TUTTLINGEN 26/29 giugno 2011“Master di Chirurgia Laparoscopica Avanzata”

AESCULAP ACADEMIA

Congress & Event Departement

Società Lombarda di Chirurgia

Giunzione esofago-gastrica

Acalasia

ACALASIA

Alteratorilasciamentodellosfintereesofageoinferiore(LES)duranteladeglutizione

(DalGreco:“mancatorilasciamento”)

Incidenzaannua:1‐2casiogni200000abitanti

Malattiapresenteatutteleetàmapiùfrequentetrai30

ei50anni

Ilsessomaggiormentecolpitoèquellofemminile(67%)

EziopatogenesiIlprimummovensèignoto.

E’statoosservatounariduzionedeineuronideiplessimioentericidiMeissnereAuerbachincorrispondenzadelLES.

Tuttalameccanicamotoriadellapareteesofageaèalterata:

assenzadiondaperistalticaprimaria

ondeperistalticheterziarieinefficienti

Mancataaperturadellosfintereesofageoinferioreconostacoloalnormaletransitodelboloalimentaree

dilatazionedell’esofago.

FISIOPATOLOGIA:•All’inizio:Ipertrofiadellamuscolaturaesofagea(pervincerelaresistenza)

•Tardivo:Megaesofago(percedimentodellaparete)

Anatomiapatologica

Iafase:Pareteesofageanormaleconipertrofiadellatonaca

muscolaredelsegmentoesofageoinferiore

IIafase:Inizialedilatazionedell’esofagoamontedeltratto

ipertrofico

IIIafase:Dilatazionemassivadell’esofagoconassottigliamento

dellatonacamuscolareedellatonacamucosa.

Pareteesofageaa“cartavelina”

Sintomatologia

DISFAGIA

• Alternanza di periodi di esacerbazione e diremissione, anche in rapporto allo stato psichico delpaziente

• Spesso paradossa: maggiore per i liquidi che per isolidi(*d.d.conneoplasia)

•SirisolvequandosiapreilLES(“ascatto”per ilpesodelcibo)

RIGURGITO Non sempre presente

All’esordiodellamalattia,ladisfagiaèaccompagnatadaodinofagiaedaepisodidiintensodoloretoracicoadinsorgenzaspontaneachepossonosimularel’anginapectoris.

Successivamente,conl’instaurarsidiunamaggioredilatazioneesofagea,isintomipiùfrequentisonol’alitosi,leeruttazioniedilrigurgito,spontaneooposturale,disalivamucoideschiumosa

Nellefasipiùavanzatedellamalattia,quandosièconfiguratalasituazionedidolicomegaesofago,ilquadroclinicoècaratterizzatoda:disfagiagraveepersistente,episodifrequentidirigurgito,caloponderale,anemiaesegniimportantidicompromissionedellafunzionalitàrespiratoria(polmoniteabingestis,ascessopolmonare,bronchiectasie)

Diagnosi

Rx torace

Esofagografia

Esofagoscopia

Manometria esofagea

Allargamento del mediastino

Aumentato diametro esofageo

Alterato transito cardiale

Megaesofago atonico (sfiancamento e allungamento dell’esofago)

Rivela l’atonia e la distensione della parete

Evidenzia la gravità di un’eventuale esofagite

Mancato rilascio del LES

Onde peristaltiche primarie assenti

esofagodistale“acodadi

topo”

esofagoacavaturaccioli

Immagini radiologiche

Manometria esofagea

Complicanze

LOCALI

GENERALI

• Dimagrimento

• Anemia

• Cachessia

• Bronchite cronica

• Polmonite ab ingestis

• Ascesso polmonare Rigurgito

• Esofagite > ulcere croniche > cancro

• Emorragie

• Perforazione > ascesso mediastinico paraesofageo

Terapia

Medica

• Nifedipina: Calcio antagonista che impedisce la contrazione del LES

• Nitroderivati: provocano il rilasciamento del LES

• Infiltrazioni intraparietali di tossina botulinica: provocano la paralisi flaccida del LES

Dilatazioni pneumatiche

• Sonda + palloncino dilatabile

• Complicanze: Lacerazione della parete esofagea

Incontinenza cardiale con esofagite da reflusso

Chirurgia

Cardiasmiotomia extramucosa longitudinale sec. Heller

+

Plastica antireflusso

(vedi MRGE)

Vie d’accesso:• Toracica• Laparotomica

• Laparoscopica (consigliata!!)

RevisionedellaletteraturaTerapiamedicavsterapiaChirurgica

Follow up 2 aaDilatazione Pneumatica 65.6% symptom freeBoTx 34% symptom freeChirurgia 87.5% symptom free

TerapiaChirurgica:“goldstandardnel”trattamentodell’AcalasiaEsofagea

‐SharpK,AnnSurg2002‐IshaqS,AmJGastroenterol2004‐ZaninottoG,DelGenioetal,AnnSurg2004‐BonattiH,AmJSurg2005‐RosemyrgyA,Annsurg2005‐TorquatiA,AnnSurg2006‐VelaMF,ClinGastroenterolHepatol2006‐GockelI,AmSurg2007‐SmithCD,AnnSurg,2007

c

N:20pazienti 11maschi 9femmine

Etàmedia:58,91anni(49‐75) BMImedio:23,95(18‐29)

Heller‐DörlaparoscopicaperAcalasiaesofagea:20casitrattatiinununicocentro(2005/2010)

HellerMyotomyVersusHellerMyotomyWithDorFundoplicationforAchalasiaA Prospective Randomized Double-Blind Clinical TrialWilliamO.Richards,MD,*AlfonsoTorqua:,MD,MSCI,*MichaelD.Holzman,MD,MPH,*LeenaKhaitan,MD,MPH,*DanielByrne,MS,†RamiLuHi,MD,*andKennethW.Sharp,MD*

Fromthe*DepartmentsofSurgeryand†MedicineandBiostatistics,VanderbiltUniversity,MedicalSchool,Nashville,Tennessee.

Stadio I 4 pz (20%)Stadio II 7 pz (35%)Stadio III 7 pz (35%)Stadio IV 2 pz (10%)

Approccio4o5tracars

MiotomiaesofageaestesasecHeller+plasticaantireflussosecondoDor

VIDEOLAPAROSCOPICA

Guidaendoscopicaintraoperatoria

Ampiapreparazionedell’esofagoaddominaleemediastinico

Preservazionedeinervivaghianteriorieposteriori

AcalasiaesofageaTerapiaChirurgica

Endoscopiaintraoperatoria(transilluminazioneeinsufflazione)

AbolizionepressioneLES

opressioneresidua<5mmHg

Miotomia(5‐8cmsull’esofagoe2‐3cmsullapareteanteriore

gastricacardiale)

• Valutazione delle lesioni mucose (>15% dei casi)• Riparazione delle lesioni Transilluminazione ed insufflazione• Completezza della miotomia (immagine di una singola cavità tra esofago e stomaco )

‐DelGenioA,AnnItalChir1990‐DelGenioA,DisEsophagus1997‐TatumRP,SurgEndosc1999‐DonahuePE,Surgery2002‐SharpKW,AnnSurg2002‐HuntDR,AustNZJSurg2000‐BloomstonM,JGastrointestSurg2003‐RossettiG,DelGenioA,AnnSurg2005

-Iatoplastica posteriore (quando necessario)

-Confezionamento dell’emifunduplicatio anteriore 180° secondo la tecnica di Dor

- Non sezione dei vasi brevi

- Punti non transfiggenti (sull’esofago ed ev. sul diaframma)

- No punti di fissazione tra la plastica e la parete anteriore gastrica (punto di Rossetti)

AcalasiaesofageaTerapiaChirurgica

Cruroplastica(quandonecessaria)

Duratamedia90minConversioni 0Lesionimucose 0Mortalità 0Morbilità 0Ripresadell’alimentazioneperos2.2

Alvocanalizzato1.8

Maggiorfacilitàdirealizzazione Nondissezioneestesadellagiunzioneesofagogastrica

Protezionedellamiotomia Nessunaangolazionedell’esofagodistale

- Bonavina L, Arch Surg 1992- Urbach DR, J Gastrointest Surg 2001- Richards WO, Ann Surg 2004- Portale G, Surg Aliment Tract 2005- Rosemurgy A, Ann Surg 2005- Torquati A, Surg Endosc 2006- Omura N, Surg Endosc 2006- TsiaoussisJ, Am J Surg 2007

Followuplungotermine:RGEpatologico?EsofagodiBarrett?

Csendes A, Ann Surg 2006

Disfagia DeMeesteer score 0-1 18/20(90%)Disfagia DeMeester score 2 2/20 (10%)Disfagia DeMeester score 3 0 Pirosi 1/20 (5%)Disfagia recidiva 0

DeMeester score 0-1 Nessuna disfagia o episodi occasionaliDeMeester score 2 Necessità di deglutizioni liquide per pulire l’esofagoDeMeester score 3 Impatto alimentare che richiede attenzione medica

L’interventodiHeller+Emifundiplicatioanterioresec.Dormostraunapercentualedidisfagiapersistentesovrapponibileaquelladescrittaa

seguitodialtreprocedure

Terapiachirurgica:Heller+DorConclusioni(1)

L’impiegodell’endoscopiaèdeterminante

nelconseguimentodeibuonirisultati

L’interventochirurgicocondottocontecnicalaparoscopica

risultaesserebenaccettatodapartedeipazienti

conunbuonoutcomeamedioelungotermine

L’interventochirurgicodiHeller+Emifunduplicatioanterioresec.Dor

condottocontecnicaminivasivaappareil“goldstandard”

nellaterapiadell’acalasia

Esperienzainchirurgialaparoscopicaavanzata Trattamentodellapatologiagastricabenigna

(apprendimentoexeresivisceralegastrica) Selezionedeicasi Numerodicasioperati≥5(contutor)

Minoremorbilitàrespiratoria Conservazionedel30%inpiùdicapacitàventilatoriarispettoallalaparotomia

Minoricomplicanzediparete Piùrapidaripresadimobilizzazioneeperistalsiemiglioreossigenazionedeitessuti

Riduzionedellecomplicanzecardiopolmonari Riduzionedelperiododidegenza

L’HellerDorlaparoscopicaperACALASIAèsicuraedefficaceconshorttermoutcomesfavorevoli

Iprincipiditecnicachirurgicasonogarantitiedirisultatialungotermine(outcome)sonosovrapponibiliallachirurgiaopen.

Entrytosubmucosalspace.Aftersubmucosalinjection,a2‐cmlongitudinalmucosalincisionismadeatapproximately13cmproximaltotheGEJ

Submucosaltunnelling.Alongsubmucosaltunneliscreatedto3cmdistaltotheGEJ.

Endoscopicmyotomyisbegunat3cmdistaltothemucosalentrypoint,andiscarriedoutinaproximaltodistaldirectiontoatotallengthof10cm.

Longendoscopicmyotomyofinnercircularmusclebundlesisdone,leavingtheouterlongitudinalmusclelayerintact.Theexpectedendpointofmyotomyis2cmdistaltotheGEJ

Closureofmucosalentry:themucosalincisionisclosedusinghemostaticclips

Carrello Visione

Carrello Chirurgico

Console

Chirurgica

Il Sistema robotico

Dalpazientealmonitornella“SUITEINTEGRATA”

Telemedicina,videoconferenza,istruzione

Thankyouforyourattention!