Cineas Corso Taylor Made Per Zurich 28 Aprile 2010 Ramo Malattia

Corso taylor made Cineas per Zurich 27, 28 , 29 Aprile 2010 Docente Cap. Marco Contini

Corso taylor made per ZurichSeconda giornata : 28 Aprile 2010

Seconda giornata : 28 Aprile 2010

Docente Cap Marco Contini

Durata : 16.00-17.00


Contenuti del Corso• 1) MALATTIA. • 1.1)Scenari di mercato• 1.2) Indicatori di frode sospetta • 1.3) Valutazione di economicità • 1.4) Desktop investigations e verifica dei risultati


I sinistri fraudolenti RAMO MALATTIA Scenari di mercato


Ramo Malattia: Non esiste una casistica ben accertata e monitorata tale da

evidenziare una statistica nazionale sulle frodi nel Ramo Malattia


Le conseguenze del fenomenoIl danno sociale

• Polizze più care (con ovvie ricadute sul sistema economico generale, ad es. sui costi di produzione, sulle tariffe dei servizi gestiti dalle aziende e sui prezzi al consumo)

• Tempi di risarcimento più lunghi (con impiego di mezzi altrimenti distraibili per altre attività e con un notevole ricorso al contenzioso)

• Alterazione certezza rapporto assicurativo (resistenza ad assicurare)

• Diffidenza nei confronti delle Imprese (problemi di immagine, di fidelizzazione, ecc..)


Indicatori di frode sospetta Ramo MALATTIA


Fase Assuntiva

• dichiarazioni mendaci in ordine alla preesistenza di altri contratti laddove tale informazione sia espressamente richiesta dall’impresa,

• stipula di polizze cumulative con intestazione a società inesistenti,

• rilascio, al di fuori dei casi di cui ai punti precedenti, di dichiarazioni inesatte o reticenti al momento della stipula.


Fase di denuncia e liquidazione del sinistro

• impiego di falsa documentazione ospedaliera,

• rilascio di false attestazioni mediche,

• simulazione di lesioni riconducibili a menomazioni pregresse.


Elementi indicatori di possibili fenomeni fraudolenti:

• sinistri avvenuti in paesi esteri nei quali è difficoltosa la verifica dell’autenticità della documentazione medica prodotta,

• richiesta e concessione di deroghe all'obbligo di dichiarare l'esistenza di altre polizze,• richiesta e concessione di deroghe all'obbligo di dichiarare l'esistenza di postumi

invalidanti pregressi,• inserimento in polizza di grosse somme a titolo di diaria,• sproporzione tra capitali assicurati per il caso morte e per il caso di I.P., • stipula di polizze con capitali elevati in rapporto ad età e professione,• dichiarazione che il sinistro è avvenuto senza la responsabilità di alcuno (infortuni

accidentali) ed in assenza di testimoni,• modifica frequente delle persone assicurate nelle polizze cumulative,• eccessiva insistenza del danneggiato per un immediato pagamento del danno o per il

raggiungimento di una soluzione di compromesso, • rilevante aumento dei massimali o nel pagamento di premi arretrati in data di poco

antecedente il sinistro,


Prevenzione in fase assuntiva : come esercitarla

• raccogliendo con la proposta ogni notizia utile alla valutazione del rischio,

• non concedendo deroghe all'obbligo di dichiarare l' esistenza di altri contratti o di precedenti sinistri con postumi invalidanti pregressi


Fase di denuncia e liquidazione del sinistro

• segnalando alla propria Struttura Antifrode i sinistri, ancorché solo dubbi,

• segnalando alla propria Struttura Antifrode episodi di anomale pressioni esercitate dalle parti interessate al sinistro o da chi per esse,

• acquisendo sempre la documentazione in originale (la falsificazione dell’originale è reato procedibile d’ufficio al contrario di quanto previsto per la fotocopia falsificata),

• richiedendo formalmente alle Strutture Sanitarie Pubbliche la verifica dell'autenticità dei documenti, segnalando ogni inadempienza alla propria Struttura Antifrode.

• richiedendo all’assicurato, in caso di elevati pagamenti effettuati all’estero, documentazione probante del rispetto delle norme antiriciclaggio e/o delle norme bancarie per l’esportazione della valuta, nonchè copia dell’estratto conto della carta di credito se il pagamento è stato effettuato con tale mezzo,

• consultando sistematicamente il Casellario Centrale Infortuni.


Valutazione di economicità


Sinistri Malattia: quando liquidarli in caso di sospetta frode

• Il sinistro Malattia va analizzato in funzione dei massimali garantiti dalla polizza

• Il sinistro Malattia va analizzato in base alla tipologia di garanzia prestata – diaria da ricovero, recupero spese mediche , recupero spese ospedaliere

• Nei danni fraudolenti il danno Malattia e’ tipicamente speculativo


Desktop investigations: Raccolta delle informazioni


Informazioni utilizzabili in sede giudiziale

• assicurazione contratta presso più imprese ( verifica di mercato )

• assicurazione di familiari su medesima polizza ( valore della polizza )

• falsificazione in tutto o in parte della documentazione medica ( verifica documentale )

• postdatazione della data dell'evento rispetto a quella di stipulazione del contratto ( verifica Polizza )

• rilascio di dichiarazioni inesatte o reticenti al momento della denuncia del sinistro ( verifica documentazione del sinistro )

• alterazione dolosa della documentazione ( controllo Polizza )

• utilizzo di fatture gonfiate di centri medici privati ( visite fisioterapiche )

• presentazione di documenti fiscali giustificativi del danno già utilizzati in altri sinistri e riproposti con alterazione della data originaria ( verifica documenti forniti da assicurato )

• Falsificazione , nelle Polizze Infortuni -. Caso morte – del decesso all’estero ( Caso Nigeriani )

Ania Sinistri Malattia Tifoide.xls

Malattia febbre tifo.PDF


Informazioni utilizzabili in sede giudiziale

• alta sinistrosità del contraente della polizza ( verifica di mercato ) • anomala dinamica dei sinistri ( verifica informazioni di mercato ) • posizione economica del richiedente (nullatenente proprietario) ( verifica Cerved ) • apparente discordanza tra danni accertati e dinamica denunciata ( verifica perizie ) • denuncia di sinistro avvenuto entro breve tempo dalla decorrenza della garanzia

( verifica Polizza) • eccessiva insistenza del danneggiato per un immediato pagamento del danno o per il

raggiungimento di una soluzione di compromesso ( verifica documentale e informazioni di mercato )

• anomala ricorrenza dei luoghi ( danni all’estero ) di accadimento dei sinistri in caso di danni ripetuti ( verifica documentale e informazioni di mercato )

Contini nigeriani.ppt

Uniqa falso.tif

Richiesta Ambasciata.pdf

Besana Rinvio a Giudizio.tif


Banche Dati

Cerved - Consultabile su contratto

Isvap ( Banca dati Sinistri ) – Consultabile

Isvap circolare 505 banca dati sinistri.pdf

Inail – Consultabile


CODICE DELLA PRIVACY (D. Lgs. 30/6/03, n.196 ) CODICE DELLA PRIVACY (D. Lgs. 30/6/03, n.196 )

• Tale Codice è “esploso” nell’ordinamento giuridico italiano, introducendo innumerevoli novità quali:

Tutela dell’interessatoAdempimenti formali e organizzativi ‘rafforzati’Sanzioni anche di carattere penale

• Ne è derivata la necessità di maggiore organizzazione aziendale e personale professionalità degli addetti alla gestione dei sinistri cautela in chi è chiamato a trattare dati personali e sensibili, soprattutto

in una funzione delicata quale è l’antifrode

Codice Privacy.pdf


CODICE DELLA PRIVACY (D. Lgs. 30/6/03, n.196)CODICE DELLA PRIVACY (D. Lgs. 30/6/03, n.196)

SUL TRATTAMENTO DEI DATI (1/2)

Che i dati siano trattati conformemente al principio di NECESSITA’, ovvero quando la finalità del trattamento non possa essere perseguita altrimenti e che siano PERTINENTI e NON ECCEDENTI rispetto al fine perseguito, nonché AGGIORNATI

Che i dati siano trattati in modo LECITO, per scopi DETERMINATI e LEGITTIMI, secondo i dettami dell’art.11 del Codice

Che i dati siano conservati per il PERIODO STRETTAMENTE NECESSARIO e, al termine di questo, cancellati e distrutti



SUL TRATTAMENTO DEI DATI (2/2)

Che sia garantito all’interessato L’ESERCIZIO DEI DIRITTI di cui agli artt. 7, 8, 9, 10 del codice

Che al momento dell’acquisizione venga rilasciata L’INFORMATIVA e, ove richiesto, raccolto il CONSENSO

Che vengano adottate le misure di sicurezza non solo minime, ma anche IDONEE e che vengano adottate ulteriori precauzioni per i DATI SENSIBILI e GIUDIZIARI



• Relativamente all’antifrode, -a causa della delicatezza della materia, della natura spesso sensibile dei dati trattati e dei soggetti che rivestono il ruolo di interessati – siamo in presenza di una situazione alquanto particolare; tuttavia vengono in ns soccorso le esimenti previste negli artt. 8, 24, 26 del codice.

• ”AI FINI DELLO SVOLGIMENTO DELLE INVESTIGAZIONI DIFENSIVE O, COMUNQUE, PER FAR VALERE O DIFENDERE IN SEDE GIUDIZIARIA UN DIRITTO, SEMPRE CHE I DATI SIANO TRATTATI ESCLUSIVAMENTE PER TALI FINALITA’ E PER IL PERIODO STRETTAMENTE NECESSARIO AL LORO PERSEGUIMENTO”


Agenzia Nazionale Antifrode AssicurativaAgenzia Nazionale Antifrode Assicurativa

• Organismo di natura pubblica finalizzato a prevenire e contrastare il fenomeno delle frodi, con il compito di:

favorire e stimolare l’esercizio dell’azione penale da parte dell’autorità giudiziaria competente;

favorire il miglior coordinamento delle indagini in materia di frodi assicurative, anche attraverso richiesta di documentazione alle imprese di assicurazione;

promuovere ogni altra iniziativa per la prevenzione ed il contrasto delle frodi in assicurazione.

• Organismo dotato di proprie Banche Dati, che le imprese assicuratrici avranno l’obbligo di alimentare

• L’Agenzia dovrà essere interamente finanziata dal settore assicurativo



• VI Commissione - Resoconto di mercoledì 14 novembre 2007

• 7-00295 Fluvi ed altri: Istituzione di una struttura nazionale antifrode in campo assicurativo.

• La Commissione prosegue la discussione della risoluzione, rinviata nella seduta dell'8 novembre 2007.

• Il Viceministro Sergio Antonio D'ANTONI esprime una valutazione sostanzialmente favorevole sulla risoluzione in discussione, condividendo l'obiettivo di potenziare le attività antifrode nel campo assicurativo, ..omissis

• Alberto FLUVI ringrazia il Viceministro per la disponibilità ad accogliere il proprio atto di indirizzo, sottolineando come esso non intenda in alcun modo prevedere l'istituzione di una nuova Autorità, ma sia volta a definire una struttura, la quale potrebbe essere individuata anche presso gli uffici già esistenti del Ministero per lo sviluppo economico, che sia in grado di incrociare i dati già attualmente disponibili presso l'INAIL e l'ISVAP.



Gianfranco CONTE dichiara il voto favorevole del proprio gruppo sulla risoluzione in discussione, che ha, del resto, egli stesso sottoscritto. Rileva, quindi, come l'articolo 1, comma 56, della legge n. 296 del 2006 abbia già disposto l'istituzione di un sistema integrato di banche dati finalizzato alla condivisione delle informazioni dell'intero settore pubblico, e come il Governo abbia recentemente introdotto l'obbligo di comunicare le somme percepite a titolo di risarcimento danni: ritiene, pertanto, che non sussistano ostacoli rispetto alla piena integrazione delle banche dati esistenti in materia, ma che il Ministero per lo sviluppo economico debba solamente assumere iniziative concrete per realizzare tale obiettivo, superando le perplessità avanzate in merito dall'Autorità garante per la tutela dei dati personali.


Informazioni NON utilizzabili in sede giudiziale se non attraverso società di Investigazione autorizzate

• Verbali testimoniali

• Fotografie

• Immagini fono visive

• Interrogatori della controparte

• Escussione testi

• Verbali della Autorità

• Utilizzo per la acquisizione di Società di Investigazione Private con regolare Licenza di Ps


Verifica dei risultati delle desktop investigations


Reiezione del sinistro ed Avocazione del danno

Al verificarsi delle condizioni che mettano la struttura Antifrode di acquisire sufficienti, validi ed obiettivi elementi antifrode , verificata la economicità della gestione del danno necessita operare :

- La Avocazione del sinistro ad opera della struttura Antifrode

D18110 02 - Modulo di avocazione.docx

- La Reiezione Amministrativa del sinistro ( Generica o Specifica )

D18110 03 - Lettera di reiezione generica.docx

D18110 04 - Lettera di reiezione specifica.docx- La Reiezione Giudiziale, prodroma della Querela o dell’ Esposto


La Reiezione Amministrativa del sinistro ( Generica o Specifica )

• A seguito della Reiezione la controparte potrebbe abbandonare la causa con sinistro senza seguito e prescritto dopo i tempi di legge

• A seguito della reiezione la controparte potrebbe continuare ad agire giudizialmente . In questi casi necessita valutare se vi siano elementi utili ( anche approfondendo la posizione ) per adire giudizialmente il Giudice Penale


La Reiezione Giudiziale, prodroma della Querela o dell’ Esposto

• La azione penale , a fronte di elementi certi , può assumere la forma dell’Esposto o della Querela

• Esposto ( il Giudice valuta gli elementi forniti dalla Impresa ma non necessariamente apre un fascicolo penale Mod. 45 o Mod. 21 )

• Querela “ contro ignoti “ ( il Giudice e’ obbligato ad aprire un Mod 45 ed intraprendere le relative indagini )

• Querela “ contro noti “ ( il Giudice è obbligato ad aprire un Mod. 21 ed intraprendere le relative indagini )


Field Investigations : Investigatore Interno

Raccordo tra Impresa e Perito Intervento professionale nella individuazione e rilevazione degli elementi, anche celati, che determinino la riclassificazione di un evento da accidentale a doloso e, successivamente, a dolo dell’assicuratoConsulenza a favore di: perito ai fini della lettura, non tecnica, degli elementi rilevati in sede di

primo sopralluogo Inquirenti mettendo in relazione gli elementi contrattuali ( Polizza) con gli elementi di indagine e gli elementi tecnici del perito per formare un quadro di più facile lettura per la PG Collaborazione con il legale d’impresa nella redazione della Querela fornendo elementi utili e probatori a sostegno della richiesta di giudizio in sede penale oltre che a consentire di resistere in eventuale giudizio in sede civile


Field Investigations : Investigatore Esterno con licenza

Raccordo tra Impresa ed Autorità Giudiziaria inquirenteIntervento professionale nella acquisizione degli elementi probatori sulla scena del sinistro , presso i Nosocomi , presso altre imprese assicurative Consulenza a favore di: perito ai fini della integrazione degli elementi da questi acquisiti e per la interfaccia verso le parti del sinistroInquirenti per la acquisizione di elementi utili ai fini dell’Ufficio Antifrode alla redazione della Querela o dell’espostoCollaborazione con l’Ufficio Antifrode della Impresa nella redazione della Querela fornendo elementi utili e probatori a sostegno della richiesta di giudizio in sede penale oltre che a consentire di resistere in eventuale giudizio in sede civileContatti con le altre imprese del mercato per la acquisizione di elementi probatori su sinistri ripetuti


Corso taylor made per ZurichSeconda giornata : 28 Aprile 2010

Seconda giornata : 28 Aprile 2010

Docente Cap Marco Contini

Durata : 16.00-17.00

Fine

Cineas Corso Taylor Made Per Zurich 28 Aprile 2010 Ramo Malattia

Documents

Transcript of Cineas Corso Taylor Made Per Zurich 28 Aprile 2010 Ramo Malattia