Antiaggreganti ed anticoagulanti in cardiologia e … guida ESC SETTEMBRE 2010 Rischio di Emorragia...

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Antiaggreganti ed Antiaggreganti ed anticoagulanti in anticoagulanti in cardiologia e patologia cardiologia e patologia vascolare. Indicazioni vascolare. Indicazioni attuali e prospettive future attuali e prospettive future Franco Macor, Franco Macor, Cardiologia Pordenone Cardiologia Pordenone

Transcript of Antiaggreganti ed anticoagulanti in cardiologia e … guida ESC SETTEMBRE 2010 Rischio di Emorragia...

Antiaggreganti ed Antiaggreganti ed anticoagulanti in anticoagulanti in

cardiologia e patologia cardiologia e patologia vascolare. Indicazioni vascolare. Indicazioni

attuali e prospettive futureattuali e prospettive future

Franco Macor,Franco Macor,

Cardiologia PordenoneCardiologia Pordenone

UTILIZZO ANTIAGGREGANTI E UTILIZZO ANTIAGGREGANTI E ANTICOAGULANTI IN ANTICOAGULANTI IN

CARDIOLOGIACARDIOLOGIA

�� Prevenzione primariaPrevenzione primaria

�� Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale

�� Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica

�� Arteriopatie cerebrali e perifericheArteriopatie cerebrali e periferiche

�� Embolia polmonareEmbolia polmonare

�� Portatori di protesi valvolari Portatori di protesi valvolari cardiachecardiache

�� Indicazioni minori (trombosi Indicazioni minori (trombosi intracardiache, intracardiache, …….).)

PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIA

Circulation 2010; 121:2694-2701

Raccomandazione IIa livello di evidenza B (C per ADA):Uso di ASA a basse dosi (75-162 mg/die) in pazienti diabetici con1) ALTO profilo di rischio CV (>10% in 10 anni) e2) BASSO rischio emorragico (storia di ulcera peptica, sanguinamenti GI,terapia concomitante con FANS, anticoagulanti)

FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE

�� STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO/EMORRAGICOTROMBOEMBOLICO/EMORRAGICO

�� FARMACI ANTIFARMACI ANTI--TROMBOTICI PER TROMBOTICI PER RIDURRE IL RISCHIO RIDURRE IL RISCHIO TROMBOEMBOLICOTROMBOEMBOLICO

–– ANTICOAGULANTI CLASSICIANTICOAGULANTI CLASSICI

–– ASA (75ASA (75--325 mg)325 mg)

–– INIBITORI TROMBINA E ANTI Xa ORALIINIBITORI TROMBINA E ANTI Xa ORALI

Linee guida ESC SETTEMBRE 2010

Rischio di Emorragia cerebrale

L’ anticoagulazione aumenta il rischio di emorragie, pertanto è necessario identificare i pazienti nei quali il beneficio della TAO supera i rischi.

Profilo di rischio di ictus: CHADS2

(Gage et al, JAMA 2001; 285: 2864-70)

Fattore di rischioFattore di rischio PunteggioPunteggio

CC Scompenso cardiacoScompenso cardiaco 11

HH IpertensioneIpertensione 11

AA EtEtàà > 75> 75 11

DD DiabeteDiabete 11

S 2S 2 Stroke/TIAStroke/TIA 22

Profilo di rischio di emorragie: HAS-BLED

FIBRILLAZIONE ATRIALE E TERAPIA ANTITROMBOTICA

1) Nessuna terapia nel bassissimo rischio2) ASA verosimilmente efficace a dosi < 300 mg/die3) Ancora incertezza nel rischio intermedio4) Da definire ruolo del dabigatran

CARDIOPATIA ISCHEMICACARDIOPATIA ISCHEMICA

�� LINEE GUIDA ESC SCA (2007 LINEE GUIDA ESC SCA (2007 NSTEMI, 2008 STEMI) E NSTEMI, 2008 STEMI) E CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE (2006)(2006)

�� LINEE GUIDA ESC LINEE GUIDA ESC RIVASCOLARIZZAZIONE RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA (2010)MIOCARDICA (2010)

FARMACI ANTIFARMACI ANTI--TROMBOTICI A TROMBOTICI A DISPOSIZIONE NELLA DISPOSIZIONE NELLA

CARDIOPATIA ISCHEMICACARDIOPATIA ISCHEMICA�� TROMBOLITICITROMBOLITICI

�� ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTI–– EPARINA SODICA (UHF)EPARINA SODICA (UHF)–– ENOXAPARINAENOXAPARINA

�� ANTI IIbANTI IIb--IIIaIIIa–– ABCIXIMABABCIXIMAB–– TIROFIBANTIROFIBAN–– EPTIFIBATIDEEPTIFIBATIDE

�� INIBITORI DIRETTI TROMBINAINIBITORI DIRETTI TROMBINA–– BIVALIRUDINABIVALIRUDINA

�� ANTI XaANTI Xa–– FONDAPARINUXFONDAPARINUX

�� ANTIAGGREGANTI PIASTRINICIANTIAGGREGANTI PIASTRINICI–– ASPIRINAASPIRINA–– CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL–– PRASUGRELPRASUGREL–– TICAGRELORTICAGRELOR

CARDIOPATIA ISCHEMICACARDIOPATIA ISCHEMICA““FASE ACUTAFASE ACUTA””

(INTRAOSPEDALIERA E (INTRAOSPEDALIERA E PERIPERI--PROCEDURA DI PROCEDURA DI

RIVASCOLARIZZAZIONE)RIVASCOLARIZZAZIONE)

TERAPIA DI TERAPIA DI MANTENIMENTOMANTENIMENTO

ANGINA ANGINA

STABILESTABILE

EPARINA UFH oppureEPARINA UFH oppure

ENOXAPARINA oppureENOXAPARINA oppure

BIVALIRUDINA BIVALIRUDINA

ASA ASA a vitaa vita

CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL per 1per 1--12 12 mesimesi

SCA SCA

NSTEMINSTEMI

AntiAnti--IIbIIb--IIIa se alto IIIa se alto

rischio rischio ee EPARINA UFH EPARINA UFH

oppureoppure

ENOXAPARINA oppureENOXAPARINA oppure

BIVALIRUDINA oppureBIVALIRUDINA oppure

FONDAPARINUX*FONDAPARINUX*

ASA ASA a vitaa vita

CLOPIDOGREL/CLOPIDOGREL/

PRASUGRELPRASUGREL per 6per 6--12 12 mesimesi

SCA STEMISCA STEMI Trombolisi oppureTrombolisi oppure

AntiAnti--IIbIIb--IIIa se alto IIIa se alto

rischio rischio ee

EPARINA UFH oppureEPARINA UFH oppure

ENOXAPARINA oppureENOXAPARINA oppure

BIVALIRUDINA oppureBIVALIRUDINA oppure

FONDAPARINUX*FONDAPARINUX*

ASA ASA a vitaa vita

CLOPIDOGREL/CLOPIDOGREL/

PRASUGRELPRASUGREL per 6per 6--12 12 mesimesi

**: se strategia inizialmente conservativa

TIA, STROKETIA, STROKE

Linee guida AHA/ASA 2006, aggiornamento 2008

ARTERIOPATIE PERIFERICHEARTERIOPATIE PERIFERICHE

Circulation 2006; 113:e463-e654

ASA (75-325 mg/die): I ACLOPIDOGREL 75 mg/die: I BCILOSTAZOLO (100 mgx2/die): I A in claudicatio polpacci

EMBOLIA POLMONAREEMBOLIA POLMONARE

�� FASE ACUTAFASE ACUTA–– TROMBOLISITROMBOLISI

–– EPARINA (LMWH/FONDAPARINUX NEL RISCHIO MEDIOEPARINA (LMWH/FONDAPARINUX NEL RISCHIO MEDIO--BASSO)BASSO)

�� FASE CRONICA: TERAPIA FASE CRONICA: TERAPIA ANTICOAGULANTE. DURATA:ANTICOAGULANTE. DURATA:–– 1 MESE1 MESE se CAUSA REMOVIBILE E TVP DISTALEse CAUSA REMOVIBILE E TVP DISTALE

–– 3 MESI3 MESI quindi rivalutazione rischio/beneficioquindi rivalutazione rischio/beneficio

–– A VITAA VITA se NEOPLASIE, RECIDIVE, CAUSE NON se NEOPLASIE, RECIDIVE, CAUSE NON REMOVIBILIREMOVIBILI

PROTESI VALVOLARI PROTESI VALVOLARI CARDIACHECARDIACHE

ANTICOAGULAZIONE A VITA PER PROTESI MECCANICHE CON INR TARGET 2.5-4.0 PER 3 MESI PER PROTESI BIOLOGICHE

INTERAZIONE IPPINTERAZIONE IPP--CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

INTERAZIONE IPPINTERAZIONE IPP--CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

INTERAZIONE IPPINTERAZIONE IPP--CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL