Chirurgia e Antiaggreganti o Anticoagulanti, 2011

108 CARDIOLOGY SCIENCE

RASSEGNE

Per la corrispondenza: [email protected]

VOL 9 LUGLIO-SETTEMBRE 2011

Il candidato ad intervento chirurgico in trattamentoanticoagulante e/o antiaggregante: che fare?

Silvia Marangoni*, Luigi Cangiotti, Antonio Fappani#

* Medico Referente Attivit Ambulatoriali Cardiologiche - Istituto Clinico San Rocco - Ome (BS) Risk Manager Medico Chirurgia Vascolare - Istituto Clinico San Rocco - Ome (BS)# Responsabile Medico U.O. di Cardiologia-UTIC - Istituto Clinico San Rocco - Ome (BS)

Riassunto

Larticolo esamina il trattamento perioperatorio dei pazienti in terapia con anticoagulanti orali (inibitori della vitamina K)e/o antiaggreganti piastrinici che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico non cardiaco. Le dimensioni del pro-blema sono molto elevate in quanto il numero dei pazienti in trattamento e let media sono in aumento e cos pure gliinterventi chirurgici anche in et avanzata. Linterruzione della terapia necessaria per gli interventi chirurgici maggiori,ma ci aumenta il rischio tromboembolico. La terapia a ponte bridging therapy riduce il rischio TE, ma aumenta il rischioemorragico. Sono stati fatti numerosi studi, ma pochissimi randomizzati, per valutare quando interrompere o riprendere laterapia e le linee guida americane differiscono da quelle Europee e Italiane per quanto riguarda la suddivisione del rischioTE, la dose dei farmaci e la durata della terapia. Nuovi farmaci antitrombotici sono stati inseriti nelle linee guida interna-zionali, ma ulteriori studi sono necessari per valutare la loro efficacia e sicurezza. Dallanalisi emerge che lattenta valuta-zione del bilancio fra rischio emorragico e trombotico del rischio cardio-vascolare, e la sinergica collaborazione multidi-sciplinare fra i diversi specialisti interessati possono dare i migliori risultati in questa categoria di pazienti.

Summary

The article discusses the perioperative management of patients who are receiving oral antithrombotic therapy (K vitaminantagonist) and/or antiplatelet drugs who require a non-cardiac elective surgical procedure. The problem dimensions arevery huge because of the increasing number of patients under treatment and their average age as well as of surgical pro-cedures of old patients. The interruption of the therapy is necessary for the main surgical procedures,but this increasesthe thromboembolic risk.The bridging therapy decreases the TE risk but increases the bleeding risk. Many studies havebeen made, but few of them randomized, so to evaluate when stopping or starting again the therapy. The American gui-delines differ from the European and the Italian ones as far as the TE risk subdivision, the therapeutic dose and its dura-tion. New antithrombotic drugs have been introduced in the international guidelines but further studies are necessary toassess their efficacy and safety. From the analisys it comes out that the careful evaluation of the balance between thethromboembolism and bleeding risk and of the cardiovascular risk and the synergic multidisciplinary cooperation amongdifferent involved specialists can give the best results in these type of patients.

Parole chiave: Gestione perioperatoria anticoagulante, Antiaggreganti piastrinici e chirurgia, Anticoagulanti e chirurgia,Terapia a ponte

Key words: Perioperative anticoagulation management, Antiplatelet drugs and surgery, Anticoagulants and surgery,Bridging therapy

Abbreviazioni

ASRAAmerican Society of Regional Anesthesiaand Pain Medicine

ATEArterial Trombo Embolism

BTBridging Therapy

BPCOBronco Pnumopatia Cronica Ostruttiva

CADCoronary Artery Disease

CCPConcentrati del Complesso Protrombinico

CMPCardioMioPathy

CVCardio Versione

CVECardio Versione Elettrica,

EBPMEparine a Basso Peso Molecolare

EMAEuropean Medicines Agency

ENFEparina Non Frazionata

EPEmbolia Polmonare

F.A.Fibrillazione Atriale

IMAInfarto del Miocardio Acuto

INRInternational Normalized Ratio

LGLinee Guida

PFCPlasma Fresco Congelato

PTCAPercutanea Transuminale CoronariaAngioplastica

TAOTerapia Anticoagulante Orale

TETrombo Embolismo

TIATransient Ischemic Attack,

TVPTrombosi Venosa Profonda

U.F.Unit Funzionale

VKAsVitamin Kappa Antagonisti

VTEVenous Trombo Embolism

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Il candidato ad intervento chirurgico in trattamento anticoagulante e/o antiaggregante: che fare? RASSEGNE

CARDIOLOGY SCIENCE 109


G li eventi emorragici e tromboembolici periope-ratori sono da sempre le complicanze che mag-giormente incidono sulloutcome del paziente in ter-mini di morbilit, durata della degenza e mortalit.Il numero crescente dei pazienti in terapia con anti-coagulanti orali (TAO) sottoposti ad interventi e/oprocedure chirurgiche non cardiache in tutte le et,anche avanzate, ha spinto il mondo scientifico adeseguire approfonditi studi sulla gestione periopera-toria della terapia anticoagulante e antiaggregantepastrinica1. Per tale motivo, e per le conseguenze cliniche emedico-legali che tale problematica solleva, larichiesta di consulenza cardiologica durante le faseperioperatoria sempre pi in aumento. Questocomporta competenza, organizzazione e disponibi-lit da parte degli specialisti e delle U.F. diCardiologia per evitare di ritardare interventi chirur-gici programmati od allungare il tempo di degenzaper complicanze trombotiche od emorragiche.Le applicazioni cliniche della terapia anticoagu-

lante sono molteplici (Tab. 1) e lefficacia clinicadella terapia con antagonisti della vitamina K (VKAs) stata validata da trials clinici ben-disegnati.In Italia si calcola che 1-1.5% della popolazionegenerale sia in terapia con TAO, circa 1 milione dipersone. In Europa e in Nord America circa 4 milio-ni di persone assumono TAO.Le dimensioni del problema sono quindi significati-ve e le patologie sopra descritte coinvolgono nume-rosi specialisti.Il trattamento peri-operatorio dei pazienti chirurgiciche richiedono una temporanea sospensione dellaterapia anticoagulante e/o antiaggregante delicato.Il rischio di eventi trombotici durante linterruzionedeve essere rapportato al rischio emorragico. Ilbilancio fra i due rischi deve essere valutato tenen-do conto non solo della patologia di base, ma anchedelle patologie intrinseche del paziente e del tipo diintervento chirurgico.Le Tab. 2 e 3 mostrano il rischio tromboembolico(TE) ed emorragico2 correlati alle procedure ed allepatologie del paziente, sia intrinseche che cliniche. Ilrischio emorragico varia dallo 0.6 al 9% a secondadelle diverse statistiche3-6 e non dipende solo dal tipoe sede dellintervento, ma anche dalla possibilit dimisure emostatiche locali. stato recentemente pub-blicato (Euro Heart Survey) un nuovo score (HAS-BLED) che valuta il rischio di sanguinamento a 1anno nei pazienti affetti da F.A.7, 8 (Tab. 4).

Le emorragie vengono classificate come maggiori eminori.Le emorragie maggiori sono:1) le emorragie fatali;

Prevenzione primaria e secondaria del TE venoso

Prevenzione dellembolismo sistemico in pazienti affetti da F.A.

Portatori di protesi valvolari meccaniche, valvulopatie cardiache

F.A. associata a valvulopatia. F.A. non valvolare e F.A.parossistica fra 65 e 75 anni e di recente insorgenza da sottoporre a CVE o CV farmacologica

IMA e ictus TE

IMA e aumentato rischio TE (IMA anteriore grave, insufficienzacardiaca, trombosi murale, storia di embolismo polmonare o sistemico, F.A.)

Cardiopatia dilatativa ad elevato rischio emboligeno (Bassa frazione deiezione, F.A., pregressi episodi embolici, trombosi endocavitaria)

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi, Lupus anticoagulans

Terapia della trombosi venosa profonda (TVP) e della embolia polmonare (EP)

Prevenzione della TVP (pazienti ad altissimo rischio: pregressaTVP, pregressa EP, interventi di chirurgia ortopedica maggiori)

Tab. 1

Rischio T-E: relativial paziente e correlatoalle condizioni cliniche

Et

Costituzione (obesit)

Uso di estro-progestinici

Patologie del paziente:

1. Cardiopatie: F.A., CMP dilatativa, Protesi epatologie valvolari, CAD

2. Pregressi episoditromboembolici

3. Trombofilia (poliglobulia, trombocitosi, deficit prot C, S, LAC/APLA, AT III etc.)

4. Varici arti inf, BPCO severa, neoplasia maligna e terapie antineoplastiche,immobilit da pregr. ictus, lesioni del midollo spinale, politraumi

Rischio T-E: correlatoalle procedure

Patologia neoplasticamaligna

Chirurgia maggiore (anche laparoscopica) e complicata(es. settica, emorragica)

Interventi che richiedono immobilizzazione prolungatao deambulazione tardiva

Estese dissezioni (es. alcuniinterventi di chirurgia plastica, ampie dissezioni linfonodali)

Sede dellintervento (es. ch.pelvica, ortopedica, ginecologica, prostatica e vescicale)

Durata dellintervento (> 30 m)

Tab. 2



RASSEGNE Silvia Marangoni, Luigi Cangiotti, Antonio Fappani


2) tutti gli eventi emorragici che si presentano nellesedi: intracranica, oculare, articolazioni minori,retroperitoneale; 3) tutti gli eventi emorragici per iquali stata necessaria una soluzione chirurgica e/oinvasiva e 4) il calo di Hb > di 2 g/dl o la necessitdi 2 o pi trasfusioni di sangue.Emorragie minori: tutti i fenomeni emorragici chenon rientrano nelle categorie sopra riportate.La necessit di sottoporre i pazienti in TAO a chi-rurgia non cardiaca comporta quindi numerose pro-blematiche ed il consulente cardiologo che si trovaa dover decidere la strategia terapeutica deve bilan-ciare in modo equilibrato il rapporto rischioTE/emorragico, in quanto unemorragia massivapu ritardare la ripresa della terapia anticoagulantee quindi aumentare ancor pi il rischio TE.Per tale motivo le Societ americane, Europee eItaliane e talvolta le singole Aziende Ospedalierehanno redatto ciascuna le proprie linee guida (LG)basandosi per prevalentemente su studi retrospetti-vi e su pochissimi studi randomizzati.Le protesi e le patologie valvolari cardiache, lafibrillazione atriale e il tromboembolismo venososono le patologie maggiormente valutate nelle LGinternazionali. Le ultime LG americane9, 10A dividonotali categorie di pazienti in 3 gruppi: a basso, inter-medio ed alto rischio (Tab. 5), mentre le linee guidaitaliane10B ed europee in 2 gruppi (alto e basso-inter-medio)11. Questa differenza, apparentemente solo disuddivisione, in realt comporta protocolli terapeuti-ci differenti con modifiche sia nel dosaggio dei far-maci che nella durata della terapia. I dati della lette-ratura ci indicano che i sanguinamenti maggiori sonofatali nel 9-13% dei casi, ma raramente sono causa diinabilit permanente12. La recidiva della TVP avvie-ne in circa il 30% dei pazienti che sospendono la tera-pia anticoagulante orale ed fatale nel 5-10%13.Sappiamo inoltre che lembolia polmonare la picomune causa di morte prevedibile nel paziente ospe-dalizzato (la mortalit per EP non trattata del 26-30%) e il 2% dei pazienti dopo chirurgia ortopedicamuore entro 1 mese dalla dimissione. Per quantoriguarda il rischio di trombosi protesica varia secon-do il tipo di protesi, la sede e la dose della terapiaanticoagulante: in assenza di TAO: 9-22%, in presen-za di TAO: protesi valvolari meccaniche S. Jude asede aortica: 0.7-3.9%, a sede mitralica: 0.4-6.9%.Il rischio embolico nel paziente fibrillante settevolte maggiore rispetto al paziente non aritmico e lafibrillazione atriale associata a valvulopatia mitrali-

Altorischio

Interventi e procedure di neurochirurgiae del canale spinale

Prostatectomia e chirurgia della vescica

Cardiochirurgia della valvole cardiache

By-pass aorto-coronarico

Chirurgia vascolare maggiore

Chirurgia oncologica

Biopsia renale

Polipectomia endoscopica a carico del grossointestino

Chirurgia della camera posteriore dellocchio

Rischiointermedio

Chirurgia addominale maggiore

Chirurgia toracica maggiore

Chirurgia ortopedica maggiore

Chirurgia odontostomatologica maggiore

Posizionamento del pace-maker

Chirurgia ricostruttiva maxillo-facciale

Chirurgia endoscopica (polipectomia) e urologica

Bassorischio

Cataratta

Chirurgia ortopedica minore

Endoscopie esplorative

Colicistectomia endoscopica

Procedure dermatologiche

Chirurgia periferica e plastica ed estetiche minori

Procedure odontoiatriche e ORL

Coronarografia

Tab. 3 - Uno score di 3 o > indica laumento di rischio a 1 anno sufficientea giustificare la maggiore cautela e controlli regolari.

Rischio emorragico connesso con interventie procedure

HAS BLED SCORE SCORE

Ipertensione arteriosa sistolica 160mmHg 1

Insufficienza renale 1

Insufficienza epatica 1

Et 65 anni 1

Stroke anamnestico 1

Sanguinamenti 1

INR non controllabile 1

Associazione con altri farmaci 1

Assunzione di alcol 1

Tab. 4





ca comporta un rischio embolico molto elevato:lincidenza di stroke 17 volte pi frequente rispet-to ai controlli14. La fibrillazione atriale non valvola-re associata a un rischio embolico sistemico e/ocerebrale del 4.5%/anno che sale a circa l8%/ annonei pazienti di et superiore ai 75 anni. La mortalitper stroke correlata a fibrillazione atriale a 30 ggdel 25% e a 1 anno del 50%15. importante quindisottolineare che i pazienti affetti da precedentetromboembolismo venoso devono essere distinti daipazienti con protesi meccaniche valvolari e fibrilla-zione atriale nel valutare il rischio TE perch:

i primi sono a rischio di ricorrenti TVP e EP; i secondi di stroke e altri TE arteriosi.

Le conseguenze differiscono marcatamente: i ricor-renti TVE sono fatali nel 4-9% e sono associati aibassa morbilit, mentre lo stroke embolico fatale oassociato a gravi deficit neurologici nel 50-70%.Lip et al. hanno pubblicato su Chest nel 2010 unnuovo score per ridefinire il rischio TE nei pazientiaffetti da fibrillazione striale16. Tale score statoriportato nelle ultime linee guida europee sul tratta-mento della fibrillazione striale17. Tale score, chia-mato CHA2DS2-VASc score, aggiunge allinsuffi-cienza cardiaca congestizia, allipertensione arterio-sa, al diabete mellito, allet > 75 anni, al precedentestro ke/ TIA il tromboembolismo venoso, la di sfun - zione ventricolare sx, la fascia di et fra 65-74 anni,il sesso femminile e le malattie vascolari (precedenteIMA, malattia arteriosa periferica, placca aortica)18.

Quindi quando un paziente in terapia con TAO innota per intervento chirurgico viene nel nostro ambu-latorio, dobbiamo valutare tutte le condizioni soprariportate: patologie del paziente, sede e entit deltrauma, rischio emorragico specifico di ciascun inter-vento o manovra, emostasi locale e rischio cardio-vascolare. Dobbiamo poi considerare il potenzialerischio di eventi tromboembolici qualora la TAOvenisse ridotta o sospesa. La letteratura mostra diver-se linee guida sia Americane, che Europee ed Italiane.La Tab. 5 mostra la suddivisione del rischio TEpubblicata su Chest riguardo le RaccomandazionidellAmerican College of Physicians del 2008. Una volta classificato il paziente la strategia tera-peutica si differenzier negli interventi di chirurgiamaggiore e minore e se il paziente assume terapiaanticoagulante e/o antiaggregante.

Terapia anticoagulante e interventi chirurgici maggiori

Per quanto riguarda gli interventi chirurgici maggio-ri viene consigliata la Bridging Therapy (BT):infatti la temporanea sostituzione degli anticoagu-lanti orali con eparina non frazionata intravenosa(ENF e.v.) o eparina a basso peso molecolare sotto-cute (EBPM s.c.) nel perioperatorio centrale nelleraccomandazioni delle linee guida sia Americane,che Europee ed Italiane.Le raccomandazioni Americane in relazione allecategorie di rischio TE (Tab. 5) sono le seguenti:

Categoria di rischio Protesi meccanica cardiaca Fibrillazione atriale Tromboembolismo venoso

Alta > 10%/anno rischio ATE o> 10%/mese rischio VTE

Tutte le protesi meccanichemitraliche

Vecchie protesi aortiche

Recente < 6 mesi stroke o TIA

CHADS2 score: 5-6

Recente < 3mesi stroke o TIA

Malattie reumatiche valvolaricardiache

Recente > 3 mesi VTE

Severa trombofilia

Moderata4-10%/anno rischio di ATE o4-10%/m. rischio di VTE

Valvola bileafted aortica e1 fattore di rischio di stroke* CHADS2 score: 3-4

VTE 3-12 mesi

Ricorrente VTE

Trombofilia non severa

Cancro attivo

Bassa< 4%/anno rischio di ATE o< 4%/m. rischio di VTE

Valvola aortica bileafted senzaF.A. e nessun fattore di rischiodi stroke

CHADS2 score: 0-2 enessun precedente stroke o TIA

Singolo VTE > 12 mesi e nessunfattore di rischio di stroke

* fattori di rischio di stroke: fibrillazione atriale, precedente stroke o TIA, ipertensione arteriosa, diabete mellito, et > 75 anni.

Tab. 5 (9)




Pazienti ad alto rischio di TE: BT con dosi terapeuti-che di EBPM s.c. e ENF e.v. (Raccomandazione 1C).

Pazienti a rischio intermedio di TE: BT con dositerapeutiche di EBPM s.c e ENF e.v. o dosi profi-lattiche di EBPM s.c. Raccomandazione 2C).

Pazienti a basso rischio di TE: BT con dosi profi-lattiche di EBPM s.c. o nessun bridging (Racco -man dazione 1C).

Le dosi terapeutiche per lenoxaparina sono: 1.5mg/Kg 1 volta/die o 1mg/Kg 2 volte/die, per la dal-teparina sono: 200 UI/Kg 1 volta/die o 100 UI/Kg 2volte/die.Le dosi profilattiche per lenoxaparina sono: 40-60mg/Kg/die, per il fondaparinux : 2.5 mg, per la dal-teparina: 5000 U/die.Nelle linee guida Europee e Italiane i pazientiven gono classificati in 2 categorie e i protocolli te -rapeutici sono quindi 2 come mostrato nella Tab. 6. Nei pazienti con alterazioni della funzionalit rena-le (clearance della creatinina < 30 ml/min) neces-sario il monitoraggio accurato dei segni di sangui-namento, dellattivit anti Xa (prelievo fra le 3 e le4 ore dalla somministrazione di eparina: da mante-nere fra 0,2 e 0.3 UI/ml in caso di dosi profilattichee 0.5 e 1 UI/ml in caso di dosi terapeutiche). Purisultare necessario aggiustare la dose o usare pro-dotti alternativi come lENF (dosi terapeutichePTT:1.5 volte a 6 ore dalla somministrazione).

Approccio pratico alla BT

Prima della chirurgiaLa completa scomparsa dellanticoagulante avvienedopo circa 2 giorni per il warfarin e 1 giorno per la-cenocumarolo (T/2: 36-42 ore e 12-18 ore rispetti-vamente). Bisogna anche valutare lINR. Se lINR tra 3-4.5 possono essere necessari anche 6 gg diinterruzione. Si iniziano quindi le EBPM e si conti-nuano fino a 12-24 ore prima della chirurgia.In uno studio recente su 98 pazienti nei quali lin -terruzione delle EBPM stata fatta la notte pri madellintervento si visto che il 34% dei pazienti ave-vano i livelli ematici del fattore anti-Xa ancora tera-peutici (> 0.50 IU/mL). Lo studio evidenziava chemantenere la terapia con EBPM troppo vicino allin-tervento chirurgico aumenta il rischio emorragico19.Le linee guida dellAmerican Society of RegionalAnesthesia and Pain Medicine (ASRA) raccomanda-no di somministrare lanestesia regionale 12 ore dopo

lultima dose delle EBPM se usato a dosaggio pro-filattico e 24 ore se il dosaggio terapeutico20. Per ilFondaparinux lemivita pi lunga: 17 ore. Per talemotivo la rimozione del catetere deve avvenire 36 oredopo lultima dose e si devono aspettare 12 ore per ladose successiva. Data la lunga emivita il pentassac-caride non consigliato se il paziente deve essere sot-toposto ad anestesia epidurale continua21. I nuovi ini-bitori diretti della trombina (dabigatran e rivaroxa-ban) attualmente utilizzati in Italia solo per la profi-lassi del tromboembolismo venoso della chirurgia or -topedica elettiva di protesi danca e ginocchio, sono

gi stati approvati negli USA, Giappone, Canada,Corea del Sud, Nuova Zelanda e Indonesia per lariduzione del rischio di ictus nei pazienti con fibrilla-zione atriale. Recentemente lEMA (EuropeanMedicines Agency) ha approvato il dabigatran anchenella profilassi del tromboembolismo arterioso inpazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare.Lo studio Re-ly ha mostrato che il dabigatran non inferiore al warfarin nella profilassi del TE arterio-so senza un incremento di sanguinamenti maggiori.Anzi, il dabigatran, alla dose massima, ha mostratouna superiorit nella profilassi del TE23-24.

Dopo la chirurgiaLa ripresa della terapia anticoagulante (EBPM+TAO)


Rischio TE Terapia s.c.

Alto

VTE recente < 3 mesi

Precedente TE cardiogeno e non

Protesi meccaniche in sede mitralica

Vecchie protesi aortiche o associata a FA

Stenosi mitralica con FA

Protesi valvolari con pregresso TE arterioso

FA con pregresso TE arterioso

Valvulopatia mitralica

DOSI TERAPEUTICHE:

70% delle dosi americane

ENOXAPARINA:0.7 mg/Kg 2 volte/die

NADROEPARINA:70 U/Kg 2 volte/die

Moderato-basso

Tutti gli altri pazienti in terapia conTAO

DOSI PROFILATTICHE:

ENOXAPARINA: 4000/die

NADROEPARINA: < 50 Kg: 2850 U50-70 Kg: 3800 U> 70 Kg: 5700 U

Tab. 6




di pender dallemostasi e dal tipo di intervento (24-72 ore dopo). Uno studio multicentrico su circa 500pazienti ha mostrato che la dose terapeutica di EBPMaumenta da 5 a 6 volte il rischio di sanguinamentimaggiori rispetto alla dose profilattica o allassenzadi BT. Gli Americani suggeriscono pertanto di aspet-tare circa 48 ore prima di iniziare la dose terapeuti-ca25. Dopo linizio della terapia con TAO necessa-rio dosare lINR fino a che il paziente non ha rag-giunto il range terapeutico, le EBPM vengono inter-rotte quando lINR rimane stabile per 2 gg consecu-tivi.Il consenso ASRA consiglia di rimuovere il cate-tere epidurale almeno 12-24 dopo lultima sommini-strazione delle EBPM e prima di iniziare la dose tera-peutica delle EBPM e la somministrazione dellaprima dose di EBPM deve essere eseguita non primadi 2 ore dalla rimozione. Il dosaggio Europeo di 1sola somministrazione di EBPM al giorno accetta-bile secondo le LG dellASRA ma la prima dose

dovrebbe essere somministrata 6-8 ore dopo la chi-rurgia e la seconda dose non meno di 24 ore dopo26.

Chirurgia durgenza o emorragia maggiore

Nella chirurgia durgenza o in caso di sanguinamen-to bisogna neutralizzare al pi presto la TAO som-ministrando 2.5-5 mg di vitamina K1 (Konakion) pervia e.v. lenta (15-30 minuti) e procedere allinter-vento con INR 6: 50 UI/kg). In alternativasi pu somministrare plasma fresco congelato (PFC)alla dose di 15 ml/Kg. Il plasma viene per conside-rato meno efficace e di seconda scelta in quanto pudare sovraccarico volumetrico e non escluso ilrischio di trasmissione virale. La somministrazionedi plasma fresco,di concentrati protrombinici o delfattore VIIa ricombinante possono avere un tempo-raneo effetto coagulante, ma non eliminer lattivitanticoagulante dei TAO che persister fino a che gliantagonisti della vitamina K sono metabolizzati pervia endogena o neutralizzati dalla vitamina K27.

Terapia anticoagulante e interventi chirurgici minori

stata sempre considerata la sospensione dellanti-coagulante orale anche per le procedure minori.

Diversi studi in Letteratura hanno dimostrato chemolte procedure possono essere eseguite con sicu-rezza mantenendo la terapia perch stato dimo-strato che i sanguinamenti maggiori sono rari28. stato inoltre visualizzato che eseguire la BT insostituzione della TAO aumenta il rischio di sangui-namento maggiore. La Tab. 7 mostra le procedureeseguibili senza sospendere la terapia con TAO.

Terapia antiaggregante piastrinica

I pazienti che assumono la terapia antiaggregantecostituiscono un ampio e vario gruppo il cui rischiocardio-vascolare (C-V) dipende in gran parte dallin-


Oftalmiche Odontoiatriche Dermatologiche Gastrointestinali

Cataratta Carie Chirurgia della cute Esafago-gastro-duodenoscopia

Trabeculectomia Estrazioni singole o multiplenon complicate Escissioni semplici Colonscopia senza biopsia

Protesi dentali Colangiopancreotografia retrograda endoscopica diagnostica

Endodonzia Stent biliare senza sfinterectomia

Terapia periodontale Ultrasonografia endoscopica senza biopsia

Igiene orale Enteroscopia

Tab. 7




dicazione clinica della terapia. Il medico dovrebbeeseguire una stratificazione del rischio prima diinterrompere la terapia in quanto molti pazienti spes-so sono in prevenzione primaria (diabetici, dislipide-mici, fumatori, obesi etc). Anche nella gestione dellaterapia antiaggregante utile distinguere i pazienti inbase ai rischi emorragico e tromboembolico.Se il rischio C-V alto tutte le linee guida sono inaccordo a sostenere di non sospendere laspirina,soprattutto per gli interventi chirurgici minori.Se il rischio C-V basso e soprattutto nel caso dibasso rischio TE ed alto rischio emorragico si devevalutare la sospensione che deve essere dai 5 ai 10 ggsecondo lantiaggregante usato (5 volte lemivita).Particolare attenzione deve essere usata per i pa zientiportatori di stent in trattamento con doppia antiag-gregazione con clopidogrel, acido acetil salicilicoe/o ticlopidina (Tab. 8).Per i pazienti portatori di stent che devono interrom-pere la terapia antiaggregante nel periodo non con-sentito per la sospensione, le LG americane suggeri-scono con grado di raccomandazione 2C di sostituiregli inibitori diretti della trombina con le glicoproteineIIb/IIIa e di non eseguire la BT con UFH o EBPM.Bisogna tenere presente che la sospensione della te -rapia antiaggregante associata con un 10% di even-ti cardiaci e che la sospensione in caso di stent coro-narici associata con la trombosi dello stent nel 31%dei casi29, 30 con conseguenze potenzialmente fatali.Il sanguinamento raramente causa di mortalit.

La brusca interruzione della terapia antiaggregantepu portare a un marcato effetto rebound di unostato infiammatorio protrombotico dovuto allec-cessiva attivit del trombossano A2 con conse -guente au mentate adesione e aggregazione piastrini-ca. La chirurgia inoltre aumenta lo stato infiamma-torio e protrombotico che combinato con una in -completa en do telizzazione dello stent medicato puportare alla trombosi dello stent con conseguenteinfarto del mio cardio e/o morte.Bisogna per sottolineare che non ci sono linee guidaper il trattamento dei pazienti che sanguinano mentreassumono antiaggreganti piastrinici nel perioperatorio. Quindi non tutte le problematiche inerenti agli anti -aggreganti sono state risolte sia per la complessitdellargomento che per i loro effetti desiderati (anti-trombotici) e indesiderati (emorragici).

Conclusioni

La gestione perioperatoria dei farmaci anticoagulan-ti ed antiaggreganti piastrinici risulta difficile per lamolteplicit delle variabili che possono portare acomplicanze talvolta gravi. La povert di trial clinicirandomizzati non consente di avere delle raccoman-dazioni univoche e porta a fare scelte individualizza-te. Limportanza della scelta chirurgica e anestesiolo-gica, losservanza del timing di sospensione e ripre-sa della terapia con TAO e/o antiaggreganti in rap-


Farmaco Procedura a basso rischiodi sanguinamento Procedure ad alto rischio di sanguinamento

Condizioni a bassoed alto rischio di trombosi

Condizioni a basso rischiodi trombosi

Condizioni ad alto rischiodi trombosi

ASPIRINA (325 mg) NON SOSPENDERE VALUTARE LA SOSPENSIONE(se s 7 gg prima) NON SOSPENDERE

TICLOPIDINA (500 mg) NON SOSPENDERE SOSPENDERE 10 GG PRIMADELLA PROCEDURA

POSSIBILE SOSPENDERE 10 GGPRIMA DELLA PROCEDURA se: comeper il clopidogrel

CLOPIDOGREL (75 mg) NON SOSPENDERE

SOSPENDERE 5 GG PRIMASe gi assunta aspirina continuareaspirinaSe non assunta-------->considerarne lassunzione durantela sospensione del clopidogrel

POSSIBILE SOSPENDERE 5 GG PRIMADELLA PROCEDURA se---->> 12 mesi dopo PTCA + STENTmedicato----->> 6 SETTIMANE PTCA + STENTnon medicato

Riprendere lantiaggregante il giorno successivo la proceduraai dosaggi consueti

Tab. 8




porto allintervento, alla patologia di base e allemo-stasi e la necessit dellottimizzazione della sala ope-ratoria, fa si che il paziente in terapia anticoagulantevenga considerato come un paziente urgente damo nitorizzare in ambiente idoneo. Le indicazionidel la terapia anticoagulante, inoltre, coinvolgonomol teplici patologie ed il trattamento di questi pa -

zienti suggerisce, se non addirittura impone, la colla-borazione fra molti specialisti (cardiologo, anestesi-sta, chirurgo, internista etc). I rischi C-V del pa zientee chirurgico possono essere quantizzati e identifica-ti, ma il bilancio fra rischio TE ed emorragico chedeve essere attentamente valutato per cercare diridurre il pi possibile ambedue le complicanze.


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Chirurgia e Antiaggreganti o Anticoagulanti, 2011

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