Carlo Liva

Dirigente Sezione Qualità e Accreditamento

““Metodologia e indicatori di Metodologia e indicatori di appropriatezzaappropriatezza””

Frosinone, 14 ottobre 2006Frosinone, 14 ottobre 2006

Significato di “appropriatezza”Significato di “appropriatezza”

Deriva dal rapporto tra l’efficacia Deriva dal rapporto tra l’efficacia (indicazione) della prestazione ed il (indicazione) della prestazione ed il problema di salute, in particolare nel problema di salute, in particolare nel rapporto tra benefici attesi e rischi rapporto tra benefici attesi e rischi possibili possibili

L’appropriatezza non è un attributo L’appropriatezza non è un attributo intrinseco delle prestazioni, ma nasce intrinseco delle prestazioni, ma nasce dalla correlazione tra le loro dalla correlazione tra le loro caratteristiche ed il bisogno di uno caratteristiche ed il bisogno di uno specifico paziente o categoria di pazienti.specifico paziente o categoria di pazienti.

Possibili usi del terminePossibili usi del termine

L’appropriatezza può essere intesa L’appropriatezza può essere intesa rispetto a:rispetto a:

Efficacia per il problema clinicoEfficacia per il problema clinico Assetto organizzativoAssetto organizzativo Tempestività Tempestività Luogo/tecnologieLuogo/tecnologie Competenze/professionalità Competenze/professionalità

presenti.presenti.

Appropriatezza: uso nella Appropriatezza: uso nella normativanormativa

ClinicaClinica: i benefici attesi superano i : i benefici attesi superano i rischi potenziali rischi potenziali

OrganizzativaOrganizzativa: livello assistenziale : livello assistenziale adeguato ad intervento sanitario adeguato ad intervento sanitario sicuro ed economico sicuro ed economico

ASSR: Ricerche promosseASSR: Ricerche promosse “Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99“Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99

2002: Indicatori di processo ed esito della qualità 2002: Indicatori di processo ed esito della qualità delle attività delle attività ospedaliereospedaliere

2002: Diffusione dei 2002: Diffusione dei profili di curaprofili di cura e di assistenza e di assistenza per l'applicazione nella pratica delle procedure per l'applicazione nella pratica delle procedure efficaci ed appropriateefficaci ed appropriate

2003: Indicatori di processo ed esito della qualità 2003: Indicatori di processo ed esito della qualità delle attività sanitarie e socio-sanitarie del delle attività sanitarie e socio-sanitarie del territorioterritorio

2003: Indicatori per la valutazione della 2003: Indicatori per la valutazione della appropriatezza delle appropriatezza delle prescrizioni diagnosticheprescrizioni diagnostiche

2003: Indicatori di attività e appropriatezza dei 2003: Indicatori di attività e appropriatezza dei ricoveri in ricoveri in Day SurgeryDay Surgery

2005: Indicatori per la 2005: Indicatori per la continuitàcontinuità assistenziale. assistenziale.

Focus delle ricercheFocus delle ricerche

ottenere sistemi di ottenere sistemi di indicatoriindicatori condivisi e condivisi e sperimentatisperimentati

definire le modalità di definire le modalità di validazione validazione dei datidei dati

garantire la garantire la comparabilità comparabilità dei risultati prodotti da dei risultati prodotti da diversi processi assistenziali o strutture sanitariediversi processi assistenziali o strutture sanitarie

identificare i fattori e le situazioni di “identificare i fattori e le situazioni di “best best practicepractice” che hanno determinato i risultati ” che hanno determinato i risultati migliori, gli esempi da emularemigliori, gli esempi da emulare

favorire la promozione del favorire la promozione del benchmarking. benchmarking.

Indicatori Ospedale: 14 Regioni e Indicatori Ospedale: 14 Regioni e PAPA

Descrivono la qualità delle Descrivono la qualità delle cure interne all’ospedale cure interne all’ospedale

e includono: e includono:

mortalità mortalità intraospedaliera per intraospedaliera per condizioni medichecondizioni mediche

mortalità mortalità intraospedaliera per intraospedaliera per procedure e interventiprocedure e interventi

Utilizzazione delle Utilizzazione delle procedure per le quali ci procedure per le quali ci sono problemi di sono problemi di sovrautilizzo, sovrautilizzo, sottoutilizzo o sottoutilizzo o inappropriatezzainappropriatezza

Volumi delle procedure Volumi delle procedure per le quali si evidenzia per le quali si evidenzia che un maggiore volume che un maggiore volume delle procedure è delle procedure è associato a un minore associato a un minore tasso di mortalità. tasso di mortalità.

Inpatient quality indicatorsInpatient quality indicators

Due livelli di analisiDue livelli di analisi

Indicatori di primolivello

(esito del ricovero)

Lettura dellacartella clinica

Indicatori di secondolivello

(processo assistenziale)

Valutazione della qualità della documentazione

clinica

SDOSDO

I numeri del progetto I numeri del progetto

Anno 2002Anno 2002 Calcolo degli Calcolo degli indicatoriindicatori

Controllo di Controllo di qualità della qualità della

codificacodifica

SDOSDO 6.682.181 6.682.181 100.000100.000

Cartelle Cartelle ClinicheCliniche

8.9238.923

Percorsi Percorsi AssistenzialiAssistenziali

687687

Diagnosi e Diagnosi e ProcedureProcedure

8.7378.737

Qualità Qualità DocumentazionDocumentazion

ee

708708

Esito del Esito del RicoveroRicovero

Indicatori sperimentati e validatiIndicatori sperimentati e validati

Indicatori AHRQ: dai flussi informativi correntiIndicatori AHRQ: dai flussi informativi correnti

7 indicatori di volume di attività7 indicatori di volume di attività

7 indicatori su mortalità per condizioni 7 indicatori su mortalità per condizioni clinichecliniche

9 indicatori su mortalità per procedure9 indicatori su mortalità per procedure

7 indicatori di utilizzazione (sovra o 7 indicatori di utilizzazione (sovra o sottoutilizzo, appropriatezza)sottoutilizzo, appropriatezza)

23 indicatori sulla sicurezza (Patient Safety 23 indicatori sulla sicurezza (Patient Safety Indicators: incidenza complicanze o eventi Indicators: incidenza complicanze o eventi indesiderati)indesiderati)

Indicatori di I livelloIndicatori di I livello

Indicatori di volumeIndicatori di volume::

      Resezione esofagea (numero assoluto)Resezione esofagea (numero assoluto)

      Resezione pancreatica (numero assoluto)Resezione pancreatica (numero assoluto)

      Cardiochirurgia pediatrica (numero assoluto)Cardiochirurgia pediatrica (numero assoluto)

      Riparazione di aneurisma dell’aorta Riparazione di aneurisma dell’aorta addominale addominale (numero assoluto)(numero assoluto)

      By-pass aorto coronarico (numero assoluto)By-pass aorto coronarico (numero assoluto)

      Angioplastica coronarica (numero assoluto)Angioplastica coronarica (numero assoluto)

    Endoarteriectomia carotidea (numero Endoarteriectomia carotidea (numero assoluto)assoluto)

Resezione esofageaResezione esofagea

0

2

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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45

Area a basso volume=50%

Resezione pancreaticaResezione pancreatica in alcune regioni italianein alcune regioni italiane

0

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num

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no

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 106 111 116 121 126 131 136 141 146

ospedali

Area a basso volume: 49%

By-pass Aorto-coronaricoBy-pass Aorto-coronarico in alcune regioni italianein alcune regioni italiane

0

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1400

1 3 5 7 9

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61

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69

71

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75

77

79

ospedali

nu

mer

o i

nte

rve

nti

/an

no

Area a basso volume = 4,2%

Angioplastica CoronaricaAngioplastica Coronarica in alcune regioni italianein alcune regioni italiane

0

500

1000

1500

2000

2500

Num

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e/an

no

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 106 111 116 121 126 131 136 141 146 151 156 161

Ospedali

Area a basso volume = 26% - 11%

• FontiFonti: NQMC (National Quality Measures Clearinghouse) e gruppo di ricerca ASSR

• SceltaScelta: 35 indicatori di II livello più specifici per i quali sono state create apposite schede di rilevazione

• MetodologiaMetodologia: analisi delle cartelle cliniche campionate con raccolta dei dati presenti con le schede di rilevazione.

Indicatori di II livelloIndicatori di II livello

Risultati: indicatori sperimentati e Risultati: indicatori sperimentati e validativalidati

Indicatori NQMC + ASSR: dalle cartelle clinicheIndicatori NQMC + ASSR: dalle cartelle cliniche

Indicatori che, per alcune patologie o procedure Indicatori che, per alcune patologie o procedure selezionate, misurano l’evenienza di: buone selezionate, misurano l’evenienza di: buone pratiche, complicanze, eventi indesideratipratiche, complicanze, eventi indesiderati

7 indicatori sull’infarto miocardico acuto (fonte 7 indicatori sull’infarto miocardico acuto (fonte NQMC)NQMC)

3 indicatori su scompenso cardiaco (fonte NQMC)3 indicatori su scompenso cardiaco (fonte NQMC)

5 indicatori su chirurgia di protesi d’anca (ASSR)5 indicatori su chirurgia di protesi d’anca (ASSR)

6 indicatori su chirurgia del colon (ASSR):6 indicatori su chirurgia del colon (ASSR):

14 indicatori su ictus cerebrale (fonte NQMC - 14 indicatori su ictus cerebrale (fonte NQMC - CMS)CMS)

Percentuale di ACE-I nello Percentuale di ACE-I nello scompensoscompenso

in assenza di controindicazioniin assenza di controindicazioni

0

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%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

UO

Percentuale profilassi Percentuale profilassi antimicrobicaantimicrobica

chirurgia del colonchirurgia del colon

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%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

UO

Percentuale profilassi Percentuale profilassi antimicrobicaantimicrobica

chirurgia dell’ancachirurgia dell’anca

0

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%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

UO

Percentuale di beta-bloccante Percentuale di beta-bloccante nello scompensonello scompenso

Percentuale PTCA nell’IMAPercentuale PTCA nell’IMA

Prevention quality indicators

— or ambulatory care sensitive conditions —

identificano i ricoveri ospedalieri che le evidenze scientifiche suggeriscono essere evitabili, almeno in parte, attraverso un’alta qualità di cura ambulatoriale.

Prevention quality indicatorsPrevention quality indicators

Prevention quality indicatorsPrevention quality indicators

Polmonite battericaPolmonite batterica Disidratazione Disidratazione Gastroenterite pediatricaGastroenterite pediatrica Infezione dell’apparato urinarioInfezione dell’apparato urinario Appendice perforata Appendice perforata Basso peso alla nascita Basso peso alla nascita Angina senza procedure Angina senza procedure Scompenso cardiacoScompenso cardiaco IpertensioneIpertensione Asma in età adulta Asma in età adulta Asma pediatricaAsma pediatrica Broncopneumopatia cronico-ostruttivaBroncopneumopatia cronico-ostruttiva Complicanze immediate del diabete Complicanze immediate del diabete Complicanze tardive del diabete Complicanze tardive del diabete Diabete non controllato Diabete non controllato Amputazione degli arti inferiori nei pazienti con Amputazione degli arti inferiori nei pazienti con

diabetediabete

Indicatori sperimentati per le Indicatori sperimentati per le attività sanitarie nel territorioattività sanitarie nel territorio

Sperimentati e validati oltre 150 indicatori

Indicatori di tipo A: direttamente da flussi informativi correnti nazionali (SDO, farmaceutica, ambulatoriale, etc.)

Indicatori di tipo B: da linkage tra database regionali comuni per la ricostruzione di percorsi assistenziali

Indicatori di tipo C: da flussi specifici regionali, investigano campi di particolari attività settoriali o territoriali.

Indicatori di tipo AIndicatori di tipo A

Gravidanza e parto:Gravidanza e parto:

Ricorso al parto cesareo delle gravide Ricorso al parto cesareo delle gravide iperteseipertese

Ricorso al parto cesareo in relazione al titolo Ricorso al parto cesareo in relazione al titolo di studio della gravida.di studio della gravida.

Età gestazionale alla prima visita di controllo Età gestazionale alla prima visita di controllo in gravidanza (prima visita consigliata entro in gravidanza (prima visita consigliata entro la 12°sett)la 12°sett)

Percentuale di donne età >35 anni che ha Percentuale di donne età >35 anni che ha effettuato diagnosi pre-natale (amniocentesi, effettuato diagnosi pre-natale (amniocentesi, villocentesi) villocentesi)

N. visite in gravidanza N. visite in gravidanza N. medio ecografie in gravidanzaN. medio ecografie in gravidanza

Indicatori di tipo BIndicatori di tipo B % ictus con ricorso a riabilitazione territoriale % ictus con ricorso a riabilitazione territoriale

o ospedalierao ospedaliera % frattura di femore con ricorso a % frattura di femore con ricorso a

riabilitazione territoriale o ospedalierariabilitazione territoriale o ospedaliera

Screening mammografico: tasso di Screening mammografico: tasso di copertura, imaging supplementari volontarie, copertura, imaging supplementari volontarie, tasso di biopsie benignetasso di biopsie benigne

Gravidanza: Gravidanza: Incidenza ricoveri per ipertensioneIncidenza ricoveri per ipertensione Incidenza ricoveri per diabeteIncidenza ricoveri per diabete Frequenza di nati con parti spontaneiFrequenza di nati con parti spontanei

Indicatori di tipo CIndicatori di tipo C

Insuff. Renale cronica: Controllo fattori di Insuff. Renale cronica: Controllo fattori di rischio (pressione arteriosa, colesterolo, rischio (pressione arteriosa, colesterolo, PTH, anemia), trattamento con PTH, anemia), trattamento con eritropoietina (EPO), stato nutrizionale dei eritropoietina (EPO), stato nutrizionale dei pazienti dializzatipazienti dializzati

Copertura vaccinale:Copertura vaccinale: accordo con il calendario per polio, accordo con il calendario per polio,

difterite tetano, pertosse, epatite B, difterite tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus b e morbilloHaemophilus b e morbillo

12 mesi per polio, difterite tetano, 12 mesi per polio, difterite tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus b; pertosse, epatite B, Haemophilus b;

morbillo a 16 mesimorbillo a 16 mesi

Indicatori di tipo CIndicatori di tipo C

Pazienti con Diabete tipo II°:Pazienti con Diabete tipo II°:

Dosaggio emoglobina glicosilata (HbA1c)Dosaggio emoglobina glicosilata (HbA1c) Studio quadro lipemicoStudio quadro lipemico Uso antiaggreganti in soggetti diabeticiUso antiaggreganti in soggetti diabetici Esame del fundus oculi in soggetti diabeticiEsame del fundus oculi in soggetti diabetici Valore emoglobina glicosilata (HbA1c) ≤ 7%Valore emoglobina glicosilata (HbA1c) ≤ 7%

ConclusioniConclusioni

Oggi vi sono molti dati disponibiliOggi vi sono molti dati disponibili

Decidere quali informazioni sono utili e Decidere quali informazioni sono utili e perchèperchè

Attenzione a:Attenzione a: Qualità dei datiQualità dei dati Comparabilità Comparabilità Significato degli indicatoriSignificato degli indicatori Uso dei dati (migliori risultati per il Uso dei dati (migliori risultati per il

paziente e migliore efficienza per il paziente e migliore efficienza per il sistema).sistema).