiore a 5 micron arrivano

più facilmente alle basse vie respiratorie.

Mentre la maggior parte dei primi casi di legionellosi sono stati

attribuiti ad aerosol contenenti microrganismi provenienti da torri di

raffreddamento o sezioni di umidificazione delle unità di trattamento

dell’aria, in tempi più recenti le infezioni sono originate principalmente

dalla contaminazione delle reti idriche di distribuzione dell’acqua calda,

di apparecchi sanitari e di fontane.

NON È MAI STATA DIMOSTRATA LA TRASMISSIONE INTERUMANA.

FATTORI DI RISCHIO PER LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE

Modalità Fonte

Inalazione di aerosol Contaminazione dell’impianto idrico

Torri di raffreddamento degli impianti di

condizionamento

Umidificazione centralizzata degli impianti

Apparecchi per aerosol e ossigenoterapia

Aspirazione Sonda nasogastrica

Colonizzazione dell’orofaringe

Respirazione assistita Contaminazione delle apparecchiature per la

respirazione assistita

Nel periodo 1993-2006 in Europa sono stati

notificati in totale 42.627 casi di legionellosi

e di questi 12.000 nel biennio 2005-2006,

5700 nel 2005 e 6280 nel 2006.

• Si ritiene tuttavia che la frequenza della

malattia sia ancora largamente sottostimata

e che l’incidenza più probabile in Europa

sia superiore ai 20 casi per milione di

abitanti.

FEBBRE DI PONTIAC

• incubazione 24 - 48 ore

• simil influenzale

• risoluzione spontanea 2-5 gg

• sintomi:

– malessere generale

– mialgie

– cefalea

– febbre

– tosse

– diarrea ….

– RX torace negativo

MALATTIA DEI LEGIONARI

• incubazione da 2 a 10 giorni

(in media 5 - 6 giorni)

• polmonite a esordio brusco mono o bilaterale, aspecifica

• manifestazioni extrapolmonari comuni:

– neurologiche

• Confusione mentale

– gastrointestinali

• nausea, vomito, diarrea

– renali

• proteinuria, ematuria

FATTORI RISCHIO

• Età media o avanzata

• Fumo di sigaretta

• BPCO

• Diabete

• Terapia cortisonica

• Neoplasie

• Dialisi

• Trapianto (rene)

• AIDS

Quadro Clinico Polmonite da Legionella

Sintomi Segni

Esordio brusco Tachipnea

Tosse secca Rantoli crepitanti

Cefalea, mialgie Iponatriemia

Febbre elevata > 39° Transaminasi elevate

Disturbi gastroenterici CPK elevato

Confusione, stupor Ipossia

Dispnea Proteinuria, ematuria

Rx torace:consolidamento parenchimale

rapidamente progressivo nonostante la terapia

DIAGNOSI CLINICA

− fattori clinici - esame radiologico

− ricerca antigene urinario

− coltura da materiali basse vie respiratorie, sangue, tessuti

− sierologia per ricerca anticorpale

− identificazione antigene con immunofluorescenza diretta

su materiali delle base vie respiratorie

I quadri radiologici del torace

aspetto multiforme e non patognomonico,

• da piccoli addensamenti micronodulari,

• opacità “a vetro smerigliato” estese,

• addensamenti bronco-pneumonici con broncogramma aereo.

Le lesioni possono essere mono o bilaterali talora migranti; nel 30%

circa dei casi può coesistere versamento pleurico, mentre sono

alquanto rare immagini iper-diafane da ascessualizzazione.

La risoluzione radiologica dei processi pneumonici è sempre

alquanto ritardata rispetto alla guarigione clinica e l’evoluzione

in fibrosi sembra frequente quando si interrompe la terapia

antibiotica troppo presto.

Diagnosi pratica

• caso “sospetto”:

– polmonite con broncoaspirato e BAL negativi;

• caso “presunto”:

– polmonite con titolo anticorpale elevato (> 1:256))

• caso “accertato”:

– aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico

(almeno 10 gg. di distanza);

– isolamento patogeno dalle secrezioni;

– identificazione antigene specifico urinario solubile.

Complicanze: ascesso polmonare, empiema,

Insufficienza respiratoria, CID, shock,

porpora, insufficienza renale acuta

Comuni le manifestazioni extrapolmonari, prevalentemente

gastroenteriche e neurologiche, con specifica modalità di

coinvolgimento di organi ed apparati

LETALITA’

La letalità per Legionellosi è pari al 15-20% dei

casi.

Notevolmente superiore per le infezioni nosocomiali e

per i soggetti immunodepressi (60%)

Le polmoniti da aspirazione

Aspirazione

• Inalazione di contenuto orofaringeo o gastrico nella

laringe e nelle basse vie aeree;

• Responsabile di sindromi polmonari la cui gravità è

legata alla natura ed alla quantità del materiale

aspirato

• Nb: circa il 50% dei soggetti sani aspira piccole quantità di secrezioni

rino e orofaringee senza sviluppare polmonite (efficacia del riflesso della

tosse e del trasporto ciliare, modesta colonizzazione di batteri virulenti, scarsità del

materiale aspirato, validità dei meccanismi immunitari)

• Aspiration pneumonia (polmonite ab ingestis

propriamente detta)

• Aspiration pneumonitis (Mendelson’s syndrome)

• Ostruzione delle vie aeree

• Ascesso polmonare

• Fibrosi interstiziale cronica

• Polmonite da Mycobacterium fortuitum

Sindromi da aspirazione

• Età molto avanzata • Alterazioni dello stato di coscienza • Postura del tronco • Scarsa igiene orale • Affezioni croniche cachetizzanti (BPCO, insufficienza cardiaca…). • Parkinson • Demenza • Accidenti cerebrovascolari , disturbi della deglutizione • Reflusso gastro-esofageo • Infezioni delle vie urinarie • Compromessa abilità ad alimentarsi • SNG , PEG, intubazione endotracheale • Manovre strumentali sulle vie aeree, rino-orofaringe • Farmaci: antiepilettici, BDZ, anticolinergici, antidepressivi, diuretici, antipertensivi,

antistaminici, analgesici maggiori, neurolettici… • Sostanze tossiche

Fattori di rischio

Fisiopatologia

Aspiration pneumonia Aspiration pneumonitis

-Infezione dello spazio alveolare secondaria all’inalazione, spesso non testimoniata, di

secrezioni infette dall’orofaringe

-Conseguente al cronicizzarsi di alterazioni della tosse, meccanismi immunitari, scarsa

dentizione, scarsa igiene orale…)

P. di comunità Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Haemophilus influnzae,

Enterobacteriacee

P.nosocomiali: Gram – , incluso Pseudomonas aeruginosa

-Danno chimico acuto dell’albero tracheo-bronchiale causato dall’inalazione, spesso

testimoniata, del contenuto gastrico (sterile?)

-Alterato livello di coscienza secondario a convulsioni, accidenti cerebro-vascolari,

intossicazione da farmaci, overdose, trauma cranico

-Il rischio è inversamente proporzionale alla GCS

-La severità dipende dal volume e dal Ph dell’aspirato (V 20-25 ml, pH <2,5)

Due fasi: 1 danno diretto

2 infiltrato infiammatorio

Epidemiologia

• Mancano markers sensibili e specifici, mancano studi

• Difficile distinguere tra le due forme

• Premesso questo, circa il 5-15% dei casi di polmonite

di comunità è secondario ad aspirazione

• La polmonite ab ingestis è la principale causa di

morte nei pz con disfagia da disordine neurologico

• Sesso maschile

Mortalità

• Aspiration pneumonia: strettamente correlata alle

complicanze, sovrapponibile alle polmoniti di

comunità. Senza terapia si assiste ad un’elevata

incidenza di ascessi polmonari

• Aspiration pneumonitis : circa il 70%

• In entrambe si possono verificare empiemi, ARDS,

morte.

Manifestazioni cliniche 1 • tosse

• febbre

• brividi

• malessere generale, mialgie

• dispnea

• alterazioni della voce

• dolore toracico pleuritico

• espettorato purulento

• nausea, vomito, anoressia, perdita di peso

• nell’anziano si assiste ad una compromissione dello stato generale, che coinvolge non solo la forza fisica, ma anche la capacità di nutrirsi, l’idratazione, la continenza sfinterica, il tono dell’umore e le funzioni cognitive

Manifestazioni cliniche 2

Ab ingestis A. pneumonitis

• La presentazione clinica è sempre in

ritardo rispetto all’esordio.

• Il meccanismo patogenetico è quasi

sempre dedotto a posteriori, sulla base

della valutazione dei fattori di rischio e

del quadro radiologico caratteristico

• Spesso quando il paziente arriva

all’osservazione il processo è già

cronicizzato/complicato

• Sibili espiratori, tosse, dispnea, cianosi,

edema polmonare acuto, ipotensione,

ipossiemia, rapida progressione verso

ARDS sino al decesso.

• Silente

Diagnosi

• Clinica

• Esami di laboratorio

• EGA

• Esami colturali?

• RX: infiltrato flogistico: -Lobo medio ed inferiore del polmone dx

-Porzioni apicali dei lobi inferiori e zone posteriori dei lobi superiori se il paziente era in decubito supino

-Segmenti basali dei lobi inferiori se il paziente era prono o semisupino

Terapia

Aspiration pneumonia

• Acquisita in comunità: Levofloxacina o Ceftriaxone

• Acquisita in struttura: Levofloxacina o Piperacillina/Tazobactam o Ceftazidime

• Complicate da secrezioni purulente o patologie orali: Piperacillina/Tazobactam o Imipenem o Levofloxacina o Metronidazolo o Ciprofloxacina o Ceftriaxone

• LINEZOLID E VANCOMICINA solo in seconda battuta, in caso di meticillino-resistenza o scarsa risposta alla terapia in atto.

Terapia 2

Aspiration pneumonitis

• La terapia antibiotica non sarebbe indicata, anche perché favorisce lo sviluppo di resistenze

• Se però i sintomi e i segni non regrediscono in 48 h ricorrere a Levofloxacina o Ceftriaxone

• Se sono in corso PPI, antiacidi che aumentano il pH gastrico, rendendo di fatto il contenuto gastrico colonizzabile, ricorrere a Cefriaxone o Ciprofloxacina o Piperacillina/Tazobactam o Ceftazidime

• Non ci sono evidenze sull’uso di corticosteroidi o broncodilatatori (studi contradditori!)

Misure preventive

• Controllo efficacia della tosse e dei riflessi orali • Verifica scrupolosa delle condizioni igieniche delle cavità paranasali e del cavo

orofaringeo, da sottoporre ad un valido programma di bonifica • Potenziamento delle difese immunitarie • Correzione, per quanto possibile, delle cause responsabili del decadimento dello stato

di salute • Controllare la capacità dell’anziano di alimentarsi e portare a termine il pasto senza

tosse, senso di soffocamento, rigurgito • Controllare il tipo e la consistenza del cibo • Valutare sempre i pz disartrici, visto che spesso sono anche disfagici e, dove indicato,

attuare un programma di riabilitazione logopedistica • Supplementazione di acido folico che favorisce il swallow reflex • Ridurre l’uso di sedativi

Valutazione delle condizioni cliniche e posturali che espongono il pz al rischio di aspirazione:

Misure preventive 2

Il personale dedicato all’assistenza dei pazienti deve: • Essere in grado di attuare manovre di primo soccorso

• Essere capace di controllare la normalità della deglutizione osservando il paziente durante tutta la durata del pasto

• Riconoscere e favorire la postura più adeguata sia durante la somministrazione del pasto che durante il sonno

• Garantire l’accurata pulizia del cavo orale dopo i pasti e prima del riposo notturno

Valutazione della disfagia

TEST DELLA DEGLUTIZIONE

• Pz. seduto in posizione eretta

• Mento retratto

• Ambiente tranquillo

• 10 ml di acqua per 3 volte

FATTORI DI RISCHIO PER SVILUPPO INFEZIONI MULTIRESISTENTI

• trattamento antimicrobico nei 90 giorni precedenti

• ospedalizzazione attuale per 5 o più giorni

• alta frequenza di antibiotico-resistenza nella

comunità o specifica unità ospedaliera

• presenza di fattori di rischio legati a polmonite

associata a cure mediche

• patologie o trattamento immunosoppressivo

Geographical distribution of antimicrobial

consumption of Antibacterials For Systemic Use (ATC group

J01) in the community (primary care sector) in Europe,

reporting 2011 DDD/1000/DAY

11.372 to < 16.244

16.244 to < 21.115

21.115 to < 25.987

25.987 to < 30.858

30.858 to 35.730

MR

SA p

rop

ort

ion

(%

)

Year

NL

IT

UK

Lessons from MRSA experiences

MDR Gram-negatives causing pneumonia

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter

Enterobacteriaceae

Stenotrophomonas maltophilia

Treatment of VAP

due to MDR / PDR pathogens

Antimicrobial

drugs

MDR or PDR

A. baumannii ESBL-producing

Enterobacteriaceae

MRSA

Conventional

agents

A carbapenem

(Meropenem or

Imipenem / Cilastatin)

+

Sulbactam*

A carbapenem (Meropenem,1 g /

8 h or Imipenem/ Cilastatin

500 mg / 6 h or 1 g /8 h;

or Ertapenem 1 g qd)

Glycopeptide

(esp.vancomycin,

after 25 -- 30 mg/kg

loading, then maintained

with 15 mg/kg / 12 h)

Recommended

alternative

agent(s), or

regimen(s)

IV Colistin (2 MU / 8h)

+

IV Rifampicin(10 mg/kg/12

h)

Tigecycline

plus imipenem or colistin

Tigecycline

plus imipenem +amikacin

IV colistin (2 MU / 8 h) Linezolid (600 mg loading,

then 600 mg /12 h)

Vancomycin (standard dose)

+

Rifampicin (300 mg bid

PO)

Quinupristin/dalfopristin

(7.5 mg/kg every 8 h)

Shio-Shin J & Po-Ren H Expert Opin Pharmacother 2011;12(14):2146-8

Is there anything better than Antibiotics?

Preventive Measures

• Vaccination – Available vaccines

• Influenza

• Pneumococci

– Improve implementation

– In development • Staphylococci

– A story of disappointments • Pseudomonas

– Ongoing Phase III trials

Is there anything better than

Antibiotics?

Immunomodulation

Immunoglobulins/Monoclonal antibodies

• Encouraging results in animal models

• Waiting for clinical data Some Phase II/III trials ongoing

Curr Opin Crit Care 2012

Several platforms developed (multiplex RT-PCR, microarrays)

Role as an add-on or replacement of conventional diagnostics (e. g. viral infections)

Advantages: rapidity, sensitivity (positivity also in case of antibiotic exposure)

Disadvatages: cost, limited number of targets

DOSAGGI CONSIGLIATI PER I VARI ANTIBIOTICI PT/MP/02

PT/MP/02

Grazie per l’attenzione!