Epidemiologia e sanità pubblica

Che cosa è la sanità pubblica?

• “E’ la scienza e l'arte di prevenire le malattie, prolungare la vita e promuovere la salute attraverso l'impegno organizzato della società".

Perché oggi riveste un ruolo marginale?

• L’intervento pubblico è osteggiato in nome dell’autonomia individuale e della libera scelta

• Il bene della società non è più il risultato dell’impegno comune, ma dell’interesse individuale

Cosa è l’epidemiologia?

• . Etimologicamente, significa studio (logos) circa (epi) la popolazione (demos).

• E', perciò, "lo studio dell'occorrenza e della distribuzione degli stati e degli eventi correlati con la salute in specifiche popolazioni. Include lo studio dei fattori (o determinanti) che influenzano tali stati ed eventi e l'applicazione di questa conoscenza per controllare i problemi di salute".

Cosa emerge dalla definizione?

• Il suo primo carattere distintivo è lo studio di popolazione (ma deve dialogare sapientemente coi clinici).

• Partendo dalla distribuzione e dalla frequenza dei fenomeni correlati con la salute formula ipotesi sulle cause.

• E’ uno studio pratico, applicativo, oltre che teorico

La storia di Lind e Snow

• Sono i precursori del metodo epidemiologico.

• La loro storia ci introduce alla comprensione del metodo

Lind

• Era un medico della marina inglese• Scoprì nel 1747 la causa dello scorbuto, una

malattia dovuta alla carenza di vitamina C• Lo scorbuto falcidiava le vite degli uomini degli

equipaggi che salpavano per lunghe rotte intercontinentali. Causava emorragie che portavano a morte in poco tempo.

• Mieteva tante più vittime quanto più il viaggio era lungo.

• Affliggeva gli uomini della ciurma molto più degli uomini del comando

Perché formulò l’ipotesi che lo scorbuto fosse legato alla dieta?

• Fu la diversa frequenza della malattia tra gli uomini della ciurma e quelli del comando, che si avvantaggiavano di una dieta più ricca

Di cosa fu il precursore oltre che del metodo epidemiologico?

• Inaugurò anche la cosiddetta sperimentazione clinica controllata:

– uno studio sperimentale in cui viene somministrato a un gruppo un trattamento supposto benefico e ad altri gruppi trattamenti diversi oltre che nessun trattamento

I risultati dei suoi studi furono subito applicati?

• Passarono 50 anni prima che la RoyalNavy deliberasse la obbligatorietà di una dieta integrata con agrumi per la navigazione

Snow

• Era a sua volta un medico inglese, vissuto circa un secolo dopo Lind.

• Scoprì che il colera era connesso col bere acqua contaminata dagli scarichi fognari.

Snow• . Nel 1849 ci fu una violenta epidemia di colera

che causò 15.000 morti, soprattutto nella zona a sud del Tamigi, dove l'acqua era fornita principalmente da 2 compagnie che captavano l'acqua del fiume in una zona contaminata dagli scarichi fognari.

• Cinque anni dopo, nel 1854, si verificò un'ulteriore epidemia di colera, ma meno violenta

• Una delle 2 compagnie fornitrici dell'acqua potabile aveva spostato la sua fonte di captazione più a monte, rispetto agli scarichi fognari

Perché formulò l’ipotesi che il colera fosse legato all’acqua contaminata?

• Era stato colpito dalla differente frequenza del colera nelle 2 epidemie e ipotizzava che potesse avere a che fare con lo spostamento della fonte di captazione di acqua potabile a monte dello sbocco della fognature

Che tipo di studio svolse?

• Svolse uno studio scientifico osservazionale.

• Perché lo studio fu scientifico?• Perché fu osservazionale?• Partì dalle famiglie esposte all’acqua

contaminata e le confrontò con quelle non esposte per misurare la frequenza di colera nelle prime e nelle altre. Ottenne i dati seguenti

551422256423Altro

379826107B

315126340046A

Casi/10000 famiglie

Numero casi

Numero Famiglie

Compagnie

Come interpretò i risultati delle analisi?

1) In cosa consiste il metodo epidemiologico?

• L'epidemiologia studia l'occorrenza e distribuzione di malattia in relazione allo spazio, al tempo e alla persona.Essa cerca, infatti, di chiarire se un'area geografica è più colpita rispetto a un'altra; se nel tempo aumenta o diminuisce la frequenza di malattia; se ci sono delle caratteristiche personali distintive in chi ha la malattia rispetto a chi non la ha.

Come Lind e Snow applicarono questo metodo?

• La storia di Lind

• La storia di Snow

2) In cosa consiste il metodo epidemiologico?

• La storia di Lind e di Snow ci dice qualcosa di utile anche sulla sequenza del ragionamento epidemiologico . Il ragionamento parte quasi costantemente da osservazioni effettuate a livello di gruppo, dove si può ipotizzare un'associazione tra caratteristiche di gruppo e occorrenza di malattia

2) In cosa consiste il metodo epidemiologico?

• Una volta assodata la diversa frequenza nei gruppi, legata a loro caratteristiche diverse, occorre chiedersi se la malattia è associata alle caratteristiche ipotizzate importanti anche a livello dei singoli individui, non solo a livello di gruppo.

Come si può valutare se la malattia è associata al fattore anche nei singoli

individui?

• A questa domanda si può rispondere in 2 modi diversi, andando a verificare se:

• 1) le persone con malattia sono esposte più frequentemente al fattore considerato (studio retrospettivo);

• 2) le persone esposte al fattore sviluppano più frequentemente la malattia (studio prospettivo).

Perché gli studi retrospettivi sono meno impegnativi?

• Gli studi retrospettivi sono meno impegnativi in termini di tempo e di risorse perché non è necessario, come negli studi prospettivi, seguire per anni (soprattutto per le malattie croniche) un ampio insieme di persone per valutare chi si ammala.

• Si parte, infatti, da casi già noti di malattia per risalire alla frequenza della loro esposizione passata e confrontarla con la frequenza di esposizione dei controlli

Chi sono i “controlli”?

• Sono persone che, a parte la malattia che identifica i “casi”, sono il più simili possibili ai casi stessi (ad esempio per la provenienza geografica, per il sesso, l’età……)

Di quali classi di fenomeni si interessa l’epidemiologia?

• Si interessa di “stati” e di “eventi”.– Siamo interessati agli "stati", quando ci limitiamo ad

osservare la condizione che esiste in un particolare momento storico.

– Siamo interessati agli "eventi" quando osserviamo la transizione tra 2 stati diversi, ad esempio, tra lo stato di salute e quello di malattia. In questo modo possiamo contare il numero di nuovi casi di una data malattia o condizione che si verificano in un determinato tempo

Quali sono le informazioni necessarie per misurare l’occorrenza?

• Per misurare l'occorrenza di una malattia in una popolazione è sempre necessaria la conoscenza di 3 elementi:

– 1) il numero di casi di malattia

– 2) il numero delle persone nella popolazione che dà origine ai casi

– 3) un'indicazione del tempo.

Come si misura l’occorrenza degli “stati”?

• Si ricorre ai tassi di “prevalenza”. Derivano da una fotografia istantanea. Il tasso di prevalenza di una data malattia indica “la proporzione di persone che, in una popolazione, sono affette da quella malattia, in un determinato momento temporale”.

• La formula è:Tasso di prevalenza= (n malati della data malattia)/ (numerosità della popolazione in quel momento)

• La misura del tasso di prevalenza riflette l'equilibrio tra 2 opposti processi: l'apparizione di nuovi casi (che ne fa aumentare il valore) e la scomparsa dei casi che muoiono o guariscono (che ne fa diminuire il valore).

Come si misura l’occorrenza degli “eventi”?

• Si ricorre ai tassi di “incidenza”. Non derivano da una fotografia istantanea, ma da un filmato che documenti la transizione tra 2 stati diversi. Il tasso di incidenza di una data malattia indica “la proporzione di individui che vengono colpiti dalla malattia in un determinato periodo di tempo”

• Tasso di incidenza= (numero di nuovi casi di una data malattia nel periodo considerato) / (numerosità della popolazione osservata nel corso del periodo considerato).

Perché i tassi sono necessari per i confronti?

• . L’importanza dei tassi è dovuta al fatto che essi tengono conto della numerosità della popolazione da cui provengono i casi. E’ così possibile confrontare tassi di popolazioni diverse indipendentemente dalla loro diversa numerosità

Che relazione c’è tra tasso di prevalenza e tasso di incidenza ?

• Il tasso di prevalenza di una malattia è tanto più alto quanto più alto è il suo tasso di incidenza.

• Le malattie di breve durata (o perché portano a morte o perché guariscono, come succede tipicamente per le malattie acute) influiscono sulla prevalenza meno delle malattie di lunga durata (tipicamente le malattie croniche). Perciò i tassi di prevalenza risultano più alti nel caso di malattie di maggior durata. La relazione che lega i 2 tassi è, quindi, la seguente:

• Prevalenza= Incidenza* (Durata media di malattia)• La prevalenza è direttamente proporzionale alla

incidenza e alla durata media della malattia.

Perché il tasso di prevalenza delle malattie croniche tende ad aumentare?

• Soprattutto perché la durata delle malattie tende a crescere– grazie all'aumento della longevità

– e ai miglioramenti della terapia

• Per alcune aumenta anche l’incidenza (esempio: diabete)

Quali diversi scenari sono possibili per la occorrenza di malattie croniche?

• Situazione attuale– ………70 anni di salute, 10 anni disabilità

• Compressione della morbosità– ..............75 anni di salute, 5 anni di disabilità

• Posticipazione della morbosità– …….. 75 anni di salute, 10 anni di disabilità

• Estensione della morbosità– ………70 anni di salute, 15 anni di disabilità

Quale di questi scenari è il più inquietante per il bilancio statale?

• Quale è stato definito come lo scenario del "fallimento del successo" a causa del potenziale fallimento del bilancio statale nonostante il prolungamento dell'attesa di vita che, in sé stesso, va considerato un successo.

Cosa dobbiamo assolutamente evitare?

• Gli scenari qui tratteggiati potrebbero diventare più negativi nel caso in cui aumentasse l’esposizione a fattori di rischio di malattia.

• In questo caso, infatti, crescerebbe contemporaneamente sia l'incidenza che la durata della malattia

• Ecco perché la prevenzione ha un’importanza essenziale

Quali attenzioni prestare nella interpretazione dei tassi?

• Esempio del tasso di mortalità per tutte le cause– nel comune A sono morte, in un anno, 1200 persone,

mentre nel comune B ne sono morte 120.

• C'è un rischio più alto di morire nel comune A o nel comune B?

• La misura del tasso di mortalità ci consente di confrontare i dati riferendoli alla popolazione media residente, nel corso dell'anno, in ognuno dei 2 comuni. Nella popolazione del comune A risiedono 120.000 abitanti, nel comune B 10.000

C'è un rischio più alto di morire nel comune A o nel comune B?

• ….non dobbiamo dimenticare, però, che il fenomeno della mortalità è molto condizionato dalla composizione della popolazione nelle sue diverse fasce d'età, oltre che dal sesso

• Sappiamo anche quanto incidano le condizioni socio-economiche...

• I tassi “specifici” sono più accurati di quelli “grezzi”

12 per mille (tasso grezzo)

10.000120Tutte le fasce

22 per mille5.000110>49

2 per mille5.000100-49B

10 per mille (tasso grezzo)

120.0001200Tutte le fasce

25,5 per mille40.0001020>49

2,25 per mille80.0001800-49A

Tasso specifico di mortalità

Popolazione residente

Numero dei morti

Fasce d’età

Comune

I finanziamenti dello Stato per la sanità alle Regioni devono basarsi solo sul numero

degli abitanti?

• Deve tener conto anche della composizione della popolazione per fasce d’età

• Deve tener conto anche di indicatori di posizione socio-economica della popolazione

Cosa è l’approccio di ricerca sui “corsi di vita” (life course approach)• Sono studi longitudinali. • Si sono sviluppati negli ultimi 30-40 anni come

un'area di studio interdisciplinare per correlare la salute con ciò che avviene nella vita umana tra il concepimento e la morte, avvalendosi dei contributi di discipline come la sociologia, l’antropologia, la demografia, l’economia e la psicologia.

• A tali contributi si sono aggiunti, negli ultimi tempi, quelli provenienti dagli studi di epi-genetica

Quali differenze esistono tra studi trasversali e longitudinali?

• Esempio di interviste sugli atteggiamenti relativi alla solidarietà: la solidarietà cresce con l’età?

– Studio trasversale

– Studio longitudinale

Cosa si intende per “coorte”?

• La coorte è “un gruppo di persone nate nello stesso tempo storico, che sperimentano particolari cambiamenti sociali, in una determinata cultura, nella stessa sequenza e alla stessa età".

Su che livelli possono concentrarsi le analisi?

• Le analisi possono riguardare:

– il livello micro, ad esempio l'individuo;

– il livello meso, ad esempio la coppia genitoriale e la famiglia;

– il livello macro, ad esempio, la società e la coorte.

Perché consentono un salto di paradigma per le politiche sanitarie e sociali?

• Si può passare dall’approccio educativofinalizzato a migliorare gli “stili di vita”

• all’approccio strutturale che tiene conto di condizioni socio-economiche e culturali che ancor prima di essere responsabili di stili di vita nocivi intervengono sui sistemi metabolici, endocrini, immunitari, alterandoli nelle loro strutture e funzioni.

Di cosa bisogna convincersi per adottare politiche diverse?

• Le disuguaglianze sono malefiche?– Conoscenze di epi-genetica– Conoscenze sulle regole di funzionamento

delle reti sociali

• Le disuguaglianze sono ingiuste?– Tutti gli uomini nascono liberi e uguali in

dignità e diritti

0

5

10

15

Singlemothers

Low HighFather's occupational class

Infa

nt d

eath

s pe

r 10

00

England & Wales

Sweden

Leon, D. A., D. Vagero, et al. (1992). "Social clas s differences in infant mortality in Sweden: comparison with England and Wales." Brit Med J 305(6855): 687-91.

The benefits of greater equality are not confined to the poor but extend to all social classes

Infant mortality by class: Sweden compared with Engl and & Wales

Inequality in Early Cognitive Development of British Children in the 1970 Cohort, 22 months to 10 years

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

22 26 30 34 38 42 46 50 54 58 62 66 70 74 78 82 86 90 94 98 102 106 110 114 118

months

Ave

rage

pos

ition

in d

istr

ibut

ion

High Q at 22m

Low Q at 22m

Source: Feinstein, L. (2003) ‘Inequality in the Early Cognitive Development of British Children in the 1970 Cohort’, Economica (70) 277, 73-97

High SES Low SES

Perché succede questo?

• La posizione socio-economica della famiglia d’origine tende a trascinare verso l’alto i bambini delle classi sociali più alte e spinge verso il basso quelli delle classi sociali inferiori

Quale vocabolario adottare?• Transizione : cambiamento sostanziale di ruolo o stato. La vita è

piena di queste transizioni: inizio della scuola, pubertà, fine della scuola, ingresso nel lavoro, abbandono della casa dei genitori, costruzione di una propria famiglia, nascita dei figli, pensionamento..

• Traiettorie: coinvolgono un tratto più lungo del corso di vita, fatto di stabilità e di cambiamenti dovuti a molteplici transizioni ed eventi. Esistono diverse traiettorie che si intrecciano: traiettorie educative, di vita familiare, di salute, di lavoro.

• Evento di vita (life event): è un accadimento significativo e singolare che comporta un cambiamento relativamente repentino e produce effetti seri e a lungo termine. Una transizione, rispetto all’evento di vita, è un cambiamento più graduale che capita conl'inizio di una nuova fase di vita.

Quale aspirazione per gli operatori sociali?

• riportare in carreggiata traiettorie deviateda eventi o transizioni che hanno provocato punti di svolta sfavorevoli.

• In una prospettiva preventiva, gli operatori dovrebbero anche impegnarsi per creare le condizioni adatte a transizioni ed eventi favorevoli o, perlomeno, meno distruttivi sui corsi di vita.

Quali punti di forza per l’approccio di studio dei corsi di vita?

• È molto coerente con il modello bio-psico-sociale (ci aiuta a collocare nel tempo queste influenze, tanto più incisive quanto più precoci)

• Enfatizza l’interdipendenza, in particolare quella inter-generazionale

• Riconosce l'impatto delle eccessive sperequazioni e perciò suggerisce delle strategie per raggiungere una maggiore giustizia sociale.

Quali punti di debolezza?

• L’eterogeneità dei corsi di vita può rendere impossibile discernere definite tipologie di traiettorie per via di una variabilità disorientante Si entra nelle dimensioni tipiche del calcolo combinatorio….

• Più che pensare alle forme delle traiettorie è bene concentrarsi sui fattori che influenzano andamenti favorevoli / sfavorevoli (vedi studio di coorte sullo sviluppo cognitivo dei bambini)

In epidemiologia esistono anche delle misure relative. Cosa sono?

• Si distinguono dalle misure assolute come i tassi di incidenza e di prevalenza che considerano un fenomeno in se stesso.

• Le misure relative, invece, misurano un fenomeno in relazione all’altro

Qual è la definizione di Rischio Relativo (RR)?

• RR= (incidenza negli esposti)/ (incidenza nei non esposti)

– Cosa significa RR>1 ?– ……………… .RR=1 ?

– ………………..RR<1 ?

Che fraintendimenti può generare il RR?

Un determinato valore del RR può essere il risultato del rapporto tra quantità molto diverse.

Ad esempio, un RR=0,5 può essere il risultato del rapporto tra:

• (20:100)/ (40:100)= 20/40= 0,5 oppure tra• (2:10000)/ (4: 10000)= 2/4= 0,5

– quali diversi significati pratici hanno queste 2 situazioni?

Quali cautele adottare nei confronti dei fattori “protettivi”?

• Occorre ragionare sulla “natura” del fattore protettivo

• L’industria della salute tende a esaltare la misura relativa della protezione

• Bisogna invece tener conto della differenza tra i rischi assoluti e calcolare il numero delle persone da trattare per ottenere il beneficio in una persona

Cosa ci insegna l’esempio delle statine (studio ASCOT)?

• Di che natura è il fattore protettivo?

• Quale è la misura relativa della protezione? (12%)

• Quale è la differenza tra i rischi assoluti (1,5 per mille) e quante sono le persone da trattare per ottenere il beneficio in una persona (667) ?

Cosa è il Rischio Attribuibile (RA), quale è il suo significato?

• E’ la proporzione di malattia che può essere attribuita all’esposizione nociva.

• Rappresenta, quindi, la proporzione di diminuzione dell’incidenza che si verificherebbe se l’intera popolazione non fosse più sottoposta all’esposizione nociva

Di cosa bisogna tener conto per calcolarlo correttamente?

Si sarebbe tentati di calcolarlo così:

• RA= (Ie x Pe) / (Ie x Pe + Ine x Pne)ma occorre, invece,considerare che gli esposti al fattore di rischio sono esposti contemporaneamente a un rischio di fondo cui veniamo tutti sottoposti. Perciò la formula diventa:

RA= (Ie x Pe - Ine x Pe ) / (Ie x Pe + Ine x Pne)

Reti sociali e salute

• Perché adottare una prospettiva di rete?

– Adottare una prospettiva di rete significa leggere e interpretare il mondo in modo nuovo, a tutti i livelli del reale, dal piano biochimico a quello ecosistemico.

– Significa riconoscere l’essere umano come persona…

– ….e la società come un insieme di persone in relazione tra loro (non come la sommatoria degli individui)

A che teoria si ispira l’analisi delle reti sociali?

• Già negli anni 60, la teoria generale dei sistemi metteva in evidenza le relazioni che legano le diverse componenti tra loro, i differenti tipi di struttura che danno forma ai sistemi e li fanno funzionare in un certo modo.

• Tra gli anni 60 e l'inizio degli anni 70 nasce, poi, l'ecologia , definita come “la scienza che studia i rapporti degli organismi tra loro e con l'ambiente fisico, chimico e biologico in cui si svolge la loro vita”.

Cosa significa adottare una prospettiva di rete nella prevenzione?

• Significa privilegiare un approccio strutturalistico e costruire le condizioni adatte a promuovere relazioni “generative” tra le persone e i gruppi

• Significa contrastare le sperequazioni che corrodono i legami

Che cosa significa adottare una prospettiva di rete nella cura?

• Significa calcolare in modo diverso i costi della malattia

• Significa considerare diversamente le risorse del paziente per affrontare i problemi della malattia

Quali sono i costi della malattia?

• La malattia non colpisce solo chi ne è affetto, ma, in grado diverso, tutta la rete sociale cui il malato appartiene– Costi diretti

– Costi indiretti– Costi intangibili

Come possiamo analizzare le reti sociali che ci interessano?

• Esiste un lessico di cui tener conto

• Esistono delle tappe di studio

Quali corrispondenze esistono tra il linguaggio della teoria dei grafi e quello sociologico?

Teoria dei grafi Linguaggio sociologic o

Nodo attore socialelinea, arco relazione, legame

Rete struttura sociale

Quali sono le tappe per lo studio delle reti sociali?

• Raccolta della matrice dei dati

• Visualizzazione grafica della rete

• Analisi descrittiva delle proprietà della rete

In cosa consiste la raccolta della matrice dei dati?

• In altri ambiti di studio, la tipica matrice per la raccolta dei dati è rettangolare n x k (dove n rappresenta il numero delle osservazioni e k il numero delle variabili raccolte per ogni unità osservazionale).

• Nell'analisi di rete, invece, la matrice è tipicamente quadrata (n x n, dove n è in numero dei nodi presenti nella rete). Gli attori sono elencati sia sulla prima riga che sulla prima colonna

• Il dato di ogni cella alla intersezione tra le righe e le colonne della matrice rappresenta l'esistenza o meno di una relazione tra 2 attori (1 se esiste, 0 se non esiste).

In cosa consiste la visualizzazione grafica della rete?

• Esistono dei programmi sw che ci consentono di passare dalla matrice dei dati alla loro rappresentazione visiva

A B C D Somma

• A - 1 1 1 3

• B 1 0 0 0 1• C 1 0 0 0 1

• D 1 0 0 0 1

A

B C D

A

B

C

D

Prima rete

Rete successiva

Quali sono le principali proprietà di una rete e in cosa consistono?

• Ampiezza: è data dal numero dei nodi che la compongono

• Densità= (legami osservati)/(legami potenziali)– legami potenziali = (numero nodi) x (numero nodi -1)/2 in caso di

relazioni biunivoche

• La posizione di un attore può essere descritta dal suo grado (il numero delle relazioni che possiede a distanza 1) e dalla “betweeness”, che quantifica il numero di volte in cui il nodo agisce come un ponte lungo la via più breve tra altri 2 nodi

Cosa significa, per le professioni di aiuto, adottare una prospettiva di rete?

• Significa riconoscere l'importanza della trama che connette i vari attori e puntare sulle relazioni sia per gestire i problemi che per dare un maggior senso all'esistenza di tutti.Ciò implica un duplice ruolo:

- fare un lavoro "in" rete - praticare un lavoro "di" rete, ossia di guida

basata sul coordinamento, sulla direzione da dare e sullo sviluppo della rete, inteso come crescita della consapevolezza degli attori, della qualità dei loro legami ed, eventualmente, dell'ampiezza della rete.

Che equilibrio occorre mantenere tenendo conto anche della difficoltà dei compiti?

• Esiste un crinale molto sottile tra:

– l’arroccarsi nell'esproprio (delle responsabilità degli altri, accentrando tutto su di sé) o,

– scivolare nella delega (quando si fugge dalle proprie responsabilità e ci si ritrae, delegando troppo ad altri).

Per finire

• La politica deve tornare a dibattere di bene comune dopo aver compreso la vera natura dei problemi umani

• Si deve tendere a un welfare preventivo, che rimuova le cause profonde di malattia e di disagio sociale

• Si deve tendere verso un welfare più selettivo puntando non soltanto sull’efficienza, ma prioritariamente su efficacia e appropriatezza tramite la valorizzazione dellereti sociali di cui i malati sono parte