Caso singolo

Tre questioni:

A. Cosa intendere per causa di una patologia.

B. Come accertare/valutare i fattori che compongono una causa di patologia.

C. Come riconoscere i fattori rilevanti eziologicamente in un singolo caso

di patologia.

A.

Causa, ovvero

Complesso Causale

(da B. Rocca 2004)

Esposizione (XE)

Interazione o Modificazione di Effetto (XI)

Confondimento (XC)

Effetto/Malattia (Y)(Y)

(da D. Consonni 2001)

FattoriLavorativi

PeggioramentoAbitudini di vita

AggravamentoCondizioni fisiche

Fattoriscatenanti

Esaurimentovitale

Attacchicardiovascolari

• Prolungatoorario di lavoro

• Fumo• Squilibrio della dieta• Trascuratezza controlli o terapie mediche• Abuso di alcool• Perdita di sonno• Sedentarietà• Personalità di tipo A

• Accumulo di fatica

• Improvviso incremento dei carichi di lavoro

• Angustia • Ansia• Irritabilità • Oppressione

• Episodi emorragici • Infarto miocardico• Attacchi ischemici • Angina pectoris• Emorragie cerebrali, subaracnoidee • Infarto cerebrale• Insufficienza cardiaca acuta da aritmia

Eccessiva richiesta di vendita o produzione Sviluppo di carriera Eccessivi viaggi di lavoro Cambiamento delle condizioni di impiego Cambiamento del posto di lavoro Lavoro fisicamente logorante Lavoro notturno Lavoro alla guida di veicoli

Ipertensione Diabete mellito Iperlipidemia Aritmia Obesità Steatosi epatica

Fattori causali nelle WMSD

Lavorativi

• MOVIMENTI RIPETITIVI• ALTA FREQUENZA E

VELOCITA’• USO DI FORZA• POSIZIONI INCONGRUE• COMPRESSIONI DI

STRUTTURE ANATOMICHE• COLPI RIPETUTI

UTILIZZANDO LE MANI• RECUPERO INSUFFICIENTE• VIBRAZIONI• DISERGONOMIE DEGLI

STRUMENTI• USO DI GUANTI INADEGUATI• ESPOSIZIONE A FREDDO• LAVORO A RITMI VINCOLATI• PARCELLIZZAZIONE LAVORO

Personali

• SESSO • ETA’• TRAUMI E FRATTURE• PATOLOGIE CRONICHE• STATO ORMONALE• ATTIVITA’ TEMPO LIBERO• STRUTTURA

ANTROPOMETRICA• CONDIZIONE PSICOLOGICA • ESPERIENZA LAVORATIVA

Complesso causale

• La stessa malattia può avere differenti complessi causali efficaci o sufficienti.

• Il singolo caso di malattia ha un solo particolare complesso causale efficace o sufficiente.

Cause Sufficienti e Cause Componenti

A

B

C

D

E

A

B

F

G

H J

I

F

C

A

Causa sufficiente III

Cause componenti

(after Rothman and Greenland 1998)

B

Causa sufficiente I

Cause sufficiente II

I

E

F

D

A

• Ci sono una molteplicità di meccanismi (complessi causali) all’origine di ogni tipo di malattia.

• Ogni singolo caso di malattia si realizza attraverso un singolo meccanismo (complesso ) definito causa sufficiente.

Complessi causali efficaci

A

B

C

D

E

J

I

F

C

A

A

B

F

G

H

Complessi causali efficaci

• Ogni complesso o meccanismo causale richiede l’azione congiunta di molte cause componenti.

• Ogni causa componente è un fattore che gioca un ruolo necessario nel realizzarsi di alcuni casi di una data malattia.

A

B

C

D

E

A

B

F

G

H

J

I

F

C

A

Complessi causali sufficienti

A

B

C

D

E

A

B

F

G

H J

I

F

C

A

Per il singolo caso di malattia non ci sono cause forti e cause deboli.Nel caso singolo, ogni causa componente che ha giocato un ruolo nel determinare quel caso è stata necessaria perchè quel caso avvenisse.

B.Fattori che compongono un

complesso causale di malattia

Un certo fattore (lavoro) fa parte di complessi causali di quella patologia?

L’esposizione in causa è riconosciuta su base scientifica capace di produrre quell’effetto (hazard identification)?

C.

Fattori eziologicamenterilevanti in un singolo caso

di patologia

ATTRIBUTABLE FRACTIONS Estimated proportions of

cancer attributable to occupations

Higginson (1969) : 1% oral, 1-2% lung, 10% bladder, 2% skin.

Higginson e Muir (1976): 1-3% total cancer.

Wynder e Gori (1977): 4% total cancer M, 2% total cancer F.

Higginson e Muir (1979): 6% total cancer M, 2% total cancer M+F.

Bridboard et al. (1981): 23-38% total cancer (13-18% asbestos).

Doll e Peto (1981): 4% (2%-8%) total cancer.

Hogan e Hoel (1981): 3% (1.4%-4.4%) total cancer (asbestos alone).

Vineis e Simonato (1991): 1-5% lung, 14-24% bladder cancer.

Tutte queste valutazioni, tuttavia, si applicano a livello di popolazione o del “tipico individuo medio” di quella populazione.

Quello che dobbiamo affrontare, invece, è una applicazione particolare di tutti i dati disponibili alle circostanze particolari di un singolo caso.

Applicazione a individui• In termini probabilistici quantitativi (ma sempre

riferiti a popolazione o individuo medio). Cole & Probability of causation

• In termini qualitativi valutativi: la esposizione fa parte della web of causation della malattia in quella persona. Ciò implica un modello di causalità come quello illustrato da Rothman. Ogni causa componente ha un identico peso. Tutti quei componenti erano necessari perché si completasse la serie di fattori che insieme costituiscono la causa sufficie te al manifestarsi della malattia.

Applicazione a casi singoli

• Approccio quantitativo, probabilistico :

più probabile che no (o quanto probabile)

che l’esposizione abbia causato la

malattia.

• Valutazione qualitativa, esperta :

l’esposizione è stata una componente del

complesso causale di quel caso di

malattia.

Applicazione a casi singoli Approccio quantitativo, probabilistico

I

Incidenza nella popolazione= 80/100.000Incidenza tra gli esposti = 144/100.000

RR=1.8 95%CI=1.5-2.1 p<0.0001

• Statisticamente significativo• Confounding e bias ben controllati• Biologicamente plausibile• Coerenza di studi diversi

Applicazione a casi singoli Approccio quantitativo, probabilistico I

RR=(144/100.000)/(80/100.000)=1.895%CI=1.5-2.1 p<0.0001

80/144 o 55.6% (più di metà) dei casi nella popolazione esposta sarebbero occorsi anche in assenza di esposizione. Ne ricavo che per chi è stato esposto e ha sviluppato la malattia è più probabile che no che l’abbia sviluppata indipendentemente dalla esposizione.


I

Incidenza nella popolazione= 65/100.000Incidenza tra gli esposti = 144/100.000

RR=2.2 95%CI=1.8-2.7 p<0.0001

• Statisticamente significativo• Confounding e bias ben controllati• Biologicamente plausibile• Coerenza di studi diversi


I

RR=(144/100.000)/(65/100.000)=2.295%CI=1.8-2.7 p<0.0001

65/144 o 45.1% (meno di metà) dei casi nella popolazione esposta sarebbero occorsi anche in assenza di esposizione. Ne ricavo che per chi è stato esposto e ha sviluppato la malattia è più probabile che no che l’abbia sviluppata proprio a causa della esposizione.


I

RR>2.0: Allora, caso singolo “più probabilmente che no” dovuto a esposizione occupazionale.RR<2.0: Allora, caso singolo “più probabilmente che no” dovuto ad altri fattori extraoccupazionali.

Applicazione a casi singoli Approccio quantitativo, probabilistico II

• RR negli esposti = 1.8• RR nei non esposti = 1.0 RR in eccesso per esposizione = 0.8

• Esposizione responsabile per 0.8/1.8= 44%

• Altri fattori di rischio responsabili per1.0/1.8= 56%


Esposizione e Fumo• RR non esposti = 1.0• RR esposti = 1.8• RR esposti fumatori = 5.8

RR in eccesso /occupazione = 0.8 RR in eccesso /fumo = 4.0


Soggetto esposto e fumatore

• Esposizione responsabile per 0.8/5.8= 13.8%

• Fumo responsabile per 4.0/5.8= 69.0%

• Altri fattori di rischio 1.0/5.8= 17.2%

Attenzione : - interazioni non considerate- stime riferite a individuo medio


• Nessuna malattia ha un singolo agente come causa. Ogni caso può essere attribuito in contemporanea a molte cause componenti (necessarie).

• La somma delle proporzioni di malattia attribuobili a ciascuna causa componente può essere superiore a 100%.


II

Soggetto esposto e fumatore

• Esposizione responsabile per 0.8/5.8= 13.8%

• Fumo responsabile per 4.0/5.8= 69.0%

• Altri fattori di rischio per 1.0/5.8= 17.2%

100.0%

Invece, le proporzioni attribuibili alle varie cause componenti si possono sovrapporre.

Applicazione a casi singoli Approccio qualitativo, valutazione esperta

• Obiettiva evidenza di un nesso causale tra le due entità (esposizione e patologia)

• Obiettiva evidenza della malattia nell’individuo (accuratezza diagnostica)

• Obiettiva evidenza di esposizione dell’individuo (storia ed indicatori, anche di suscettibilità; modalità, livello e latenza)

OBIETTIVA EVIDENZA DI MALATTIA

La malattia della persona particolare deve essere identica, o entro lo spettro diagnostico, della malattia che come entità è stata associata eziologicamente alla esposizione

OBIETTIVA EVIDENZA DI ESPOSIZIONE

L’esposizione di interesse del particolare soggetto deve avere proprietà comparabili (in termini, ad es., di intensità, durata, latenza) a quelli dimostratisi capaci di causare la malattia in considerazione.

Applicazione a casi singoli Approccio qualitativo, valutazione

esperta

• Valutare se nella storia di quella persona l’esposizione a stata una componente del complesso causale sufficiente a produrre quella malattia.

• Se sì, è riconoscibile come causa necessaria.

• Sul caso singolo è perciò sempre necessaria una indagine particolare. Una ricostruzione “storiografica” approfondita dei fatti.

• Dei molti possibili complessi causali di quella data malattia, quale si è realizzato in questa specifica circostanza?

Conclusioni

• Non esiste, e tanto più per le malattie che stiamo considerando, un modello di validità generale che si applichi ad ogni singolo caso particolare.

Conclusioni

Reazione che le persone manifestano in risposta ad eccessive pressioni o sollecitazioni alle quali sono sottoposte (Health and Safety Commission 1999)

Un insieme di reazioni fisiche ed emotive dannose che si manifestano quando le richieste poste dal lavoro non sono commisurate alle capacità, risorse o esigenze del lavoratore (NIOSH 1999)

Stress Lavorativo

OBIETTIVA EVIDENZA DI NESSO CAUSALE TRA LE ENTITA’

L’esposizione di interesse, come entità, deve essere una causa riconosciuta della malattia in considerazione, come entità

Sulla base di:• Robusta e valida evidenza

epidemiolo-gica;• Modelli animali appropriati e

riproducibili;• Documentazione morfologica o

funzionale del processo patogenetico.

D.M. 27 Aprile 2004

Elenco delle malattie per le quali e' obbligatoria la denuncia, ai sensi e per gli

effetti dell'art. 139 del testo unico, approvato con decreto del Presidente della

Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, e successive modificazioni e integrazioni.

Data di emanazione: 27/04/2004

Pubblicato G.U. n. 134 del 10 Giugno 2004

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