Paolo BOLDRINIDipartimento Interaziendale di Riabilitazione

CASO CLINICO CONTROVERSO IN RIABILITAZIONE NEUROLOGICA

Dipartimento Interaziendale di RiabilitazioneULSS9 TREVISO – Ospedale Riabilitativo di Alta

Specializzazione di Motta di Livenza (TV)

ROME REHABILITATION 2013

ROMA, 21 giugno 2013

CASO CLINICO– SIG.RA XY

� 39 anni, sposata, due figli. Impiegata

� Non precedenti di rilievo.

� Fumatrice, assunzione estroprogestinici. Obesitàestroprogestinici. Obesità

� Il 12.12.12 ipostenia aa sx.(h.20.40)

� PS: Iperdensità ACM dx ictus ischemico emisferico dx.

� Trombolisi sistemica h. 23.00

2

Caso clinico (segue)

� NIHSS 20 esordio

� NIHSS 18 dopo trombolisi

� Ecocolordoppler: stenoocculsione CIDX, non visualizzazione ACA DX, verosimile stenosi MCA

� Conferma angioRNM di infarto in territorio ACA e ACM dx con stenosi serrata sifone carotideo, esili MCA e ACA

� Esclusa possibilità di trattamento endovascolare

3

Caso clinico (segue)

� 15.12.12 Peggioramento della vigilanza;

Comparsa anisocoria dx>sx

� TAC. Edema emisferico sx con shift della linea � TAC. Edema emisferico sx con shift della linea mediana

� Trasferita Neurochirurgia

� 16.12.12 craniotomia decompressiva sx. DVE

� Riduzione dello shift

� Accolta in TI: GCS= 5

4

Caso clinico (segue)

� Persiste anisocoria; terapia antiedemigena

� Nei gg successivi midriasi fissa PIC 22 mmhg

� PESS N20 assente a dx; marcatamente ipovoltati a sx.

� Tensione del lembo craniotomico; ripresa dell’edema e shift della linea mediana

� Dal 22.12 progressivo miglioramento della coscienza; ricomparsa riflessi del tronco; diminuzione della tensione del lembo e dell’edema

5

Caso clinico (segue)

� Trasferita nella unità di «early rehabilitation» TV

� Progressivo recupero di responsività ed autonomia fino a DRS 7

Orientata; emiplegia sx; emianopsia� Orientata; emiplegia sx; emianopsia

� Trasferita in UGC Motta di Livenza

� Graduale aumento di volume del «fungo» cerebrale erniato dalla breccia craniotomica

� Cefalea; non peggioramento cognitivo né motorio

6

Caso clinico (segue)

� Valutazione collegiale Fisatra, Neurochirurgo, Neurofisiologo, Neuroradiologo

� Valutazione fRNM

� Decisione chirurgica

� Tre Interventi:� CRANIOPLASTICA

� PLASTICA DURALE

� REVISIONE LEMBO + DVP

7

TAC ESORDIO

8

9

MRI preoperatoria

10

fMRI preop.

Stimolo

Visivo

11

Denominazione

figure

Mob. passiva piede sx.

TAC POSTOPERATORIA

12

Fase Fase

ACUTAACUTA

FaseFase

POSTACUTA POSTACUTA PRECOCEPRECOCE

Fase

POSTACUTA TARDIVA

13

ESORDIO1

12.12.12

STROKE UNIT trombolisi

TRASF. NCH16.12.12

CRANIOTOMIA DECOMPRESSIVA

TRASF TI

17.12

UNITA’ POSTINTENSIVAALTA VALENZA RIABILITATIVA

DAL

28.12.12 AL 29.01.13

DRS INGRESSO 24DRS USCITA 19

UGC

DAL 24.5.13

DRS=7

UGC

DAL

29.01.13

AL

20.4.13

DRS INGRESSO: 19

DRS

AL TRASFERIMEN TO: 7

NEUROCHIRURGIA

Dal 20.4.13 al 24.5.13

Cranioplastica

Plastica durale

DVP + Revisione lembo

DRS: 7

Grazie!