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Dipartimento Area Medica 2^Unità Operativa di Recupero

e Rieducazione FunzionaleDott. Giovanni B. Camurri

Dirigente II° livello

Dipartimento Emergenza UrgenzaUnità Operativa

di NeurotraumatologiaDott. Marco Ruini

Responsabile

CHIRURGIAE RIABILITAZIONE

DEL RACHIDE

CHIRURGIAE RIABILITAZIONE

DEL RACHIDE

Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000

Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emiliapag. 2

A cura di

Dott. Claudio TedeschiUnità Operativa di Recupero e Rieducazione Funzionale

Dott. Marco RuiniUnità Operativa di Neurotraumatologia

I Terapistidell’U.O. di Recupero e Rieducazione Funzionale

Realizzazione GraficaUfficio Sviluppo Organizzativo - ASMN

Indice

Introduzione pag. 3Cenni di anatomia pag. 5Principali patologie pag. 10Soluzioni chirurgiche pag. 16Programma riabilitativo dopointervento alla colonna vertebrale pag. 22Esercizi pag. 24

Gennaio 2000 - Chirurgia e Riabilitazione del Rachide

Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia pag. 3

I N T R O D U Z I O N E

La patologia della colonna vertebrale è una delle malattie dipiù frequente riscontro nella popolazione: si calcola che alme-no 9 persone su 10 nell’arco della propria esistenza sono sog-getti ad episodi di lombalgia nelle sue diverse forme cliniche.

Questo comporta una notevole dispersione di risorse sia in ter-mini di terapia (Fans, cortisonici, terapie fisiche, terapie ter-mali fino ad interventi chirurgici) sia in termini di perdita digiornate di lavoro perché le percentuali di popolazione colpitaè sempre più in giovane età.

Oggi si è avviata ancheuna notevole sensibiliz-zazione nei confronti dialcuni fattori favorentil’ insorgenza delle lom-balgie (le posture scor-rette, gli ambienti di la-voro non ergonomici,l’attività fisica non ese-guita o eseguita in modoscorretto, ecc.).

Nonostante questo pur-troppo alcuni pazienti,al termine del ciclo te-rapeutico incruentodevono ancora ricorre-re al trattamento ditipo chirurgico.



Questo opuscolo è rivolto a questo tipo di pazienti e si articolasu tre punti:

una che affronta il discorso di chiarimento delle basi ana-tomiche,

una che illustra le principali attività e soluzioni chirurgi-che offerte dall’Arcispedale S. Maria Nuova,

una che affronta la fase riabilitativa iniziale.

L’esposizione è volutamente semplice e i concetti sono resiper principi generali non sempre scientificamente precisi per-ché il primo scopo del libretto è fornire una informazione ilpiù fruibile e precisa possibile per l’ utente.



CENNI DI ANATOMIA

La colonna vertebrale, dettarachide, è la struttura portantedel nostro corpo.

Vista dal retro appare “dritta“;è formata da ossa sovrapposte(vertebre ) collegate tra di loroda articolazioni, legamenti emuscoli.

All’interno delle vertebre vi è ilcanale vertebrale che contieneil midollo spinale dal quale par-tono i nervi.

Descriveremo ora rapidamentel’anatomia delle vertebre delmidollo e dei dischi interverte-brali per passare ad una descri-zione delle patologie di più fre-quente riscontro (artrosi, erniadiscale).

Successivamente prospetteremole soluzioni chirurgiche offer-te dalla nostra azienda e la faseiniziale del trattamento riabili-tativo.



La colonna osservata di lato pre-senta delle curvature.

Si parla di cifosi quando la cur-va descrive una concavità rivol-ta anteriormente (tratto toraci-co e sacrale).

Si parla di lordosi quando laconcavità è rivolta posterior-mente (tratto cervicale e lom-bare).

Si parla di ipercifosi e iperlor-dosi se le curve aumentano mol-to la loro ampiezza.

Il rachide cervicale (lordosicervicale) è formato da 7 ver-tebre.

Il rachide dorsale (cifosi dor-sale) è formato da 12 vertebre.

Il rachide lombare lordosi lom-bare) è formato da 5 vertebre.

Il sacro è formato da 5 vertebre.

Il coccige è formato da 4 – 5vertebre.

VERTEBRE

LORDOSICERVICALE

CIFOSIDORSALE

LORDOSILOMBARE



Le vertebre sono formate an-teriormente da un corpo verte-brale di forma grossolanamen-te rettangolare.Dietro al corpo ci sono 4 for-mazioni ossee che sono i 2 pe-duncoli anteriormente e le 2 la-mine posteriormente le quali sifondono nel processo spinoso,massa ossea palpabile toccan-do posteriormente la schiena.Lateralmente vi sono 2 processitrasversi su cui sono situate lefaccette articolari per le verte-bre sopra e sotto stanti.Si descrive così un canale, ilcanale midollare, dentro cuiscorre il midollo spinale

FACCETTEARTICOLARI

CORPOVERTEBRALE

VERTEBRE IN LATERALE

VERTEBRA VISTA DALL’ALTO

CORPOVERTEBRALE

CANALEMIDOLLARE

PROCESSO SPINOSO

LAMINA

FACCETTA

PROCESSOTRASVERSO

PEDUNCOLO

FACCETTAARTICOLARE

LAMINA

PROCESSOTRASVERSO

PEDUNCOLO



Il midollo spinale è un grosso fa-scio di cordoni nervosi in comuni-cazione e continuità con il cervelloche scende nel canale midollarelungo tutta la colonna fino al ra-chide lombare.

Mentre scende, il midollo spi-nale lascia delle radici nervo-se che passano attraverso levertebre e vanno a finire in pe-riferia per dare sensibilità emovimento ai vari gruppi mu-scolari.

Molto grossolanamente il trattocervicale dà sensibilità e movi-mento alle braccia; il tratto lom-bo sacrale dà sensibilità e mo-vimento alle gambe.

Il medico nella visita esaminagli arti proprio per poter risali-re al verosimile livello della le-sione rachidea.

MIDOLLO

RADICI NERVOSE

MIDOLLO

RADICINERVOSE



Il disco è costituito da una por-zione centrale fibroelastica(denominata nucleo polposo) eda una porzione periferica piùrigida (anello fibroso) che hala funzione di contenimento ed“incarceramento“ del nucleopolposo.

Il disco ha funzione di “ammor-tizzare “gli urti e traumi duran-te il corso della nostra vita e digarantire la capacità di movi-mento in ogni singolo spazio ver-tebrale.

Questi sono i parametri fonda-mentali per avere spazi verte-brali “normali“:

1) corpo vertebrale tendenzial-mente a forma rettangolare,

2) distanza intervertebrale equindi altezza del disco in-tervertebrale costante e benrappresentata,

3) netta distinzione tra nucleopolposo e anulus fibroso.

NUCLEOPOLPOSO

ANELLO FIBROSO

VERTEBRA

FACCETTEARTICOLARI

NUCLEOPOLPOSO

LEGAMENTO

ANULO FIBROSO



PRINCIPALI PATOLOGIE

L’invecchiamento, l’uso non ap-propriato della colonna vertebra-le ed eventuali traumi, favorisco-no le alterazioni più comuni delrachide che sono l’artrosi e l’ er-nia discale.

A ciò si associa dal punto di vi-sta chirurgico la stenosi che èuna restrizione del canale midol-lare di varia origine.

L’artrosi è un fenomeno dege-nerativo della colonna nel suocomplesso che, entro certi limi-ti è assolutamente fisiologicanon è cioè una malattia, ma unanaturale evoluzione dell’invec-chiamento globale del corpoumano.

Può però succedere che il pro-cesso artrosico diventi rilevan-te e quindi doloroso ed invali-dante per il paziente.

Abbiamo alcuni fenomenifondamentali di alterazione sulcorpo vertebrale e sul disco:

1) degenerazione di nucleo pol-poso che fibrotizza e si con-fonde con l’anulus fibroso,

2) riduzione di altezza dellospazio discale,

FORAME DI CONIUGAZIONE

RIDOTTOSPAZIODISCALE

OSTEOFITI



3) formazione degli osteofiti iquali sono becchi ossei chealterano la normale formarettangolare dell’osso epossono “pungere“ le radicinervose che escono dallacolonna.

Sono espressione di degene-razione dei processi ripara-tivi di osso e cartilagine.Questo si traduce nella per-dita progressiva di movi-mento e di resistenza agliurti oltre alle possibilità disciatalgia per irritazionedella radice che parte da-gli osteofiti.



L’ernia discale rappresenta lafuoriuscita del nucleo polposodalla sua sede attraversol’anulus fibroso.

La degenerazione progressivadel disco intervertebrale pro-voca la comparsa di fissurazio-ni nella parte più esterna deldisco intervertebrale, l’anulofibroso, all’interno del qualetende ad incunearsi il nucleopolposo.

NUCLEO POLPOSO

ANULO FIBROSO

ERNIA DISCALE

RADICE NERVOSACOMPRESSA DALL’ERNIA



Quando il nucleo polposo migraall’ interno del canale vertebra-le origina una ernia del discoche può comprimere il midollospinale e le radici nervose pro-vocando blocchi rachidei dolo-rosi con irradiazione del dolo-re agli arti.

Se la compressione è cervicaleil dolore sarà irradiato agli artisuperiori; se la compressione èlombo sacrale il dolore sarà ir-radiato agli arti inferiori.

Ci sono diversi tipi di ernia indiversi pazienti come documen-tato dalla figura sottostante daciò nasce anche la necessità discelte terapeutiche diverse daindividuo a individuo.

ERNIA LATERALE

ERNIA PARAMEDIANA

ERNIA FORAMINALE ERNIA MEDIANA



Ci sono altre due strutture im-portanti dal punto di vista chi-rurgico che sono di natura le-gamentosa:

il legamento longitudinaleposteriore che è appoggiatosulla parte posteriore deicorpi vertebrali e svolge an-che un’azione “contenitiva”del disco;

i legamenti gialli che metto-no in connessione le laminedelle vertebre vicine

LEGAMENTO LONGITUDINALEPOSTERIORE

PEDUNCOLI RESECATI

LEGAMENTO LONGITUDINALEPOSTERIORE



La stenosi è una restrizione delcanale midollare che comportauna progressiva sofferenza delmidollo con sintomi che posso-no coinvolgere il controllo del-l’apparato urinario e intestina-le e dare dolore o formicolioagli arti inferiori fino ad epi-sodi di cedimento.

Il segno più tipico è la claudi-catio cioè una progressiva di-minuzione dell’autonomia delcammino con insorgenza semprepiù rapida di parestesie e dolo-ri agli arti inferiori.

Può essere determinata sia dacause anatomiche che trauma-tiche.

CANALE MIDOLLARE NORMALE

STENOSI CONGENITA’Peduncoli e Lamine brevi

STENOSI ARTROSICAIpertrofia faccette



SOLUZIONI CHIRURGICHE

La stabilità della colonna èuna qualità per cui la struttu-ra vertebrale mantiene la suacoesione in tutte le posizionifisiologiche.

La stabilità si basa sulla inte-grità di 3 colonne: una anterio-re costituita dall’insieme deicorpi vertebrali e dei dischi edue colonne posteriori compren-denti le faccette articolari dellevertebre sovrapposte.

La rimozione di una colonna nondetermina instabilità.

L’obiettivo dei nostri interven-ti, quando possibile, è di agiresu uno solo dei pilastri (discoo faccette) per non compromet-tere la stabilità globale dellacolonna.

CORPO VERTEBRALE

FACCETTA ARTICOLARE SX



Ernia Discale Lombare

1. Discectomia microchirurgicaSi esegue una incisione di 2,5cm mediana a livello dello spa-zio discale interessato.Si posiziona un divaricatorespecifico per la microchirurgia.Con l’utilizzo dei microscopiooperatorio si entra nel canalevertebrale senza sacrificare lalamina ossea.Identificata la radice nervosabloccata e sollevata dalla erniadiscale si allarga il suo canaleosseo (foraminotomia) in mododa aumentarne la mobilità.Si rimuove il materiale discaleestruso. Si svuota completamen-te lo spazio discale (discecto-mia) per ridurre il rischio dinuove ernie discali.Si chiude la ferita con suturaintradermica riassorbibile.I vantaggi dell’intervento contecnica microchirurgica sono:

piccola incisione con minordanno delle strutture musco-lari e ossee ridotta cicatrice chirurgica ridotto rischio di instabilitàpostoperatoria perché vienerisparmiata la struttura ossea minima degenza ospedaliera(tempo medio di degenza 2giorni) - convalescenza piùbreve con ripresa della au-tonomia dal giorno seguente

RADICENERVOSA

FORAMEDI USCITADEL NERVO

VERTEBRE IN LATERALE

LAMINA LAMINA

CANALEMIDOLLARE

VERTEBRA VISTA DALL’ALTO



2.Microdiscetomia endoscopicaIntervento identico a quello mi-crochirurgico. Si utilizza unendoscopio al posto del micro-scopio.Incisione di 1,5 cm.Vantaggi rispetto all’interventomicrochirurgico classico:

incisione ancora più piccola, possibilità di intervento inday hospital, semplificazione dell’interven-to negli obesi.

Obiettivi dell’intervento Scomparsa della sciatalgia.-nel 97% dei casi. Ripresa di una normale atti-vità fisica e lavorativa nel-l’arco di un mese.Scomparsa della lombalgia: lapercentuale di successo si ri-duce in quanto la lombalgia èspesso dovuta alla debolez-za del rachide o ad altre de-generazíoni discali.



Stenosi Lombare

I.Emilaminectomia con fora-minotomia monolaterale

Con tecnica microchirurgicaapertura del canale vertebraleda un lato solo con rimozione diuna o più emilamine. Aperturadei forami di tutti i nervi com-pressi.Al termine si ottiene l’allarga-mento del canale vertebrale ela liberazione dei nervi di quellato senza modificare la stabi-lità del rachide in quando ven-gono lasciati integri le faccet-te articolari e i dischi. Adattoai pazienti con sintomi da un latosolo.

Vantaggi: approccio microchirurgico,minima cicatrice, ridotto dan-no muscolare, il paziente viene alzato il gior-no seguente, degenza media 3 giorni.

Obiettivi dell’intervento evitare la progressione deisintomi, recupero di una normale de-ambulazione, riduzione del dolore.

LEGAMENTOLONGITUDINALE

POSTERIORE

BULDGING DISCALE



2.Emilaminectomia con fora-minotomia bilaterale

Simile al precedente. Dopo avereseguito la emilaminectomia daun lato e la foraminotomia dal-lo stesso lato il microscopiopermette di raggiungere e libe-rare i nervi del lato opposto sem-plicemente ruotando il paziente.Il sacrificio osseo è quindi mi-nimo.

GLOSSARIO1. Discectomia: rimozione del disco intervertebrale (asportazio-

ne completa di disco e anulus fibroso).2. Discetomia: rimozione del materiale discale estruso e appiatti-

mento del disco senza diiscectomia.3. Foraminotomia: apertura del canale osseo di uscita del nervo.4. Laminectomia: rimozione di tutta la lamina ossea della vertebra.5. Emilaminectomia: rimozione della sola emilamina di un lato.6. Emiartrectomia: rimozione di una faccetta articolare.7. Ernia discale estrusa: fuoriuscita del nucleo polposo del disco

all’interno del canale vertebrale con lacerazione e superamentodel legamento longitudinale posteriore.

8. Ernia discale sottolegamentosa: fuoriuscita del nucleo polpo-so del disco all’interno del canale vertebrale ma trattenuta dallegamento longitudinale posteriore ancora integro.

9. Bulging discale: protrusione del disco all’interno del canale ver-tebrale.

10. Protrusione discale: sinonimo di bulging.11. Stenosi vertebrale: restringimento del canale vertebrale cer-

vicale, dorsale o lombare.12. Interlaminotomia: apertura del canale vertebrale con rimozio-

ne del solo legamento giallo e senza sacrificio osseo.12. Fusione intersomatica: svuotamento dello spazio discale e in-

terposizione di un frammento osseo per realizzare la fusione didue corpi vertebrali.



PROGRAMMARIABILITATIVO

DOPO INTERVENTOALLA COLONNA

VERTEBRALE

Consigli e informazioni al pa-zienteLa postura nel letto è libera.E’ consigliabile un materassoortopedico e/o supporto rigido.Il cuscino deve essere di altez-za tale da mantenere un buonallineamento con il tronco .N.B. E’ fondamentale alternarele posizioni muovendosi frequen-temente ogni 20 –30- minuti.

Come alzarsi dal letto

Girarsi sul fianco

Seduta sul letto con spinta del-le braccia

Attendere qualche minuto pri-ma di alzarsi in piedi



Posizione seduta

Sedia con schienale alto e brac-cioli.

Colonna aderente allo schiena-le con flessione delle anche edelle ginocchia a 90°

Piedi appoggiati a terra o su unosgabello.

Alzarsi dalla sedia

Spostare i piedi sotto il pianodella sedia, appoggiare le manisulle coscie o sui braccioli

Alzarsi imprimendo una spintasulle braccia e sulle gambe.

POSIZIONE CORRETTA

Cammino

Con bustino, prescritto dallo specialista.La stazione eretta va mantenuta evitando di piegare le spalle inavanti.

Attività della vita quotidiana

Nella maggior parte dei casi il paziente conserva una buonaautonomia.

Da evitare:1) flessione accentuata del rachide,2) rotazione laterale,3) sollevare pesi,4) lavori domestici ( es. lavare pavimenti, pulire vetri, ecc.).



ESERCIZI

Da effettuarsi dal 1° al 15° gior-no dopo l’ intervento.

Stiramento della radice

Serve come allungamento deimuscoli posteriori della coscia(ischio – crurali) e per farescorrere la radice del nervo,onde evitare retrazioni e intrap-polamento da parte della feritachirurgica.

Posizione di partenza:supina a gambe flesse.

Posizione intermedia: piegare la coscia sul tronco.

Posizione di arrivo:estendere gradatamente la gamba.Se si avverte dolore (non sen-sazione di stiramento) l’eserci-zio non va forzato, ma eseguitoper un arco di movimento non do-loroso.



Allungamento dei glutei

Serve per elasticizzare la mu-scolatura glutea

Paziente supino, gambe flesse.InspirareFlettere la gamba sul torace,espirandoMantenere la flessione per 10secondi circaRipetere con l’altra gamba

Retroversione di bacino

Serve per iniziali mobilizzazio-ni della colonna

Paziente supino, gambe flesseContraendo gli addominali e iglutei, spingere il bacino con-tro il piano di appoggioMantenere la posizione per 10secondi circa, poi rilassarsiRipetere l’ esercizio per 10 vol-te circa.



Respirazione diaframmatica

Paziente supino, ginocchia flesse.Mani sull’addome.Inspirare dal naso, gonfiandol’addome.Espirare dalla bocca, sgonfian-do l’addome e contraendo i mu-scoli addominali.

Contrazione isometrica del quadricipite

Paziente supino, ginocchia estese.Piede destro flesso a 90°.Contrarre il muscolo della coscia per 5 secondi, poi rilasciare.Ripetere con la gamba sinistraL’ esercizio va ripetuto più volte nella giornata.

La sequenza e la frequenza degli esercizi vanno adattate alsingolo decorso clinico post chirurgico.



Esercizi per gli arti inferiori

Posizione sedutaEstendere l’arto inferiore emantenere la posizione per 5 se-condiRitornoRipetere l’esercizio a gambe al-terne.

Esercizi arti inferiori

Posizione seduta, ginocchia leg-germente divaricate, mani all’in-terno delle coscieChiudere le coscie ponendo re-sistenza con le mani.

Posizione seduta, ginocchia uni-te, mani all’ esterno delle coscieAprire le coscie ponendo resi-stenza con le mani.

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