Management clinico: l’approccio al singolo caso come universo unico

MANAGEMENT :MANAGEMENT :Dal Caos all’Appropriatezza Dal Caos all’Appropriatezza

attraverso la Comunicazioneattraverso la Comunicazione

Dott. Alessandro RAHINÒ, FT

CaosCaos

Esistono numerose definizione di caos, ognuna per il diverso campo di applicazione.Per quanto ci riguarda definiamo caos uno stato non ben definito di elementi governate da leggi proprie che non vertono verso una direzione.

OrdineOrdine

Successione e/o disposizione razionale di elementi nello spazio e nel tempo governati da leggi distinte orientate verso una direzione

OrdineOrdine

SaluteSalute

AppropriatezzAppropriatezzaa

AppropriatezzaAppropriatezza

Il concetto di appropriatezza si afferma in

concomitanza con la diffusione della medicina

basata sulle prove di efficacia.

L’appropriatezza è, nella sua essenza,

l’espressione dello scarto tra un

comportamento osservato e un

comportamento atteso in base alle

conoscenze scientifiche e/o aspetti normativi.

Come si raggiunge Come si raggiunge l’Appropriatezza?l’Appropriatezza?

AppropriatezzaAppropriatezza

La pratica riabilitativa negli ultimi anni ha conosciuto un

profondo cambiamento sia sul piano metodologico che

organizzativo.

4 punti:

1.Centralità della persona disabile

2.Approccio globale

3.Outcome-based rehabilitatiion

4.Lavoro di gruppo

Il paziente e la famiglia non sono più l’oggetto di trattamenti, prestazioni e servizi, ma vengono integrati nel team riabilitativo

1. Centralità della persona 1. Centralità della persona disabiledisabile

1. Centralità della persona 1. Centralità della persona disabiledisabile

Paziente

Famiglia

Ass. Sociali

Istituzioni

Psicologo

Medico

Riabilitatori

2. Approccio 2. Approccio globaleglobale

Il paziente inteso come unità bio-psico-sociale

(OMS) necessita di un approccio globale

secondo un intervento che si connota fortemente

come un processo di problem- solving.

3. Outcome-based 3. Outcome-based rehabilitationrehabilitation

Passaggio da un modello di riabilitazione intesa come

erogazione di prestazioni (service-based rehabilitation) ad un

modello di riabilitazione finalizzata al raggiungere determinati,

ben definiti e misurabili outcome (outcome- based

rehabilitation)

4. Lavoro di 4. Lavoro di gruppogruppoL’emergere sempre crescente della consapevolezza che, di

fronte al moltiplicarsi delle conoscenze e ai progressi in campo

scientifico e tecnologico, la maggior parte dei processi di cura

richiede l’intervento coordinato e integrato di diverse tipologie di

operatori.

Inversione di tendenzaInversione di tendenza

Tecnica

Menomazione

Organo

Operatore unico

Operatore Globale

Appr. multiprofessionale

Persona

Abilità funzionali

Globalità vera della persona

Unicità del progetto riab.

Globalità dell’approccio

Interprofessionale

AppropriatezzAppropriatezzaaBisogna

ogni Caso Clinicoogni Caso Clinico

un “Universo” unicoun “Universo” unico

Come

Si traduce:Si traduce: linee guida ministeriali 07.05.98linee guida ministeriali 07.05.98

La Riabilitazione è un processo di soluzione dei problemi e di

educazione nel corso del quale si porta una persona disabile a

raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico,

sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle

sue scelte operative, pur nell’ambito della limitazione della

sua menomazione e della qualità di risorse disponibili.

Processo che deve coinvolgere la famiglia ed il suo ambiente

di vita.

Tipologia degli interventi di riabilitazione

Riabilitazione intensiva

Riabilitazione estensiva o intermediaRiabilitazione estensiva o intermedia

Tipologia degli interventi di Tipologia degli interventi di riabilitazione riabilitazione

Prevede attività finalizzate al miglioramento delleADL orientativamente riferibile ad almeno tre ore

giornaliere di terapia specifica

(intese come quelle erogate direttamente dalpersonale tecnico sanitario della riabilitazione,

quale, ad esempio, il fisioterapista, il logopedista, ilterapista occupazionale, l'educatore professionale

e l'infermiere)

Riabilitazione intensiva

Prevede un moderato impegno terapeutico a

fronte di un forte intervento di supporto

assistenziale verso i soggetti in trattamento.

Riabilitazione estensiva o intermedia

Riabilitazione estensiva o intermedia

L'impegno clinico e terapeutico è comunquesempre tale da richiedere una presa in carico specificatamente riabilitativa e

complessivamente le attività terapeutichesono valutabili tra una e tre ore giornaliere.

Livelli organizzativiLivelli organizzativi

In generale le attività di riabilitazione sono

erogate mediante una rete di servizi

ospedalieri ed extraospedalieri

appositamente dimensionati.

Gli interventi riabilitativiGli interventi riabilitativi

Interventi:valutativi,diagnosticiterapeutici

Riabilitazione

Finalizzati

Muoversi, Camminare, Vestirsi, Mangiare Parlare,Comunicare efficacemente

in particolare: farlo tornare attivo nell’ambiente familiare, sociale e lavorativo (dove e se possibile)

Caregiver :Caregiver : Il “Prendersi Cura”Il “Prendersi Cura”

Le attività sanitarie di riabilitazione richiedono obbligatoriamente la presa in carico clinica globale della persona mediante la predisposizione di un progetto riabilitativo individuale e la sua realizzazione mediante uno o più programmi riabilitativi.

PROGETTO RIABILITATIVO

Progetto Riabilitativo di Struttura Progetto Riabilitativo di Struttura

+

Progetto Riabilitativo Individuale Progetto Riabilitativo Individuale

Progetto Riabilitativo IndividualeProgetto Riabilitativo Individuale

Indica:Indica:

il medico il medico specialista responsabilespecialista responsabile del progetto stesso del progetto stesso

l’Equipe riabilitatival’Equipe riabilitativa

tutti coloro che entrano a far parte dello svolgimento del piano tutti coloro che entrano a far parte dello svolgimento del piano

terapeuticoterapeutico

Di cosa deve tenere conto?Di cosa deve tenere conto?

dei bisogni, delle preferenze del paziente (e/o dei suoi familiari, quando è necessario) delle sue menomazioni e/o disabilità delle abilità residue e recuperabili dei fattori ambientali, contestuali e personali


definisce gli esiti desiderati, le aspettative e definisce gli esiti desiderati, le aspettative e le priorità:le priorità:

• del del paziente, paziente,

• dei dei suoi familiari suoi familiari (quando è necessario)(quando è necessario)

• dell‘dell‘équipe curanteéquipe curante


definiscedefinisce

ruolo dell'équipe riabilitativaruolo dell'équipe riabilitativa, , obiettiviobiettivi a breve, medio e lungo terminea breve, medio e lungo terminei tempi previstii tempi previsti, , le azioni le azioni e le condizioni necessarie al e le condizioni necessarie al

raggiungimento degli stessiraggiungimento degli stessi


ManagementManagement

Il management in riabilitazione non si esaurisce nell’effettuazione di singole procedure terapeutiche ma deve rispondere in modo più globale alle esigenze di recupero che il paziente esprime

RiabilitatoreRiabilitatore

PazientePaziente

ComunicazioneComunicazioneStrumento di interazioneStrumento di interazione

dei bisogni, delle preferenze del paziente (e/o dei suoi familiari, quando è necessario) delle sue menomazioni e/o disabilità delle abilità residue e recuperabili dei fattori ambientali, contestuali e personali

la comunicazione sta assumendo in medicina e soprattutto, in riabilitazione, una centralità che i tempi Le affidano in

ogni ambito della società e della scienza.

ComunicazioneComunicazione


La La comunicazione (Wikipedia), dal latino cum = con, e munire = legare, costruire e dal latino communico = mettere in comune, far partecipe non è soltanto un processo di trasmissione di informazioni (Shannon e Weaver). Poiché il termine viene impiegato in contesti assai diversi , tra i quali: filosofia, sociologia, psicologia, biologia e teoria dell'informazione, risulta difficile fornire una definizione allo stesso tempo significativa e valida per ogni contesto.

In italiano,ad esempio, il termine "comunicazione" ha il significato semantico di "far conoscere", "rendere noto". In tedesco, il termine Mitteilung mantiene la radice latina mettere in comune, condividere. La comunicazione è un processo costituito da un soggetto che ha intenzione di far sì che il ricevente pensi o faccia qualcosa.

Come deve essere?Come deve essere?


EfficaceEfficace

Orientata a stabilire una relazione in grado di individuare capire e comprendere i reali bisogni del paziente.

In buona sostanzaLa nostra comunicazione deve aiutare il paziente

ComunicazioneComunicazioneIl modello interattivo

La relazione d’aiuto


si caratterizza come incontro fra due persone, una delle quali si trova in una condizione di

bisogno ( riferita alla necessità di risolvere un problema di varia natura: emotivoaffettiva,

di lavoro, educativo, di salute) e l’altraha una competenza/abilità e capacità diadattamento che si sono rivelate efficaci

rispetto a situazioni problematiche da affrontare.


Se la relazione d’aiuto è come relazione autentica:- favorisce la crescita dell’utente, con interscambiocon il consulente che offre aiuto.

L’aiuto non va inteso come elargizione di consigli:- ma come attivazione di risorse di cui la personadispone ma che al momento non riesce aRecuperare.

Per attivare tali risorse o sostenere l’apprendimentodi nuove abilità occorre capire quali ostacoli, e di chenatura ( cognitiva, emotiva, pratica) impediscono allapersona il pieno sviluppo del Sé.

Carl Rogers, uno dei maggiori teorici della relazioned’aiuto necessità che la relazione d’aiuto fosse centrata sullaPersona

Il bisogno va letto nella peculiarità del suo originarsiin quella persona e non in un’altra.(universo unico)

Non generalizzare tecniche procedurali acquisite madi inserirsi nella relazione portando quelle abilità chela persona chiede di sviluppare e di maturare.


La relazione d’aiuto e Ascolto attivo L’ascolto attivo è l’ingrediente principale di una buona comunicazione.

Richiede quindi la capacità di ascoltare veramente l’altro e non solo nelle parole ma nell’insieme del suo essere nella relazione, cogliere quanto comunicato dimostrando di averlo compreso con riformulazioni; sottolineando gli aspetti che sembrano significativi; rispettare le pause dell’altro;

approfondire un concetto per volta; adattarsi allo stile comunicativo dell’utente evitando di imporre il proprio;accogliere il messaggio così come arriva evitandocorrezioni di scorrettezze grammaticali, ortografiche osintattiche.

L’ascolto attivo è necessariamente, nella relazioneL’ascolto attivo è necessariamente, nella relazioned’aiuto, d’aiuto, ascolto empaticoascolto empatico..

L’empatia è la capacità di sentire le emozioni diun’altra persona con cui si interloquisce;

L'ascolto però non deve diventare un “fare proprio”che sequestra vissuti ma un temporaneo ingressonelle emozioni dell’altro al fine di:

comprenderne lo stato interiore, il punto di vista, i pensieri e le reazioni poter concretamente aiutare la persona

L’ascolto empaticoL’ascolto empatico

Per quanto si possa affinare la propria competenzaempatica occorre sempre ricordare: che ogni stato emotivo acquista coloriture e spessoridifferenti che sono propri di chi vive l’emozione,

• secondo la propria storia• i personali trascorsi,• secondo l’intelligenza,• l’educazione ricevuta,• la visione del mondo.

ERRORI nella ComunicazioneERRORI nella Comunicazione

T.Gordon grande studioso di comunicazione , fra i teorici dell’ascolto attivo, individuò una serie di errori che si instaurano nella comunicazione pregiudicandone la funzionalità:

1)Esortare e far moralismo 2)Ordinare, comandare 3)Persuadere con ragionamenti 4)Interrogare

ERRORI nella ComunicazioneERRORI nella Comunicazione

5) Analizzare e interpretare

6)Rassicurare

7)Ridicolizzare, umiliare

8)Complimentarsi (per compiacenza)

9)Dare soluzioni e consigli

10) Giudicare, Etichettare

In che modo è possibile ottimizzare il livello e

la qualità dello scambio?

con una analisi e una riflessione sulla domanda

La domanda quindiLa domanda quindi

1) Apre il dialogo,

2) Favorisce il passaggio di informazioni

3) Consente di chiarire l’uso di parole e concetti, espressioni

4) Consente di ipotizzare

5) Consente di riformulare affermazioni dell’interlocutore

problematizzandole ulteriormente

6) Coinvolge emotivamente poiché denota interessamento

7)Sollecita riflessioni, conclusioni

8)Sollecita a guardarsi con gli occhi dell’interlocutore ed ad

adottarne il punto di vista

e ancora:

Molto importante è la scelta di procedere con domande aperte piuttosto che domande chiuse.

Una domanda chiusa riduce lo spazio della conversazione ad assensi o dinieghi o risposte sintetiche a domande determinate: es.Dove? Quando? Chi?

La domanda aperta invece sollecita il bisogno dispiegare, aggiungere, particolareggiare:es.E quindi?Come? Cosa pensi?,

La Riformulazione

Consiste nella rielaborazione di un’affermazionedell’interlocutore con parole proprie e che vieneriproposta al fine di accertarsi di avere compreso.

Occorre molta cautela poiché il rischio è di travisare ilsignificato della frase influenzando chi l’ha elaborata.

Può anche essere utilizzata al fine di valorizzareaffermazioni ottimistiche e propositive presentinell’affermazione.

LA COMUNICAZIONE NON VERBALELA COMUNICAZIONE NON VERBALE

Comprende i sistemi comunicativi del “Linguaggio del corpo” rappresentati da una vasta gamma di segnali di tipo cinesico, paralinguistico e ntonazionale, che integrano, ampliano e a volte sostituiscono il contenuto verbaledella comunicazione.Gesti Mimica facciale SguardoVoce Movimenti del corpo TremoreRossore Imbarazzo Uso di segni particolari

.....Questo tipo di comunicazione ha la funzione di esprimere lo stato emotivo del soggetto o l’atteggiamento di una persona di fronte a determinati eventi. L’espressione nonverbale può avvenire in modo intenzionale o non, ed è strettamente intrecciato alla C.V...

Il Medico delle Parole

Il dottor Eric Miles era uno dei medici più noti in Arizona. A dire il vero, molte persone che erano a conoscenza della sua fama, arrivavano anche da altri Stati per farsi curare da lui, o per sottoporgli i casi clinici considerati più difficili o addirittura irrisolvibili. Miles era un terapeuta con una dote molto particolare: riusciva a curare le persone solo parlando con loro. Il resto erano essi stessi a farlo, fino a guarire completamente.

Fu così che un giorno un uomo chiamato Fred andò a trovarlo per chiedergli aiuto, a causa di un forte stato depressivo. Era quasi curvato su se stesso e aveva un volto scuro e infelice.

<Dottor Miles, mi curi, ho la depressione!> disse sedendosi davanti a lui.

Miles lo osservò con molto interesse, poi gli rispose: <Oh! Beh! Allora non è così grave, dove la tieni esattamente?>.<In che senso scusi?>. L’uomo si irrigidì sulla sedia.<Lo ha appena detto lei , di AVERE la depressione. Quindi questo vuol dire che ce l’ha da qualche parte>.

Il paziente lo guardò smarrito, non sapendo se innervosirsi o meno, perché non capiva se il medico lo stesse prendendo in giro o facesse sul serio. Eppure il suo volto gli era parso quello di una persona serie e professionale, in più molta gente gli aveva consigliato di rivolgersi proprio a lui.

Così riprese il discorso: < Quello che volevo dire è che …>. Si fermò cercando di trovare le parole adatte per spiegargli il suo problema.<Lei ha detto proprio ciò che voleva dire , Fred. È stato molto preciso, quindi adesso mi indichi esattamente dove HA la depressione> aggiunse Eric Miles quando il paziente si interruppe. <Che sensazioni prova? Dove sono localizzate?>.Sempre più perplesso l’uomo rispose:<Io credo… mi faccia pensare un attimo. Sì credo di averla qui. È come un masso pesante>. Si toccò il centro del petto.<Meno male sa?> lo tranquillizzò il dottore. <Se lei avesse detto:”io SONO depresso”, avrebbe identificato se stesso, la propria intera personalità, con uno stato emotivo. Ma invece mi ha detto che HA la depressione e che quella non È altro che un masso pesante sul petto.

Si tratta di un oggetto e quindi lo possiamo togliere da lì, o alleggerirlo fino a farlo diventare una piuma>. Fred lo fissò e finalmente sorrise con grande curiosità.<Sa, Fred. le parole sono importantissime, perché rappresentano lo specchio esatto di quello che abbiamo dentro di noi e imparare ad utilizzarle nella maniera giusta e consapevole, può cambiarci la vita. Per questo motivo ora vorrei parlare un po’ con lei>. Il dottor Miles ricambiò il sorriso.<Mi dica quello che vuole sapere dottore>. E l’uomo posò la schiena sulla spalliera, allungando le gambe e assumendo un atteggiamento via via più rilassato.

<Da quanto tempo ha questa Pietra sul petto?> gli chiese Miles , assumendo una postura ugualmente distesa.<Da un mese, da quando sono stato licenziato. Sono un fallito, lo so e me lo dicono tutti> rispose Fred abbassando gli occhi, quasi a volersi guardare fin dentro.<Un attimo, un attimo. Andiamo con ordine: lei mi sta dicendo di essere stato licenziato>.<Si, perché sono un fallito>. Ribadì il paziente e riprese ad agitarsi.<È vero, è probabile che in questa cosa lei ABBIA fallito. Ma quante altre ne riesce a fare splendidamente nella sua vita?> provò a fargli notare il dottore, enfatizzando un po’ il tono.<Non lo so!> disse semplicemente Fred ancora alterato.<Ad esempio, lei è sposato? Ha figli?>.<Si, ne ho due!>. Alzò gli occhi in alto, cercando a destra e a sinistra nella sua mente, quasi a volerne trovare l’immagine..

<<E ritiene di essere sempre stato un buon marito e un buon padre per la sua famiglia?> aggiunse Miles.<Si. Credo di si!> ripeté e anche lui si fece in avanti.<E se adesso provasse a cambiare la parola fallito?> procedette il dottore parlando con voce più calma.<Mezzo mondo va dicendo che lo sono!> controbatté Fred.<Accidenti! Mezzo mondo? Conosce davvero così tante persone e OGNUNA di esse glilo ha detto?> Eric Miles sgranò gli occhi. Poi sorrise e anche Fred fece una breve risata dinanzi a quella frase pronunciata con sorpresa.<No, non è esattamente così. Intendo i miei genitori>.<Ah, bene. Questo vuol dire DUE persone su… quante ne conosce?> provò a chiedergli.

<Oh, beh!> Fred iniziò un conteggio mentale. <Non saprei quantificare con esattezza, comunque molte>.<Due su molte, non può definirsi TUTTI. Non crede? Magari la sua famiglia d’origine RAPPRESENTA per lei ben la metà del suo mondo, ma di fatto non è così. Cambia qualcosa adesso?>.<Si. Cambia!> continuò a sorridere l’uomo.<E ora proviamo con quella vecchia parola di prima. Mi chiedo cosa accadrebbe se lo sostituissimo con “qualcosa di differente da ciò che desiderava”. Ad esempio, se io dico che lei è stato licenziato perché è successo qualcosa di differente da ciò che desiderava?>. Miles assunse un’espressione interrogativa. Fred ci pensò un poco: <Direi che sono stato licenziato perché il personale della mia azienda era in esubero> assentì poi, tirando fuori un forte sospiro di sollievo. <Ed è realmente così?>.

<È così!> Fred allargò sempre di più il sorriso. Mosse la testa e gli occhi facendoli ruotare in ogni direzione, come se vedesse un nuovo paesaggio, prima avvolto nella nebbia.<Che ne è ora del sassolino sul suo petto?> chiese il dottore.<È realmente un sassolino> si sorprese il paziente.<Bene, Fred. Ora ti insegnerò un grande segreto. Ma che non vorrei rimanesse tale. Io farò in modo che molte, moltissime persone come te lo sappiano>. Miles iniziò a parlare con tono rilassante e quasi suadente.<Il linguaggio che utilizziamo “costruisce”, nel vero senso del termine, il mondo che ci appartiene e a sua volta è determinato da ciò che viviamo e da come interpretiamo quel nostro vissuto> proseguì.

<Basta cambiare le parole per cambiare. Innanzitutto, il proprio modo di pensare e, infine, la propria intera vita. Sta a noi decidere se mutarla in meglio. Perché, vedi, se decidiamo di immaginarci e pensarci e pensarci come una piccola formica davanti a un sasso, questo ci apparirà come una montagna; ma se noi guardiamo le cose con altri occhi, quelli di un uomo a esempio, quel SASSOLINO sarà proprio quello che è realmente!>.Fred ascoltava con lo sguardo fisso, ma con la mente sembrava trasportato altrove dalla voce del dottore.<E se addirittura ci sediamo a osservarlo sul ramo più alto di un albero, ci sembrerà un granello di SABBIA. E se saremo in volo su un aereo, sarà un puntino di POLVERE e la polvere basta soffiarla via.

E voglio che tu ora ti figuri questo nella mente, Fred. Che tu rappresenti te stesso in volo, in un cielo sereno, mentre osservi un granello di polvere giù in basso. Pensa questo. Immaginalo mentre la mia voce ti accompagna; solo un puntino di polvere mooolto piccolo!>. Eric Miles soffiò sul petto di Fred e lui si alzò pian piano in piedi. Come se stesse levitando leggero. <Le parole cambiano i pensieri e ogni altra cosa Fred. Non scordarlo mai e seguita ancora a pensarlo quando, uscendo da qui, ti sentirai bene e felice. Continua ad averlo presente SEMPRE>.

Il dottor Miles, il medico delle parole, ebbe moltissimi pazienti e oggi un’enorme quantità di persone conosce il segreto per vivere bene. Il segreto del pensare con flessibilità, per trasformare la propria esistenza cambiando semplicemente dei vocaboli.E voi? Forse da questo istante LO SAPETE FARE di già!

dedicato a Milton H. Erickson.

Patch Adams diceva:Patch Adams diceva:

“QUANDO CURI UNA PERSONA PUOIVINCERE O PUOI PERDERE, MA QUANDO TIPRENDI CURA DI TE STESSO E DI QUALCUN

ALTRO PUOI SOLO VINCERE”

Grazie a voi per l’ ”ASCOLTO”

Management clinico: l’approccio al singolo caso come universo unico

Health & Medicine

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