首都医科大学附属北京儿童医院 王晓玲

儿童用药合理性的监测与评价

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首都医科大学附属北京儿童医院 王晓玲

儿童用药合理性的监测与评价

1 •儿童用药特殊性与儿科现状

2 •儿科不合理用药类别及案例

3 •儿童用药合理性的评价与改进

主要内容

5

儿科人群的脏器结构和生理功能

与成人不同；

各年龄段的躯体和心理特征也不

完全一致，甚至存在较大差异。

儿童不是成人的缩影

儿童与成人疾病的差异—用药特殊性

疾病谱、发病率、严重程度与成人可能不同：

如中耳炎和营养不良在儿童期发病率增加；

如腹泻等疾病在儿童期严重程度增加；

特定的病理学：

如，代谢的先天性缺陷，生长激素缺乏，新生儿窒息和动脉导管未闭 新生儿黄疸等；

酶的异常经常首先出现或被发现于儿童期：

如先天乳糖不耐受…先天性乳糖酶活性低下或缺乏

儿童所患疾病所需药品可能不同于成人

疾病不同，生理特殊性，许多药品对儿童的作用可能与成人迥异！

儿童不是成人的缩影—用药特殊性

儿童用药

现状与

存在问题

适宜儿童 制剂缺乏

• 儿童专用药品少

• 儿童适宜剂型不足

• 儿童适宜规格缺乏

• 不合理用药

• 用药错误

• 药物性损害

高于成人

儿童用药

存在问题

儿童用药 知识缺乏

儿童用药 信息缺乏

• 药品说明书儿童用药信息缺乏

• 儿科超说明书用药现象普遍

（万人次） （人次）

儿科医疗资源严重不足及发展不平衡，病人集中于大型三甲专科医院

北京儿童医院曾经的挂号长龙

北京儿童医院曾经的取药长龙

儿科病人

药品安全 药品使用

医疗服务资源 儿科

现状

• 0-14岁 2.26亿

• 独生子女

• 二胎放开 300万/年

• 儿科专科医院？

• 综合医院/二级医院

• 儿科医师缺口20万

• 儿科药师？？？

• 适宜制剂缺乏

• 用药信息缺乏

• 用药知识缺乏

• 用药指南缺乏

• 评价标准缺乏

1 •儿童用药特殊性与儿科现状

2 •儿科不合理用药类别及案例

3 •儿童用药合理性的评价与改进

主要内容

医院药事管理与药物治疗学委员会

药品质量监督管理工作组

合理用药管理

工作组

抗菌药物管理

工作组

特殊药品监督管理工作组

ADR 监测报告工作组

药品遴选与评估 工作组

北京儿童医院

药学部 医务处

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儿科不合理用药类别 无适应证用药 适应证不适宜 药品遴选不适宜（诊断正确前提下） 处方药品与患者疾病及疾病轻重程度不符 未按已有的临床路径或指南、专家共识选用药品 所选药品对儿童存有潜在的不良反应或安全隐患等情况 未优先选用国家基本药物 所选药品为儿童（或某个年龄段）禁用药品 所选药品为儿童（或某个年龄段）忌用或慎用药品（有替代时） 序贯治疗药品遴选不适宜

用法、用量不适宜 给药途径不适宜 过度使用注射剂 改变原有给药途径

重复给药 成分相同的药物或单一成分及其含有该成分的复方制剂合用 药理作用相同的药物重复使用 同类药物，相同作用机制的药物合用

联合用药不合理 无指征联合用药 有配伍禁忌 有不良相互作用 中西药联用存在不良相互作用 联合使用可影响体内动力学过程的药物，必须使用时未采取相对应的措施

抗菌药物 输液 超说明书用药 辅助用药

所选药品对儿童存有潜在的不良反应或安全隐患等情况

未按已有的临床路径或指南、专家共识用药 （选择药品，给药途径）

所选药品为儿童（或某个年龄段）禁用，忌用或慎用药品（有替代时）

儿科用药不合理典型案例表现

超说明书用药无循证依据

中国儿童普通感冒规范诊治专家共识

1.治疗原则

普通感冒具有一定自限性

症状较轻无需药物治疗

症状明显影响日常生活则需服药，以对症治疗为主

注意休息

适当补充水

避免继发细菌感染等。

2.一般治疗

适当卧床休息，多饮水、清淡饮食，保持鼻、咽及口腔卫生。

药物治疗首选口服途径，避免盲目静脉补液。

静脉补液用于以下情况：

（1）因感冒导致患儿原有基础疾病加重，或出现并发症而需要静脉给药；

（2）因患儿严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱者

（3）因胃肠不适、呕吐而进食甚少者。

抗病毒治疗

病因治疗：

抗病毒治疗

尚无针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒者无需全身使用抗病毒药物；

病程早期应用利巴韦林气雾剂喷鼻咽部可能有一定益处。

抗菌药物治疗

并发混合感染时使用，但无细菌感染证据时无需使用。

症状 选用的成分 代表药物

打喷嚏，流鼻涕 抗组胺成分 马来酸氯苯那敏

鼻塞 收缩鼻粘膜血管成分 盐酸伪麻黄碱

头痛、发热、全身酸痛 解热镇痛成分 对乙酰氨基酚、布洛芬

咳嗽 镇咳成分 右美沙芬

有痰 祛痰成分 愈创甘油醚、氨溴索、溴己新

对症治疗：根据感冒症状选择相应的药物

患者只有单一症状的就选择单一药物，不选择复方药。

患儿有多种症状，对症选择针对性的复方感冒药，但警惕重复用药、过量用药。

儿童普通感冒规范诊治专家共识--药物治疗

利巴韦林注射剂滥用问题

尼美舒利问题

普通感冒临床治疗路径

注：A/D :第一代抗组胺药物/减充血剂

3个月以上儿童体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，可采用退热剂：

对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂【WHO FDA推荐】

常用退热剂的剂量为：

中国0~5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南

不推荐使用冰水灌肠退热，除非临床出现超高热；

<3个月婴幼儿建议采用物理降温方法退热；

3个月以上儿童体温≥38.5℃和(或)出现明显不适时，可采用退热剂；

高热时推荐应用退热剂与温水擦身物理降温联合退热；

不推荐安乃近和阿司匹林作为退热药物应用于儿童；

尼美舒利作为儿童退热剂的应用还待积累更多的证据；（已经修改说明书）

反对使用糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热。

对乙酰氨基酚

10~15mg.kg-1(每次<600mg) ，

间隔时间≥4h，每天最多4次(最大剂量为2.4g.d-1)，用药不超过3d。

布洛芬

每次5~10mg.kg-1 (<400mg.kg-1)

每6h1次，每天最多4次。

严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法

补 液 治 疗 腹泻治疗

抗分泌药物

中 医 中 药

补 锌

微生态制剂

肠粘膜保护剂

抗菌药

预防脱水

纠正脱水

继续进食 合理用药

静脉补液、ORS补液

消旋卡多曲

蒙脱石制剂

益生菌制剂

中国儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识

有感染指征时

未按已有的临床路径或指南、专家共识用药

所有CAP患儿，口服抗菌药物疗法均推荐首选阿莫西林（对引起小儿CAP的大部分病原

菌有效，且接受度高而价廉 [B] ）；

替代选择是阿莫西林-克拉维酸、头孢克洛、红霉素、阿奇霉素和克拉霉素 [B]

任何年龄小儿CAP对一线经验治疗疗效不佳时可增加大环内酯类 [D]

如果怀疑支原体或衣原体肺炎或在极重肺炎患儿，应使用/联合使用大环内酯类抗菌药物[D]

流感伴发肺炎者推荐阿莫西林-克拉维酸 [D]

对CAP患儿口服抗菌药物安全而有效，即使在重症肺炎也可推荐口服治疗[A+]

不能接受口服液体或无法吸收口服抗菌药物的CAP患儿 （呕吐）可静脉使用

抗菌药物 [D]

重症肺炎推荐静脉使用抗菌药物: 阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛和头孢

噻肟或头孢曲松。如有微生物学诊断 [D]

-----英国2011年儿童CAP管理指南

抗菌药物曾经这么使用

围手术期预防用药---专项整治后大幅度下降

病毒感染

非感染性疾病（结缔组织病、肿瘤、白血病等）发热

退烧

预防继发感染

普通感冒 90%在用抗菌药物

细菌性中耳炎---中国儿童发病率低？

头孢类输液---一日剂量一次给予？

序贯疗法 --- 一天中一次输液一次口服 ？

典型案例

全部症状：感冒咳嗽不停 发病时间及原因：2天，感冒 治疗情况：头孢输液和口服

儿科临床过度使用抗菌药和静脉输液

儿科临床过度使用抗菌药和注射剂

北京儿童医院超说明书用药调查与分析

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品种数 比例 说明书数 比例

两份说明书均有标注 17 4.99% 34 5.11%

仅有一份说明书标注 19 5.57% 19 2.86%

合计 36 10.56% 53 7.97%

备注:品种比例 分母为341，说明书比例 分母为665

1. “儿童”适应证标注率偏低，仅为7.97% 。

2. 在标注了儿童适应证的53份说明书中，有9.43%（5/53）的说明书未明确年龄，而只是用“小儿”进行指代。

3. 同一品种不同生产厂家的说明书“适应证”项内容存在差异的品种占比为17.01%（58/341）。

药品说明书中“儿童”适应证标注情况

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科室 药品通用名 超说明书用药类型

等级依据

MICROMEDEX

FDA

Approval Efficacy

Recomme

ndation

Strength of

Evidence

消化科 奥美拉唑 年龄：胃食管反

流

《小儿胃食管反流病诊断治疗方案 （试行）》

yes Effective Class IIa Category B

皮科 普萘洛尔 适应证：婴儿血

管瘤

普萘洛尔治疗婴儿血管瘤的临床疗效及安全性

no

Evidence

favors

efficacy

Class IIa Category B

神内 阿立哌唑 年龄：精神分裂

症 FDA批准6-17岁 yes

Evidence

favors

efficacy

Class IIa Category B

心内 普罗帕酮 年龄：房颤

中国国家处方集（化学药品与生物制品卷儿童版）P187

no

Evidence

favors

efficacy

Class IIa Category B

内分泌 戈那瑞林 年龄、适应证：性早熟诊断用药

《性早熟治疗指南》 no

Evidence

favors

efficacy

Class IIb Category B

血液 白消安 年龄、适应证：骨髓移植预处理

The EBMT Handbook

132-133 yes

Evidence

favors

efficacy

Class IIb Category B

口腔科 制霉菌素片 途径：涂口腔表面

口腔内科学第三版P349 yes Effective Class IIa Category B

制订了以循证为依据的超药品说明书用药目录； 由专人或指定部门对超药品说明书用药效果进行追踪 限定特定医生具有超说明书用药处方权； 制订了医院处方集，部分超说明书用药列入医院处方集； 针对超说明书用药进行医嘱审核。

32

2013年起，共收到近20个专业提交的

超说明书用药备案申请200多份，涉

及药品130个品规：

•120份经审核在药事会备案并公示；

•其余

仍需要临床专业继续补充循

证依据。

院内禁止使用。（如注射用

高浓度电解质禁用于口服等）

•加强临时申购药品超说明书用药监管

1 •儿童用药特殊性与儿科现状

2 •儿科不合理用药类别及案例

3 •儿童用药合理性的评价与改进

主要内容

梳理儿科领域指南、专家共识、合理用药指导原则，加强培训与推广

根据临床路径、诊疗指南等，制定标准诊疗方案和用药技术规范

利奈唑胺注射剂临床应用的合理性评价标准

37 37

药品不良反应监测系统

系统管理

用户管

理

部门设

置

数据同

步

公告管

理

ADR事件

监测报告录

入

监测报告评

价

统计和查

询

药物警

戒

留言

板

完成北京市ADR监测中心阿奇霉素专项监测项目 查阅病历2840份，补充遗漏ADR 7例

连续多年获北京市表彰和先进单位 医疗机构药品不良反应监测管理系统试点

38

用药错误国家监测网成员单位 获北京市表彰和先进单位

38

儿童潜在不适当药物/高警示药物目录筛选

儿童用药错误常见类型及案例分析

儿科临床用药错误识别与防范技术指导原则 医疗机构高警示药品管理标准示范项目

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跨学科/多部门联合病历点评/处方点评

每年举办儿科合理用药继续教育培训班 及儿科合理用药研讨会

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抗菌药物和门诊输液整治成效显著

基于层次分析法的儿童临床用药循证评价

2.指标权重确定

3.指标证据和证据等级收集

（Meta分析、药物经济学评价、文献和数据库检索等）

1.指标体系构建

4.综合评分 层次分析法

循证评价

Meta分析

药物经济学评价

文献检索

数据库检索

… …

•45

•46

儿童大环内酯类药品综合评价指标体系

安 全 性 有 效 性 顺 应 性 经 济 性 体内药学特性

药-药/食作用 禁忌症数量

治疗窗严苛程度

蛋白结合率与分布特性

儿童用药受限

药物过量可逆转性

一般不良反应

严重不良反应

循证指南/HTA研究

SR/Meta分析

RCT研究

医药工作者有效性推荐

不可替代性

药物代谢方式以及肝、肾功能不全时代谢程度的变化

基因多态性影响

消除半衰期

达峰时间

生物利用度与生物等效性

剂型适宜性

规格适宜性

说明书信息

药品包装和外观

用药监测

给药间隔

给药期间限制条件

储存与运输

配制和给药难易程度

日均费用

疗程费用

药物经济学评价

推动儿童用药政策法规出台

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“少年智则国智，少年富则国富，少年强则国强”

少年中国梦！