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originale

copia controllata _________

copia non controllata

bozza

N.______

distribuzione interna a cura del RQ

La presente Cartella Anestesiologica definisce le modalità operative da adottare al fine di una

valutazione anestesiologica preoperatoria nei riguardi del paziente (adulto e pediatrico) da

sottoporre a intervento chirurgico elettivo, urgente o emergente ed il monitoraggio/dimissioni

dalla sala risveglio. La procedura soddisfa gli standard ASC.4, ASC.5, ASC.5.1, ASC.5.2,

ASC.5.3, ASC.6 della JCI.

Redazione

Dott. Vito Digeronimo Direttore UOC Anestesia e Rianimazione – Caltagirone

Dott. Pietro Ciadamidaro Direttore UOC Anestesia e Rianimazione – Biancavilla

Dott. Marilena Viglietti Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione – Paternò

Dott. Salvatore Cardì Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione – Acireale

Dott. Gaetana Gullotta Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione – Militello Val di Catania

Dott. Gianfranco Morgana Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione – Caltagirone

Dott. Laura Malannino Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione – Caltagirone

Dott. Chiara Celestre Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione – Caltagirone

Verifica

Dott. Alfio Cristaudo, Responsabile UO Sistema Qualità Aziendale

Approvazione

Dott. Francesco Luca, Direttore Sanitario

Ratifica

Dott. Giuseppe Giammanco, Direttore Generale

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“SCHEDA ANESTESIOLOGICA PERIOPERATORIA”

ANAGRAFICA

COGNOME M DIAGNOSI

NOME F INTERVENTO

DATA DI NASCITA PESO (Kg) U.O. □ ELEZIONE □ URGENZA □ EMERGENZA

ETA' ALTEZZA (cm) N° NOSOLOGICO □ ORDINARIO □ DAY SURGERY □ PRERICOVERO

1 ANAMNESI

FISIOLOGICA ☐ FUMO ☐ POTUS ☐ DROGHE ☐ GRAVIDANZA IN ATTO

☐ GRAVIDANZE PREGRESSE

☐ ALTRO

ALLERGICA ☐ SHOCK ANAFILATTICO ☐ LATTICE ☐ ASMA ☐ ORTICARIA ☐ EDEMA GLOTTIDE

NOTE

1.1 NEUROLOGICA ☐ NEG

☐ INFETTIVA ☐ ISCHEMICA ☐ TRAUMATICA ☐ NEOPLASTICA

Sede/Esiti

☐ PARKINSON ☐ EPILESSIA ☐ NEUROPATIA ☐ MIASTENIA ☐ MIOPATIA ☐ CRAMPI ☐ MALATTIE PSICHIATRICHE ☐ CEFALEA

NOTE

1.2 RESPIRATORIA □ NEG

☐ BPCO ☐ ASMA ☐ POLMONITE

☐ PNX ☐ FIBROSI ☐ ALTRO NOTE

1.3 CARDIOVASCOLARE ☐ NEG

☐ CARDIOPATIA ISCHEMICA

☐ SCOMPENSO CARDIACO

☐ ARITMIE

☐ IPERTENSIONE ARTERIOSA ☐ PACEMAKER

☐ EMBOLIA POLMONARE ☐ VALVULOPATIA ☐ VASCULOPATIE NOTE

1.4 ALTRI APPARATI ☐ NEG

☐ GASTROENTERICO ☐ EMOLINFATICO ☐ TIROIDE

☐ PANCREAS ☐ COAGULOPATIE ☐ RENE

☐ FEGATO ☐ IMMUNODEFICIENZE ☐ SURRENE NOTE ☐ ALTRO

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1.5 ANESTESIOLOGICO-CHIRURGICO ☐ SI ☐ NO NOTE

COMPLICANZE ANESTESIOLOGICHE □ NEG

☐ ALLERGIE ☐ NAUSEA/VOMITO ☐ INTUBAZIONE DIFFICILE

☐ NEUROLESIONI ☐ CEFALEA ☐ RISVEGLIO RITARDATO NOTE ☐ ALTRO

NOTE

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2 ESAME OBIETTIVO

PA FC FR T° SPO2

2.1 GENERALE ☐ NEG STATO NUTRIZIONALE ☐ NORMALE ☐ SOTTOPESO ☐ OBESITA' GRADO

COLORE CUTE ☐ NORMALE ☐ CIANOSI ☐ PALLORE ☐ ITTERO DECUBITO ☐ NORMALE ☐ OBBLIGATO ☐ EDEMI ☐ ALTRE

PROTESI ☐ ACUSTICHE ☐ OCULARI ☐ LESIONI CUTANEE

NOTE

2.2 TESTA-COLLO □ NEG

DENTI □ NORMALI □ EDENTULIA □ PROTESI DENTALI FISSE SUP PROTUSIONE MASCELLARE CORREGIBILE

□ SI

□ MOBILI □ INCISIVI SPORGENTI MOBILI INF □ NO

COLLO □ MOBILE □ IPOMOBILE □ FISSO APERTURA BOCCA □ > 3 cm □ < 3 cm □ IPOPLASIA MANDIBOLARE

DIST. TIRO-MENTONIERA □ < 6 cm □ > 6 cm □ SLEEP APNEA □ RONCOPATIA

MALLAMPATI 1 2 3 4

NOTE

2.3 S. NERVOSO □ NEG

COSCIENZA □ INTEGRA □ AGITAZIONE PSICOMOTORIA □ SOPORE □ COMA □ SEDAZIONE FARMACOLOGICA

2.4 S. RESPIRATORIO □ NEG

□ EUPNEA □ ORTOPNEA □ DISPNEA DA SFORZO □ DISPNEA A RIPOSO □ ALTRO AUSCULTAZIONE

□ ALTERAZIONI TORACICHE □

ALTERAZIONI TRACHEALI

NOTE

2.5 S. CARDIOCIRCOLATORIO □ NEG

□ VARICI ARTI INF □ EDEMI □ TROMBOFLEBITI □ TURGORE GIUGULARE □ PACEMAKER □ ACCESSI VENOSI DIFFICILI

AUSCULTAZIONE NOTE

2.7 APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO □ NEG

□ MALFORMAZIONI OSTEO-ARTICOLARI

□ MALFORMAZIONI RACHIDE

□ POSTURE ANOMALE

□ ALTERAZIONI MASSA MUSCOLARE □

ALTERAZIONI TONO MUSCOLARE

NOTE

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TERAPIA IN CORSO □ NEG

FARMACO DOSE/VIA FARMACO DOSE/VIA FARMACO DOSE/VIA

ESAMI EMATOCHIMICI*

Data ____/____/______ EMOGRUPPO ________ Rh ______

□ NELLA NORMA

NOTE

* TRASCRIVERE SOLO LE ALTERAZIONI RITENUTE SIGNIFICATIVE

DIAGNOSTICA STRUMENTALE *

ESAME DATA

ECG

RX TORACE

* TRASCRIVERE SOLO LE ALTERAZIONI RITENUTE SIGNIFICATIVE

CONSULENZE SPECIALISTICHE

CONSULENZA DATA RISULTATO

PROCEDURE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE SUPPLEMENTARI

Eseguita in data _________________

Eseguita in data _________________

Eseguita in data _________________

DATA E FIRMA ANESTESISTA RICHIEDENTE

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COGNOME _________________ NOME _________________ Data di Nascita ____/____/________

SINTESI DELLE PATOLOGIE ASSOCIATE E VALUTAZIONE PREOPERATORIA CONCLUSIVA

EMOGRUPPO ________ Rh ______

□ CEREBRALE □ NEUROMUSCOLARE

□ RESPIRATORIA □ ALLERGICA

□ CARDIOVASCOLARE □ DIFFICILE GESTIONE VIE AEREE

□ EPATORENALE □ COMPLICANZE ANESTESIOLOGICHE

□ METABOLICA □

□ EMATOLOGICA/COAGULATIVA □ NOTE

PAZIENTE IDONEO ALLA PROCEDURA ANESTESIOLOGICA SI NO NOTE

ASA 1 2 3 4 5 E

TECNICA ANESTESIOLOGICA PROPOSTA

□ GENERALE □ SEDOANALGESIA □ SPINALE □ PERIDURALE □ PLESSICA □ LOCALE

ASSISTENZA INTENSIVA POSTOPERATORIA □ NON NECESSARIA □ DA VALUTARE □ NECESSARIA

EVENTUALI INDICAZIONI TERAPEUTICHE PREINTERVENTO

□ SANGUE OMOLOGO U. □ SANGUE PREDEPOSITO U. □ PLASMA U. NOTE

DATA E FIRMA ANESTESISTA

RIVALUTAZIONE PREOPERATORIA IN PAZIENTE NON IDONEO

PAZIENTE IDONEO ALLA PROCEDURA ANESTESIOLOGICA SI NO NOTE

ASA 1 2 3 4 5 E TECNICA ANESTESIOLOGICA

PROPOSTA □ GENERALE □ SEDOANALGESIA □ SPINALE □ PERIDURALE □ PLESSICA □ LOCALE

ASSISTENZA INTENSIVA POSTOPERATORIA □ NON NECESSARIA □ DA VALUTARE □ NECESSARIA

NOTE

DATA E FIRMA ANESTESISTA

RIVALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA IN PRESALA

NUOVI EVENTI SI NO □ NEUROLOGICI □ RESPIRATORI □ CARDIOCIRCOLATORI

ANESTESIA □ CONFERMATA NOTE

PROPOSTA □ NON CONFERMATA DATA E FIRMA ANESTESISTA

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SCHEDA INTRAOPERATORIA DATA ______/______/_________ COGNOME _______________ NOME _______________ Data di Nascita ____/____/______ Emogruppo ______ Rh_____ ANESTESISTA FIRMA

INFERMIERE FIRMA

EQUIPE CHIRURGICA INTERVENTO

ANESTESIA PRESIDI □ CHECK TECNICHE

□ GENERALE MASCHERA n° □ TUBO OT ______ VENTILAZIONE □ Spontanea □ Assistita □ Controllata

CANULA n° □ TUBO NT ______ CIRCUITO □ No rebreath □ Bassi flussi L/min___________

□ SEDAZIONE LMA n° TIPO ALTRO

ALTRO

□ EPIDURALE AGO G CATETERE □ □

□ SUBARACNOIDEA SELETTIVA CONTINUA □ LIVELLO □ SPINOPERIDURALE AGO G □ PLESSICA AGO G mm □ ECOGUIDATO Tipo di blocco

□ ENS

□ LOCALE □ □ □

SOTTOCUTANEA TRONCULARE INTRARTICOLARE

□ AGOCANNULA □ CVC/PICC □ CATETERE ARTERIOSO □ SNG □ CATETERE VESCICALE

ORA O2 ARIA/N2O SEV/DES PROP/TPS FENTANEST ULTIVA

CU

RA

RI

°T PA 42 200 41 180 40 160 39 140 38 120 37 100 36 80 35 60 34 40 20 R. SPONT R. MAN R. MECC ANN. SINGLE CRISTALLOIDI COLLOIDI SANGUE SpO2 Et CO2 TV/FR I/E NOTE

BILANCIO IDRICO TOTALE___________

IN INFUSIONI EMAZIE PLASMA ALTRO

OUT DIURESI PERDITA EMATICA SNG PERSPIRATIO

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RECOVERY ROOM INGRESSO 15' 30' 40' 60'

MONITORAGGIO Ventilazione (S: spontanea, A: assistita, C: controllata) Supporto FiO2 FR PA/FC Diuresi Drenaggio VAS (1-10) Bromage score Complicanze (N: nausea, V: vomito, B: brivido, A: altro)

CRITERI DI DIMISSIBILITA’ secondo WHITE e SONG

Livello di coscienza

Sveglio orientato 2

Risvegliabile con un minimo stimolo 1

Responsivo solo alla stimolazione tattile 0

Attività fisica

Muove tutte le estremità a comando 2

Debolezza nel muovere le estremità 1

Incapace di muovere volontariamente le estremità 0

Stabilità emodinamica

PA ± 15% dei valori preoperatori 2

PA ± 30% dei valori preoperatori 1

PA > 30%% dei valori preoperatori 0

Stabilità respiratoria

In grado di respirare profondamente 2

Respiro superficiale (tachipnea) con capacità di tossire 1

Dispnea con debole capacità di tossire 0

Saturazione O2

> 90% in aria ambiente 2

Richiede O2 supplementare (occhiali) 1

<90% con O2 supplementare 0

Dolore postoperatorio

Assente o lieve 2

Moderato o grave controllato con analgesici ev 1

Grave persistente 0

Vomito postoperatorio

Assente o lieve nausea 2

Vomito transitorio o conati di vomito 1

Vomito o nausea moderata/grave persistente 0 Il paziente può essere trasferito in reparto di degenza quando ottiene un punteggio totale minimo

di 12, in assenza di brivido e/o sanguinamento attivo.

Totale

TERAPIA PRATICATA IN RECOVERY ROOM FIRMA PRESCRIZIONE INGRESSO 15' 30' 45' 60'

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Al Direttore dell’U.O. di ____________________________________

RELAZIONE DI DIMISSIBILITA’ DEL PAZIENTE DALLA RECOVERY ROOM IL PAZIENTE _________________________________ ______________________________

(COGNOME)

(NOME)

PA ____________ FC _____________ SpO2 _____________ □ in aria ambiente □ supporto FiO2

Punteggio di White e Song __________________ ORA ____________

Bromage score _________________ ORA ____________

INDICAZIONI PER IL REPARTO

CONTROLLI ULTERIORI ISTRUZIONI CONSULENZE-ESAMI

□ PA

□ FC

□ FR/SpO2

□ DIURESI

TERAPIA ANTALGICA FARMACI ULTERIORI ISTRUZIONI

Si dispone il TRASFERIMENTO: □ U.O. di PROVENIENZA □ UTI □ _______________________

DATA _______________ Firma Anestesista

_____________________________________

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Firma IP

_____________________________________

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APPENDICE

Legenda simboli

< - > Inizio e fine anestesia

- Intubazione ed estubazione

- ∆ Inizio e fine intervento

ꓥ - ꓦ Pressione arteriosa

· Frequenza cardiaca

GCS Glasgow coma scale

* Temperatura

Bromage score

0 Nessun blocco Flessione completa di ginocchia e piedi, solleva l’arto esteso.

1 Blocco parziale Muove appena le ginocchia e i piedi, non solleva l’arto ma flette.

2 Blocco quasi completo Muove solo i piedi in lieve estensione, non flette.

3 Blocco completo Non muove né ginocchia né piedi.

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Visual Analogic Scale (VAS) ___________________________________________________________________________

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DICHIARAZIONE INFORMATIVA L’ anestesia generale sopprime la coscienza e abolisce la sensibilità dolorifica. Si effettua mediante l’iniezione in vena di un anestetico generale (anestesia generale) e si prosegue o mediante l’infusione continua di tale farmaco oppure attraverso l’utilizzo di anestetici generali gassosi e ossigeno, somministrati o per messo di una maschera appoggiata sulla bocca e sul naso oppure attraverso un tubo che poggia sulla laringe (maschera laringea) o che viene introdotto nella trachea (anestesia per intubazione). Può essere necessario combinare più tecniche di anestesia, come l’anestesia generale e l’anestesia regionale, che può ridurre ulteriormente il fabbisogno di anestetici generali, abbreviare la fase di risveglio e assicurare un’abolizione della sensibilità dolorifica per un periodo prolungato dopo l’intervento chirurgico. Ovviamente l’anestesia moderna, sebbene abbia raggiunto elevati livelli di sicurezza, come accade per ogni altra pratica medica, non è scevra da possibili complicanze anche se attuata con perizia, diligenza e prudenza. Le complicanze possono sopraggiungere per gli effetti collaterali di anestetici e/o analgesici e possono essere più o meno frequenti: nausea e vomito, mal di gola, disfonia, vertigini e sensazione di debolezza, brividi, mal di testa, prurito, dolori muscolari, articolari e mal di schiena, confusione e perdita di memoria, dolore e/o ematomi nel sito dell’iniezione dei farmaci , infezioni polmonari, problemi urinari, depressione respiratoria, danni ai denti, alle labbra o alla lingua, esacerbazione di una malattia precedente, risveglio durante l’intervento, danni agli occhi, reazione allergica, perdita di forza o calo della sensibilità, lesioni nervose periferiche transitorie o permanenti. Inoltre può rendersi necessario il ricovero in area critica. Il decesso in seguito ad un’anestesia è molto raro, ed è quasi sempre conseguenza di una somma di complicazioni che sopraggiungono simultaneamente.

Classificazione ASA

GRADO CARATTERISTICHE CLINICHE

I Nessuna alterazione organica, biochimica o psichiatrica.

II Modesto disturbo sistemico che può o no essere correlato alla causa dell’intervento.

III Grave malattia sistemica correlata o no alla ragione dell’intervento.

IV Grave malattia che pregiudica la sopravvivenza e che viene sottoposto all’intervento.

V Paziente moribondo con scarse possibilità di sopravvivenza e che viene sottoposto all’intervento come ultima possibilità.

E Ogni intervento non dilazionabile e che pertanto non consente una completa valutazione del paziente e la correzione di ogni squilibrio. La lettera E viene aggiunta alla corrispettiva classe ASA.

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L’anestesia loco-regionale abolisce la sensibilità, e/o la motilità, in determinate parti del corpo ma non sopprime la coscienza. Gli anestetici locali e/o gli antidolorifici(oppioidi) possono essere somministrati in dosi ripetute e/o in modo continuo, attraverso un sottile catetere. L’anestesia spinale ed anestesia peridurale fanno parte dell’anestesia regionale. Per anestesia spinale si intende un tipo di anestesia che prevede l'iniezione di anestetici e analgesici a livello del canale spinale, precisamente nello spazio subaracnoideo del midollo spinale ripieno di liquido cerebrospinale. Per anestesia epidurale si intende un tipo di anestesia che prevede l'iniezione di anestetici e analgesici nello spazio epidurale, che si trova tra le meningi e la parete ossea della colonna vertebrale. In questo spazio si trovano tessuto connettivo e adiposo, vasi arteriosi, linfatici e venosi. L’iniezione non è molto dolorosa poiché viene eseguita previa infiltrazione di anestetico locale nel punto scelto per eseguire la tecnica anestesiologica. L’anestesia spinale ha effetto dopo pochi minuti, mentre l’anestesia epidurale non prima di 15 min. L’addome e le gambe si scaldano e perdono la sensibilità e la motilità. Tra le potenziali complicanze può verificarsi mal di testa che raramente necessita un trattamento particolare (es. l’iniezione di sangue proprio nello spazio epidurale: il cosiddetto “bloodpatch”); frequentemente su può avere una temporanra ritenzione urinaria chepuò rendere necessario il posizionamento di un catetere vescicale; più raramente si può avere una lesione del midollo spinale diretta con paralisi transitoria o permanente conseguenti ad ematomi, infiammazioni o lesioni nervose (sindrome della causa equina, meningite asettica, aracnoidite adesiva). Con l’anestesia loco-regionale periferica si elimina il dolore senza perdita della coscienza e si anestetizza solo una regione specifica del corpo. A differenza dell’anestesia spinale e peridurale (che sono anestesie loco-regionali centrali), l’anestesia loco-regionale periferica agisce sempre sul sistema nervoso, ma a livello “periferico”, riuscendo ad inibire solo la zona interessata dall’intervento, con effetti più precisi e circoscritti (per esempio solo il braccio o solo la gamba) e minori complicanze come la perdita temporanea della funzione urinaria. Le complicanze in tal caso possono essere la lesione del nervo, ematoma per puntura arteriosa o l’iniezione accidentale di anestetico endovascolare. Il catetere venoso centrale (CVC) è un presidio medico costituito da un catetere di lunghezza variabile in silicone o poliuretano che consente di accedere ad una vena di grosso calibro (succlavia, giugulare interna, femorale).Rispetto al catetere venoso periferico garantisce un accesso stabile e sicuro, attraverso cui è possibile somministrare ampi volumi di soluzioni, farmaci o anche nutrizione parenterale .Le complicanze associate all’inserimento di un catetere venoso centrale possono essere pneumotorace, emotorace, ematoma o piegatura -pinch off, schiacciamento - kinking, rottura del catetere ed infezioni CVC-correlate. I PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) e i Midline sono accessi venosi a permanenza medio-lunga, sia intra- che extra-ospedaliero. PICC è un catetere centrale ad accesso periferico mediante venipuntura ecoguidata delle vene profonde del braccio (v. basilica o vv. brachiali) al terzo medio del braccio. La punta del catetere viene posizionata in prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro. Il PICC consente quindi tutti gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) “classici”. Midline è un catetere periferico, la sua punta infatti rimane a livello della vena ascellare o della vena succlavia o comunque in posizione "non centrale". Questo dispositivo, pertanto, non consente gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) “classici”. Le complicanze correlate, seppur con un’incidenza minore rispetto al CVC, sono la trombosi venosa, le infezioni e la rottura del catetere; ma evita il rischio di complicanze meccaniche come lo pneumotorace.

EFFETI COLLATERALI e POSSIBILI COMPLICANZE FREQUENZA

COMUNI

Dolore e/o arrossamento (ecchimosi-flebite-ematoma) nel sito di infusione

Nausea e vomito, mal di gola e/o secchezza, difficoltà nel parlare (disfonia)

Mal di testa, vertigini e/o annebbiamento della vista

Dolore e mal di schiena, debolezza e/o stanchezza

Prurito e/o brivido

Coaguli e trombi degli arti inferiori

Lesioni nervose periferiche (4-6 settimane; max 1 anno)

Stato confusionale e/o alterazioni della memoria

Abrasioni oculari che possono essere causa di dolore e richiedere trattamento topico

1/10

1/100

MENO COMUNI 1/1000

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Dolori muscolari

Problemi per urinare

Infezioni delle vie respiratorie

Lesioni ai denti, lingua, labbra

Lesioni nervose e nelle aree soggette a pressioni ed appoggio

Ricordo dell’evento chirurgico durante anestesia

1/5000

RARE

Lesioni vie aree superiori (laringe, trachea, polmoni)

Reazioni allergiche e/o asma bronchiale

Crisi epilettiche e convulsioni

Lesioni nervose periferiche permanenti

1/10000

1/30000

MOLTO RARE Queste possono causare danno neurologico permanente o decesso Blocco (ostruzione) delle vie aeree che potrebbero non essere controllate facilmente (es:

vomito nei polmoni)

Sensibilità a carattere ereditario dei muscoli a particolari sostanze anestetiche (ipertermia

maligna)

Infarto cardiaco, infarto cerebrale ed infezione polmonare. Queste complicanze possono

verificarsi soprattutto nei pazienti con malattie delle arterie e del cuore (ipertensione arteriosa,

diabete, malattie renali), dei polmoni (asma, bronchite cronica, sindrome influenzale

importante), nei fumatori, nell’ obesità.

Ematoma e/o infezione del midollo spinale

1/100000

1/200000

1

In particolare per tipo di anestesia

TIPO DI ANESTESIA EFFETTI COLLATERALI e POSSIBILI COMPLICANZE

ANESTESIA GENERALE Nausea e/o vomito, mal di gola e/o secchezza della bocca,

difficoltà nel parlare, mal di testa, vertigini, annebbiamento

della vista, coaguli e trombi degli arti inferiori, lesioni ai denti,

labbra, lingua, lesioni nervose e nelle aree soggette ad

appoggio e pressione, ricordo dell’evento chirurgico, lesioni

delle vie aeree superiori (laringe, trachea, polmoni), gravi

reazioni allergiche, blocco (ostruzione) delle vie aeree (es:

vomito nei polmoni), sensibilità a carattere ereditario dei

muscoli a particolari sostanze anestetiche (ipertermia

maligna), infarto cardiaco, infarto cerebrale ed infezioni

polmonare

ANESTESIA SPINALE Mal di testa, mal di schiena, lesioni nervose periferiche

permanenti, convulsioni, gravi reazioni allergiche, ematoma

del midollo spinale, infezione del midollo spinale, meningite,

arresto cardiocircolatorio (spinale totale) Con sedazione Senza sedazione

BLOCCHI NERVOSI PERIFERICI Infezioni, lesioni nervose periferiche transitorie o permanenti,

convulsioni, pneumotorace, lesione dei vasi sanguigni, gravi

reazioni allergiche, arresto cardiocircolatorio Con sedazione Senza sedazione

ANESTESIA REGIONALE ENDOVENOSA Infezioni, persistenza di alterazioni della sensibilità, flebiti,

convulsioni, gravi reazioni allergiche, arresto cardiocircolatorio Con sedazione Senza sedazione

ANESTESIA LOCALE ASSISTITA Rallentamento e/o blocco del respiro, perdita della coscienza,

vomito, ricordo dell’evento chirurgico, gravi reazioni allergiche Con sedazione

ANESTESIA LOCALE ASSISTITA Stato di ansia, agitazione, malessere generale, svenimento

Senza sedazione

CONSENSO

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Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________

in previsione di _______________________________________________________________________

Dichiaro di aver ricevuto adeguate informazioni sul tipo e sulla tecnica di anestesia e/o procedura anestesiologica che verrà adottata e reso edotto sui rischi (al punto 1,2,3,4,5 della dichiarazione informativa) dell’atto anestesiologico anche se attuato con perizia, prudenza e diligenza. Confermo di aver avuto informazioni esaurienti in merito all’anestesia, alle cure intensive e al trattamento del dolore perioperatorio relative all’intervento chirurgico a cui verrò sottoposto e dichiaro il mio consenso a mettere in atto tutte le procedure necessarie e all’esecuzione dell’anestesia: □ A. Generale □ A. Loco-Regionale □ CVC

□ Sedoanalgesia □ A. Loco-Regionale periferica □ PICC/Midline

□ Procedure speciali: _____________________________________________________________________

Acconsento a variazioni o estensioni della procedura anestetica nonché a procedure concomitanti o

successive che si rendessero necessarie.

Nel caso intenda rifiutare determinate procedure, specificare quali _______________________________

______________________________________________________________________________________

________________ _____________________________________ ____________________

Luogo, data Firma paziente/tutore/procuratore/persona con patria potestà Timbro e firma Medico

CONSENSO INFORMATO ALLA TRASFUSIONE DI SANGUE E/O EMODERIVATI

Io sottoscritto __________________________________________________ dichiara di essere stato

esaurientemente informato sulla possibilità che l’intervento chirurgico programmato mi esponga alla

necessità di trasfusioni di sangue autologo, eterologo e/o emoderivati. Dichiaro di essere consapevole dei

rischi infettivi e/o di reazioni immuni connessi a tali trasfusioni, anche se remoti.

________________ _____________________________________ ____________________ Luogo, data Firma paziente/tutore/procuratore/persona con patria potestà Timbro e firma Medico

REVOCA DEL CONSENSO

Dichiaro di voler revocare il consenso alle procedure di anestesia, liberamente, spontaneamente e reso

edotto e cosciente delle conseguenze che ciò comporta.

________________ _____________________________________ ____________________

Luogo, data Firma paziente/tutore/procuratore/persona con patria potestà Timbro e firma Medico

Indice Motivazione Data

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Ed.0 Rev. 00 Emissione 17/02/2012

Ed. 1 Rev. 00 Modifica del modulo anestesiologico 09/11/2016

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