cateninacatenina PDGFPDGF--b b oncogenoncogen p21 p21 diploidediploide mutacimutacióón cn c--jun jun RbRbtransduccitransduccióón n desmosomasdesmosomas telomoerasatelomoerasa reparacireparacióón TSHn TSH--R cR c--erbBerbB cc--CDK adhesiCDK adhesióón G0 DNA anafase n G0 DNA anafase anueploideanueploidecromosomas cromosomas cajaTATAcajaTATA G1 G1 BrdUBrdU desarrollo gendesarrollo gen--supresor supresor CAMCAM´́ss p53 p53 desmoplaquinadesmoplaquina CMFVP CMFVP timidinatimidina--tritiadatritiada KiKi--67 SPF 67 SPF RNARNA--t fase S CSFt fase S CSF--1 regulaci1 regulacióón proliferacin proliferacióón carcinoma G1 n carcinoma G1 desmogleinasdesmogleinas cc--mycmyc NFNF--kBkB SH2 p16 cdk2 SH2 p16 cdk2 cycAcycA E1AC/E1AC/EPBaEPBa

apoptosisapoptosis factores de crecimiento fosforilacifactores de crecimiento fosforilacióón fase M n fase M iniciaciiniciacióón n translocacionestranslocaciones seseññales CD45 hormonas GTP ales CD45 hormonas GTP receptor de esteroides receptor de esteroides RNArRNAr fosfatasasfosfatasas puntos de control puntos de control MDRMDR’’ss ploidploidííaa p16 p16 ciclinasciclinas pp--107 107 caseincasein--kinasakinasa interleucinainterleucina--2 2 cAMPcAMP nucleonucleo fosfos RNARNA--m m polimerasapolimerasa G1G1--S IUDR citocinesis S IUDR citocinesis SkipperSkipper--SchabelSchabel--WilcoxWilcox MCFMCF--7 proliferaci7 proliferacióón cn céélulas tallo lulas tallo actinaactina ligandosligandos alaninaalanina carboxiterminalcarboxiterminal p34 MPF cdc2 p34 MPF cdc2 baxbax baba

QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA

1x100000

50x100000

Población mudial 6.1 billones

Infecciosas 33% (33.3 M)

ECV 29% (15.3 M)

Cáncer 12% (6.3 M)

Perimaternas 8% (4.3 M)

Enf respiratorias 6% (2.9 M)

CP: 1.3 M + Estómago: 1 M + CM: 910 m + CCR: 876 m + CACU 524 m

Características de las células malignas

CANCERCANCER

crecimientocrecimiento

invasiinvasióónn

metmetáástasisstasis

indolenteindolenterráápidopido

regresiregresióónn

reproducci

reproduccióó

nn

Célula normal

Célula tumoral única

30 duplicaciones

1 Kg109 células mínima masa detectable clínica

10 duplicaciones

1 kg1012 células Máxima masa compatible con la vida

Metástasis

TRANSFORMACION

PROGRESION

PROLIFERACION DE CELULAS

GENETICAMENTE INESTABLES

VARIANTES DE LAS CELULAS TUMORALES

HETEROGENEIDAD

Metástasis microscópicas

Efectos adversos de la quimioterapia.

• Las intervenciones terapéuticas tienen el riesgo de producir toxicidad.

• Estructuras químicas que causan destrucción celular por diversos mecanismos de acción.

• Maximizar los efectos benéficos y disminuir los efectos adversos.

• Efectos citotóxicos tanto en las células normales como en las neoplásicas.

Grever y Grieshaber, 1997.

Contenedor de material descartable

Complicaciones gastrointestinales de la quimioterapia

• Orales• Disfagia• Náusea y vómito• Diarrea y estreñimiento• Hepatotoxicidad

Complicaciones orales

• Dentales– Caries

• Tejidos blandos– Mucositis– Pericorinitis– Gingivitis– Periodontitis– Queilosis angular– Epulis fissuratum– Xerostomía

De Vita

Factores de riesgo para complicaciones orales

• Debilidad• Sequedad de boca• Quimioterapia• Pobre ingesta• Radiación local• Deshidratación

British Medical Journal 315 (7114) 1002-1005

Mucositis

• Es una complicación frecuente de la quimioterapia

• Se presenta en un 40% bajo quimioterapia

• Comunicación, estado nutricional y sueño

• Costos elevados• Prevención

Grados de mucositis (WHO)

Grados Síntomas0 NingunoI Ulceras no dolorosas, eritema o dolor

leve II Eritema doloroso, o úlceras pero pue

de comer III Eritema doloroso, edema o úlceras pe

ro no puede comerIV Requiere apoyo nutricional

Mucositis (Tratamiento)

• Clorhexidina 0.1% (4/día)• Peróxido de hidrógeno 6% (3/día)• Floruro de sodio gel 1% (2/día)• Acido ascórbico 250 mg (3/día)• Nicotinamida 75 a 100 mg C/24hs• Nistatina 100,000 UI/ml 4ml (4/día• Pilocarpina 5g C/24 hs

Semin Oncol 2000;27:24-33

Náusea y vómito

• Es un problema frecuente

• 70 a 80% han tenido náusea y vómito

• 10 a 44% vómito anticipado

• Es prevenible• Calidad de vida• Costo

Náusea y vómitoEtiología

• Drogas• Obstrucción intestinal• Carcinoma gástrico• Infecciones• Vértigo• Alteraciones metabólicas• Factores psicológicos• Radioterapia• Toxinas• Incremento de la PIC

Semin Oncol 2000 27: 24-33

Náusea y vómitoGrados

Grados Manifestaciones

Grado 0 Normal

Grado 1 Transitoria

Grado 2 Controlable

Grado 3 Requiere terapia

Grado 4 Incontrolable

Regimen antieméticopara emesis tardía

Riesgo Regimen antiemético

Riesgo severo

Dosis y esquemas

Esteroides VO+metoclopraMida VO+ 5HT3 VO

Dexametasona 8 mgC/24 hs 3 a 4 d

Metoclopramida 30mgO 0.5 mg/kg 2 a 4 v/dPor 2 a 4 días

Riesgo moderado Esteroides VO+-metoclopraMida VO +5HT3 VO

Mismas dosis soloPor 2 a 3 días

Riesgo bajo y muy bajo no se dan antieméticos preventivos

Semin Oncol 1998; 25, 577-583

Diarrea

• 8% enfermedad avanzada• Menos del 10% son hospitalizados• 5FU e irinotecan• 3 mecanismos: 1) Osmótico, 2) Alteración en el

balance secreción/absorción, 3) Motilidad• Esquema semanal

Riesgo

Semin Oncol 2000; 27, 24-33

DiarreaGrados

British Medical Journal 1997; 315, 1293-96

Grados Manifestaciones

Grado 0 Normal

Grado 1 Transitoria

Grado 2 Transitorio controlable

Grado 3 Requiere terapia IV

Grado 4 Deshidratación yHemorragia

Constipación

• Mas frec en enfermedad avanzada• Se presenta en 80% hasta 50% requieren

tratamiento• Síntomas asociados (flatulencia, borborigmoa,

dolor abdominal, tenesmo)• Complicaciones (anorexia,diarrea, confusión,

náusea y vómito, alt urinarias)

Britihs Medical Journal 1997; 315, 1293-96

ConstipaciónEtiología

• Causados por tratamiento (opiodes, antieméticos, antiespasmódicos, antidepresivos, AINES.

• Obstrucción intestinal• Problemas neurológicos• Quimioterapéuticos• Cáncer (hipercalcemia, masas intrabdominales,

compresión espinal, Sx cauda equina, depresión)• Asociados a debilidad

Britihs Medical Journal 1997; 315, 1293-96

Nefrotoxicidad.• Riñones: vía de eliminación.• Toda la unidad anatómica de la

nefrona esta en riesgo de daño.• El daño es variado, desde la elevación

asintomática de la creatinina hasta el síndrome urémico.

Weiss R B, 1997.

Factores de riesgo

• Uso concominante de otros nefrotóxicos.

• Deshidratación • Dosis mayores de 50 mg/m2

• Edad mayor de 60 años.• Depuración de creatinina menor a 70

ml/min.

Weiss RB 1997.

Prevención de la nefrotoxicidad.

• Hidratación con solución salina• Diuresis: 100 ml/hr. • Diuréticos.• Ifosfamida, metimazol, amifostine, probenecid,

dietilditiocarbomato, mesna.

Weiss RB, 1997.

Costo del tratamiento de pacientes con leucemiaaguda. El cálculo presume que el paciente recibeuna dosis estándar y tiene una superficie corporal

de 1.7 m2

Droga Costo delvial ($)

Dosisdiaria

Costodiario ($)

Costototal ($)

Daunorubicina 98/20 mg 45 mg/m280 mg

392.26 1176.84

Doxorrubicina 76/50 mg 30 mg/m2 76.15 228.45

Idarrubicina 361/10 mg 12 mg/m2 722.00 2166.00

Drugs 47 (2), 1994