Antiaggreganti ed anticoagulanti in cardiologia e … guida ESC SETTEMBRE 2010 Rischio di Emorragia...
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Antiaggreganti ed Antiaggreganti ed anticoagulanti in anticoagulanti in
cardiologia e patologia cardiologia e patologia vascolare. Indicazioni vascolare. Indicazioni
attuali e prospettive futureattuali e prospettive future
Franco Macor,Franco Macor,
Cardiologia PordenoneCardiologia Pordenone
UTILIZZO ANTIAGGREGANTI E UTILIZZO ANTIAGGREGANTI E ANTICOAGULANTI IN ANTICOAGULANTI IN
CARDIOLOGIACARDIOLOGIA
�� Prevenzione primariaPrevenzione primaria
�� Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale
�� Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica
�� Arteriopatie cerebrali e perifericheArteriopatie cerebrali e periferiche
�� Embolia polmonareEmbolia polmonare
�� Portatori di protesi valvolari Portatori di protesi valvolari cardiachecardiache
�� Indicazioni minori (trombosi Indicazioni minori (trombosi intracardiache, intracardiache, …….).)
PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIA
Circulation 2010; 121:2694-2701
Raccomandazione IIa livello di evidenza B (C per ADA):Uso di ASA a basse dosi (75-162 mg/die) in pazienti diabetici con1) ALTO profilo di rischio CV (>10% in 10 anni) e2) BASSO rischio emorragico (storia di ulcera peptica, sanguinamenti GI,terapia concomitante con FANS, anticoagulanti)
FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
�� STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO/EMORRAGICOTROMBOEMBOLICO/EMORRAGICO
�� FARMACI ANTIFARMACI ANTI--TROMBOTICI PER TROMBOTICI PER RIDURRE IL RISCHIO RIDURRE IL RISCHIO TROMBOEMBOLICOTROMBOEMBOLICO
–– ANTICOAGULANTI CLASSICIANTICOAGULANTI CLASSICI
–– ASA (75ASA (75--325 mg)325 mg)
–– INIBITORI TROMBINA E ANTI Xa ORALIINIBITORI TROMBINA E ANTI Xa ORALI
Linee guida ESC SETTEMBRE 2010
Rischio di Emorragia cerebrale
L’ anticoagulazione aumenta il rischio di emorragie, pertanto è necessario identificare i pazienti nei quali il beneficio della TAO supera i rischi.
Profilo di rischio di ictus: CHADS2
(Gage et al, JAMA 2001; 285: 2864-70)
Fattore di rischioFattore di rischio PunteggioPunteggio
CC Scompenso cardiacoScompenso cardiaco 11
HH IpertensioneIpertensione 11
AA EtEtàà > 75> 75 11
DD DiabeteDiabete 11
S 2S 2 Stroke/TIAStroke/TIA 22
Profilo di rischio di emorragie: HAS-BLED
FIBRILLAZIONE ATRIALE E TERAPIA ANTITROMBOTICA
1) Nessuna terapia nel bassissimo rischio2) ASA verosimilmente efficace a dosi < 300 mg/die3) Ancora incertezza nel rischio intermedio4) Da definire ruolo del dabigatran
CARDIOPATIA ISCHEMICACARDIOPATIA ISCHEMICA
�� LINEE GUIDA ESC SCA (2007 LINEE GUIDA ESC SCA (2007 NSTEMI, 2008 STEMI) E NSTEMI, 2008 STEMI) E CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE (2006)(2006)
�� LINEE GUIDA ESC LINEE GUIDA ESC RIVASCOLARIZZAZIONE RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA (2010)MIOCARDICA (2010)
FARMACI ANTIFARMACI ANTI--TROMBOTICI A TROMBOTICI A DISPOSIZIONE NELLA DISPOSIZIONE NELLA
CARDIOPATIA ISCHEMICACARDIOPATIA ISCHEMICA�� TROMBOLITICITROMBOLITICI
�� ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTI–– EPARINA SODICA (UHF)EPARINA SODICA (UHF)–– ENOXAPARINAENOXAPARINA
�� ANTI IIbANTI IIb--IIIaIIIa–– ABCIXIMABABCIXIMAB–– TIROFIBANTIROFIBAN–– EPTIFIBATIDEEPTIFIBATIDE
�� INIBITORI DIRETTI TROMBINAINIBITORI DIRETTI TROMBINA–– BIVALIRUDINABIVALIRUDINA
�� ANTI XaANTI Xa–– FONDAPARINUXFONDAPARINUX
�� ANTIAGGREGANTI PIASTRINICIANTIAGGREGANTI PIASTRINICI–– ASPIRINAASPIRINA–– CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL–– PRASUGRELPRASUGREL–– TICAGRELORTICAGRELOR
CARDIOPATIA ISCHEMICACARDIOPATIA ISCHEMICA““FASE ACUTAFASE ACUTA””
(INTRAOSPEDALIERA E (INTRAOSPEDALIERA E PERIPERI--PROCEDURA DI PROCEDURA DI
RIVASCOLARIZZAZIONE)RIVASCOLARIZZAZIONE)
TERAPIA DI TERAPIA DI MANTENIMENTOMANTENIMENTO
ANGINA ANGINA
STABILESTABILE
EPARINA UFH oppureEPARINA UFH oppure
ENOXAPARINA oppureENOXAPARINA oppure
BIVALIRUDINA BIVALIRUDINA
ASA ASA a vitaa vita
CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL per 1per 1--12 12 mesimesi
SCA SCA
NSTEMINSTEMI
AntiAnti--IIbIIb--IIIa se alto IIIa se alto
rischio rischio ee EPARINA UFH EPARINA UFH
oppureoppure
ENOXAPARINA oppureENOXAPARINA oppure
BIVALIRUDINA oppureBIVALIRUDINA oppure
FONDAPARINUX*FONDAPARINUX*
ASA ASA a vitaa vita
CLOPIDOGREL/CLOPIDOGREL/
PRASUGRELPRASUGREL per 6per 6--12 12 mesimesi
SCA STEMISCA STEMI Trombolisi oppureTrombolisi oppure
AntiAnti--IIbIIb--IIIa se alto IIIa se alto
rischio rischio ee
EPARINA UFH oppureEPARINA UFH oppure
ENOXAPARINA oppureENOXAPARINA oppure
BIVALIRUDINA oppureBIVALIRUDINA oppure
FONDAPARINUX*FONDAPARINUX*
ASA ASA a vitaa vita
CLOPIDOGREL/CLOPIDOGREL/
PRASUGRELPRASUGREL per 6per 6--12 12 mesimesi
**: se strategia inizialmente conservativa
ARTERIOPATIE PERIFERICHEARTERIOPATIE PERIFERICHE
Circulation 2006; 113:e463-e654
ASA (75-325 mg/die): I ACLOPIDOGREL 75 mg/die: I BCILOSTAZOLO (100 mgx2/die): I A in claudicatio polpacci
EMBOLIA POLMONAREEMBOLIA POLMONARE
�� FASE ACUTAFASE ACUTA–– TROMBOLISITROMBOLISI
–– EPARINA (LMWH/FONDAPARINUX NEL RISCHIO MEDIOEPARINA (LMWH/FONDAPARINUX NEL RISCHIO MEDIO--BASSO)BASSO)
�� FASE CRONICA: TERAPIA FASE CRONICA: TERAPIA ANTICOAGULANTE. DURATA:ANTICOAGULANTE. DURATA:–– 1 MESE1 MESE se CAUSA REMOVIBILE E TVP DISTALEse CAUSA REMOVIBILE E TVP DISTALE
–– 3 MESI3 MESI quindi rivalutazione rischio/beneficioquindi rivalutazione rischio/beneficio
–– A VITAA VITA se NEOPLASIE, RECIDIVE, CAUSE NON se NEOPLASIE, RECIDIVE, CAUSE NON REMOVIBILIREMOVIBILI
PROTESI VALVOLARI PROTESI VALVOLARI CARDIACHECARDIACHE
ANTICOAGULAZIONE A VITA PER PROTESI MECCANICHE CON INR TARGET 2.5-4.0 PER 3 MESI PER PROTESI BIOLOGICHE