Chirurgia Orale - capitolo 10

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Capitolo 10

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  • C A P I T O L O 1 0

    IntroduzioneIl posizionamento di impianti osteointegrati nei settori po-steriori del mascellare superiore spesso impossibile perla scarsa quantit e qualit di osso alveolare disponibile. In-fatti la progressiva espansione dei seni mascellari e la pre-senza di una scarsa quantit di osso crestale, conseguenzeinevitabili di una precoce perdita degli elementi dentali,rende oggettivamente difficoltoso tale intervento. In parti-colare, il posizionamento degli impianti controindicatoquando la distanza tra il bordo alveolare e il pavimento delsenomascellare inferiore agli 8mm, condizione assai fre-quente nelle edentulie presenti da molto tempo.Per questi motivi i chirurghi orali per molto tempo han-

    no evitato di effettuare interventi che coinvolgessero il se-no mascellare, preferendo posizionare gli impianti nellaregione frontale, anteriore al seno mascellare e, poste-riormente, nel tuber o nel processo pterigoideo.Tuttavia la volont di utilizzare questarea per posizio-

    nare impianti osteointegrati che avessero una integrazio-ne ossea ottimale in un adeguato volume osseo, condizio-ne essenziale per il successo a lungo termine di una riabi-litazione protesica su impianti, ha successivamente spin-to i chirurghi orali a sviluppare tecniche ricostruttive chepermettessero il posizionamento di impianti in un senomascellare rialzato grazie allinserimento di innesti ossei,mantenendo lintegrit della mucosa sinusale.

    Cenni storiciGli interventi di ricostruzione del seno mascellare con in-nesti ossei, eseguiti per correggere fratture delle ossa delmassiccio facciale, o, in caso di altezza interarcata ridot-ta, per riempire il seno mascellare e ricreare poi chirurgi-

    camente una corretta altezza, sono eseguiti da molto tem-po. invece relativamente recente il rialzo del seno ma-scellare a scopo implantologico, tecnica che ha subito ne-gli ultimi anni una sempre maggiore diffusione.Si deve a Linkow, alla fine degli anni 60, il primo posi-

    zionamento di impianti a lama conmargini arrotondati nelsenomascellare, per ottenere un rialzo dellamembrana si-nusale senza lacerarla.Successivamente Tatum utilizz innesti ossei costali

    per aumentare lo spessore dellosso nella regione supe-riore posteriore, utilizzandoli dapprima come innesti a on-lay e, successivamente, endosinusali con un approccio la-terale, preantrale, al seno mascellare. Contemporanea-mente Tatum introdusse lutilizzo di osteotomi per creareil sito implantare, dislocando e compattando losso spon-gioso verso lalto e lateralmente.Si deve invece a Boyne, nel 1980, il primo approccio la-

    terale per ottenere un rialzo del seno mascellare tale dapoter posizionare degli impianti. Tale tecnica prevedevaunantrotomia della parete laterale del seno mascellare,con la realizzazione di una finestra ossea che veniva suc-cessivamente asportata. Dopo il riempimento della cavitsinusale con osso spongioso, la riabilitazione avvenivacon il posizionamento di impianti a lama.Successivamente Misch modific questa tecnica, con-

    fezionando una finestra ossea della parete laterale del se-no mascellare che veniva ribaltata allinterno verso lalto,creando un nuovo pavimento del seno mascellare. Jenseninfine propose il rialzo del seno mascellare associato adun innesto cortico-midollare inlay prelevato dal mento.Attualmente, dallesperienza di questi ed altri Autori si

    sono delineate due metodiche di rialzo del seno mascella-re: la prima denominata piccolo rialzo del seno mascella-re ottenuto per via crestale, con un contestuale o dilazio-nato posizionamento di impianti, con una variante, perfe-

    Il rialzo del seno mascellareD. Di Stefano, A. Cazzaniga, F. Forchino

  • zionata da Summers, che prevede lassociazione di mate-riale da innesto; la seconda denominata grande rialzo delseno mascellare ottenuta con un accesso dalla parete an-teriore del seno mascellare che permette di sollevare lamembrana sinusale e di riempire lo spazio creato con ma-teriale da innesto autologo o eterologo. Il posizionamentoimplantare immediato o differito in funzione dello spes-sore di osso basale residuo che deve garantire una stabi-lit primaria agli impianti inseriti.Entrambe le tecniche hanno lo scopo di ottenere una

    neoformazione ossea che occupi parte della cavit del se-no mascellare e che permetta di posizionare impianti diadeguata lunghezza in grado, una volta integrati, di soste-nere il carico masticatorio.Il rapido progresso nel campo dei biomateriali e laffi-

    narsi delle tecniche chirurgiche hanno contribuito allaf-fermazione di tali metodiche che si differenziano per latecnica chirurgica, per la sede del prelievo di osso autolo-go intra- o extraorale in base alla quantit di osso neces-saria per il rialzo spesso bilaterale, per il tipo di innestoutilizzato, autologo, omologo o eterologo, per lutilizzo dimembrane riassorbibili o no, e per il posizionamento im-plantare immediato o differito.Grandi speranze sono infine affidate allingegneria tes-

    sutale che ha dato importanti contributi allo sviluppo difattori di crescita, proteine morfogenetiche e colture cel-lulari da utilizzare per queste tecniche di ricostruzionemascellare, anche se al momento si ancora in una fasesperimentale.

    Anatomia del seno mascellare

    EmbriologiaIl seno mascellare una delle quattro cavit paranasali di-sposte simmetricamente, sia a destra che a sinistra, dellefosse nasali. I seni mascellari sono le prime cavit parana-sali che si sviluppano a partire dal 2 mese della vita in-trauterina, come una evaginazione della mucosa della pa-rete laterale della fossa nasale (meato nasale medio), perpoi aumentare progressivamente di volume fino a misura-re al momento della nascita 7 4 4 mm rispettivamen-te in lunghezza, altezza e larghezza, con un volume che ar-riva a 0,2 cm3. Alla nascita il pavimento del seno mascella-re situato pi in alto rispetto al pavimento del naso. Do-po la nascita, nellaccrescimento dei seni mascellari si di-stinguono due fasi: nella prima fase, nei primi anni di vita,si ha un aumento lento e progressivo del volume del senoin tutte le direzioni, dipendente dalla pressione esercitatadallocchio sul pavimento dellorbita e dalla tensione dellamuscolatura superficiale della mascella; nella seconda fa-se, dai 7 ai 12 anni, si ha un rapido accrescimento delle ca-

    vit con levolversi della pneumatizzazione, volume di ariain esse contenuto, lateralmente allorbita ed inferiormenteverso il processo alveolare, con ilmeatomedio che rimarralto e in posizione non favorevole per il drenaggio. Tale svi-luppo in rapporto con levoluzione della dentizione e sicompleta al termine delladolescenza, tra i 16 e i 18 anni,raggiungendo dimensione di 34 33 23 mm di lun-ghezza, altezza e larghezza. Durante il corso della vitaunulteriore espansione si manifesta in seguito alla perditadei denti posteriori con solo un ridotto osso residuo inter-posto tra la mucosa del seno mascellare e la mucosa dellacavit orale (Fig. 10.1).

    AnatomiaIl seno mascellare, dal punto di vista anatomico, unam-pia cavit, in collegamento con le fosse nasali, che ha unaforma piramidale a base quadrata situata allinterno del-losso mascellare, prevalentemente a carico del processozigomatico (Figg. 10.2 e 10.3).Il seno mascellare delimitato da sei pareti: anteriore,

    superiore, posteriore, inferiore, laterale e mediale.

    La parete superioreLa parete superiore, o tetto del seno, concorre alla forma-zione del pavimento dellorbita e del canale sottorbitario. generalmente alquanto sottile in spessore, con una in-clinazione verso il basso, in direzione medio-laterale, ca-ratterizzata frequentemente da un ispessimento osseo incui decorre il fascio vascolo-nervoso infraorbitario. Al disopra del tetto del seno mascellare si trova la parte picaudale dellorbita contenente il grasso periorbitale, lar-teria oftalmica, la diramazione zigomatica, i muscoli obli-qui inferiori ed il muscolo retto inferiore.

    214 Parte II Modalit ricostruttive

    Alla nascita

    Nellinfanzia

    Nelladolescenza

    Fig. 10.1 Embriologia del seno mascellare.

  • La parete inferioreLa parete inferiore costituisce il pavimento del seno. Haun andamento piuttosto curvilineo ed costituita dal ter-zo inferiore della parete mediale e dalla parete bucco-al-veolare.Il pavimento del seno, che pu essere situato fino a 10

    mm al di sotto del livello del pavimento del naso, contraestretti rapporti con gli apici dei molari e premolari ma-scellari, rapporti cos stretti che spesso gli elementi den-tali sono separati dalla mucosa del seno solo da una sot-tile parete ossea o addirittura sono in rapporto direttocon la mucosa.

    La parete posterioreLa parete posteriore o pterigo-mascellare costituita dauna lamina curva che costituisce la parte anteriore dellafossa pterigo-palatina e la fessura pterigo-mascellare.Mette in rapporto la cavit sinusale con la fossa pterigo-mascellare con le radici degli ultimi denti molari. attra-versata dai canali alveolari che danno passaggio ai vasi eai nervi alveolari superiori e posteriori per i denti molari.La parete posteriore si continua in avanti ed esternamen-te con la parete laterale.

    La parete anterioreLa parete anteriore contiene i rami dei vasi e dei nervi in-fraorbitari diretti ai denti mascellari anteriori ed ai circo-stanti tessuti parodontali. Questa parete costituita da untessuto sottile ma compatto, depressa dalla fossa caninache si trova sulla faccia anteriore del mascellare ed appa-re perci convessa verso linterno del seno. Corrispondeesternamente alla guancia e alla fossa canina e si estendeverso lalto fino al bordo orbitale. attraverso questa parete che possibile accedere al se-

    no mascellare secondo la tecnica del grande rialzo di seno.

    La parete lateraleLa parete laterale costituisce la mascella posteriore e ilprocesso zigomatico. Nei dentuli questa parete pu esse-re molto spessa, mentre con la progressiva perdita deidenti lo spessore diminuisce. Tra la parete laterale ed il pa-vimento possono essere presenti cunei di rinforzo.

    La parete medialeLa parete mediale separa il seno mascellare dalla fossa na-sale e si presenta leggermente convessa in direzione del se-no. Questa parete di forma rettangolare e non completa-mente formata da osso divisa in due segmenti, situandosidavanti e dietro al processo uncinato delletmoide, ed co-stituita da un doppio strato di mucosa. La met inferiore diquesta parete corrisponde al meato inferiore ed formatadal processo mascellare dellosso palatino e dal processoauricolare del cornetto inferiore. La met superiore corri-sponde al meato medio, situato sul fondo della doccia delprocesso uncinato. Il meato medio ha un diametro che vadai 3 ai 5 mm e costituisce la via attraverso la quale lostiodel seno mascellare drena nella cavit nasale le proprie se-crezioni. Lostio comunica con la fossa nasale attraversouna precamera formata dalletmoide denominata infundi-bulo, delimitata tra il processo uncinato medialmente e lalamina papiracea orbitaria lateralmente. A sua volta lin-fundibulo si apre nel meato medio attraverso lo iato semi-lunare, delimitato posteriormente dalla faccia antero-infe-riore della bulla etmoidale e anteriormente dal margine li-bero posteriore del processo uncinato (Figg. 10.4-10.8).

    La membrana sinusaleTutte le pareti interne del seno mascellare sono rivestiteda una membrana mucosa dello spessore di 0,3-0,8 mm,dettamembrana di Schneider, che continua con quella del-

    215Capitolo 10 Il rialzo del seno mascellare

    Fig. 10.2 Anatomia del seno mascellare. Fig. 10.3 Ricostruzione tridimensionale dei seni mascellari.

  • 216 Parte II Modalit ricostruttive

    IL SENO MASCELLARE

    Fig. 10.4 Visione intraoperatoria della parete laterale del senoma-scellare.

    Fig. 10.5 Visione intraoperatoria dellemergenza dellinfraorbita-rio che decorre sulla parete superiore del seno mascellare.

    Fig. 10.6 Visione intraoperatoria del fascio vascolo-nervoso dellaparete posteriore con i fasci alveolari postero-superiori.

    Fig. 10.7 Visione intraoperatoria della parete inferiore e medialecon emergenza dellarteria palatina.

    Fig. 10.8 Visione intraoperatoria della parete inferiore del senomascellare in stretto rapporto con gli apici degli elementi dentali.

  • la cavit nasale e degli altri seni paranasali attraverso i lo-ro osti (Fig. 10.9).La membrana sinusale ha una superficie liscia, di colo-

    re rosa pallido, molto sottile e delicata e pu variare dispessore nei vari individui (Fig. 10.10).Tale membrana formata da vari strati: lo strato epite-

    liale, lo strato connettivale e lo strato periostale.

    Strato epitelialeLo strato epiteliale formato da epitelio colonnare pluri-stratificato cigliato che contiene cellule caliciformi muci-pare, intercalate fra le cellule ciliate. Le ciglia presenti innumero di 150-200 per ogni cellula, con la loro attivit ci-netica dovuta alla frequenza di vibrazione delle ciglia stes-se di circa 10-20 Hz, determinano il movimento del mucosulla superficie cellulare verso lostio del seno, scarican-dolo nelle fossa nasali. Lo strato epiteliale riposa su unasottile membrana basale.

    Strato connettivaleAl di sotto dello strato epiteliale, lo strato connettivale costituito da due strati: uno superficiale formato da tes-suto connettivale lasso che nelle reazioni infiammatorietende a diventare edematoso e uno strato profondo for-mato da tessuto connettivale pi compatto, strettamenteaderente al tessuto periostale. In questi strato sono con-tenute ghiandole siero-mucose di tipo tubulo-alveolaresemplice, pi numerose in corrispondenza dellostio.

    Strato periostaleAl di sotto dello strato connettivale, lo strato periostale formato da una membrana densa di tessuto fibroso bian-co in diretta continuazione con il tessuto connettivale so-vrastante ed strettamente adeso allosso sottostante.

    La vascolarizzazione

    Lirrorazione arteriosaLa ricca vascolarizzazione del senomascellare (Fig. 10.11) garantita dallarteria mascellare interna, ramo della ca-rotide esterna, con le sue diramazioni destinate al ma-scellare superiore a livello della fossa pterigo-palatina.La porzione pterigo-palatina dellarteria mascellare in-

    terna decorre sulla faccia posteriore dellosso palatino ed origine a 4 ramificazioni che irrorano il seno mascella-re: larteria infraorbitaria, larteria sfeno-palatina, larteriaalveolare posteriore superiore e larteria palatina discen-dente che d origine, a sua volta, allarteria palatina mag-giore. Di particolare importanza larteria alveolo-antra-

    217Capitolo 10 Il rialzo del seno mascellare

    Fig. 10.9 La membrana sinusale. Fig. 10.10 Visione intraoperatoria della membrana sinusale.

    MUCOSA NASALE

    MUCOSA DEL SENO

    Parete mediale

    MUCOSA DEL SENO

    Parete lateraleMembrana

    basale

    Lamina

    propria

    Vaso

    Fig. 10.11 Lirrorazione arteriosa. 1 Arteria mascellare; 2 Arteria pa-latina discendente; 3 Arteria palatina maggiore; 4 Arteria palatinaminore; 5 Rami posteriori nasali e seno mascellare; 6 Arteria in-fraorbitale; 7 Arteria alveolare superiore anteriore; 8 Arteria alveo-lare posteriore superiore; 9 Rami inferiori seno mascellare; 10 Ramiantero-superiori seno mascellare; 11 Arteria sfeno-palatina; 12 Ar-teria nasale posteriore del setto; 13 Arterie alveolo-antrali.

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  • le, che pu avere un decorso intraosseo o sottomucoso,perch pu essere responsabile di sanguinamento duran-te la delimitazione della finestra ossea nel grande rialzodel seno mascellare.Tutti questi vasi arteriosi formano una ricca rete ana-

    stomotica che garantisce lirrorazione di tutte le pareti delseno mascellare, anche quando queste sono molto sottili.In particolar modo lanastomosi fra larteria alveolare su-periore e larteria infraorbitaria garantisce lirrorazionedella membrana del seno e del tessuto periostale (Fig.10.12). Questa anastomosi pu essere interrotta durante lapreparazione dellantrostomia per il rialzo del senoma lir-rorazione del seno sempre garantita dalle anastomosicon gli altri rami arteriosi. Emorragie importanti durantelesecuzione di un rialzo del seno mascellare sono estre-mamente rare, poich i rami principali non decorrono nel-larea chirurgica e, se dovessero essere lesi piccoli rami ar-teriosi, sufficiente una lieve compressione con una gar-za per garantire unemostasi spontanea.La perdita dei denti e linvecchiamento determinano una

    riduzione della vascolarizzazione accompagnata da una di-minuzione del calibro e da unamaggiore tortuosit dei vasi.

    Il drenaggio venosoIl drenaggio venoso (Fig. 10.13) del seno mascellare de-mandato alla vena facciale, alla vena sfeno-palatina e alplesso pterigo-mascellare: la vena sfeno-palatina assicurail drenaggio venoso dalla parete mediale del seno mascel-lare mentre la vena ptetrigo-mascellare assicura il dre-naggio venoso di tutte le altre pareti del seno.

    LinnervazioneI rami nervosi che sono deputati allinnervazione del se-no mascellare derivano dal nervo mascellare, secondabranca del V nervo cranico (Fig. 10.14). I rami del nervomascellare deputati allinnervazione della regione po-

    218 Parte II Modalit ricostruttive

    importante identificare il percorso dellarteria alveolo-antrale prima di eseguire lantrostomia onde evitaresanguinamenti che impediscano unadeguata visualedurante le manovre chirurgiche. Il controllo dellemostasidi questa arteria si ottiene con lelettrocoagulazionebipolare o con lutilizzo di cera da osso.

    GLI AUTORI SOTTOLINEANO

    Fig. 10.12 Visione chirurgica dellarteria alveolo-antrale.

    Fig. 10.13 Il drenaggio venoso. 1 Vena oftalmica superiore; 2 Venaangolare; 3 Seno cavernoso; 4 Vena oftalmica inferiore; 5 Seno pe-troso inferiore; 6 Vena infraorbitaria; 7 Plesso pterigoideo; 8 Venafacciale anteriore; 9 Vena facciale comune; 10 Vena giugulare inter-na; 11 Vena facciale posteriore; 12 Vena mascellare; 13 Bulbo dellavena giugulare; 14 Vena temporale superficiale; 15 Seno sagittale.

    Fig. 10.14 Linnervazione. 1 Nervo infraorbitale; 2 Nervo alveolaresuperiore medio; 3 Plesso dentale.

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  • steriore del pavimento del seno mascellare e dei dentimolari e premolari sono i rami alveolari posteriori, me-di e superiori. Dal ramo infraorbitario del nervo mascel-lare invece, a livello dellomonimo forame, si distacca ilramo alveolare superiore anteriore che innerva la pare-te anteriore del seno mascellare ed il plesso dentale su-periore.

    La funzione dei seni mascellariLa funzione dei seni mascellari non stata ancora chiarita.Diverse ipotesi sono state formulate per cercare di spie-

    gare almeno in parte una loro eventuale funzione: i seni mascellari, per le loro caratteristiche di spazi vuo-ti, contribuiscono a ridurre il peso del massiccio faccia-le; sono camere di compensazione per i carichi esercita-ti sui pilastri di resistenza; possono fungere da cassa dirisonanza per la voce quando si canta;

    isolano le orbite dalle variazioni di temperatura intrana-sali; possono agire da scambiatore di calore riscaldandolaria inspirata per aumentarne lumidit e successiva-mente raffreddando laria espirata per diminuirne il con-tenuto in acqua;

    possono aumentare il senso dellolfatto intrappolandonel seno un odore; contribuiscono a diminuire con le lo-ro cavit lo stress masticatorio sul massiccio facciale.Tutte queste ipotesi tuttavia lasciano scettici la maggior

    parte degli Autori che ritengono che i seni mascellari as-sumano rilevanza solo quando siano affetti da patologieche ne alterino la loro fisiologia.

    La fisiologia dei seni mascellariIl senomascellare deputato alla produzione di muco cheviene trasportato nelle cavit nasali attraverso lostio si-nusale, situato nel meatomedio, il quale permette una cor-retta ventilazione e conseguente ossigenazione dellepite-lio di rivestimento delle cavit sinusali. questo un mec-canismo complesso, influenzato dalle caratteristiche delmuco, dalla funzionalit dellepitelio ciliare, dalla pervietdellostio sinusale e dalla ventilazione dei seni mascellari(Fig. 10.15).Il muco, costituito da acqua per il 96% e per la restante

    parte da glicoproteine, viene prodotto dalle ghiandole mu-cipare della membrana di Schneider, regolato dal sistemaparasimpatico e ortosimpatico, e si distribuisce su tutta lasuperficie epiteliale del senomascellare. formato da duestrati che si sovrappongono: il primo, pi profondo, concaratteristiche sierose, direttamente a contatto con lepi-telio ciliato (fase gel); il secondo pi superficiale e den-so, che viene trasportato dal movimento delle cilia versolostio, alla velocit di 1 cm al minuto (fase sol). Ogni

    20-30 minuti avviene il completo svuotamento e rinnova-mento del muco contenuto nel seno.Lepitelio ciliare, con una frequenza di battiti tra 8 e 20

    al secondo, trasporta il muco prodotto dalle ghiandolemucipare iniziando dal pavimento del seno, proseguendolungo tutte le pareti fino allostio sinusale nel meato me-dio. Tale trasporto non viene ostacolato dalla presenza disetti o da piccole soluzioni di continuo della mucosa, mapu essere condizionato dalla temperatura dellaria inspi-rata: il trasporto ridotto in presenza di temperature al disotto dei 18 e al di sopra dei 40, mentre assente in pre-senza di temperature inferiori ai 12 o superiori ai 43.Il trasporto pu anche essere ostacolato da cambia-

    menti del pH, del metabolismo, della pressione osmotica,dellossigenazione, dellidratazione e della umidificazione.La perviet dellostio sinusale fondamentale per il

    mantenimento della normale fisiologia del seno mascella-re. Lostio, lungo dai 7 agli 11 mm e largo dai 2 ai 6 mm, co-munica con le fosse nasali attraverso linfundibulo e lo ia-to semilunare che convogliano il muco verso il cavo rino-faringeo e le vie digestive sottostanti.La perviet dellostio sinusale fondamentale anche

    per la ventilazione sinusale che permette un adeguatoapporto di ossigeno alla mucosa sinusale che viene com-pletamente rinnovato ogni 5 minuti, grazie alla diffusionepassiva.Lomeostasi di questo delicato sistema determinato

    dalle caratteristiche appena illustrate, sistema che vienefacilmente alterato anche da modifiche di uno solo dei so-praccitati parametri fisiologici. Tale alterazione conducea una riduzione del drenaggio e della ventilazione, concompromissione della funzione ciliare, che determina unapredisposizione allinfezione batterica che, provocandoedema ed ipertrofia mucosa, riduce ulteriormente la per-viet dellostio sinusale, aggravando la compromissionedellintero sistema.

    219Capitolo 10 Il rialzo del seno mascellare

    Fig. 10.15 La fisiologia del seno mascellare.

    Ghiandolamucosa

    Celluleepitelialicolonnari

    Cellule basali

    Fluido sierosopericiliareOstio

    Movimento mucoso

  • Alterazioni del seno mascellaredovute allatrofiaLa perdita degli elementi dentali annulla gli stimoli bio-meccanici sullosso che hanno una fondamentale impor-tanza nelmantenere un fisiologico volume osseo. Tale per-dita determina nei primi 6 mesi un riassorbimento osseomarcato che in seguito si attesta ad una media di circa 0,1mm/anno; tale riassorbimento pu essere accelerato dapatologie concomitanti oltre che dallet e dal sesso.Nelledentulia datata da molto tempo lo spessore osseo

    tra il seno mascellare e la cresta alveolare si riduce in ma-niera importante fino ad arrivare a valori inferiori a 1 mm.In tali situazioni si assiste ad una pneumatizzazione del se-no mascellare per labbassamento del pavimento osseo indirezione caudale, con un riassorbimento della cresta os-sea in direzione opposta. Inoltre la presenza di fenomeniinfiammatori pu causare un ispessimento generale o lo-calizzato della membrana sinusale.Se i molari vengono persi prima dei premolari, il riassor-

    bimento che ne deriva pu condurre a un pavimento del se-no a differente altezza e facilitare la formazione di setti os-sei che avrebbero una funzione biomeccanica, permetten-do di trasferire in modo ottimale i carichi masticatori.Nei casi di edentulie datate da molto tempo, la perdita

    verticale di osso, associata alla contestuale peumatizza-zione del seno mascellare, rende inevitabile il ricorso atecniche chirurgiche di ricostruzione ossea preimplantarecaratterizzate da una elevazione del pavimento del senomascellare con varie tecniche chirurgiche.

    Alterazioni del seno mascellaredovute alla chirurgia ricostruttivaIl rialzo del seno mascellare allo scopo di ottenere un volu-me osseo adeguato al posizionamento implantare pu in-terferire nella fisiologia del seno inibendo lattivit ciliare,alterando la composizione del muco e compromettendo laperviet dellostio naturale. Tali alterazioni della fisiologiadel seno, determinando una diminuzione della concentra-zione della pO

    2e un aumento della pcO

    2, predispongono al-

    linfezione batterica; ledema e lipertrofia mucosa causatecompromettono ulteriormente la perviet delle vie di dre-naggio e la ventilazione del seno.Il rialzo del seno mascellare, correttamente eseguito,

    non tuttavia cos esteso da alterare in maniera importan-te la fisiologia del seno. Esso causa un temporaneo bloccodellattivit ciliare che pu portare ad unalterazione del-lomeostasi e a un modesto edema transitorio della muco-sa schneideriana che pu parzialmente e transitoriamenteostruire lostio. A questo processo si contrappone per lagrande capacit rigenerativa della membrana stessa che in grado di riparare in tempi rapidi i danni causati dallin-

    tervento chirurgico. La terapia farmacologica che si associaallintervento chirurgico, costituita dalla somministrazionedi antibiotici e antinfiammatori, contribuisce alla preven-zione delle complicanze e alla rapida restitutio ad integrum.La possibilit di insorgenza di complicanze non in ge-

    nere legata alla chirurgia ma pu essere determinata da al-terazioni del seno mascellare silenti e non identificate pri-ma dellintervento quali alterazioni dellanatomia che de-terminino una stenosi dellostio; processi flogistico-infetti-vi che possono essere sostenuti dalla stessa stenosi dellevie di deflusso con sinusiti acute recidivanti o croniche;presenza di neoformazioni tumorali benigne.Per evitare complicanze legate alla presenza di tali pa-

    tologie opportuno, come abbiamo ricordato nel Capito-lo 3, eseguire una TAC ORL in modo tale da escluderne lapresenza.In un seno mascellare senza patologie e con una tecni-

    ca chirurgica corretta, il rialzo del senomascellare non de-termina sequele infettive o significative alterazioni della fi-siologia del seno stesso. Tuttavia di fondamentale im-portanza eseguire lintervento nella pi rigorosa sterilit.

    Latrofia dei mascellariLa perdita degli elementi dentali del mascellare superioredetermina un riassorbimento pi o meno rapido per lamancanza della sollecitazione meccanica trasmessa dalleradici dentarie. Abbiamo visto nel Capitolo 2 come taleriassorbimento inizia dapprima sul piano trasversale, tra-sformando la cresta residua a lama di coltello. Successi-vamente il riassorbimento anche trasversale e, nei casiavanzati, coinvolge losso basale. Inoltre il trauma mecca-nico causato dalluso di protesi mobili totali causa un ul-teriore progressivo riassorbimento a cui si aggiunge lapneumatizzazione del seno mascellare.

    Classificazione del riassorbimento osseoIl riassorbimento pu svilupparsi in maniera disomogeneasia nella stessa arcata sia tra le due arcate e con notevolidifferenze. Diverse classificazioni del riassorbimento os-seo sono state proposte da vari Autori: oltre a quella gi ri-cordata e pi generalmente utilizzata di Cawood e Howell(Capitolo 2), sono state proposte classificazioni riguardan-ti il mascellare superiore daMisch nel 1987, da Favero-Br-nemark nel 1994 e, pi recentemente, da Chiapasco 2001.

    Classificazione di Misch

    La classificazione diMisch (Fig. 10.16) rispecchia i reali pas-saggi della progressione del riassorbimento osseo ntrodu-cendo il concetto di osso disponibile (OD) ossia la quan-

    220 Parte II Modalit ricostruttive

  • tit di osso disponibile nellarea edentula per il posiziona-mento implantare in base a quattro divisioni: A, B, C, D.L OD vienemisurato in base allaltezza, allampiezza, al-

    la lunghezza, allangolazione ed al rapporto coro-na/impianto (Tab. 10.1).

    Altezza. Laltezza viene misurata dalla sommit dellacresta edentula al punto di riferimento invalicabile oppo-sto (ad esempio il seno mascellare).

    Ampiezza. Lampiezza data dalla distanza delle duecorticali ossee, misurata a livello della cresta.

    Lunghezza. La lunghezza data dalla distanza mesio-distale misurata tra denti adiacenti.

    Angolazione. Langolazione ideale dovrebbe essere al-lineata con le forze occlusive. Langolazione accettabilepu variare dai 20 nelle creste strette ai 30 nelle crestepi ampie.

    Rapporto corona-impianto. Laltezza della corona simisura dal piano occlusale o incisale alla sommit dellacresta ossea e laltezza dellimpianto dalla sommit dellacresta allapice dellimpianto.

    Divisione AOD abbondante in tutte le dimensioni con ampiezza di al-meno 5 mm, altezza di almeno 12 mm, angolazione entro i30, rapporto corona impianto inferiore ad 1.

    Divisione BIl riassorbimento procede con lampiezza OD che diminui-sce dapprima a spese della corticale ossea vestibolare, insenso centripeto. La cresta si presenta pi strettama c an-cora un OD sufficiente per il posizionamento implantare:lampiezza compresa tra i 2,5 mm ed i 5 mm, laltezza non inferiore ai 10 mm; la lunghezza deve essere superiore ai15 mm per assicurare un adeguato contatto osso-impianto;langolazione deve essere inferiore ai 20; il rapporto coro-na-impianto deve essere inferiore ad 1. Nella sottodivisioneBw lampiezza compresa tra i 2,5 ed i 3,5 mm.

    Divisione CLa cresta continua a riassorbirsi in altezza e lOD comin-cia a ridursi in altezza. Allorch la cresta si ridotta in al-tezza losso residuo si riduce in ampiezza con conseguen-te ulteriore riassorbimento in altezza, con atrofie che van-no da moderate ad avanzate. LOD in questa divisione inadeguato in una o pi dimensioni: nella sottodivisioneCw la cresta residua in ampiezza; nella sottodivisione Chanche in altezza. Queste sottodivisioni sono caratteristi-che del mascellare supero-posteriore.

    Divisione DLadivisioneD identificaunriassorbimentoosseochehacon-dotto alla scomparsa del processo alveolare con una atrofiaanche dellosso basale. Questa grave atrofia pu diffondersidalla spina nasale, dal palato fino allarco zigomatico.

    221Capitolo 10 Il rialzo del seno mascellare

    Fig. 10.16 La classificazione di Misch.

    Tab. 10.1 Classificazione di Misch.

    Divisione Ampiezza Altezza Lunghezza Angolazione

    A >5 mm >10-12 mm >5 mm 10-12 mm >15 mm

  • Classificazione di Favero-Brnemark

    Nel 1994 Favero e Brnemark hanno proposto una classi-ficazione dellatrofia ossea sinusale divisa in tre tipi e cheprende in considerazione il mascellare superiore in toto.

    Tipo 1Osso in quantit sufficiente (7-8 mm di altezza) per inseri-re un impianto, ottenendo una stabilit primaria iniziale,penetrante direttamente nel seno mascellare tramite frat-tura a legno verde o perforazione meccanica della corti-cale sinusale, sollevandone la mucosa, senza ricorrere aprocedure di innesto.

    Tipo 2Osso in quantit modesta (3-5 mm di altezza), ma sufficien-te a garantire una stabilit primaria iniziale dellimpianto(grande rialzo del pavimento del senomascellare). Sono ne-cessarie procedure chirurgiche di apertura laterale del senoal fine di sollevare la membrana di Schneider e permettereil riempimento spontaneo o artificiale della cavit antralecompresa tra la mucosa sollevata e la base ossea sinusale.

    Tipo 3Osso in quantit insufficiente (0,5-2 mm di altezza) dove lapresenza della sola ridotta parete ossea basale del senonon garantisce una stabilit primaria dellimpianto. Sonopreviste procedure di trapianto di osso autologo o etero-logo con posizionamento implantare in uno o due tempichirurgici o osteotomie sec. Le Fort 1. In alcuni casi pos-sibile, morfologia scheletrica permettendo, inserire im-pianti zigomatici senza dover ricorrere a trapianti di ossoautologo prelevati dalla cresta iliaca.

    Classificazione di Chiapasco

    Nel 2001 Chiapasco ha proposto una classificazione del-latrofia del mascellare superiore (Tab. 10.2) al fine di da-re delle linee guida per un corretto trattamento.La suddivisione dellAutore tiene conto di tre fattori:

    altezza della cresta residua spessore della cresta residua

    distanza tra margine crestale e arcata dentaria o crestaresidua mandibolare (distanza interarcata).In questa classificazione importante la valutazione

    della distanza interarcata in quanto una cresta di altez-za insufficiente pu essere determinata sia da una pneu-matizzazione del seno mascellare (normale altezza inte-rarcata) sia da un riassorbimento dellosso crestale (di-stanza interarcata aumentata). Tali situazioni richiedo-no un trattamento differente che mira non solo a ricrea-re un volume osseo adeguato per linserimento implan-tare ma anche a ripristinare una corretta anatomia delmascellare.La presenza di un volume osseo adeguato a fornire la

    stabilit primaria al posizionamento implantare dunqueil principale parametro per la scelta operativa. Tuttavia an-che la qualit ossea pu giocare un ruolo importante. Inpresenza di un osso di tipo IV bene avere a disposizione1-2 mm di osso in pi per ottenere una stabilit primariarispetto ad un osso di classe III.

    Nelle classificazioni soprariportate non viene conside-rata ma, secondo gli Autori, deve essere presa in conside-razione anche leventuale presenza di una distanza inte-rarcata diminuita, con una cresta ossea inadeguata al po-sizionamento implantare (Figg. 10.17-10.22).

    Valutazione preoperatoriaLesame clinico del paziente che deve essere sottoposto arialzo del seno mascellare simile a quello di un pazienteche deve essere sottoposto a chirurgia ricostruttiva preim-plantare (vedi Capitolo 4). In aggiunta vengono effettuatiunaccurata anamnesi e lesame clinico-strumentale delmascellare e del seno mascellare. importante, dal punto di vista anamnestico e semeio-

    222 Parte II Modalit ricostruttive

    SA 1SA 2SA 3SA 4

    CLASSIFICAZIONE DI MISCH.INDICAZIONI AL TRATTAMENTO

    >12 mmtra 8 e 12 mmtra 5 e 8 mm5 mm 5 mm

  • 223Capitolo 10 Il rialzo del seno mascellare

    IL RIPRISTINO DELLA CORRETTA DISTANZA INTERARCATA

    Fig. 10.17 Rialzo del seno mascellare con distanza interarcata di-minuita.

    Fig. 10.18 Il posizionamento della membrana in corticale osseaequina.

    Fig. 10.19 Alla riapertura a 6 mesi dallintervento. Fig. 10.20 Il posizionamento implantare.

    Fig. 10.21 Il modello del caso con distanza interarcata dinimuita. Fig. 10.22 Il modello dopo rialzo del seno ed osteopatica.

  • logico, valutare la presenza di una sinusite cronica o acu-ta, ad eziologia batterica, che pu impedire il normale dre-naggio sinusale causato dalledema e dal rigonfiamentodella mucosa.La sinusite pu essere anche di natura allergica e, me-

    no frequentemente, essere causata dalla presenza di poli-pi nasali, lesioni cistiche, tumori o uso di cocaina.Dal punto di vista clinico, le indagini strumentali devo-

    no definire chiaramente la morfologia del seno, della cre-sta e dei rapporti intermascellari in modo da stabilire laclasse di appartenenza dellatrofia.

    Valutazione radiografica

    Le indagini radiografiche sono essenziali nel definire ilgrado dellatrofia e per permettere la preparazione di unadeguato piano di trattamento. Esse sono lortopantomo-grafia, la teleradiografia latero-laterale del cranio, la to-mografia assiale computerizzata (TAC), la risonanza ma-gnetica nucleare (RMN).

    LortopantomografiaLortopantomografia lindagine radiografica di primo li-vello che fornisce la descrizione relativamente precisadella morfologia del seno mascellare, delle sue dimensio-ni e dellaltezza e dellandamento della cresta residua.Consente inoltre di determinare leventuale presenza dipatologie del seno mascellare e la presenza di eventualisetti ossei intrasinusali. Poich limmagine unicamentebidimensionale, questo esame non permette di valutare lospessore della cresta residua (Figg. 10.23 e 10.24).

    La teleradiografia latero-laterale del cranio lindagine radiografica di primo livello, eseguita gene-ralmente in un paziente edentulo per valutare la distanzainterarcata ed i rapporti sagittali del mascellare superio-re e della mandibola. D scarse valutazioni del seno ma-scellare.

    La tomografia assiale computerizzata (TAC)La tomografia assiale computerizzata lindagine radio-grafica di secondo livello di elezione per la valutazionedelle atrofie del mascellare superiore. Permette di valuta-re tridimensionalmente il volume del seno mascellare, lasuamorfologia, lo spessore e laltezza della cresta residua,la presenza di eventuali setti ossei intrasinusali, lo spes-sore della membrana sinusale ed eventuali patologie con-comitanti del senomascellare. Di notevole importanza so-no anche le informazioni che in grado di fornire sulladensitometria ossea. Limiti al momento insuperabili sonoquegli artefatti legati alla presenza di protesi metalliche eperni endocanalari, che non consentono una corretta va-lutazione del bordo gengivale (Figg. 10.25-10.29).

    224 Parte II Modalit ricostruttive

    Fig. 10.23 OPT con setto del seno mascellare destro. Fig. 10.24 OPT con radici degli elementi dentali aggettanti nel se-nomascellare destro, con ispessimento della membrana, sinusite delseno e cemento endodontico in cavit.

    La TAC eseguita preoperatoriamente permettedi diagnosticare eventuali patologie del seno altrimentinon obiettivabili, di evidenziare varianti anatomicheimportanti per il piano di trattamento chirurgicoe di progettare accuratamente la sede dove eseguirecorrettamente lantrostomia. Permette anchedi valutare lo spessore della parete laterale per potereffettuare un prelievo diretto in questa sede e dindicazioni sul volume osseo necessario al riempimentodel seno mascellare.

    GLI AUTORI SOTTOLINEANO

  • PATOLOGIE DEL SENO MASCELLARE DOCUMENTATE DALLA TAC

    225Capitolo 10 Il rialzo del seno mascellare

    Fig. 10.25 TAC con sinusite del seno mascellare sinistro. Fig. 10.26 TAC che documenta unatrofia del mascellare superio-re destro, con ipertrofia dei turbinati omolaterali.

    Fig. 10.27 TAC che mostra la presenza di materiale eterologo nelseno mascellare destro con sinusite reattiva. Concomita un settoin zona premolare del seno mascellare sinistro.

    Fig. 10.28 TAC che documenta una sinusite del seno mascellare si-nistro.

    Fig. 10.29 TAC che mostra le radici dei molari beanti nei seni ma-scellari con cisti radicolare del 26 allinterno del seno mascellare.

  • La risonanza magnetica nucleare (RMN)La risonanza magnetica nucleare una metodica biologi-camente poco dannosa che, utilizzando campi elettroma-gnetici e radiofrequenze, permette di valutare, con unamaggiore sensibilit rispetto alla TAC, la presenza di pa-tologie infiammatorie croniche e, in particolar modo, acu-te, a carico dei seni mascellari. Tale metodica permetteinoltre un preciso studio dei meati e delle patologie dei ca-nali che accompagnano le alterazioni sinusali e che im-portante diagnosticare nel caso si debba procedere ad ungrande rialzo del seno mascellare (Fig. 10.30).

    Piano di trattamentoPer una corretta preparazione del piano di trattamento so-no indispensabili i dati che la valutazione della tomografiaassiale computerizzata fornisce sulla morfologia del senoe del suo stato di salute.

    Morfologia del seno

    Lo studio della morfologia ossea del seno mascellare con-sente di valutare con esattezza la distanza tra il bordo alveo-lare ed il pavimentodel seno.Questa valutazione, ossia lado-cumentazione della presenza omeno di un volume osseo ca-pace di fornire una stabilit primaria al posizionamento im-plantare, permette di adottare la tecnica pi indicata tra pic-colo o grande rialzo del seno; d indicazioni sul livello doveeseguire losteotomia inferiore della finestra ossea e le altreosteotomie verticali; fornisce una indicazione sulla quantitdi osso autologo od eterologo necessaria per riempire la ca-vit, particolarmente utile in caso di prelievo di osso autolo-go. Di particolare importanza, infine, la valutazione dellapresenza di setti ossei intrasinusali (setti diUnderwood) che

    possono interferire con la tecnica chirurgica programmata,sia essa unminirialzo che grande rialzo, poich possono ren-dere difficoltosa sia il rialzo del pavimento del seno, sia lamobilizzazione della finestra ossea che lo scollamento dellamembrana sinusale. Tali setti sono presenti fino al 32% deicasi, ed hanno una forma e direzione molto variabili. Posso-no avere altezza di pochi millimetri o essere di altezza supe-riore e andare dalla parete anteriore a quella posteriore o aquella laterale. La maggior parte di essi localizzata in zonapremolare, come conseguenza della perdita precoce deimo-lari, per ottenere una ridistribuzione dei carichi masticatoripi efficace dopo tale perdita e la conseguente pneumatiz-zazione selettiva dei settori posteriori.

    Stato di salute del seno

    La tomografia assiale computerizzata in grado di valuta-re alterazioni della membrana sinusale causate principal-mente da infiammazioni acute o croniche di origine batte-rica e pi raramente allergica, neoplasie sinusali, esiti ci-catriziali di altri interventi nel seno mascellare.

    Infiammazioni acute e cronicheLa presenza di uno stato infiammatorio del seno pu esse-re dovuta sia a infezioni legate agli elementi dentali che han-no rapporti con il seno mascellare, sia alle vie respiratorie.Il riscontro di una sinusite acuta una controindicazionetemporale al trattamento chirurgico, che deve essere posti-cipato fino alla completa risoluzione del quadro acuto.La presenza invece di uninfiammazione cronica, carat-

    terizzata da un ispessimento pi o meno marcato dellamembrana, pu, a volte, rappresentare un vantaggio per-ch facilita lo scollamento della membrana riducendo ilpericolo di una sua lacerazione.In caso di infiammazione acuta di origine allergica, lin-

    tervento deve essere procrastinato fino alla risoluzionedel quadro clinico.

    Neoplasie sinusaliLa presenza di neoplasie endosinusali relativamente pocofrequente. Lintervento di rialzo del seno mascellare deveessere attuato dopo il trattamento della neoplasia sinusale.

    Esiti cicatriziali da precedenti interventiIn genere sono dovuti a precedenti interventi di rialzo delseno mascellare complicati da infezioni postoperatorie oad interventi per una sinusite cronica. Lalterazione anato-mica che ne deriva non rappresenta una controindicazioneassoluta ma certamente pu creare difficolt anche note-voli allintervento di rialzo del senomascellare, anche se lamembrana mostra di avere grandi possibilit rigenerative.

    226 Parte II Modalit ricostruttive

    Fig. 10.30 RMN che mostra la presenza di una neoformazione nelseno mascellare destro.

  • Abbiamo precedentemente ricordato come gli inter-venti di rialzo del seno mascellare siano oggi riconducibi-li al piccolo rialzo, caratterizzato da un approccio transal-veolare, e al grande rialzo, caratterizzato da un approcciolaterale.Tuttavia, poich lentit del riassorbimento varia da seg-

    mento a segmento in uno stesso mascellare, frequente-mente necessario associare al rialzo del seno, nella stessaseduta chirurgica, anche ulteriori tecniche ricostruttiveper la concomitante presenza di un difetto osseo anche tra-sversale e/o un aumento della distanza interarcata.In questo capitolo saranno descritte, a scopo didattico

    e per semplicit espositiva, le singole tecniche separata-mente. Rimandiamo al Capitolo 12, con la presentazionedi casi clinici, la descrizione delle tecniche chirurgiche diricostruzione del mascellare superiore con il rialzo del se-no, gli innesti ossei, le tecniche espansive e rigenerativeche spesso si associano.

    Il piccolo rialzo del senomascellareIl piccolo rialzo del seno mascellare, attuato per via cre-stale, un approccio chirurgico relativamente poco inva-sivo ed stato proposto, come gi ricordato, da Tatum nel1986. Summers nel 1994 introdusse unamodifica della tec-nica classica con lutilizzo di materiali da innesto.Numerose sono le varianti personali di tali tecniche che

    vari Autori hanno in questi anni presentato, caratterizzateda modifiche dellincisione, dallutilizzo di osteotomi mo-dificati, dallassociazione di tecniche espansive o rigene-rative, senza tuttavia arrivare a modificare le linee guidadelle tecniche originale.La tecnica consiste nel sollevare il pavimento del seno

    mascellare per alcuni millimetri, utilizzando degli osteo-tomi anzich frese montate su manipoli rotanti, con o sen-

    227Capitolo 10 Il rialzo del seno mascellare

    Indicazioni

    Edentulie del mascellare superiore con atrofiacaratterizzata da un osso residuo insufficiente alposizionamento implantare (altezza inferiore agli 8 mme spessore inferiore ai 6 mm)

    Edentulie del mascellare superiore caratterizzatedallassenza dellelemento pilastro terminale mono-o bilaterale

    Edentulie totali Presenza di una ridotta distanza interarcata cheimpedisce leffettuazione di altri interventi chirurgiciquali linnesto a onlay orizzontale a livello delle crestealveolari edentule o limpiego di tecniche dirigenerazione ossea guidata

    Intolleranza alla protesi mobile da parte del paziente perevocazione del riflesso emetico, fattori psichici

    Estrema sottigliezza dellosso alveolare mascellareper elevata pneumatizzazione del seno

    INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI AL RIALZO DEL SENO MASCELLARE

    Controindicazioni

    Assolute Pazienti ad alto rischio (classe 4 ASA) Displasie e neoplasie del seno Uso di sostanze stupefacenti Patologie sinusali acute in atto Parodontite cronica nelladulto non trattata Classe V di Cawood e Howell Controindicazioni assolute di carattere generali comunialla chirurgia orale

    Relative Ipertrofia della mucosa del seno Fumo ed alcool Controindicazioni relative di carattere generale comunialla chirurgia orale

    Vantaggi

    Ripristino del volume osseo necessario alposizionamento di impianti che mantengono il trofismoosseo e impediscono un ulteriore riassorbimento osseo

    Riabilitazione implanto-protesica che risparmia i dentisani adiacenti alla sede da riabilitare

    Trasferimento delle forze occlusali per via endo-osseae non per compressione della mucosa in casodi protesi mobile

    PRO E CONTRO DEL RIALZO DEL SENO MASCELLARE

    Svantaggi

    Complessit del piano di trattamento Ricorso necessario a un intervento chirurgico Tempi di guarigione e riabilitazione implanto-protesicalunghi

    Costi elevati

  • za materiali di riempimento, e prevede quasi sempre ilcontemporaneo inserimento di impianti osteointegrati.Con levoluzione della forma degli impianti, da cilindrici aforma di radice, spesso attualmente viene associata unaespansione della cresta residua.Il piccolo rialzo del seno mascellare presenta delle in-

    dicazioni pi limitate rispetto al grande rialzo. Viene uti-lizzato particolarmente per edentulie parziali dei settorilaterali del mascellare, in presenza di almeno 5 mm di al-tezza residua e 6 mm di spessore. Lazione compattatricedegli osteotomi, che va a corticalizzare il sito implantare,compensa in parte la qualit ossea non elevata, di tipo IIIo IV, che frequentemente si riscontra in tali segmenti os-sei. La tecnica inoltre non richiede lo scollamento dellamucosa del seno per via laterale e risparmia le radici deglielementi adiacenti allarea chirurgica. Il piccolo rialzo delseno mascellare presenta alcune varianti.

    Tecnica monofasica Piccolo rialzo semplice con sollevamento della mucosae contestuale posizionamento implantare (OSFE, osteo-tome sinus floor elevation)

    Piccolo rialzo con sollevamento della mucosa, inseri-mento di materiale di riempimento e contestuale posi-zionamento implantare (BAOSFE, bone-added osteo-tome sinus floor elevation)

    Piccolo rialzo di seno con sollevamento della mucosa,con o senza materiale di riempimento, espansione del-la cresta e contestuale posizionamento implantare.

    Tecnica bifasica Piccolo rialzo di seno mascellare con inserimento dimateriali di riempimento e posizionamento implantaredopo 6-10 mesi (BAOSFE + FSD, future site develop-ment).

    Lutilizzo degli osteotomiTutte le varianti del piccolo rialzo del seno mascellare sibasano sullutilizzo di osteotomi leggermente tronco-coni-ci, che corrispondono alla forma degli impianti che ver-ranno utilizzati, di lunghezza predeterminata e di diametrocrescente. Il loro utilizzo per via crestale o transalveolaredetermina una frattura del pavimento del seno mascellarecon sollevamento del pavimento stesso e della mucosa so-vrastante. Contemporaneamente alla dislocazione dellos-so verso lalto, essi compattano lateralmente losso spon-gioso, allargando progressivamente il sito implantare sen-za sottrazione ossea, come utilizzando frese rotanti. Lacompattazione-dislocazione ossea laterale principalmen-te a carico della spugnosa e della corticale vestibolare.

    228 Parte II Modalit ricostruttive

    I piccoli rialzi del seno mascellare attuati per viacrestale con gli osteotomi devono essere riservati aicasi con presenza di una qualit ossea di classe III o IV.Non si deve inoltre dimenticare, nellattuazione diquesta tecnica, il significativo disconfort del paziente,legato allazione degli osteotomi, che trovano nellascatola cranica una cassa di risonanza che ne amplificagli effetti della percussione, con possibiliconseguenze di carattere generale come linsorgenzao la riacutizzazione di una labirintite

    GLI AUTORI SOTTOLINEANO

    STRUMENTARIO

    Osteotomi retti di vario calibro. Osteotomi angolati pi agevoli da utilizzare nei settori posterioridel mascellare superiore.

  • TECNICA CHIRURGICA MONOFASICA

    La tecnica chirurgica monofasicaLa tecnica chirurgica monofasica, ossia con il contestualeposizionamento implantare, quella pi frequentementeutilizzata (Figg. 10.31-10.33).

    Piccolo rialzo semplice con sollevamentodella mucosa e contestuale posizionamentoimplantare (OSFE)

    La osteotome sinus floor elevation viene utilizzata quandolaltezza dellosso alveolare residuo superiore ai 5-6 mm elo spessore ai 6 mm e permette il raggiungimento di un in-cremento osseo verticale di 2-3 mm. Per un corretto uso de-gli osteotomi necessario eseguire unaccurata misurazio-ne preoperatoria dellaltezza della cresta residua, tra il mar-gine alveolare ed il pavimento del seno, misurazione che sipu ottenere anche con una radiografia endorale eseguitacon la tecnica del cono parallelo; preferibile tuttavia ese-guire una tomografia assiale computerizzata, che permetteanche la misurazione dello spessore della cresta residua.Lamisurazione preoperatoria dellaltezza e dello spesso-

    re molto importante perch lutilizzo degli osteomi avvie-ne senza visione diretta della loro azione meccanica, per-mettendo di pianificare correttamente il loro utilizzo e for-nendo la possibilit di calcolare sia la lunghezza di lavoroche il diametro finale. Questa tecnica prevede lutilizzo de-gli osteotomi di diametro progressivo, inseriti con delicaticolpi di martelletto, senza laddizione di materiali di riem-pimento e il contestuale posizionamento implantare.

    Lincisione e lo scollamento del lemboLincisione, orizzontale, condotta in cresta, della lunghez-za predeterminata per il piccolo rialzo di seno ed il posizio-namento implantare, associata a due incisioni di scarico,mediale e distale, condotte a 1 cm al di l del posiziona-mento implantare, in funzione anche della presenza o me-no di denti naturali adiacenti allarea chirurgica (Fig. 10.34).

    Il lembo cos delimitato viene scollato a tutto spessore,esponendo vestibolarmente tutta la cresta residua, senzanecessit di scollare fino alla parete la parete laterale del se-no mascellare. A livello palatale lo scollamento deve esse-reminimo, adeguato ad una corretta visione della cresta re-sidua e a una successiva facile esecuzione della sutura.

    La preparazione del tunnel implantareDopo aver esposto correttamente larea chirurgica, sullaguida di una mascherina implanto-protesica, si procedecon lutilizzo di una fresa a rosetta a definire la sede delcontestuale posizionamento implantare (Fig. 10.35). Lafresa deve penetrare nella corticale della cresta residuaper circa 2 mm, sufficienti per guidare il successivo im-piego di una fresa a fessura del diametro di 2 mm, la cuipunta deve fermarsi al limite del pavimento del seno ma-scellare. Lutilizzo della fresa a fessura sempre indicatain caso di presenza di un osso di tipo II (rara) o III, ma puessere utile anche con un osso di tipo IV, qualit osseaspesso presente in questa sede anatomica, perch fungeda guida allinserimento successivo degli osteotomi. Poi-ch la fresa asporta una piccola quantit di osso spongio-so, il suo utilizzo in un osso di tipo IV anche condiziona-to da un adeguato spessore della cresta residua.Si utilizzano quindi gli osteotomi, partendo da un dia-

    metro di 2 mm fino ad arrivare al diametro programmato.Essi hanno una punta che facilmente penetra nel sito crea-to dallosteotomo precedente, con una forma concava chepermette di tagliare losso del sito osteotomico e racco-glierlo nella concavit. Pu essere utile alternare a osteo-tomi con la punta concava, osteotomi con la punta con-vessa per permettere una migliore compattazione sia ver-ticale che laterale. Gli osteotomi sono spinti gradualmen-te, fino al limite del pavimento del seno, con delicati colpidi martelletto associati a movimenti rotatori di estrusioneattuati manualmente. Lazione di questi strumenti com-patta lateralmente e disloca verso lalto il tessuto osseospongioso, al limite del pavimento del seno mascellare, fi-

    229Capitolo 10 Il rialzo del seno mascellare

    Fig. 10.31 Schema della tecnica OSFE. Pre-parazione del tunnel implantare.

    Fig. 10.32 Elevazione del pavimento delseno mascellare (piccolo rialzo).

    Fig. 10.33 Il contestuale posizionamentoimplantare.

  • PICCOLO RIALZO CON TECNICA MONOFASICA

    230 Parte II Modalit ricostruttive

    Fig. 10.35 Preparazione del tunnel implantare e piccolo rialzo concontrollo dellasse di inserzione dellimpianto.

    Fig. 10.36 Impianti posizionati e correzione della morfologia cre-stale con osso autologo particolato.

    Fig. 10.37 Il posizionamento di una membrana in collagene.

    Fig. 10.38 La sutura in poliammide 5/0. Fig. 10.39 Il controllo a 6 mesi dallintervento.

    Fig. 10.34 Premolari da estrarre.

  • no ad arrivare al diametro di preparazione immediata-mente inferiore a quello programmato come finale.Alcuni Autori sconsigliano lutilizzo degli osteotomi in

    presenza di una qualit ossea di tipo II, perch una ecces-siva compressione dellosso trabecolare degli spazi mi-dollari pu causare una compressione dei vasi intraosseicon conseguente alterazione del flusso sanguigno e com-promissione dellosteointegrazione.

    Il rialzo del pavimento del seno mascellarePreparato in tal modo il sito implantare, si passa al solleva-mento del pavimento del seno mascellare utilizzando lo-steotomo del diametro dellimpianto da inserire. Idealmen-te non si dovrebbe far penetrare la punta dello strumentoallinternodello spazio sinusale e lamembrana sinusale nondovrebbe essere toccata. Il sollevamento del pavimento delseno deve essere determinato dalla spinta apicale dei fluidie dallosso spongioso raccolto dalle pareti laterali e dislo-cato apicalmente dagli osteotomi, che innalza progressiva-mente la mucosa del seno senza scollarla n romperla. Lafrattura del pavimento del seno percepita grazie al cam-bio di resistenza alla pressione che lazione dellosteotomoincontra. Rimosso losteotomo finale opportuno far ese-guire al paziente la manovra di Valsalva, che consiste nelchiudere le narici e far soffiare a naso chiuso per far au-mentare la pressione endosinusale. La comparsa di bollici-ne attraverso il sito implantare sta ad indicare la presenzadi una lacerazione della membrana, la cui entit pu scon-sigliare il contestuale posizionamento implantare.A volte presente un osso corticale del pavimento del

    seno cos compatto da rendere necessario lutilizzo di fre-se rotanti per assottigliarlo e favorirne la frattura. In talisituazioni deve essere presa in considerazione leventua-lit di utilizzare delmateriale da innesto per ottenere il sol-levamento del pavimento del seno, al fine di compensarela perdita parziale o totale del materiale dislocato apical-mente dallazione degli osteotomi.Laumento efficace e predicibile consigliato pari al

    30% della lunghezza dellimpianto da inserire.Va considerato che maggiore il numero di impianti da

    inserire, maggiore sar la possibilit di ottenere un im-portante aumento in senso verticale, distribuendo in que-sto caso la tensione a livello della membrana sinusale suuna superficie pi ampia.

    Il posizionamento implantareDopo aver preparato il sito implantare e sollevato il pavi-mento del seno mascellare nella misura programmata, siprocede al posizionamento implantare secondo la tecnicaabituale. Per avere un maggiore controllo delloperazione preferibile eseguire o terminare il posizionamento im-plantare manualmente evitando lutilizzo di un contrango-

    lo. Limpianto correttamente inserito solleva e mantienecos posizionata la membrana sinusale (Figg. 10.36-10.39).In caso ci siano dubbi sul corretto posizionamento del-

    limpianto e/o di una perforazione della membrana, purendersi necessario eseguire una radiografia di controllo.

    La suturaLa sutura non pone particolari problemi e viene eseguitacon la tecnica abituale, con punti staccati a U verticali conintercalati punti semplici. In assenza di espansione non necessario ricorrere allincisione del periostio per affron-tare senza tensione i margini della ferita.

    Piccolo rialzo con sollevamentodella mucosa, inserimento di materialeda riempimento e contestualeposizionamento implantare (BAOSFE)

    Si deve a Summers la modifica della tecnica del rialzo delsenomascellare per via transalveolare, introdotta daTatum.La tecnica differisce da quella appena descritta, unica-

    mente per lemodalit di sollevamento del pavimento del se-no, che avviene con linterposizione di osso autologo e/oeterologo attraverso il tunnel implantare (Figg. 10.40-10.44).

    Lincisione e lo scollamento del lemboe la preparazione del tunnel implantare

    Le fasi dellincisione, della preparazione e scollamento dellembo a spessore totale, e della preparazione del tunnelimplantare fino al penultimo osteotomo, sono identiche ri-spetto alla tecnica precedentemente descritta.Quando gli osteotomi arrivano a contatto del pavimen-

    to del senomascellare si verifica un cambiamento del suo-no della percussione. Per valutare la distanza della puntadellosteotomo dalla corticale ossea, che deve essere di1-2 mm, pu essere utile eseguire una radiografia endorale.Dopo aver verificato la corretta lunghezza di lavoro ed

    aver allargato, sempre per mezzo degli osteotomi, il diame-tro del tunnel implantare fino a quello programmato, si pro-cede allinserimento, allapice del tunnel, di osso autologoprelevato nella stessa area operatoria, ad esempio con unbone traper, o di osso eterologo o di miscele: la quantit dimateriale inserito non deve superare i 3 mm di altezza.Dopo linserimentodelmateriale si utilizza lultimoosteo-

    tomo, con piccoli colpi di martelletto, per ottenere la frattu-ra del pavimento del seno e il sollevamento dellamembranasinusale, fino alla profondit predefinita. Tale operazioneviene ripetuta pi volte, avendo laccortezza di spingere lo-steotomo sempre alla stessa profondit, evitando che lapunta oltrepassi, se non impercettibilmente, il limite dellacorticaledel pavimentodel seno. Il sollevamentodellamem-brana sinusale deve avvenire solo per la spinta del materia-

    231Capitolo 10 Il rialzo del seno mascellare

  • 232 Parte II Modalit ricostruttive

    PICCOLO RIALZO DEL SENO MASCELLARE: TECNICA DI SUMMERS

    Fig. 10.40 Preparazione del tunnel implantare: (a) schema e (b) ca-so clinico.

    a b

    Fig. 10.41 (a) Inizio del rialzo del pavimento del seno con interpo-stomateriale da innesto tra la punta dellosteotomo e la corticale os-sea (schema). (b) Osso autologo particolato sulla punta dellosteo-tomo prima dellinserimento nel tunnel implantare (caso clinico).

    a b

    Fig. 10.42 (a) Ulteriori apposizioni di materiale da innesto (sche-ma). (b) Le tacche di profondit dellosteotomo indicano laltezzaraggiunta nel rialzo del pavimento del seno (caso clinico).

    a b

    Fig. 10.43 (a) Il pavimento del seno stato alzato della misura pre-stabilita (schema). (b) Il tunnel implantare preparato con gli osteo-tomi di diametro inferiore rispetto a quello dellimpianto da posi-zionare.

    a b

    Fig. 10.44 (a) Il contestuale posizionamento implantare (schema).(b) Limpianto posizionato con un corretto asse protesico (caso cli-nico).a b

  • le osseo inserito nel tunnel implantare e dei fluidi presenti,fino al raggiungimento dellaltezza desiderata e senza supe-rare il limite della distensione della membrana.Secondo Summers possibile ottenere rialzi di 5-6 mm

    nei casi di preparazione di pi tunnel implantari.La frattura del pavimento del seno la fase pi delicata

    dellamanovra per il rischio di causare con losteotomo unaperforazione della membrana sinusale. Per tale motivo, inpresenza di una corticale particolarmente compatta, purendersi necessario lutilizzo di una fresa rotante per as-sottigliare o anche ottenere una perforazione della corti-cale ossea, senza ledere la membrana. Il successivo inne-sto di osso autologo e/o eterologo va a compensare la per-dita ossea causata dallutilizzo della fresa. In questi casi utile posizionare della spugna di fibrina tra la membranaed il materiale innestato per favorire il sollevamento dellamembrana, riducendo, per lazione da cuscinetto della spu-gna di fibrina, il pericolo di una lacerazione della stessa.

    Il posizionamento implantare e la suturaOttenuto il sollevamento desiderato del pavimento del se-no mascellare si pu procedere allinserimento degli im-pianti con la tecnica precedentemente descritta.Tuttavia occorre prestare molta attenzione nella scelta

    dellimpianto da inserire, perch il posizionamento del-limpianto della stessa lunghezza di lavoro degli osteotomipu provocare una ulteriore spinta apicale del materialeinnestato che pu vincere il limite di distensione dellamembrana schneideriana.Per tale motivo, in questo tipo di piccolo rialzo del se-

    no mascellare consigliato utilizzare, tenendo conto del-la contrazione del materiale innestato, un impianto picorto di 2-3 mm rispetto alla lunghezza del tunnel implan-tare (caso clinico, Figg.10.45-10.54).La sutura viene eseguita nellidentico modo preceden-

    temente descritto.

    233Capitolo 10 Il rialzo del seno mascellare

    RIALZO DEL SENO MASCELLARE CON LA TECNICA DI SUMMERS

    Fig. 10.45 Premolare con lesione apicale da estrarre.

    Fig. 10.46 La cresta ossea dopo lestrazione del premolare.

    Fig. 10.47 Losteotomo con osso autologo particolato prelevatodallarea chirurgica con un bone traper.

    Fig. 10.48 Losteotomo nella preparazione del tunnel implantaree del piccolo rialzo di seno mascellare.

  • 234 Parte II Modalit ricostruttive

    Fig. 10.49 Limpianto posizionato ha un diametro maggiore ri-spetto a quello del tunnel implantare.

    Fig. 10.50 Correzione del difetto osseo perimplantare con misce-la di osso autologo ed eterologo equino.

    Fig. 10.51 Correzione della morfologia della cresta con miscela diosso autologo ed eterologo equino.

    Fig. 10.52 Al di sopra dellinnesto viene posizionata una mem-brana in collagene.

    Fig. 10.53 Guarigione. Fig. 10.54 Controllo radiografico a 3 mesi dallintervento.

  • Piccolo rialzo di seno con sollevamentodella mucosa, con o senza materialedi riempimento, espansione della crestae contestuale posizionamento implantare

    Gli osteotomi hanno unazione di compattazione lateraledellosso spongioso nella preparazione del tunnel implanta-re, nella tecnica di piccolo rialzo del seno mascellare.Nei casi in cui lo spessore della cresta residua di 5-6mm

    e la qualit ossea di tipo III-IV, possibile utilizzare questacompattazione per ottenere una espansione della corticaleossea vestibolare della cresta residua, aumentandone il dia-metro trasversale. Tale aumento consente di posizionareimpianti con diametro maggiore, senza dover ricorrere atecniche ricostruttive con innesti ossei o di rigenerazioneossea. La tecnica chirurgica di piccolo rialzo di seno non sidiscosta da quella precedentemente illustrata, con laggiun-ta dellespansione crestale come descritto nel Capitolo 8, econtempla il contestuale posizionamento implantare.Laumento del volume osseo ottenuto obbliga ad esegui-

    re una plastica periostale di Rerhmann per poter affrontaresenza tensioni i due margini della ferita chirurgica.

    La tecnica chirurgica bifasica

    Piccolo rialzo di seno mascellarecon inserimento di materiali di riempimentoe posizionamento implantare dilazionato(BAOSFE + FSD)

    Questa tecnica trova indicazione quando laltezza dellacresta ossea residua inferiore ai 5 mm e non possibile

    inserire contestualmente al piccolo rialzo del seno gli im-pianti con unadeguata stabilit primaria.Con lutilizzo di una fresa carotatrice del diametro di

    5-6 mm si esegue una osteotomia della cresta residua finoalla corticale del pavimento del seno mascellare con lo-biettivo di ottenere una osteotomia circonferenziale este-sa della corticale del pavimento del seno, delimitando intal modo un cilindro osseo del diametro della fresa caro-tatrice, la cui altezza va dal margine crestale al pavimentodel seno.Il cilindro osseo cos delimitato viene sospinto verso

    lalto mediante un osteotomo dello stesso diametro, conpiccoli colpi di martelletto, con il risultato di sollevare lamembrana sinusale riducendo al minimo il rischio di la-cerare la membrana stessa poich lazione dellosso enon degli strumenti chirurgici che ne ottiene linnalza-mento.Al sito osteotomico viene successivamente aggiunto

    osso autologo e/o eterologo che viene spinto verso laltodallo stesso osteotomo.Loperazione viene pi volte ripetuta fino a raggiungere

    il rialzo di seno per via crestale programmato, facendo at-tenzione a non far penetrare losteotomo allinterno dellospazio sinusale e a non dislocare allinterno del seno il ci-lindro osseo.Il rialzo del seno con questa tecnica risulta pi agevole

    se attuato contemporaneamente in 2 o 3 siti osteotomici,poich si riduce la possibilit di vincere il limite di disten-sione della membrana sinusale riducendo ulteriormente ilrischio di una sua possibile lacerazione.Il posizionamento implantare potr essere eseguito do-

    po 6-10 mesi dallintervento.

    235Capitolo 10 Il rialzo del seno mascellare

    Vantaggi

    Tecnica relativamente cruenta Determina minori cambiamenti della morfologiae fisiologia del seno

    Minori danni vascolari alle parete laterale del senonella preparazione del lembo di accesso

    Miglioramento dellosteointegrazione precocedegli impianti per la compattazione dellosso spongiosodel tunnel implantare

    Quasi nulla formazione di tessuto fibroso nel sitorialzato

    Bassa percentuale di complicanze Tempi chirurgici ridotti

    PICCOLO RIALZO DEL SENO MASCELLARE PER VIA CRESTALE

    Svantaggi

    Difficolt di una visione diretta dellintegrit dellamucosa del seno, senza un endoscopio sinusale

    Tecnica indicata solo in presenza di un volume osseonon inferiore a 5 mm di altezza e 5-6 mm di spessore

    Disagio dei pazienti per le percussioni degli osteotomicon il martelletto soprattutto per fratturare il pavimentodel seno mascellare

    Minore altezza del rialzo ottenibile rispetto allapprocciolaterale

    Innesto di biomateriali pi complesso Necessit di un consistente inserimento di materialeattorno agli impianti per dare rigidit e supportobiomeccanico per il successo a lungo termine

    Ancora scarso follow-up

  • Le complicanze

    La tecnica di rialzo del seno mascellare per via crestale gravata da una relativamente piccola percentuale di com-plicanze, di gran lunga inferiore rispetto a quella del granderialzo del seni mascellare per via laterale. Le pi frequentisono rappresentate della lacerazione della membrana sinu-sale, dallimpossibilit di sollevare il pavimento del senocon gli osteotomi, dal sanguinamento, dalle patologie sinu-sali e dalla dislocazione dellimpianto nel seno mascellare.

    La lacerazione della membrana sinusaleLa lacerazione della membrana sinusale la complicanzapi frequente ed sempre dovuta ad un errore nella tec-nica chirurgica.La perforazione pu essere causata da:

    presenza di una membrana sinusale molto sottile osteotomi inseriti troppo apicalmente inserimento troppo veloce ed eccessivo deimateriali dariempimento

    vicinanza di setti ossei utilizzo delle frese che rimangono ad eccessiva distan-za del pavimento del seno e obbligano ad un utilizzo de-gli osteotomi con una forza di percussione maggiore

    sollevamento della membrana oltre i limiti di deforma-zione della stessa

    presenza di un pavimento del seno piatto che permetteuna minor sollevamento della membrana rispetto aquello obliquo.Lavvenuta perforazione della membrana schneideriana

    pu essere percepita dalla facilit di penetrazione nel pa-vimento del seno troppo semplice e confermata dalla ma-novra di Valsalva. Tuttavia va ricordato che tale manovrapu essere negativa in presenza di piccole lacerazioni chepossono essere visualizzate solo endoscopicamente.Piccole perforazioni della membrana non alterano la

    normale fisiologia del seno mascellare purch si sia con-dotto correttamente, dal punto di vista della sterilit, lin-tervento di rialzo per via crestale.In presenza di piccole perforazioni, se laltezza del tun-

    nel implantare almeno di 8 mm e non si utilizzato ma-teriale di riempimento, pu essere comunque posizionatoun impianto purch non penetri per pi di 1-2 mm in un se-no mascellare non infetto.In caso di lacerazione evidente della membrana, pu

    trovare indicazione un contestuale approccio laterale delseno che possa permettere uno scollamento della mem-brana che accolli i margini della perforazione stessa.Ulteriore alternativa quella di sospendere linterven-

    to, ottenere la guarigione della perforazione, che in gene-re avviene in 2-3 mesi, e ripetere lintervento.Nel caso la perforazione determini una dispersione di

    materiale da innesto nel seno, la possibilit di una com-

    plicanza settica elevata. Per tale motivo, anche se alcu-ni Autori riportano casi di dispersione di materiale endo-sinusale senza comparsa di complicanze, riteniamo op-portuno sospendere lintervento, eseguire accurati lavag-gi della cavit sinusale con fisiologica per facilitare la fuo-riuscita del materiale, ricorrendo, se necessario, ad uncontestuale approccio laterale per rimuovere completa-mente il materiale disperso.

    Impossibilit a sollevare il pavimentodel seno con gli osteotomi

    La tomografia assiale computerizzata in grado di fornirecorrette valutazioni dello spessore della corticale del senoche permettono di valutare unadeguata condotta chirur-gica, con un eventuale utilizzo di frese rotanti, in presen-za di un pavimento del seno particolarmente spesso, conuna qualit ossea di tipo I-II.Lindagine strumentale permette anche di valutare la pre-

    senza, nel sito da rialzare, di eventuali setti ossei che pos-sono rappresentare, soprattutto se hanno unampia base diinserzione, una controindicazione allintervento.Se ripetuti tentativi di elevazione del pavimento del se-

    no con lutilizzo degli osteotomi, con o senza materiale diinnesto, sono senza successo, opportuno rinunciare allavia crestale e procedere per via laterale. Ricordiamo, pertale motivo, la necessit di eseguire questi interventi chi-rurgici con una corretta preparazione del paziente, deglioperatori e del campo operatorio e, laddove possibile, inuna camera operatoria.

    Sanguinamento, patologie sinusali,dislocazione dellimpianto nel seno mascellare

    Sono riportati in letteratura: sporadici casi di un modestosanguinamento nasale, della durata di 24-48 ore, che ces-sa spontaneamente; comparsa di rarissimi polipi endosi-nusali senza presenza di una documentata perforazionedella membrana e senza segni di sinusite; casi di disloca-zione nella cavit sinusale di impianti al momento dellariapertura e dellavvitamento della vite di guarigione, peruna mancata integrazione da una contaminazione batteri-ca intraoperatotoria.Merita di essere presa in considerazione una eventuale

    comparsa di labirintite in seguito al trauma trasmessodagli osteotomi sulle strutture dellorecchio interno. Nel-la nostra esperienza abbiamo riscontrato due casi di labi-rintite successivi al piccolo rialzo del seno mascellare,uno dei quali una recidiva in una giovane paziente, checonsigliano, nelleffettuare questo tipo di intervento, di ri-cercare nellanamnesi dei pazienti pregresse patologieoto-vestibolari per leventualit della ricomparsa della sin-tomatologia e di non trattare, con questo tipo di chirurgia,pazienti con una labirintite acuta o cronica.

    236 Parte II Modalit ricostruttive

  • GRANDE RIALZO DEL SENO MASCELLARE

    Il grande rialzo del seno mascellareLa tecnica del grande rialzo del seno mascellare prevedeunantrotomia della parete laterale del seno, con la realiz-zazione di una finestra ossea che viene successivamenteasportata o ribaltata verso lalto, mediante scollamento del-la membrana schneideriana, a creare un nuovo pavimentodel seno. Dopo lo scollamento, lo spazio subantrale vieneriempito con materiali da innesto: osso autologo, osso ete-rologo o miscele. Il contestuale o differito posizionamentoimplantare subordinato alla presenza di una cresta resi-dua di almeno 5 mm, in grado di assicurare la stabilit pri-maria dellimpianto inserito e alla distanza interarcata.Gli incrementi ossei verticali che si possono ottenere,

    rispetto al piccolo rialzo, sono di gran lunga superiori.Inoltre questa tecnica applicabile in tutte le classi diatrofia verticale ed orizzontale del mascellare superiore,eventualmente in associazione a tecniche ricostruttive inpresenza di difetti non correggibili con il solo rialzo, comead esempio in presenza di un aumento della distanza inte-rarcata (Figg. 10.55-10.58).

    La tecnica chirurgicaLintervento del grande rialzo del seno mascellare constadelle seguenti fasi: anestesia, incisione e scollamento dellembo, antrostomia, scollamento della membrana sinusa-le, eventuale preparazione del tunnel implantare, inseri-mento dellinnesto, eventuale posizionamento implantare,sutura.

    AnestesiaLintervento pu essere eseguito in anestesia locale, con in-filtrazione plessica vestibolare e palatale; raramente trovaindicazione unanestesia per via transcutanea a livello delnervo infraorbitario. Pu essere utile una infiltrazione a li-vello della commissura labiale, in un paziente con scarsaapertura, per impedire che la contrattura delle guance ren-da ancora pi difficoltoso laccesso allarea chirurgica.Tuttavia gli Autori preferiscono una sedazione venosa

    o unanestesia generale che trovano indicazione soprat-tutto in caso di intervento di lunga durata; in presenza diun paziente scarsamente collaborante; in caso di rialzo bi-laterale; in caso di prelievi ossei intra- o extraorali.

    Incisione e scollamento del lemboLincisione deve tener presente la posizione del seno, la se-de ideale dellantrostomia, la presenza ed estensione del-la gengiva aderente, e leventuale presenza di denti adia-centi allarea chirurgica. Inoltre dovr essere tenuto inconsiderazione laumento di volume che si dovr ottenerein caso di una contestuale ricostruzione con innesti osseidella cresta residua.In presenza di unadeguata estensione della gengiva

    aderente nellarea chirurgica, sia vestibolare che palatale,lincisione a tutto spessore condotta in cresta o paracre-stale palatale in caso di insufficiente tessuto cheratinizza-to a livello vestibolare. Bisogna tuttavia evitare incisionieccessivamente palatali, poich la ridotta vascolarizzazio-ne in questa sede pu facilitare linsorgenza di una dei-

    237Capitolo 10 Il rialzo del seno mascellare

    Fig. 10.55 Schema del granderialzo del seno mascellare.Pneumatizzazione del seno concresta residua inferiore ai 5mm.

    Fig. 10.56 Schema del granderialzo del seno mascellare. Do-po laccesso dalla parete latera-le la membrana completa-mente scollata e rialzata dalpavimento del seno.

    Fig. 10.57 Schema del granderialzo del seno mascellare.Vengono posizionati limpian-to, linnesto nel neoseno ed fissata una membrana sulla fi-nestra ossea.

    Fig. 10.58 Schema del granderialzo del seno mascellare. A 6mesi dallintervento integra-zione dellinnesto e riabilita-zione implantoprotesica.

  • Fig. 10.59 Area edentula del mascellare superiore con presenza dibuona quantit di gengiva aderente.

    Fig. 10.60 Lembo trapezoidale scollato a tutto spessore con incisio-ne che rispetta il parodonto del dente adiacente allarea chirurgica.

    scenza postoperatoria della ferita. Lobiettivo quello diavere 2-3 mm di gengiva aderente in entrambi i marginidella ferita chirurgica.A seconda dellestensione del senomascellare lincisione

    inizier mesiale o distale alla bozza canina e lincisione sarparasulculare in presenza di denti adiacenti allarea chirur-gica o paramarginale se i denti sono pilastri di protesi.Nel caso fosse previsto un prelievo di osso autologo dal

    tuber, lincisione crestale orizzontale dovr essere con-dotta distalmente fino ad esporre larea donatrice.Le incisioni verticali divergenti di scarico dovranno es-

    sere condotte ad almeno 1 cm dal limite mesiale e distaledellantrostomia, dovranno tener conto delleventuale ri-costruzione della cresta ossea residua da eseguire con ilrialzo del seno mascellare e della presenza di denti natu-rali adiacenti allarea chirurgica.Il lembo trapezoidale a tutto spessore, cos delimitato,

    dovr essere accuratamente e delicatamente scollato conlutilizzo di uno scollatore periostale, soprattutto in pre-senza di una grave atrofia, poich al di sotto di uno stratosottile di mucosa gengivale pu essere presente una pare-te laterale del seno mascellare estremamente sottile perlaccentuata pneumatizzazione, che pu essere facilmenteperforata dallo scollatore.Lestensione del lembo deve essere estesa cranialmen-

    te in caso di prelievo di osso autologo con bone traper del-lestensione mascellare dellosso zigomatico, fino a rico-noscere e rispettare lemergenza del nervo infraorbitario.Le manovre di scollamento del lembo a tutto spessore

    possono causare dei modesti sanguinamenti, soprattuttoin aree con scarsa presenza di osso corticale sottostante,che si arrestano spontaneamente. In caso contrario suf-ficiente una compressione per alcuni minuti con una garzaimbevuta di fisiologica per dominare definitivamente ilsanguinamento; raramente c la necessit di utilizzare unadiatermocaogulazione con bipolare (Figg. 10.59 e 10.60).

    AntrostomiaDopo aver scollato adeguatamente il lembo trapezoidale atutto spessore, si deve individuare lestensione del senoma-scellare sottostante. In caso di marcata pneumatizzazione,larea occupata dal seno mascellare facilmente visibile aldi sotto del sottile strato osseo, per il colore bluastro opa-lescente che presenta. Se invece la parete laterale ha unacorticale pi spessa, per delimitare lestensione del senomascellare si dovr ricorrere alle immagini della tomogra-fia assiale computerizzata eseguita preoperatoriamente.Le dimensioni della finestra ossea da delimitare sulla

    parete laterale del seno sono in funzione sia dellanatomiache si venuta a determinare per latrofia sia del numeroprogrammato di impianti da posizionare per la riabilita-zione protesica.Nella delimitazione della finestra ossea bene evitare

    angoli a 90, con spigoli vivi, per evitare il rischio di una pifacile perforazione della membrana durante il suo scolla-mento. Per tale motivo la finestra, in tal modo delimitata,viene ad assumere una forma ellissoidale, con il marginepi lungo orizzontale e parallelo al margine crestale. Tutta-via la forma dellantrostomia pu variare per la presenza disetti di Underwood, la cui identificazione deve avvenirepreoperatoriamente grazie alla tomografia assiale compu-

    238 Parte II Modalit ricostruttive

    La chirurgia piezoelettrica ha reso pi facile e sicuraleffettuazione dellantrostomia nel grande rialzodel seno mascellare, rispetto allutilizzo delle frese.Limpiego di tale tecnica, che ha una curva diapprendimento relativamente semplice, altamenteraccomandata soprattutto agli operatori meno esperti.

    GLI AUTORI CONSIGLIANO

  • terizzata. Tali setti possono essere presenti in tutte le zonedel seno, decorrono in senso vestibolo-palatale, solitamen-te parziali, e sonopi alti a livello della paretemediale. I set-ti, raramente multipli, sono presenti in percentuale varia-bile dal 20 al 50% dei casi, e possono obbligare a modifichedella forma della finestra ossea al fine di poterne gestire lapresenza, sia che il setto venga reciso alla base e rialzato oparzialmente asportato, sia che arrivi a costringere allese-cuzione di due antrostomie per poter scollare separata-mente i due versanti della membrana schneideriana.La delimitazione della finestra ossea sulla parete late-

    rale del seno, che presenta uno spessore che varia da unminimo di 0,5 mm anteriormente ai 6-7 mm della zona po-steriore, viene eseguita con lutilizzo di una fresa a palladiamantata del diametro di 2 mm, montata su un manipo-lo diritto ad alta velocit sotto abbondante irrigazione difisiologica sterile refrigerata. Questo tipo di fresa risultameno traumatica in caso di contatto accidentale con lasottostante membrana sinusale (Fig. 10.61).In presenza di un elevato spessore osseo possibile ini-

    ziare la delimitazione della finestra ossea con una fresa incarburo di tungsteno per poi passare, in prossimit dellamembrana che comincia a trasparire per la colorazione inblu, alla fresa diamantata. Pu essere anche utile assotti-gliare in toto lo spessore della finestra ossea con lutilizzodi un bone traper che permette di raccogliere osso auto-logo particolato che potr successivamente servire comemateriale da riempimento (Fig. 10.62).La delimitazione dellantrostomia inizia con la linea

    osteotomica inferiore, a 1-2mmdal pavimento del senoma-scellare, per facilitare la successiva manovra di scollamen-to della membrana sinusale. Una linea osteotomica inferio-re pi alta trova indicazione allorch si debba eseguire uninnesto osseo di apposizione ed necessario, in tal caso,avere un piano di appoggio per linnesto e una quantit diosso sufficiente per poter inserire delle viti da osteosintesi.

    La delimitazione della finestra ossea viene completatacon le altre linee osteotomiche, utilizzando la fresa dia-mantata con un movimento continuo e senza eccessivapressione, per non perforare la membrana sinusale sotto-stante. La corticale deve essere assottigliata uniformemen-te, in maniera delicata e graduale, anche se con tale fresa richiesto un tempo pi lungo per completare lantrostomia.Lestensione anteriore della finestra ossea condizio-

    nata, oltre che da esigenze chirurgiche, dal numero di im-pianti da inserire, dallaumento verticale desiderato, dal-lestensione anteriore del seno mascellare e dalla even-tuale presenza degli elementi dentali.Losteotomia verticale anteriore deve essere la pi vici-

    na possibile alla parete mediale del seno, per facilitare loscollamento della membrana sinusale nel recesso anterio-re del seno, che solitamente pi ristretto e presentamag-giori difficolt nello scollamento. Posteriormente losteo-tomia condotta tra il primo e secondo molare. Losteoto-

    239Capitolo 10 Il rialzo del seno mascellare

    Fig. 10.61 (a) Delimitazione della finestra ossea con una pallina diamantata del diametro di 2 mm. (b) Particolare della delimitazione dellafinestra ossea.

    a b

    Fig. 10.62 Lassottigliamento della parete laterale con un bone tra-per del seno permette di raccogliere osso autologo particolato.

  • mia superiore deve essere condotta tenendo presente il li-vello dellostio sinusale e deve garantire unaltezza del-laumento verticale del materiale di riempimento di circa15 mm, in modo da potere successivamente posizionareimpianti di lunghezza adeguata.Per verificare il corretto completamento dellantrosto-

    mia si esegue una leggera pressione sulla superficie della fi-nestra che deve cedere lungo tutto il perimetro. Eventualimicroscopici ponti residui tra finestra e parete laterale de-vono essere rimossi chirurgicamente, evitando di utilizzarela pressione esercitata sulla finestra stessa a causa dellele-vato pericolo di perforazione della membrana (Fig. 10.63).La finestra cos delimitata, durante lo scollamento della

    membrana sinusale, viene ribaltata allinterno in modo dafungere da neotetto subantrale e futuro pavimento del senomascellare. A volte alcuni Autori preferiscono eroderla inparte o rimuoverla in toto, utilizzando come tetto delle corti-cali di osso autologooeterologo, opportunamente sagomate.Altri Autori utilizzano per la preparazione dellantro-

    stomia la chirurgia piezoelettrica, che, grazie ai progressidelle pi recenti apparecchiature, si propone come validaalternativa allutilizzo delle frese diamantate, offrendo an-che il vantaggio di agire unicamente sul tessuto osseo e dirisparmiare la membrana, riducendo il rischio di perfora-zione della membrana in questa fase (Fig. 10.64).

    Scollamento della membrana sinusaleTerminata la delimitazione della finestra ossea e verificatala sua completa mobilit, si pu procedere allo scollamen-to della stessa dalle pareti del seno (Figg. 10.65 e 10.66).Lo scollamento viene attuato utilizzando degli scollato-

    ri a bordi arrotondati diritti, di varia lunghezza, dimensio-ne ed angolazione, per potersi pi facilmente adattare al-lanatomia del seno mascellare (Fig. 10.67). Questa mano-vra deve essere molto cauta e delicata, ed fondamenta-le, al fine di evitare lacerazioni, che gli scollatori lavorinomantenendosi sempre aderenti al piano osseo.

    240 Parte II Modalit ricostruttive

    Fig. 10.63 Con uno scalpellino si rimuovono i microscopici ponti os-sei tra finestra e parete laterale.

    Fig. 10.64 Antrostomia con apparecchiatura piezoelettrica.

    Fig. 10.65 Verifica della completa mobilit della finestra ossea. Fig. 10.66 Iniziale scollamento della membrana con strumento pie-zoelettrico.

  • Lo scollamento inizia, di solito, sul lato vestibolare inbasso, proseguendo poi sul lato mesiale e distale della fi-nestra osteotomica, e termina con il lato superiore. Questaprogressione pu essere in parte variata in base ad esigen-ze anatomiche e lo scollamento deve essere progressiva-mente uguale su tutte le pareti, ad eccezione del lato supe-riore. Una volta che la finestra comincia a muoversi e a in-troflettersi, lo scollatore pu agire pi in profondit a co-minciare dalla mucosa del pavimento del seno per poi pro-seguire anche sulle pareti mediale e distale (Fig. 10.68).Se si incontra resistenza o trazione della membrana per

    la presenza di setti o aderenze dovute a molari preceden-temente estratti, si by-passa la zona interessata, andandoa scollare pi distalmente, in modo da mobilizzare mag-giormente la membrana sinusale. In tal modo risulta piagevole, per la mobilit della membrana, il superamentodi un setto incompleto o di unaderenza, arrivando late-ralmente e da dietro (Figg. 10.69 e 10.70).Particolare attenzione deve essere posta nello scolla-

    mento della membrana dalla parete mesiale del seno, so-

    prattutto se losteotomia verticale stata condotta distanteda questa parete. Ci obbliga allimpiego di scollatori mol-to lunghi, che lavorano in condizioni di scarsa visibilit e didifficile manovrabilit. Per superare queste difficolt purendersi necessario allargare mesialmente le dimensionidella finestra ossea. Il corretto scollamentodella pareteme-diale importante per evitare una successiva ripneumatiz-zazione e perch il materiale da innesto, a contatto con laparete stessa, guarisce con maggior facilit. Infine deve es-sere completato lo scollamento, allo stesso livello in altez-za della parete mediale, della parete posteriore. Tale scol-lamento sicuramente pi agevole, ma la membrana in ta-le area pu essere pi sottile e possono di conseguenza de-terminarsi lacerazioni di non facile gestione (Fig. 10.71).Per tutto il tempo impiegato nello scollamento linte-

    grit della membrana deve se