Chirurgia della paralisi facciale periferica e conseguenze

Chirurgia della paralisi faccialeperiferica e conseguenze

D. Labbé, J. Bardot, H. Bénateau

La paralisi facciale completa rappresenta una disgrazia insopportabile e si accompagnaa importanti disturbi funzionali. Il nervo facciale deve essere riparato tutte le volte chequesto risulti tecnicamente possibile, in particolare nei soggetti giovani. Quando laparalisi facciale è definitiva, il suo trattamento palliativo riposa su tre punti essenziali.Un esame clinico iniziale completo che analizza, via via, le conseguenze estetiche efunzionali, che si appoggia eventualmente a una elettromiografia (EMG) e determina ilpiano del trattamento.La conoscenza perfetta della tecnica di chirurgia palliativa: a ciascuno stadio leindicazioni dipendono dal tipo di paralisi e dalle sue ripercussioni. I punti essenzialisaranno trattati durante la descrizione di ciascuna tecnica.Un’indicazione adattata a ciascun tipo di paralisi facciale: i casi più tipici sono quelli dellaparalisi facciale definitiva e completa con interruzione del tronco del VII. Le paralisifacciali congenite, le paralisi facciali e gli esiti dei plurioperati sono ugualmente trattati,così come i loro particolari terapeutici.L’idea centrale di questo articolo è quella di trattare in un unico tempo, quando possibile,l’insieme delle conseguenze della paralisi facciale allo scopo di evitare al pazienteinterventi iterativi e risultati parziali.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Paralisi facciale; Mioplastica; Tossina botulinica; Lembo

Struttura dell’articolo

¶ Introduzione 1

¶ Riparazione nervosa precoce 2Sutura nervosa 2Innesti nervosi 3

¶ Paralisi facciale inveterata: trattamenti palliativi 3Bilancio iniziale 3Tecniche di trattamento palliativo 5

¶ Indicazioni 15Trattamento precoce 15Chirurgia palliativa della paralisi facciale inveterata 15

■ IntroduzioneLa paralisi facciale definitiva è, tra le disgrazie, la più

intollerabile. In una società in cui la bellezza e l’armoniafacciale sono al primo posto, l’individuo che presentauna paralisi facciale soffre di un handicap funzionale,emotivo e sociale maggiore. Il malato è spinto amostrarsi da un solo profilo o a presentare la mascheradi un volto «solidificato» per evitare una smorfia asim-metrica che può apparire in occasione di ogni reazioneemozionale, prendendo il paziente alla sprovvista.

Il trattamento delle paralisi facciali è prima di tuttoeziologico: sutura o innesto nervoso. Quando taletrattamento non è auspicabile, bisogna sempre farricorso ai trattamenti palliativi. Giustamente, il pazientereclama altre cose oltre una semplice simmetrizzazionea riposo. Cercheremo di ottenere una simmetria durantela mimica volontaria con movimenti separati dei diffe-renti livelli del volto, ma lo scopo è quello di ottenereuna mimica emotiva spontanea.

Il volto è lo specchio delle emozioni, dall’amoreall’odio, passando per una miriade di graduazioni sottiliche vanno dalla gioia estrema alla disperazione pro-fonda. Il chirurgo non può promettere al paziente unritorno alla normalità con i trattamenti palliativi, madeve sforzarsi di ottenere un risultato simmetrico ariposo e alla mimica volontaria.

Il trattamento palliativo deve ottenere una riabilita-zione estetica e funzionale in particolare a livelloorbitario, dove le conseguenze dell’esposizione cornealedevono essere previste o trattate talvolta in urgenza.

Gli autori si augurano di mettere in risalto le tecnicheche sembrano attualmente più efficaci precisando ipunti tecnici più utili. Propongono un piano di tratta-mento globale della paralisi del facciale (che corregga inun unico tempo tutte le regioni del volto), così comedella paresi facciale.

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1Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Insistono, nel trattamento della paralisi facciale e inquella della paresi, sull’importanza dei gesti controlate-rali sul lato sano sempre iperattivo.

■ Riparazione nervosa precoceSutura nervosa

Nei casi di sezione la sutura diretta delle estremitànervose, effettuata nel periodo di tempo più brevepossibile, lascia al nervo facciale le migliori possibilità direcupero.

Via d’accessoDeve consentire di accedere al nervo in zona sana e

di progredire sino alla lesione, avendo in mente latopografia dei differenti rami (Fig. 1).

Nella porzione intracranica e intrapetrosa l’accessorichiede competenze di neurochirurgia o diotorinolaringoiatria.

Nella porzione retroparotidea extracranica la viad’accesso può essere classica, a baionetta o a tipo lifting(cfr. infra, «Anastomosi ipoglossofacciale»).

La dissezione passa dietro la parotide, senza effrazioneghiandolare.

L’emergenza del nervo facciale si trova nel prolunga-mento della cartilagine del trago. Il VII si trova tra ilventre posteriore del digastrico al di fuori dell’apofisistiloide, palpabile internamente.

L’operatore non allenato può aiutarsi con l’utilizzo diun neurostimolatore per identificare più facilmente iltronco del nervo.

Più in avanti, l’interruzione nervosa cade o a livellodei rami di divisione del nervo facciale nella parotide,oppure più a valle, a livello del plesso genieno descrittoda Le Quang [1]. I rami di divisione del VII sono localiz-zati, a questo livello, sull’aponeurosi massaterina. Sidispongono in maniera variabile, a ventaglio o a rete,scambiando delle anastomosi a contatto della bolla diBichat. I rami efferenti camminano poi sotto lo stratosuperficiale dei muscoli pellicciai.

In urgenza l’accesso di questa regione può effettuarsidirettamente dalla ferita o dalla perdita di sostanza. Neiprimi tre giorni che seguono l’interruzione nervosa èutile aiutarsi con un neurostimolatore per reperire e poiidentificare i rami distali del VII, che sono estrema-mente sottili.

Secondariamente, l’accesso è molto più difficile enecessita spesso di portarsi sul tronco del nervo alla suaorigine, poi di effettuare la dissezione del VII intraparo-tidea per identificare tutti i rami nervosi sezionati. Ilreperimento dei rami distale è molto più aleatorio.

Il ramo frontale del nervo facciale è talvolta lesionatodurante l’accesso chirurgico della regione periorbitariaper via coronale. Può essere lesionato con stiramento osezione. Il suo percorso si proietta approssimativamentesulla linea che va dal lobo dell’orecchio fino a un puntosituato 1 cm al di sopra della coda del sopracciglio.

Nei casi di lesione l’accesso diretto è impossibile senzauna cicatrice evidente.

Il ramo mentoniero del VII decorre a livello delmargine mandibolare. Localizzato sotto il muscolomimico, diventa superficiale a livello dell’intersezionecon i vasi facciali. Il suo percorso presenta di frequentevariazioni di altezza rispetto al margine mandibolare.Questo ramo è abbordato dalla via della cervicotomia.

Tecnica di sutura nervosaLa sutura nervosa deve effettuarsi in maniera atrau-

matica, manipolando le estremità nervose con accor-tezza, sotto il microscopio operatorio.

È inutile effettuare una neurolisi intrafascicolare ouna epineurectomia. L’epinevrio rappresenta uno deirivestimenti del nervo e non deve essere resecatoscorrettamente.

La sutura viene realizzata senza trazione in zona sanacon punti epiperineurali trasfissi, allo stesso tempo epi-e perineurali (Fig. 2A).

Figura 1. Percorso del nervo facciale e dei suoi rami didivisione.

Figura 2.A. Sutura epiperineurale.B. Resezione estesa a monte del neuroma.C. L’innesto nervoso è un ramo del plesso cervicale superficiale odel nervo surale.D. Innesto nervoso.

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2 Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

I fascicoli a livello di ciascun taglio di sezione nervosavengono affrontati con precisione (punti che prendonoil perinevrio fascicolare da una parte e dall’altra dellasutura), mentre l’appoggio epineurale garantisce unabuona resistenza delle suture.

I fili utilizzati sono in nylon monofilamento 9/0 o10/0. Tre o quattro punti sono generalmente sufficientiper suturare il tronco del nervo facciale. I rami terminalisono più difficili da affrontare a causa del piccolocalibro dei rami nervosi.

In urgenza è semplice posizionare la sutura in zonasana, al prezzo eventualmente di una minima ulterioresezione nervosa.

Secondariamente, è necessario resecare il neuromaprossimale per ritrovare una struttura nervosa sana. Taleresezione deve risalire di qualche millimetro al di sopradel rigonfiamento visibile del neuroma (Fig. 2B). Lasezione bassa sul frammento distale del nervo, al con-trario, non deve essere così importante. L’estensionedella resezione nervosa secondaria rende talvolta impos-sibile la sutura senza tensione. In questi casi la devia-zione del VII intrapetroso può consentire di guadagnareuna lunghezza sufficiente per evitare un innestonervoso.

Tutti questi elementi sono a favore di un’esplorazionee di una riparazione più rapida possibile delle lesioni delnervo facciale.

Alcuni autori utilizzano una manica di collagene odella colla di fibrina per aumentare la resistenza mecca-nica della sutura. Altri, al contrario, tra cui gli autori,evitano di utilizzare sostanze che rischiano di provocareuna reazione da corpo estraneo a contatto della suturanervosa. Un punto di colla può rivelarsi utile, in com-penso, a livello dei rami terminali di calibro tropposottile per prestarsi alla sutura.

PostoperatorioLa sutura nervosa non ha resistenza meccanica sino

alla terza settimana. Gli assoni devono attraversare lafibrosi della sutura prima di iniziare una lenta ricrescita(1 mm/g nelle fibre nervose distali).

Il recupero sarà seguito clinicamente con elettromio-grammi (EMG) ripetuti ogni tre mesi. I primi segni direcupero sono elettrici e l’EMG ha un valore di con-trollo e predittivo nella ricrescita nervosa.

Innesti nervosiSe le condizioni locali lo consentono, l’ideale sarebbe

di innestare in urgenza a causa dell’assenza di fibrosicicatriziale sul nervo e sul tragitto dell’innesto. Malgradociò, il contesto settico (specialmente nei casi di lesionida morso) controindica l’innesto in un primo tempo èquindi utile riparare le estremità nervose con clip perfacilitare la loro ricerca al momento del tempo chirur-gico secondario.

La ricrescita nervosa è più lenta dopo innesto chedopo sutura nervosa semplice, in quanto gli assonidevono superare le barriere fibrose di due suture ner-vose. Bisogna tuttavia far ricorso all’innesto ogni voltache risulti impossibile la sutura senza tensione.

Il seguito clinico ed elettromiografico è identico aquello di una sutura.

Il sito donatore può essere il plesso cervicale superfi-ciale, di facile accesso e localizzato nello stesso campooperatorio. Il nervo surale offre una lunghezza maggioredell’innesto e, soprattutto, una migliore concentrazioneassonale rispetto al suo calibro (Fig. 2C).

Qualunque sia il tipo di neurorrafia essa deve rispet-tare qualche regola:• evitare trazioni o manipolazioni traumatizzanti per

l’innesto, specialmente evitando di rimuovere inmodo esagerato il tessuto congiuntivo a contattocon l’epinevrio dell’innesto;

• posizionare l’innesto nervoso in un letto riceventesano e ben vascolarizzato. È inutile posizionare a

contatto dell’osso un piccolo lembo o un innesto diepicranio per proteggere l’innesto nervoso quandoquest’ultimo decorre a contatto della rocca.Nei casi di neurorrafia terminoterminale la tecnica di

sutura è identica a quella della sutura nervosa: da due aquattro punti di filo 10/0 sono generalmente necessarie sufficienti a ciascuna estremità dell’innesto (Fig. 2D).Bisogna rispettare il senso fisiologico di trasmissionedell’influsso nervoso, consentendo di evitare la perditaassonale nei rami collaterali. Così, l’estremità prossimaledell’innesto (parte superiore per un nervo sensitivo)viene posizionata dal lato paralizzato durante un inne-sto nervoso transfacciale.

La neurorrafia può ugualmente essere realizzata interminolaterale con una incisione epi- o perineurale sulnervo ricevente, oppure senza incisione secondo latecnica di Viterbo [2]. Lo scopo di questa neurorrafia èquello di attaccarsi su un nervo ricevente senza sacrifi-carlo. L’interesse è grande negli innesti nervosi transfac-ciali con possibilità di realizzare la neurorrafia sul troncoo su un ramo buccale del nervo facciale controlaterale.

Infine, nei casi in cui il ripristino della continuità trail tronco del nervo e i suoi rami di divisione non èpossibile, trova la sua indicazione la tecnica dell’assem-blaggio in «circuito» descritto da Stricker [3]. I segmentidistali vengono suturati in terminoterminale su uninnesto nervoso posizionato in «circuito», esso stessosuturato al tronco del nervo in terminoterminale dallesue due estremità. Secondo Stricker, le suture termino-laterali si effettuano senza finestra sul perinevrio inaccordo con i lavori di Viterbo. L’avanzamento dellareinnervazione si effettua con il rischio abituale dierrore dei neuroni vagabondi (Fig. 3).

■ Paralisi facciale inveterata:trattamenti palliativiBilancio iniziale

Un bilancio è indispensabile prima di prenderequalsiasi decisione di trattamento palliativo.

Bilancio clinicoAnamnesi

Precisa la data d’inizio e l’eziologia della paralisifacciale, come anche il tipo anatomico del danno delnervo.

In effetti, possono presentarsi due situazioni:• interruzione nervosa completa: esiste una sezione o

una perdita di sostanza del tronco del nervo facciale

Figura 3. Neurorrafia terminoterminale classica e ad ansadescritta da Stricker [3].

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senza speranza di recupero spontaneo. In questi casibisogna prevedere rapidamente i trattamenti palliativie non esitare a impiegare metodiche radicali cometrasferimenti muscolari o neurotizzazioni dell’estre-mità distale del VII;

• lesioni in continuità del tronco nervoso: si tratta diuna situazione frequente dopo chirurgia dei neuri-nomi dell’acustico. In questi casi bisogna tenereconto delle lesioni anatomiche riscontrate sul tronconervoso durante l’intervento iniziale e lasciare alnervo il tempo di recuperare prima di prevedere untrattamento palliativo irreversibile.Dopo 18 mesi senza segni di recupero clinico né

elettrico sembra ragionevole prevedere un trattamentopalliativo definitivo.

Esame dettagliato della faccia• Il testing muscolare studia i dieci muscoli pellicciai

principali della faccia e li numera da 0 a 3 [4]. 0:assenza di contrazione; 1: contrazione minima; 2:contrazione ampia ma senza forza; 3: movimentonormale:

• frontale: sollevare le sopracciglia;• sopraccigliare: corrugare le sopracciglia;• piramidale: piegare la radice del naso;• orbicolare palpebrale: chiudere le palpebre;• canino ed elevatore del labbro superiore: sollevare

l’ala del naso;• grande zigomatico: sorridere;• orbicolare labiale: chiudere le labbra;• quadrato del mento: abbassare il labbro inferiore;• buccinatore: gonfiare la guancia.

Le paralisi parziali sono messe in evidenza dal testing.Nel danno completo unilaterale i segni obiettivi sonofacili da trovare, anche se lo sguardo del neofita,scoprendo la faccia paralizzata, localizza spesso in modoerrato l’alterazione dal lato indenne per le smorfie legatealla mimica.

L’emivolto paralizzato è marcato dalla depressione edeviazione.

Bisogna distinguere due tipi di esiti: morfologici oestetici da una parte e funzionali dall’altra.

Noi li studieremo regione per regione (Fig. 4).Frontosopraccigliare. A riposo, dal lato della lesione

constatiamo facilmente delle rughe frontali e unacaduta del sopracciglio con un disturbo alla visionelaterale presente talvolta nei soggetti anziani.

Nella mimica sono aboliti l’innalzamento della frontee il corrugamento delle sopracciglia.

Orbitopalpebrale. La fessura palpebrale è moltoaperta: l’occlusione palpebrale non è più assicurata dal

muscolo orbicolare. L’elevazione della palpebra supe-riore, dipendente dal muscolo elevatore della palpebra(innervato dal III), è raramente interessata nel quadrodelle paralisi facciali.

L’elevatore della palpebra superiore, privato del suoantagonista (muscolo orbicolare) partecipa al lagoftalmoa riposo elevando il margine libero della palpebra.Durante la chiusura palpebrale le palpebre del latointeressato restano aperte e il globo oculare si porta inalto e al di fuori: è il segno di Charles Bell. In alcunicasi questo segno è meno netto e il sollevamento delglobo si effettua male: è un segno di gravità cheaumenta il rischio corneale.

Durante il sonno l’occlusione diviene leggermentemigliore grazie al rilasciamento del tono dell’elevatore.Il rilasciamento spiega l’abbassamento della palpebrasuperiore nello sguardo, verso il basso, indipendente-mente da qualsiasi contrazione dell’orbicolare.

La palpebra inferiore ha perso il suo tono: nei soggettigiovani è semplicemente abbassata. Le persone anzianepresentano un vero ectropion.

Il lagoftalmo è causato dall’associazione dell’ipertoniadell’elevatore della palpebra superiore e dell’atonia dellapalpebra inferiore. La gravità della paralisi facciale èlegata al fatto che essa può provocare delle complicanzeoculari: la soppressione dell’ammiccamento spontaneo el’esposizione notturna della cornea provocano unadissecazione corneale e una fragilizzazione all’origine dicheratiti e di ulcere corneali.

La diminuzione dell’azione batteriostatica dellelacrime favorisce le complicazioni infettive come con-giuntiviti e cheratiti.

La lacrimazione ha differenti cause. L’eversione dellapalpebra inferiore e del punto lacrimale, associata allaparalisi dell’orbicolare sopprime la pompa lacrimale indirezione della fossa nasale. La ptosi e l’eversione dellapalpebra favoriscono il deflusso delle lacrime sullaguancia.

Terzo medio e inferiore della faccia. A riposo esisteuna depressione del labbro, dell’ala del naso, un appiat-timento del solco nasogenieno e un abbassamento dellacommissura labiale. L’insieme della fessura labiale èdeviata dal lato sano, le labbra sono più sottili e pocoeverse dal lato paralizzato. In più, l’iperattività del latosano attira progressivamente la punta del naso, il filtro,l’arco di Cupido e il mento.

La guancia, più scavata, viene sollevata ritmicamentedalla respirazione.

Durante la mimica tali deformità diventano caricatu-rali. L’occlusione labiale manca di forza, il paziente nonpuò gonfiare le guance, la bocca all’apertura prende unaforma obliqua ovalare attirata verso il lato sano.

Sul piano funzionale può esistere un disturbo respira-torio con collasso ispiratorio dell’ala del naso e undisturbo per l’alimentazione. Gli alimenti si accumulanonel solco gengivomalare in ragione della paralisi delmuscolo buccinatore, che aiuta la caccia naturale deglialimenti. L’atonia malare è all’origine dei morsi durantela masticazione. Nel soggetto anziano con i tessutidistesi non è rara l’incontinenza salivare.

La flaccidità della guancia e la ptosi delle labbracontribuiscono alla modificazione della voce o, piutto-sto, dell’elocuzione.

Paresi facciale. Necessita di una quotazione ancora piùprecisa, che separi il muscolo del gruppo laterale e delgruppo centrale della faccia e insista su una valutazioneuguale a quella di Freysse, ma che possa essere graduatada 0,5 a 0,5 per maggiore precisione.

Nelle paralisi facciali dobbiamo sicuramente insisteresui muscoli che presentano lo spasmo; questi devonoessere annotati in modo corretto, così come le cocon-trazioni tra il muscolo o i gruppi muscolari differenti. Sitratta della descrizione fine delle sincinesie. Il termine di«sincinesia» descrive delle cocontrazioni tra gruppimuscolari, per esempio occhio-bocca. Le cocontrazioni

Figura 4. Aspetto clinico di una paralisi facciale perifericatotale in un soggetto giovane. 1. Cancellazione delle rughefrontali; 2. caduta del sopracciglio; 3. lagoftalmo con solleva-mento della palpebra superiore; ipotonia e abbassamento dellapalpebra inferiore, epifora; 4. cancellazione del solco nasoge-nieno; 5. caduta della commissura.



precisano ciascun muscolo interessato, orbicolare del-l’occhio e grande zigomatico, orbicolare dell’occhio egrande mentoniero o orbicolare dell’occhio e platisma oorbicolare dell’occhio con i tre contemporaneamente. Lacontrazione di ciascun muscolo può ovviamente scate-nare la contrazione di un altro muscolo; questo eventodeve essere studiato con precisione.

Il bilancio dei muscoli paralizzati dagli spasmi e dallecocontrazioni consente di stabilire al meglio un piano ditrattamento.

Iperattività del lato sano. Interessa tutti i livelli delvolto, più particolarmente il muscolo frontale, il depres-sore del labbro inferiore e gli zigomatici. Passa da 0 a3in funzione dell’intensità. Tale bilancio clinico puòessere riportato su uno schema dei muscoli della facciaallo scopo di dare immediatamente una visione globaledella paralisi, delle cocontrazioni, degli spasmi e del-l’iperattività del lato sano.

Esame clinico complementare

Vi può essere un interessamento di altri nervi craniciche possono influenzare la scelta del trattamento,specialmente:• interessamento del V: paralisi dei muscoli masticatori,

anestesia corneale;• interessamento del III: funzione oculomotoria;• interessamento del X: disturbi della deglutizione,

paresi del palato molle, voce bitonale.

Vi è un’eziologia particolare suscettibile di modificarealcune indicazioni operatorie, come la neurofibromatosidi tipo II, causa di interessamento nervoso multiplo?

Esame elettromiografico

Nelle prime settimane che seguono la paralisi facciale(PF) l’elettromiografia (EMG) ha un valore diagnostico eprognostico.

In un bilancio di una vecchia PF l’EMG confermal’assenza del processo di reinnervazione, giustifical’impiego di procedure palliative non povere di effettisecondari a livello dei siti di prelievo nervoso omuscolare.

Infine, davanti a un interessamento parziale o unrecupero anarchico essa aiuta a precisare le lesioni o amettere in evidenza le sincinesie.

Tecniche di trattamento palliativoAnastomosi nervoseAnastomosi ipoglossofacciale

Descritta per la prima volta nel 1901, l’anastomosiXII-VII resta un intervento palliativo molto impiegatonel trattamento delle paralisi facciali definitive.

Tecnica. L’incisione è la stessa della parotidectomiaprolungata verso l’angolo e il margine inferiore dellamandibola. Essa può anche essere realizzata attraverso lavia del lifting (Fig. 5A). Dopo aver visualizzato il VII,

Figura 5. Anastomosi ipoglossofacciale.A. Via d’accesso classica della parotide o dissimulata tipo lifting.B. Sezione del VII e del XII.C. Sutura terminoterminale.D. Sutura terminoterminale eventualmente con l’aiuto di un innestointermediario.

.



il XII è abbordato tra la vena giugulare e i vasi carotidei.Il ventre posteriore del digastrico viene reclinato e ilramo discendente del XII sezionato allo scopo di con-sentire la mobilizzazione verso l’alto del tronco nervoso.Il tronco del nervo grande ipoglosso viene sezionatoall’uscita del triangolo di Pirogoff prima di penetrare nelmuscolo della lingua (Fig. 5B). La porzione prossimaledel tronco del XII viene quindi liberata e il nervopassato al di fuori o medialmente del ventre posterioredel muscolo digastrico per essere, senza tensione, acontatto del tronco del nervo facciale nella regioneparotidea dove viene realizzata l’anastomosi (Fig. 5C).

Alcuni autori suturano il ramo discendente del XIIall’estremità distale del nervo sezionato per prevenirel’atrofia linguale. Altri autori hanno proposto di deviarelongitudinalmente il nervo grande ipoglosso allo scopodi conservare i movimenti della lingua. Tale ultimavariante tecnica dona infatti un cattivo risultato sia suimovimenti della lingua residui, sia sulla spinta nervosafacciale.

Indicazioni. Alcune condizioni devono essere impe-rativamente riunite per programmare un’anastomosiXII-VII:• il nervo facciale extracranico deve essere intatto;• la paralisi facciale permanente deve essere definitiva,

certa, senza nessuna possibilità di recupero sponta-neo;

• i muscoli pellicciai devono essere intatti come il XII;• il paziente deve essere avvisato delle conseguenze

dell’interruzione del XII (paralisi e amiotrofia del-l’emilingua) e pronto psicologicamente ad averle.Esistono ugualmente delle controindicazioni:

• interessamento di altri nervi cranici, specialmente il X(rischio di disturbi della deglutizione maggiori eirreversibili);

• paziente affetto da neurofibromatosi di tipo II, cherischia di sviluppare ulteriormente una paralisi sul XIIcontrolaterale provocando una paralisi completa edefinitiva della lingua; tale controindicazione èsuperata se la neurorrafia viene effettuata in termino-laterale sul XII, eventualmente con l’aiuto di uninnesto intermediario (Fig. 5D); su questa problema-tica noi non abbiamo esperienza;

• paralisi facciale datata a più di quattro anni (i muscolipellicciai sono spariti).Risultati. L’anastomosi XII-VII è un intervento effi-

cace che porta alla restaurazione di un tono e di unasimmetria di riposo in 4-6 mesi.

I movimenti volontari si sviluppano fino al 18o mese,predominando al terzo medio del volto.

Una rieducazione ben condotta dona un’apparenza disorriso normale durante la contrazione volontaria.

I risultati sono tanto migliori quanto più precoce èstato l’intervento dopo l’instaurarsi della paralisi.

Ciononostante, la chiusura completa dell’occhiospesso è impossibile. Nell’80% dei casi esistono sincine-sie con movimenti in massa dell’emivolto che dannoluogo a smorfie durante i movimenti riflessi o dellamasticazione.

In un certo numero di casi tali movimenti esitano inun’iperattività o uno spasmo che disturba il lato riani-mato (15% dei casi).

A livello del sito donatore l’atrofia dell’emilingua èvariabile da un soggetto all’altro e provoca disturbi nel25% dei casi.

I migliori risultati sono ottenuti nei soggetti giovanidi età minore di 60 anni, operati nell’anno che seguel’instaurarsi della paralisi facciale.

Anastomosi VII-VII transfaccialeProposta nel 1970 da Scaramella [5], il suo principio si

basa sul fatto di reinnervare il VII paralizzato dai ramidistali del VII controlaterale sano.

Uno o più innesti di safena lunghi da 25 a 30 cm,attraversano la faccia per arrivare sul VII paralizzato alivello del suo tronco o a livello dei suoi rami terminali.

Tale tecnica è stata ripresa da altri autori in duetempi, per lasciare agli assoni il tempo di attenderel’estremità dell’innesto prima di effettuare la suturadistale [6].

Questa idea originale contrasta con la lunghezza dellaricrescita nervosa, la necessità di due tempi operatori ela difficoltà della scelta dei rami donatori legata allavariabilità dell’anatomia del VII.

I risultati, nel migliore dei casi, danno un’innerva-zione debole, movimenti in massa e sincinesie: sonopertanto, nell’insieme, deludenti.

La tecnica di sovraneurotizzazione secondo Frey [7] èdescritta nelle paralisi facciali parziali e trattamentoprecoce (per evitare l’atrofia muscolare). Frey propone dirinforzare il tono e la forza della contrazione deimuscoli paralizzati per trattare l’asimmetria del sorrisospontaneo. La tecnica consiste nella realizzazione di uninnesto nervoso transfacciale. Dal lato sano un accessopreauricolare tipo lifting consente il reperimento deirami buccali e zigomatici del nervo facciale davanti almargine anteriore della parotide. L’autore utilizza ilnervo surale e la neurorrafia è, da questo lato, termino-terminale. Viene realizzato un tunnel sottocutaneo nellabbro superiore in modo da consentire di trasportarel’innesto surale dal lato paretico. I rami del nervofacciale vengono ricercati dallo stesso accesso del latosano. Al contrario la neurorrafia viene realizzata interminolaterale su un ramo zigomatico per non perdereo indebolire la contrazione esistente. Tale anastomosiviene realizzata, secondo Frey, con una finestra epi-neurale ma rispettando il perinevrio. Tale tecnica disovraneurotizzazione ha consentito, nei tre casi presen-tati, di obiettivare grazie a un’analisi video tridimensio-nale un aumento della forza di contrazione dei muscoliparalizzati, con un controllo che va da uno a quattroanni.

Tecnica di neurotizzazione muscolo-nervo-muscolo

L’equipe di Millesi è quella che ha lavorato di più suquesto soggetto. La tecnica è interessante a livello dellelabbra. Il fatto di denervare parzialmente un muscoloprovoca normalmente una stimolazione della crescitadegli assoni che persistono, i quali finiscono conl’assumersi totalmente o parzialmente la parte delmuscolo inizialmente denervato. A livello delle labbra,al contrario, la denervazione di un emiorbicolare labialenon sembra stimoli sempre la rinascita nervosa a partiredall’emiorbicolare controlaterale. L’idea è quindi diattraversare tale «barriera» mediana con qualche cavoconduttore. Sul piano pratico l’innesto surale vienediviso in tre o quattro innesti di 4-5 cm di lunghezza,che vengono posizionati nel contesto del muscoloorbicolare a diversi livelli, ciascuno dei quali decorredall’emiorbicolare sano all’emiorbicolare da neurotizza-re [8]. Kermer [9] descrive in tre casi su quattro risultatisoddisfacenti, con un’utilizzazione al labbro inferioredopo paralisi del ramo marginale mandibolare.

LabbraSospensione e metodiche statiche

Escissione nasogeniena. Disegnata a losanga su tuttal’altezza del solco nasogenieno, l’escissione è larga eprofonda. Il disegno viene realizzato su paziente sveglioin posizione seduta e comparando il lato sano. Lalosanga deve spingersi sino all’ala del naso per riposi-zionare non soltanto la commissura e le labbra maanche l’ala del naso. L’escissione deve essere sufficientea ottenere un’ipercorrezione, in quanto il rilasciamentosecondario è costante. L’escissione comprende il pianomuscolare sottostante, che viene poi ricostituito conattenzione durante la sutura. Sono state descritte nume-rose varianti con, in particolare, il disegno a «fiamma»o a «punta di diamante», il cui scopo è quello di lottarecontro la ptosi del labbro inferiore e la guancia. Salvoeccezioni, essa rappresenta per noi solo il complemento



eccezionale realizzato nello stesso tempo di un gesto dirianimazione delle labbra a tipo mioplastica deltemporale.

Lifting cervicofacciale utile nei soggetti anziani.Quando bilaterale, è asimmetrico con rimessa in ten-sione più marcata dal lato paralizzato. La rimessa intensione del sistema muscoloaponeurotico superficiale(SMAS) deve essere asimmetrica con trazione sullo SMASe fissazione del platisma alla fascia di Loré.

Quando è unilaterale dal lato paralizzato, la tecnica dilifting detta midface consente un’azione più efficacesulla regione zigomatica.

Il lifting è una metodica molto efficace alla qualebisogna sempre pensare: bilaterale nei soggetti anziani ounilaterale nelle paralisi facciali. Associata a miectomiee alla tossina botulinica consente di affinare il risultatodi una rianimazione.

Sospensione commissurale. Consiste nel sospenderela commissura e le labbra allo zigomo, al malare oall’aponeurosi temporale. Una o più strisce di fascia latasono necessarie con un tragitto diretto o con l’interme-diario di un otto di Gillies per raggiungere la lineamediana (Fig. 6).

La sospensione può essere associata a una resezionenasogeniena nei casi in cui la rianimazione delle labbranon possa essere prevista. Il risultato, che può esserebuono a riposo, è ovviamente sempre mediocre con lamimica.

Cheiloplastica. Nei casi in cui la distensione labialeè maggiore, la cheiloplastica consiste in una resezionetriangolare labiale seguita da una sutura a tre piani.Questa tecnica ha l’inconveniente di aggiungere unacicatrice alla paralisi labiale, ma è molto utile nei casi diimportante distensione particolarmente nelle personeanziane. Può essere utilizzata in questi casi per il labbroinferiore in associazione a una rianimazione del labbrosuperiore con mioplastica temporale [10].

MioplasticheLe mioplastiche utilizzano i muscoli di vicinanza, di

innervazione differente (V) per rianimare le funzioninormalmente devolute ai muscoli facciali paralizzati. Laprima mioplastica risale a Lexer che ha utilizzato ilmuscolo massetere all’inizio del XX secolo.

Alcuni dati anatomopatologici rinforzano la scelta diuna mioplastica: simultaneità d’azione con i muscolidella mimica, prossimità ed esistenza di un riflessotrigeminofacciale. La vicinanza fa preferire i muscolitemporale e masseterino innervati dal V.

Il muscolo mobilizzato durante la mioplastica deveconservare la sua innervazione e la sua vascolarizza-zione. Deve dunque essere prelevato in quantità suffi-ciente e tenendo conto della posizione dei suoi

peduncoli vascolari, altrimenti esso evolve inesorabil-mente verso l’atrofia e non conserva alcuna capacitàcontrattile.

L’inserzione del trasferimento muscolare sul labbroviene effettuato in funzione del tipo di sorriso. Lostudio del sorriso del paziente in preoperatorio consentedi avvicinarsi al meglio alla simmetria a riposo edurante la contrazione.

Noi prendiamo in considerazione la classificazione diRubin [11], che suddivide i sorrisi in tre gruppi (Fig. 7):• il «sorriso di Mona Lisa», (67% dei sorrisi nella

popolazione generale), nel quale le commissure sonosollevate dal grande zigomatico e dove il labbrosuperiore contratto libera solo l’arcata dentaria supe-riore (in questi casi, l’inserzione del trapianto musco-lare viene realizzata sul grande zigomatico vicino allacommissura);

• il «sorriso canino» (31%), in cui i muscoli sollevatoridel labbro superiore sono predominanti. Tali muscolisi contraggono per primi esponendo i canini. Lacontrazione delle commissure attira poi il labbro inalto e al di fuori (in questi casi l’inserzione vienerealizzata sui muscoli sollevatori del labbro, vicinoalla commissura e sotto l’ala del naso, così come sulgrande zigomatico);

• il «sorriso tutti denti» (2%): i muscoli sollevatori dellabbro superiore, il grande zigomatico e il depressoredel labbro inferiore si contraggono allo stesso tempoed espongono le arcate dentali superiore e inferiore(bisogna allora associare all’inserzione dei muscoli

Figura 6. Sospensione passiva delle labbra. 1. Allo zigomo;2. al temporale; 3. al corpo del malare.

Figura 7. I tre tipi di sorriso (Rubin).A. «Mona Lisa» (67% dei casi): grande zigomatico predomi-nante.B. «Canino» (31% dei casi): elevatore predominante.C. «Tutti denti» (2% dei casi): elevatore e depressore si contrag-gono allo stesso tempo.1. Sollevatore del labbro superiore; 2. canino; 3. piccolo zigoma-tico; 4. grande zigomatico; 5. risorio buccinatore; 6. triangolaredel labbro; 7, 8. quadrato del mento.



sollevatori del labbro superiore e del grande zigoma-tico un indebolimento del quadrato del mento dellato sano).Lo studio preciso del sorriso del lato sano consente di

determinare le inserzioni rispettive dei muscoli zigoma-tico, sollevatore superficiale e profondo del labbrosuperiore e aiuta ugualmente a determinare il tipo disorriso. Tali reperi sono riportati a specchio dal latoparalizzato per localizzare con precisione i punti diinserzione del tendine trasferito. Vengono precisati ilsolco nasogenieno e la sua forma esatta concava orettilinea. Il solco nasogenieno del lato paralizzato èreperita per spostamento passivo verso l’alto del labbrosuperiore indietro in posizione seduta, poi controllata inposizione allungata.

La resezione posteriore del solco nasogenieno èeccezionale. In effetti, il riposizionamento del solco intre dimensioni assorbe l’apparente eccesso cutaneo.

Mioplastica del temporale (Fig. 8). Tipo Gillies [12]. Letecniche di utilizzo del muscolo temporale ruotato ditipo Gillies si sono molto sviluppate negli ultimi cin-quant’anni. Il prelievo muscolare deve essere di tagliasufficiente, allo scopo di evitare una fibrosi secondaria.Il muscolo viene passato nel tessuto cellulare sottocuta-neo al di sopra dello zigomo o in un’insenatura diquest’ultimo e provoca sempre una curvatura più omeno importante della regione. Rubin, quando prelevala metà anteriore del muscolo temporale, la sostituiscecon un segmento di silicone per evitare la cresta tem-porale inestetica che aumenta il rilievo della curvazigomatica. Alcuni autori prelevano tutto il muscolosezionato in strisce multiple. Il prelievo muscolarespesso è insufficiente in lunghezza per raggiungere lacommissura: viene quindi prolungato attraverso unastriscia di aponeurosi temporale solidarizzata al muscolo

(Fig. 8A). Questa si inserisce sul modiolo e il labbrosuperiore come sul solco nasogenieno. In alcuni casi lafissazione può essere assicurata su tutto il labbro supe-riore e inferiore con l’intermediario di un otto di Gilliesdi fascia lata, in particolare nelle persone anziane. Ilcentro del numero otto è commissurale: ciascuno deglianelli si dirige orizzontalmente verso la linea medianapassando questa sulle due labbra. L’anello effettua undoppio passaggio al di sopra e al di sotto del vermi-glione, e assicura un sostegno delle labbra e una buonatrasmissione di forze. Il prelievo della metà posterioredel muscolo [13] più fine e lungo, con resezione dellaparte posteriore dello zigomo, rappresenta un migliora-mento interessante (Fig. 8B).

Tecnica di Mac Laughlin [14]. Descritta nel 1952, taletecnica consiste nel sezionare allo stesso tempo laporzione coronoide e il tendine del temporale, puntomobile del muscolo. Attraverso il processo coronoide oil tendine viene passata una bandelletta di fascia latache viene poi fissata sul modiolo e il labbro superiore.Tale tecnica dona buoni risultati in particolare sul pianodinamico, ma espone al rischio di riassorbimento difascia lata innestata che può andare incontro ad atrofiao tensione (Fig. 8C).

Mioplastica di allungamento del muscolo temporale [15,

16]. Tale tecnica prevede il trasferimento del tendine delmuscolo temporale direttamente dalla coronoide sullabbro superiore. Si tratta di un trasferimento del puntomobile della corona verso il labbro superiore conmodificazione del punto fisso temporale.

La via d’accesso è coronale classica. Uno scollamentotipo mask lift consente di accedere all’arcata zigomaticasede di osteotomia e spostata verso il basso con le sueinserzioni masseterine. Lo scollamento del mask lift develasciare solidale il lembo di scalpo e il tessuto adiposo

A B C

D E

Figura 8. Mioplastica di temporale.A. Allungamento tramite l’aponeurositemporale consolidata.B. Mioplastica di Gillies modificata. Uti-lizzazione della metà posteriore del mu-scolo.C. Mac Laughlin. Tramite di fascia latatra coronoide e labbra.D. Mioplastica di allungamento se-condo Labbé. Liberazione totale del mu-scolo sui suoi due peduncoli profondi.E. Mioplastica di allungamento secondoLabbé. Ripartizione del tendine e fissa-zione sulle labbra. Rimessa in tensione ereinserzione sulla metà anteriore dellacresta temporale.



situato tra i due foglietti dell’aponeurosi temporale. Seil tessuto adiposo venisse lasciato dal lato muscolarepotrebbe disturbare il trasferimento e, soprattutto,farebbe difetto alla fine dell’intervento, creando unacresta temporale inestetica. L’accesso alla fossa infratem-porale consente di liberare la parte bassa del muscolotemporale dai suoi collegamenti masseterini. La libera-zione con osteotomia obliqua in basso e in avanti delprocesso coronoide è realizzata con la sega alternantecon la copertura di una protezione interna con la lamamalleabile passata alla faccia profonda della incisurasigmoide. Il frammento osseo porta via anche le inser-zioni tendinee del temporale.

Il muscolo viene poi disinserito dalla fossa temporalefino alla cresta infratemporale, liberando così i pedun-coli vasculonervosi che penetrano nella parte bassa delmuscolo dall’interno (Fig. 8D). La disinserzione dellafossa temporale viene realizzata lasciando un nastro diaponeurosi temporale di circa 7 mm su tutta la parteanteriore della cresta (per la reinserzione del muscoloalla fine dell’intervento).

Tale liberazione completa del muscolo consente iltrasferimento del tendine direttamente attraverso labolla di Bichat verso il solco nasogenieno, il labbrosuperiore e il modiolo. Il tendine viene recuperato conuna controincisione nel solco nasogenieno. Afferrato daun forcipe, viene spostato verso il solco utilizzando unatrazione ferma e allontanando dal tendine le fibreparassite che provengono dai muscoli adiacenti grazie auno scollaperiostio largo di Obwegeser. È a questolivello che viene reinserito tenendo conto dei differentitipi di sorriso dopo aver resecato il frammento coronalee dispiegato il tendine di inserzione del muscolo tem-porale per 4-6 cm dalla commissura all’ala del naso.

Il tendine viene suturato nella posizione esatta deimuscoli dominanti del sorriso, in basso fino all’orbico-lare labiale sotto il vermiglione e in alto fino al piededell’ala nasale, dove sostituirà l’elevatore dell’ala delnaso.

Attraverso la via d’accesso coronale il corpo delmuscolo temporale è in seguito rimesso in tensione efissato al nastro di aponeurosi lasciata in sede sullacresta temporale (Fig. 8E) senza sovracorrezione. L’al-lungamento del muscolo viene realizzato a spese delterzo posteriore. I due terzi anteriori sono reinseriti enon esiste una cresta temporale residua. Il passaggiosotto lo zigomo e nella bolla di Bichat assicura loscivolamento nella sinovia manducatrice ed evita ledeformazioni zigomaticomalari.

La rieducazione viene cominciata a partire dalla terzasettimana postoperatoria e insiste sul massaggio dellaguancia sia esterno (manuale) che interno (linguale). Illavoro delle labbra e del sorriso con sollevamentocommissurale si effettua stimolando i movimenti man-dibolari: serraggio, spostamento posteriore, diduzione.Viene rapidamente ottenuta una contrazione indipen-dente dei movimenti mandibolari. In seguito, con unintervallo più o meno lungo, il muscolo prima di esseretrasferito nel suo insieme perde la sua funzione masti-catoria per diventare un muscolo del sorriso,spontaneamente [17].

In alcuni casi alla mioplastica di allungamento delmuscolo temporale viene associato un innesto nervosotransfacciale. La lunghezza dell’innesto nervoso neces-saria è di 20-28 cm a seconda dell’età e la morfologiadel paziente: noi preleviamo l’innesto surale. Tale sito diprelievo ha in più il vantaggio di non essere sullo stessocampo operatorio della mioplastica e quindi può essere

G

Figura 8. (seguito) Mioplastica di temporale.F1, F2. Mioplastica di allungamento associata a un innesto nervoso transfacciale.1. Anastomosi lateroterminale; 2. anastomosi terminoterminale; 3. anastomositerminoterminale sulla faccia profonda del muscolo temporale tra l’innesto e ilnervo temporale profondo medio.G. Reperimento cutaneo del ramo buccale del nervo facciale del lato sano.



prelevato da una seconda equipe. Infine, gli esiti sul sitodonatore sono nulli o minimi e si limitano spesso a unaipoestesia localizzata sul margine laterale del piede.

La tecnica chirurgica è la seguente (Fig. 8F): la mio-plastica viene realizzata classicamente fino allo scolla-mento del muscolo nella fossa temporale. È più facile,per ragioni di esposizione microchirurgica realizzare laneurorrafia dal lato paralizzato prima che il tendine nonsia dislocato per la sutura verso il labbro. L’innestonervoso è suturato in terminoterminale su uno dei nervitemporali profondi (anteriore, medio o posteriore). Acausa dell’incongruenza tra i due nervi i fascicoli delnervo surale che possono essere suturati al ramo tempo-rale sono suturati direttamente al muscolo per neurotiz-zazione. Il tendine del muscolo temporale è poitrasferito al labbro suturato secondo i principi prece-dentemente descritti. Infine, il muscolo è reinserito sullacresta temporale e l’arcata zigomatica osteosintetizzata.

Il nervo surale è posizionato sul fascio frontale perraggiungere il lato sano: rimane quindi da realizzare laneurorrafia dell’innesto surale sul nervo facciale del latosano. Questo può essere realizzato sul tronco del nervofacciale in terminolaterale secondo la tecnica di Viterbo,oppure su un ramo buccale del nervo facciale (interminolaterale o terminoterminale). Noi utilizziamo latecnica di individuazione proposta da Viterbo perritrovare il ramo buccale. Una linea viene tracciata tral’incisura intertragica e l’ala del naso e una individua-zione cutanea viene realizzata 2 cm davanti all’orecchio.Seguito da un accesso tipo lifting, un’incisione di 1 cmè realizzata sull’aponeurosi parotidea in corrispondenzadel punto di repere cutaneo. Il ramo buccale (verificatodall’elettrostimolazione) è costantemente ritrovato a5 mm sotto il piano dell’aponeurosi parotidea (Fig. 8G).

Mioplastica del massetere. Questa tecnica è attual-mente riservata ai casi in cui il muscolo temporale nonpuò essere utilizzato. Può essere associata, per alcuni, aun trasferimento temporale. Necessita del prelievo dellagrande parte del muscolo massetere. Il suo asse ditrazione è un po’ troppo orizzontale: questo provocauna trazione della commissura posteriormente. Ciono-nostante, a condizione di rispettare il suo peduncolovasculonervoso e di ottenere una inserzione larga sullabbro e la commissura, i risultati ottenuti dal trasferi-mento del massetere possono essere completamentesoddisfacenti (Fig. 9). L’utilizzo di una piccola bandel-letta muscolare anteriore è sempre votata al fallimentoa causa della disposizione anatomica del nervo motoredi questo muscolo. Baker [18] raccomanda l’utilizzo delmuscolo nella sua totalità per il trasferimento sullelabbra.

Postoperatorio. Se le mioplastiche utilizzate per larianimazione delle labbra danno buoni risultati statici e

dinamici volontari, non consentono di ottenere unamimica emotiva e necessitano sicuramente nel postope-ratorio di una rieducazione prolungata con ortofonia okinesiterapia. Questi concetti devono essere spiegatibene nel preoperatorio.

La selezione dei pazienti che può beneficiare diquesto tipo di chirurgia deve essere realizzata in fun-zione della loro motivazione e della loro capacità adassumere una rieducazione prolungata nel seguito.Ovviamente, tali mioplastiche devono accompagnarsi aun’azione sull’iperattività del lato sano.

Trasferimenti muscolari liberi vascolarizzatie reinnervati

Harii [19], O’Brien [20] e Terzis [21] hanno legato il loronome a tali tecniche.

Il principio consiste nel restaurare il motore dellamimica con un trapianto muscolare libero rivascolariz-zato. Retto interno e piccolo pettorale sono i piùimpiegati. Pedidio, gran dorsale e retto dell’addomesono ugualmente stati utilizzati.

La rivascolarizzazione viene realizzata da una dellemicroanastomosi sui vasi fasciali o temporali superficiali(Fig. 10).

La reinnervazione del trapianto è assicurata dalmoncone prossimale del VII omolaterale, spesso prolun-gato da un innesto nervoso.

Quando il nervo facciale omolaterale non è utilizza-bile bisogna far ricorso a un innesto nervoso transfac-ciale per collegarsi al VII controlaterale, oppure a unaneurotizzazione con il XII o il nervo masseterino [17].

Tali tecniche, in mano a operatori allenati, possonodare buoni risultati sulla cinghia muscolare labiale.

I risultati sulla chiusura palpebrale sono meno buoni.I lembi muscolari liberi reinnervati uniscono i rischi

della ricrescita nervosa e della microchirurgia.Sono infine necessari dei tempi operatori ulteriori.Tali tecniche non sono quindi impiegate normal-

mente nel trattamento palliativo delle paralisi facciali.

Fronto-orbito-palpebrale o faccialesuperiorePalpebre

La rianimazione delle palpebre paralizzate è unapriorità quando esistono delle complicazioni corneali.Nel bambino e nel giovane adulto in assenza di soffe-renza corneale la ricerca di un’occlusione a tutti i costinon giustifica i trattamenti chirurgici intempestivi, maimpone un controllo ravvicinato.

La molteplicità delle tecniche descritte per trattare lepalpebre paralizzate mostra come nessuna di esse siaperfetta. Le tecniche statiche e dinamiche tendono atrattare il lagoftalmo e a ridurre la lacrimazione.

Procedure statiche: blefaro- e tarsorrafia. I priminon necessitano che di un semplice ravvivamento senza

Figura 9. Mioplastica del massetere. Almeno la metàanteriore. Attenzione al nervo motore.

Figura 10. Trasferimento muscolare libero rivascolarizzatoe reinnervato. Reinnervazione con innesto nervoso transfacciale.



resezione del tarso e lasciano meno esiti quando sonoprovvisori. Le due blefaroplastiche più utilizzate sonodescritte di seguito.

Blefaroplastica esterna (Fig. 11A). Viene realizzata inattesa o in associazione con una chirurgia di rianima-zione che consiste classicamente in un ravvivamento delquarto esterno delle palpebre e sutura dell’una all’altra.In effetti, la rimessa in tensione delle due palpebrerisponde alla regola di 2 su 1. La zona di tensioneinferiore è doppia rispetto a quella superiore(Krastinova-Lolov [22, 23]). L’incisione arriva fino al cantoesterno o si ferma qualche millimetro internamente aquesto. L’incongruenza dei margini si assorbe moltobene e consente di rimettere in tensione la palpebrainferiore senza accorciare troppo la fessura palpebrale.La semplice incisione della linea grigia con l’apertura a«foglio di libro» (Fig. 11B) senza resezione non esponeal rischio di trichiasi durante la rimozione di taleblefarorrafia. La sutura viene realizzata con due punti aU su un tubo in Silastic® o rullo di garza grassa lasciatain sede per 12-15 giorni. Questo ha il grande vantaggiodi non diminuire troppo la lunghezza della fessurapalpebrale garantendo comunque una rimessa in ten-sione della palpebra inferiore. Tale tecnica non è suffi-ciente tuttavia a trattare un vero ectropion.

La blefarorrafia mediana realizzata fronteggiando unrischio maggiore di complicazione oculare grave non èche provvisoria.

Blefarorrafia interna extrapuntale di Terson [24]. Nelmomento in cui viene realizzata con successo risolve lalacrimazione riapplicando i due punti lacrimali sullacongiuntiva bulbare e consente così di sperare unriavviamento della pompa lacrimale; il suo risultato èsempre inestetico.

Tarsorrafia. La rimessa in tensione arriva fino al tarso,con resezione parziale del margine libero e suture che siappoggiano alla fibrocartilagine. Distinguiamo:• la tarsorrafia esterna classica con rimessa in tensione

del tarso e conservazione delle ciglia. Esiste un rischiodi entropion-trichiasi se viene sollevata secondaria-mente;

• la tarsorrafia di Mac Laughlin [14] (Fig. 12). Rimuovesulla palpebra inferiore un segmento triangolare checomprende cute, margine ciliare e orbicolare. A livellodella palpebra superiore una resezione corrispondenterimuove congiuntiva e tarso. Tale intervento rispettal’impianto ciliare superiore a scopo estetico e realizza,allo stesso tempo, una cantoplastica esterna cherimette in tensione la palpebra inferiore. Nella mag-gior parte dei casi una tarsorrafia parziale è sufficientese ricopre il quarto del margine libero. Diminuiscecosì sufficientemente la fessura palpebrale per proteg-gere la cornea, ma è spesso troppo visibile sul pianoestetico, con accorciamento della fessura palpebrale.Cantoplastica. Distinguiamo:

• la cantoplastica esterna di Edgerton modificata Mon-tandon [25] associa tarsorrafia e cantopessi (Fig. 13). Lacantopessi è realizzata grazie a un lembo cutaneodisepidermizzato passato per via transossea attraversoun orifizio di 5 mm di diametro forato nella colonnaesterna dell’orbita con una sovracorrezione moderata

verso l’alto. La tarsorrafia reseca l’impianto ciliare edeve essere discretamente più estesa sulla palpebrainferiore;

• la cantopessi esterna con accesso di mask lift: vienerealizzata nello stesso tempo di una mioplasticatemporale per la rianimazione delle labbra o dellepalpebre. Il suo scopo è quello di ottenere una oriz-zontalizzazione del margine libero della palpebrainferiore. Può avere efficacia solo se associata a unrimodellamento osseo dell’orbita, quindi è bilaterale easimmetrica. Nei soggetti anziani la sua efficacia èsolo transitoria [26];

• la cantoplastica interna: associa una blefarorrafiaendopuntale a un lembo a V invertito cantaleinterno. La messa in tensione viene realizzata in altoe dentro con resezione cutanea della punta della V.Tale procedura restringe la fessura palpebrale,maschera la caruncola e fa correre un rischio alle vielacrimali, le quali devono essere sondate per la suarealizzazione [27].Intervento di sostegno palpebrale. Distinguiamo:

• la procedura di Kuhnt-Szymanowski [28]: rappresentala procedura di base di rimessa in tensione palpebraleinferiore nei casi di ectropion. Associa un’escissionetarsocongiuntivale triangolare o, meglio, pentagonale,a base superiore con largo scollamento palpebrozigo-matico muscolocutaneo. La rimessa in tensione dellembo scollato si accompagna da una resezionecutanea temporozigomatica triangolare a base supe-riore (Fig. 14). La resezione tarsocongiuntivale è statainizialmente descritta all’interno. Sembra preferibileeffettuarla al di fuori. In effetti, il difetto principale ditale tecnica è lo spostamento in fuori del puntolacrimale inferiore, maggiorato da una resezionetersocongiuntivale interna. Un semplice test di tra-zione laterale consente di giudicare, prima dell’inter-vento, lo spostamento del punto lacrimale;

• la procedura di Beyer [27]: derivata dalla precedente,associa lo scollamento di un lembo muscolocutaneoeccedente sui due canti a una resezione tarsocongiun-tivale mediana. La rimessa in tensione muscolocuta-nea viene realizzata con la resezione interna e esternadei due triangoli alle estremità dello scollamento. Tale

Figura 12. Tarsorrafia esterna di Mac Laughlin.

Figura 11.A. Tarsorrafia esterna asimmetrica. Rapporto di2 su 1. Incisione nella linea punteggiata.B. Realizzazione della tarsorrafia.



procedura consente di giocare sull’ectropion internoin modo più efficace che la Kuhnt-Szymanowski;

• le inclusioni di sostegno nella palpebra inferiore:hanno come scopo quello di correggere l’abbassa-mento della palpebra stessa in assenza di ectropion:guscio sintetico di Grignon [29] o, meglio, innesto diconca di Krastinova-Lolov [22], che preleva tutta laconca. La cartilagine della conca viene posizionata inprofondità dietro l’orbicolare palpebrale inferiore.L’innesto cartilagineo si appoggia in basso sul bordoorbitario oppure davanti a questo. La conca deveessere rimodellata (pressata) e sposare la forma dellapalpebra per non deformarla.Darsonval [30] preleva sul setto nasale un innesto

condromucoso posizionato sotto il tarso. Noi preferiamol’innesto di fibromucosa palatina posizionato sotto iltarso della palpebra inferiore. L’intervento seziona ilegamenti retrattori della palpebra inferiore e l’innesto lecui dimensioni sono sicuramente adattate all’abbassa-mento della palpebra, consentendo il suo riposiziona-mento a livello senza rigidità eccessiva (Fig. 15).

Le sospensioni possono realizzarsi con una striscia difascia lata, di derma o di aponeurosi temporale intro-dotta sotto il margine libero della palpebra inferiore efissato sotto tensione al canto interno e esterno. Il suostiramento secondario obbliga spesso una rimessa in

tensione. Alcuni le utilizzano, in particolare, percorreggere l’ectropion interno.

Procedimenti dinamici. Allungamento dell’elevatoredella palpebra superiore secondo Paul Tessier [31] (Fig. 16).In assenza del suo antagonista, l’orbicolare, l’iperattivitàdel muscolo elevatore lasciata a se stesso partecipa allalagoftalmia. Il suo allungamento ci sembra dover essereintegrato nelle procedure dinamiche.

Sono stati proposti differenti tipi di allungamento:alcuni praticano solo delle tacche organizzate slivellateo un’incisione orizzontale a «dente di sega». Sembre-rebbe preferibile praticare un’incisione orizzontale almargine superiore del tarso sezionando il muscolo diMuller. In questo spazio viene posizionato un innesto diaponeurosi temporale, di galia o di fascia lata [32].

La misura dell’altezza dell’innesto aponeurotico vienestabilita sull’importanza del lagoftalmo, tenendo contodi una sovracorrezione primaria indispensabile. L’inne-sto misura il doppio della retrazione (schema C=B−A×2),misurata in millimetri rispetto al lato sano (distanzamisurata tra il margine palpebrale e il margine superioredel lembo). Tale procedura ha l’enorme vantaggio dellasemplicità: insufficiente, può essere ripetuta, ipercor-retta, ripresa facilmente.

Appesantimento della palpebra superiore. Sono stateproposte differenti tecniche. Sheehan [33], nel 1950,

Figura 13. Tarsorrafia cantopessi Mon-tandon.A. Disepidermizzazione di un lembo can-tale esterno esteso.B. Ai margini palpebrali.C. Passaggio transosseo e sutura.D. Rimessa in tensione e sutura.

Figura 14. Procedura di Kuhnt-Szymanowski.A. Lembo e resezione tarsocongiuntivale esterna.B. Rimessa in tensione e resezione temporale.



utilizzò una grata di Tantale. È stato utilizzato anchel’innesto dermico, ma provoca spesso una deformazioneimportante della palpebra superiore. La placca d’oro èancora molto usata: il suo peso è determinato fissandoun fantasma sulla palpebra con l’aiuto di strisce adesivesul paziente seduto. L’impianto viene posizionato pervia cutanea e fissato davanti al tarso (Fig. 17).

Questa ha purtroppo tendenza a esporsi, talvoltadopo molti anni. Infine, per la legge di Newton taletecnica non dona protezione nella posizione allungata equindi durante il sonno. La conca [34] ha l’enormevantaggio di essere un materiale autologo. Il peso medioutilizzato è di circa 1 g ± 0,25 g. L’innesto di concamedio pesa circa 0,75 g, è semplice da prelevare esemplice da utilizzare. Se correttamente modellato, puòdeformare poco la palpebra. Infine, nella nostra espe-rienza è perfettamente tollerato. Viene posizionato al di

sopra del tarso su quasi tutta la lunghezza. Per alcun,bisogna avere 4 mm di larghezza per 1 mm di chiusuraricercata.

Citiamo i magneti di Muhlbauer [35], che sostitui-scono l’orbicolare con un campo magnetico tra le duepalpebre (sono posizionati sotto il margine ciliare).

Cerchiaggio palpebrale di Arion [32]. Utilizza un filo disilicone di 0,8 mm di diametro posizionato con quattroincisioni (due incisioni cantali e due orizzontalimediane infracigliari in basso e nella plica palpebrale inalto). Il filo è passato sul passafili e fissato fermamenteai due canti. Sul canto interno il filo viene passato nellosdoppiamento del legamento cantale grazie a un filod’acciaio; viene poi fissato al periostio in fuori. Il filopassa sotto il bordo ciliare in basso, al di sopra del tarsoin alto. Tale intervento è praticato in anestesia locale: latensione deve essere sufficiente a ottenere un’occlusionesenza sovracorrezione nel rilasciamento dell’elevatoredella palpebra. Il controllo viene realizzato sul pazienteseduto (Fig. 18).

Figura 17. Appesantimento palpebrale (con cartilagine).A. Incisione e posizionamento.B. In sezione: posizione retromuscolare pretarsale.

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Figura 15. Inclusione di fibromucosa palatina nella palpebrainferiore.A. Sede di prelievo della fibromucosa palatina. Da prelevare piùsottile possibile (l’eccesso di spessore fonte di disturbo funzionalee di ectropion), emostasi accurata (arteria palatina posteriore).B. Posizionamento di un innesto al margine inferiore del tarso:sutura a punti staccati in filo riassorbibile di Vicryl® 6/0, nascosti.1. Tarso; 2. innesto; 3. congiuntiva; 4. retrattori della palpebra;5. muscolo orbicolare.

Figura 16. Allungamento dell’elevatore della palpebra supe-riore.A. Reperi per valutare l’altezza dell’allungamento; a: lembosclerocorneale; b: bordo libero.B. Incisione dell’elevatore (in trattini).C. Inclusione di un innesto rettangolare (sutura a punti staccatidi Vicryl® 6/0).



Tale tecnica ha il vantaggio della semplicità, mapurtroppo il filo ha la tendenza a rompersi o a ulcerarela cute con il tempo. Noi ne riserviamo l’utilizzo ai casidi paralisi facciali nei quali ci aspettiamo un recupero.

Rianimazione palpebrale con mioplastica del temporale(Fig. 19). Viene utilizzata da alcuni autori (noi non lautilizziamo). Il prelievo di una porzione importante delmuscolo provoca una deformazione molto fastidiosadelle palpebre e della parete orbitaria esterna. Impie-gando una sola porzione muscolare sottile, al contrario,l’intervento rischia di essere inefficace, con evoluzioneverso l’atrofia e la fibrosi.

Per quanto concerne la mioplastica di Gillies apeduncolo inferiore [34], bisogna separare due strisce chevengono passate esternamente al margine esternodell’orbita e poi in ciascuna palpebra prima di fissarle alcanto interno. L’occlusione non è il risultato di unacontrazione circolare, ma di una trazione esterna. Lepalpebre si scollano dal globo oculare. La chiusurapalpebrale volontaria è lenta, si produce stringendo identi e appare in modo intempestivo alla masticazione.

Schmid [36] ha modificato questa tecnica prelevandoun lembo temporale a peduncolo superiore; seziona ilmuscolo in basso verso la coronoide e lo prolunga conun innesto tendineo o aponeurotico. Tale innesto divisoin due strisce passa attraverso la parete esterna dell’or-bita scorrendo in un tubo di Silastic®. Le strisce passanopoi nelle palpebre e si fissano al canto interno. Taleartifizio evita di scollare le palpebre dal globo oculare.

Fronto-orbitario

Statiche. Resezione sopra-sopraccigliare. Il grado di ptosisopraccigliare è valutato in centimetri. Il sopracciglioparalizzato viene sollevato con le dita e confrontato conil sopracciglio del lato sano a riposo, precisandone ilgrado di ptosi e la sua predominanza esterna, media ointerna. Il disegno della resezione sopra-sopraccigliareviene quindi realizzato in funzione al grado di ptosi.

Tracciato radente al sopracciglio per dissimulare lacicatrice, la resezione ha la forma di una losanga la cuiparte più larga risiede spesso a livello del terzo esternodel sopracciglio (Fig. 20). Essa può essere cutanea omuscolocutanea. Bisogna ottenere una sovracorrezionerispetto al lato sano, controllando tuttavia la decom-pensazione del fragile equilibrio della protezione cor-neale. Tale resezione diretta sopra-sopraccigliare, moltoutile nelle persone anziane, viene realizzata general-mente come complemento di un lifting frontale. Èpreferibile alla resezione al limite dei capelli, la cuiefficacia è meno netta.

Dinamiche. Viene descritta una mioplastica delmuscolo frontale prelevando verticalmente il terzointerno del muscolo che, prolungato con una striscia diaponeurosi temporale, viene fissato alla radice delsopracciglio paralizzato. Poco utilizzata, tale tecnica nonsolleva che la parte interna del sopracciglio, quando èefficace.

Chirurgia del lato sanoIl lato sano, che agisce solo e senza antagonisti, è

responsabile dell’aspetto «smorfioso» del viso. Sevogliamo avvicinarci alla simmetria è quindi indispen-sabile, qualunque sia il gesto palliativo scelto dal latoparalizzato, moderare l’iperattività del lato sano.

Miectomie (Fig. 21)A livello buccale le resezioni muscolari devono aspor-

tare almeno 7 mm di muscolo affinché la cicatrizza-zione non comprometta il risultato finale [37]. Essepossono essere effettuate per via cutanea nasogeniena,ma è preferibile per via endobuccale in corrispondenzadel solco nasogenieno. Devono essere sufficientementedistali ed è importante suturare la cute o la mucosa. Leresezioni riguardano i muscoli più attivi del lato sano,determinati in preoperatorio secondo il tipo di sorriso.

A livello del labbro inferiore, la resezione dei muscolidepressori deve essere larga, condotta per via vestibolare

Figura 20. Resezione sopra-sopraccigliare.

Figura 18. Filo di Arion.A. Incisione di posizionamento e fissazione cantale.B. In sezione: posizione del filo rispetto ai bordi liberi.

Figura 19. Mioplastica temporale e rianimazione dellepalpebre.



inferiore, e non deve ledere i rami sensitivi a destina-zione labiale del nervo dentario inferiore. Il risultatoprecoce deve comportare una discreta sovracorrezione.In effetti, il risultato si deteriora parzialmente anchequando le resezioni muscolari sono state importanti.

A livello frontale, l’indebolimento del muscolo fron-tale e del muscolo sopraccigliare del lato sano è sistema-tica: noi l’abbiamo notato attraverso l’accesso del masklift, quando viene realizzata una mioplastica temporale.A tale livello, le miectomie hanno sede a meno di1,5 cm al di sopra del sopracciglio e in corrispondenzadi una ruga. Due resezioni parallele possono essereutilizzate se il muscolo frontale è molto attivo.

NeurotomieSono difficili da realizzare correttamente e mancano

di precisione a causa delle variazioni anatomiche deirami di divisione del nervo facciale. Possono essererealizzate con resezioni alla cieca o aiutandosi con lastimolazione elettrica [38]. Le neurotomie sono stateutilizzate in particolare per i rami frontale e mentoniero.Anche se alcuni autori [39] ne hanno raccomandatol’impiego, sembra che il risultato sia meno stabile alungo termine rispetto a quello delle miectomie.

Tossina botulinica [40]

Risulta molto interessante, in quanto la sua azione èmolto selettiva sui differenti gruppi muscolari: la suaefficacia reale è però transitoria. Consente un’azionefine sui muscoli iperattivi, in particolare zigomatici edepressori del labbro inferiore, dove le miectomie sonopiù difficili. Tratta gli spasmi nelle paresi.

■ IndicazioniL’atteggiamento è innanzitutto molto diverso a

seconda che si tratti di una paralisi facciale recente, chepuò beneficiare di un trattamento precoce, o di un PFinstaurata, che beneficia di un trattamento palliativo.

Le indicazioni del trattamento sono legate:• all’eziologia della paralisi facciale;• al livello della lesione del nervo;• all’anzianità della paralisi facciale.

Trattamento precoceLa riparazione del nervo facciale entro i termini più

brevi (per suture o innesto) costituisce il miglioretrattamento. Lo scopo è di restaurare, quando possibile,la continuità nervosa prima della decomposizioneneuromuscolare che si verifica nel primo anno, e ciòanche nelle persone anziane. Infatti la rinascita nervosa,molto compromessa al livello degli arti nei soggettianziani, sembra molto più favorevole al livello del nervofacciale.

Anche i rami frontali e cervicali devono anche essereriparati quando sono interessati e se si ha la possibilitàdi trovarli in urgenza o semiurgenza. Ricordiamo che

ogni volta che la sutura rischia di essere realizzata sottotensione deve essere previsto un innesto nervoso.

L’anastomosi XII-7 ipoglossofacciale dà buoni risultatistatici. I risultati dinamici sono meno buoni con cocon-trazioni e movimenti in massa di tutto l’emivoltorianimato in occasione della masticazione o dei movi-menti della lingua. L’utilizzo si giustifica solo se sonoimpiegate molto presto su un nervo facciale che non hanessuna possibilità di recupero.

Chirurgia palliativa della paralisifacciale inveterata

L’esame clinico, associato a un’esplorazione conelettromiogramma, permette di differenziare un PFinstaurato, per il quale viene proposto un trattamentopalliativo, da un PF che presenta segni di recupero, perla quale è indicata una sorveglianza con rivalutazioneregolare.

Paralisi facciale unilaterale dell’adultoProponiamo un trattamento globale in un tempo del

volto paralizzato (Fig. 22).Il candidato-tipo a questo trattamento è il giovane

paziente in buono stato generale portatore di unaparalisi facciale completa da 18 mesi a due anni, senzatentativo di correzione chirurgica e senza alcun segno direcupero clinico o elettrico.

Questa situazione si vede spesso dopo l’exeresi di unneurinoma dell’acustico con una lesione in continuitàdel nervo facciale.

L’intervento che è descritto in questo paragrafo ha loscopo di trattare in un solo tempo operatorio il mas-simo di esiti, a tutti i livelli della faccia. È facilmenterealizzabile da parte di un operatore esercitato.

L’esame preoperatorio e il piano di trattamento èconfermato la vigilia dell’intervento su un paziente inposizione seduta e comporta:• un esame a riposo;• uno studio della contrazione volontaria;• uno studio della mimica emotiva.

I disegni preoperatori sono stabiliti sul pazienteseduto grazie ai riferimenti presi dal lato sano, che sonoriprodotti in modo speculare dalla parte paralizzata.

Il paziente, già provato dalla sua malattia, è statoinformato prima che esista a volte temporaneamentenel postoperatorio una deformazione della parte riani-mata, con una sovracorrezione che può durare circa unmese.

Piano frontaleLato paralizzato. Se la ptosi sopracciliare è moderata,

il lifting frontale, realizzato al momento della miopla-stica d’allungamento del temporale, è sufficiente a

Figura 21. Correzione dell’iperattività del lato sano. Miecto-mia di simmetrizzazione dal lato sano.

Figura 22. Piano di trattamento di una paralisi facciale: strate-gia globale. 1. Mioplastica temporale; 2. allungamento dell’ele-vatore della palpebra superiore; 3. rimessa in tensione temporo-frontale (mask lift); 4. blefarorrafia esterna o Montandon; 5.lifting cervicofacciale; 6. miectomia del lato sano.

.



trattare il piano frontale. Se la ptosi è importante, inparticolare nella persona anziana, al lifting frontaleviene associata una resezione sovra-sopraccigliare.

Lato sano. Le resezioni muscolari sul muscolo fron-tale sono quasi sistematiche del lato sano. La contra-zione della fronte del lato sano permette di determinarela posizione esatta e l’importanza delle miectomie (maimeno di 7 mm). La tossina botulinica può rappresentareun’alternativa o può essere effettuata in complementoalle miectomie.

Anche il muscolo sopraccigliare, perpendicolare alla«ruga del leone», viene valutato in attesa di una rese-zione del lato sano.

Piano palpebrale

Lato paralizzato. Il grado di rilassamento dellapalpebra inferiore o di ectropion guida la scelta tra gliinterventi di sostegno a tipo innesto di mucosa palatinae/o la semplice blefarorrafia esterna asimmetrica di tipo1 su 2 (secondo Kratisnova). La piega palpebrale supe-riore viene repertata.

Lato sano. La tossina botulinica può essere utilizzatasull’orbicolare palpebrale, se iperattivo.

Piano buccale

Lato paralizzato. Viene realizzata una mioplasticad’allungamento del muscolo temporale. In caso d’ano-malia dei muscoli temporali o di paralisi associata deltrigemino si impone un trasferimento muscolare liberodi tipo Gracilis.

Le sospensioni passive infatti, i cui risultati sonosempre cattivi e deludenti, sono da riservare soltanto aipazienti molto fragili nei quali un’anestesia non èprevista.

Lato sano. Si visiona anche l’iperattività del latosano, che in generale è evidente al labbro inferiore(depressore del labbro inferiore e depressore dell’angolodella bocca), ma che può anche, in alcuni casi, toccarei grandi e piccolo zigomatico come anche gli elevatoriprofondi e superficiali del labbro superiore. Nel tratta-mento di quest’iperattività l’utilizzo della tossinabotulinica permette un adattamento fine che può ancheessere migliorato nel tempo, poiché queste iniezionisaranno da ripetere circa due volte l’anno.

Tempi dell’interventoI diversi tempi dell’intervento sono:

• accesso e scollamento di mask lift (sottoperiosteo)bilaterale, ma limitato in temporale dal lato sano;

• tempi cranici della mioplastica di allungamento deltemporale;

• dal lato sano, prelievo di una striscia di aponeurositemporale (lato sano) per l’allungamento della palpe-bra superiore e miectomia frontale e intersopracci-gliare;

• accesso nasogenieno del lato da rianimare;• ancoraggio del tendine del temporale nella sede e

posizione dei muscoli pellicciai paralizzati;• accesso nella plica palpebrale superiore. Dissezione e

allungamento dell’elevatore della palpebra superiorecon interposizione di aponeurosi temporale;

• blefarorrafia esterna asimmetrica.

Gesti complementari non sistematicamenteassociati

I gesti complementari non sistematicamente associatisono:• resezione sopra-sopraccigliare: è un gesto indispensa-

bile nel soggetto anziano, ma può essere realizzatonello stesso tempo o in un secondo tempo sottoanestesia locale per fissazione del sopracciglio alperiostio;

• innesto di sostegno della palpebra inferiore a tipoinnesto di mucosa palatina;

• lifting asimmetrico: lifting cervicofacciale asimmetricocon gesto sul platisma (sospensione del platisma con

plicatura del legamento di Furnas), associato a unaplicatura dello SMAS facciale a tipo MACS LIFT;

• lifting malare concentrico [41]: consente di trattare almassimo l’asimmetria del piano orbitale legata allaparalisi dell’orbicolare palpebrale e orbitale conasimmetria di decorso.

Paralisi facciale unilaterale del bambino

Nel bambino la paralisi facciale è in generale parziale.Ciò elimina la possibilità di rianimazione con anasto-mosi nervosa a tipo ipoglossofacciale, che impone unasezione del tronco del nervo facciale. Le complicazionioculari sono eccezionali.

Optiamo dunque generalmente per un trattamentounico di rianimazione del sorriso, associato eventual-mente a miectomie frontali e iniezioni di tossinabotulinica del lato sano per l’iperattività della labbrosuperiore e inferiore.

Il ripristino del sorriso è realizzato da mioplastiched’allungamento del temporale, da un’incisione bicoro-nale e da un’incisione nasogeniena. I riferimenti preo-peratori sono gli stessi che quelli presi nell’adulto. Ingenerale, l’inserzione sul labbro viene realizzata in modopiù semplice in ragione della buona tonicità dei tessutimolli.

La chirurgia delle palpebre è effettuata soltanto seesiste una ripercussione funzionale. D’altra parte, si puòsperare in una neurotizzazione di muscolo a muscolo trail muscolo temporale e i muscoli muscoli pellicciai, e inparticolare l’orbicolare palpebrale, cosa che migliora illagoftalmo.

Paralisi unilaterale

Contrazione del lato paralizzato in misura mag-giore del 50% rispetto al lato sano. Si intraprende unariabilitazione provocata per vedere se questa contrazionepuò essere migliorata e arrivare a un buon risultatoestetico, in particolare in occasione del sorriso emozio-nale. Le iniezioni di tossina botulinica possono quindiaiutare nella simmetrizzazione della faccia. Se il risultatoè insufficiente, un intervento di sovraneurotizzazioneterminolaterale (secondo Frey) della parte paralizzatasembra pienamente giustificato, in particolare da unaccesso diretto dei rami buccali nella ghiandola parotidesecondo Viterbo.

Contrazione in misura minore del 50% rispetto allato sano malgrado una rieducazione seguita corret-tamente. Una mioplastica di allungamento del tempo-rale è, in questi casi, giustificata. Infatti, il passaggiogiugale del tendine del temporale non comporta alcunasezione e dunque non fa correre rischi, in particolare alnervo facciale. Non ci sono dunque rischi di aumentodella paralisi facciale, e il fatto che una contrazione,anche minima, esista è un fattore favorevole per unamigliore qualità del risultato, con neurotizzazione delmuscolo ai muscoli tra i muscoli pellicciai e il muscolotemporale e viceversa.

Paralisi di un solo piano della faccia

Per il solo piano frontale si preferisce la tossinabotulinica dal lato sano.

Per il solo piano orbitale il trattamento è lo stesso chenella paralisi facciale unilaterale, cioè allungamentodell’elevatore della palpebra superiore e blefarorrafiaesterna asimmetrica.

Per il solo piano labiale superiore, mioplastica d’al-lungamento del temporale associata a iniezioni ditossina botulinica dal lato sano per trattare l’iperattività.

Per il piano labiale inferiore e il piano cervicale latossina botulinica è utilizzata dal lato sano per trattarel’asimmetria.

Paziente multioperato

Si tratta sia di pazienti vecchi, sia di pazienti giovani,in cui gli interventi precedenti non hanno portato ilrisultato atteso.



Dopo una semplice sospensione commissurale, unamioplastica del temporale permette di rianimare lelabbra. La sospensione è conservata e ritirata, in parti-colare se è stata realizzata con materiale sintetico.

Dopo un trasferimento del muscolo massetere il cuirisultato è in generale insufficiente, con trazione oriz-zontale sulla commissura, è possibile associare unamioplastica d’allungamento del temporale senza elimi-nare il massetere trasposto quando è funzionale.

Dopo una mioplastica di Gillies che, di norma,utilizza la parte posteriore del muscolo temporale, sipuò associare una mioplastica d’allungamento deltemporale utilizzando la parte anteriore, con interposi-zione di materiale inerte tra la cresta temporale e laparte alta del muscolo per permettere il suo allunga-mento (Mersylene®).

Quando una tarsorrafia è stata realizzata in modomolto ampio e troppo visibile, viene realizzata unaseparazione delle palpebre associata a una ripresa diblefarorrafia esterna asimmetrica con allungamento delmuscolo elevatore secondo Tessier.

In caso di esposizione di una targa d’oro, la suaablazione è seguita da un allungamento dell’elevatoredella palpebra superiore.

Paralisi facciale bilaterale: sindromedi Moebius

Alla diplegia facciale può associarsi una paralisi del VIo di altri nervi cranici, con disturbi nella deglutizione.

La paralisi è talvolta completa o solo persistente neimovimenti di abbassamento del labbro inferiore perazione del platisma e dei depressori dell’angolo dellabocca.

I principi di trattamento sono gli stessi che per laparalisi facciale unilaterale, ma si applicano dai due lati(Fig. 23).

Zuker propone due transfert muscolari liberi diGracile realizzati a un anno di intervallo e collegati sulnervo masseterino, provocando quindi una paralisi delmuscolo massetere.

Noi proponiamo una mioplastica di allungamentobilaterale del muscolo temporale quando funzionale.Bisogna assicurarsi della funzionalità con una elettro-miografia del temporale in sede preoperatoria. Lamioplastica di allungamento del temporale bilaterale èspesso associata a un innesto di fascia lata tunnellizzatonel labbro inferiore e che raggiunge i due tendini(Fig. 24). L’inserzione dei tendini temporali sul labbrosuperiore è sempre difficile, in quanto esiste pocotessuto muscolare residuo.

La rieducazione postoperatoria può essere aiutata conl’utilizzo di tossina botulinica iniettata nei depressori dellabbro inferiore (allo scopo di favorire l’elevazione

durante il sorriso) e con l’elettrostimolazione dei tem-porali, che favorisce la presa di coscienza dell’elevazionecommissurale ottenuta dai muscoli trasferiti.

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Figura 23. Trattamento di Moebius con doppia mioplastica diallungamento del temporale.

Figura 24. Utilizzazione di un raccordo di fascia lata per so-spendere il labbro inferiore. Incisione temporoparietale verticale,passaggio sotto lo zigomatico, incisione del solco nasogenienodel labbro paralizzato e del labbro sano (ancoraggio alle estre-mità distale delle emibandellette).



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D. Labbé ([email protected]).Service de chirurgie maxillofaciale et plastique, CHU Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France.

J. Bardot.Service de chirurgie pédiatrique, Hôpital de la Timone, 13385 Marseille cedex 05, France.

H. Bénateau.Service de chirurgie maxillofaciale et plastique, CHU Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Labbé D., Bardot J., Bénateau H. Chirurgia della paralisi facciale periferica econseguenze. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica, 45-562, 2008.

Disponibile su www.emc-consulte.com/it

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