CASI CLINICI…CASI CLINICI…

STORIE REALMENTE ACCADUTESTORIE REALMENTE ACCADUTE

LA TOXOPLASMOSILA TOXOPLASMOSI

CONGENITA: CONGENITA:

in singolo e ... in coppiain singolo e ... in coppia

Sintomo di esordio:Sintomo di esordio:strabismo OSstrabismo OS

Età alla comparsa:Età alla comparsa: 1 anno1 anno

Motivo della consultazione U.S.Infezioni PerinataliMotivo della consultazione U.S.Infezioni Perinatali:: Inquadramento di una area cicatriziale al polo Inquadramento di una area cicatriziale al polo posteriore OSposteriore OS

Età al rilevamentoEtà al rilevamento: : 2 anni 10/12 2 anni 10/12

Età all’arruolamento:Età all’arruolamento: 3 anni 11/123 anni 11/12

Giulia,Giulia, dn 20.08.1999dn 20.08.1999

GiuliaGiuliaStoria clinica:Storia clinica: Accrescimento staturo-ponderale e Accrescimento staturo-ponderale e

neuromotorio giudicato adeguatoneuromotorio giudicato adeguato Ad 1 a strabismo convergente (mono)Ad 1 a strabismo convergente (mono) I esame oftalmologico riferito negativo I esame oftalmologico riferito negativo

(fundus si/no?)(fundus si/no?) A 2 a 10/12 II valutazione con fundus: A 2 a 10/12 II valutazione con fundus: area area

di di corioretinite corioretinite evoluta di 2 D papillari al polo evoluta di 2 D papillari al polo posteriore OSposteriore OS

Iter per escludere malattie genetiche con Iter per escludere malattie genetiche con anomalie della retina anomalie della retina

Riferita al settore IP per corioretinite da sospetta Riferita al settore IP per corioretinite da sospetta ToxoplasmosiToxoplasmosi

Alla presa in carico del Alla presa in carico del settore:settore:

etàetà 3 aa 11/123 aa 11/12 parametri auxologici al 50°- 75° centileparametri auxologici al 50°- 75° centile buone condizioni generalibuone condizioni generali Exotropia OSExotropia OS Sviluppo motorio adeguato per l’etàSviluppo motorio adeguato per l’età Rilevata una certa irrequietezzaRilevata una certa irrequietezza IgG anti-ToxoIgG anti-Toxo: elevate : elevate TAC: TAC: calcificazioni calcificazioni sottocorticali in sede sottocorticali in sede

fronto-parietale destrafronto-parietale destra Fundus: area di Fundus: area di corioretinite evolutacorioretinite evoluta al al

polo posteriorepolo posteriore Visus OS: 1/10Visus OS: 1/10 OD: 8/10 OD: 8/10

Facendo un passo indietro…Facendo un passo indietro…Anamnesi gravidica:Anamnesi gravidica:

Non riferita sintomatologia suggestivaNon riferita sintomatologia suggestiva I Toxo-test (17 EG)I Toxo-test (17 EG)

IgG 10 UI/ml IgG 10 UI/ml IgM : positiveIgM : positive

Diagnosi fetale (18w EG)Diagnosi fetale (18w EG) PCR su liquido amniotico negativaPCR su liquido amniotico negativa

Profilassi secondariaProfilassi secondaria:: Spiramicina (2 gr/die) da 18 a 21 settimane EGSpiramicina (2 gr/die) da 18 a 21 settimane EG

Anamnesi personale perinatale:Anamnesi personale perinatale:

Nessun riferimento al PN della sierologia Nessun riferimento al PN della sierologia maternamaterna Nessun accertamento specificoNessun accertamento specifico Fenomeni perinatali giudicati Fenomeni perinatali giudicati normoevolutinormoevoluti

DIAGNOSI: DIAGNOSI: TOXOPLASMOSI TOXOPLASMOSI CONGENITACONGENITA

Diagnosi Diagnosi differenziale :differenziale :

IgG e IgM anti-IgG e IgM anti-CMV: negativeCMV: negative

Gravità clinica:Gravità clinica: esordio (?) esordio (?) moderato-moderato-

severosevero

Elementi:Elementi: IgG anti-Toxo: IgG anti-Toxo:

elevate elevate TAC: calcificazioni TAC: calcificazioni

sottocorticali in sottocorticali in sede fronto-sede fronto-parietale destraparietale destra

Fundus: area di Fundus: area di corioretinite evoluta corioretinite evoluta al polo posterioreal polo posteriore

Trattamento e outcomeTrattamento e outcome

Il focolaio corioretinico era spento, Il focolaio corioretinico era spento, per cui non venne applicato nessun per cui non venne applicato nessun

trattamento farmacologicotrattamento farmacologico

La paziente è tutt’ora in follow up La paziente è tutt’ora in follow up clinico e ha presentatoclinico e ha presentato

recidiva di corioretinite a 11aa con recidiva di corioretinite a 11aa con visus attuale OS 1/60 OD 10/10visus attuale OS 1/60 OD 10/10

  

Definizione Gravità Clinica d’ Definizione Gravità Clinica d’ EsordioEsordio

Definizione Definizione QUALITATIVA QUALITATIVA e e QUANTITATIVA QUANTITATIVA del coinvolgimento del coinvolgimento degli organi bersagliodegli organi bersaglio (ENCEFALO, (ENCEFALO, OCCHIO)OCCHIO) e delle e delle CONDIZIONI GENERALICONDIZIONI GENERALI per impostare:per impostare:

1. Schema1. Schema TRATTAMENTOTRATTAMENTO Farmacologico; Farmacologico;

2.2. PROGNOSIPROGNOSI

• SeveraSevera Idrocefalia, microcefalia, corioretinite bilaterale con Idrocefalia, microcefalia, corioretinite bilaterale con

compromissione del visus, anomalie dello stato compromissione del visus, anomalie dello stato neurologiconeurologico

• BenignaBenigna Anomalie strumentali senza segni clinici e senza Anomalie strumentali senza segni clinici e senza

certe sequele (corioretinite senza compromissione certe sequele (corioretinite senza compromissione del visus, calcificazioni endocraniche senza sintomi del visus, calcificazioni endocraniche senza sintomi neurologici)neurologici)

• SubclinicaSubclinica Segni indiretti di infezione senza manifestazioni Segni indiretti di infezione senza manifestazioni

cliniche o strumentali di malattiacliniche o strumentali di malattia

Gravità Clinica Esordio: Gravità Clinica Esordio: DefinizioneDefinizione

Definizione Gravità Clinica Definizione Gravità Clinica d’Esordio: Strumentid’Esordio: Strumenti

OcchioOcchio Esame direttoEsame diretto

Fundoscopia Fundoscopia indirettaindiretta

ElettroRetinoGramElettroRetinoGrammama**

* * Se c’è opacamento Se c’è opacamento della camera anteriore della camera anteriore (vitreite)(vitreite)

EncefaloEncefalo Fontanella e circ. cranicaFontanella e circ. cranica

USG USG TAC cranicaTAC cranica (sezioni (sezioni

ultrasottili <2.5mm, ultrasottili <2.5mm, ricostruzione immagine; ricostruzione immagine; no contrasto; no no contrasto; no sedazione)sedazione)

Esame NeurologicoEsame Neurologico Esame Liquor (Esame Liquor (??!??!)) (EEG)*(EEG)* (ABR 30 dB)*(ABR 30 dB)* (RMN)(RMN)

* * Se IgM e/o IgA e/o rialzo Se IgM e/o IgA e/o rialzo IgG +IgG +

Andrea, Andrea, dn 20.10.1998dn 20.10.1998

Alla nascita:Alla nascita:

Parto spontaneo a 37 settimane EGParto spontaneo a 37 settimane EG

Parametri auxologici nella norma (AGA, Cc 50°) Parametri auxologici nella norma (AGA, Cc 50°)

Fenomeni perinatali normoevolutiFenomeni perinatali normoevoluti

Allattamento materno esclusivoAllattamento materno esclusivo

Nel primo anno di vita:Nel primo anno di vita: Buon accrescimento staturo-ponderaleBuon accrescimento staturo-ponderale Tappe dello sviluppo psicomotorio in epoca Tappe dello sviluppo psicomotorio in epoca adeguata adeguata

ma.. ma.. l’occhio “balla”l’occhio “balla”

per per NISTAGMONISTAGMO ed ed ESOTROPIA SINISTRAESOTROPIA SINISTRA effettuava effettuava fundoscopia che evidenziava fundoscopia che evidenziava corioretinite evoluta corioretinite evoluta bilateralmentebilateralmente viene riferito quindi al Settore di viene riferito quindi al Settore di Infezioni PerinataliInfezioni Perinatali

a 9 mesi di vitaa 9 mesi di vita Si accende Si accende l’ansia…l’ansia…

ALLA PRESA IN CARICO DA PARTE DEL SETTORE

IgG anti Toxo 2864 UI/ml IgM- IgA negEcografia cerebrale: in sede parietale destra area iperecogena di diametro di 5 mm da assimilare a calcificazione. TAC cranio: Piccole calcificazioni intraparenchimali a livello di ambedue gli emisferi (2 lesioni a sx e 2 a dx). E.E.G.: AEC in sonno, stadio 1 e 2, non bene organizzata con segni di sofferenza irritazione in temporo-parietale di sinistra, in assenza di sintomatologia. Fondo oculare : area di corioretinite evoluta del polo posteriore in OSX e della sede perimaculare in ODX. P.E.V. praticati con stimolazione flash: tracciati normali per morfologia ma di ampiezza ridotta a sinistra con aumento della latenza.

Le immagini…Le immagini…

Corioretinite evoluta Corioretinite evoluta bilateralmentebilateralmente

Microcalcificazioni ad ambo gli emisferi

Facciamo un passo Facciamo un passo indietro…indietro…

Gravidanza normodecorsa Toxo test materno: materno:

assass261261EG 34EG 34assass16,516,5EG 20EG 20assassassassEG 8EG 8IgMIgMIgGIgGTOXOTOXO

Nessuna diagnosi prenataleNessuna diagnosi prenatale Nessuna profilassi secondariaNessuna profilassi secondaria

SieroconversioSieroconversione ne documentata documentata in corso di in corso di gravidanzagravidanza(1.1.1.)(1.1.1.)

Classification system and case definition of Classification system and case definition of Toxoplasma gondii infection in pregnant Toxoplasma gondii infection in pregnant women and their Congenitally Infected women and their Congenitally Infected

OffspringOffspring Eur.J.Clin Microbiol. Infect. Dis 1996

Criteri di minima per la Criteri di minima per la diagnosi di toxoplasmosi diagnosi di toxoplasmosi

congenitacongenita

ISAGA- IgM + EIA IgA nella seconda ISAGA- IgM + EIA IgA nella seconda settimana di vita offrono il miglior rapporto settimana di vita offrono il miglior rapporto costo- beneficio in condizioni di elevati costo- beneficio in condizioni di elevati livelli di experience and expertiselivelli di experience and expertise

IgG specifiche mensili nei primi 4 mesi di IgG specifiche mensili nei primi 4 mesi di vitavita

IgG specifiche dopo il 12° mesi di vita (o IgG specifiche dopo il 12° mesi di vita (o almeno dopo il 6°, quando sensibilità 96%)almeno dopo il 6°, quando sensibilità 96%)

Il risultato dei test sierologici alla nascita Il risultato dei test sierologici alla nascita dipende da:dipende da:

EG al contagio EG al contagio Tipo di trattamento prenataleTipo di trattamento prenatale

Concludendo…. ?Concludendo…. ?

TOXOPLASMOSI CONGENITA PROBABILETOXOPLASMOSI CONGENITA PROBABILE

ESORDIO ESORDIO GRAVE GRAVE 1) 1) CORIORETINITE CORIORETINITE BILATERALEBILATERALE ( (Maculare a Sx; Maculare a Sx; Perimaculare a dx)Perimaculare a dx) 2) 2) CALCIFICAZIONI ENDOCRANICHECALCIFICAZIONI ENDOCRANICHE

TERAPIATERAPIA Pirimetamina-Sulfadiazina (continuativa per 6 Pirimetamina-Sulfadiazina (continuativa per 6

mesi) integrata da ac folinico, seguita da cicli mesi) integrata da ac folinico, seguita da cicli alterni di P/S e Spiramicina per altri 6 mesialterni di P/S e Spiramicina per altri 6 mesi

……la storia si fa “infinita”la storia si fa “infinita”

All’età di All’età di 3 a 8/123 a 8/12: : episodio critico episodio critico complicatocomplicato caratterizzato da una fase caratterizzato da una fase tonico-clonica e perdita della coscienza tonico-clonica e perdita della coscienza della durata > 10 min con marcia della durata > 10 min con marcia Jacksoniana. Jacksoniana.

EEGEEG segni di sofferenza in temporo- segni di sofferenza in temporo-parietale di sinistra e un’ area aggiuntiva parietale di sinistra e un’ area aggiuntiva di sofferenza nelle aree posteriori. di sofferenza nelle aree posteriori.

Terapia FarmacologicaTerapia Farmacologica con Valproato con Valproato

Buon controllo della sintomatologia, Buon controllo della sintomatologia, ma…ma…

E poi…E poi…

A 4 anni e 5/12 nessuna recidiva corioretinica A 4 anni e 5/12 nessuna recidiva corioretinica

ma ma ACUITÀ VISIVA:ACUITÀ VISIVA: 1/10 bilateralment

eA 6 anni e 8/12 nuovi focolai di corioretinite A 6 anni e 8/12 nuovi focolai di corioretinite in entrambi gli occhi in entrambi gli occhi ....pratica ciclo con Fansidar e cortisone…..pratica ciclo con Fansidar e cortisone…

Nuova ricaduta corioretinica alla Nuova ricaduta corioretinica alla sospensione!!sospensione!!

Infine…Infine…

1.1. In In terapia antiepiletticaterapia antiepilettica (dall’ età di (dall’ età di circa 4 anni) con buon controllo clinicocirca 4 anni) con buon controllo clinico

2. Acuità visiva2. Acuità visiva (ulteriormente (ulteriormente peggiorata in seguito peggiorata in seguito

alle recidive corioretiniche) alle recidive corioretiniche)

USO molto appropriato di tutoriUSO molto appropriato di tutori

OD 3/10; OS 1/30

OGGI ANDREA HA 11 anni…OGGI ANDREA HA 11 anni…

Lo “strano” caso di AntoninoLo “strano” caso di Antonino

• Madre nata a S Paolo del Brasile (origini italiane)• II nato (gemello), 32 EG, TC emergenza per gestosi• IgM- IgG+ Toxo- test (11 EG)• Diagnosi materna di Toxoplasmosi pre- peri- natale: No profilassi • Diagnosi neonatale di sepsi e poi di TC (microcefalia, SGA,

epatosplenomegalia, ipotonia, MIP, piastrinopenia, calcificazioni endocraniche, corioretinite bilaterale)

• P-S- folinato (high dose continuous regimen) dal III mese di vita• Corioretiniti recidivanti (ultima luglio 2010)• Esiti: danno visivo (OD 1/10-OS 8/10); 2 recidive (1 a; 6,5 a)• Fratello gemello NON INFETTO• Madre con corioretinite monolaterale (diagnosi 2007)

Giuliana e MartinaGiuliana e Martina unite dal concepimento… unite dal concepimento…

Gravidanza bigemellare, biamniotica, Gravidanza bigemellare, biamniotica, bicorialebicoriale

Sieroconversione per Tg (34 EG), Sieroconversione per Tg (34 EG), clinicamente silenteclinicamente silente

Non effettuata diagnosi fetaleNon effettuata diagnosi fetale Profilassi secondaria con Spiramicina fino Profilassi secondaria con Spiramicina fino

al partoal parto Parto operativo a 37 EGParto operativo a 37 EG Fenomeni perinatali riferiti normoevoluti Fenomeni perinatali riferiti normoevoluti

… “… “apparentemente” separate alla nascita apparentemente” separate alla nascita

Martina:Martina: Diagnosi immediata di TC Diagnosi immediata di TC

(fundoscopia routinaria)(fundoscopia routinaria) IgM+/ IgA+ IgM+/ IgA+ Esordio Esordio severosevero (corioretinite (corioretinite

maculare OS, calcificazioni cerebrali maculare OS, calcificazioni cerebrali multiple)multiple)

SUBITO: Trattamento P/Sulfa- SUBITO: Trattamento P/Sulfa- folinato “high dose continuous” (12 folinato “high dose continuous” (12 m)m)

Due recidive oculari (2,5mesi e 6aa Due recidive oculari (2,5mesi e 6aa 8/12) trattate con P/ Sulfadossina8/12) trattate con P/ Sulfadossina

Acuità visiva odierna OS 2/10 (7 a)Acuità visiva odierna OS 2/10 (7 a) EEG nella normaEEG nella norma

GiulianaGiuliana:: Diagnosi tardiva di TC Diagnosi tardiva di TC IgM -/ IgA- IgM -/ IgA- Esordio Esordio moderatomoderato (calcificazione (calcificazione

cerebrale isolata)cerebrale isolata) Profilassi terziaria P/Sulfa- folinato Profilassi terziaria P/Sulfa- folinato

(21gg)(21gg) Corioretinite OS (3m)Corioretinite OS (3m) Trattamento P/Sulfa- folinato “high Trattamento P/Sulfa- folinato “high

dose continuous” (4 m), alternato dose continuous” (4 m), alternato poi (12 m) dall’età di 3 mesipoi (12 m) dall’età di 3 mesi

No recidive oculariNo recidive oculari Acuità visiva odierna OS 1/10 (7a)Acuità visiva odierna OS 1/10 (7a) EEG nella normaEEG nella norma

A 30 giorni di vita:

Malattia e effetti della terapia Malattia e effetti della terapia (in laboratorio)(in laboratorio)

-300

200

700

1200

1700

2200

1m

1,5m 3m 4m 5m 6m 8m

9,5m

11,5

m

14m

17m

18,5

m

19m

22m

2aa

4/12

2aa

8/12

3aa

2/12

3aa

8/12

4aa

2/12

4aa

8/12

5aa

2/12

5aa

8/12

6aa

2/12

7aa

2/12

7aa

8/12 0

2

4

6

8

10

12

14

16

IgG anti toxo neutrofili x Hb

Terapia P/S

Consigli per il pdf in caso di Consigli per il pdf in caso di neutropenianeutropenia

La neutropenia può essere di natura genetica, infettiva o iatrogena.La neutropenia può essere di natura genetica, infettiva o iatrogena.I pazienti in carico al Settore Infezioni Perinatali più spesso presentano I pazienti in carico al Settore Infezioni Perinatali più spesso presentano

neutropenia quale effetto indesiderato della terapia antivirale o neutropenia quale effetto indesiderato della terapia antivirale o antiparassitaria.antiparassitaria.

In tal caso, il trattamento della stessa consiste in primis in un In tal caso, il trattamento della stessa consiste in primis in un aggiustamento del dosaggio o sospensione temporanea del farmaco aggiustamento del dosaggio o sospensione temporanea del farmaco incriminato. Mentre si attende il ritorno alla normalità della conta incriminato. Mentre si attende il ritorno alla normalità della conta neutrofili, possono accidentalmente presentarsi acuzie che richiedono neutrofili, possono accidentalmente presentarsi acuzie che richiedono trattamento. In tal caso può essere utile ricordarsi che:trattamento. In tal caso può essere utile ricordarsi che:

In caso di febbre infettiva è utile il controllo dei neutrofili perifericiIn caso di febbre infettiva è utile il controllo dei neutrofili perifericiIn caso di candidiasi va esclusa con certezza la possibilità di In caso di candidiasi va esclusa con certezza la possibilità di

generalizzazione dell’infezione (sepsi o polmonite). Nel caso sussistano generalizzazione dell’infezione (sepsi o polmonite). Nel caso sussistano dubbi il paziente va ricoverato prontamente per le cure del casodubbi il paziente va ricoverato prontamente per le cure del caso

Alcuni farmaci hanno un intrinseco effetto neutropenizzante e vanno Alcuni farmaci hanno un intrinseco effetto neutropenizzante e vanno pertanto evitati (ove possibile) pertanto evitati (ove possibile)

Se è necessario instaurare terapia antibiotica, reperire antibiotici battericidi Se è necessario instaurare terapia antibiotica, reperire antibiotici battericidi e che eludano il veicolo leucocitario. L’associazione farmacologica più e che eludano il veicolo leucocitario. L’associazione farmacologica più indicata è amoxicillina-clavulanato (ove non sussistano indicata è amoxicillina-clavulanato (ove non sussistano controindicazioni).controindicazioni).

Più comuni farmaci Più comuni farmaci neutropenizzanti: neutropenizzanti:

ANALGESICI E F.A.N.S.ANALGESICI E F.A.N.S.Aminopirina, diclofena, diflunisal , dipirone, ibuprofeneAminopirina, diclofena, diflunisal , dipirone, ibuprofene ANTIARITMICIANTIARITMICI Disopiramide, procainamide, chinidinaDisopiramide, procainamide, chinidina ANTIBIOTICIANTIBIOTICICarbenicillina, cefotaxima, cefuroxima, flucitosina, acido fusidico, imipenem–cilastatina, Carbenicillina, cefotaxima, cefuroxima, flucitosina, acido fusidico, imipenem–cilastatina,

nafcillina, oxacillina, ticarcillina, penicillina G, chininonafcillina, oxacillina, ticarcillina, penicillina G, chinino ANTICONVULSIVANTIANTICONVULSIVANTI FenitoinaFenitoina ANTIREUMATICIANTIREUMATICIInfliximab, levamisoloInfliximab, levamisolo ANTITIROIDEIANTITIROIDEIPropiltiouracilePropiltiouracile FARMACI CARDIOVASCOLARI FARMACI CARDIOVASCOLARI Clopidogrel, metildopa, ramipril, spironolattoneClopidogrel, metildopa, ramipril, spironolattone FARMACI GASTROINTESTINALIFARMACI GASTROINTESTINALICimetidina, metoclopramideCimetidina, metoclopramide FARMACI PSICOTROPIFARMACI PSICOTROPIClorpromazina, clozapina, fluoxetinaClorpromazina, clozapina, fluoxetina