Tesi finale master terapia intensiva neonatale e pediatrica

della Dr.ssa Alunni Francesca

Università di Roma “La Sapienza” Anno accademico 2009-2010

Francesco • Nasce da taglio cesareo di elezione a 37 settimane + 2 giorni per

ipertensione gestazionale e placenta previa • Alla nascita indice di Apgar 1’= 8; 5’=9 • Peso alla nascita 3350 gr

DECORSO CLINICO

POCHI MINUTI DOPO LA NASCITA

• Comparsa di gemito espiratorio • Polipnea con FR >60-70 atti/min • Dispnea con rientramenti intercostali, al giugulo e

all’epigastrio • SatO2= 95% con FiO2 in aria ambiente

•DISTRESS RESPIRATORIO IN NEONATO A TERMINE

CAUSE DI DISTRESS RESPIRATORIO NEL NEONATO A TERMINE

• TACHIPNEA TRANSITORIA (WET LUNG) Cause:

- alterazione del riassorbimento del liquido polmonare fetale alla nascita→parziale ostruzione delle vie aeree distali→air trapping +Deficit di surfattante

Quadro radiologico: - Iperinflazione polmonare - Congestione ilare - Ispessimento delle scissure interlobari - Ipodiafanie prevalentemente basali

• POLMONITE − Intrauterina (es. CMV, HSV, virus della varicella, adenovirus, enterovirus) − Perinatale (es. E. Coli; GBS, Candida, Chlamidia T.) − Postnatale (es. S. Aureus, Klebsiella, Enterobacter, Candida)

CAUSE DI DISTRESS RESPIRATORIO NEL NEONATO A TERMINE

• RACCOLTE AEREE Iperdistensione e rottura della parete alveolare con passaggio di aria

dallo spazio intra-alveolare verso le strutture circostanti Cause:

- Fluttuazioni della pressione transpolmonare - Fenomeni di “air trapping” - Disomogeneità della distribuzione della ventilazione PRIMITIVE (es. tappi di muco, di vernice caseosa) SECONDARIE (es. iatrogene in corso di ventilazione meccanica)

• PATOLOGIA CEREBRALE (es. secondaria ad insulto ipossico-ischemico) • PATOLOGIA CARDIACA • DISORDINI METABOLICI • POLICITEMIA ED IPERVISCOSITA’

DISTRESS RESPIRATORIO • Sintomi e segni clinici : - Rientramenti - Penetrazione d’aria - Pallore - Cianosi - Apnea e/o bradicardia - Tachipnea e/o tachicardia - Reperto ascoltatorio cardiaco - Diuresi, Temperatura corporea - Epatomegalia - Irrequietezza - Pianto lamentoso SEMEIOTICA STRUMENTALE - Test dell’iperossia ed iperossia/ventilazione - Saturimetria pre e postduttale - Monitoraggio della pressione arteriosa - Monitoraggio transcutaneo dei gas ematici - Emogasanalisi - Quadri radiologici - Referti elettrocardiografici ed ecografici

DECORSO CLINICO

• Ingravescenza della sintomatologia clinica nelle 2 ore successive

alla nascita con aumento dello sforzo respiratorio • All’ascoltazione toracica riscontro di ridotta penetrazione di aria

su entrambi gli emitoraci • Aumentato fabbisogno di ossigeno (SatO2= 90% con FiO2 0.35

in culla) • Rx torace: “Discreta espansione polmonare, lieve ispessimento

scissurale; non addensamenti parenchimali” • EAB: pH 7.32, pCO2= 40, pO2= 44.8, EB -5, HCO3- 16.8 • Indici di flogosi nella norma ed esami colturali negativi • Ecocardiogramma: “Pervietà del dotto arterioso (poi regredita),

pervietà del forame ovale ed aumento della velocità doppler sul ramo sinistro della polmonare

Scelta terapeutica

Inizio NCPAP + 5 cmH2O SpO2 92-93% con FiO2=0.30

Bibliografia: - Clinical Practice Guidelines Resp Care 1994; 39:817 - Jonzon A.Int J Tecnol Assess Health Care 1991; 7:26 - DG Sweet and HL Halliday Arch Dis Child Ed Pract, 2009, 94: 78-83

EFFETTI FISIOLOGICI DELLA CPAP

• Reclutamento alveolare con stabilizzazione della CFR

• Stabilizzazione della gabbia toracica • Miglioramento della meccanica polmonare: - riduzione del lavoro respiratorio e della FR spontanea per

allungamento del Te

• Migliore diffusione di O2 attraverso la membrana alveolo-capillare

• Riduzione delle resistenze vascolari polmonari

DECORSO CLINICO A CIRCA 18 ORE DALLA NASCITA

• Francesco presenta un progressivo e rapido

peggioramento delle condizioni generali con notevole aumento dello sforzo respiratorio

• All’ascoltazione toracica ridotti rumori respiratori a sinistra; torace bombè

• Toni cardiaci meglio udibili a destra(FC 160 bpm) • Ossigenoterapia a concentrazioni progressivamente

crescenti: SatO2= 90% con FiO2 0.50 • Rx torace:”Pneumotorace sinistro con spostamento

del mediastino”. • EAB: PH 7.3, pCO2= 45, pO2= 44.8, EB -4, HCO3-

21.8 con FiO2= 0.70

PNEUMOTORACE

Raccolta di aria nella cavità pleurica • Primitivo/spontaneo • Secondario

• Monolaterale • Bilaterale nel 15-20% dei casi

Pneumotorace spontaneo • E’ dovuto ai valori elevati di pressione transpolmonare raggiunti durante

i primi atti respiratori • Si verifica in circa 1% dei neonati a termine Forme “spontanee “ possono essere dovute a rottura di bolle congenite

Pneumotorace secondario

• E’ causato da ventilazione alveolare disomogenea con air-trapping • Le zone di polmone più distensibili vengono sottoposte ad elevate

pressioni transpolmonari che aumentano il rischio di rottura alveolare NB: Tutte le patologie che alterano la parete alveolare, riducono la

compliance polmonare e causano una ventilazione disomogenea, aumentano il rischio di pneumotorace

Fattori di rischio pneumotorace secondario • Prematurità • Patologia polmonare: malattia delle membrane ialine, sindrome da

aspirazione di meconio, tachipnea transitoria • Rotture alveolari: enfisema interstiziale, pneumomediastino • CPAP • Ventilazione meccanica

Pneumotorace: quadro clinico

Peggioramento improvviso delle condizioni respiratorie

di un neonato con o senza distress respiratorio antecedente

Sintomi: • Cianosi/pallore • Tachicardia/bradipnea • Iperespansione di un emitorace • Non rumori respiratori all’ascoltazione dell’emitorace

interessato • Spostamento al lato opposto del battito cardiaco • Rigonfiamento addominale • Riduzione della PaO2 e aumento della CO2

PNEUMOTORACE IPERTESO

E’ UNA EMERGENZA CLINICA • E’ legato ad un meccanismo a valvola che

consente l’ingresso dell’aria nel cavo pleurico durante l’inspirazione ma non la sua fuoriuscita durante l’espirazione

• Si verifica collasso totale del polmone omolaterale, con spostamento più o meno marcato del mediastino

Pneumotorace: diagnosi 1. Quadro clinico ed esame obiettivo 2. Transilluminazione 3. Rx torace

– Aria nel cavo pleurico – Collasso del polmone omolaterale Nel PNX iperteso – Spostamento del mediastino controlateralmente – Abbassamento o inversione della cupola diaframmatica con

ampliamento degli spazi intercostali

Pneumotorace: terapia

• Il drenaggio va effettuato in - neonati sintomatici - sottoposti a ventilazione meccanica (se la raccolta

d’aria compromette le condizioni cliniche) - nel pneumotorace iperteso

• Nel pneumotorace spontaneo, in assenza di altra sintomatologia, non è necessario alcun provvedimento terapeutico ma solo l’osservazione clinica

PNEUMOTORACE DRENAGGIO D’URGENZA

• Procedura salvavita • Temporanea • Seguita da posizionamento del drenaggio

permanente

Drenaggio d’urgenza pneumotorace

• Materiale: ago butterfly 23 o 25 collegato a siringa da 10-20 ml previamente fissata

a rubinetto a tre vie • Procedura: Inserire l’ago, dopo disinfezione della cute, nel 2° spazio intercostale

sulla linea medioclaveare al di sopra del margine superiore della III costa, dirigendolo verso la clavicola con un angolo di 45°; tenendo il sistema in aspirazione non muovere l’ago quando si è nel cavo pleurico

II spazio intercostale

Linea medioclaveare

Drenaggio permanente pneumotorace

• Materiale:

− Catetere per drenaggio: Vygon Trocar diametro 10 ch radiopaco − Boulau o valvola di Heimlich − Ferri chirurgici sterili − Telo sterile con foro al centro − Filo di sutura − Disinfettante − Lidocaina 1% − Siringa da insulina − Cerotto steristrip − Cerotto adesivo

Da F Butturini - SIN

Catetere di drenaggio VYGON TROCAR 10 ch

Ha una punta smussa, pertanto per la sua inserzione è necessario praticare una piccola incisione. E’ provvisto di foro terminale e di foro laterale ad una distanza di circa 0.5 cm dalla punta. La lunghezza totale è di 6 cm (ha 5 tacche numerate di cui la prima a distanza di 1cm dalla punta)

Diametro 10 ch Radiopaco

Da F Butturini - SIN

Pneumotorace drenaggio : procedura

• Monitorare FC, SpO2 • Preparare materiale per l’intubazione • Preparare il set di drenaggio • Posizionare il neonato supino con l’emitorace da drenare

leggermente sollevato • Localizzare sede di inserzione • Disinfettare la cute • Anestesia locale con ago perpendicolare (lidocaina1% dose max

0.5ml/Kg) • Inserire il catetere di drenaggio, ancorarlo alla cute, medicare • Rx per posizione catetere

Sede del drenaggio • Posizionare il neonato supino con l’emitorace da drenare

lievemente sollevato, immobilizzare gli arti (il braccio omolaterale va esteso lateralmente al capo)

• Individuare la sede del drenaggio: tra la linea ascellare anteriore e media a livello del V spazio intercostale (il capezzolo corrisponde sulla cute al V spazio intercostale)

Scelta terapeutica

Inserimento CVO (NP+antibiotici+analgesico)

Assistenza respiratoria PSV/Assistita

(PIP 12 cmH2O, PEEP4 cm H2O, MAP 6, SpO2 92-93% con FiO2 0.50)

Drenaggio toracostomico a sinistra

DECORSO CLINICO A CIRCA 30 ORE DALLA NASCITA

• Peggioramento del quadro clinico con aumento del fabbisogno di O2 (SpO2= 88-90% con FiO2 0.70-0.80)

• Rx torace:”Pneumomediastino con sollevamento parziale dell’ombra timica e diffuse areole di enfisema interstiziale bilateralmente”.

PNEUMOMEDIASTINO

• Consiste nella presenza di aria nel mediastino

• Eziopatogenesi coincide con quella del PNX

• Diagnosi: Rx torace che mostra aria intorno al cuore e in proiezione laterale ipertrasparenza retrosternale

DECORSO CLINICO dopo drenaggio pleurico

• Nonostante il posizionamento del

drenaggio pleurico, si verifica nelle ore successive un ulteriore peggioramento del quadro clinico polmonare con aumento del fabbisogno di O2 (SpO2=87-89% con FiO2 pari a 0.70).

Scelta terapeutica

Somministrazione di surfattante 200 mg/kg

Miglioramento del quadro clinico

con progressiva riduzione del fabbisogno di O2 e dei parametri ventilatori

Bibliografia ci fa riflettere su…………

La somministrazione di surfattante esogeno migliora la ossigenazione e la ventilazione nei neonati a termine con RDS, sindrome da aspirazione di meconio, polmoniti, emorragia, ipoplasia polmonare; ciò è suggestivo di deficit secondario di surfattante.

E’ necessario non sottovalutare mai un distress respiratorio nel neonato a termine

Vale la pena considerare l’utilizzo del surfattante anche in un neonato a termine con distress respiratorio ingravescente ed elevato fabbisogno di O2

• Auten RL et al Pediatrics 1991, 87(1):101-7 • Khammash H et al Pediatrics 1993, 92(1). 135-9 • Sun B. Curr Opin Pediatr. 1996, 8(2):113-7 • Robertson B. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed 1996, 75:F1-F3 • Members of the Collaborative European Multicenter Study Group Pediatrics 2000, 106: 957-64 • Herting E Acta Paediatr 2002, 91: 1174-8 • Finer NN Pediatr Resp Rev 2004, 5 supplA: S289-97 • El Shahed Al Cochrane Database Syst Rev 2007, (3): CD002054 • Aziz A Cochrane Database Syst Rev 2008, (2): CD005254 • Wirbelauer J. et al. J Perinatol 2009, 29: S18-S22 • DG Sweet and HL Halliday Arch Dis Child Ed Pract, 2009, 94: 78-83 • SM Donn and J Dalton Resp Care 2009, 54(9): 1203-8

Bibliografia ci fa riflettere su………

Uso razionale della nCPAP RDS, Crisi di apnea,

aspirazione da meconio ELBW, VLBW,etc

nCPAP precoce

Quadro clinico e radiologico di RDS Aumento del fabbisogno di O2 FiO2>0.4% per SatO2>90%

Intubazione endotracheale e somministrazione di surfattante esogeno

seguita da un breve periodo di ventilazione meccanica

Bibliografia ci fa riflettere su……….

Uso razionale della nCPAP Intubazione endotracheale e

somministrazione di surfattante esogeno

seguita da un breve periodo di ventilazione meccanica

Rapido miglioramento clinico e radiologico

Riduzione del fabbisogno di O2 Buona ventilazione (PaCO2 <50 Torr)

Persistenza o accentuazione della gravità clinica e

radiologica Aumento del fabbisogno di O2

Insufficiente ventilazione (PaCO2>50 Torr)

Estubazione e riapplicazione della CPAP nasale

Ventilazione meccanica (IPPV-SIPPV-HFOV)

EVOLUZIONE CLINICA

• Dopo circa 60 ore: clampaggio del drenaggio toracostomico

• Dopo circa 72 ore rimozione del drenaggio toracostomico estubazione

• In 5° giornata di vita inizio alimentazione enterale

MOTIVI DI RIFLESSIONE • NON SOTTOVALUTARE MAI UN DISTRESS

RESPIRATORIO NEL NEONATO A TERMINE

• CONSIDERARE L’UTILIZZO DEL SURFATTANTE ANCHE IN UN NEONATO A TERMINE CON DISTRESS RESPIRATORIO INGRAVESCENTE ED ELEVATO FABBISOGNO DI O2

Grazie nella speranza che ogni Regione del nostro paese possa offrire a tutti i nostri bambini un buon livello organizzativo e una adeguata

preparazione assistenziale