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“ASSISTENZA IN CHIRURGIA ORALE”

Associazione Nazionale Dentisti Italianisezione provinciale di Milano e LodiMilano 28-03-2009“Corso biennale di aggiornamento per assistenti den tali”

Dott. Massimo MazzaSpec. in OdontostomatologiaSpec. in Chirurgia Maxillo-facciale

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(1) Allestimento del carrello chirurgico(1) Preparazione del campo operatorio(2) Lo strumentario chirurgico del dentista(3) Le membrane e i materiali riempitivi(4) Le alveoliti (5) L'aspirazione chirurgica(6) La gestione del paziente a rischio (7) Valutazione dei rischi di contaminazione

biologica(8) La fase post-chirurgica(9) Cenni di alimentazione post-operatoria

Temi da trattare :daka

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(1) Allestimento del carrello chirurgico

➔ Individuazione dell'ergonomia di lavoro✔ 1+1 operatori✔ 1+2 operatori✔ 1+3 operatori

➔ Scelta del carrello : tipologia, dimensione, materiale di fabbricazione

➔ Collocazione spaziale

➔ Preparazione sterile del carrello

➔ Organizzazione dello strumentario

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Individuazione dell'ergonomia dilavoro :

● 1+1 operatori : la dimensione del carrello servito re deve essere tale da contenere tutto lo strumentario necessario all'intervento

● 1+2 operatori : una assistente aiuta (aspira) e l' altra strumenta (passa i ferri)- carrello servitore - tavolo madre

● 1+3 operatori : 1 assistente aiuta, 1 strumenta, 1 resta fuori dal campo- carrello servitore- tavolo madre- gestione motori,suture,materiali di consumo,farma ci al bisogno

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carrello servitore

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tavolo madre

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Scelta del carrello : tipologia, dimensione, materiale di fabbricazione

I. dimensione :

. tipo d'intervento

. ergonomia di lavoro

II. tipologia :

. servo-mobile di comune utilizzo odontoiatrico

. carrello su 4 ruote

. carrello su braccio a pompa ad olio

III. materiale : meglio in acciaio per le procedur e di disinfezione

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Collocazione spaziale

- ore 12 : scomodo per chi opera- ore 6 : sopra il torace del paziente solo per o peratori che utilizzano

il riunito a cordoni pendenti- alla destra dell'operatore : non interferisce con la faretra : “fai da tè” del dentista- tra operatore e tavolo madre : quando si dispone di una strumentista

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Attenzione : carrello-manipoli-pedaliere-campo oper atorio devonoessere tutti raggiungibili da chi strumenta o dall' operatore stessosenza dispersione di movimenti del complesso tronco -braccio, pena l'affaticamento dell'operatoredell'operatore,la caduta accidentale di strumenti,l a contaminazione del campo,la perdita di tempo

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Preparazione sterile del carrello : sequenza operativa

. camice manica corta o maglietta di cotone

. cappellino+mascherina

. lavandino con braccio di chiusura o fotocellula o comando a pedale

. dispenser sapone disinfettante azionabile a dista nza (gomito o come sopra)

. lavaggio unghie(corte,no anelli,no braccialetti,n o orologi)+ mani+braccia. asciugatura con teli sterili. vestizione camice+guanti sterili. apertura pacchi imbustati doppi (serve aiuto este rno). disposizione degli strumenti sul tavolo madre. approntamento del carrello servitore

daka

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la strumentista : organizzatrice della salaoperatoria

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Organizzazione dello strumentario

- raggruppare gli strumenti secondo la sequenza d'i ntervento- organizzazione per gruppi - prevedere accessori di servizio

. garze

. arcelle di servizio di varie dimensioni

. fisiologica

. suture

. materiali di consumo

. materiale per anestesia locale- mantenere lo strumentario in ordine e pulito- non raccogliere strumenti caduti per terra- mantenere le braccia sempre sopra la cintola : o sul petto o sul campo!- non grattarsi il naso- non toccare la mascherina o gli occhiali protetti vi- non “smanacciare” fuori dal campo e controllare c he anche il “vostro” chirurgo rispetti tali regole : lui essendo conce ntrato sull'intervento potrebbe “distrarsi” !- meglio non chiacchierare o ascoltare musica per e vitare perdite di concentra- zione

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(2) Preparazione del campo operatorio

(a) Il concetto di sterilità(b) I micro-organismi patogeni(c) L'ambiente orale : controllo della carica batt erica(d) Controllo della carica batterica ambientale(e) Delimitazione del campo(f) Monouso o teli di stoffa?(g) Mantenimento del campo operatorio

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La sterilizzazione consiste in qualsiasi processo chimico o fisico che porti all'eliminazione di ogni forma microbica vivente, sia patogena che non, comprese le spore e i funghi. Un materiale è considerato sterile se il SAL (livello di sicurezza di sterilità) è inferiore a 10^-6; ovvero quando la probabilità di trovarvi un microrganismo è inferiore ad uno su un milione .

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Disinfezione : pratica rivolta alla distruzione di un germe specifico o di tutti i germi patogeni presenti in un determinato sito (non necessariamente di germi sporigeni). In generale si riferisce all'impiego di sostanze chimiche su superfici varie.

Disinfestazione : pratica di distruzione di ectoparassiti o altre specie (topi, ratti) veicolo di malattie infettive.

Sterilizzazione : metodica finalizzata alla distruzione di tutti gli esseri viventi, patogeni e non, presenti su un determinato substrato. Praticata con mezzi chimici ma soprattutto fisici (calore, raggi gamma).

Antisepsi o batteriostasi : pratica finalizzata alla neutralizzazione di una carica microbica per blocco della riproduzione e non necessariamente per uccisione dei germi.

Asepsi : pratica atta ad impedire la contaminazione da parte di microrganismi di substrati precedentemente sterilizzati. Il concetto è particolarmente adattabile agli oggetti che fanno parte di ambienti o strutture ad alto rischio di infezione per l'uomo quali ad esempio i reparti operatori. In tal senso il termine viene adoperato in alcune situazioni chirurgiche: curare l'asepsi del campo operatorio.

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(a) Il concetto di sterilità(b) I micro-organismi patogeni(c) L'ambiente orale : controllo della carica batt erica(d) Controllo della carica batterica ambientale(e) Delimitazione del campo(f) Monouso o teli di stoffa?(g) Mantenimento del campo operatorio

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microrganismi patogeni : i batteri

I batteri sono microrganismi unicellulari, procarioti , detti anche schizomiceti, di dimensioni di solito dell'ordine di pochi micrometri, ma che possono variare da circa 0,2 dei micoplasmi fino a 30 micron di alcune spirochete

Escherichia coli

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Procarioti : organismi monocellulari privi di nucle o (il DNA è libero nella cellula) → batteri

Eucarioti : organismi dotati di nucleo che contiene materiale genetico (DNA) → cellule normali

I batteri hanno in comune una struttura di base, che comprende una parete cellulare , che è una struttura caratteristica della cellula procariote, e, al di sotto della parete, una membrana cellulare : su di essa si trovano quasi tutti gli enzimi che svolgono le reazioni metaboliche, poiché i batteri sono privi di organuli intracellulari, tranne i ribosomi 70S. Manca una membrana nucleare, poiché il "cromosoma " è circolare e a contatto col citoplasma; possibile presenza di plasmidi (pezzi di DNA) esterni al cromosoma.

La presenza di capsula conferisce alle colonie batteriche un aspetto "liscio" o "mucide", mentre quelle prive di capsula manifestano un aspetto "rugoso". La funzione della capsula è di proteggere la cellul a procariote dalla fagocitosi (distruzione) e dai vir us .

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La membrana cellulare : costituente principale=lipidi

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Parete cellulareLa parete cellulare presenta una struttura notevolmente diversa a seconda che si tratti di batteri gram-positivi o gram-negativi, anche se il peptidoglicano costituisce la sostanza universalmente presente nella parete cellulare dei batteri. Nei batteri gram-negativi lo strato di peptidoglicano è piuttosto sottile circa (50-100 Å). La maggioranza dei batteri gram-positivi ha invece una parete cellulare relativamente spessa (circa 200-800 Å), Esternamente al peptidoglicano i batteri gram-negativi hanno una membrana esterna di spessor e di circa 75-100 Å (più resistenti nell'ambiente esterno) .

Il peptidoglicano (o mureina ) costituisce uno strato nella parete cellulare dei batteri che è il principale responsabile della rigidità della cellula.È costituito da una ripetizione di lamine composte in prevalenza da N-acetilglucosammina, acido N-acetilmuramico e un piccolo gruppo di proteine .

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I virus sono entità biologiche parassite, la cui natura di organismo vivente o struttura subcellulare è discussa. Sono responsabili di malattie in organismi appartenenti a tutti i regni biologici; esistono virus che attaccano batteri (i batteriofagi), funghi, piante e animali, dagli insetti all'uomo

I virus sono tutti parassiti endocellulari obbligati. All'esterno delle cellule ospiti sono costituiti da un virione, formato da una capsula proteica (detta capside) contenente acido nucleico

Le dimensioni dei virus si aggirano intorno a 18-20 nm, anche se i più grandi possono raggiungere i 450 nm

microrganismi patogeni : i virus

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In un virus, il càpside (o capsìde, dal latino capsa, involucro) è una struttura proteica , composta da diverse subunità (dette capsomeri) che racchiude il materiale genetico del virus e lo protegge dall'ambiente esterno

Il pericapside (detto anche envelope, busta) è una membrana lipidica posta all’esterno del capside. Deriva dalla membrana plasmatica della cellula ospite ed avvolge il virus nel momento della sua fuoriuscita dalla cellula

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A virus senza membrana

B virus con membrana

1 Capside2 Acido Nucleico3 Capsomero4 Nucleocapside5 Virione6 Rivestimento proteico7 Rivestimento glicoproteico

struttura dei virus

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differenza tra virus e batteri?

Le differenze tra virus e batteri sono numerose. I virus sono le forme di vita piú piccole e semplice che si conoscano. Essi sono da 10 a 100 volte piú piccole dei batteri. La differenza piú grande tra virus e batteri è che i primi devono avere un agente ospite vivente come una pianta o un'animale - per moltiplicarsi, mentre molti batteri possono crescere su superfici non viventi.

Ancora, a differenza dei batteri che attaccano il corpo come soldati; che preparano una lotta all'ultimo sangue, i virus sono dei guerriglieri' che non attaccano molto, ma si infiltrano. Letteralmente, i virus invadono le cellule del corpo umano e modificano il materiale genetico della cellula dal loro normale funzionamento alla riproduzione dei virus stessi.

Inoltre, i batteri trasportano tutti l'apparato necessario per la loro crescita e moltiplicazione, mentre i virus trasportano solo informazioni ad esempio, DNA o RNA,impacchettati in uno strato membranoso e/o proteico. I virus utilizzano l'apparato della cellula ospite per riprodursi. In un certo senso, i virus non sono davvero viventi', ma essenzialmente sono informazioni (DNA o RNA) che fluttuano nell'ambiente circostante fino a che incontrano un agente vivente appropriato

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La medicina moderna inizia con la scoperta casuale della penicillina nel 1928 da parte di Alexander Fleming

Poiché gli antibiotici non agiscono su una sola str uttura batterica, si distinguono a seconda che agiscano:

* attaccando la parete cellulare batterica : penicilline (Zimox) ,

* attaccando la membrana citoplasmatica del batterio: polimixine; * interferendo con la sintesi degli acidi nucleici: chinoloni

(Ciproxin) * interferendo con la sintesi proteica: aminoglicosidi

(Streptomicina), tetracicline (Bassado), macrolidi (Eritrocina,Rovamicina)

* interferendo col metabolismo energetico: sulfamidici, trimetoprim

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i batteri hanno una parete cellulare, un nucleo, delle strutture ove sintetizzano proteine etc.sulle quali agiscono gli antibiotici interferendo nella sintesi di componenti essenziali !!

i virus ....non hanno nulla di ciò , sono essenzialmente materiale genetico...DNA !!

quindi

gli antibiotici non hanno ALCUN effetto sulle malattie virali !!(influenza, herpes, etc.)

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(a) Il concetto di sterilità(b) I micro-organismi patogeni(c) L'ambiente orale : controllo della carica batteric a(d) Controllo della carica batterica ambientale(e) Delimitazione del campo (f) Mantenimento del campo operatorio

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L'ambiente orale : controllo della carica batterica

- lavaggio dei denti- seduta di igiene orale professionale- clorexidina 0,20 % 4- 5 minuti pura

malgrado ciò l'ambiente orale è un ambiente setti co!

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Controllo della carica batterica ambientale

Presupposti :- riduzione degli anfratti- rimovibilità dei mobili e delle attrezzature- detergibilità delle superfici- riduzione della densità delle attrezzature!- zona filtro

Modalità : - evitare interventi settici concomitanti - preparare la sala in tempo utile - lavare :

- H2O + NH4 (ammonio quaternario)- NaClO (ipoclorito di sodio=candeggina)

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Ricorda molto una sala operatoria....su marte....

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(a) Il concetto di sterilità(b) I micro-organismi patogeni(c) L'ambiente orale : controllo della carica batt erica(d) Controllo della carica batterica ambientale(e) Delimitazione del campo (f) Mantenimento del campo operatorio

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Delimitazione del campo

(1) tutto ciò che sta sotto il livello del tavolo o del campo operatorio è da considerarsi per definizione

“non sterile!”

(2) bagnato=contaminato : coprire le superfici di appoggio con teli impermeabili all'acqua

(3) il campo operatorio comprende anche :* i manipoli e relativi cordoni* le manopole delle lampade* le maniglie del microscopio

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microscopio operatorio = ergonomia attenta

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Mantenimento del campo operatorio

- evitare di entrare-uscire dal campo- coprire il paziente in modo integrale- cambiare i guanti che presentano soluzioni di con tinuo

compito della strumentista è preservare l'integrità del campo sterile evitando di interromp ereil circuito della sterilità : asepsi !

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mani sopra la cintola !

paziente coperto!

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Asepsi

è un termine che deriva dal greco (α - privativa e σεψις - putrefazione) ed indica una serie di procedure atte a prevenire l'accesso di microrganismi, patogeni e non, ad un substrato sterile di natura o artificialmente sterilizzato.

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(3) Lo strumentario chirurgico del dentista

- specchietto/sonda/pinzetta di College- Adson chirurgica fine + Adson anatomica fine (fac oltativa)- bisturi manico standard- bisturi manico lungo (facoltativo)- porta aghi dritto punta sottile x suture 4 e 5 ze ri- porta aghi dritto punta larga x suture 3 e 2 zeri- forbici tipo Krupp (appuntite)- scolla-periostio :

* Prichard* Freer

- divaricatori :* Farabeuff (1 coppia)* Langenbeck (facoltativo)

- cucchiai alveolari : piccolo- grande- courette di Gracey 5/6 (universale)- Klemmer (piccolo) 1 coppia- Kocker (piccolo) 1 coppia- pinza ossivora (facoltativa)

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i fondamentali sullo strumentario chirurgico :

pinza (Adson) chirurgica

pinza (Adson) anatomica

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Kocker Klemmer

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Estrazione dei 4 denti del giudizio : carrello serv itore

trezzi

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(4) Le membrane e i materiali riempitivi

- membrane non riassorbibili (Gore-Tex) rinforzate in titanio

- membrane riassorbibili- sostituti dell'osso di derivazione bovina-equina-suina

* particolato (granuli)* blocchi

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Particle Size of Bio-Oss®

Bio-Oss® small granules (0.25-1 mm): The small particle size

permits close contact with surrounding bony walls and is

recommended for most periodontal and oral and maxillofacial bony

defects.

Bio-Oss® large granules (1-2 mm): The large surface area of the

larger particle size offers space for the ingrowth of bone cells. It is

recommended for large augmentations and for sinus floor elevation

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sinus lift con Bio-Oss + Bio-Gide

461991 !

Caso clinico : incremento osseo verticale con memb rana Gore-Tex

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9 mesi dopo....

2000 !

481995

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sinus lift con osso autologo : corticale + midollar e (2002)

arata

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Peri- implantite cronica : innesto ad onlay

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peri- implantite acuta : osso autologo midollare

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chirurgia ricostruttiva complessa : caso clinico

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materiale d'elezioneper ricostruzionitridimensionali :

osso autologo

- mandibola (ramo)- calvaria (cranio)- cresta iliaca (bacino)

bedri

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prelievo di calvaria : cranio

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prelievo di osso dal ramo mandibolare :

mand

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prima

dopo

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Il risultato finale......quanta fatica!

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5) Le alveoliti

(a) alveolite secca(b) osteite(c) osteo-mielite(d) flemmone della guancia

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(a) alveolite secca : complicanza frequente di estrazioni!

Si manifesta con dolore parossistico localizzato all'alveolo sede di estrazione, resistente al trattamento con antibiotici ed antidolorifici

caratteristica : no gonfiore!

durata : 4 – 6 settimane

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- inesperienza del chirurgo

allungamento tempioperativi- fumo

- presenza di placca batterica- anestetici locali con vasocostrittori (intra-liga mentosa)

Cause principali :

Terapia : - riapertura della ferita

- curettaggio dell'alveolo (deve sanguina re) - lavaggio con clorexidina

- terapia antibiotica (3-10 giorni)

Profilassi pre-operatoria :

- igiene orale - clorexidina 0,2 % per 5 minuti - lavaggio della ferita - evitare uso di anestesia intra-ligamentosa co n vasocostrittore - minimizzare il trauma chirurgico (microscopio )

niku

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(b) osteite : infezione acuta dell'osso alveolare o basale (ascesso)

Disturbo infiammatorio a carico dell'alveolo dentale, dovuto a un trauma o all'azione di batteri patogeni, anche in seguito a estrazioni molto complesse. Si manifesta con forte dolore e mobilità del dente o gonfiore.

caratteristica : dolore dovuto al processo infettivo – infiammatorio

durata : remissione immediata dopo revisione chirurgica+antibiotici

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(c) osteomielite : cronicizzazione dell'infezione

E' un infezione dell'osso che di solito interessa la corticale, il midollo e il periostio.Tra i principali agenti che causano osteomielite vanno ricordati lo Stafilococcus aureus, l Escherichia coli (soprattutto nei bambini e negli anziani), e altri germi.

Eziologia· accesso diretto attraverso ferite aperte. E' una causa importante dopo traumi, particolarmente quando il trauma ha provocato una frattura aperta, e può ritar- dare o impedire la guarigione. · diffusione per via ematica, per una batteriemia originata da un focolaio settico

(ad es. una pielonefrite acuta o ascesso ai denti

In tutte le forme di osteomielite la cavità midollare si riempie di un essudato infiammatorio acuto purulento, che provoca la necrosi delle trabecole dell'osso midollare. La distribuzione della corticale può consentire la diffusione del pus nel tessuto connettivo circostante, e l'infezione può farsi strada fino alla cute formando una fistola cronica che spurga all'esterno.L'infezione è localizzata in spazi confinati della cavità midollare e il pus ha scarse possibilità di uscire totalmente all'esterno senza un intervento chirurgico;

Terapia : antibiotici (4-6 settimane!) + intervento chirurgico

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(d) flemmone della guancia : diffusione dell'infezione nei tessuti molli !

Definizione :processo infettivo del tessuto connettivale sottocutaneo o di quello interstiziale di sostegno dei vari organi, con evoluzione verso la suppurazione o la necrosi. I microrganismi più frequentemente responsabili di flèmmone sono: stafilococchi, streptococchi, pneumococchi, colibacilli. Il flèmmone può presentarsi circoscritto oppure diffuso e caratterizzato dalla tendenza a estendersi in superficie e profondità con necrosi progressiva dei tessuti. La sintomatologia comprende arrossamento, calore, tumefazione, dolore della zona interessata (che presenta inoltre una sensibile limitazione funzionale), febbre, cefalea, anoressia, elevata leucocitosi; successivamente la tumefazione diventa fluttuante. La terapia prevede: chemioterapici, antibiotici, applicazione locale di impacchi caldo-umidi, alcol, pomate a base di ittiolo ecc., e, quando si apprezza la fluttuazione, un’ampia e profonda incisione chirurgica, nella quale si lascia un drenaggio.Esito : se l'infezione si propaga alle fasce muscolari del collo →mediastino→pericardio→tamponamento cardiaco→MORTE!

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Cause principali :

- calo delle difese immunitare per stress fisici- immunodepressione congenita- immunodepressione acquisita

* da farmaci (cortisone,chemioterapia)* AIDS

- utilizzo improprio della crio-terapia (ghiaccio) in caso di ascesso dentario- utilizzo improprio della crioterapia in caso di t rauma chirurgico (estrazione complessa,innesto di osso)

Terapia :

- impacco caldo-umido (borsa dell'acqua calda+asciu gamano bagnato)- antibiotici- inviare il paziente da un chirurgo Maxillo-Faccia le

NO GHIACCIO !!!

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Osteite flemmone della guancia

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- no ghiaccio !!!- somministrazione di terapia antibiotica - drenaggio del pus- intervento altamente settico

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Brain abscess and diffuse cervico-facial cellulitis: complication after mandibular third molar extractionP. Revol[1], A. Gleizal[1], T. Kraft[1], P. Breton[1], M. Freidel[1], P. Bouletreau[1] The authors report a case of cervico-facial cellulitis with brain abscess after mandibular third molar remova

Risk of alveolitis after dental extraction Klammt J,Gansicke W, Kunkel J, Muller U,Pingel G 1985 Oct;35(10):586-93. Stomatol DDR.Links

Influence of oral hygiene measures on the development of alveolitis sicca dolorosa after surgical removal of mandibular third molars.

Int J Oral Surg.1979 Dec;8(6):430-4. Tjernberg A.

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(6) L'aspirazione chirurgica :

► gestione- cannule in metallo (autoclavabili!)- aspiratore di emergenza (se si blocca l'aspirazio ne centralizzata!)- controllo dell'efficienza dell'impianto in tempo utile- lavaggio dell'impianto (tubi) : ipoclorito di Na (candeggina) all'1% per almeno 5 minuti prima e dopo- protezione dei tubi con guaine sterili

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► tecnica :

“il fine dell'aspirazione non consiste solo nell'aspirare tutto ciò che di liquido compare nella cavità orale....”

ma

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- microscopio operatorio : l'aiuto (che nel nostro caso è l'assistente) controlla la posizione dell'aspiratore sul video!- “toccata e fuga” : entrata – aspirazione – uscita dal campo

consentire al primo operatore (dentista o chirurgo) di vedere!

vegni

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utile a :

- evitare la deglutizione continua del paziente → chiude la bocca!- evitare (++ sotto l'effetto di sedativi) : inspir azione di liquidi (tosse!)- consentire la visione all'operatore → concentrare l'attenzione su tale manovra evitando di seguire lo svolgersi dell'intervento in se stesso!- migliorare la visione del campo operatorio : diva ricatore di servizio!

Inutile per :

- bloccare emorragia → il continuo aspirare impedisce la formazione del coagulo e aggrava la perdita ematica! Meglio in tal caso

→ tamponare→ coagulare→ legare

anca-pol

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(7) La gestione del paziente a rischio : classificazione ASA (anestesiologica)

ASA III : malattia sistemica severa ma non invalidante correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgicoEsempio: cardiopatia ischemica con angor; diabete insulino dipendente; obesità patologica; insufficienza respiratoria moderata.

ASA IV : malattia sistemica grave con prognosi severa che pregiudica la sopravvivenza indipendentemente dall'intervento chirurgicoEsempio: insufficienza cardiaca severa; angina instabile;aritmie refrattarie al trattamento; insufficienza r espiratoria, renale, epatica ed endocrina avanzata

ASA I : nessuna alterazione organica, biochimica o psichiatricaEsempio: ernia inguinale in paziente senza alcuna malattia

ASA II : Malattia sistemica lieve correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico . Esempio: bronchite cronica; obesità moderata; diabete controllato; infarto del miocardio di vecchia data ; ipertensione arteriosa moderata

ASA V : Paziente moribondo che non sopravviverà nelle 24 ore successive, che viene sottoposto all'intervento chirurgico come ultima possibilitàEsempio: rottura aneurisma aorta con grave stato di shock

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I nostri pazienti appartengono nella maggior parte dei casi alle prime 2 classi e presentano quindi un rischio operatoriomoderato, ma in ogni caso è buona norma :

- compilare una cartella clinica medica che riguard i► anamnesi familiare (familiarità per infarto)► anamnesi patologica remota (malattie passate o interventi subiti)► anamnesi patologica prossima (malattie o interventi subiti di recente)► assunzione di farmaci (anticoagulanti!)

- richiedere esami di routine :► ECG ► emocromo + screening epatiti (B e C)► test della coagulazione

- monitoraggio del paziente : ausilio per l'operato re (++ saturimetro!) e sicurezza per il paziente- presenza dell'anestesista in studio durante l'int ervento- disponibilità di farmaci per l'emergenza- disponibilità di attrezzature per l'emergenza : o ssigeno,defibrillatore,

set per tracheo-tomia etc.

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pulsiossimetria : registra la quantità di ossigeno nel sanguemonitor : ECG, PA , O2 , T ˚Capparecchi per la PA

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defibrillatore automatico

LIFEWAY - sistema di ventilazione con cannula di Mayo

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(8) Valutazione dei rischi di contaminazione biolo gica

Noi dobbiamo comportarci come se tutti i pazienti Noi dobbiamo comportarci come se tutti i pazienti fossero portatori di malattie ad alta capacità di fossero portatori di malattie ad alta capacità di infezione : AIDS, epatite B, epatite C, TBCinfezione : AIDS, epatite B, epatite C, TBC

► interruzione della catena di trasmissione : pazien te - paziente► prevenzione della contaminazione degli operatori : paziente - operatore► test di verifica dell'efficienza dei protocolli di sterilizzazione► test di verifica della disinfezione ambientale► richiesta dei test di screening per : epatite B e C (HIV facoltativo!)

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Area chirurgica Area di sterilizzazione

Detersione

PreparazioneSterilizzazione

Stoccaggio

flow-chart del “riordino”

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lavaggio meccanicostrumenti usati

imbustare sterilizzazione in autoclave

il ciclo normale dei ferri !

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AREA CHIRURGICA

● Riordino degli strumenti utilizzati● Detersione delle superfici a rischio (alcool,

glutaraldeide, ipoclorito di sodio)● Sostituzione del monouso● Reinserimento dei kit operativi● Riposizionamento degli strumenti dinamici● Pulizia delle grandi superfici ( fine giornata)● Controllo della carica batterica ambientale (spray)

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In genere le case produttrici testano i disinfettan ti principalmente contro i micobatteri , il virus della polio e contro una lista più o meno lunga di altri microrganismi ( Pseudomonas Aeruginosa, Candida Albicans, E. Coli, Staphylococc us Aureus e HIV).Da un punto di vista puramente pratico nel momento in cui si legge l’etichetta di un prodotto disinfettante biso gnerebbe sistematicamente:ricercare i nomi “ tubercolicida ”, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium smegmatis, “agen te della tubercolosi” o dei termini equivalenti;ricercare i termini “virulicida”, Poliovirus, Rhino virus o equivalenti;non basarsi esclusivamente sulla capacità di un pro dotto di annientare il virus HIV per sceglierlo: il virus HI V è molto vulnerabile;non ricercare un’attività sporicida: il vostro obie ttivo non è la sterilizzazione della superficie bensì la disinfezi one.

Alcune notizie sui disinfettanti :

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il principio o i principi attivi devono essere indi cati sull’etichetta;l’alcool (etilico o isopropilico) da solo non basta come disinfettante di superfici: evapora troppo velocemente ed ha la t endenza ad far incollare i residui organici (saliva, sangue) sulle superfici;l’ipoclorito di sodio è un buon disinfettante. Deve essere utilizzato diluito in acqua (diluizione di una parte di ipoclo rito in 100 parti d’acqua); non dimenticare la facilità che ha a scol orare plastiche e tessuti; non trascurabile è anche la sua instabilit à che lo rende spesso difficilmente utilizzabile;gli iodofori (iodoform) sono dei buoni disinfettanti ma anch’essi scolorano le superfici e lasciano una pellicola col tempo. La loro utilizzazione non è molto frequente;i derivati del fenolo diluiti in acqua hanno un’eccellente attività contro i micobatteri ed i virus. Il tempo di contat to necessario per ottenere una buona disinfazione è di 10 minuti. I f enoli con l’uso prolungato recano danno alla plastica (che si scolo ra). In genere sono poco tossici, ma reazioni d’irritazione sono s tatte descritte. Verosimilmente l’utilizzazione dei fenoli sparirà p er lasciare il posto a prodotti più sicuri;

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i derivati del fenolo associati all’alcool agiscono più rapidamente (3-5 minuti). Purtroppo la presenza alc olica accelera i danni ai materiali con i quali viene a c ontatto;la clorexidina diluito in acqua è un ottimo disinfettante di superficie ed è sicura per l’operatore. Associata a ll’acool essa agisce più rapidamente ma, come già ribadito, l’alcool reca danno ai materiali;la clorexidina è incompatibile con l’ipoclorito : se questi sono mischiati il liquido che ne risulta precipita e si deposita tenacemente sui tessuti e sulle superfici dando loro un colore brunastro;gli ammoni quaternari hanno un buon potere di disinfezione (tubercolicida e virulicida) solo se i n presenza di alcool. Hanno il vantaggio di non essere tossici e di avere una buona capacità surfattante ( ↓ tensione superficiale);il perossido di idrogeno (acqua ossigenata) viene usato in alcuni disinfettanti di superficie e possiede una buonissima capacità virulicida (Poliovirus). La sua attività tubercolicida invece è assai discutibile.

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AREA DI STERILIZZAZIONE

● area dello “sporco” è quella parte dalla sala predisposta alla

gestione degli strumenti sporchi , perciò è prevedibile piano di appoggio 1 – lavandino –strumenti per la detersione - piano di appoggio 2 – imbustatore .

● area del “pulito” è quella parte destinata a ricevere gli

strumenti sterili e riordinare il tutto per lo stoccaggio o l’inserimento nell’area operativa.

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ALCUNI CONSIGLI

● ACCERTARSI CHE GLI STRUMENTI SIANO AUTOCLAVABILI

● TENERE SEPARATI GLI STRUMENTI DUBBI DAGLI STRUMENTI IN ACCIAIO

● NESSUNA AUTOCLAVE PRODUCE RUGGINE

● LE BUSTE SONO MONOUSO● GLI STRUMENTI DEVONO ESSERE PULITI

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ALCUNI CONCETTI

● LA STERILIZZAZIONE AVVIENE PER CONTATTO DEL VAPORE SULLE SUPERFICI DEGLI STRUMENTI

● IL CONTATTO DEVE AVVENIRE PER ALCUNI MINUTI

● L’ARIA PRESENTE NELLA CAMERA E DENTRO GLI STRUMENTI DEVE ESSERE TASSATIVAMENTE RIMOSSA

● IN ALCUNI STRUMENTI E’ PIU’ DIFFICILE RIMUOVERE L’ARIA RISPETTO AD ALTRI ( STRUMENTI CAVI)

● GLI STRUMENTI IMBUSTATI SONO PIU’ DIFFICILI DA TRATTARE

● I TESSUTI SONO PARTICOLARMENTE DIFFICILI DA TRATTARE – E’ DIFFICILE TOGLIERE L’ARIA – ASSORBONO MOLTO “VAPORE”

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DI CONSEGUENZA :

● NON AMMASSARE GLI STRUMENTI NELLA AUTOCLAVE

● NON USARE BOX CHIUSI● NON RICICLARE LE BUSTE● NON FARE CARICHI TROPPO

CONSISTENTI , SE L’AUTOCALVE NON LO PREVEDE

● NON METTERE STRUMENTI “ DIFFICILI” SE L’AUTOCLAVE NON E’ ADATTA

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MA RICORDO CHE:

● NON SERVE AVERE SPECCHIETTI STERILI E TURBINE NON STERILI.

● GLI STRUMENTI STERILI DA QUELLI NON STERILI NON SONO VISIBILMENTE RICONOSCIBILI

● PER QUESTO UNA AUTOCLAVE ADATTA ED UN PROCESSO CONVALIDATO E SPERIMENTATO DANNO CERTEZZE MAGGIORI. I CONTROLLI DEVONO ESSERE REGOLARI, E L’APPARECCHIATURA REGOLARMENTE CONTROLLATA

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rimuovere l’aria !

● La rimozione dell’aria non è sempre cosa facile , soprattutto negli strumenti “cavi” , imbustati , e nei tessuti .

● L’aria va rimossa in modo tassativo per permettere al vapore di andare a “contatto” delle superfici da sterilizzare.

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Vuoto termodinamico

Luft

● Semplice ed economico

● Non in grado di togliere l’aria negli strumenti difficili o imbustati

● No helix test ● Cicli classe N ● Sistema usato nelle

vecchie autoclavi

Ugello di deflusso

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Vuoto frazionato

● Adatto per gli strumenti cavi e porosi imbustati

● Si helix test● Cicli classe B● Come autoclavi

ospedaliere

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Bowie & Dick TestServe per verificare la corretta penetrazione del vapore in carichi porosi (es. garze o tessuti) e l'efficienza del sistema di svuotamento dell'aria. Il test è normalmente composto da una confezione contenente un indicatore chimico di processo, che va trattata secondo un apposito ciclo: sterilizzazione a 134 °C per 3,5 minuti. La prova ha buon esito se l'indicatore chimico vira come indicato dal produttore del pacchetto di test.

Vacuum Test o Air Leakage TestServe per verificare l'efficacia del sistema di svuotamento dell'aria e la perfetta tenuta del circuito idraulico. Esso è definito dalla "EN 13060" che impone la presenza di un ciclo che realizzi in automatico questo test sulle autoclavi che prevedono una fase di vuoto per la rimozione dell'aria. Il test prevede di eseguire la fase di vuoto almeno come nel ciclo più performante disponibile sulla macchina, poi la camera viene mantenuta isolata per un certo tempo e si verifica che l'incremento di pressione dovuto all'eventuale rientro di aria sia inferiore a un valore prefissato .

Test di efficienza delle autoclavi

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Helix TestServe per verificare la corretta penetrazione del vapore in carichi cavi e l'efficienza del sistema di svuotamento dell'aria. Il test è costituito da un tubo in teflon aperto ad una sola estremità (lunghezza 1,5 m, diametro interno 2 mm), in fondo al quale è posta una capsula, anch'essa in teflon, contenente un indicatore chimico di processo. La "EN 13060" impone l'utilizzo di questo strumento, come prova di omologazione, per verificare i cicli che sterilizzano i corpi cavi A (ad esempio i cicli B). La prova ha buon esito se l'indicatore chimico vira come indicato dal produttore.Per i corpi cavi A non è prevista la prova termometrica descritta nella risposta alla F.A.Q. Cos'è la banda della temperatura di sterilizzazione? in quanto non è possibile misurare con precisione la temperatura raggiunta in fondo alla cavità dello strumento descritto sopra.

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Quali sono le caratteristiche della sterilizzazione a vapore?Il calore è il più valido e utilizzato agente sterilizzante e il vapore acqueo saturo sotto pressione garantisce la più efficace trasmissione del calore. Per questo motivo con la sterilizzazione a vapore si riducono notevolmente la durata e la temperatura del trattamento: a 134 °C è sufficiente un tempo d'esposizione di 4 minuti, a 121 °C di 15 minuti. Inoltre la sterilizzazione a vapore non rilascia residui tossici o pericolosi sul carico e non danneggia gli strumenti (a patto che resistano alle temperature raggiunte).

Cos'è la "EN 13060"?È la normativa europea, relativa alle piccole sterilizzatrici a vapore.

Cos'è un'autoclave di tipo B?La "EN 13060" distingue tre tipi di cicli:B ciclo per la sterilizzazione di tutti i carichi (strumenti solidi, carichi porosi e carichi cavi A e B, confezionati o non confezionati);N ciclo per la sterilizzazione di strumenti solidi solamente non confezionati;S ciclo per la sterilizzazione di strumenti solidi non confezionati più un'altra tipologia tra quelle del ciclo B (come dichiarato dal costruttore).Per autoclave di tipo B s'intende un'autoclave che esegue un ciclo B e quindi può sterilizzare ogni genere di carico.

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La stampante è obbligatoria?La "EN 13060" impone la presenza di un sistema di valutazione di processo e/o di un registratore. Il secondo può essere analogico o digitale e deve produrre un record (sotto forma di grafico su supporto cartaceo o elettronico) in cui temperatura e pressione sono campionate almeno ogni 2,5 secondi mediante sensori indipendenti da quelli della sterilizzatrice. Le stampanti comunemente disponibili sulle piccole sterilizzatrici non rispondono a questi requisiti e quindi non sono obbligatorie. Ciononostante la stampante è utile per raccogliere e archiviare informazioni relative al ciclo e al carico sterilizzato e per individuare la causa di eventuali anomalie.

Cosa fa il sistema di valutazione di processo?La "EN 13060" impone la presenza di un sistema di valutazione di processo e/o di un registratore. Il primo deve monitorare in automatico i fattori essenziali che assicurano la sterilizzazione e indicare all'operatore se il ciclo è accettabile o non è accettabile. In particolare il sistema di valutazione del processo dovrebbe rispondere alle stesse domande che si porrebbe un operatore ben addestrato nell'esaminare il record del ciclo per dire se è stato completato correttamente oppure no:· La pressione nel prevuoto e nei successivi picchi di vuoto è stata sufficientemente bassa?· Il tempo impiegato per raggiungerla è stato entro i limiti?· La pressione nei picchi di vapore è stata sufficientemente alta?· etc. etc.

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● ----------------------------------------● 10 MELAG Vacuklav 41-B● ----------------------------------------● 15 Programma: Programma Universale● 20 Tipo pr.: 134°C imbustati 5:00 min● 25 Data: 16.02.2006● 30 Lotto gg: 01 Totale: 00025● ----------------------------------------● 40 Programma Universale terminato regolarmente● 42 =● ----------------------------------------● 45 Temperature: 135.2 +0.19/-0.21 °C● 50 Pressione: 2.17 +0.06/-0.08 bar● 55 Plateau ora: 05 min 00 s● 60 Conduttanza: 1 µS/cm (465:0.0)● 65 Ora avvio: 09:53:20● 70 Ora termine: 10:27:04 (33:44 min)● ----------------------------------------● 80 SN:200541-B1019 FW:V2.203 BO:V2.2B● >> Non modificare i codici <<● 8100000500AA02064EFC020503D5031E31583490● >> Prova veridicità files cicli <<● ----------------------------------------● Parte Tempo t[m:s] P[mbar] T[°C]● SK11 0:20 0:20 1619 77.1● SK12 0:43 0:23 1288 97.0● SK11 0:55 0:12 1615 100.3

Esempio di report da registrare

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Esempio di etichettatrice per la rintracciabilità d el ciclo disterilizzazione e del lotto di appartenenza attrave rso la scheda del paziente !

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MELAdoc : La documentazione sul retro del foglio di controllo viene fatta attraverso un’etichetta, compilata a mano e firmata. Qualora non venisse approvata la sterilizzazione per quel lotto, questo fatto verrebbe documentato ugualmente. Sigle di convalida del lotto al termine del processo di sterilizzazione.← riferimento operatore← numero Autoclave← numero ciclo← data sterilizzazione← data scadenza

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Sig. Tavella Fulvio

Viale Monza, 355 – 20126 Milano Tel. 02 2576188 - Fax. 02 2574612 - Cell. 328 2883292Albo Artigiani N. 349867

C.C.I.A.A. N. 1617397Partita Iva IT 13135730151 - Codice Fiscale TVLFLV56H04F205HConsulente Tecnico del Tribunale CTU N. 10474

MANUTENZIONE/RIPARAZIONE AUTOCLAVECommittente ………………………………………………………….Ubicazione StudioDirettore Sanitario

Produttore

ModelloMatricolaN° CicliPresenza di stampante

Descrizione intervento SI NO COMMENTO DATA

Sostituzione guarnizione

portello

Registrazione portello

Sostituzione microinterruttore

portello

Sostituzione filtro Bio-X

Sostituzione filtro scarico

Sostituzione filtro carico acqua

rete

Sostituzione filtro acqua

demineralizzata

Sostituzione Kit pompa vuoto

Sostituito EV scarico

Effettuato ciclo Vacuum Test

Effettuato ciclo standard 135°

Il verificatore

Milano,

Tenere il registro della manutenzione dell'autocla ve

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(9) La fase post- chirurgica : ► assistere il paziente : non lasciarlo da solo in po ltrona per correre a lavare e imbustare ferri!► controllo del dolore : ripetere anestesia locale ( ↓ stress)► controllo del sanguinamento : tamponi di garze in compressione► monitoraggio : in caso di pazienti a rischio ASA II e III ► lasciare fuori parenti e accompagnatori : potrebber o a loro volta sentirsi male → necessario soccorso anche per loro !► In ogni caso prevedere la dimissione del paziente solo dopo avere ricevuto l'approvazione di un medico► fornire elenco e posologia dei farmaci da assumere nel post intervento► fornire istruzioni dettagliate e possibilmente scr itte sui comportamenti da tenere nel post-operatorio!► prevedere un contatto telefonico dopo qualche ora► lasciare un recapito telefonico e prevedere la rep eribilità di un medico! ..... altrimenti.....

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le complicanze post – chirurgiche :

- sanguinamento : ++ in pazienti con problemi di coagulazione- ematoma : la perdita ematica si accumula nei tessuti molli → il chirurgo deve intervenire d'urgenza, riaprire la fe rita operatoria e drenare l'ematoma altrimenti → infezione!- edema : il gonfiore post-operatorio è molto più frequent e per inter-venti alla mandibola - crisi ipertensiva : nei pazienti ipertesi lo stress chirurgico causa un aumento della PA → monitoraggio anche a casa!- febbre : il trauma chirurgico può causare un rialzo febb rile- dolore : prevedere con accuratezza la posologia della ter apia antalgica , evitare il fai da tè dei pazienti che n on conoscono i meccanismi d'azione dei farmaci (antidolorifici, an tinfiammatori, antipiretici)Trattamento :- limitare l'uso del ghiaccio- impacchi caldo-umidi- compressione della ferita nelle prime 24 ore!

vegni

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edema

emorragia

Ematoma !

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(10) Cenni di alimentazione post- operatoria :

- informare i pazienti delle difficoltà a cui andra nno incontronel post-operatorio per ciò che concerne l'alimenta zione- dare precise indicazioni su

► tipologia di alimento► consistenza► temperatura► modalità

- consegnare un pre-stampato con un elenco dei prin cipali alimenti che compongono una dieta soffice!- verificare al primo controllo che il paziente si attenga scrupolosamente alle istruzioni impartite (quasi se mpre il paziente viene riferito dal chirurgo all'infermiera !)

pena

fallimento + complicanza

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diete consigliate per i primi 2/3 gg :

- frullati , frappè , yougurt- primi piatti :

● passato di verdure freddo● semolino freddo● pasta corta scotta e fredda

- secondi piatti :● omogeneizzati di carne● tartara di carne o pesce (piatto freddo)● carne frullata (fredda)● purea di patate ● verdura cotta frullata

- frutta :● spremute (senza esagerare)● centrifugati di frutta o verdure● frutta cotta (fredda)

- Tè, caffè, camomilla, tisane : freddi- no alcool!- no fumo!

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Grazie per l'attenzione !Grazie per l'attenzione !

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