I sistemi di sorveglianza

Carla M. ZottiLe infezioni ospedaliere “emergenti”: dalla sorveglianza agli interventi operativiASO CTO - Torino 27 gennaio 2009

“la sorveglianza epidemiologica è la raccolta sistematica (continued) e progressiva (ongoing), l’analisi e l’interpretazione dei dati sulla salute essenziali alla pianificazione, al miglioramento, alla valutazione di attività in Sanità Pubblica, strettamente integrati con una periodica diffusione a quanti ne hanno necessità. L’obiettivo finale è l’uso di questi dati per la prevenzione e il controllo. Un sistema di sorveglianza comporta una capacità funzionale di raccogliere, analizzare e diffondere i dati necessari ai programmi di salute pubblica”

CDC 1986 :definizione di “sorveglianza epidemiologica”

La sorveglianza attiva

Studio di prevalenza

Può essere utile per:stimare la prevalenza di pazienti a rischio di infezioni prevenibili ; quantificare la diffusione di pratiche a rischio (cateteri urinari o chirurgici a drenaggio aperto, chemioprofilassi chirurgica, ecc.); valutare la qualità diagnostica e il ricorso al laboratorio; interessare e coinvolgere il personale ospedaliero, dando visibilità al programma di controllo.

Studi di prevalenzaNon utilizzabili per confronti tra reparti/ ospedali.

La frequenza di infezioni osservata dipende da:* case-mix* caratteristiche dell’ospedale (durata degenza)* qualità diagnostica* qualità della documentazione sanitaria* variabilità campionaria

0:00

0:07

0:14

0:21

0:28

0:36

0:43

0:50

0:57

1:04

Studio di prevalenza regionale; Piemonte anno 2000.

NON E’ “SORVEGLIANZA”…E’ UNO STUDIO EPIDEMIOLOGICO

Studi di prevalenza ripetutiPossono consentire il monitoraggio di situazioni localiMantengono viva l’attenzione al programmaPossono confrontare in tempi diversi situazioni “omogenee” valutando cambiamenti organizzativi / comportamentali.Misurare l’efficacia di interventi (studio pre-post)? Attenzione alla numerosità!!

Annali di Igiene (scanner)

• Eseguire la depilazione immediatamente prima dell’intervento, preferibilmente con clipper (Raccomandazione IA)

83% (33,6%) 71% (42,4%)Rasoio

-8% (4,5%)Crema

17% (6,7%)21% (12,7%)Clipper

Giorno dell’intervento (40%)

Vigilia dell’intervento (60%)

L’88% (750) dei pazienti è stato depilato:

• Tenere le porte della sala operatoria chiuse eccetto che nei momenti necessari per il passaggio di personale, attrezzature e paziente (Raccomandazione IB)

Durante l’intervento le porte sono aperte in media 12 volte; Nel 3% dei casi il numero di aperture è >50 e nel 25% >15 volteNel 26% dei casi le porte non sono tenute chiuse

Sorveglianza continuativa

Mirata alle infezioni ospedaliere che insorgono in pazienti esposti a procedure invasive (nei reparti di chirurgia, nelle unità di terapia intensiva…)E’ necessario attivare sistemi di sorveglianza continuativa, prospettici, condotti da personale esterno al reparto.Gli indicatori clinici possono costituire la base per confronti tra reparti/ospedali e nel tempo.

Sorveglianza sulla base di indicatori clinici

Quali indicatori:Infezioni delle vie urinarie per 1000 gg di C. vescicaleInfezioni del sito chirurgicoBatteriemie per 1000 gg di CVCPolmoniti per 1000 giorni di ventilazione assistita

(tassi aggiustati )Quali reparti:

tutte le ICU, inclusa la terapia intensiva neonataletutte le chirurgie

Modalità di rilevazione dei dati:visita periodica in reparto da parte dell’ ICIrilevazione continua o per alcuni mesi l’anno

Variabilità tra ospedali nell’incidenza di ISC

Distribution of SSI incidence by surgical category

10

15

20

25

30

0

5% o

pera

tion

s in

fect

ed

Percentiles90th

75th

50th25th

10th

Abdominalhysterectomy

Largebowel

surgery

Coronaryarterybypassgraft

Vascularsurgery

Limbamputation

Openreduction

offracture

Hipprosthesis

Kneeprosthesis

18%

42%

40%

4%

22%

73%

21%

52%

27%

20%

41%

40%

37%

53%

10%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

% o

f ep

isod

es o

f se

psis

Total (768) Surgery (180) Medicine (354) ICU (185) Oncoematology(49)

Not doneNegativePositive

Emocolture per tipo di reparto in 768 episodi di sepsi

Privitera G e Gruppo Sepsi, 2000

Fonti di batteriemia per specialità

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Paediat

rics

Nephrology

Haemato

logy

Paediat

ric IC

UOnco

logy

Speci

al Care

Baby U

nitGen

eral IC

UCard

iology

Gastroen

terology

Cardiothorac

icSu

rgery

Neurosu

rgery

Genera

l Surg

ery

Genera

l Med

icine

UrologyObste

trics

Geriatr

ic Med

icine

Trauma &

Orth

opaedics

Gynaeco

logy

% o

f HA

B in

eac

h sp

ecia

ltyCentral IV catheter Catheter-associated UTI Peripheral IV catheter

Ventilator-associated RTI Surgical site infection Other

Piemonte 2005:Sorveglianza interventi di chirurgia generale

IC95%Incidenza(%)

n. infezioni osservate

n. interventi effettuati in 8 mesi

ERNIECTOMIE

0,9-1,5

0,9-1,3

IC95%

1,0811510583

1,2433732 con FU>24gg

Rate NNIS (%)

n. infezioni attese

n. interventi previsti in 8 mesi

IC95%Incidenza(%)

n. infezioni osservate

n. interventi effettuati in 8 mesi

COLON, SIGMA, RETTO

7,1-11,3

3,7-5,1

IC95%

4,381302963

9,268737 con FU>24gg

Rate NNIS (%)

n. infezioni attese

n. interventi previsti in 8 mesi

Piemonte 2005:Sorveglianza interventi di protesi anca

3,6%(1,0-5,0)

1,8%(1,4-2,8)

1,5 %(1,0-2,2)

Belgio

4,3%2,3%1,3%Inghilterra

1,1 -12,93,9%

4,6(3,8-5,6)

Index Risk2-3

2,0%1,0%Piemonte1,2-3,20,5-1,8IC95%

2,8(2,4-3,0)

1,4(1,2-1,6)

Helics

Index Risk1

Index Risk0

www.giviti.marionegri.it

Il GiViTI è un gruppo collaborativo di Terapie Intensive Italiane che promuove e realizza progetti di ricerca indipendenti orientati alla 

valutazione e al miglioramento della qualità dell’assistenza

Le infezioni in TI: il Progetto GiViTI

Mappa della rappresentatività regionale dei letti delle 382 TI aderenti

Le infezioni in TI: il Progetto GiViTI

Curva di rischio di contrarre una infezione in TI

PiemonteAltre regioni

0

10

20

30

40

50

0 5 10 15 20Giorni dall'ingresso in TI

Le infezioni in TI: il Progetto GiViTI

LOG RANK p=0.4450

La sorveglianza passiva

Sorveglianza in Gran Bretagna. Anni 80…basata sui dati di laboratorio

La Infection Control Nurse, a fronte del dato microbiologico

che segnalava l’esistenza di una infezione,provvedeva ad una revisione del dato in reparto,

ad una sorveglianza “informale”delle misure di controllo in atto,

alla proposta di misure di intervento mirate.

La sorveglianza basata sul laboratorio

- Identificazione delle epidemiee di eventi “sentinella”

-Andamento di alcuneinfezioni

- Andamento delle antibioticoresistenze

Sorveglianza basata sul laboratorio

E' condizionata da accuratezza dei dati di laboratorio, utilizzo del laboratorio da parte dei reparti; disponibilità di un sistema informatizzato.

La sorveglianza di TUTTE le ICA migliora l'inquadramento microbiologico, la scelta terapeutica, il rapporto clinici-laboratorio ma èDIFFICILE DA COORDINARE

La scelta di sorvegliare ALCUNE infezioni può garantire buona SENSIBILITA’ (IVU, batteriemie).

Sorveglianza basata sul laboratorio

La sorveglianza di microrganismi selezionati può essere rivolta a microrganismi EPIDEMIOLOGICAMENTE importanti

La sorveglianza delle epidemie comporta una attenzione quotidiana ai ceppi isolati e al loro pattern di antibioticoresistenza; Si tratta proprio di un’epidemia?E’ opportuno avere un QUADRO DI RIFERIMENTO del reparto / ospedale in osservazione.

Ceppi MDR (VRE, MRSA, ESBL+, P.aeruginosa, ecc.)TB complexLegionella spp. (ceppi isolati dall’uomo)C.difficile tossinogenicoCeppi di isolamento inconsueto o associati a possibileutilizzo bioterroristico (B.anthracis, C.diphtheriae, ecc.)

Ceppi MDR (VRE, MRSA, ESBL+, P.aeruginosa, ecc.)TB complexLegionella spp. (ceppi isolati dall’uomo)C.difficile tossinogenicoCeppi di isolamento inconsueto o associati a possibileutilizzo bioterroristico (B.anthracis, C.diphtheriae, ecc.)

Quali Quali microorganismi microorganismi sentinella?sentinella?

Sorveglianza fortemente raccomandata

Da valutare in base alla epidemiologia locale e alle risorse disponibili

Virus enterici (Rotavirus, Norovirus)SalmonellaRSVN.meningitidisAspergillus

Virus enterici (Rotavirus, Norovirus)SalmonellaRSVN.meningitidisAspergillus

Prevalenza di fenotipi di antibioticoresistenza isolati in Piemonte nel triennio 2004 - 2006

0102030405060708090

100

S.aureu

s-oxa

cillin

aS.ep

iderm

idis-o

xacil

lina

E.faec

ium va

ncom

icina

E.coli-c

iprofl

oxac

inaP.m

irabil

is-ce

fotax

ime

P.aerug

inosa

-mero

pene

m

2004 2005 2006

% ceppi R

EARSS - S. aureus: resistenza alla oxacillina nel 2007

34

32

EARSS – E.coli: resistenza ai fluorochinoloni nel 2007

32

22

EARSS – P.aeruginosa: resistenza ai carbapenemi nel 2007

27

20

La farmacia è trasversale a tutte le UO e rappresenta un punto di confluenza delle richieste

Possiede dati interessanti relativi ai consumi (per ospedale,per UO, per singolo paziente )

Può funzionare da sentinella anche per problematiche correlate al controllo delle infezioni (richieste anomale, incremento dei consumi di farmaci o dispositivi, etc),

E “di frontiera” tra l’area sanitaria e quella amministrativa.

La sorveglianza basata sulla farmacia

Analisi dei consumi di antibiotici e dell’utilizzo

Danno modo di conoscere e descrivere le quantità e tipologie di antibiotici utilizzate e le loro variazioni nel tempo per l’ospedale, tra reparti, in raffronto con altre strutture, ecc.

I “numeri” diventano descrittori della pratica prescrittiva.

Normalmente vengono elaborati in DDD.

Devono essere riferiti agli utilizzatori, per una opportuna diffusione delle conoscenze.

La sorveglianza basata sulla farmacia

Variazione delle DDD nel tempo in un Ospedale

1,342,12

0,832,33

0,882,23

1,152,34

teicoplanina0,781,501,351,19vancomicina

26,7223,4415,6812,40amoxi-clavul.

0,708,22

1,448,63

1,548,12

1,077,48

cefotaxime1,541,651,671,90ceftazidime5,985,544,914,51ceftriaxone

3,893,343,403,04cefazolinaDDD/03DDD/02DDD/01DDD/00farmaco

Indagine sulle attività di sorveglianza e controllo delle ICA negli ospedali pubblici italiani ( Gennaio 2000)

Indagine condotta in 535 ospedali pubblici in Italia (tutti gli ospedali > 300 beds, 50% di quelli <= 300 beds; tasso di rispondenza 80%)

Risultati:Prontuario ospedaliero 90%Commissione Farmaco-Terapeutica 50%Sottocommissione antibiotici 18%Richiesta motivata 41%Sorveglianza dell’uso di antibiotici (DDD) 12%

Postiletto osp.

Prontuario CFT CA Richiestamotivata

Uso atb.(DDD)

< 150 22 29 8 18 5151-500 50 48 14 44 12

> 500 97 75 35 58 19

Postiletto osp.

Prontuario CFT CA Richiestamotivata

Uso atb.(DDD)

< 150 22 29 8 18 5151-500 50 48 14 44 12

> 500 97 75 35 58 19

Negli ultimi 5-6 anni si sta valutando l’opportunità di valutare la frequenza di ICA sulla base delle informazioni riportate sulle schede di dimissione.

Le esperienze disponibili evidenziano

Bassa sensibilità (10- 15%) nel rilevare le complicanze infettive più comuni (ISC, VAP)

Maggiore sensibilità (40%) nel rilevare eventi gravi che richiedono nuovo ricovero (infezioni in interventi ortopedici e cardiochirurgici)

La sorveglianza basata sulle SDO

N° di pazienti

con infezione

in ambedue le fonti

Sensibilità LC 95%

N° infetti secondo

l’indagine, ma non

secondo la SDO

N° infetti secondo la SDO, ma non secondo l’indagine

Specificità LC 95%

Codici certi 10 10,3 (4,3-16,4) 87 14 99,8

(99,6-99,9) Codici certi + codici infezione d’organo

18 18,6 (10,8-26,3) 79 51 99,1

(98,9-99,38)

Codici certi + codici incerti 12 12,4

(5,8-18,9) 85 16 99,7 (99,6-99,9)

Codici certi + infezione d’organo + incerti

20 20,6 (12,6-28,7) 77 53 99,1

(98,9-99,3)

Uso delle SDO nella sorveglianza delle ISC

M.L.MORO J Hosp Infect 2004

La sorveglianza di processo

SORVEGLIANZA DI PROCESSO SECONDO HALEY (1985)

Sorveglianza mirata al raggiungimento di obiettivi specifici, condotta per valutare esiti di intervento o modalità assistenziali (= VALUTAZIONE DI EFFICACIA)

Là dove è nota l'associazione tra un fattore di rischio (modalità assistenziale) e l'infezione, è possibile misurare sia la frequenza di azioni scorrette sia la riduzione di incidenza a seguito di interventi correttivi

Harbarth S. et al J Hosp Infect 2003; 54:258-266

SORVEGLIANZA DI PROCESSO (delle pratiche assistenziali)

Sceglie pratiche assistenziali notoriamente associate ad un aumento di rischioEffettuata più volte in un annoParte da un dato di conoscenza del problema per

introdurre una correzione e misurare la riduzione di frequenza

63,741,8Disinfezione prima di utilizzo?18

36,833,1Preparazione eparinata secondo protocollo?17

36,233,7Soluzione eparinata per CVP?16

85,658,7Sostituzione deflussori?15

75,653,7Sostituzione CVP?14

73,152,5Sostituzione medicazioni?13

60,041,8Registrazione?12

76,870,0Ispezione giornaliera sito?11

10092,5Medicazione sterile?10

78,757,5Utilizzo cannula?9

83,774,3Deflussore collegato a angioset?8

83,773,1Utilizzo criteri per scelta CVP?7

90,082,5Antisepsi cutanea?6

98,791,8Materiale per posizionamento CVP?5

96,285,6Materiale per lavaggio disponibile?4

74,356,8Lavaggio mani?3

Tempo 5Tempo 1Indicatori protocollo CVP

86,271,8Sa che c’è e dove2

89,373,7Presenza del protocollo in reparto1

Tempo 5Tempo 1Indicatori protocollo CV

70,630,0Eparinizzaz secondo indicazioni ditta produttrice?35

61,245,0Se patrimonio venoso buono, prelievi non da CVC?34

86,274,3Sostituzione infusioni come previsto?33

63,753,7Sostituzione CVC secondo schema predefinito?32

82,566,8Medicazione secondo tempi previsti?31

60,039,3Carteggio consegnato a pz dimesso con CVC?30

65,649,3Se sì, compilato correttamente?29

61,245,6Utilizzo carteggio previsto?28

58,742,5Registrazione?27

86,885,6Ispezione giornaliera sito?26

99,392,5Medicazione sterile?25

87,563,1Deflussore collegato a CVC tramite dispositivo valvolato?

24

89,889,8Utilizzo criteri per scelta CVC?23

92,587,5Antisepsi cutanea?22

91,277,5Materiale per posizionamento CVC?21

10091,2Materiale per lavaggio disponibile?20

88,189,3Lavaggio mani?19

Tempo 5Tempo 1Indicatori protocollo CVC

10087,5Materiale per medicazione sempre disponibile?20

63,153,7Medicazioni eseguite da protocollo?19

56,836,2Rispettati i tempi di rivalutazione?18

55,640,6Scheda compilata in modo completo?17

44,338,1E’ registrata?16

63,756,2Stadiazione della LDP?15

66,848,1Igiene secondo protocollo?14

20,06,8Scheda bilancio idrico?13

16,817,5Se no, altri criteri?12

81,865,0Se Braden<16, presidio antidecubito?11

47,529,3Presidi per postura pz?10

69,358,0Se non utilizzata, mobilizzazione?9

34,320,6Compilata in modo completo?8

36,225,0Utilizzo scheda “cambio posture”7

65,034,3Compilata per tutti i pz a rischio?6

21,215,6Aggiornata?5

66,856,8Compilata in modo completo?4

60,640,6Scheda di Braden in documentaz?3

90,053,1Sa che c’è e dove2

85,655,0Presenza del protocollo in reparto1

Tempo 5Tempo 1Indicatori protocollo LDP

Prima Sfida Mondiale per la Sicurezza del Paziente

“Le cure pulite sono cure più sicure”Obiettivo: Ridurre le infezioni correlate all’assistenzaIgiene delle mani come pietra miliare

Clean care Piemonte 2007Professioni: adesione all‘igiene delle mani

40% 42%

22%

71%

54%

71%

54%47%

0%

25%

50%

75%

100%

infermieri medici operatorisupporto

altro

Pre-ImplementazionePost-Implementazione

Clean care Piemonte 2007 Indicazioni: adesione all‘igiene delle mani

34%

50%

65%54%

37%

54%

73%79%

73%68%

0%

25%

50%

75%

100%

Prima contatto Prima asepsi Dopo liquido Dopo contatto Dopo ambiente

Pre-ImplementazionePost-Implementazione

Ci può essere controllo delle infezioni senza sorveglianza?

“Ci può essere controllo delle infezioni senza sorveglianza,

ma chi lo pratica senza misurare.. …farà un viaggio nello spazio

senza strumentazioni, incapace di conoscere la propria rotta,

la probabilità di errore, la direzione del viaggio

e in che momento del viaggio si trova.”R.Wenzel 1988.