cardiovascolare e cerebrovascolare - Quotidiano Sanità Regione Lazio 84 Regione Lombardia 97...

Mi sta a cuore - Indagine civica sull'accesso ai servizi e percorsi di cura in ambito cardiovascolare e cerebrovascolare

Cittadinanzattiva-Tribunale per i diritti del malato 1

INDICE

Introduzione e contesto 3

Mi sta a cuore. Indagine civica sull’accesso a servizi e percorsi di cura in ambito cardiovascolare e cerebrovascolare 9

Capitolo 1. Il punto di vista dei cittadini e delle associazioni di pazienti 15

Le segnalazioni dei cittadini 15

Prevenzione e cura delle patologie cardiovascolari 23

Il punto sulle patologie cerebrovascolari nel panorama italiano: prevenzione, stroke units, riabilitazione 26

Capitolo 2. Il contributo delle società scientifiche 34

AMD- Associazione Medici Diabetologi 36

CARD- Confederazioni Associazioni Regionali di Distretto 42

SIPREC- Società Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare 47

SIDV- Società Italiana di Diagnostica Vascolare 50

Capitolo 3. L’implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare, le risposte delle Regioni 56

Regione Basilicata 57

Regione Emilia Romagna 73

Regione Lazio 84

Regione Lombardia 97

Regione Veneto 109

Capitolo 4. I percorsi di cura: le esperienze locali di organizzazione dei servizi 115

AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI AGRIGENTO 116 Presidio Ospedaliero San Giovanni di Dio di Agrigento 121 Presidio Ospedaliero San Giacomo di Altopasso di Licata 125

ASL 8 DI CAGLIARI 132



Presidio Ospedaliero Santissima Trinità di Cagliari 136 Azienda Ospedaliera Brotzu 142

ASL DI LECCE 148

AZIENDA USL2 LUCCA 157 Presidio Ospedaliero Campo di Marte di Lucca e Presidio Ospedaliero Valle del Serchio 157

ULSS 13 DI MIRANO (VE) 170 Presidio Ospedaliero di Mirano 177

REGIONE LAZIO 185

ASL FROSINONE 185

ASL ROMA D 195

ASL ROMA H 217

AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO FORLANINI 230

REGIONE LOMBARDIA 237

AZIENDA OSPEDALIERA PROVINCIA DI BERGAMO 237 Azienda Ospedaliera Bolognini di Seriate (BG) 240

AZIENDA OSPEDALIERA PROVINCIA DI LECCO 246 Presidio Ospedaliero di Lecco A. Manzoni 247

AZIENDA OSPEDALIERA PROVINCIA DI VARESE 253 Ospedale Circolo e Fondazione Macchi di Varese 253

DUE AZIENDE OSPEDALIERE DEL SUD 259 Azienda Ospedaliera S. Anna e San Sebastiano di Caserta 259 Azienda Ospedaliera Bianchi Melacrino Morelli Di Reggio Calabria 265

Considerazioni conclusive e proposte 269

Ringraziamenti 273



Introduzione e contesto Le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari rappresentano una delle patologie più diffuse nei Paesi industrializzati. Sono in continua crescita e sono diventate una delle principali cause di infermità di lunga durata e di abbandono del mercato del lavoro. Le malattie cardiovascolari rappresentano ancora la principale causa di morte nel nostro Paese, essendo responsabili del 44% di tutti i decessi. In particolare, la cardiopatia ischemica è la prima causa di morte in Italia, il 28% di tutti i decessi. Chi sopravvive a un attacco cardiaco diventa un malato cronico. La malattia modifica la qualità della vita, e comporta notevoli costi economici per la società. In Italia la prevalenza di cittadini affetti da invalidità cardiovascolare è pari al 4,4 per mille (dati Istat). Il 23,5% della spesa farmaceutica italiana (pari all'1,34 del prodotto interno lordo), è destinata a farmaci per il sistema cardiovascolare (Relazione sullo stato di salute del Paese, 2000)1. In Italia l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10%-12% di tutti i decessi per anno, e rappresenta la principale causa d’invalidità. Ogni anno si verificano in Italia (dati 2001) circa 196.000 Ictus, di cui l’80% sono nuovi episodi (157.000) e il 20% recidive che colpiscono soggetti già precedentemente affetti (39.000). Il numero di soggetti sopravvissuti ad Ictus con esiti invalidanti è calcolabile, in Italia, in circa 913.000. Si stima che in Italia l’evoluzione demografica porterà, se l’incidenza rimarrà costante, ad un aumento dei casi di ictus nel prossimo futuro2. Le patologie cardiovascolari e cerebrovascolari si possono prevenire e curare modificando dannosi stili di vita, correggendo condizioni patologiche che ne predispongono l’insorgenza. Informando la popolazione su sintomi di eventi maggiori che possono insorgere, seguendo percorsi assistenziali adeguati all’interno dei quali i vari servizi, anche di diverso livello, collaborano in rete tra loro. 1 Epicentro, Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute http://www.epicentro.iss.it/focus/cardiovascolare/cardiovascolari.asp 2Prevenzione e trattamento dell’ictus cerebrale: una nuova frontiera della cardiologia - di S. Strano e F. Colivicchi, www.anmco.it/aree/elenco/prevenzione



Le reti cardiovascolari e cerebrovascolari - Nella presa in carico delle persone affette da patologie cardiovascolari e cerebrovascolari, così come in altri ambiti dell’assistenza, risulta necessaria l’organizzazione di una rete in grado di garantire assistenza qualificata e commisurata alla complessità dell’intervento richiesto dalle condizioni di salute della persona, sia per la fase acuta, per ciò che concerne la continuità delle cure, la presa in carico, e anche la prevenzione. Lo sviluppo delle reti assistenziali nei territori regionali, tuttavia, presenta differenze sia nei modelli organizzativi, sia nella capacità di rispondere ai bisogni effettivi delle persone; talvolta le differenze sono tali non solo tra Regioni, ma anche tra territori di una stessa Regione. Fonti istituzionali evidenziano la disomogeneità organizzativa del nostro territorio nazionale e, in particolare, il divario tra nord e sud. L’indagine di FIASO3 pubblicata nel dicembre 2012 fornisce un riepilogo delle reti cliniche censite fino al 2011 che risultano avviate rispetto a quanto emerso dall’analisi della documentazione grigia, per ciascun sistema sanitario regionale. Il quadro mostra che alcune Regioni hanno iniziato molti anni addietro ad attivare ed organizzare le reti cardiovascolari e cerebrovascolari (per es. l’Emilia Romagna, il Veneto, la Toscana) e Regioni (come la Puglia, il Lazio, la Sicilia) che si sono messe in marcia più lentamente. I dati pubblicati evidenziano quanto le Regioni del Sud siano in gran parte in ritardo rispetto ai modelli messi in atto e quindi, ormai consolidati, di alcune Regioni del centro e del nord. Si sottolinea inoltre che mentre la rete cardiovascolare è un modello che si è sviluppato nel tempo, la rete cerebrovascolare è invece un modello organizzativo relativamente giovane. Basti pensare che le prime linee guida nazionali sulla rete dell’Ictus sono state pubblicate nel 20054. L’indagine conoscitiva del Senato sul trasporto degli infermi e sulle reti di emergenza urgenza5 pubblicata nel 2011, metteva a fuoco degli importanti elementi sull’organizzazione della rete emergenza-urgenza del nostro Paese. Alcuni punti sono riportati nelle tabelle 1 e 2. Anche in questo caso,

3 Il ruolo delle Aziende Sanitarie in Italia, FIASO, dicembre 2012 4 Linee di indirizzo per l’organizzazione dell’assistenza integrata al paziente con ictus. Conferenza Stato-Regioni 3 febbraio 2005. 5 Indagine conoscitiva sul trasporto degli infermi e reti di emergenza e urgenza, Atti dell’Indagine conoscitiva svolta dalla dodicesima Commissione Permanente Igiene e Sanità del Senato, 2011



l’indagine evidenzia un divario tra Regioni, oltre ad una disomogenea distribuzione delle stroke units sul territorio, a scapito delle Regioni del sud.

Tabella 1 - elementi critici inerenti l’organizzazione della rete emergenza-urgenza cardiovascolare

Fonte: Indagine Conoscitiva del Senato, 2011 Tabella 2 - elementi critici inerenti l’organizzazione della rete emergenza-urgenza cerebrovascolare

Emergenza cerebrovascolare Disomogenea distribuzione sul territorio delle Stroke Units, specie in Abruzzo,

Campania, Puglia, Calabria, Sicilia, Sardegna Limitata diffusione dei centri ictus e delle reti ictus (specie nelle regioni del sud) Rispetto al sistema di valutazione condiviso in caso di sospetto ictus cerebrale:

• Il centro-nord, nel 90% dei casi, ha adottato di un sistema di valutazione condiviso

• Il sud per oltre il 40% dei casi, non ha adottato un sistema di valutazione condiviso: in particolare la Calabria, la Campania, la Puglia e la Sicilia possono migliorare

Fonte: Indagine Conoscitiva del Senato, 2011 Un dato interessante che ci aiuta a comprendere la disomogenea distribuzione sul territorio delle stroke units è la tabella 3 che mostra, Regione per Regione, la copertura dei centri esistenti per il trattamento degli accidenti cerebrovascolari, considerato il numero di centri attivi e riconosciuti dalle Regioni che effettuano Trombolisi endovenosa, il dato del Ministero della Salute che identifica la presenza di un centro ictus ogni 200.000 abitanti, ed il totale della popolazione di ogni Regione. Si può notare leggendo la tabella la buona copertura di Regioni come la Valle D’Aosta (166% questa Regione ha un centro ictus, ma una popolazione di 120.mila abitanti), l’Umbria (120%), la Liguria(120%), il Veneto (102%). Per altre Regioni, invece, la copertura non raggiunge il 40%. E’ il caso della Sardegna (37,5%), del Trentino (37%), della Basilicata (33%), Calabria (30%), Sicilia (24%), Lazio (22%) e Campania (10,5%).

Emergenza cardiovascolare Il 39,1% dei DEA ed il 71,4% degli EAS del sud non ha una rete integrata per il

trattamento delle patologie di natura cardiaca Particolarmente problematica la situazione in Campania, Molise, Puglia e Sicilia Per il centro, situazione difficoltosa in Abruzzo



Tab.3 - Copertura della domanda di cura Regione per Regione sulla base dei centri che effettuano Trombolisi endovenosa per il trattamento dell’ictus in emergenza6

REGIONE CENTRI POPOLAZIONE 1/200.000 VALLE D’AOSTA 1 120 mila 166% UMBRIA 5 825 mila 120% LIGURIA 9 1,5 milioni 120% VENETO 23 4,5 milioni 102% PIEMONTE 21 4,4 milioni 95% TOSCANA 16 4 milioni 80% ABRUZZO 5 1,3 milioni 76.9% LOMBARDIA 34 9,9 milioni 68.6% MOLISE 1 320 mila 62.5% EMILIA ROMAGNA 14 4,5 milioni 62% MARCHE 4 1,4 milioni 57% FRIULI V G 3 1,2 milioni 50% ALTO ADIGE 1 500 mila 40% PUGLIA 8 4 milioni 40% SARDEGNA 3 1,6 milioni 37.5% TRENTINO 1 540 mila 37% BASILICATA 1 600 mila 33% CALABRIA 3 2 milioni 30% SICILIA 6 5 milioni 24% LAZIO 6 5,4 milioni 22% CAMPANIA 3 5,7 milioni 10.5% Totale 168 60.205.000 55.8%

La copertura della domanda di cura è stata stimata in base al numero di centri ictus che effettuano Trombolisi endovenosa, il numero di abitanti totale di ogni Regione, la stima di un centro ictus per 200.000 abitanti I nuovi anticoagulanti orali – nell’estate del 2013 l’AIFA ha inserito nel Prontuario Nazionale i primi anticoagulanti orali di nuova generazione. Questi farmaci, che aiutano principalmente a prevenire l’ictus in chi soffre di fibrillazione atriale, possono creare migliori condizioni di cura (per la loro maggiore efficacia e maggiore sicurezza) rispetto ai farmaci di vecchia generazione, in particolare perché riducono il rischio di sanguinamento, soprattutto cerebrale. Inoltre, possono essere assunti a dose fissa e non necessitano di monitoraggio (controlli costanti dei parametri di coagulazione del sangue, adeguamento del dosaggio, ecc.), con un impatto notevole anche sulla

6 Prof. Danilo Toni, Neuroprotezione e Trombolisi, lo stato dell’Arte – XLIV Congresso Società Italiana Neurologia (SIN), novembre 2013



qualità della vita delle persone. Hanno inoltre minore probabilità di interagire con cibi ed altri farmaci. I nuovi anticoagulanti orali sono un esempio di “ostacoli amministrativi” che diventano “ostacoli alle cure” per i cittadini italiani. Dall’approvazione in Europa da parte dell’Ema in regime di rimborsabilità avvenuta nell’agosto 2011, solo a distanza di due anni l’AIFA ha fornito l’autorizzazione alla rimborsabilità7. Come è orami prassi consolidata per altri farmaci “innovativi” anche per i nuovi anticoagulanti orali la Determina dell’AIFA stabiliva la prescrivibilità limitatamente ai centri prescrittori preventivamente individuati dalle Regioni. Differenze Regionali quindi si sono registrate in particolare rispetto a tre elementi: - tempi in cui ogni Regione ha individuato i centri prescrittori; - modalità con cui le Regioni hanno individuato i centri; - differenti modalità di prescrizione adottati che determinano un accesso differente all’erogazione dei nuovi anticoagulanti orali per cittadini affetti dalla stessa patologia che sono residenti in Regioni diverse. Solo un esempio che da conto dei tempi entro cui sono stati individuati i centri prescrittori e quindi dei “tempi di risposta” delle Regioni. Dall’elenco dei centri autorizzati per la prescrizione dei farmaci sottoposti a monitoraggio di AIFA8, in data 18 luglio 2013 risultavano 10 le Regioni che avevano recepito la prima Determinazione AIFA individuando i centri prescrittori: Basilicata, Campania, Liguria, Lombardia, Piemonte, P.A. di Trento P.A. di Bolzano, Sardegna, Toscana e Valle D’Aosta. Le altre Regioni si sono invece adeguate nei mesi successivi. Per es. La Regione Lazio ha pubblicato diverse Delibere con le quali ha integrato ed aggiornato il numero dei centri riconosciuti (l’ultima a gennaio 2014). Si è atteso settembre per l’Abruzzo ed ottobre per la Calabria. Inoltre, la prescrizione dei nuovi anticoagulanti orali non ha ancora preso piede in modo adeguato nel nostro Paese. I dati del primo Registro europeo sulla terapia della fibrillazione atriale comunicati dall’ANMCO indicano che solo il 6% dei cittadini è in cura con questi farmaci, mentre l’11% è in cura con gli anti aggreganti piastrinici, il 10% con entrambe le tipologie, il 7% non è trattato affatto.

7 Determina 20 maggio 2013, GU Serie Generale n.127 del 1-6-2013; Determina 2 agosto 2013, GU Serie Generale n.202 del 29-8-2013 8 Banca dati dei Centri autorizzati dalle Regioni per i Registri di monitoraggio con limitazione di prescrizione Aggiornamento 18/07/2013 - AIFA, Azienda per i Servizi Sanitari n.1 Triestina, S.C. Assistenza farmaceutica



I Cardiologi Ospedalieri ritengono che la difficoltà maggiore dipenda in particolare dalla complessità di compilazione del Piano terapeutico che richiede tempi lunghi (20-25 minuti) e che è necessario snellire9.

Ancora, i nuovi anticoagulanti orali possono essere prescritti da cardiologi, internisti, neurologi, geriatri, ematologi che lavorano nei centri di trombosi ed emostasi, ma non dai medici di urgenza, che invece si trovano ad intercettare gran parte dei nuovi casi di questa patologia. Tra le situazioni critiche che concretamente si presentano c’è, ad esempio il caso il cui il paziente deve iniziare la terapia in pronto soccorso, ma lo specialista prescrittore non è presente, e quindi il paziente sarà trattato con i vecchi anticoagulanti, creando discriminazione tra i cittadini10.

9 http://www.healthdesk.it/daily 10 “Alt ai divieti prescrittivi in pronto soccorso”, Giorgio Carbone, presidente SIMEU Il Sole 24 ore Sanità, 19- 25 novembre 2013



Mi sta a cuore. Indagine civica sull’accesso a servizi e percorsi di cura in ambito cardiovascolare e cerebrovascolare Il Report “Mi sta a cuore” racchiude la sintesi del percorso intrapreso da Cittadinanzattiva nel corso dell’iniziativa avviata nel 2013 per approfondire l’accesso a servizi e percorsi di cura da parte dei cittadini in ambito cardiovascolare e cerebrovascolare attraverso una indagine civica. In particolare si approfondisce la prevenzione e la cura per alcune malattie cardio e cerebrovascolari come infarto del miocardio, attacco ischemico transitorio ed ictus, indagando gli spetti della prevenzione, dell’ emergenza urgenza, della riabilitazione e della continuità delle cure e rivolgendo una particolare attenzione al percorso di prevenzione e cura dell’ictus. L’iniziativa è volta a conoscere:

- le modalità con cui Regioni ed ASL stanno implementando la rete per la prevenzione e la cura di alcune patologie cardiovascolari e cerebrovascolari (infarto del miocardio, attacco ischemico transitorio, ictus);

- le modalità di presa in carico di questi pazienti da parte di Regioni ed ASL in un percorso integrato di continuità delle cure.

Attraverso l’indagine ci siamo proposti di produrre un documento di informazione civica11 su questo tema; una lettura, cioè, del contesto attuale - effettuata sulla base di dati, contributi ed esperienze raccolte – secondo il punto di vista del cittadino che usufruisce dei servizi sanitari e si sottopone alle cure. Le tappe dell’iniziativa L’iniziativa, realizzata nel 2013 con il sostegno non condizionato di Boehringer Ingelheim, ha previsto un lavoro istruttorio che ha permesso di

11 “Produzione da parte dei cittadini e sulla base del loro punto di vista, di informazioni a partire dai dati raccolti direttamente o indirettamente ed orientata alla trasformazione della realtà nella direzione di un aumento della effettiva tutela dei diritti dei cittadini e di una realizzazione delle condizioni a ciò connesse”, Manuale di Cittadinanza Attiva, Carocci editore, 1998



raccogliere ed approfondire i dati istituzionali sul tema ed è poi proseguito attraverso diverse fasi:

1. la costituzione di un Tavolo di Lavoro; 2. la messa a punto dell’indagine civica e degli strumenti per la raccolta

delle informazioni; 3. l’analisi dei risultati e la redazione di un report di sintesi.

La costituzione del Tavolo di Lavoro E’ stato costituito un Tavolo di Lavoro con l’obiettivo di istituire uno spazio di confronto, condivisione e messa in comune di conoscenze e competenze. Il Tavolo è composto da alcune associazioni di pazienti, società scientifiche, aziende sanitarie: ALICE Onlus – Associazione per la lotta all’ictus cerebrale, CONACUORE Onlus – Coordinamento Nazionale Associazioni del Cuore, FAND – Associazione Italiana Diabetici, ANMCO – Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, CARD – Confederazione Associazioni Regionali di Distretto, SCV- Consulta delle Società Scientifiche per la Riduzione del Rischio Cardio-Vascolare, SIMG – Società Italiana di Medicina Generale, SIMEU - Società Italiana di Medicina di Emergenza ed Urgenza, SIN – Società Italiana di Neurologia, Azienda Ospedaliera San Carlo di Potenza. I partecipanti al Tavolo hanno contribuito a far emergere spunti e “aree sensibili”, indirizzando così il percorso di lavoro. Hanno fattivamente collaborato alla realizzazione degli strumenti di raccolta dei dati e delle informazioni mettendo a servizio la loro esperienza e competenza su questi temi. La messa a punto dell’indagine civica e degli strumenti per la raccolta delle informazioni La rilevazione civica Per raccogliere le informazioni che permettessero di avere elementi di contesto utili a descrivere e raccontare le modalità utilizzate nell’erogazione di servizi e nel garantire percorsi di cura, abbiamo reputato opportuno coinvolgere alcune ASL ed alcuni degli Assessorati alla Salute Regionali. Abbiamo inoltre ritenuto importante raccogliere spunti e riflessioni da parte di alcune Società Scientifiche impegnate nella prevenzione e cura delle



patologie cardiovascolari e cerebrovascolari, che di questi temi si occupano quotidianamente e conoscono i risvolti pratici dell’organizzazione della rete. La raccolta delle informazioni

a) La raccolta delle informazioni sulle ASL e le Aziende Ospedaliere Tra giugno e luglio 2013 è stato proposto alle Direzioni Generali di ASL ed Aziende Ospedaliere del territorio nazionale di fornire la propria disponibilità, su invito delle realtà locali del Tribunale per i Diritti del Malato, alla raccolta di dati e di informazioni su procedure e modalità di accesso a percorsi di cura nell’area cardiovascolare e cerebrovascolare, affinché potessero rappresentare dei casi studio. I dati e le informazioni sull’accesso ai percorsi di cura ed ai servizi offerti dalle ASL ed AO sono stati rilevati attraverso:

• un questionario rivolto ai Direttori delle Aziende Sanitarie ed Ospedaliere;

• un questionario rivolto al Direttore Sanitario di un presidio ospedaliero facente capo alla ASL;

• un monitoraggio civico sull’accesso e l’erogazione di alcune prestazioni e servizi di quella Azienda Sanitaria (tempi di attesa, carte dei servizi, attivazione di PDTA, PAC, ecc.).

Le macroaree di indagine contenute negli strumenti di rilevazione hanno riguardato: - programmi di prevenzione; - assistenza sanitaria e continuità delle cure sul territorio; - organizzazione dell’emergenza urgenza; - percorso per la gestione in emergenza dell’Infarto Acuto del Miocardio

(IMA) e dell’Ictus; - presa in carico a seguito di dimissioni (percorsi diagnostici assistenziali

integrati tra ospedale e territorio, riabilitazione, ecc.); - accesso ai servizi (liste d’attesa, attivazione di PDTA/PAC, presenza di

una specifica sezione relativa ai servizi cardiovascolari e cerebrovascolari nella carta dei servizi, presenza di materiali informativi presso gli ambulatori della ASL, ecc.).



Le griglie sono state inviate ai referenti locali di Cittadinanzattiva – Tribunale per i diritti del malato che avevano precedentemente raccolto le disponibilità delle Direzioni Aziendali. Alle Direzioni delle ASL e delle Aziende Ospedaliere è stato chiesto di rispondere sulle modalità organizzative adottate nell’ambito della prevenzione, dell’emergenza urgenza, e della continuità delle cure. Per gli stessi temi, alle ASL è stato chiesto di fornire specifiche informazioni sull’attività di almeno un Distretto Sanitario e di un Presidio Ospedaliero. La raccolta dei dati e delle informazioni è stata effettuata dagli attivisti di Cittadinanzattiva – TDM tra settembre e dicembre 2013. Sono state raccolte e sistematizzate le esperienze di 16 tra Aziende Sanitarie ed Aziende Ospedaliere: ASP Agrigento, AO Bergamo, ASL Cagliari e AO Brotzu di Cagliari, AO Caserta, ASL di Frosinone, ASL di Lecce, AO di Lecco, ULSS 2 di Lucca, ULSS 13 Mirano (VE), AO Melacrino di Reggio Calabria, ASL Roma D e AO S. Camillo Forlanini, ASL Roma E, ASL Roma H, AO di Varese.

b) L’intervista agli assessorati alla Salute Regionali Sono stati invitati a partecipare alla rilevazione gli Assessorati delle Regioni ritenute particolarmente interessanti ai fini dell'indagine. L'individuazione è avvenuta a partire dai dati istituzionali sulle reti cliniche e sui servizi offerti, al fine di poter comprendere meglio cosa facilita e cosa ostacola lo sviluppo di politiche uniformi sui territori regionali. Gli Assessorati alla Salute delle Regioni Basilicata, Calabria, Campania, Emilia Romagna, Lazio, Lombardia, Veneto, Sono stati invitati dagli attivisti di Cittadinanzattiva- TDM a rispondere, attraverso una intervista, sulle politiche di programmazione regionali messe in atto per implementare la rete cardiovascolare e cerebrovascolare nella propria Regione. Le macroaree di indagine riguardavano: - organizzazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare nella

Regione; - emergenza urgenza; - continuità delle cure; - programmi di prevenzione primaria e secondaria; - riorganizzazione della rete a seguito della razionalizzazione delle risorse.



Tra novembre e dicembre 2013 soni stati raccolti i contributi delle Regioni Basilicata, Emilia Romagna, Lazio, Lombardia, Veneto.

c) Il contributo delle società scientifiche Attraverso formale comunicazione di Cittadinanzattiva è stato chiesto ad alcune società scientifiche che operano nell’ambito della prevenzione e della cura delle patologie cardiovascolari e cerebrovascolari, di aderire all’iniziativa fornendo un proprio contributo in merito all’organizzazione ed all’implementazione di queste reti nel territorio nazionale e per alcune dimensioni regionali. I contributi riportati nel Report sono stati realizzati da AMD (Associazione Medici Diabetici), CARD (Confederazione Associazioni Regionali di Distretto), SIPREC (Società Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare), SIDV (Società Italiana di Diagnostica Vascolare), tra ottobre e dicembre 2013. L’analisi dei risultati e la redazione di un report di sintesi Il report “Mi sta a cuore” è la sistematizzazione delle esperienze raccolte e degli autorevoli contributi giunti, che abbiamo suddiviso in diverse sezioni:

• la prima sezione fornisce il contesto attuale e l’informazione sull’iniziativa svolta;

• la seconda presenta il punto di vista dei cittadini e di due associazioni di pazienti da anni impegnate nella tutela delle persone con patologie cardiovascolari e cerebrovascolari: Conacuore onlus ed Alice onlus;

• la terza riporta il contributo offerto dalle società scientifiche; • la quarta descrive l’ operato delle Regioni intervistate; • la quinta racchiude le esperienze delle ASL; • la sesta raccoglie le considerazioni conclusive e proposte.

Valori e limiti del Report Il Report così costituito è un esempio di informazione civica: una produzione da parte dei cittadini e sulla base del loro punto di vista, di informazioni a partire dai dati raccolti direttamente o indirettamente ed orientata alla trasformazione della realtà nella direzione di un aumento della effettiva



tutela dei diritti dei cittadini e di una realizzazione delle condizioni a ciò connesse12. L’indagine presenta dati ed informazioni riferiti dalle Regioni individuate e dalle ASL/AO che, su invito dei referenti locali del TDM, hanno deciso di collaborare volontariamente. Non rappresentano quindi tutte le modalità di organizzazione delle reti cardiovascolari e cerebrovascolari del nostro Paese, ma forniscono importanti indicazioni sugli orientamenti perseguiti da Regioni ed ASL in questi ultimi anni e sugli orientamenti futuri. I dati e le informazioni fornite dalle ASL non intendono fotografare l’intera realtà aziendale, tantomeno l’organizzazione aziendale o provinciale dell’intero territorio (in particolare nell’ambito dell’emergenza/urgenza). Le informazioni presenti, oltre a rappresentare esperienze concrete, danno chiare indicazioni rispetto alle modalità di organizzazione messe in atto dalle ASL/AO, sulla formalizzazione di atti che garantiscono l’attivazione di percorsi di prevenzione e percorsi di cura il più possibile integrati tra territorio/ospedale affinché il cittadino sia effettivamente messo al centro del sistema. Le esperienze raccolte dalle ASL ci danno inoltre modo di cogliere informazioni su: elementi che possono facilitare o ostacolare la presa in carico; attivazione di specifici programmi/protocolli messi in atto come, per esempio, l’attivazione di percorsi per l’identificazione di pazienti in emergenza; protocolli di formazione sull’attività di riconoscimento dei sintomi dell’ictus; protocolli per le dimissioni protette; progetti/linee guida per la presa in carico del paziente; presenza ed attivazione di PDTA e PAC ecc. Tra le informazioni riportate quindi in questo Report, si possono rilevare eventi sentinella (o questioni di maggior rilievo), così come buone pratiche, interessanti da conoscere, approfondire e da mettere in evidenza al fine di migliorare l’erogazione dei servizi socio assistenziali.

12 Giovanni Moro , Manuale di Cittadinanza attiva, Carocci EDITORE, 1998



Capitolo 1. Il punto di vista dei cittadini e delle associazioni di pazienti Le segnalazioni dei cittadini

Le segnalazioni registrate dai nostri servizi PiT e dai TDM presenti su tutto il territorio nazionale sono per Cittadinanzattiva un elemento fondamentale per la promozione e la tutela dei diritti. Attraverso la voce dei cittadini e le esperienze da loro riportate, è possibile tracciare quelli che noi definiamo “eventi sentinella, vale a dire fatti o circostanze che non dovrebbero mai avvenire e il cui verificarsi anche una sola volta è indice di una situazione di emergenza o comunque patologica”13. Le segnalazioni ricevute ogni anno vengono sistematizzate in un rapporto nazionale che fotografa il servizio sanitario con gli occhi di chi usufruisce dei servizi. Il Rapporto 2013 ne analizza oltre 27.00014. In questo paragrafo sono descritte le questioni più “sensibili” ai cittadini che hanno segnalato problemi/difficoltà nell’ambito cardiovascolare e cerebrovascolare15. Liste d’attesa Con il 18,1% delle segnalazioni totali, l’accesso alle prestazioni risulta difficoltoso, determinando un evidente rischio per la salute dei cittadini. Le liste d’attesa, spesso troppo lunghe, costringono il cittadino ad effettuare le prestazioni prescritte in regime intramurario o in privato. A risentire di tempi di attesa eccessivi per esami diagnostici è l’ambito cardiologico, che raccoglie il 9,8% delle segnalazioni di tutte le aree terapeutiche, e che è preceduto soltanto da attese più lunghe segnalate in ambito radiologico (24%), oncologico (17,5%) e ginecologico (13,6%).

13 “Manuale di Cittadinanza attiva”, Giovanni Moro, Carocci editore, 1998 14 XVI Rapporto PIT Salute 2013 Meno sanità per tutti, la riforma strisciante. In essa sono raccolte 27.491 contatti gestiti dal PiT Salute della sede nazionale, dalle sedi del Tribunale per i diritti del malato presenti sul territorio nazionale e dai servizi PiT Salute locali. 15 Le aree assistenziali prese in considerazione nella lettura dei dati sono state: area cardiologica, neurologica, cardiochirurgia, area chirurgia vascolare.



Grafico 1 fonte Cittadinanzattiva – Rapporto PIT Salute 2013

Caso 1:“Per una prenotazione di ecodoppler alla carotide ho ricevuto appuntamento per marzo 2013, siamo a settembre 2012. Mi chiedo se è corretto attendere tutto questo tempo e se esistono modi per abbreviare l´attesa”.

Per le visite specialistiche, l’ambito cardiologico è quello che raccoglie il 25% del totale delle aree assistenziali, preceduto soltanto dall’ area oculistica (25,6%). L’area neurologica raggiunge il 5,1%.



Grafico 2, fonte Cittadinanzattiva – Rapporto PIT Salute 2013 Per le prestazioni diagnostiche, la media dei tempi di attesa segnalati dai cittadini nel 2012 risulta 9 mesi per un ecodoppler, 8 mesi per la risonanza magnetica. Per una TAC e un ecocardiogramma/elettrocardiogramma si può attendere in media 6 mesi. Per ciò che concerne le visite specialistiche, la prima visita cardiologica viene prenotata in media dopo 9,5 mesi, la visita neurologica dopo 6 mesi. La tendenza preoccupante a garantire le urgenze e rimandare gli interventi programmati, anche a causa dei tagli ai servizi che si percuotono sull’organizzazione del sistema, si riversa sui tempi per entrare in sala operatoria per chi è in attesa di un intervento programmato. L’attesa media segnalata è di 3 mesi per intervento di bypass, di 1,5 mesi per intervento di rivascolarizzazione degli arti, 6 mesi per intervento alla carotide.

ATTESA MEDIA PER ESAME DIAGNOSTICO 2012 Ecodoppler 9 mesi Risonanza Magnetica 8 mesi TAC 6 mesi Ecocardiogramma/Elettrocardiogramma 6 mesi



ATTESA MEDIA PER VISITA SPECIALISTICA 2012

Cardiologica 9,5 mesi Neurologica 5,5mesi

ATTESA MEDIA PER UN INTERVENTO CHIRURGICO

2012

Intervento alla carotide 6 mesi Bypass 3 mesi Rivascolarizzazione arti 1,5 mesi Tabella 1, fonte Cittadinanzattiva – Rapporto PIT Salute 2013 Assistenza territoriale Quello dell’assistenza territoriale, che raccoglie il 15,3% di tutte le segnalazioni, è un ambito delicatissimo, vero banco di prova della funzionalità (economica e dei servizi) del sistema di presa in carico e di tutela del cittadino – paziente. Si tratta di un settore complesso, a causa del numero elevato di figure di riferimento e di intervento, di uffici, procedure, che il cittadino si trova a dover “attivare” per ottenere le prestazioni prescritte. Ciò che in particolare lamentano le persone, rispetto all’accesso a servizi e cure sul territorio, è la frammentazione dei percorsi e la difficoltà di sentirsi realmente presi in carico, in particolare in seguito ad un evento acuto accaduto, dal momento delle dimissioni dall’ospedale o una volta conclusosi il ciclo riabilitativo. Coloro che sono sottoposti a terapia anticoagulante segnalano problemi organizzativi, come per es. risposte poco tempestive provenienti dai laboratori, o difficoltà ad ottenere la misurazione dell’INR presso il proprio domicilio. I cittadini lamentano inoltre difficoltà di accesso a causa della burocrazia: procedure e pratiche per attivare, per esempio, l’ assistenza domiciliare che è spesso inadeguata per il monte ore dedicato alla persona; il dover far sempre e comunque riferimento all’ospedale per esami più particolari o più complessi; ricordano il bisogno di essere seguiti da una figura di riferimento. Vi scrivo per descrivere il percorso di accesso che mio padre cardiopatico di 84 anni ha dovuto fare. Dopo aver chiamato il 118, ed essere stato operato, ricoverato e poi dimesso, mio padre per il per il proseguo delle cure si è dovuto rivolgere al CUP e all’UVT poi al PUA



per essere inviato all’RSA. Per avere alcuni farmaci si è rivolto al SFOT ma il farmaco non era inserito nel PTOR anche se EMA lo aveva approvato ma l’AIFA ancora non l’aveva inserito ma era nel PTAS e nel PTO. Poi si è recato al CTAO per fare il PT. Mio padre è vissuto ancora per due anni. Va bene che la medicina ha ancora un aspetto magico, ma svelateci almeno qualche formula.”

I pazienti con gravi patologie cardiovascolari e cerebrovascolari segnalano inoltre difficoltà sul versante riabilitativo. Cicli di riabilitazione garantiti dal SSR non sempre sufficienti. Sospensione del servizio o funzionamento dello stesso a singhiozzo. Riabilitazione domiciliare non attivata o garantita per poche ore. “Mio padre colpito da ictus ha necessità di riabilitazione. Nella struttura di riabilitazione in cui è stato inviato a seguito del ricovero, dopo 20 giorni mi hanno detto che il ciclo era terminato e non ci hanno dato possibilità di rimanere.”

Assistenza ospedaliera Le segnalazioni sull’assistenza ospedaliera nel Rapporto PIT riguardano l’area dell’emergenza (40%), l’area dei ricoveri (36,5%) e delle dimissioni (23,5%). In questo contesto si farà riferimento all’area dell’emergenza e dei ricoveri. Per l’area dell’emergenza urgenza si segnalano le attese al pronto soccorso e le condizioni del trasporto (con presenza sempre più massiccia di ambulanze de-medicalizzate, ritardi nell’arrivo dei mezzi di soccorso, ecc.). Si riporta di seguito una segnalazione di un cittadino che fornisce un esatto quadro dei buchi da colmare per migliorare la rete dell’emergenza urgenza cardiovascolare e cerebrovascolare e garantire diagnosi e cure tempestive ai cittadini.

“Abbiamo portato mia madre al pronto soccorso perché accusava forte cefalea e conseguente perdita dei sensi. Dopo una tac le fanno un controllo psichiatrico. Solo dopo diverse ore viene riscontrata una ischemia al lato sinistro. Viene effettuata una consulenza neurologica. Mia mamma viene così trasferita – mi spiegano – verso la struttura più adeguata a curare questa patologia. Nei giorni successivi apprendo dagli specialisti che se l´ischemia celebrale fosse stata presa per tempo le conseguenze sarebbero state di minore entità per mia madre.”



Il tema delle dimissioni si aggancia fortemente al tema della continuità assistenziale, ed alla capacità che ha il territorio di farsi carico in modo adeguato e tempestivo delle specifiche esigenze di assistenza sanitaria e sociale che ha il paziente. Anche questa volta, le persone con patologie neurologiche (8,8%) e cardiologiche (7,6%) segnalano questo aspetto. Anche questi cittadini percepiscono una scarsa attenzione alle loro reali condizioni (che determinerebbe una dimissione prematura) e comunque evidenziano una presa in carico generalmente macchinosa da avviare e difficile da gestire per la persona. Dimissioni /Area specialistica 2012 Ortopedia 25,0% Oncologia 21,4% Chirurgia generale 10,0% Pneumologia 10,0% Neurologia 8,8% Cardiologia 7,6% Gastroenterologia 7,3% Endocrinologia 3,7% Altro 6,2% Totale 100% Tabella 2, fonte Cittadinanzattiva – Rapporto PIT Salute 2013 Assistenza farmaceutica I dati del Rapporto Osmed indicano che i farmaci cardiovascolari sono al primo posto in termini di consumo (516 DDD/1000 ab. die.) e di spesa farmaceutica totale sia pubblica che privata (4.350 milioni di euro)16. Nel Rapporto PiT Salute al primo posto tra i disagi legati all’accesso ai farmaci troviamo l’area neurologica (25,5%), segue l’area oculistica (13,0%) e poi l’area delle patologie cardiologiche (12,2%).

16 Al secondo posto per consumo (e per spesa) si collocano i farmaci dell’apparato gastrointestinale e metabolismo (242,2 DDD ogni 1.000 abitanti die), seguiti dai farmaci del sangue e organi emopoietici (218 DDD ogni 1.000 abitanti die), dai farmaci per il Sistema Nervoso Centrale (161 DDD ogni 1.000 abitanti die) e dai farmaci dell’apparato respiratorio (95 DDD ogni 1.000 abitanti die).- L’Uso dei farmaci in Italia, Rapporto Nazionale gennaio – settembre 2012, pubblicato a febbraio 2013



Farmaci - Area specialistica 2012 Neurologia 25,5% Oculistica 13,0% Cardiologia 12,2% Reumatologia 8,0% Malattie infettive 5,9% Oncologia 5,2% Ortopedia 5,0% Ginecologia 4,8% Salute mentale 4,0% Endocrinologia 3,9% Pneumologia 3,2% Dermatologia 2,3% Urologia 2,0% Altro 2,0% Patologie rare 1,7% Allergologia 1,3% Totale 100,00% Tabella 3, fonte Cittadinanzattiva – Rapporto PIT Salute 2013 Tra le difficoltà più segnalate vi è la spesa eccessiva per i farmaci (45,9%) dovuta all’aumento del costo del ticket, alle spese per il costo dei farmaci in fascia C, e per la differenza di prezzo tra il generico ed il farmaco branded. In particolare, i cittadini che sono affetti da più patologie, compresa la patologia cardiaca, segnalano la difficoltà a sostenere i costi. Ancora, si segnala difficoltà nella disponibilità ad accedere ai farmaci (23,8%) per problemi di distribuzione e/o di produzione a causa, per esempio, di ostacoli burocratici o amministrativi per l’erogazione di farmaci in fascia H o PHT- A (erogati con lentezza o con ritardo o non garantiti in modo continuativo); difficoltà ad aver accesso a medicinali “innovativi” per i

“Nel 2011 ho subito un infarto, con ricovero e intervento sulle coronarie.Soffro di diabete dell'età adulta. Abito in Campania e, viste le condizioni della mia Regione, sono costretto a comprare tutti i farmaci, a pagarmi tutti gli esami semestrali: mi costano meno del ticket sanitario regionale. Ora andrò in pensione, a 650,00 € al mese. Come fare?”.



tempi eccessivi con cui questi ricevono l’ autorizzazione all’immissione in commercio in Italia, oltre che per tutti i procedimenti burocratici che nel nostro Paese vengono messi in atto (PTO, PTOR, contrattazione del prezzo, ecc.). Un esempio: è dei primi mesi del 2012 la segnalazione di una donna che chiedeva informazione sui nuovi farmaci anticoagulanti orali che in Italia non erano ancora stati inseriti nel Prontuario nazionale mentre negli altri Paesi Europei da tempo se ne faceva uso. Altre segnalazioni fanno riferimento ad ostacoli all’accesso inerenti i medicinali sottoposti a piano terapeutico (6,2%) a causa di procedure amministrative, si sospende per esempio la cura per problemi di natura burocratica17).

17 Le altre segnalazioni riportate nel Rapporto PIT riguardano i farmaci in sperimentazione (11%) e farmaci con nota (7,4%), farmaci off label (5,7%).



Prevenzione e cura delle patologie cardiovascolari A cura del Professor Giovanni Spinella, presidente Conacuore Il popolo dei cardiopatici in Italia è pari a 7.500.000 “abitanti”. Si tratta del massimo numero di coinvolti da una patologia che non trova eguali nel nostro Paese. La percentuale rispetto all’intera popolazione ascende ad oltre il 12%. I soli scompensati sono circa la metà, cioè oltre tre milioni di persone. Tale numero cresce negli anni e con il crescere dell’età. I deceduti a causa di patologie cardiache continuano ad essere al di sopra del 40% del totale delle morti per malattia. I decessi causati dalla morte cardiaca improvvisa sono circa 60.000 l’anno, cioè il 10% del totale delle suddette morti. I danni che si riflettono sulla società e sulla sanità sono immaginabili. Da decenni si suggerisce un approccio diverso nei confronti di un siffatto flagello. Più in generale, l’unico modo per drenare “morti e feriti”, questi ultimi in crescita malgrado i notevoli progressi registrati nella diagnosi, negli interventi e nelle cure, era e rimane la prevenzione, primaria e secondaria. Ma, ahinoi, il promettente slogan “meglio prevenire che curare” suona ancora quale teorica petizione di principio, recitato da decenni, nell’incapacità di tradurre la teoria in concretezza. La prevenzione ha senso, infatti, quando diviene fenomeno culturale e consuetudine in grado di attraversare le generazioni che compongono un popolo, ad iniziare dall’età scolare. Invece, malgrado si sia tutti d’accordo nell’affermare che bisogna ridurre il numero dei malati, i dati concreti e preoccupanti sono quelli che si riferiscono ad 1 ragazzo su 6 in condizione di sovrappeso, e 1 su 3 affetto da obesità. Ciò significa che le giovani generazioni sono a forte rischio di diventare cittadini del popolo dei cardiopatici, con tutto quel che ne consegue. Altro dato che è opportuno sottolineare è la percentuale di investimenti destinati alla prevenzione, costantemente fermi al di sotto del 1% della spesa sanitaria. Quanto a dire: prevenire è bello, sarebbe utilissimo, sicuramente conveniente, ma non fattibile. La prevenzione, ritenuta sicuramente utile a ridurre il numero dei malati e, quindi, dei deceduti, finisce, decennio dopo decennio, per rimanere del tutto marginale nel pianeta delle cronicità. Tale rimedio rimane la diagnosi e la cura precoce per qualche patologia, mentre la prevenzione di tutte le cronicità viene, nei fatti, rinviata a tempi più favorevoli.



Il risultato è un continuo aumento dei costi sanitari che, pur rimanendo al di sotto della media europea, lievitano a causa di sprechi e “sottrazioni” evidentemente irrimediabili. Giova al riguardo diffondere la seguente informazione perché può essere ritenuta sintomatica d’un sistema sanitario che sembra avere smarrito le proprie radici. Secondo Doctornews (www.doctornews.it), i costi di struttura negli ospedali (in buona parte di burocrazia) sono aumentati del 6% in quattro anni. Tali costi, infatti, sono cresciuti dal 25% del 2007 al 31% del 2010. Di converso sono diminuiti quelli legati a personale sanitario, esami, farmaci, dispositivi, ecc. il cui decremento, nello stesso periodo è passato dal 75% al 69%. Questo dato, assai preoccupante per i pazienti, è risultato, dal monitoraggio eseguito dal NISAN, il primo network italiano per la condivisione dei costi standard. È opportuno precisare che il network è composto da ventitré ospedali appartenenti a dodici regioni italiane. Non è molto, ma abbastanza indicativo! Si conclude il presente contributo ricordando che il sistema sanitario nazionale è figlio legittimo dell’art. 32 della Costituzione italiana. Il primo comma recita testualmente: “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”. I padri costituenti erano di ispirazioni le più diverse, eppure commisurarono, soppesarono e vergarono, con questo articolo, un vero capolavoro di quell’umana sensibilità che può e deve, in momenti difficili, attraversare e coniugare le varie idealità, così da realizzare il bene comune. Un bene comune che riguarda tutte le generazioni è la salute. Si ricorda e sottolinea che ogni legge ordinaria, ogni regolamento, consuetudine o comportamento, in ogni settore, deve allinearsi alla madre di tutte le leggi: la Carta Costituzionale. Ebbene, la Repubblica tutela la salute quale fondamentale diritto dell’individuo! In nessun altro articolo v’è una tutela definita fondamentale. Ma lo è anche perché è interesse della collettività che la popolazione sia sana, pena ovviamente, anche l’aggravarsi della spesa. In estrema sintesi, avevamo il sistema sanitario più equo e funzionale del pianeta: lo è ancora? Non ci sembra… La deriva intrapresa e la progressiva implosione del sistema non sono dovute ai pazienti, per cui si spende assai meno che negli altri paesi più avanzati dell’Europa, ma all’accennata e non finita sequela di occhiute



malversazioni e di politiche miopi e di corto respiro. Si tratta, ahinoi, di rimedi tampone da troppo tempo praticati e mai capaci di sanare, alla fonte, tutti i problemi che affliggono la sanità, bisognosa, semmai di un governo razionale e programmato della sofferenza, della sua insorgenza e delle relative conseguenze. Non è negando ai malati l’indispensabilità dell’agevole accesso alle cure, anche innovative, che si realizza il risanamento di bilanci cronicamente in rosso, anzi è il contrario. Ma se i rimedi si riassumono nel costante e ricorrente taglio lineare assurto a sistema, se l’innovazione (e non la recidiva) viene aprioristicamente respinta perché ritenuta responsabile dell’aggravio di spesa, allora non ci siamo più. Il sistema più funzionale ed equo è da definirsi tramontato, così come l’aggettivo “fondamentale”, che ne costituiva la garanzia.

CONACUORE ONLUS- L'impegno per il cuore di tutti (www.conacuore.it)

Il Coordinamento Nazionale del Cuore è un’organizzazione Onlus che attualmente riunisce oltre cento associazioni di volontariato impegnate nella lotta alle malattie cardiovascolari, da Aosta a Siracusa. Dal 1999 CONACUORE lavora per far “sentire” di più e meglio una parola che ne riassume gli obiettivi fondamentali: questa parola è prevenzione. Significa “arrivare prima”. Prima che il cuore si ammali; se si ammala, arrivare prima in ospedale, prima che il malanno si aggravi. Vuol dire rendere i cittadini consapevoli che possono fare moltissimo per la salute del loro cuore. La missione del CONACUORE è perciò quella di portare la prevenzione e l’educazione alla salute nel territorio, rendendole un FATTO e non un semplice slogan. Coinvolgendo anzitutto i giovani. Visitando il sito potrete farvi un’idea di tutto quello che le Associazioni del Cuore realizzano nei propri territori: un impegno costante, non profit, per tutelare i cuori di tutti... e per dimostrare che, adottando i comportamenti di prevenzione, ognuno di noi può essere il primo cardiologo del proprio cuore:

- iniziative - lotta all’arresto cardiaco (Cuore Vivo), - controlli alla popolazione sui fattori di rischio cardiovascolare (Insieme per la

salute), - iniziative svolte nelle scuole a favore dei ragazzi (Cuore Giovane), - carte dei diritti - Parlamentari del cuore.



Il punto sulle patologie cerebrovascolari nel panorama italiano: prevenzione, stroke units, riabilitazione A cura di Paolo Binelli, Presidente ALICE Onlus Non tutte le malattie sono trattate allo stesso modo dalle Autorità Governative che si occupano di salute, e questo è il caso dell'ictus cerebrale che, pur rappresentando la prima causa di invalidità nel mondo,la seconda causa di demenza e la terza causa di mortalità nei paesi occidentali, viene appena citato nel Piano Sanitario Nazionale. Nel nostro Paese vi sono ogni anno poco meno di 200.000 casi di ictus, dei quali circa un terzo porta al decesso nell'arco di un anno e circa un terzo ad invalidità seria o comunque significativa. La conseguenza di tale dato è che le persone che attualmente vivono con gli effetti invalidanti di un ictus in Italia hanno raggiunto la cifra di quasi un milione. Eppure tanto si potrebbe fare per prevenire l'ictus con una corretta informazione sulla malattia in generale e sui suoi fattori di rischio: la Pressione Arteriosa e la Fibrillazione Atriale in primis. Approfonditi studi medici hanno dimostrato che oltre l'80% degli ICTUS potrebbe essere evitato solo che si adottasse un corretto stile di vita. Seguendo una vera dieta mediterranea, facendo una moderata attività fisica quotidiana e curando in maniera adeguata la Fibrillazione Atriale, causa di oltre il 40% degli ictus negli ultra settantacinquenni. Purtroppo al momento attuale meno del 50% degli italiani sa realmente cosa sia un ictus, ed è quindi estremamente difficile parlare di una malattia a persone che neppure sanno identificarla. Molto è stato fatto negli ultimi 10 anni sul fronte della cura: in particolare se si è portati in tempi rapidi (massimo 4-4,5 ore dal comparire dei sintomi), in Unità attrezzate per la cura dell'ictus, comunemente chiamate Unità Cerebrovascolari o Stroke Units, si può addirittura guarire nell'arco di qualche giorno o comunque ridurre in maniera significativa gli effetti invalidanti della malattia. A tale proposito, i dati statistici riportano che la mortalità a tre mesi dall'evento delle persone ricoverate nelle Unità Cerebrovascolari è inferiore del 15%, e l'invalidità ad un anno di oltre il 25%, in confronto a pazienti ricoverati in strutture non dedicate. Se si considera che l'ictus costa ogni anno al SSN circa 3,7 miliardi di €, ma oltre 13 miliardi alle famiglie delle persone che ne portano gli effetti invalidanti, ci si rende immediatamente conto dell'utilità non solo sociale, ma anche economica, delle Unità Cerebrovascolari.



Purtroppo, e qui la responsabilità ricade soprattutto sulle Autorità Governative di molte Regioni del Centro Sud Italia, le Unità Cerebrovascolari non sono così diffuse come dovrebbero. Infatti, a fronte di un fabbisogno stimato nel nostro Paese di oltre 300 Unità Cerebrovascolari (una ogni 200.000 abitanti), ne abbiamo operative circa 160, l'80% delle quali ubicate nelle regioni del Settentrione d'Italia, con il paradosso che a Napoli non è operativa nemmeno una Unità Cerebrovascolare ufficialmente riconosciuta come tale (tabella 1). E' anche vero che meno di 10 milioni di Italiani sono a conoscenza di queste Unità Cerebrovascolari, e che percentuali altrettanto basse di nostri connazionali sanno riconoscere i sintomi dell'ictus che talvolta sono subdoli, come una improvvisa cecità o il comparire di un fortissimo ed assai localizzato mal di testa, o il dire cose sconnesse, o il non comprendere cosa ti sta dicendo la persona che ti sta di fronte, per cui il rispetto dei tempi di intervento delle 4,5 ore diventa in molti casi un'impresa quasi impossibile. D'altro canto anche l’organizzazione dell’emergenza pre-ospedaliera non è ancora adeguata, per cui nella maggior parte delle Regioni le ambulanze del 118 portano ancora le persone con chiari sintomi di ICTUS all'Ospedale più vicino, indipendentemente dal fatto che questo sia o meno dotato di Unità Cerebrovascolare. Superata poi la fase di emergenza inizia la fase di riabilitazione, che nelle Unità Cerebrovascolari può iniziare, se le condizioni cliniche generali del paziente lo consentono, anche il giorno stesso del ricovero, mentre in altri reparti di degenza questo avviene tipicamente dopo 7-10 giorni. Terminata la fase di ospedalizzazione, i pazienti che non hanno recuperato piena autonomia funzionale vengono generalmente trasferiti in cliniche specializzate per la riabilitazione, dove rimangono per un periodo di tempo che in molte Regioni è fissato in non oltre 40 giorni. Ma anche questa fase del percorso non è accessibile con eguale rapidità e sistematicità in tutte le Regioni. E' giusto sottolineare che sia nella fase acuta che in quella di riabilitazione i pazienti ricoverati in strutture dedicate ricevono cure adeguate. Purtroppo non altrettanto si può dire dell'assistenza che le persone ricevono quando tornano a casa, bisognose ancora di riabilitazione, tanto che sono numerosi i casi di pazienti che invece di avere ulteriori miglioramenti, regrediscono nelle loro invalidità. La scarsa conoscenza dei propri diritti da un lato e l’inadeguata organizzazione, se non vera e propria disorganizzazione, delle Unità sanitarie Locali dall'altro rendono molto spesso il percorso di



riabilitazione casalingo un vero e proprio percorso ad ostacoli, che non di rado porta a forme più o meno marcate di depressione sia nei pazienti che nei loro familiari.



Tabella 1 - Lista degli ospedali aggiornata al 2012 che hanno una Unità di Urgenza Ictus (dal sito di Alice Onlus http://www.aliceitalia.org/per_unita_urgenza_ictus.php)

ABRUZZO Avezzano Ospedale SS Filippo e Nicola di Avezzano L’Aquila Ospedale San Salvatore Lanciano Ospedale Civile Renzetti Pescara Ospedale Civile Spirito Santo Teramo Ospedale Mazzini UO Neurologia BASILICATA Potenza Azienda Ospedaliera San Carlo di Potenza CALABRIA Cosenza Azienda Ospedaliera di Cosenza Reggio Calabria

Azienda Ospedaliera Bianchi-Melacrino-Morelli

Vibo Valentia Presidio Ospedaliero Vibo Valentia Ospedale Jazzolino CAMPANIA Benevento S.S. Stroke Unit di Benevento, annessa alla U.O. di Neurologia

dell'A.O. "G. Rummo" Caserta Sant'Anna e San Sebastiano Salerno S.Giovanni di Dio e Ruggi EMILIA ROMAGNA Bologna Ospedale Maggiore

Azienda Ospedaliera Universitaria “Sant’Orsola Malpighi” Carpi Ospedale “B. Ramazzini” Cesena Ospedale Maurizio Bufalini Fidenza Ospedale di Fidenza Forlì Ospedale “G.B.Morgagni-L.Pierantoni” Imola Ospedale “Santa Maria della Scaletta” Modena Nuovo Ospedale Civile “S.Agostino Estense” Parma Ospedale Maggiore di Parma Azienda Ospedaliero Universitaria di

Parma Piacenza Presidio Ospedaliero” Guglielmo da Saliceto” Ravenna Azienda Ospedaliera di Ravenna Reggio Emilia Ospedale di Reggio Emilia Rimini Ospedale degli Infermi FRIULI VENEZIA GIULIA Pordenone A.O. Santa Maria degli Angeli, S.C. Neurologia e S.U. Trieste Clinica Neurologica Ospedale di Cattinara Udine Ospedale S. Maria Misericordia LAZIO Roma Stroke Unit Azienda Ospedaliera S. Andrea

Policlinico Gemelli Largo Agostino Gemelli UTN Policlinico Umberto I



Azienda Ospedaliera San Filippo Neri UTN Policlinico Tor Vergata Ospedale San Camillo

LIGURIA Genova Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino

Ospedale Villa Scassi E.O. Ospedali Galliera, S.C. Neurologia con S.U.

Imperia Ospedale di Imperia La Spezia Ospedale S. Andrea Lavagna ASL 4 Chiavarese- Ospedale di Lavagna Pietra Ligure Ospedale Santa Corona Savona Ospedale S. Paolo, S.C. Neurologia LOMBARDIA Bergamo Ospedali Riuniti Brescia Fondazione Poliambulanze Brescia

A.O. Spedali Civili di Brescia Busto Arsizio Ospedale di Circolo di Busto Arsizio Como Ospedale Valduce

Ospedale Sant’Anna Crema Ospedale Maggiore Cremona Presidio Ospedaliero di Cremona Desio

Ospedale di Desio

Garbagnate Azienda Ospedaliera Salvini Lecco Neurologia Stroke_Unit Legnano Ao-Legnano Ospedale Civile Legnano Lodi Ospedale Maggiore Mandice Merate

Ospedale San Leopoldo Mandic

Mantova Azienda Ospedaliera Carlo Poma Milano Azienda Ospedaliera Luigi Sacco

Istituto Clinico Città di Studi S. p.a. Istituto Auxologico Italiano- Ospedale San Luca Istituto Clinico Humanitas Istituto Scientifico San Raffaele Ospedale Niguarda A O San Carlo Borromeo Ospedale S. Giuseppe, U.O. Neurologia con S.U. Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico

Monza Ospedale San Gerardo Pavia IRCCS Fondazione Istituto Neurologico Nazionale C. Mondino

Policlinico San Matteo Saronno Azienda Ospedaliera di Saronno Sondalo Ospedale “Morelli Sondalo”



Sondrio Azienda Ospedaliera Valchiavenna Treviglio Ospedale di Treviglio Unità Operativa Neurologia Stroke Unit Varese Azienda Universitaria Ospedaliera di Circolo e Fondazione Macchi -

U.O. Neurologia e Stroke Vimercate Azienda Ospedaliera di Vimercate Zingonia Policlinico San Marco MARCHE Ancona INRCA Ospedali Sestili

Ospedali Riuniti Fano Ospedale Santa Croce Jesi Ospedale Regina Elena San Benedetto del Tronto

Ospedale Civile "Madonna del Soccorso"

MOLISE Pozzilli Istituto Neurologico del Mediterraneo Neuromed PIEMONTE Alba Ospedale San Lazzaro Alessandria Azienda Ospedaliera S. Antonio e S.Biagio Asti Ospedale Cardinal Massaia Biella Ospedale degli Infermi, U.O. Neurologia Chieri Ospedale Maggiore di Chieri Chivasso Ospedale Civico Ciriè Ospedale di Ciriè Domodossola Ospedale San Biagio Ivrea Ospedale Civile Novara Ospedale "Maggiore della Carità" Novi Ligure Azienda Ospedaliera Novi Ligure Orbassano Ospedale San Luigi Pinerolo Ospedale Edoardo Agnelli Rivoli Ospedale degli Infermi Savigliano Ospedale Santissima Annunziata, U.O. Neurologia con S.U. Torino Ospedale San Giovanni Bosco

Ospedale Maria Vittoria Ospedale Martini Ospedale Mauriziano Ospedale Molinette

PUGLIA Acquaviva delle Fonti

Ospedale Regionale Miulli

Bari Azienda Ospedaliera Policlinico Università di Bari Barletta Ospedale “A. R. Dimiccoli” Brindisi Ospedale “A.Perrino” Foggia Ospedale Riuniti v.le Pinto



Lecce Ospedale "V. Fazzi" Taranto Ospedale SS. Annunziata SARDEGNA Cagliari Ospedale Brotzu Nuoro Unità Operativa Neurologia e Stroke Unit Ospedale San Francesco Sassari Ospedale SS. Annunziata SICILIA Caltanissetta Azienda Ospedaliera di Caltanissetta Messina Azienda Ospedaliera G. Martino Palermo Ospedale Civico A.R.N.A.S.

Stroke Unit, UOC Neurologia Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia

Siracusa Ospedale Umberto I Vittoria (Ragusa)

P.O.R. Ospedale Guzzardi di Vittoria,U.O. Neurologia

TOSCANA Arezzo Montevarchi

Ospedale Santa Maria

Arezzo Ospedale San Donato Carrara Ospedale delle Apuane, Azienda USL 1 di Massa e Carrara, U.O.

Neurologia Firenze Ospedale Careggi

Ospedale S. Maria Annunziata Ospedale San Giovanni Di Dio Ospedale Santa Maria Nuova

Grosseto Ospedale della Misericordia Livorno Ospedale di Livorno Lucca Ospedale Campo di Marte Pescia Ospedale SS Cosma e Damiano Pisa Clinica Neurologica, Università di Pisa Pistoia Ospedale del Ceppo SU in U.O. NEUROLOGIA USL 3 Pistoia

Ospedale del Ceppo Prato Ospedale Misericordia e Dolce di Prato Siena Policlinico “Le Scotte” Viareggio Ospedale Versilia Azienda USL 12 TRENTINO ALTO ADIGE Bolzano Ospedale Centrale Trento Ospedale S. Chiara UMBRIA Città di Castello

Ospedale Branca

Foligno Ospedale San Giovanni Battista ASL 3 dell'Umbria Gubbio Ospedale Branca UO Neurologia Centro Ictus Perugia Ospedale Santa Maria della Misericordia



Terni Azienda Ospedaliera S. Maria VALLE D’AOSTA Aosta Ospedale Regionale della Valle d’Aosta “Umberto Parini” VENETO Belluno UOC di Neurologia, UOS malattie cerebro vascolari e SU, Ospedale

San Martino di Belluno, Castelfranco Veneto

Ospedale San Giacomo Apostolo Uo. Neurologia - Stroke Unit

Cittadella Azienda Ospedaliera ULSS 15 “Alta Padovana Conegliano U.O Neurologia di Conegliano Feltre Ospedale S. Maria del Prato (ITOMP) U.O. Neurologia Mestre Ospedale dell'Angelo Mirano Ospedale Civile Mirano (Venezia) Monselice ULSS!/ Monselice Hospital U.O.C. di Neurologia Padova Azienda Ospedale Università Policlinico

Clinica Neurologica II ospedale Sant'Antonio (OSA) Portogruaro Neurologia-Stroke Unit Ospedale Civile di Portogruaro-VE Rovigo Ospedale Santa Maria della Misericordia Treviso Ospedale Cà Foncello di Treviso Venezia U.O.C. Neurologia Ospedale SS. Giovanni e Paolo

Ospedale di San Tommaso dei Battuti Verona Casa di Cura "Dott. Pederzoli S.P.A" U.O. Neurologia

Mater Salutis Hospital Ospedale Sacro Cuore SSO Stroke Unit DAI di Neuroscienze Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona OCM

Vicenza Ospedale di San Bassiano Ospedale Cazzavillan Ospedale San Bortolo Ospedale Santorso



Capitolo 2. Il contributo delle società scientifiche L’Associazione Medici Diabetologi (AMD), la Confederazione Associazioni Regionali di Distretto (CARD), la Società Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare (SIPREC), la Società Italiana di Diagnostica Vascolare (SIDV) hanno fornito spunti e riflessioni sull’organizzazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare nel nostro Paese, sulla scia di una traccia di lavoro. Gli argomenti riguardavano: l’organizzazione del sistema sanitario, ed in particolare della rete cardiovascolare e cerebrovascolare a seguito dei tagli alle risorse di questi ultimi anni (Manovre finanziarie del 2011, Spending Review, Decreto Balduzzi, ecc.), il tema della continuità delle cure tra ospedale e territorio e, per alcune dimensioni regionali, l’implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare regionale (punti forza, elementi da migliorare secondo proprie proposte e modalità). Rispetto al contesto attuale, tutti i contributi delle società scientifiche evidenziano come i tagli alle risorse sul SSN abbiano inciso non solo sui livelli di prestazione erogati, ma anche sui costi che i cittadini devono sostenere per accedere alle cure, tanto che la tendenza è quella di rinviare pratiche diagnostiche per impossibilità economiche. Si segnala, per esempio, un aumento dei costi per il ticket in Campania, e nel Lazio la riduzione di posti letto e l’insufficienza di posti per acuti. Inoltre alla riduzione dell’offerta dei servizi, aumentano le liste d’attesa. Le Regioni più penalizzate sono quelle del Sud e quelle soggette a piano di rientro. Infine i tagli alle risorse hanno ulteriormente favorito la decentralizzazione di strutture per cui vari servizi sono più facilmente accessibili ai residenti in vicinanza delle grandi strutture ospedaliere mentre i piccoli paesi lontani sono penalizzati. Ciò crea squilibri e difficoltà anche rispetto a tutto ciò che concerne la continuità delle cure. Sul tema della continuità delle cure, le società scientifiche evidenziano la necessità di rafforzare, laddove esistono, percorsi di presa in carico tra ospedale territorio e territorio ospedale ed ulteriormente implementarli, laddove non vi siano esperienze consolidate. Per garantire continuità delle cure sarebbe auspicabile lavorare all’organizzazione “reticolare” delle strutture assistenziali ed allo sviluppo di reti distrettuali; implementare la informatizzazione del sistema tra ospedale territorio (carente anche nelle Regioni del nord), lavorare sulle cronicità e sull’assistenza primaria.



Rispetto invece all’organizzazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare di alcune regioni, sono diversi gli elementi di congiunzione sebbene riguardino territori differenti. Oltre ad una buona capillarità della rete dell’emergenza/urgenza cardiovascolare in alcune regioni (Toscana, Lombardia, Veneto, Liguria, Puglia), gli elementi da rafforzare indicati per rendere migliore la rete sono: maggiore continuità tra ospedale territorio, informatizzazione, programmazione a medio e lungo termine invece della programmazione a breve termine oggi utilizzata; maggiore integrazione tra professionisti sanitari ospedalieri e territoriali; promozione di corsi di formazione a più livelli, aumento di risorse umane, ecc. Ancora, nelle Regioni dove viene descritta una buona diffusione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare (Toscana, Veneto, Liguria, Lombardia), si evidenziano ambiti da migliorare per garantire una migliore continuità assistenziale: i Chronic Care Model da implementare ulteriormente in Toscana, un maggior coinvolgimento dei MMG e degli specialisti ospedalieri anche per counselling e stili di vita in Veneto, la necessità di organizzare la gestione delle cronicità in Lombardia che ha, per es. una buona rete per acuti ma presenta percorsi di cura frammentati; discontinuità della gestione dei pazienti tra ospedale e territorio da implementare anche in Liguria. Diversa è la situazione in Abruzzo o Campania, dove viene descritta tanto la necessità di rafforzare la rete dell’emergenza urgenza, quanto il bisogno di metter mano alla “ rete” della continuità assistenziale, all’individuazione di centri di riferimento, ecc. O in Puglia e Sicilia in cui si stanno facendo sforzi per strutturare la rete cardiovascolare e cerebrovascolare. Le criticità che vengono descritte riguardano una carente organizzazione in rete delle strutture, dove ci si sta attrezzando per la fase acuta della patologia. Va strutturata meglio la continuità delle cure e dei percorsi diagnostici.



AMD- Associazione Medici Diabetologi

I TAGLI ALLE RISORSE18 Secondo la società scientifica che lei rappresenta, sono state avvertite in questi ultimi anni ripercussioni dovute ai tagli alle risorse nella rete cardiovascolare e cerebrovascolare (sia rispetto alla quotidianità di cura del singolo paziente che a livello più generale)? Potrebbe descriverle? Ci sono aree geografiche del paese in cui le ripercussioni sono più accentuate? se si, quali? E quali i principali ostacoli nell’accesso alle cure per i cittadini? Quali suggerimenti per agire sulla politica dei tagli a beneficio di una politica di programmazione nel medio e lungo periodo? In questi anni sono state avvertite ripercussioni non solo in termini di tagli alle risorse, ma anche di maggiori costi a carico del paziente (molti pazienti tendono a rinviare le indagini diagnostiche o le pratiche terapeutiche per impossibilità economica). In particolare per le Regioni sottoposte a piano di rientro. Tra i principali ostacoli all’accesso per i cittadini vi sono difficoltà di aver accesso alle diagnostica e alle cure. Tra i suggerimenti per agire sulla politica dei tagli a beneficio di una politica di programmazione nel medio e lungo periodo: 1) l’immediata verifica delle risorse umane e professionali rimaste dopo anni di blocco del turn-over e contestuale sblocco 2) la gestione delle liste di attesa differenziando la non differibilità degli interventi per le situazioni più critiche o a rischio, in alternativa al normale follow-up 3) Applicazione più equa dei tickets sanitari.

LA CONTINUITÀ DELLE CURE

Nell’attuale panorama sanitario, quali sono gli aspetti che non favoriscono la continuità delle cure ai cittadini con patologie cardiovascolari e cerebrovascolari? In quali aree del Paese risultano più concentrate? Quali le esperienza virtuose? Quali le proposte che migliorerebbero la continuità delle cure e la gestione dei pazienti complessi? Oggi non favorisce la continuità delle cure ai cittadini la mancanza di specifici percorsi diagnostico terapeutici bidirezionali ospedale –territorio e l’assenza di strutture di rete dei servizi. Le esperienze più virtuose sono sparse a macchia di leopardo. In particolare si trovano nelle Regioni Piemonte, Emilia Romagna,Toscana. Tra le proposte che migliorerebbero la continuità delle cure e la gestione dei pazienti complessi:la creazione territoriale di specifici PDTA e l’organizzazione a rete di tipo“reticolare” delle strutture assistenziali facendo leva sulle risorse già esistenti.

18 A cura del prof. Antonio Ceriello, presidente AMD



Regione Campania Implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare

• Tra i punti di forza che maggiormente caratterizzano la rete cardiovascolare e cerebrovascolare di questa Regione riscontriamo la diffusione dei reparti e degli ambulatori in ogni parte della regione; la presenza del 118 attrezzato per le prime cure; la buona presenza anche diffusa sul territorio di Emodinamica e Cardiochirurgia.

• Tra gli elementi critici più rilevanti finalizzati alla gestione completa del paziente e che incidono sullo sviluppo della rete, riscontriamo la continuità di cure e le liste di attesa per le prestazioni strumentali.

Programmi di prevenzione La Regione Campania sta investendo ancora poco in attività/programmi di prevenzione primaria ed abbastanza in programmi di prevenzione secondaria. Innovazione

Prendendo in considerazione l’ambito organizzativo, quello terapeutico e quello assistenziale, la Regione:

• Sta investendo su medical devices. • Non sta investendo su formazione del personale

REGIONE LIGURIA Implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare

• Il punto di forza che maggiormente caratterizza la rete cardiovascolare e cerebrovascolare di questa Regione è la condivisione di PDTA con il Territorio e con l’Agenzia Regionale Sanitaria (ARS).

• Gli elementi critici più rilevanti, finalizzati alla gestione completa del paziente che incidono sullo sviluppo della rete riguardano: l’appropriatezza nella richiesta delle prestazioni da erogare, la condivisione delle classi di priorità delle prestazioni, la formazione del personale sanitario e la condivisione dei PDTA.

• I principali ostacoli che impediscono/rallentano una migliore capillarità della rete e un miglior accesso alla continuità delle cure sono: l’informatizzazione delle cartelle cliniche; la formazione del personale sanitario e la condivisione dei PDTA.



• proposte per superarli: l’informatizzazione, la formazione del personale sanitario, la condivisione delle classi di priorità delle prestazioni.

Programmi di prevenzione La Regione Liguria sta investendo abbastanza in attività/programmi di prevenzione primaria e secondaria. Tra i programma messi in atto: nel mese di agosto 2013 è stata pubblicata la Legge Regionale sulla Prevenzione e Cura del Diabete come recepimento del Piano Sanitario Nazionale Diabete che pone particolare attenzione ai programmi di prevenzione primaria (Educazione Sanitaria nelle Scuole e attraverso l’attività dell’Associazionismo) e secondaria (attraverso il riconoscimento dell’importanza del Team diabetologico formato e altamente qualificato nell’ETS - Educazione Terapeutica Strutturata). Innovazione

Prendendo in considerazione l’ambito organizzativo, quello terapeutico e quello assistenziale, la Regione:

• sta investendo maggiormente sulla riorganizzazione assistenziale (ne è un esempio la Legge Regionale sul Diabete).

• Sta disinvestendo sui medical devices (ne è un esempio la Gara regionale sui dispositivi per l’autocontrollo glicemico).

Regione Lombardia Implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare

• Punti di forza della rete. La rete cardiovascolare e cerebrovascolare di questa Regione è rivolta principalmente ai pazienti acuti. Sono infatti stati realizzati interventi specifici sulla rete per l’infarto STEMI e per l’Ictus. La nostra società scientifica non è stata coinvolta in questo tavolo regionale.

• Criticità. Funziona la rete per acuti. Si segnalano problemi per l’organizzazione e la gestione delle cronicità. E’ necessario migliorare programmi specifici per la gestione della cronicità.

• Proposte. Si propone per il diabete di realizzare delle reti di patologia, recependo ed implementando piano nazionale per il diabete.

Programmi di prevenzione La Regione Lombardia sta investendo molto in attività/programmi di prevenzione primaria e secondaria.



Tra i programmi messi in atto: indicazioni ad ASL e MMG per sviluppare programmi di prevenzione primaria e secondaria su persone a rischio, con attenzione a sovrappeso, alimentazione, attività fisica. Innovazione

Prendendo in considerazione l’ambito organizzativo, quello terapeutico e quello assistenziale, nella Regione è in atto uno studio sulle possibilità di portare modifiche alla organizzazione del sistema assistenziale regionale. Attualmente non si rilevano particolari disinvestimenti. Regione Marche Implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare

• Nella rete cardiovascolare, tra gli elementi critici più rilevanti, si evidenzia l’assenza di percorsi condivisi interspecialistici, la scarsa disponibilità di test diagnostici di II livello (eco-stress, miocardioscintigrafia ecc.).

• Tra i principali ostacoli che impediscono/rallentano una migliore capillarità della rete e un miglior accesso alla continuità delle cure vi è senza dubbio la mancanza di personale.

• Per superare questi ostacoli sarebbe auspicabile assumere personale. Programmi di prevenzione

La Regione Marche non sta per nulla investendo in attività/programmi di prevenzione primaria e secondaria. Innovazione

Prendendo in considerazione l’ambito organizzativo, quello terapeutico e quello assistenziale, la Regione sta investendo, anche se ancora poco, sulla telemedicina. Regione Molise Implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare

• Non esiste una rete cardiovascolare e cerebrovascolare funzionalmente strutturata

• Gli elementi critici più rilevanti riguardano iniziative locali non integrate. Iniziative di strutture “private” non coerenti con il bisogno del “pubblico”.



• Tra principali ostacoli che impediscono/rallentano una migliore capillarità della rete e un miglior accesso alla continuità delle cure si evidenzia l’assenza di una attività programmatoria ed attuativa organica per il territorio regionale

• Tra le proposte per superare questi ostacoli: la realizzazione di un piano organico integrato delle strutture cardiologiche presenti, evitando doppioni ed assegnando ruoli precisi, puntando alla copertura del territorio H24.

Programmi di prevenzione La Regione Molise sta investendo ancora poco in attività/programmi di prevenzione primaria e secondaria. Innovazione Prendendo in considerazione l’ambito organizzativo, quello terapeutico e quello assistenziale, la Regione sta:

• Investendo sulla terapia emodinamica • Disinvestendo sulla riorganizzazione assistenziale e la telemedicina

Regione Toscana Implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare

• Tra i punti di forza che maggiormente caratterizzano la rete cardiovascolare e cerebrovascolare di questa Regione vi è sicuramente l’estrema capillarizzazione sul territorio di queste reti.

• L’elemento critico più rilevante finalizzato alla gestione completa del paziente e che incide sullo sviluppo della rete, è la non perfetta integrazione ospedale-territorio.

• Tra i principali ostacoli che impediscono/rallentano una migliore capillarità della rete e un miglior accesso alla continuità delle cure vi è l’attuazione incompleta del Chronic Care Model.

• Tra le proposte per superare questi ostacoli: l’implementazione e l’applicazione a tutti i residenti della Regione del Chronic Care Model mediante coinvolgimento attivo dei vari attori.

Programmi di prevenzione La Regione Toscana sta investendo molto in attività/programmi di prevenzione primaria e secondaria. Tra i programmi messi in atto:

• Programmi di screening di massa.



• Richiamo dei pazienti a rischio da parte dei Medici di Medicina Generale che applicano il Chronic Care Model.

Innovazione Prendendo in considerazione l’ambito organizzativo, quello terapeutico e quello assistenziale, la Regione sta:

• investendo sulla formazione e sulla riorganizzazione assistenziale, specie della Medicina Generale. Non si segnala al momento un disinvestimento.



CARD- Confederazioni Associazioni Regionali di Distretto

I TAGLI ALLE RISORSE19

Secondo la società scientifica che lei rappresenta, sono state avvertite in questi ultimi anni ripercussioni dovute ai tagli alle risorse nella rete cardiovascolare e cerebrovascolare (sia rispetto alla quotidianità di cura del singolo paziente che a livello più generale)? Potrebbe descriverle? Ci sono aree geografiche del paese in cui le ripercussioni sono più accentuate? se si, quali? E quali i principali ostacoli nell’accesso alle cure per i cittadini? Quali suggerimenti per agire sulla politica dei tagli a beneficio di una politica di programmazione nel medio e lungo periodo? La contrazione di risorse sta cominciando a incidere sui livelli prestazionali. Le Regioni sottoposte ai piani di rientro subiscono maggiormente questi tagli. Tra i principali ostacoli si riscontra la riduzione della offerta e l’aumento delle liste di attesa: mentre si riduce l’offerta territoriale il sistema si “ripiega” sulla funzione ospedaliera, essendo il territorio poco capace di comprimerla. Tra i suggerimenti per agire sulla politica dei tagli a beneficio di una politica di programmazione nel medio e lungo periodo ci si dovrebbe concentrare sulla cronicità, sostenere la domiciliarità (sempre economicamente vantaggiosa), dare continuità assistenziale alla medicina del territorio, riformare profondamente l’ assistenza primaria recuperando al medico di famiglia un ruolo produttivo /prestazionale.


Nell’attuale panorama sanitario, quali sono gli aspetti che non favoriscono la continuità delle cure ai cittadini con patologie cardiovascolari e cerebrovascolari? In quali aree del Paese risultano più concentrate? Quali le esperienza virtuose? Quali le proposte che migliorerebbero la continuità delle cure e la gestione dei pazienti complessi? Tra gli aspetti che non favoriscono la continuità delle cure si evidenzia certamente la mancata informatizzazione del sistema, la difficoltà di rapporti ospedale territorio, il mancato sviluppo delle reti distrettuali. Il Sud è sicuramente più penalizzato del centro-nord. Queste ultime sono sostanzialmente meglio strutturate. Le proposte che migliorerebbero la continuità delle cure e la gestione dei pazienti complessi sono: concentrarsi sulla cronicità, sostenere la domiciliarità (sempre economicamente vantaggiosa), dare continuità assistenziale alla medicina del territorio, riformare profondamente la assistenza primaria recuperando al medico di famiglia un ruolo produttivo /prestazionale.

19 A cura del dr Gilberto Gentili, Presidente CARD



Regione Marche20 Implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare

• Punti di forza della rete cardio e cerebrovascolare regionale - Le reti cliniche sono oggetto di azioni che si stanno ponendo in essere in questi ultimi mesi del 2013 (novembre e dicembre 2013).

• Tra gli elementi critici più rilevanti si segnala la difficoltà dei professionisti a lavorare secondo logiche di rete. Deficit di quegli strumenti che favoriscono la corretta presa in carico (fascicolo sanitario), resistenze dei professionisti, la difficoltà di risposta dell’assistenza primaria.

• Tra i principali ostacoli che impediscono/rallentano una migliore capillarità della rete e un miglior accesso alla continuità delle cure, si riscontra la scarsità delle risorse economiche che sta rendendo difficile capillarizzare la rete. In questo particolare momento sfugge il concetto di programmazione a medio e lungo termine.

• Le proposte per superare questi ostacoli: investire fortemente sulla prevenzione primaria e sulla corretta promozione degli stili di vita.

Programmi di prevenzione La Regione Marche sta investendo molto in attività/programmi di prevenzione primaria e secondaria Innovazione

La crisi economica sta ponendo a rischio i processi di innovazione, anche se va detto che nella rielaborazione delle reti cliniche potrebbero generarsi risorse anche economiche per finanziare questi settori. Regione Puglia21 Implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare

• Punti di forza. Da circa un anno è attiva ed operativa la rete per la gestione dello STEMI e delle SCA ad alto rischio in maniera omogenea su tutto il territorio regionale. Si utilizza la tele cardiologia come supporto a tutte le postazioni di 118 per la diagnosi pre-ospedaliera di STEMI. Sono coinvolti nella rete centri dotati di emodinamica sia

20 A cura del dr Gilberto Gentili, Presidente CARD 21 A cura del dottor Vincenzo Gigantelli, CARD Puglia



pubblici che privati. Si è assistito ad un significativo incremento del numero di PTCA primarie, avvicinandosi a quello raccomandato di 600 PTCA/milione di abitanti. E’ stato condiviso a livello regionale un percorso per il paziente STEMI tra le varie società scientifiche (ANMCO-SIC-GISE-SIMEU-SIS 118), in via di certificazione.

• Tra gli elementi critici più rilevanti si riscontra la difficoltà nell’assicurare il trasporto secondario da parte del 118 per gli STEMI che afferiscono direttamente a centri non dotati di emodinamica. Carenza di posti letto di riabilitazione cardiologica.

• Tra i principali ostacoli che impediscono/rallentano una migliore capillarità della rete e un miglior accesso alla continuità delle cure, si segnalano criticità nell’area Garganica e del sub appennino dauno.

• Le proposte per superare questi ostacoli: Maggiore informazione; maggior competenza con certificazione degli specialisti ambulatoriali del territorio e degli ospedalieri. Lettera di dimissione dei pazienti con standard da raggiungere. Scadenzario certo gli obbiettivi terapeutici da raggiungere.

Programmi di prevenzione La Regione Puglia non sta per nulla investendo in attività/programmi di prevenzione primaria e secondaria. Alcuni programmi di prevenzione messi in atto:

• programmi di educazione alimentare; programmi per il miglior controllo del Diabete, programmi di promozione della salute (per l’abolizione del fumo, promozione dei corretti stili di vita in collaborazione con l’ufficio scolastico regionale); applicazione della carta del rischio in collaborazione con i MMG.

Innovazione La Regione sta investendo su Sanità elettronica, telemedicina, esperienze strutturate di HTA



Regione Veneto 22 Implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare

• Punti di forza. Nel Veneto si è concentrata l’attenzione su azioni atte a modificare le modalità di offerta attiva di occasioni di salute tramite il coinvolgimento attivo di:

- Servizi Aziendali con competenza specifica del Dipartimento di Prevenzione (SISP; SIAN, SEPS, Servizio Epidemiologico);

- UOC Cure Primarie e dei medici di Assistenza Primaria, in particolare quelli organizzati nelle UTAP, attraverso il Direttore del Distretto Socio Sanitario;

- Servizio Farmaceutico Territoriale; - Amministrazioni Comunali; - Associazioni di Volontariato più strutturate esistenti nel territorio di

riferimento. • Tra gli elementi critici più rilevanti, vi è la difficoltà incontrata nel

tentativo di coinvolgere su ampia scala i MMG ed i medici specialisti in attività dirette e strutturate di counselling. Inoltre, il processo del coinvolgimento con ruolo trainante di altri professionisti sanitari adeguatamente motivati e formati.

• Tra i principali ostacoli che impediscono/rallentano una migliore capillarità della rete e un miglior accesso alla continuità delle cure si segnala la contrattazione anche economica di rendere sostenibile nel tempo l’attività, evitando sistemi di incentivazione per prestazione; la mono professionalità.

• Le proposte per superare questi ostacoli: la promozione di sistemi che premiano l’adesione al progetto complessivo e il raggiungimento dei risultati programmati.

Programmi di prevenzione La Regione Veneto sta investendo abbastanza in attività/programmi di prevenzione primaria e secondaria. Tra i programmi di prevenzione messi in atto:

• elaborazione e studio dell’efficacia di un modello di screening preventivo cardiovascolare applicabile ad ampie fasce di popolazione.

Innovazione Prendendo in considerazione l’ambito organizzativo, quello terapeutico e quello assistenziale, la Regione sta investendo su:

22 Contributo redatto dal Dr Antonino Trimarchi, CARD Veneto



1. rilevazione del livello di rischio cardiovascolare globale della popolazione; 2. aumento delle conoscenze e della percezione del rischio nella popolazione generale e in target specifici; 3. sperimentazione di modelli d’intervento di Promozione della Salute, fondati su criteri di EBP, modulari, sostenibili, riproducibili, a costi certi mediante l’implementazione locale di raccomandazioni organizzative e cliniche per la prevenzione primaria delle patologie cardiovascolari, del diabete e sue complicanze, con particolare riferimento al rapporto anche temporale tra controllo degli stili di vita e terapia farmacologia; 4. organizzazione di modalità di assistenza integrate fra assistenza territoriale ed altri livelli assistenziali (assistenza ospedaliera, assistenza offerta dai Servizi del Dipartimento di Prevenzione) per prevenire l’insorgenza della patologia cardiovascolare nella popolazione generale contrastando i fattori di rischio modificabili (alimentazione, fumo, attività fisica) e migliorando l’appropriatezza prescrittiva attraverso le AFT; 5. favorire un approccio terapeutico razionale e attento al rapporto costi/benefici.



SIPREC- Società Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare

I TAGLI ALLE RISORSE23 Secondo la società scientifica che lei rappresenta, sono state avvertite in questi ultimi anni ripercussioni dovute ai tagli alle risorse nella rete cardiovascolare e cerebrovascolare (sia rispetto alla quotidianità di cura del singolo paziente che a livello più generale)? Potrebbe descriverle? Ci sono aree geografiche del paese in cui le ripercussioni sono più accentuate? se si, quali? E quali i principali ostacoli nell’accesso alle cure per i cittadini? Quali suggerimenti per agire sulla politica dei tagli a beneficio di una politica di programmazione nel medio e lungo periodo? La maggior parte dei pazienti ha avvertito i tagli alla spesa sanitaria in termini di costi dei ticket sulle prestazioni sanitarie e sui farmaci. Ci sono aree geografiche del Paese in cui le ripercussioni sono più accentuate. Per esempio, in Campania i costi dei ticket per prestazioni sanitarie e per i farmaci sono i più alti d’Italia e nuovi rincari sono previsti per il 2014. Gli ostacoli maggiori all’accesso alle cure per i cittadini sono da ricercare nella mancata decentralizzazione dei servizi sanitari offerti ai cittadini e nell’assenza di un sistema di coordinamento, per cui, ad esempio, le liste d’attesa sono estremamente variabili da un presidio all’altro. Tra i suggerimenti per agire sulla politica dei tagli a beneficio di una politica di programmazione nel medio e lungo periodo:l’istituzione di un centro unico di prenotazione e coordinamento per l’accesso ai servizi sanitari, coinvolgendo anche i Medici di Medicina Generale in tale processo.


Nell’attuale panorama sanitario, quali sono gli aspetti che non favoriscono la continuità delle cure ai cittadini con patologie cardiovascolari e cerebrovascolari? In quali aree del Paese risultano più concentrate? Quali le esperienza virtuose? Quali le proposte che migliorerebbero la continuità delle cure e la gestione dei pazienti complessi? La politica dei tagli alla Sanità ha portato a continui tagli soprattutto alle strutture più decentrate, per cui i vari servizi sono più facilmente accessibili ai residenti in vicinanza delle grandi strutture ospedaliere, mentre i piccoli paesi lontani dai centri metropolitani sono fortemente penalizzati. Tra le proposte che migliorerebbero la continuità delle cure e la gestione dei pazienti complessi si suggerisce la creazione di un sistema di coordinamento e di controllo delle attività di prevenzione e di cura delle patologie cardiovascolari su tutto il territorio, facendo uso di strumenti informatici da condividere con i Medici di Medicina Generale e gli stessi pazienti.

23 A cura del Prof Bruno Trimarco, presidente SIPREC



CAMPANIA Implementazione della rete cardiovascolare

• Punti di forza. La rete per le Emergenze Cardiovascolari in Campania è gestita dal 118 che si avvale di 9 Centrali Operative e 2 Basi di Elisoccorso (Napoli e Salerno). Il servizio è offerto a una popolazione di circa 12.000.000 di residenti distribuiti in 551 comuni, su un territorio di 24.161 km quadrati. La continuità assistenziale ed il servizio di prevenzione Cardiovascolare viene offerto da 135 Ospedali o Case di Cura afferenti a 13 ASL e da numerosi centri convenzionati.

• Gli elementi critici più rilevanti finalizzati alla gestione completa del paziente vanno ricercati nella vastità del territorio e nella mancanza di una vera e propria rete di coordinamento delle attività assistenziali. In particolare i pazienti dimessi dopo la fase acuta non sempre hanno la possibilità di essere seguiti adeguatamente se hanno difficoltà negli spostamenti. Ad esempio, non è previsto da nessun presidio la possibilità di gestire presso il proprio domicilio pazienti portatori di device cardiaci, fatta eccezione per alcuni sistemi di tele monitoraggio di defibrillatori impiantabili offerti dalle rispettive case produttrici. Altro punto critico è l’impossibilità di poter praticare a domicilio esami strumentali cardiovascolari come Ecografia, Doppler o monitoraggio elettrocardiografico e di pressione, perché non previsti dalle ASL.

• Gli ostacoli che impediscono/rallentano una migliore capillarità della rete e un miglior accesso alla continuità delle cure sono prevalentemente di tipo economico, poiché tutti i servizi atti a migliorare la continuità delle cure non possono prescindere dall’assunzione di personale e dall’acquisto di nuove attrezzature.

• Le proposte. Così come il 118 offre un servizio nelle emergenze, bisognerebbe instituire un analogo sistema di coordinamento dell’assistenza territoriale, sfruttare al meglio le risorse disponibili, magari incrementando quelle attuali, ed assicurare un’adeguata assistenza ai malati più gravi presso le loro abitazioni.

Programmi di prevenzione La Regione Campania sta investendo ancora poco in attività/programmi di prevenzione primaria, e non sta per nulla investendo in programmi di prevenzione secondaria. Esperienze virtuose segnalate



Nell’ambito della patologia cardiovascolare, presso l’AOU Federico II di Napoli, è attivo il Campania Salute Network, che, attraverso un sistema di coordinamento e di condivisione con i Medici di Medicina Generale della Cartella Clinica informatizzata dei Pazienti, ha dimostrato di poter ridurre significativamente gli eventi cardiovascolari, in assenza di costi aggiuntivi. REGIONE LIGURIA Implementazione della rete cardiovascolare

• La rete cardiovascolare ligure ha una buona diffusione sul territorio regionale, anche periferico.

• Tra gli elementi critici più rilevanti, si riscontra la scarsa possibilità di stabilire un rapporto di collaborazione tra Centri specialistici e medici di medicina generale.

• Tra i principali ostacoli che impediscono/rallentano una migliore capillarità della rete e un miglior accesso alla continuità delle cure vi è la riduzione delle prestazioni che vengono erogate nell’ambito dei LEA ai pazienti con patologia cardiovascolare.

• Le proposte.Per promuovere un migliore accesso di cittadini alla continuità delle cure sarebbe necessario estendere in Liguria il repertorio di prestazioni diagnostico strumentali e terapeutiche erogabili in regime di convenzione.

Programmi di prevenzione La Regione Liguria sta investendo abbastanza in attività/programmi di prevenzione primaria, e purtroppo ancora poco in programmi di prevenzione secondaria. Programmi di prevenzione messi in atto:

• Rete cardiologica per la gestione delle complicanze acute (cardiopatia ischemia) sul territorio regionale.

• Registro delle malattie renali croniche. Innovazione

Prendendo in considerazione l’ambito organizzativo, quello terapeutico e quello assistenziale, la Regione sta facendo investimenti ridotti sui macchinari per la diagnostica. E’ in atto una riorganizzazione assistenziale in molte aziende.



SIDV- Società Italiana di Diagnostica Vascolare

I TAGLI ALLE RISORSE24

Secondo la società scientifica che lei rappresenta, sono state avvertite in questi ultimi anni ripercussioni dovute ai tagli alle risorse nella rete cardiovascolare e cerebrovascolare (sia rispetto alla quotidianità di cura del singolo paziente che a livello più generale)? Potrebbe descriverle? Ci sono aree geografiche del paese in cui le ripercussioni sono più accentuate? se si, quali? E quali i principali ostacoli nell’accesso alle cure per i cittadini? Quali suggerimenti per agire sulla politica dei tagli a beneficio di una politica di programmazione nel medio e lungo periodo? Si sono avvertiti in questi ultimi anni i tagli alle risorse i cui effetti sono stati la riduzione dei posti letto per acuti, strutture di ps insufficienti per il personale ridotto, ridotte risorse tecnologiche. Prevalentemente nel sud la carenza di risorse è più sentita. I principali ostacoli nell’accesso alle cure per i cittadini riguardano i tempi di attesa troppo lunghi ed inaccettabili, specie in alcune Regioni. Per agire sulla politica dei tagli a beneficio di una politica di programmazione nel medio e lungo periodo sarebbe auspicabile la verifica delle richieste e l’adeguamento delle strutture a tali richieste.

Regione Abruzzo Implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare

• Tra i punti di forza di questa Regione si evidenzia l’esistenza di alcuni centri specializzati che hanno mantenuto parzialmente, nonostante i tagli, un livello decoroso di competenze, in particolare per la fase acuta della patologia.

• Tra gli elementi critici più rilevanti, si riscontra la mancanza di organizzazione in rete delle strutture e di percorsi diagnostico-assistenziali/terapeutici. La mancanza per alcune patologie di centri di riferimento. La mancanza di continuità assistenziale.

• Principali ostacoli. Anni di disavanzo economico hanno prodotto tagli a volte necessari, ma in assenza per il momento di una reale riorganizzazione delle strutture in rete.

• Si propone per superare questi ostacoli, il coinvolgimento del personale interessato a tutti i livelli; la formulazione di PDTA regionali; la riorganizzazione delle strutture secondo specificità e

24 A cura del Prof Pier Luigi Antignani, Presidente SIDV



competenze da organizzare in un sistema in rete; un minimo di investimenti; razionalizzazione della spesa.

Programmi di prevenzione La Regione Abruzzo sta investendo poco in attività/programmi di prevenzione primaria. Innovazione

Prendendo in considerazione l’ambito organizzativo, quello terapeutico e quello assistenziale, la Regione sta uscendo dopo alcuni anni di gravi tagli e ristrutturazioni, da uno stato di grave disavanzo economico. Pertanto, in questi ultimi tempi sono mancati importanti investimenti sui macchinari, su medical device e telemedicina, escludendo poche situazioni particolari. Rilevante è stata la riduzione degli investimenti/spesa sulla farmaceutica. Regione Campania Implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare

• Se ci fosse una rete, si creerebbe un miglior dialogo specialista ospedaliero-medico di base, ponendo il paziente al centro del percorso onde favorire la completezza del trattamento.

• Tra gli elementi critici più rilevanti, finalizzati alla gestione completa del paziente e che incidono sullo sviluppo della rete si riscontra una mancata interfaccia tra medici Ospedalieri e Medici di Medicina Generale. E’ necessario selezionare il Primo livello di complessità dal secondo. Il Territorio, attualmente molto carente, deve prendersi cura del primo livello affidando il II livello all'ospedale che a sua volta prenderà in carico il paziente.

• Tra le proposte per superare ostacoli o elementi critici: maggiore informazione; maggior competenza con certificazione degli specialisti ambulatoriali del territorio e degli ospedalieri. Lettera di dimissione dei pazienti con standard da raggiungere. Scadenzario certo per raggiungere gli obbiettivi terapeutici.

Programmi di prevenzione La Regione Campania non sta investendo per nulla in attività/programmi di prevenzione primaria.



Regione Liguria25 Implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare

• I punti di forza sono: l’efficienza e la capillarità del sistema di emergenza del 118, che adotta protocolli comuni su tutto il territorio e si integra bene con le unità cardiologiche interventistiche. La collaborazione costruttiva ed efficace tra Strutture di Cardiologia e la Struttura di Cardiochirurgia Regionale, Ospedale San Martino Genova.

• Tra gli elementi critici più rilevanti: 1) L’integrazione fattiva tra Specialisti Centrali e Specialisti Periferici per migliorare, per quanto possibile, il bagaglio culturale e tecnologico delle Strutture Periferiche Cardiologiche, Neurologiche, Vascolari. 2) La mancanza di un Centro Trapianti di Cuore e il ritardo nell’impianto di dispositivi di assistenza ventricolare per cui si richiedono trasferimenti fuori Regione.

• Tra i principali ostacoli: 1) Discontinuità nella gestione del paziente cardiovascolare nel passaggio ospedale territorio, da acuto a cronico, da Specialista Ospedaliero a MMG/ Specialista Cardiologo Territoriale. 2) Formazione culturale migliorabile. 3) Mancanza di figure carismatiche coinvolgenti. 4) Certezza dei risultati ben misurabile (ad es. dal fatturato). 5) Liste attesa con tempi migliorabili.

• Le proposte per superare questi ostacoli: 1) incrementare la formazione. 2) Istituire Tavoli di Lavoro tra Rappresentanti delle varie figure professionali coinvolte nei percorsi cardiovascolari con riunioni periodiche per armonizzare il trattamento dei pazienti suddividendoli per Alta, Media, Bassa Complessività e individuando conseguentemente percorsi condivisi che rispettino le varie professionalità. 3) Riallocare le risorse economiche implementando la formazione. 4) Progetto Formazione MMG di gruppo e/o loro infermieri all’uso di strumento Doppler per misurare pressione caviglia braccia nella

25 Per il contributo si ringrazia il Dr Enrico Rescigno, il Dr. Michelino Brignole - Direttore S.C. Cardiologia ASL 4 Chiavarese (Ge), il Dr. Raffaele Grillo - Past Primario S.C. Cardiolaogia ASL 3 Genovese, il Dr. Paolo Bellotti - Direttore S.C. Cardiologia Savona e Coordinatore Rete Cardiovascolare della Liguria



prevenzione cardiovascolare con conseguente riduzione della richiesta di ecocolordoppler arterioso arti inferiori, abbattimento dei loro tempi attesa, anche al fine di rivelare la gran massa nascosta dei pazienti vasculopatici asintomatici. 5) Doppler sonda cieca costo 180 Euro, Curva apprendimento 90 minuti. Il riconoscimento di un minimo incentivo economico ai MMG per ogni paziente arruolato ( ad es.: nel Progetto Cuore Liguria 2010-2012 ai MMG per ogni scheda inserita venivano integrati 6 Euro per un tetto di 300 Euro e 50 schede).

Programmi di prevenzione La Regione Liguria sta investendo abbastanza in attività/programmi di prevenzione primaria e non sta investendo per nulla in programmi di prevenzione secondaria. Alcuni programmi di prevenzione: 1) Cuore (terminato nel 2012) che ha coinvolto medici base, specialisti ospedalieri e territoriali, farmacie, stampa. 2) Progetto Scompenso Cardiaco. Innovazione

Prendendo in considerazione l’ambito organizzativo, quello terapeutico e quello assistenziale, la Regione non ha né ridotto né implementato i fondi per le nuove tecnologie. Nella ASL4 Chiavarese, per esempio, diverse macchine pesanti radiologiche sono state acquistate con la indispensabile partecipazione dei privati. E’ stata ridotta la spesa farmaceutica. Regione Lombardia Implementazione della rete cardiovascolare e cerebrivascolare

• gli elementi critici più rilevanti riguardano: la prevenzione che dovrebbe essere affidata ai MMG; il mancato coordinamento tra territorio ed ospedale e la frammentazione dei servizi.

• Uno dei principali ostacoli che impediscono/rallentano una migliore capillarità della rete e un miglior accesso alla continuità delle cure riguarda le ridotte risorse umane.

• Tra le proposte per superare questi ostacoli: la creazione di dipartimenti funzionali territorio-ospedale. Unificazione delle realtà che a vario titolo si interessano al vascolare, soprattutto in ambito ambulatoriale.

Programmi di prevenzione



La Regione Lombardia sta investendo poco sia in attività/programmi di prevenzione primaria e secondaria. Innovazione

Prendendo in considerazione l’ambito organizzativo, quello terapeutico e quello assistenziale, la Regione sta investendo maggiormente sulla riorganizzazione della rete assistenziale. Regione Sicilia Implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare

• Tra i punti di forza si evidenzia: la disponibilità di molteplici figure professionali caratterizzate da elevata autonomia. Tali figure, opportunamente motivate, presentano ampi margini per essere valorizzate ed orientate. Una auspicabile elevata integrazione multi professionale ospedale-territorio consente di offrire un percorso “stabile” e “non improvvisato” nell’erogazione di un servizio; nel nostro caso nel rispondere ad una domanda di prevenzione e trattamento di alcune fra le principali complicanze delle malattia aterosclerotica. La realizzabilità di una formula di continuità assistenziale nel contesto di una logica reticolare e capillare che veda nel continuo feed-back territorio/azienda/territorio il suo punto di forza.

• Gli elementi critici più rilevanti riguardano: i medici del territorio, in gran parte rappresentati dai medici di famiglia, che non utilizzano questionari condivisi appositamente disegnati per calcolare uno “score” di rischio per patologia carotidea e/o degli assi arteriosi periferici. L’inesistenza di un piano territorio-ospedale che consenta di offrire un percorso ben definito e condiviso nel momento in cui l’utente “cade nel bisogno”. Un difetto di diffusione capillare di linee-guida, fondate sull’evidenza, condivise e riferite alle patologie più diffuse o alle aree terapeutiche più “a rischio”, quale è l’area della prevenzione dello stroke e delle complicanze dell’arteriopatia periferica che consenta di offrire un percorso ben definito e condiviso nel momento in cui l’utente “cade nel bisogno”.

• Tra i principali ostacoli che impediscono/rallentano una migliore capillarità della rete e un miglior accesso alla continuità delle cure, si evidenzia un difetto di comunicazione-integrazione-sinergia fra le varie figure professionali, strutture sanitarie ospedaliere e territoriali.



• Le proposte per superare questi ostacoli. La creazione di un rete sul modello cardiologico, Hub and Spoke, permetterebbe un approccio più precoce alla persona con insufficienza arteriosa periferica e/o patologia dei vasi cerebro afferenti in tutto il territorio, e dunque un più equo accesso alle cure. Offrirebbe inoltre una maggiore razionalizzazione della spesa eliminando l’eccessiva frammentazione dei trattamenti e un migliore controllo degli standard assistenziali e dei risultati, primo fra tutti la riduzione della mortalità. La definizione della rete per la patologia vascolare ha dunque come finalità quella di accelerare e di ottimizzare le terapie, e di rendere più funzionali le strutture esistenti, identificando le competenze e riducendo le attività improprie, nonché i rischi per i pazienti.

Programmi di prevenzione La Regione Sicilia non sta per nulla investendo in attività/programmi di prevenzione primaria e secondaria.



Capitolo 3. L’implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare, le risposte delle Regioni



Regione Basilicata Intervista all’Assessore alla Salute Attilio Martorano

Novembre 2013 Tabella 1: Quadro normativo – Informazioni preliminari

QUADRO NORMATIVO – REGIONE BASILICATA

Ultimo Piano Sanitario Regionale sulla Prevenzione:

• DGR n. 2252/2010, Approvazione Piano Regionale della Prevenzione 2010-2012

• DGR n.981 del 6.08.2013, Approvazione proroga Piano regionale della prevenzione anno 2013

Ultimo Piano Sanitario Regionale: D.C.R. n.317 del 24.07.2012, Piano regionale Integrato della Salute e dei servizi alla persona e alla comunità 2012-2015

Normativa Regionale di istituzione e strutturazione di reti di servizi di cardiologia e cardiochirurgia Rete dell’infarto miocardico acuto:

• DGR n.1435/2007, Attivazione della rete integrata ospedale-territorio. Approvazione del documento “Raccordo territorio-ospedale per la gestione dell’emergenza cardiologica in caso di infarto acuto del miocardio”

• DGR n.175/2011, Approvazione del percorso diagnostico-terapeutico ed assistenziale (PTDA) per lo sviluppo della rete dell’infarto miocardico acuto (I.M.A.)

• DGR n.1597/2012, Rete dell’infarto miocardico acuto (I.M.A.) – Modifica del percorso diagnostico-terapeutico ed assistenziale (PDTA)

Rete regionale per le sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA – STEMI)

• DGR n.190/2013, Piano Integrato della salute 2012-2015 – Approvazione del percorso diagnostico terapeutico per le sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA – STEMI)

Rete regionale per la gestione integrata ospedale-territorio dello scompenso cardiaco

• DGR n.418/2007, Approvazione del “Protocollo Attuativo Scompenso Cardiaco” in attuazione dei contenuti della Consensus Conference sui modelli gestionali dello scompenso cardiaco

• DGR n.978/2013, Approvazione Profili clinici del paziente con scompenso cardiaco ed erogazione delle prestazioni secondo il modello del pacchetto ambulatoriale complesso

Normativa Regionale per la definizione del percorso assistenziale del paziente con ictus (così come definito nelle Linee di indirizzo per l’organizzazione dell’assistenza integrata al paziente con ictus, Conferenza Stato – Regioni 3



febbraio 2005 e normative successive) • D.G.R n. 1670/2004, Direttiva vincolante per l’assistenza all’ictus

cerebrale • D.G.R n. 1555/2011, Approvazione “Percorso diagnostico terapeutico

ed assistenziale (PDTA) per lo sviluppo della rete dell’ictus cerebrale”

A . Implementazione delle reti cardiovascolare e cerebrovascolare A.1) Nella Regione, secondo quale modello sono strutturate le reti cliniche cardiovascolare e cerebrovascolare (es. Hub e Spoke, altro, ecc.)?

- Le reti cliniche cardiovascolari comprendono: la rete dell’infarto miocardico acuto, la rete per le sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-STEMI), la rete per lo scompenso cardiaco.

- La rete cerebrovascolare si identifica nella rete per l’assistenza al paziente con ictus cerebrale.

Il modello organizzativo è un modello a “rete integrata” tra ospedali di complessità diversa (Hub & Spoke), con l’obiettivo di rendere disponibile la più rapida e la più efficace terapia, nonché trattamenti adeguati per tutti i pazienti, indipendentemente dal luogo dove viene formulata la diagnosi. Nelle nostre reti regionali, cardiovascolare e cerebrovascolare, i Centri HUB sono individuati nell’Azienda Ospedaliera San Carlo e nel presidio ospedaliero di Matera, Madonna delle Grazie, perché sedi di Unità di Terapia Intensiva Coronarica - UTIC, di Cardiologia ed Emodinamica interventistica h 24, nonchè di Stroke Unit – Unità semintensiva per l’ictus; i Centri Spoke sono coincidenti con i presidi di Pronto Soccorso Attivo – PSA, (Melfi, Villa d’Agri, Lagonegro, Policoro) perché dotati di Unità di Terapia Intensiva Coronarica - UTIC e di STROKE TEAM, quest’ultimo dedicato all’ictus. A.2) A che punto è il lavoro di implementazione delle reti integrate per la cura delle patologie cardiovascolari e cerebrovascolari (es. individuazione dei centri, percorsi integrati ospedale – territorio, messa in rete fra diverse strutture dei dati dei pazienti, ecc.)? L’organizzazione delle reti integrate per la cura delle patologie cardiovascolari e cerebrovascolari è stata definita con formale atto regionale che:

- ha identificato i Centri Hub e i Centri Spoke delle strutture coinvolte; - ha definito compiti e ruoli all’interno delle medesime strutture;



- ha progettato i percorsi assistenziali per rilevare il bisogno e attivare gli interventi necessari alla cura.

L’adozione del percorso assistenziale in grado di garantire le esigenze di continuità, coordinamento, uniformità e condivisione del processo di cura, assicura il raggiungimento degli obiettivi di qualità che una rete si propone. Ad oggi, il lavoro svolto consente di avere un percorso assistenziale ben definito nei casi di infarto acuto del miocardio – IMA e nei casi di sindromi coronariche acute, indicate come N-STEMI. Sotto il profilo epidemiologico, i pazienti con NSTEMI sono più anziani, hanno più fattori di rischio coronarico, hanno soprattutto una storia più lunga di malattia coronarica, con maggior prevalenza di pregresso IMA, angioplastica, bypass aorto -coronarico ed episodi di scompenso cardiaco. Queste sindromi coronariche acute sono in progressivo aumento e, colpendo soggetti con un profilo di rischio elevato, conducono ad una frequente mortalità. Il percorso assistenziale adottato prevede che il Cardiologo della UTIC spoke, dopo opportuno inquadramento clinico, si rivolga al Cardiologo in servizio H24 presso il Centro Hub individuato nella Cardiologia UTIC dell’Ospedale San Carlo di Potenza per concordare le modalità per il trasferimento del paziente al fine di assicurare il rispetto della tempistica. Il cardiologo di guardia dell’UTIC Hub disporrà per il ricovero del paziente in relazione al bisogno assistenziale e di cura del paziente. Altrettanto ben definito è il percorso assistenziale all’interno della rete integrata ospedale – territorio per lo scompenso cardiaco. La rete si avvale di:

- Ambulatori autonomi e dedicati, in ambito distrettuale e ospedaliero, con personale dedicato almeno per tre giorni a settimana;

- Unità Operative, dotate di personale dedicato, presso l’Ospedale di Potenza e di Matera (per la presenza in queste strutture di laboratori di elettrofisiologia ed elettrostimolazione cardiaca, di cardiologia nucleare e di emodinamica) con compiti di Centri di riferimento Regionale e Coordinamento delle Attività nel Territorio della ASM e della ASP;

- Centro di Riferimento Regionale per la Cardiochirurgia dello S.C., presso l’Azienda Ospedaliera San Carlo di PZ a cui le strutture sanitarie della Rete dovranno avviare, per le opportune indagini specialistiche e gli interventi terapeutici necessari, i pazienti affetti da scompenso cardiaco con indicazione all’intervento cardiochirurgico.



Analogamente ben definito è il percorso assistenziale per pazienti con ictus cerebrale. Il paziente con ictus va sempre ricoverato perché è solo con gli accertamenti eseguibili in regime di ricovero che si possono rapidamente diagnosticare sede, natura ed origine del danno cerebrale, oltre che evidenziare e curare eventuali complicanze cardiache, respiratorie e metaboliche. La stroke unit semintensiva è il modello più frequentemente adottato. Presso l’Azienda Ospedaliera San Carlo è attiva la Stroke Unit di II livello, dotata di 8 posti letto, ciascuno attrezzato con monitor multiparametrico e che garantisce prestazioni di Neuroradiologia/Radiologia d’Urgenza, di Neurochirurgia, di Chirurgia Vascolare. La stroke Unit si interfaccia perciò con le altre UU.OO. dell’Ospedale San Carlo e con gli altri ospedali regionali. Sono previste Stroke Unit di I livello presso l’Ospedale di Matera con una dotazione di 6 posti letto e presso l’Ospedale di Lagonegro con una dotazione di 4 posti letto. Gli ospedali privi di un’area dedicata all’ictus, si possono dotare di un team itinerante, composto da medico specialista e da personale infermieristico, rintracciabile 24 ore su 24. A.3) Cosa è stato fatto negli ultimi 2 anni per promuovere l’implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare? Nel biennio 2012/2013 l’impegno della regione e delle Aziende sanitarie si è rivolto al consolidamento dei percorsi assistenziali sopradescritti, ma anche al loro perfezionamento con l’introduzione di correttivi, laddove ritenuto necessario. Com’è noto, nelle fasi attuative, anche attraverso l’adozione dei percorsi intraospedalieri, possono emergere condizioni di difficoltà che compromettono l’intero processo. Pertanto il monitoraggio delle attività ha consentito di focalizzare le eventuali criticità e di proporre le relative soluzioni. Per ogni rete cardiovascolare e per la rete dell’ictus cerebrale, è stato costituito un apposito tavolo tecnico, regione/aziende, con il compito iniziale di proporre il migliore percorso assistenziale e successivamente con il compito di sorvegliare e monitorare i risultati di attività. Dalle verifiche effettuate è emersa la necessità di procedere ad una modifica del percorso diagnostico-terapeutico in caso di infarto acuto del miocardio. Trascorso un anno dall’applicazione del protocollo Regionale STEMI (DGR n.175/2011), periodo in cui la collaborazione tra i vari attori della rete (cardiologi delle UTIC spoke, della UTIC Hub, emodinamisti, operatori del 118, ecc.) si è concretizzata nella condivisione del percorso e della terapia,



si è ritenuto di poter migliorare l’azione della rete partendo dai presupposti esplicati in maniera chiara dalle più recenti linee guida sulla terapia dello STEMI. Detti principi hanno stabilito che la miglior terapia riperfusiva per i pazienti colpiti da infarto acuto del miocardio è la PTCA primaria, che la trombolisi pre-ospedaliera è un obiettivo che deve essere realizzato di pari passo con quello della riperfusione meccanica e che la coronarografia deve essere effettuati in tutti i pazienti che hanno ricevuto un trattamento trombolitico. Alla luce di questi principi il percorso assistenziale precedentemente definito in caso di IMA è stato modificato in modo da trasferire sia i pazienti che arrivano con mezzi propri ai PSA (Pronto Soccorso Attivo), quindi alle Unità UTIC dei centri spoke, sia i pazienti che si rivolgono al 118, all’ UTIC Hub, previo allertamento del cardiologo di guardia h24 ai seguenti numeri telefonici: Potenza 0971-613550, Matera 0835-253301. Il cardiologo di guardia dell’UTIC – HUB deve essere informato delle condizioni clinico-obiettive del paziente (tempi di insorgenza dei sintomi, sede dell’infarto, dati ECG, età, PA, FC, patologie associate, allergie note, terapia praticata) e, in base all’ora di insorgenza dei sintomi ed al profilo di rischio del paziente, procederà a:

• porre indicazione alla PTCA primaria e contestualmente allertare la sala di Emodinamica oppure optare per la trombolisi pre-ospedaliera (anche mediante atto delegato per gli operatori del 118), con contestuale trasferimento del paziente, da sottoporre a coronarografia entro 24 ore se la trombolisi risulta efficace, oppure a PTCA rescue se la trombolisi risulta inefficace. Appena le condizioni cliniche del paziente sono stabili, lo stesso verrà ritrasferito presso la UTIC Spoke di competenza territoriale, preferibilmente mediante mezzi forniti dalle stesse UTIC Spoke, per il completamento del percorso clinico.

I tavoli tecnici regione/aziende sanitarie delle reti cardiovascolari e il Comitato di Coordinamento Permanente della “Rete Stroke” previsto al punto 8.1 del documento “Percorso diagnostico terapeutico ed assistenziale (PDTA) per lo sviluppo della rete dell’ictus cerebrale” hanno svolto e svolgono attività di verifica e controllo nonché monitoraggio delle attività e dei risultati. Dette attività sono supportate dai dati di cui dispone il Sistema Informativo regionale, elaborati secondo una scheda informatizzata condivisa dai componenti dei tavoli tecnici.



A.4) Su cosa la Regione sta lavorando per rafforzare l’implementazione e su quali priorità intende intervenire o sta intervenendo? Le reti Integrate, quali quelle cardiovascolari e cerebrovascolari, nonché i percorsi clinici presuppongono forti interrelazioni tra strutture, servizi, operatori, strumenti e tecnologie. Il Piano della Salute 2012-2015 rappresenta una sintesi dei modelli organizzativi da realizzare e rappresenta altresì uno strumento che mira a rafforzare l’integrazione tra tutti i soggetti impegnati nell’attuazione di questi modelli. L’integrazione ospedale-territorio è un presupposto fondamentale per accompagnare il paziente con scompenso cardiaco o con ictus. La Rete, con le sue U.O. dedicate, attua la presa in carico e la gestione del percorso assistenziale in maniera integrata, secondo il modello “Hub and Spoke”, fra strutture assistenziali ospedaliere e strutture assistenziali del Territorio. La presa in carico si attua fin dal momento dell’accesso del paziente nell’ambulatorio del MMG, nelle altre strutture assistenziali del Territorio o nelle strutture di accettazione ospedaliere (ambulatori, P.S., ecc.), fino alla fase eventuale di ricovero presso le U.O. ospedaliere di riferimento per la diagnosi, il trattamento della malattia, delle sue riacutizzazioni e fino al periodo di riabilitazione funzionale intraospedaliera ed estensiva domiciliare ad opera dei Servizi Distrettuali (anche sotto forma di ospedalizzazione domiciliare o Assistenza Domiciliare integrata). E’ necessario inoltre portare a regime tutte le attività previste all’interno delle reti, per garantire uniformità di trattamento in ogni area della regione e assicurare la qualità dell’assistenza. E’ altresì necessario procedere nella formazione e nell’aggiornamento del personale. B. Emergenza – Urgenza In merito a quanto disposto dallo schema di Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013: B.1 ) l’organizzazione attuale della rete Provinciale/Regionale garantisce che il mezzo di soccorso conduca il cittadino nella struttura più idonea, invece che al punto di primo soccorso più vicino? Qual è la normativa di riferimento? La rete regionale dell’emergenza/urgenza garantisce che il paziente, colpito da accidente acuto cardiovascolare o cerebrovascolare, sia trasferito nella struttura più adeguata al caso, secondo il percorso assistenziale definito con appositi atti che di seguito si riportano:

• DGR n.1435/2007, DGR n.175/2011, DGR n.1597/2012 (RETE IMA);



• DGR n.190/2013; (RETE SCA – STEMI); • DGR n.418/2007, DGR n.978/2013 (RETE SCOMPENSO

CARDIACO); • DGR n.1670/2004, DGR n.1555/2011, (RETE ICTUS CEREBRALE).

B.2) Vengono utilizzati sistemi di telemedicina per una diagnosi ed un invio tempestivo del paziente al centro più appropriato? Se si, in quali ambiti? Se sì, si tratta di progetti sperimentali o di prassi consolidata? L’uso dei sistemi di telemedicina è previsto nel modello organizzativo delle reti cardiovascolari e cerebrovascolare, quale strumento di indagine, diagnosi e consulto nelle fasi iniziali di soccorso ad opera del personale del 118. L’ambito di applicazione riguarda l’ictus con la Tele stroke che consente un collegamento telematico permanente tra le varie Unità Ictus della regione, in maniera coordinata con il 118 per: indirizzare il ricovero nel minor tempo possibile verso la UI più idonea,

in relazione alle caratteristiche del paziente e alla disponibilità del posto letto

trasmettere dati e immagini dalle strutture più periferiche ed a minore complessità a quelle a maggior complessità organizzativa (neurochirurgia, neuroradiologia interventistica ecc.)

predisporre una scheda specifica che permetta di inserire i dati raccolti presso gli ospedali della rete

Concretamente, il paziente con sospetto ictus viene sottoposto ad un esame TAC inviato telematicamente alla Neurochirurgia del San Carlo per il teleconsulto. Tutte le postazioni periferiche sono collegate al terminale della Neurochirurgia del San Carlo, dove il paziente sarà trasportato qualora eleggibile al trattamento chirurgico. Si tratta ormai di una prassi consolidata. Pertanto se si sospetta un ictus, i pazienti o i familiari, devono chiamare la centrale operativa del 118. Nel caso in cui il paziente o i familiari si rivolgano, in prima istanza al Medico di Medicina Generale o di continuità assistenziale, è opportuno che questi contattino o invitino il paziente a contattare il 118. Altro ambito di applicazione è la rete IMA – Infarto Acuto Miocardio. La gestione ottimale dei pazienti con IMA prevede la trasformazione del sistema tradizionale di diagnosi e cura, basato sulla concentrazione di tutti gli atti medici in un unico luogo (UTIC dell’Ospedale più vicino), verso un sistema più complesso ed integrato dove la diagnosi e la terapia delle primissime fasi sono eseguite in sedi diverse da quelle tradizionali e cioè su



territorio, ambulanza, Pronto soccorso di Ospedali periferici e da altre figure professionali (medici ed infermieri dell’Area Emergenza-Urgenza) in stretto contatto con la centrale operativa del 118 ed il Cardiologo dell’UTIC di riferimento. Tale modello organizzativo diventa praticabile per tutti i pazienti con dolore toracico acuto che si rivolgono al 118, in quanto in grado di eseguire un ECG completo nella sede dell’evento spostando quindi il luogo di diagnosi fuori dall’ospedale; a tal proposito vi è chiara evidenza che l’esecuzione dell’ECG pre-ospedaliero si correla con una riduzione della mortalità. A tal fine le ambulanze del 118 sono state dotate di un sistema di trasmissione ECG completo a 12 derivazioni per via telefonica/GSM alle centrali di ricezione e certificazione del tracciato, collocate presso la Centrale Operativa del 118 e presso le UTIC dell’ospedale San Carlo di Potenza e dell’ospedale Madonna delle Grazie di Matera dove è presente un cardiologo H-24. Tutto ciò permette di trasferire l’intervento diagnostico del paziente con sospetto IMA sul territorio, riducendo il numero di ospedalizzazioni improprie nonché il ritardo evitabile nella diagnosi/terapia dell’IMA. Anche questa è prassi consolidata. B.3) Su cosa la Regione è intervenuta e su cosa nei prossimi anni intende intervenire per fortificare il sistema di emergenza - urgenza? Quali sono le criticità che intende superare? Avere definito i percorsi diagnostico terapeutici all’interno delle reti cardiovascolari e cerebrovascolari ha consentito e consente di ridurre i tempi di intervento e salvare la maggior parte delle persone possibile, i dati riferiscono un recupero di oltre 400 casi di infarto acuto nell’ultimo anno. Tuttavia occorre proseguire nel rafforzamento del sistema di emergenza/urgenza, completando l’attivazione delle n.57 postazioni territoriali previste dalla L.R. n.21. Ad oggi sono attive n.35 postazioni: nell’Azienda ASP, quindi nella provincia di Potenza sono attive n.22 postazioni su n.42 previste; nell’Azienda ASM, quindi nella provincia di Matera sono attive n.13 postazioni su n.15 previste. Una criticità rilevabile è connessa proprio al frequente uso delle ambulanze per i trasporti all’interno delle reti in questione. Ciò determina un potenziale rischio perché allontana temporaneamente i mezzi di soccorso dalle aree di competenza per trasporti secondari urgenti. Pertanto lo sforzo immediato è proteso alla copertura delle postazioni previste.



C. Continuità delle cure C.1) Attraverso quali azioni ed interventi questa Regione garantisce la continuità terapeutica per assicurare un adeguato follow – up e l’individuazione di percorsi mirati ad una più efficace prevenzione secondaria, in continuità tra ospedale e territorio? Gli interventi regionali non possono che essere rivolti ad assicurare la reale integrazione tra servizi e operatori, a favorire la corresponsabilizzazione, l’integrazione multidisciplinare e multiprofessionale e l’innovazione organizzativa finalizzata alla piena attuazione del percorso di cura. In tal senso la riorganizzazione della attività territoriali riveste importanza strategica per assicurare la continuità delle cure. Il Piano della Salute 2012-2015 ha definito i Distretti della Salute che corrispondono ad aree omogenee coincidenti con gli ambiti socio-territoriali della rete regionale integrata dei servizi alla persona di cui alla L.R. 14 febbraio 2007 n.4 e coincidono con le Comunità Locali, già istituite con appositi provvedimenti. Questa cornice programmatoria garantisce l’attivazione della rete territoriale dei servizi per l’interfaccia con la rete ospedaliera e quindi il raccordo ospedale-territorio. C.2) La Regione in che modo sta favorendo lo sviluppo di percorsi diagnostico terapeutici nell’area cardiovascolare e cerebrovascolare (es. sono stati fissati tempi di attesa; sono presenti procedure atte ad inserire in specifici percorsi di cura il cittadino al fine di garantire tempestività sia per la diagnosi che per le successive cure lungo l’intero corso di assistenza)? Allo sviluppo dei percorsi assistenziali concorre tra l’altro l’introduzione di nuovi modelli organizzativi all’interno delle strutture e dei servizi aziendali impegnati nelle attività delle reti. Lo sviluppo e la promozione delle reti integrate passa anche attraverso le migliori modalità di erogazione delle prestazioni, che agevolino la condizione del paziente. Il Day service si annovera tra questi modelli per l’attività specialistica ambulatoriale e si applica, al momento, all’interno della rete per lo scompenso cardiaco. Questa patologia rappresenta l’evoluzione finale della maggior parte delle cardiopatie. È una sindrome spesso complessa, che per l’80% circa interessa una popolazione di età >65 anni, ad andamento progressivo, caratterizzato da fasi di instabilizzazione clinica che comportano ricoveri ripetuti, elevato carico economico e socio sanitario. In molti casi i ricoveri ripetuti potrebbero essere evitati con follow-up adeguati e personalizzati,



oppure facendo ricorso al Day Service che si concretizza attraverso l’erogazione, in tempi necessariamente brevi, di prestazioni multiple integrate, senza che sia richiesta permanenza ed osservazione prolungata del paziente che affronta problemi clinici di tipo diagnostico e terapeutico mediante interventi programmati, articolati ed interdisciplinari. Il Day service va completato entro 30 giorni dall’avvio con il minor numero possibile di accessi per il paziente e presuppone la definizione di profili clinici il più possibile omogenei cui conseguono conformi percorsi di cura e provvedimenti assistenziali. C.3) Dopo un episodio acuto quali sono le modalità operative ed organizzative attraverso le quali viene garantita la presa in carico della persona e l’integrazione delle competenze specialistiche ospedaliere con le competenze presenti nel territorio (anche attraverso il coinvolgimento ed il lavoro dei MMG)? Il percorso assistenziale va oltre la dimissione ospedaliera, sebbene sia molto importante il profilo clinico del paziente. Gran parte della popolazione sana ignora il proprio profilo di rischio cardiovascolare. Individuare precocemente i fattori di rischio cardiovascolare consente di selezionare la popolazione che può beneficiare di interventi di prevenzione primaria e, qualora appartenesse ad una fascia ad alto rischio, di essere avviata a screening per l’identificazione delle disfunzioni. L’identificazione e il trattamento dei soggetti ad alto rischio cardiovascolare rientra tra i compiti della Medicina Generale, assieme agli interventi di prevenzione primaria e trattamento della cardiopatia ischemica e della ipertensione arteriosa, che rappresentano l’eziologia del 60% circa dei casi di disfunzione patologica. In caso di scompenso cardiaco bisogna distinguere tra i pazienti dimessi dopo un episodio di scompenso cardiaco, i pazienti con scompenso cronico stabile, i pazienti anziani complessi. La gestione di questi soggetti è il paradigma di un intervento integrato: il paziente sarà sempre seguito, in stretta collaborazione e con stretto interscambio di dati, dallo Specialista dell’ambulatorio dedicato e dal MMG con un programma di controlli periodici, integrati e complementari e con frequenza adeguata alla gravità del caso. La prescrizione degli esami ritenuti necessari potrà essere effettuata anche dal MMG, per il monitoraggio delle condizioni del paziente e per ogni eventuali ulteriore indagine ritenuta necessaria.



Alla dimissione, data ampia informazione al MMG delle condizioni cliniche del paziente, sarà programmato il follow-up presso l’ambulatorio dedicato allo scompenso cardiaco, e il paziente sarà riaffidato al MMG per ulteriore sorveglianza e precoce trattamento delle complicanze che dovessero insorgere. Per il paziente con ictus, il passaggio dalla fase acuta a quella post-acuta è definito dal grado di disabilità e di comorbilità. Il paziente autonomo può essere dimesso direttamente a domicilio ovvero, se con lieve disabilità, indirizzato alla fase riabilitativa territoriale (domiciliare e/o ambulatoriale) o con assistenza ADI. Il paziente con danno medio-grave modificabile, suscettibile di recupero funzionale, è da trasferire entro 7-8 giorni (non appena stabilizzato), salvo complicazioni, in U.O. di Riabilitazione per la riabilitazione in fase post-acuzie. Il paziente che non sopporta un trattamento intensivo (gravi cardiopatie, insufficienza respiratoria cronica, neoplasie a decorso rapido, demenza, etc.) può essere inviato nelle unità di lungodegenza. Il paziente con deterioramento delle funzioni cognitive e comportamentali tali da non consentire, nell’immediato, il trattamento riabilitativo individuale o il recupero dell’autonomia, viene trasferito, ove non possibile il rientro al domicilio, presso struttura di RSA. C.4) Su quali priorità la Regione intende intervenire o sta intervenendo? Il potenziamento dei servizi territoriali rimane una priorità, in modo particolare si ritiene che l’Assistenza Domiciliare Integrata possa essere il necessario completamento del percorso di cura. L’integrazione tra tutti i soggetti preposti all'erogazione delle cure domiciliari, tra Aziende sanitarie ed Enti Locali, tra operatori, sanitari e sociali, può garantire la continuità dell’assistenza. Altrettanto prioritario è il sistema della residenzialità che può dare risposte ne percorso riabilitativo dell’ictus Un progetto riabilitativo deve basarsi su criteri quanto più possibile oggettivi al fine di selezionare quei pazienti che possano trarre il maggior beneficio dagli specifici programmi riabilitativi. Si tratta in genere di pazienti con compromissioni funzionali medio - gravi, non gravemente deteriorati sul piano cognitivo, in cui l’intervento in specifiche unità riabilitative dedicate all’ictus si rivela efficace. Il progetto deve iniziare nella U.O. di ricovero della fase acuta e poi essere proseguito nelle differenti realtà del malato.



D. Prevenzione D.1) Per ciò che concerne i programmi di prevenzione primaria per le patologie cardiovascolari e cerebrovascolari, D.1.1) quali attività/progetti la Regione ha promosso negli ultimi 2 anni? (Si chiede di indicare almeno due o tre progetti principali ) Il Piano regionale della Prevenzione 2010-2012 prorogato a tutto il 2013 comprende il Progetto: - “Prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari” con l’obiettivo generale di prevenire mortalità e morbosità mediante la valutazione del rischio individuale. - “Stratificazione della popolazione diabetica in base al rischio cardiovascolare globale con diagnosi di eventuale danno d’organo precoce” con l’obiettivo generale di mortalità e morbosità mediante la valutazione del rischio individuale e valutare con diagnosi precoce la percentuale di soggetti con danno d’organo nella popolazione prediabetica. D.1.3) Quali gli obiettivi raggiunti? Gli obiettivi del progetto “Prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari” sono stati conseguiti al 100% già al 31.12.2012, conferendo piena operatività al Centro di riferimento regionale per la sorveglianza e la prevenzione primaria delle MCV istituito con DGR n.1615/2010, incrementando il numero dei MMGG attivi all’adesione dell’uso della carta del RCV, realizzando campagne informative sugli stili di vita salva cuore, incrementando altresì l’uso della carta RCV. Gli obiettivi del progetto “Stratificazione della popolazione diabetica in base al rischio cardiovascolare globale con diagnosi di eventuale danno d’organo precoce” sono stati conseguiti al 100%, completando gli screening ambulatoriali prediabetici da parte dei MMG, applicando la carta RCV ai soggetti screenati, completando le indagini di laboratorio e strumentali sulla popolazione screenata per eventuale danno d’organo. D.1.4) Quale la percentuale di cittadini reclutati in ciascuno dei programmi indicati? (sulla base della popolazione di riferimento) Il target del progetto “Prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari” è riferito alla popolazione regionale 35-69 anni (270.190 al 01.01.2010), la popolazione screenata al 25.10.2013 è 28.797 (oltre l’11% che rappresenta un’ottima adesione rispetto all’adesione attesa nella media nazionale, del 5%).



Il target del progetto “Stratificazione della popolazione diabetica in base al rischio cardiovascolare globale con diagnosi di eventuale danno d’organo precoce” è riferito alla popolazione prediabetica 35-69 anni residente nell’Azienda Sanitaria di Potenza – Ambito territoriale ex ASL n.2 – Potenza. Sulla popolazione screenata il protocollo di sorveglianza si è applicato all’80% dei pazienti D.1.5) Quali le priorità su cui la Regione intende intervenire? Le priorità regionali sono rivolte agli interventi di prevenzione primaria, con particolare riferimento alle campagne che tendono a correggere gli stili di vita per eliminare i principali fattori di rischio collegati com’è noto, all’alimentazione, alla vita sedentaria, alle dipendenze, al fumo. Inoltre è opportuno estendere all’intero territorio regionale le attività di progetti pilota, che hanno interessato, in via sperimentale, alcune aree della regione. D.2) Per ciò che concerne i programmi di prevenzione secondaria per le patologie cardiovascolari e cerebrovascolari, D.2.1) quali attività/progetti la Regione ha promosso negli ultimi 2 anni? (Si chiede di indicare almeno due o tre progetti principali ) Nei progetti di prevenzione primaria sopradescritti, sono stati sviluppati gli aspetti collegati al rischio di recidive e/o complicanze degli eventi acuti. Le campagne informative hanno affrontato anche questi temi, con il coinvolgimento dei MMG, AVIS, Centri Trasfusionali e Servizi Ambulatoriali Ospedalieri e Territoriali di Cardiologia, CRI, Associazioni Sportive. Lo stesso progetto “Stratificazione della popolazione diabetica in base al rischio cardiovascolare globale con diagnosi di eventuale danno d’organo precoce” è da considerarsi borderline, poiché rivolto ad una popolazione che, sebbene non già provata dall’evento acuto, presenta i primi segni di danno d’organo. D.2.2) Quali gli obiettivi raggiunti? Il coinvolgimento in tutti i progetti dei MMG, e la loro significativa adesione consente di raggiungere la popolazione target in maniera diretta e far sì che alla stessa giungano con maggiore intensità i messaggi per l’adozione delle buone pratiche, a tutela della propria salute. D.2.3) Questi programmi comprendono/prevedono il ricorso a PDTA? Il PDTA, in base agli atti sopra illustrati, riguarda essenzialmente il paziente che ha già vissuto un evento acuto e nel momento in cui viene riaffidato al MG può essere sensibilizzato dai messaggi sottesi ai progetti di prevenzione secondaria per evitare recidive e complicanze.



D.2.4) Questi programmi comprendono/prevedono l’utilizzo del fascicolo sanitario elettronico? Il fascicolo sanitario elettronico si interfaccia con tutti i sistemi informativi di gestione del paziente utilizzati nella regione Basilicata, pertanto, laddove necessario e opportunamente disciplinato, può essere fonte di informazioni anche per i programmi di prevenzione. D.2.6 Quali le priorità su cui la Regione intende intervenire? L’attenzione della regione Basilicata è sempre prioritariamente rivolta a sensibilizzare la popolazione, anche nelle fasce di età adolescenziali e giovanili, ad adottare corretti stili di vita per prevenire le malattie cardio e cerebrovascolari. Oltre alle priorità regionali, si terrà conto delle priorità delineate nel redigendo nuovo Piano Nazionale della Prevenzione, atteso per i primi mesi del 2014. E. Razionalizzazione delle risorse E.1) Che impatto hanno avuto sulla Regione le manovre adottate e come la Regione sta fronteggiando questo processo, in particolare nell’ambito della rete cardiovascolare e cerebrovascolare? Il modello organizzativo a rete integrata di per sé concorre alla razionalizzazione dei servizi, perché fondato su principi di ottimizzazione di risorse umane, strumentali e tecnologiche. Nella fattispecie, le reti cardiovascolari e cerebrovascolari sono strutturate su un sistema ospedaliero già rimodulato nei ruoli e nelle funzioni, tra ospedali sedi di pronto soccorso attivo - PSA e DEA (dipartimento emergenza e accettazione) di I e II livello, nonché una rete dell’emergenza/urgenza, anch’essa riorganizzata attraverso il DIRES. E.2) Sono state avviate azioni volte alla riorganizzazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare, se si, quali gli interventi e quali gli obiettivi? La riorganizzazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare è sancita dal Piano della salute 2012-2015, che ha ribadito il modello organizzativo e rafforzato i percorsi diagnostico-terapeutici. In particolare, laddove necessario, sono state apportate delle modifiche, per perfezionare il percorso diagnostico-terapeutico, come per la rete IMA. Sono stati altresì introdotti nuove modalità di erogazione per le attività di specialistica ambulatoriale, secondo il modello del day service articolato in PAC – Pacchetto Ambulatoriale Complesso



E.3) Facendo riferimento sempre alla rete cardiovascolare e cerebrovascolare, nello specifico, come la Regione è intervenuta o intende intervenire nei seguenti ambiti?

• Riduzione di posti letto, nella complessiva riduzione dei posti letto per acuti in relazione allo standard fissato dalla normativa, la dotazione dei posti letto per ictus è rimasta invariata, anzi incrementata di 4 p.l. per la stroke unit di Lagonegro, non prevista nella direttiva del 2004.

• Per quanto riguarda i p.l. di Cardiologia ed Emodinamica Interventistica, è stata confermata la dotazione regionale per l’Emodinamica Interventistica ed incrementata la dotazione regionale della Cardiologia da 79 p.l. a 108 p.l.

• Riconversione di strutture: gli ospedali distrettuali si caratterizzano come strutture polivalenti a bassa intensità assistenziale per la presenza di posti letto di lungodegenza e/o di RSA (residenze sanitarie protette) e in quanto tali possono concorrere al percorso di cura nella fase di riabilitazione negli esiti dell’ictus cerebrale.

• Accorpamento di servizi: risponde alla logica della rete integrata, intesa come un sistema dinamico interconnesso, costituito da un insieme di servizi, contigui e complementari, non sovrapposti, a superamento della segmentazione dei processi di cura, di assistenza e di produzione della salute.

• Chiusura o realizzazione di nuove Stroke Unit: è stata introdotta la stroke unit di I livello a Lagonegro dove non era prevista.

• Continuità di cura e riabilitazione: rafforzando il ruolo del medico di Medina Generale e la reale integrazione tra strutture e servizi dell’ambito ospedaliero e dell’ambito.

• Appropriatezza prescrittiva (esami diagnostici, interventi chirurgici, farmaci): la situazione, il bisogno, la necessità del malato costituiscono le condizioni iniziali da cui parte l’evoluzione dei trattamenti e dell’assistenza verso un grado sempre più alto di appropriatezza. Se sono noti i bisogni di un malato è possibile prevedere e programmare un percorso attraverso sistemi interconnessi, quali le reti assistenziali, sino ad ora organizzati in modo statico, oggi considerati sistemi dinamici per prevedere l’esito finale dei trattamenti e pianificare i trattamenti stessi. La rete, quindi, è una corsia preferenziale che conduce un malato verso uno spazio del sistema sanitario nel quale l’assistenza si esprime al suo massimo livello di appropriatezza. A riprova di ciò e a garanzia



dell’appropriatezza, i percorsi PDTA prevedono specifici protocolli per la condivisione della diagnosi, attraverso strumenti di telemedicina e prevedono altresì protocolli farmacologici a seconda del grado di rischio e del profilo del paziente.



Regione Emilia Romagna Intervista all’Assessorato alle Politiche della Salute

Hanno curato e coordinato i materiali ed i contenuti dell’ intervista il dottor Salvatore Ferro e la dottoressa Elena Berti, Dirigenti medici, Regione Emilia Romagna

Dicembre 2013

Tabella 1: Quadro normativo – Informazioni preliminari QUADRO NORMATIVO – REGIONE EMILIA ROMAGNA

Ultimo Piano Sanitario Regionale sulla Prevenzione: DGR n. 703/2013,

Recepimento accordo Stato-Regioni per la proroga del Piano Nazionale della Prevenzione 2010-2012. Proroga al 31 dicembre 2013 del Piano Regionale della Prevenzione 2010-2012 e conseguente riprogrammazione di obiettivi e azioni. Piano regionale della prevenzione attivo dal 2010 e prorogato a tutto il 2013 approvato con DGR 2071/2010 e DGR 703/2013

Ultimo Piano Sanitario Regionale: Deliberazione assembleare progr. N. 117 del 18 giugno 2013 – DGR 284/2013

Normativa regionale di istituzione e strutturazione di reti di servizi di cardiologia e cardiochirurgia

• n. 1267/2002, Piano Sanitario Regionale 1999/2001, Approvazione di Linee Guida per l'organizzazione delle aree di attività di livello regionale secondo il modello Hub and Spoke

• PRR 2008-2010 Normativa regionale per la definizione del percorso assistenziale del paziente

con ictus (così come definito nelle linee di indirizzo per l’organizzazione dell’assistenza integrata al paziente con ictus, conferenza stato – regioni 3 febbraio 2005 e normative successive):

• 2007, Approvazione linee di indirizzo per l’organizzazione dell’assistenza integrata al paziente con ictus – programma stroke care

A. Implementazione delle reti cardiovascolare e cerebrovascolare A.1 Nella Regione, secondo quale modello sono strutturate le reti cliniche cardiovascolare e cerebrovascolare (es. Hub e Spoke, altro, ecc.)? Hub & Spoke. A.2 A che punto è il lavoro di implementazione delle reti integrate per la cura delle patologie cardiovascolari e cerebrovascolari (es. individuazione



dei centri, percorsi integrati ospedale – territorio, messa in rete fra diverse strutture dei dati dei pazienti, ecc.)? Rete ictus (o cerebrovascolare). Come indicato dalla Delibera di

riferimento del 2007, sono stati individuati i centri e messi a punto i percorsi integrati ospedale-territorio ed il sistema di monitoraggio regionale attraverso l’uso dei sistemi informativi correnti con produzione di report condivisi fra regione e aziende sanitarie.

Rete cardiologica. Tra le funzioni dell’Agenzia Sanitaria e Sociale regionale (GR 296/2004) è compresa la valutazione del completamento della rete hub and spoke (Delibera Regionale 1267/2002), con particolare riguardo all’area cardiologica e cardiochirurgica.

Nel 2004 è stato formalmente istituito all’interno dell’ASSR un comitato tecnico-scientifico con funzioni di supporto allo sviluppo della rete assistenziale in campo cardiologico e cardochirurgico e allo sviluppo di strumenti per il monitoraggio delle attività svolte e valutazione della qualità dei servizi. La Commissione Cardiologica e Cardiochirurgica Regionale (CCCR) rappresenta l’organo regionale di governo delle reti che si esplicano a livello provinciale mediante i coordinamenti cardiologici provinciali previsti dalla delibera regionale 1267/2002 (linee-guida per l’organizzazione delle aree di attività secondo il modello hub and spoke). La realizzazione della rete cardiologica in Emilia-Romagna è iniziata nel 2003 con il Progetto “PRIMA RER 2003 - Ridefinizione dei percorsi di tempestivo accesso ai servizi, diagnosi e cura per i pazienti con infarto miocardico acuto (IMA)”, e progressivamente si è estesa ad altre condizioni acute cardiovascolari di particolare gravità come la sindrome aortica acuta e l’insufficienza cardiaca acuta. In data 19/12/2011 e’ stata pubblicata su BUR la delibera di giunta n. 1598, contenente le linee di indirizzo regionali per la Gestione integrata del paziente con scompenso cardiaco, che definiscono un modello di cura integrata ospedale territorio dello S.C. secondo i principi del “Disease Management” (percorso di presa in cura multidisciplinare ospedale territorio. Riguarda in particolar modo l’assistenza territoriale e vedrebbe la collaborazione dei MMG che coordinano il percorso, degli infermieri dei nuclei di cura e degli specialisti). A.3 Cosa è stato fatto negli ultimi 2 anni per promuovere l’implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare?



Nelle delibere di programmazione regionale sono stati individuati gli obiettivi specifici per le Direzioni Generali finalizzate all’implementazione e sviluppo delle reti, in accordo ai contenuti delle deliberazioni regionali o documenti di indirizzo prodotti dalle rispettive Commissioni Professionali regionali Cardiologica e Cardiochirurgica e Stroke. Si è proceduto con la valutazione ed il monitoraggio della qualità dell’assistenza attraverso l’analisi di indicatori condivisi in sede di commissioni professionali. In particolare, negli ultimi due anni, la commissione cardiologica e cardiochirurgica regionale ha nominato gruppi di lavoro di esperti finalizzati all’elaborazione di documenti di indirizzo su: uso appropriato dei supporti circolatori meccanici (VAD), riorganizzazione della rete riabilitativa del cardio-operato, reti per le emergenze e urgenze cardiologiche. A.4 Su cosa la Regione sta lavorando per rafforzare l’implementazione e su quali priorità intende intervenire o sta intervenendo? Rete cardiologica: ottimizzare l’assistenza al cardiopatico acuto, in particolare per IMA

(ma anche dissezione acuta) riduzione del ritardo evitabile nel soccorso, utilizzo dei sistemi di teletrasmissione elettrocardiografica a distanza e teleconsulto con i centri hub, aumento del numero di pazienti che accedono alla procedura di angioplastica coronarica, garantire il ritorno agli ospedali spoke nel post-acuto.

garantire il tempestivo accesso delle urgenze cardiochirurgiche e di cardiologia interventistica

assicurare il monitoraggio e il miglioramento delle performance di rete attraverso una periodica valutazione delle attività cardiologiche e cardiochirurgiche;

favorire lo sviluppo e il mantenimento della clinical competence in un quadro di adeguamento dei volumi di attività per operatore e struttura equivalenti alle soglie minime definite da standard di letteratura;

estendere l’attività di rete ad altre condizioni cardiovascolari urgenti come le SCA NSTE, le sindromi aortiche acute e l’arresto cardiaco;

integrazione ospedale territorio nei pazienti dimessi per patologie acuta cardiovascolare e presa in carico dei pazienti da parte dei nuclei di cure primarie;



garantire l’accesso alle tecnologie innovative (stent medicati, TCMS cardiaca, TAVI) secondo i principi dell’appropriatezza clinica, monitorandone e valutandone sicurezza, efficacia e costi.

Rete cerebrovascolare: la Regione Emilia Romagna sta procedendo alla riorganizzazione della rete cerebrovascolare secondo il modello del’Area Vasta. Si sta provvedendo ad effettuare distinzioni tra centri di primo livello e di secondo livello. Nello specifico, al primo livello fanno capo le unità stroke, al secondo livello le neurochirurgie e le neuroradiologie interventistiche. Rete cerebrovascolare: ottimizzare l’assistenza; garantire il tempestivo accesso delle urgenze presso le strutture

individuate e più adeguate; assicurare il monitoraggio e il miglioramento delle performance di rete

attraverso una periodica valutazione delle attività; promuovere l’integrazione ospedale territorio nei pazienti dimessi per

patologie acute cerebrovascolari e presa in carico dei pazienti da parte dei nuclei di cure primarie;

garantire l’accesso alle tecnologie innovative (es.interventi neurochirurgia interventistica) secondo i principi dell’appropriatezza clinica, monitorandone e valutandone sicurezza, efficacia e costi.

B. Emergenza – Urgenza In merito a quanto disposto dallo schema di Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013: B.1 ) L’organizzazione attuale della rete Provinciale/Regionale garantisce che il mezzo di soccorso conduca il cittadino nella struttura più idonea, invece che al punto di primo soccorso più vicino? La rete dell’emergenza garantisce che il mezzo di soccorso conduca il cittadino alla struttura idonea per competenza, secondo quanto previsto dalla Delibera di Giunta - N.2003/1349; dal Piano Sanitario Regionale 1999/2001 - approvazione di linee guida per l'organizzazione del sistema emergenza urgenza sanitaria territoriale e centrali operative 118 secondo il modello hub and spoke.



B.2) Vengono utilizzati sistemi di telemedicina per una diagnosi ed un invio tempestivo del paziente al centro più appropriato? Se si, in quali ambiti? Se sì, si tratta di progetti sperimentali o di prassi consolidata? Rete cardiologica: la CO 118 si avvale di tecnologie e strumenti informatici e di mezzi di soccorso con equipaggi a varia competenza professionale. Tutti i mezzi sono dotati di defibrillatore automatico esterno (DAE) e l’integrazione con i mezzi avanzati ALS/ILS in grado di rilevare e trasmettere il tracciato elettrocardiografico. Monitor defibrillatori con possibilità di teletrasmissione del tracciato ECG fanno parte della dotazione delle automediche e delle ambulanze medicalizzate con équipe infermieristiche. Rete cerebrovascolare: è presente un sistema di telemedicina sperimentale per la trombolisi nell’ictus nella Azienda USL di Modena. B.3) Su cosa la Regione è intervenuta e su cosa nei prossimi anni intende intervenire per fortificare il sistema di emergenza - urgenza? Quali sono le criticità che intende superare? Monitoraggio reti attraverso i sistemi informativi specifici di 118 e

Pronto Soccorso; Integrazione di tali sistemi con le banche dati amministrative correnti.

L’organizzazione regionale del Sistema 118 è articolata in due sottosistemi con funzioni diverse, ma interdipendenti (DGR n. 1349/2003): la Centrale operativa (CO) 118 con competenza territoriale provinciale

in via di ridefinizione secondo il modello dell’Area Vasta; l’ Emergenza territoriale a diffusione provinciale e comprendente

mezzi di soccorso ed equipaggi con diverse professionalità. Il ridisegno delle CO 118 è già compiuto per la Centrale operativa Romagna, che opera su base di Area Vasta per i territori delle province di Ravenna, Rimini, Forlì e Cesena, e in avanzata fase di progettazione e pianificazione per l’accorpamento nelle Aree Vaste Emilia Centro ed Emilia Nord. Rete cardiologica: esiste un atto formale istitutivo. L’anno di avvio delle attività risale al 2003, la cornice normativa fa riferimento alle seguenti Delibere: Delibera della Giunta Regionale 1267/2002 “Approvazione di Linee guida per l´organizzazione delle aree di attività di livello regionale secondo il modello Hub&Spoke” (link: http://asr.regione.emilia-romagna.it/trauma/normativa/dgr_2002-1267.pdf Delibera Giunta regionale n. 1597/2004 “Istituzione Comitato tecnico-scientifico regionale per l'assistenza cardiologica e cardiochirurgia”



(link:http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblicazioni/legislazione-e-atti-amministrativi/commissioni-osservatori/com-cardio/dgr-1597-2004). Rete cerebrovascolare: esiste un atto formale istitutivo. L’anno di avvio delle attività risale al 2008, la cornice normativa di riferimento riguarda la Delibera della Giunta Regionale n.1720/2007 “Approvazione linee di indirizzo per l’organizzazione dell’assistenza integrata al paziente con ictus – Programma Stroke Care” (link: http://www.stroke-er.it/sites/default/files/DGR_Stroke_Care_1720-2007.pdf ) e la Delibera della Giunta Regionale n. 742/2010 “Istituzione Commissione tecnico scientifica regionale Programma Stroke Care” (link: http://www.stroke-er.it/sites/default/files/DGR_COMMISSIONE_STROKE.pdf ) C. Continuità delle cure C.1) Attraverso quali azioni ed interventi questa Regione garantisce la continuità terapeutica per assicurare un adeguato follow – up e l’individuazione di percorsi mirati ad una più efficace prevenzione secondaria, in continuità tra ospedale e territorio?

• Attivazione di percorsi aziendali ospedale-territorio per la presa in carico proattiva dei pazienti affetti, per esempio da scompenso cardiaco e da ictus (come stabilito da specifiche delibere).

• Attivazione di ambulatori infermieristici, principalmente all’interno delle Case della Salute, per la gestione territoriale delle patologie croniche di tipo cardiovascolare. In alcune realtà regionali la presa in carico del paziente avviene in modalità integrata con la rete sociale.

C.2) La Regione in che modo sta favorendo lo sviluppo di percorsi diagnostico terapeutici nell’area cardiovascolare e cerebrovascolare (es. sono stati fissati tempi di attesa; sono presenti procedure atte ad inserire in specifici percorsi di cura il cittadino al fine di garantire tempestività sia per la diagnosi che per le successive cure lungo l’intero corso di assistenza)? Approvazione delle Linee di indirizzo regionali per la gestione integrata del paziente con scompenso cardiaco (DGR 1598 del 7 novembre 2011) con gli obiettivi di:

• migliorare l’individuazione e la gestione dei pazienti con scompenso definendo l’approccio organizzativo assistenziale ed i criteri di gestione integrata del paziente il percorso diagnostico, i livelli di intervento e le modalità di follow – up;



• fornire a tutti i professionisti coinvolti nella gestione e cura dei pazienti con scompenso, una guida condivisa e coerente con le indicazioni della letteratura internazionale, promuovendo una modalità di lavoro multidisciplinare e multiprofessionale in rete.

C.3) Dopo un episodio acuto quali sono le modalità operative ed organizzative attraverso le quali viene garantita la presa in carico della persona e l’integrazione delle competenze specialistiche ospedaliere con le competenze presenti nel territorio (anche attraverso il coinvolgimento ed il lavoro dei MMG)? Vengono attivati percorsi aziendali ospedale-territorio per la presa in carico proattiva dei pazienti, come descritto nella risposta C.1. C.4) Su quali priorità la Regione intende intervenire o sta intervenendo? Monitoraggio sistematico del grado di applicazione ed implementazione delle Linee Guida nelle Aziende USL. Per esempio a giugno 2013 è stato organizzato un focus regionale, assieme alle Direzioni Sanitarie aziendali, sulla applicazione delle Linee Guida. D. Prevenzione D.1) Per ciò che concerne i programmi di prevenzione primaria per le patologie cardiovascolari e cerebrovascolari D.1.1) Quali attività/progetti la Regione ha promosso negli ultimi 2 anni? (Si chiede di indicare almeno due o tre progetti principali ) Nell’ambito del Piano Regionale della Prevenzione 2010-2012 è stato avviato il Progetto sulla lettura integrata della carta del rischio cardiovascolare, per sviluppare nuovi paradigmi organizzativi, assistenziali e gestionali, basati sul principio di proattività. Il Progetto si rivolge ai soggetti maschi di 45 anni e femmine di 55 anni; il rischio cardiovascolare della donna pareggia, infatti, quello dell’uomo solo dopo il climaterio, quando la curva degli eventi cardiovascolari cambia la sua pendenza. Prima di quelle età (45–55) gli eventi cardiovascolari sono rari, mentre con un cut-off di età più alto si catturerebbero più soggetti ad alto rischio, ma l’obiettivo della prevenzione è quello di anticipare il più possibile gli interventi. Prevede la chiamata attiva, mediante la somministrazione della carta del rischio e di una intervista su precedenti eventi cardiovascolari,



comportamenti e stili di vita, nell’ambito di una rete che coinvolge Infermieri, MMG, Assistenti sanitari e Medici di area di Sanità pubblica. Nello specifico gli interventi prevedono:

• la chiamata attiva dei soggetti maschi di 45 anni e femmine di 55 anni, che compiono nell’anno gli anni previsti;

• la somministrazione dell’intervista strutturata a tutti i soggetti arruolati, per raccogliere informazioni su eventuali precedenti eventi cardiovascolari, su comportamenti e stili di vita e per determinare alcuni parametri;

• l’applicazione della carta del rischio cardiovascolare (ISS) limitatamente ai soggetti che:

- non hanno avuto precedenti eventi cardiovascolari maggiori o minori (infarto miocardico e cardiopatia ischemica non infartuale) ed eventi cerebrovascolari maggiori o minori (ictus ischemico e TIA),

- non presentano valori estremi dei fattori di rischio pressione arteriosa sistolica maggiore di 200 mmHg o inferiore a 90 mmHg, colesterolemia totale superiore a 320 mg/dl o inferiore a 130 mg/dl.

Sulla base del profilo di salute delineato, la persona viene orientata a modificare i comportamenti non salutari, in collegamento con le risorse e i servizi territoriali. Per promuovere e sostenere la realizzazione del Progetto nelle Aziende USL coinvolte, è stato costituito un gruppo di lavoro regionale interprofessionale e interdisciplinare; in una prima fase sono sette le Aziende USL che partecipano al Progetto: Piacenza, Parma, Reggio Emilia, Modena, Bologna, Forlì, e Ferrara, che hanno individuato i Nuclei di Cure Primarie (NCP) in cui attivare la “chiamata attiva” (per un totale di 10 NCP e 1 medicina di gruppo). Sono stati inoltre individuati gli Infermieri di riferimento per l’implementazione del Progetto negli stessi NCP. A partire dall’anno 2013 sono state coinvolte anche le Aziende USL di Imola, Ravenna, Cesena e Rimini. D.1.2) Quali gli obiettivi raggiunti? I tre anni di lavoro svolto dai Medici di Medicina Generale e Infermieri rappresentano un grande cambiamento ed innovazione, coerente con le strategie regionali di riorientamento di tutto il sistema di prevenzione e promozione della salute; la collaborazione degli Amministrativi supporta l’operatività e la fluidità delle procedure messe in campo nelle Aziende USL.



I risultati fin qui raggiunti evidenziano l’avvio di un processo orientato ad un modello di assistenza proattivo, teso a favorire la promozione della salute e che trova nelle Case della Salute una risposta adeguata e di qualità. D.1.3) Quale la percentuale di cittadini reclutati in ciascuno dei programmi indicati? (sulla base della popolazione di riferimento) Al Progetto partecipano complessivamente 185 MMG; gli assistiti eleggibili sono n. 3.841 (donne aa 55 e uomini aa 45) al 31.07.2013; il numero degli assistiti chiamati attivamente risulta pari a n. 3730 persone. D.2) Per ciò che concerne i programmi di prevenzione secondaria per le patologie cardiovascolari e cerebrovascolari. Quali attività/progetti la Regione ha promosso negli ultimi 2 anni? (Si chiede di indicare almeno due o tre progetti principali ) Nell’ambito del Piano Regionale della Prevenzione 2010-2012, è stato progettato e predisposto materiale divulgativo a supporto delle attività di counselling. In tale ottica l’Assessorato alle Politiche per la salute ha realizzato un opuscolo “Il tuo cuore ti sta a cuore”, con informazioni e suggerimenti per promuovere stili di vita sani e comportamenti corretti. L’opuscolo, stampato in diecimila copie e distribuito alle unità operative di cardiologia e medicina, da consegnare al momento della dimissione dall’ospedale per infarto miocardico acuto o una sindrome coronarica acuta, è disponibile sul portale Saluter (www.saluter.it); viene consegnato al momento della dimissione dall’ospedale (in genere nelle Unità operative di cardiologia, ma anche di medicina), dopo una attività di counselling, cioè di assistenza psicologica, di dialogo fra i sanitari ed il paziente stesso. La pubblicazione, nella prima parte, dopo aver spiegato che cosa è un infarto, fornisce una serie di suggerimenti sulle abitudini di vita “salva cuore”:

• no al fumo; • praticare una regolare attività fisica; • una sana e corretta alimentazione; • evitare quando è possibile tutte le situazioni stressanti.

Nella seconda parte, la pubblicazione ha invece un carattere informativo su aspetti “più tecnici” molto importanti per la prevenzione di ricadute (il controllo della pressione arteriosa massima e minima, il valore di un esame come la glicemia, il controllo del peso e i rischi connessi all’obesità…). Nell’ultima parte, oltre a un glossario, la pubblicazione fornisce risposte ad alcune delle domande più frequenti. Infine una pagina sul modo di



comportarsi nel caso di una recidiva: come riconoscere i sintomi di un infarto e cosa fare in quel caso: chiamare il 118. D.2.1) Quali gli obiettivi raggiunti? Fornire suggerimenti sulle abitudini di vita "salva cuore" e per la prevenzione delle ricadute post-infarto, con uno strumento utile all’attività di counselling. D.2.2) Quale la percentuale di cittadini reclutati in ciascuno dei programmi indicati? (sulla base della popolazione di riferimento) e quali le priorità su cui la Regione intende intervenire? Le priorità sono dettata dal Piano regionale della prevenzione, attivo dal 2010, prorogato per tutto il 2013 ed approvato con due delibere la DGR 20171/2011 e la DGR 703/2013. E. Razionalizzazione delle risorse E.1) Che impatto hanno avuto sulla Regione le manovre adottate e come la Regione sta fronteggiando questo processo, in particolare nell’ambito della rete cardiovascolare e cerebrovascolare? Sono state avviate azioni volte alla riorganizzazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare? Se si, quali gli interventi e quali gli obiettivi? La riorganizzazione dell’assistenza in regione Emilia-Romagna, a seguito delle misure nazionali di riorganizzazione, è orientata alla razionalizzazione dell’offerta ospedaliera – territoriale e socio sanitaria. Le reti di alta specialità di cui sopra saranno garantite dalla riorganizzazione anche se potranno essere ridefinite. E.2) Facendo riferimento sempre alla rete cardiovascolare e cerebrovascolare, nello specifico, la Regione è intervenuta o intende intervenire nei seguenti ambiti: riduzione di posti letto,riconversione di strutture, accorpamento di servizi, chiusura o realizzazione di nuove Stroke Unit, continuità di cura e riabilitazione, appropriatezza prescrittiva (es. esami diagnostici, interventi chirurgici, farmaci,ecc.)? Sebbene le misure di razionalizzazione prevedano la riduzione di posti letto, la riconversione di strutture, e l’eventuale accorpamento di servizi non è in atto nessuna misura relativa alla chiusura di servizi dedicati all’assistenza cardiologica e cerebrovascolare. E’ in corso una ridefinizione delle suddette reti, alla luce della prossima riorganizzazione regionale dell’assistenza volta ad una migliore efficienza e appropriatezza d’uso dei servizi. Per la continuità delle cure e la riabilitazione sono in fase di stesura i documenti di indirizzo raccomandati dal Piano di Indirizzo della Riabilitazione relativi ai



diversi setting assistenziali della riabilitazione del paziente con ictus e cardio-operato.



Regione Lazio

Intervista alla Direzione Regionale Salute e Integrazione Sociosanitaria

Hanno risposto all’ intervista e curato i contenuti il Dott. Domenico Di Lallo, dirigente area Programmazione Rete Ospedaliera e Ricerca; la dottoressa

Amalia Vitagliano, dirigente area Sanità pubblica, Promozione della Salute, Sicurezza alimentare e Screening; il dottor Valentino Mantini, dirigente area

Programmazione Servizi Territoriali e delle Attività Distrettuali dell'Integrazione Socio-Sanitaria

dicembre 2013

Tabella 1: Quadro normativo – Informazioni preliminari

QUADRO NORMATIVO – REGIONE LAZIO Ultimo Piano Sanitario Regionale sulla Prevenzione: DGR 613/2010, Piano

Regionale della Prevenzione 2010-2012 (PRP) Ultimo Piano Sanitario Regionale: anno 2010, Piano Sanitario Regionale per il

triennio 2010 – 2012 Normativa Regionale di istituzione e strutturazione di reti di servizi di

cardiologia e cardiochirurgia • DCA 74/2010 Rete dell’Assistenza Cardiologica e Cardiochirurgica.

Normativa Regionale per la definizione del percorso assistenziale del paziente con ictus (così come definito nelle Linee di indirizzo per l’organizzazione dell’assistenza integrata al paziente con ictus, Conferenza Stato – Regioni 3 febbraio 2005 e normative successive):

• DCA n. 75/2010 Rete Assistenza all’Ictus Cerebrale Acuto

A) Implementazione delle reti cardiovascolare e cerebrovascolare A.1) Nella Regione, secondo quale modello sono strutturate le reti cliniche cardiovascolare e cerebrovascolare (es. hub e spoke, altro, ecc.)? La rete Cardiovascolare ha un modello strutturato formato da Hub e Spoke. Sono presenti 4 Hub ubicate a Roma, presso il Policlinico Umberto I, il Policlinico Gemelli, l’Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, l’Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico di Tor Vergata. Vi sono poi spoke di secondo livello presenti su tutto il territorio regionale. La rete Cerebrovascolare, composta anch’essa da Hub e Spoke, ha 3 Hub presso il Policlinico Umberto I, il Policlinico Gemelli e l’Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini. Le tre Hub sono ubicate a Roma e servono tutta



quanta la Regione. Vi sono poi le strutture di secondo livello che sono abbastanza diffuse sul territorio e nelle diverse provincie. Oltre agli Hub, anche gli Spoke di secondo livello possono gestire l’ictus (Decreto Regione Lazio n. 75/2010) ed effettuare la trombolisi. La gestione del paziente può essere svolta anche da Spoke di secondo livello mentre vi sono poi delle condizioni di minore gravità che non richiedono intensità di cura tale da essere trasferiti verso una struttura di livello superiore. Per ciò che concerne la rete cerebrovascolare i posti letto di UTN ( unità di trattamento neuro vascolare) previsti da questo Decreto Regionale, sono collocati negli Hub e negli Spoke di II livello (e vengono chiamati UTN1 e UTN2). Sono in parte attivi. Allo stato attuale, rispetto al Decreto del 2010, va fatta una ricognizione dei posti letto e della operatività delle singole strutture. Generalmente il Dea di primo livello che accoglie una persona con ictus, la gestisce completamente. Laddove ci sono degli aspetti che richiedono una consulenza attraverso un Hub, ci sarà un sistema di teleconsulto e telemedicina attraverso cui le indagini verranno lette e valutate a distanza dall’Hub. In molti casi la gestione del paziente può essere assolutamente svolta a distanza. Per le strutture ospedaliere che non hanno un reparto di neurochirurgia risulterà molto utile inviare una immagine per chiedere se il paziente necessita o meno di un trattamento di neurochirurgia e/o di un trasferimento. A.2) A che punto è il lavoro di implementazione delle reti integrate per la cura delle patologie cardiovascolari e cerebrovascolari (es. individuazione dei centri, percorsi integrati ospedale – territorio, messa in rete fra diverse strutture dei dati dei pazienti, ecc.)? La Regione Lazio in questo momento sta rivedendo la rete e la classificazione delle strutture. Si sta lavorando ad un Piano di Riorganizzazione che sarà inserito nel Progetto Operativo 2013- 2015 di prossima pubblicazione. Si stanno per esempio riorganizzando i servizi di cardiologia ed emodinamica tenendo soprattutto conto dei volumi di attività (ad esempio numero di infarti assistiti, numero di angioplastiche primarie) e collocazione geografica (area metropolitana e provincie), garantendo un adeguato rapporto (3:1) fra posti letto di cardiologia ed UTIC . Il fine è ottenere punti di offerta che contengano insieme reparti con cardiologia, cardiochirurgia, chirurgia vascolare.



A.3) Cosa è stato fatto negli ultimi 2 anni per promuovere l’implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare? Per l’area cardiovascolare è presente una attività di monitoraggio che ci fornisce informazioni preziose sui volumi di attività (es. infarti che arrivano in pronto soccorso, n. angioplastiche che vengono effettuate, totale delle angioplastiche primarie effettuate). Nella ASL di Latina è stata attivata una esperienze di telemedicina che comporta la trasmissione del tracciato elettrocardiografico dall’ambulanza al centro di riferimento. Si trasmette il tracciato che viene registrato da un infermiere. Il tracciato viene poi letto da un cardiologo del centro di riferimento, il cardiologo fa la diagnosi che esclude o conferma un infarto ed a seconda di questa diagnosi il paziente viene riferito ad una struttura con emodinamica o senza emodinamica. L’esperienza di Latina è consolidata, vi sono poi altre esperienze sperimentali ma ancora poco sistematiche nella città di Roma, presso il San Giovanni Addolorata di Roma e l’Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini. A.4) Su cosa la Regione sta lavorando per rafforzare l’implementazione e su quali priorità intende intervenire o sta intervenendo? Come anticipato nelle risposte precedenti, la Regione Lazio sta preparando un Piano di Riorganizzazione che è inserito all’interno del Progetto Operativo 2013- 2015 che sarà pubblicato nei prossimi mesi. Tra le priorità vi è: -La concentrazione di servizi che rispondono all’emergenza, nello specifico la riduzione del numero dei centri di emodinamica per qualificare l’assistenza che questi devono fornire. - Una migliore qualificazione delle reti affinché tutti quanti i centri siano in collegamento tra loro. - L’implementazione di programmi di telemedicina. B. Emergenza – Urgenza In merito a quanto disposto dallo schema di Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013: B.1 ) L’organizzazione attuale della rete Provinciale/Regionale garantisce che il mezzo di soccorso conduca il cittadino nella struttura più idonea, invece che al punto di primo soccorso più vicino? Qual è la normativa di riferimento?



Il sistema di emergenza urgenza è unico per la rete cardiovascolare che cerebrovascolare. Nella Regione Lazio ogni provincia ha una centrale operative di 118. Ogni centrale ha a disposizione mezzi senza medico a bordo, mezzi con medico a bordo, e auto mediche (con medico a bordo). Le auto mediche viaggiano parallelamente all’ambulanza. L’utilizzo delle auto mediche fa sì che il medico arrivi parallelamente all’ambulanza, definisca la diagnosi o il trattamento tempestivo e possa – una volta che si è definito il trasferimento – essere utilizzata per una nuova chiamata. L’auto medica può essere utilizzata per più diagnosi richieste da più ambulanze, visto che non è possibile garantire un medico su tutte le ambulanza del 118. La normativa sull’emergenza urgenza è definita dai Decreti sulla rete cardiovascolare e cerebrovascolare e dal Decreto del Commissario Ad Acta n. 73/2010 “Rete assistenziale dell’emergenza”. La centrale operativa, in base alla chiamata e a seconda della gravità del caso, decide se l’assistenza debba essere fornita da una mezzo non medicalizzato o medicalizzato. Possono partire l’ambulanza e l’auto medica. Laddove questa situazione non si riesce a garantire, l’ambulanza non medicalizzata è tenuta a ridurre al minimo il tempo di percorrenza e quindi arriverà al PS più vicino. Laddove invece le ambulanza sono sostenute da auto mediche o vedano la presenza di un medico a bordo, esiste una rete per alcune specialità: Ictus, trauma e rete cardiologica, che fa si che la persona venga portata nella struttura più idonea (la normativa di riferimento è quella che determina le reti delle specialità). Per es. per la rete traumatologica gli Hub definiti dalla Regione sono tre. Il sistema di soccorso fa si che, dove c ci sia la diagnosi certa di trauma grave (effettuata da un’auto medica o da un’ambulanza medicalizzata) l’ambulanza by-pass il pronto soccorso più vicino per recarsi direttamente al centro di riferimento. Laddove manchi un Hub nella provincia, il trasporto viene effettuato verso l’Hub, indipendentemente che insista o che l’ambulanza faccia riferimento al territorio della provincia (es. trasporto da Formia, l’elisoccorso porterà la persona a Roma). B.2) Vengono utilizzati sistemi di telemedicina per una diagnosi ed un invio tempestivo del paziente al centro più appropriato? Se si, in quali ambiti? Se sì, si tratta di progetti sperimentali o di prassi consolidata?



Per ciò che concerne la rete cardiovascolare, l’esperienza di Latina è una realtà consolidata. L’AO di San Giovanni e del San Camillo sono progetti in via Sperimentale. B.3) Su cosa la Regione è intervenuta e su cosa nei prossimi anni intende intervenire per fortificare il sistema di emergenza - urgenza? Quali sono le criticità che intende superare? Stiamo intervenendo per cercare di aumentare il numero di auto mediche, di far sì che ci sia un numero congruo di auto mediche per poter poi utilizzare le ambulanze non medicalizzate in modo appropriato. Abbiamo, in parte, una situazione di sofferenza rispetto ad alcune aree geografiche e quindi Pronto soccorso in cui il numero di accessi non riesce ad essere gestito correttamente rispetto alla capacità di ricovero che quell’ ospedale ha e questo determina il problema del blocco delle ambulanze (arriva l’ambulanza e la barella non viene liberata perché non ci sono posti proprio per una situazione di sovraffollamento di Pronto soccorso), dall’altra parte si rileva una permanenza dei pazienti in Pronto soccorso molto più lunga perché non sono disponibili posti liberi all’interno della struttura ospedaliera. Stiamo promuovendo o favorendo degli interventi che riescano a risolvere questi problemi. Alcune Raccomandazioni sono state inviate proprio recentemente ai pronto soccorsi o DEA di primo e secondo livello per cercare di intervenire sul problema del sovraffollamento. Di seguito alcuni elementi compresi nelle Raccomandazioni: -una volta che si decide che il paziente vada ricoverato, questo deve essere gestito e preso in carico immediatamente nel reparto di ricovero, e non nei pronto soccorso anche se non c’è un posto letto. Questi pazienti potrebbero a limite anche sostare in un reparto differente. -Dimettere i pazienti nel corso della mattinata. Liberare posti letto per far sì che siano disponibili. Far sostare tutti i pazienti in dimissione che sono in dimissione in un’ area appositamente dedicata. Ciò aumenterebbe la capacità ricettiva dell’ospedale. - La possibilità di attrezzare il Pronto soccorso affinché abbia in tempo reale la mappa o la conoscenza per via telematica (rete intranet) dei posti letto presenti, occupati, non occupati e potenzialmente liberi. Il Pronto soccorso dell’ospedale deve conoscere la situazione di tutti i posti letto in quell’ospedale.



-Definire percorsi separati per anziani fragili che non richiedono un intervento di emergenza ma che, a causa delle loro disabilità e comorbilità, richiedono un percorso ospedaliero che non è il percorso dell’emergenza. Questi pazienti complessi o con più comorbilità potrebbero essere inviati direttamente in una Area di geriatria, medicina generale, ecc. senza passare dal percorso dell’emergenza. La Regione intende lavorare per: Definire in modo adeguato i percorsi verso gli Hub delle reti di alta specialità (far sì che gran parte di questi pazienti possano andare nel posto più idoneo). Qualificare l’offerta di auto mediche Risolvere alcuni problemi legati al sovraffollamento dei Pronto soccorsi. C. Continuità delle cure C.1) Attraverso quali azioni ed interventi questa Regione garantisce la continuità terapeutica per assicurare un adeguato follow-up e l’individuazione di percorsi mirati ad una più efficace prevenzione secondaria, in continuità tra ospedale e territorio? La continuità delle cure per l’area cardiologica e cerebrovascolare è garantita da una modulazione di servizi che vanno dai centri per le gravi cerebrolesioni acquisite (reparti; codice disciplina 75; neuroriabilitazione), ai centri di riabilitazione intensiva o cardiorespiratoria, fino ad arrivare alla riabilitazione domiciliare o ambulatoriale fino alle strutture residenziali (RSA). In questo caso l’offerta è rispondente a quello che è il fabbisogno. Le difficoltà maggiori sono legate alla durata di questi trattamenti riabilitativi che hanno dei cut off massimi di degenza fissati e che a volte non sono rispondenti ai tempi di riabilitazione di cui necessita il paziente (es. 30/45 giorni per la neuro riabilitazione; 15 giorni riabilitazione cardiologica). Dove ci sono delle patologie più complesse, infatti, sarebbero necessari dei tempi più lunghi. Un cut off uguale per tutti non è sempre utile. La Regione Lazio, inoltre, con il DCA 428/2013 “Approvazione del documento "Raccomandazioni per la stesura degli Atti aziendali di cui al D.C.A. n. 206 del 2013, relativamente all'organizzazione delle Case della salute" e il DCA 429/2013 “Approvazione del documento "Raccomandazioni per la stesura degli Atti aziendali di cui al D.C.A. n. 206 del 2013, relativamente all'organizzazione distrettuale” ha proseguito nel percorso di



riorganizzazione dell’assistenza territoriale creando le condizioni organizzative per una presa in carico delle persone affette da patologia cronica, a livello territoriale. In particolare, oltre alla patologia diabetica e alla BPCO, è indicato come prioritario il percorso diagnostico terapeutico assistenziale relativo alle cardiopatie. C.2) La Regione in che modo sta favorendo lo sviluppo di percorsi diagnostico terapeutici nell’area cardiovascolare e cerebrovascolare (es. sono stati fissati tempi di attesa; sono presenti procedure atte ad inserire in specifici percorsi di cura il cittadino al fine di garantire tempestività sia per la diagnosi che per le successive cure lungo l’intero corso di assistenza)? Per la rete cardiovascolare e cerebrovascolare la continuità assistenziale viene garantita attraverso il post acuzie, i codici 75, le RSA, le attività territoriali. Quando il cittadino viene dimesso è l’ospedale che definisce la struttura territoriale di prossimità a cui il cittadino deve far riferimento e l’ospedale in qualche modo si attiva per sensibilizzare o attivare la struttura territoriale a prendere in carico quella persona. L’ospedale individua la struttura e addirittura dovrebbe effettuare la prima prenotazione (es. per la prima visita nel CAD o presso una struttura di riabilitazione). Questo è il percorso teorico prospettato dalle normative regionali di riferimento e questo avviene con difficoltà. Difficoltoso per l’ospedale è il contatto con i servizi sul territorio per l’attivazione, per esempio, dell’assistenza domiciliare, o per lo svolgimento di prestazioni complesse sul territorio, a causa dei tempi di attesa. Vanno incentivati questi percorsi perché la persona non deve essere lasciata da sola, ma indirizzata verso percorsi “protetti”. Per ciò che concerne l’ambito del nuovo Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Generale, è stata istituita una sottocommissione che ha il compito di definire alcuni percorsi diagnostico terapeutico assistenziali, tra cui il percorso relativo allo scompenso cardiaco. Nell’ambito della proroga al 2013 del Piano regionale della Prevenzione (PRP) 2010-12, sono stati prodotti dal Gruppo di lavoro regionale del progetto cardiovascolare del PRP, due documenti che forniscono le linee di riferimento per la realizzazione di PDTA rispettivamente per scompenso cardiaco e cardiopatia ischemica.



C.3) Dopo un episodio acuto quali sono le modalità operative ed organizzative attraverso le quali viene garantita la presa in carico della persona e l’integrazione delle competenze specialistiche ospedaliere con le competenze presenti nel territorio (anche attraverso il coinvolgimento ed il lavoro dei MMG)? La presa in carico dopo un episodio acuto viene garantita sempre dal MMG che è il titolare della salute dei suoi assistiti. La presa in carico è il definire, superata la fase acuta, il tipo di riabilitazione o di controlli periodici, ecc. da effettuare dal punto di vista medico. In alcune ASL della Regione Lazio sono stati attivati percorsi formalizzati a livello locale di integrazione tra ospedale e territorio. Al fine di portare a sistema tale approccio, sono in fase di definizione, come già sopra specificato, alcuni PDTA da formalizzarsi a livello regionale nell’ambito dell’Accordo Integrativo Regionale per la medicina generale. C.4) Su quali priorità la Regione intende intervenire o sta intervenendo? La Regione sta operando per rendere sistematica questa attività e fare in modo che gli attori dei sistema siano tenuti a rispettare delle regole - che ci sono, esistono ma non sono così formalizzate come dovrebbero. Infine, nell’ambito delle cardiopatie, la priorità è stata individuata nella gestione dello scompenso cardiaco. D. Prevenzione D.1) Per ciò che concerne i programmi di prevenzione primaria per le patologie cardiovascolari e cerebrovascolari D.1.1) Quali attività/progetti la Regione ha promosso negli ultimi 2 anni? (Si chiede di indicare almeno due o tre progetti principali ) La Regione Lazio ha promosso due progetti nell’ambito del Piano regionale della Prevenzione 2010-12 (PRP 2010-12) e della sua proroga al 2013, come di seguito descritto. 1. Il primo progetto “Promozione degli strumenti per la valutazione e riduzione del rischio cardiovascolare individuale” è stato realizzato negli anni 2011 e 2012 ed era volto a colmare il deficit formativo presso i professionisti dell’assistenza primaria e specialistica, MMG, Cardiologi ambulatoriali ed Infermieri ambulatoriali, sull’uso delle carte del rischio e del punteggio individuale di rischio globale assoluto del progetto Cuore.



2. Con la proroga al 2013 del PRP 2010-12 il secondo progetto è stato realizzato nel 2013 assegnando nuovi obiettivi al progetto di cui punto 1 consistenti in ambito di prevenzione primaria nell’elaborare e diffondere protocolli terapeutici per il controllo dei principali fattori di rischio. D.1.3) Quali gli obiettivi raggiunti? Per quanto riguarda il primo progetto, nel corso del 2011 sono state realizzate tutte le azioni principali previste dal Piano Operativo:

1. costituzione del gruppo di lavoro regionale (GdLR) 2. elaborazione del pacchetto formativo per i MMG, Cardiologi ed

Infermieri; 3. costituzione e formazione delle equipe formative aziendali.

11 ASL su 12 hanno raggiunto il primo dei due obiettivi di risultato del progetto predisponendo il piano formativo aziendale. Il secondo obiettivo prevedeva che, entro la fine del 2012, il 30% dei MMG, non già formati nell’ambito del precedente PRP, partecipassero ad una edizione del corso di formazione aziendale. Il raggiungimento di quest’ultimo obiettivo, si configurava in due stadi:

1. realizzazione di un corso di formazione centrale per i formatori

aziendali di competenza della funzione di coordinamento centrale; 2. realizzazione di corsi nelle singole aziende.

Il primo stadio dell’obiettivo formativo è stato raggiunto con la realizzazione nel mese di febbraio 2012 di due edizioni del corso di formazione centrale, organizzato da Laziosanità - Agenzia di Sanità Pubblica, per le equipe formative aziendali, costituite da Medici di Medicina Generale, Cardiologi ed Infermieri. Il corso è stato accreditato con l’assegnazione di 7 crediti ECM e si è svolto presso il Centro di Formazione Regionale per la Medicina Generale – Regione Lazio (CEFORMEG-Lazio). L’area di pertinenza è stata l’educazione e la promozione della salute, in particolare la promozione degli strumenti per la valutazione e la riduzione del rischio cardiovascolare individuale fra i Medici di Medicina Generale, i Cardiologi Ambulatoriali e gli Infermieri Ambulatoriali.



Come previsto dal GdLR, ha partecipato al corso un’equipe formativa aziendale per ciascuna delle 12 ASL della Regione ed a ciascuna di esse è stato consegnato un CD contenente i materiali didattici del corso di formazione centrale, da utilizzare per supportare i corsi di formazione aziendale. Relativamente al secondo stadio dell’obiettivo formativo - l’effettuazione di corsi di formazione sul territorio - diverse ASL hanno proceduto alla formazione a cascata di altre equipe formative aziendali ed all’accreditamento del corso di formazione, mentre la realizzazione dei corsi nelle singole aziende non ha ancora avuto luogo. Per ciò che riguarda il secondo progetto, a seguito della proroga per il 2013 del Piano nazionale per la prevenzione per gli anni 2010-2012 è stato impiegato il medesimo Gruppo di lavoro regionale (GDLR), che aveva lavorato per il progetto del primo biennio del PRP 2010-12, al fine di garantire la continuità con le precedenti attività relative ai piani di prevenzione cardiovascolare e favorire il miglior risultato. IL GDLR ha costituto tre sottogruppi di lavoro, ad ognuno dei quali è stata affidata la redazione di uno dei documenti di indirizzo previsto dai nuovi obiettivi del progetto per il 2013. Il sottogruppo, che lavorava in ambito di prevenzione primaria, ha elaborato un documento di indirizzo per il trattamento farmacologico dei fattori di rischio cardiovascolare. D.1.4) Quale la percentuale di cittadini reclutati in ciascuno dei programmi indicati? (sulla base della popolazione di riferimento) Nessuno dei due progetti realizzati negli ultimi 2 anni prevedeva il reclutamento di cittadini. D.1.5) Quali le priorità su cui la Regione intende intervenire? Si è in attesa del nuovo Piano Nazionale della Prevenzione per definire i nuovi progetti in linea con gli indirizzi nazionali ma si può già anticipare che la strategia complessiva sarà basata su: 1. la promozione della salute e dei corretti stili di vita della popolazione; 2. il completamento delle azioni avviate nel precedente PRP che non

hanno ancora raggiunto gli obiettivi di copertura ottimali; 3. l’identificazione, quanto più possibile precoce, dei soggetti in

condizioni di rischio aumentato per malattie croniche non trasmissibili e la loro conseguente presa in carico da parte del Sistema Sanitario.



D.2) Per ciò che concerne i programmi di prevenzione secondaria per le patologie cardiovascolari e cerebrovascolari D.2.1) Quali attività/progetti la Regione ha promosso negli ultimi 2 anni? (Si chiede di indicare almeno due o tre progetti principali ) Con la proroga al 2013 del PRP 2010-12 sono stati assegnati al progetto cardiovascolare due obiettivi in ambito di prevenzione secondaria, consistenti nell’elaborare due documenti di indirizzo che definiscono un percorso assistenziale di riferimento per il paziente affetto rispettivamente da scompenso cardiaco e da cardiopatia ischemica, sulla base delle principali linee guida nazionali e internazionali, con particolare riguardo alla definizione di criteri di appropriatezza del ricorso ai vari servizi assistenziali (ricovero ospedaliero, trattamento ambulatoriale). D.2.2) Quali gli obiettivi raggiunti? Il medesimo Gruppo di lavoro regionale (GDLR), che aveva lavorato per il progetto del primo biennio del PRP 2010-12, ha costituto due sottogruppi di lavoro, che hanno elaborato rispettivamente: 1. un documento che fornisce le linee di riferimento per la realizzazione di PDTA per scompenso cardiaco; 2. un documento che fornisce le linee di riferimento per la realizzazione di PDTA per cardiopatia ischemica. D.2.3) Questi programmi comprendono/prevedono il ricorso a PDTA? Si, come descritto nella risposta alla domanda precedente. D.2.4) Questi programmi comprendono/prevedono l’utilizzo del fascicolo sanitario elettronico? Il fascicolo sanitario elettronico è in corso di realizzazione nella Regione Lazio ed il suo avvio avverrà entro il 30 giugno 2015, secondo i termini previsti dalla L. n. 98 dell’8 agosto 2013 (Conversione in legge del decreto-legge 21 giugno 2013, n. 69, detto ‘Decreto del fare’). D.2.5) Quale la percentuale di cittadini reclutati in ciascuno dei programmi indicati ?(sulla base della popolazione di riferimento) Il progetto non prevedeva il reclutamento di cittadini. D.2.6 Quali le priorità su cui la Regione intende intervenire?



La Regione Lazio intende intervenire in primis sullo scompenso cardiaco, vedi risposte alle domande C.2 e C.4. Inoltre pur in attesa del nuovo Piano Nazionale della Prevenzione, si può già anticipare che la strategia complessiva sarà basata su:

1. la promozione della salute e dei corretti stili di vita della popolazione; 2. l’identificazione, quanto più possibile precoce, dei soggetti che, in

assenza di sintomatologia evidente, siano già affetti da malattie croniche non trasmissibili e la loro conseguente presa in carico da parte del Sistema Sanitario.

E. Razionalizzazione delle risorse E.1) Che impatto hanno avuto sulla Regione le manovre adottate e come la Regione sta fronteggiando questo processo, in particolare nell’ambito della rete cardiovascolare e cerebrovascolare? La Regione Lazio sta seguendo in particolare dei punti cardine:

• Rimodulazione dell’assistenza per diversi livelli. Garantire una rimodulazione dell’assistenza per diversi livelli. Fare in modo che, da una parte, laddove c’è bisogno di un trattamento di elevata complessità questo venga effettuato nel centro idoneo e dall’altra mantenere una rete territoriale che risponda adeguatamente ai bisogni di salute più diffusi e meno complessi. Per es. la rete d’emergenza per l’infarto, deve garantire tempestività di accesso (la persona con infarto in corso non può aspettare più di 90 minuti o più di 120 minuti per essere trattato), per ottenere ciò è necessaria la diffusione della rete su tutto il territorio regionale.

• Razionalizzazione. Il termine razionalizzazione significa in questo caso accorpamento. Laddove abbiamo servizi in sofferenza, prossimi o limitrofi tra loro, si intende operare attraverso un’azione di accorpamento. Non si tratta di un taglio lineare ma una operazione di qualificazione dell’offerta. Accorpamento per ottenere principalmente un risultato in termini di qualità piuttosto che di risparmio, garantendo un servizio che funziona meglio rispetto a due servizi che funzionano entrambi male. Il volume significa qualità. Rispetto a due strutture che potrebbero essere anche non in sofferenza ma che hanno volumi minimi, accorpamento significa non solo qualità ma anche maggiore esperienza da parte degli operatori.



E.2) Sono state avviate azioni volte alla riorganizzazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare, se si, quali gli interventi e quali gli obiettivi? La Regione Lazio è intervenuta con i Decreti del 2010 che riguardano il disegno di tutte delle reti. Intende ora intervenire con un rimodellamento di tutte queste reti, alla luce dell’esperienza maturata negli anni. Stiamo inoltre decretando il Progetto Operativo 2013- 2015. E.3) Facendo riferimento sempre alla rete cardiovascolare e cerebrovascolare, nello specifico, come la Regione è intervenuta o intende intervenire nei seguenti ambiti? Come la Regione intende intervenire sarà più chiaro quando saranno approvati i programmi operativi. I risultati verranno da un intervento che sarà fatto per rispettare quello che è scritto nei programmi operativi che saranno decretati a breve (e che contengono accorpamento, riconversione, riduzione posti letto). Per ciò che riguarda l’ambito dell’emergenza delle due patologie non si va verso una riduzione di posti letto (per UTN, UTIC, e Cardiologie). Vi sarà un accorpamento delle strutture laddove sussistono quelle condizioni problematiche. Per esempio, pensiamo ad un accorpamento dei servizi di emodinamica laddove sussistono situazioni “problematiche”. Per le stroke unit si pone invece il problema di realizzarle, o comunque di dare funzionalità piena a queste strutture. Per ciò che concerne la continuità delle cure, è necessario sistematizzare questo passaggio dalla fase dell’acuzia alla fase della post acuzia, focalizzandosi sull’appropriatezza dei percorsi. Facendo in modo che tutti vengano direttamente riferiti e poi seguiti dal setting assistenziale più appropriato (non necessariamente setting ospedaliero, ma domiciliare, o residenziale).



Regione Lombardia

Intervista all’Assessorato alla Salute della Regione Lombardia Hanno curato e coordinato i materiali ed i contenuti dell’ intervista il dottor

Maurizio Bersani, Dirigente della Struttura Programmazione e Sviluppo Piani; il dottor Giancarlo Fontana, Dirigente medico in convenzione struttura

Programmazione E Sviluppo Piani

Tabella 1: Quadro normativo – Informazioni preliminari

QUADRO NORMATIVO – REGIONE LOMBARDIA Ultimo Piano Sanitario Regionale sulla Prevenzione:

o Pubblicato in data 29.12.2010 con d.g.r. n. 1175/2010. o Successivamente l’Accordo Stato Regioni e PPAA del 7/2/2013 ha

esteso la vigenza del Piano Nazionale Prevenzione 2010-2012 al 31 dicembre 2013 e ha demandato alle Regioni – PPAA di procedere alla riprogrammazione dei propri Piani Regionali di Prevenzione per l’anno 2013.

o Con DGR X/199 del 31.05.2013, è stato approvato il “Piano Regionale di Prevenzione 2010 – 2012 aggiornamento annualità 2013 ai sensi dell’Accordo Stato Regioni e PPAA del 07.02.2013” dando evidenza dei risultati raggiunti nel biennio 2011-2012 e comprensivo delle azioni concluse, delle rimodulazioni progettuali e delle azioni da portare a regime in attività ordinaria nel corso del 2013.

Data pubblicazione ultimo Piano Sanitario Regionale : 17.11.2010, con Delibera di Consiglio Regionale n. IX /0088 “Piano socio sanitario regionale 2010_2014”.

Normativa Regionale di istituzione e strutturazione di reti di servizi di cardiologia e cardiochirurgia

o Decreto del Direttore Generale Sanità n. 10446, del 15 .10.2009 “Determinazioni in merito alla Rete per il trattamento dei pazienti con Infarto Miocardico Acuto con Tratto ST elevato (STEMI)”

Normativa Regionale per la definizione del percorso assistenziale del paziente con ictus (così come definito nelle Linee di indirizzo per l’organizzazione dell’assistenza integrata al paziente con ictus, Conferenza Stato – Regioni 3 febbraio 2005 e normative successive)

o Decreto del Direttore Generale Sanità n. 10068 del 18.09.2009 “Determinazioni in merito all'Organizzazione in rete e criteri di riconoscimento delle Unità di Cura Cerebrovascolare (UCV - Stroke Unit)”.



A. Implementazione delle reti cardiovascolare e cerebrovascolare A.1) Nella Regione, secondo quale modello sono strutturate le reti cliniche cardiovascolare e cerebrovascolare (es. hub e spoke, altro, ecc.)? Le reti cliniche sono strutturate secondo il modello Hub e Spoke per livelli di risorse presenti e disponibili. A.2) A che punto è il lavoro di implementazione delle reti integrate per la cura delle patologie cardiovascolari e cerebrovascolari (es. individuazione dei centri, percorsi integrati ospedale – territorio, messa in rete fra diverse strutture dei dati dei pazienti, ecc.)? Le attività proseguono con l’individuazione dei modelli, dei livelli di gravità dei pazienti, delle strutture e relative disponibilità, l’implementazione delle stroke units, la definizione dei criteri di accreditamento delle emodinamiche le attività di raccolta dati e valutazione degli archivi su base regionale. A.3) Cosa è stato fatto negli ultimi 2 anni per promuovere l’implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare? Grazie al costante e attento impegno dell’Azienda Regionale Emergenza Urgenza (AREU) e delle ASL lombarde, si sono identificate le aree di competenza delle singole strutture al fine di accelerare le tempistiche di primo accesso in ospedale. L’implementazione è stata promossa individuando, quali obiettivi aziendali di interesse regionale, la definizione di specifici accordi interaziendali per la gestione dell’emergenza, la compilazione degli archivi e il rispetto delle tempistiche di trattamento. A.4) Su cosa la Regione sta lavorando per rafforzare l’implementazione e su quali priorità intende intervenire o sta intervenendo? Sono in corso attività finalizzate allo sviluppo della rete. I punti di maggiore interesse sono: 1. percorso preospedaliero uniforme su tutto il territorio regionale con

registrazione dei dati in fase preospedaliera completa e inserita negli archivi regionali;

2. incremento dell’utilizzo, ove è opportuno, della fibrinolisi preospedaliera; 3. percorsi intraospedalieri uniformi e con tempistiche sempre rispettate in

riferimento alle linee guida internazionali; 4. trasporti interospedalieri tempestivi ove non esistano le risorse per la

gestione dei pazienti con STEMI o Ictus.



B. Emergenza – urgenza

In merito a quanto disposto dallo schema di Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013: B.1 ) L’organizzazione attuale della rete Provinciale/Regionale garantisce che il mezzo di soccorso conduca il cittadino nella struttura più idonea, invece che al punto di primo soccorso più vicino? Qual è la normativa di riferimento? Il paziente viene valutato al domicilio con esame obiettivo, parametri ed elettrocardiogramma.

• Se il mezzo che interviene ha un medico a bordo è possibile trasferire il paziente anche in strutture non vicine ma idonee per disponibilità di risorse. • Se il mezzo non ha un medico a bordo, in molte aree regionali viene eseguito l’elettrocardiogramma dal mezzo di base e il paziente di norma viene inviato all’ospedale più vicino.

In entrambi i casi il tracciato elettrocardiografico viene inviato alla centrale operativa del sistema urgenza emergenza territoriale per la valutazione e per l’identificazione della struttura sanitaria dotata di servizio di emodinamica attivo (non impegnato o chiuso) e per l’attivazione diretta dell’equipe ospedaliera. Ove i tempi non siano congrui e se a bordo del mezzo (automedica o elicottero) è presente un medico viene iniziata la terapia che può prevedere anche l’uso dei fibrinolitici. L’organizzazione e le procedure sono declinate formalmente con Decreto del Direttore Generale Sanità del 15.10.2009 n. 10446 “Determinazioni in merito alla rete per il trattamento dei pazienti con infarto miocardico acuto con tratto st elevato (STEMI)”. Per l’Ictus il problema è più complesso non essendoci una fase diagnostica strumentale territoriale, tuttavia le centrali operative utilizzano uno schema diagnostico standardizzato e comune e inviano il paziente nei centri dotati di stroke unit (Decreto del Direttore Generale Sanità del 18.09.2008 n. 10068 “Determinazioni in merito all'organizzazione in rete e criteri di riconoscimento delle unità di cura cerebrovascolare (UCV - Stroke Unit)”. B.2) Vengono utilizzati sistemi di telemedicina per una diagnosi ed un invio tempestivo del paziente al centro più appropriato? Se si, in quali ambiti? Se sì, si tratta di progetti sperimentali o di prassi consolidata?



Si tratta di prassi consolidata per i mezzi con medico a bordo (dal 2001 nell’area milanese) e di una fase in via di completamento per quanto riguarda l’implementazione su scala regionale per quanto riguarda l’uso della telemedicina sui mezzi di soccorso di base (senza medico a bordo). B.3) Su cosa la Regione è intervenuta e su cosa nei prossimi anni intende intervenire per fortificare il sistema di emergenza – urgenza? Quali sono le criticità che intende superare? Regione Lombardia sostiene l’Azienda Regionale Emergenza Urgenza (attivata il 2.04.2008 con delibera di Giunta n° VIII/6994) per la gestione e il coordinamento su scala regionale dell’attività in emergenza/urgenza in fase extra ospedaliera, e ha finanziato progetti sperimentali per l’implementazione dei sistemi di teletrasmissione dell’elettrocardiogramma. Ci sono degli aspetti che saranno potenziati e migliorati attraverso le seguenti azioni:

• completare la fase di integrazione e uniformare il livello territoriale della rete pre-ospedaliera, • uniformare la raccolta dati pre-ospedalieri ed integrarla con i data base regionali, • aggiornare la normativa sulla rete delle stroke units, • definire percorsi omogenei intraospedalieri su scala regionale per le patologie con terapia tempo dipendente.

C. Continuità delle cure

C.1) Attraverso quali azioni ed interventi questa Regione garantisce la continuità terapeutica per assicurare un adeguato follow–up e l’individuazione di percorsi mirati ad una più efficace prevenzione secondaria, in continuità tra ospedale e territorio? Le reti di patologia costituiscono una realtà ormai consolidata nel sistema sanitario regionale lombardo, realizzando un modello organizzativo che favorisce la collaborazione e la sinergia tra i professionisti della sanità mediante la diffusione di conoscenze e la condivisione collegiale di protocolli di procedura, definiti in base a best practice, per un’opzione terapeutica sempre più efficace, appropriata e sostenibile. Partendo dalla piattaforma culturale che si è consolidata nella comunità dei professionisti che operano all’interno delle reti, l’obiettivo prioritario è la trasformazione del modello della rete da “Rete dei professionisti” a “Managed Care Network”: ovvero la rete che si “cala” nella realtà



assistenziale, tesa a prevedere organicamente, per ogni patologia, Linee Guida e Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA), attraverso il coinvolgimento di tutti gli operatori sanitari negli specifici settori e connotata da un forte orientamento all’innovazione e allo sviluppo della multidisciplinarietà. C.2) La Regione in che modo sta favorendo lo sviluppo di percorsi diagnostico terapeutici nell’area cardiovascolare e cerebrovascolare (es. sono stati fissati tempi di attesa; sono presenti procedure atte ad inserire in specifici percorsi di cura il cittadino al fine di garantire tempestività sia per la diagnosi che per le successive cure lungo l’intero corso di assistenza)? Negli ultimi anni la produzione di linee guida e di PDTA ha ricevuto dalla comunità professionale e dalle società scientifiche fondamentali contributi per sistematizzare in tal senso tutte le principali patologie. Tali linee guida, molto partecipate e condivise, non hanno però ricevuto lo stesso tipo di adesione quando si è trattato di passare dal livello teorico a quello pratico. Un passo in avanti è indispensabile per continuare a migliorare l’appropriatezza dei piani di cura dei pazienti e per dare finalità ad un lavoro di condivisione ed integrazione tra professionisti che ha comportato un rilevante impegno di risorse. È previsto lo sviluppo di un percorso di valutazione delle performances delle reti d’area attraverso l’opportuno utilizzo dei dati presenti negli archivi rispetto a riconosciuti standard di riferimento. La valutazione consentirà di attivare gli opportuni percorsi di miglioramento. C.3) Dopo un episodio acuto quali sono le modalità operative ed organizzative attraverso le quali viene garantita la presa in carico della persona e l’integrazione delle competenze specialistiche ospedaliere con le competenze presenti nel territorio (anche attraverso il coinvolgimento ed il lavoro dei MMG)? Si è favorito negli anni l’utilizzo di specifici percorsi integrati ospedale territorio richiedendo sia alle Strutture di ricovero, sia alle ASL la definizione di specifici percorsi territoriali di gestione della continuità assistenziale. C.4) Su quali priorità la Regione intende intervenire o sta intervenendo? Rete stroke: sul territorio nazionale, la Lombardia ha svolto un ruolo “pilota” per quanto riguarda la definizione dei criteri di riconoscimento delle strutture dedicate all’ictus cerebrale (Stroke Unit - SU) o Unità di Cura



Cerebro – Vascolari (UCV)) e per la realizzazione di una rete in cui le SU individuate, condividono un database dotato di tutti gli elementi conoscitivi dei vari processi di cura erogati e quindi degli effetti da essi prodotti, in termini di salute e prevenzione delle sequele dell’ictus. Con il decreto DG Sanità n. 10068 del 18.09.2008 (“Determinazioni in merito all’organizzazione in rete e criteri di riconoscimento delle Unità di Cura Cerebrovascolari (UCV-Stroke Unit)” si sono formalizzate le linee di intervento per la realizzazione della rete. Nel corso degli anni, le attività di sviluppo della rete sono state finalizzate alla definizione, in accordo con AREU, di protocolli locali integrati per il trattamento della fase acuta pre-ospedaliera dei pazienti con ictus e all’estensione progressiva dell’utilizzo dell’archivio regionale STROKE. L’archivio ha fra i suoi obiettivi, la raccolta di informazioni per la valutazione dei percorsi adottati nella gestione del paziente con ictus. La valutazione consentirà di attivare gli opportuni percorsi di miglioramento. Sarà avviato un percorso per l’accreditamento istituzionale delle Stroke Unit (SU) e per la valutazione delle performances della rete attraverso l’opportuno utilizzo dei dati presenti nell’archivio rispetto a riconosciuti standard di riferimento. Rete stemi : le linee operative per la costituzione di una rete regionale per il trattamento dell'infarto miocardico acuto sono state definite con il decreto DG Sanità n. 10446 del 15.10.2009 ("Determinazioni in merito alla "Rete per il trattamento dei pazienti con infarto miocardico con tratto ST elevato – STEMI”). Nel corso degli anni, le attività di sviluppo della rete sono state finalizzate alla definizione, in accordo con AREU, di protocolli locali integrati per il trattamento della fase acuta pre-ospedaliera dei pazienti con STEMI e all’estensione progressiva dell’utilizzo dell’archivio regionale STEMI. L’archivio ha fra i suoi obiettivi la raccolta di informazioni per la valutazione dei percorsi adottati nella gestione del paziente infartuato. Come già menzionato, saranno valutate le performances della rete nella gestione del paziente con STEMI rispetto a riconosciuti standard di riferimento, attraverso l’opportuno utilizzo dei dati presenti nell’archivio. La valutazione consentirà di attivare gli opportuni percorsi di miglioramento.

D. Prevenzione



D.1) Per ciò che concerne i programmi di prevenzione primaria per le patologie cardiovascolari e cerebrovascolari D.1.1) Quali attività/progetti la Regione ha promosso negli ultimi 2 anni? (Si chiede di indicare almeno due o tre progetti principali ) Nell’ambito delle complessive attività di prevenzione primaria delle patologie cronico – degenerative, Regione Lombardia, in coerenza le linee programmatiche nazionali e le evidenze di carattere culturale e scientifico in materia, ha adottato un approccio “health promotion” (rif. Carta di Ottawa) mediante lo sviluppo di una strategia integrata, multicomponente e intersettoriale finalizzata alla promozione di stili di vita e ambienti favorevoli alla salute in particolare in riferimento a corretta alimentazione, attività fisica oltre che cessazione dell’abitudine tabagica. Azioni/programmi/interventi si fondano quindi su criteri di efficacia, integrazione, intersettorialità, partecipazione (empowerment) e sostenibilità. Tra i principali programmi in essere: • Rete delle Scuole che Promuovono Salute in Lombardia – SPS (2012) La Rete afferente al network dell’OMS “SHE - School for health in Europe”, nasce dalla alleanza tra sistema scolastico e sistema sanitario (DG Salute – ASL) sancita con specifica intesa che definisce anche il modello di riferimento) e si sostanzia nell’impegno delle scuole ad essere “ambiente favorevole alla salute” attraverso azioni (evidence based) di natura educativo/formativa (life skills, programmi tematici, ecc.), sociale (ascolto, collaborazione, partecipazione, ecc.), organizzativa (mense, distributori snack, frutta a merenda, pedibus, ambiente libero dal fumo, ecc.) e di collaborazione con altri soggetti della Comunità locale (Associazioni, ecc.). Ciò garantisce un’attivazione delle Scuole, supportate nelle diverse azioni dalle ASL, nel rafforzamento di competenza e consapevolezza di tutti i componenti della comunità scolastica, quindi studenti, insegnanti, bidelli, genitori rispetto alla propria salute e contestualmente nell’essere “luoghi” ove i comportamenti salutari sono quotidiani “facili”. L’approccio metodologico delle Scuole aderenti è offerto dalle ASL a tutte le Scuole dei territori (le Scuole aderenti sviluppano tutto il processo le altre scuole vi aderiscono anche in solo in parte) • Rete Luoghi di lavoro che Promuovono salute – WHP Lombardia (2013) La rete è riconosciuta dalla rete europea “ENWHP Network For Workplace Health Promotion”, nasce dalla alleanza tra sistema sanitario (DG Salute –



ASL) , Associazioni, Imprese, Parti sociali, Gruppi Professionali, Società scientifiche. La Rete è costituita da aziende che, riconoscendo il valore della responsabilità sociale d’impresa, si impegnano ad essere “ambiente favorevole alla salute” attraverso azioni (evidence based) – in collaborazione con le ASL, di natura informativa (opportunità di cessazione tabagica, ecc., corretta alimentazione, ecc.), sociale (benessere organizzativo, ecc.) organizzativa (mense, distributori snack, convenzioni con palestre, programmi scale per la salute, ambiente libero dal fumo, ecc.) e di collaborazione con altri soggetti della Comunità locale (Associazioni, ecc.). Questo programma consente di raggiungere la popolazione attiva che normalmente non ha molti contatti con operatori sanitari, con la quale è importante confrontarsi per favorire stili di vita sani utili a prevenire l’instaurarsi di patologie cerebro-cardiovascolari e tumori. E’ inoltre dimostrata la ricaduta dei processi di cambiamento sostenuti sui famigliari. Alla Rete WHP aderiscono anche tutte le AO e altre strutture sanitarie del territorio, nonché alcune Caserme ed Enti Locali. (Sito della rete http://retewhplombardia.org/) • Programmi per la promozione dell’attività fisica In tutto il territorio regionale sono inoltre attivi programmi di comunità riferiti alla promozione dell’attività fisica secondo azioni validate (gruppi di cammino, pedibus) che vedono il coinvolgimento di Enti Locali e Associazioni e perseguono anche obiettivi in merito a “invecchiamento attivo”. Approfondimenti al sito www.promozionesalute.regione.lombardia.it D.1.2) Quali gli obiettivi raggiunti? Obiettivo generale è sostenere l’adozione e/o il cambiamento dei comportamenti (con particolare riferimento a sedentarietà, corretta alimentazione, tabagismo) attraverso informazione e riorientamento dell’offerta (per il cittadino la scelta più sana deve essere anche la scelta più facile) negli ambienti di vita (scuola, luoghi di lavoro, comunità locali), attivazione della responsabilità sociale degli altri soggetti (Impresa, Scuola, EELL, ecc.) e con il coinvolgimento delle popolazioni interessate. Per SPS e WHP primi obiettivi raggiunti sono riferibili ai processi attivati secondo criteri/principi sopracitati che hanno visto la nascita strutturata delle due reti (ed i relativi esiti di impatto D.1.3)



D.1.3) Quale la percentuale di cittadini reclutati in ciascuno dei programmi indicati? (sulla base della popolazione di riferimento) Rete SPS: a.s. 2012–2013 hanno aderito 192 Istituti Scolastici frequentati da oltre 192.000 studenti; considerando che in Lombardia sono presenti circa 1.118.000 studenti (età 6 -18aa), rappresentano circa il 17% del totale. Rete WHP: 2013 (primo anno di avvio ) hanno aderito alla rete oltre 100 aziende per un totale di oltre 60.000 lavoratori pari al 2% del totale dei lavoratori dipendenti (in Lombardia il numero di lavoratori dipendenti è di circa 3.300.000 persone di età 15-64 aa). Gruppi di cammino coinvolgono attualmente circa 12.000 persone D.1.4) Quali le priorità su cui la Regione intende intervenire? Proseguire nello sviluppo/diffusione delle azioni in corso (Reti e azioni evidence based su attività fisica, sviluppo azioni derivate da Intese già in essere con altri settori (es. Programma “con meno sale nel pane c’è più gusto e guadagni in salute” derivato da Accordo con Panificatori Lombardi e altre associazioni di categoria per la produzione di pane a basso contenuto di sale: attualmente aderiscono circa 1000 panificatori artigiani); nuovi accordi nell’ambito delle comunità locali nell’ottica di sviluppare la rete delle Città Sane secondo i criteri del network europeo dell’OMS; integrazione con modelli di presa in carico integrata delle cronicità. D.2) Per ciò che concerne i programmi di prevenzione secondaria per le patologie cardiovascolari e cerebrovascolari D.2.1) Quali attività/progetti la Regione ha promosso negli ultimi 2 anni? Specifici progetti di prevenzione secondaria con lo scopo di identificare precocemente la patologia sono stati sostenuti tra il 2005 e il 2009 promuovendo l’utilizzo della carta del rischio cardiovascolare con il coinvolgimento di tutte le ASL e della medicina territoriale. D.2.2) Quali gli obiettivi raggiunti? A garanzia di una maggiore sicurezza del cittadino e appropriatezza nell’approccio diagnostico terapeutico è stato promosso presso i professionisti l’utilizzo di un fondamentale strumento di valutazione del rischio. Le informazioni raccolte sono finalizzate anche alla stratificazione del rischio su scala regionale. D.2.3) Questi programmi comprendono/prevedono il ricorso a PDTA? Le risultanze l’utilizzo della carta del rischio cardiovascolare attivano specifici PDTA.



D.2.4) Questi programmi comprendono/prevedono l’utilizzo del fascicolo sanitario elettronico? Diverse informazioni utili per la diagnosi precoce di ambito cardiocerebrovascolare possono essere inserite nel fascicolo sanitario elettronico ed essere disponibili per i professionisti opportunamente abilitati all’accesso. L’evoluzione e la progressiva implementazione del fascicolo in tal senso può rappresentare un ulteriore supporto alla appropriatezza diagnostico terapeutica. D.2.5) Quale la percentuale di cittadini reclutati in ciascuno dei programmi indicati ? (sulla base della popolazione di riferimento) Si conferma il coinvolgimento di tutte le ASL e della medicina territoriale regionale. I Progetti menzionati hanno coinvolto il 5% della popolazione eleggibile di soggetti in età compresa tra i 40 ed i 69 anni. D.2.6 Quali le priorità su cui la Regione intende intervenire? Le azioni di prevenzione secondaria mirate alla diagnosi precoce possono essere considerate a regime nel corrente approccio medico e quindi le priorità di intervento si orientano a un costante presidio per l’appropriata applicazione e aggiornamento dei PDTA.

E. Razionalizzazione delle risorse E.1) Che impatto hanno avuto sulla Regione le manovre adottate e come la Regione sta fronteggiando questo processo, in particolare nell’ambito della rete cardiovascolare e cerebrovascolare? Il Piano Regionale di Sviluppo (Deliberazione Consiglio regionale 9 luglio 2013 - n. X/78 “Programma regionale di sviluppo della X^ legislatura”) ha individuato la necessità di operare un riordino del sistema sanitario e socio sanitario lombardo che permetta di mantenere e migliorare i livelli raggiunti, riconosciuti sia a livello nazionale che europeo, pur in un contesto nel quale alla crescita della domanda sanitaria e socio sanitaria corrisponde una contrazione delle risorse disponibili. L’analisi epidemiologica e del bisogno delle persone è dunque il primo elemento da considerare per poter individuare gli scenari evolutivi della rete di offerta. Da questo punto di vista senza dubbio la sfida che dovrà affrontare il sistema sanitario sarà affrontare il tema della cronicità. Per attuare le linee di sviluppo del sistema sanitario e socio sanitario è necessaria quindi una revisione del modello di governance complessivo, che incida sui meccanismi di programmazione, finanziamento, committenza e produzione. I possibili obiettivi del nuovo modello di governance sono:



• completamento e piena definizione di un modello a rete per l’assistenza ospedaliera, che permetta di mantenere la qualificazione del sistema lombardo soprattutto nelle alte specialità, anche attraverso il costante raccordo fra assistenza, innovazione, ricerca e didattica; • definizione di un assetto organizzativo in grado di consolidare lo spostamento dell’asse di cura dall’ospedale al territorio, caratterizzato da prossimità, presa in carico e continuità delle cure. Il tratto saliente che distingue il sistema sanitario lombardo è la capacità della propria rete ospedaliera, indirizzata ai pazienti acuti, di qualificarsi e specializzarsi, di perseguire l’innovazione, e di garantire la formazione e l’aggiornamento dei propri operatori. A tal fine è necessario attribuire un ruolo più preciso ai diversi presidi esistenti - definendo gli ospedali di riferimento e gli ospedali di rete all’interno di bacini di utenza omogenei - tenendo conto anche delle infrastrutture di collegamento e degli investimenti già operati per la realizzazione di nuovi ospedali. Lo sviluppo di un sistema di rete ospedaliero rappresenta l’opportunità per completare il percorso già avviato con l’avvento delle reti di patologia e permettere la definizione ed il monitoraggio di percorsi diagnostico terapeutici appropriati che attraversano i diversi livelli della rete. E.2) Sono state avviate azioni volte alla riorganizzazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare, se si, quali gli interventi e quali gli obiettivi? In linea con quanto sopra indicato e gli obiettivi di sistema esposti è previsto un riordino della Rete delle alte specialità che riguarda tra le altre – per gli aspetti attinenti la rete cardiovascolare e cerebrovascolare - le Unità Operative di cardiochirurgia, di emodinamica/elettrofisiologia, di chirurgia vascolare e di neurochirurgia. E.3) Facendo riferimento sempre alla rete cardiovascolare e cerebrovascolare, nello specifico, come la Regione è intervenuta o intende intervenire nei seguenti ambiti? - Riduzione di posti letto --- attività in corso di valutazione - Riconversione di strutture --- attività in corso di valutazione - Accorpamento di servizi --- attività in corso di valutazione - Chiusura o realizzazione di nuove Stroke --- attività in corso di

valutazione



- Continuità di cura e riabilitazione --- promozione delle specifiche reti patologia

- Appropriatezza prescrittiva (esami diagnostici, interventi chirurgici, farmaci) ---- Continuo presidio dell’appropriatezza dell’approccio diagnostico terapeutico attraverso la governance regionale.



Regione Veneto Intervista all’Assessore alla Salute della Regione Veneto, Luca Coletto

Novembre 2013 Tabella 1: Quadro normativo – Informazioni preliminari

QUADRO NORMATIVO REGIONE VENETO

Data pubblicazione ultimo Piano Sanitario Regionale sulla Prevenzione:

10.12.2010 - DGR n.3139 Data pubblicazione ultimo Piano Sanitario Regionale: 29.6.2012 Legge

Regionale n. 23 Normativa Regionale di istituzione e strutturazione di reti di servizi di cardiologia

e cardiochirurgia: • 28.12.2007, DGR 4450/2007 Rete integrata interospedaliera per il

trattamento in emergenza dell’infarto miocardico acuto nella Regione Veneto – Disposizioni applicative;

• 5.10.1999,DGR 3410/1999 Punti di Primo Intervento e definite le aree di afferenza dei centri specialistici e le modalità di accoglimento per i pazienti che necessitano di procedure diagnostiche e terapeutiche di emergenza (aggiornata con DDSRS n. 197)

• 8.10.2012, Decreto Dirigente Segreteria Regionale Sanità n. 197 Definizione delle Aree di Afferenza dei Centri Specialistici. Modifica della Circolare Regionale n.20 dell'8/10/1999.

Normativa Regionale per la definizione del percorso assistenziale del paziente con ictus (così come definito nelle Linee di indirizzo per l’organizzazione dell’assistenza integrata al paziente con ictus, Conferenza Stato – Regioni 3 febbraio 2005 e normative successive):

• 30.12.2008, Istituzione della rete integrata per la gestione e il trattamento dell’ictus in fase acuta nella Regione Veneto

• 9.1.2013, Linee di indirizzo per la gestione della fase post-acuta dell'ictus.

A. Implementazione delle reti cardiovascolare e cerebrovascolare A.1) Nella Regione, secondo quale modello sono strutturate le reti cliniche cardiovascolare e cerebrovascolare (es. hub e spoke, altro, ecc.)? Hub & Spoke A.2) A che punto è il lavoro di implementazione delle reti integrate per la cura delle patologie cardiovascolari e cerebrovascolari (es. individuazione



dei centri, percorsi integrati ospedale – territorio, messa in rete fra diverse strutture dei dati dei pazienti, ecc.)? Presenza di centri per il trattamento in urgenza e definizione dei centri Hub finalizzati anche al trattamento in elezione secondo bacini di utenza definiti. A.3) Cosa è stato fatto negli ultimi 2 anni per promuovere l’implementazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare? DGR 7/2013 Linee di indirizzo per la gestione della fase post-acuta dell'ictus e aggiornamento delle reti per la gestione delle Sindromi Coronariche Acute e per la gestione dell’ictus in fase acuta con una serie di Decreti del Dirigente della Direzione Attuazione Programmazione Sanitaria, concretizzatisi nella DGR 2122 del 19 novembre 2013. A.4) Su cosa la Regione sta lavorando per rafforzare l’implementazione e su quali priorità intende intervenire o sta intervenendo? Messa a regime di quanto previsto dalla DGR 2122/2013 in attuazione al Piano Socio Sanitario di cui alla Legge 23/2012 B. Emergenza – Urgenza In merito a quanto disposto dallo schema di Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013: B.1 ) L’organizzazione attuale della rete Provinciale/Regionale garantisce che il mezzo di soccorso conduca il cittadino nella struttura più idonea, invece che al punto di primo soccorso più vicino? Qual è la normativa di riferimento? DGR 4450/2007 Rete integrata interospedaliera per il trattamento in emergenza dell’infarto miocardico acuto nella Regione Veneto – Disposizioni applicative. B.2) Vengono utilizzati sistemi di telemedicina per una diagnosi ed un invio tempestivo del paziente al centro più appropriato? Se si, in quali ambiti? Se sì, si tratta di progetti sperimentali o di prassi consolidata? Si, prassi consolidata come previsto dalla DGR 4450/2007. B.3) Su cosa la Regione è intervenuta e su cosa nei prossimi anni intende intervenire per fortificare il sistema di emergenza - urgenza? Quali sono le criticità che intende superare? Continuo monitoraggio dell’attività delle reti emergenza e urgenza, ed eventuale predisposizione di campagne informative alla cittadinanza.



C. Continuità delle cure C.1) Attraverso quali azioni ed interventi questa Regione garantisce la continuità terapeutica per assicurare un adeguato follow–up e l’individuazione di percorsi mirati ad una più efficace prevenzione secondaria, in continuità tra ospedale e territorio? Uniformità delle linee comportamentali delle varie strutture sanitarie operanti in ambito regionale. C.2) La Regione in che modo sta favorendo lo sviluppo di percorsi diagnostico terapeutici nell’area cardiovascolare e cerebrovascolare (es. sono stati fissati tempi di attesa; sono presenti procedure atte ad inserire in specifici percorsi di cura il cittadino al fine di garantire tempestività sia per la diagnosi che per le successive cure lungo l’intero corso di assistenza)? Aggiornamento periodico dei protocolli in essere da parte di commissioni regionali permanenti secondo le evidenze scientifiche. C.3) Dopo un episodio acuto quali sono le modalità operative ed organizzative attraverso le quali viene garantita la presa in carico della persona e l’integrazione delle competenze specialistiche ospedaliere con le competenze presenti nel territorio (anche attraverso il coinvolgimento ed il lavoro dei MMG)? Secondo linee guida cliniche che ogni azienda deve recepire in linea a quanto disposto a livello regionale da una serie di provvedimenti D. Prevenzione D.1) Per ciò che concerne i programmi di prevenzione primaria per le patologie cardiovascolari e cerebrovascolari D.1.1) Quali attività/progetti la Regione ha promosso negli ultimi 2 anni? (Si chiede di indicare almeno due o tre progetti principali) (A) Programma per la promozione dell’attività motoria nella popolazione con particolare riguardo ai bambini/giovani e anziani (DGR 3139 del 10.12.2012) (B) Programma regionale di prevenzione delle patologie fumo-correlate (DGR 3139 del 10.12.2012) (C) Attivazione di un programma di prevenzione cardiovascolare primaria sul modello di programma di screening oncologico (DGR 3139 del 10.12.2012)



(D) Prevenzione delle malattie cardiovascolari negli ambienti di lavoro (DGR 3139 del 10.12.2012). D.1.2) Quali gli obiettivi raggiunti? (A) Più del 90% delle Aziende Ulss organizzano attività di comunità per aumentare le occasioni di movimento (gruppi di cammino, pedibus, attività per gruppi a rischio) (B) Incidenza di fumatori tra le più basse in ITALIA (dati PASSI e ISTAT), diminuzione nelle classi più giovani (18-24 anni, da 38,9% nel 2007 a 28,6% nel 2012, fonte PASSI; 15enni dal 21,4% nel 2002 al 16% nel 2010, fonte HBSC) (C) Valutati i fattori di rischio per lo sviluppo di malattie cardiache nella popolazione target. Il 63% delle persone arruolate hanno modificato lo stile di vita non corretto. I risultati del follow-up hanno evidenziato che anche il solo counselling in fase di visita ha permesso un miglioramento degli stili di vita. (D) E’ stata descritta la prevalenza della patologia cronica cardiovascolare e dei fattori di rischio associati in una popolazione di lavoratori del Veneto ed è stata valutata l’efficacia di due diversi interventi educativi in una vasta popolazione di lavoratori sani a differente rischio di malattie cardiovascolari D.1.3) Quale la percentuale di cittadini reclutati in ciascuno dei programmi indicati? (sulla base della popolazione di riferimento) (A) I programmi per la promozione dell’attività motoria si rivolgono alla popolazione interessando diverse fasce per età e rischio. Solo per i bambini gli interventi di Pedibus attivati hanno coinvolto nell’anno scolastico 2011/2012 8.586 bambini (pari al 3,2% dei residenti in età scolare della scuola primaria del Veneto). Ogni azienda ha consolidato e incrementato le attività per adulti, anziani e portatori di patologie croniche, quali gruppi di cammino, attività di ginnastica per anziani, attività motorie per gli operatori di ULSS ecc oltre alle iniziative locali di formazione/informazione rivolte alla popolazione. (B) Gli interventi preventivi nelle scuole coinvolgono ogni anno circa 2.500 classi. Sono attivi nel territorio veneto 25 ambulatori specialistici per il trattamento del tabagismo, che nel 2012 hanno trattato 2079 fumatori. Numerosi interventi per la creazione di ambienti liberi dal fumo sono indirizzati a tutta la popolazione veneta. (C) In 6 aziende Ulss del Veneto hanno aderito 10.400 soggetti tra i 50 e 59 anni sui 17.000 target dell’intervento (60,8%)



(D) Sono stati visitati un totale di 8.487 lavoratori. D.1.5) Quali le priorità su cui la Regione intende intervenire? La Regione intende continuare le attività di prevenzione sui 4 fattori di rischio legati a stili di vita non salutari (fumo, alcol, scorretta alimentazione, sovrappeso e/o obesità, inattività fisica) responsabili dell’86% dei decessi, del 77% degli anni di vita in salute persi e del 75% dei costi sanitari, attraverso:

- la formazione sia degli operatori sanitari che degli stakeholder - la progettazione partecipata e la sperimentazione di modelli di

interventi di promozione della salute intersettoriali e trasversali ai quattro principali fattori di rischio per la salute (fumo, alcol, scarsa attività motoria e scorretta alimentazione), a partire dai contesti turistici, creando alleanze con altri settori dell’organizzazione regionale, secondo l’ottica di Guadagnare Salute.

D.2) Per ciò che concerne i programmi di prevenzione secondaria per le patologie cardiovascolari e cerebrovascolari D.2.1) Quali attività/progetti la Regione ha promosso negli ultimi 2 anni? (Si chiede di indicare almeno due o tre progetti principali ) (A) Programma organizzato di prevenzione delle recidive nei soggetti che hanno già avuto accidenti cardiovascolari (DGR 3139 del 10.12.2012) (B) Progetto: Prescrizione dell’esercizio fisico come strumento di prevenzione e terapia (DGR 1093 del 26.07.2011). D.2.2) Quali gli obiettivi raggiunti? (A) L’87% delle persone arruolate ha iniziato il programma di interventi nei tempi prestabiliti dal progetto. Attualmente il 50% dei soggetti ha raggiunto gli obiettivi fissati dal piano individuale, ma poiché il percorso sta continuando in tutte le Aziende ULSS è prevedibile un suo incremento. Tutte le Aziende ULSS partecipanti al progetto hanno attivato proposte strutturate di contrasto dei fattori di rischio modificabili per quanto riguarda l’alimentazione e l’attività fisica, e per il tabagismo. (B) Il progetto che prevede la prescrizione e somministrazione dell’esercizio fisico in soggetti con patologie, prevalentemente cardiache, ha ottenuto ottimi risultati sia dal punto di vista dell’aderenza delle persone coinvolte (26% di abbandoni), del gradimento dei soggetti coinvolti (MMG, Medici Specialisti, Medici dello Sport Laureati in Scienze motorie, cittadini target) che dei risultati in termini di salute (il 96% dei soggetti ha percepito benefici del proprio stato di salute)



D.2.3) Questi programmi comprendono/prevedono il ricorso a PDTA? No D.2.4) Questi programmi comprendono/prevedono l’utilizzo del fascicolo sanitario elettronico? No D.2.5) Quale la percentuale di cittadini reclutati in ciascuno dei programmi indicati?(sulla base della popolazione di riferimento) (A) In 6 Aziende Ulss del Veneto sono stati reclutati 600 soggetti con esiti di accidenti cardiovascolari e di questi 545 sono stati inviati ai percorsi di salute individuati. (B) Il progetto è ancora nella fase sperimentale, hanno partecipato 4 Aziende Ulss che hanno arruolato 200 soggetti con patologie croniche. D.2.6 Quali le priorità su cui la Regione intende intervenire? La Regione intende estendere i modelli di intervento sperimentati alle altre Aziende Ulss, e potenziare gli interventi per il trattamento del tabagismo. E. Razionalizzazione delle risorse E.1) Che impatto hanno avuto sulla Regione le manovre adottate e come la Regione sta fronteggiando questo processo, in particolare nell’ambito della rete cardiovascolare e cerebrovascolare? Isorisorse a seguito della programmazione regionale che ha previsto una serie di azioni per riorientare l’offerta. E.2) Sono state avviate azioni volte alla riorganizzazione della rete cardiovascolare e cerebrovascolare, se si, quali gli interventi e quali gli obiettivi? Adattamento alla nuova programmazione sanitaria delle preesistenti reti. E.3) Facendo riferimento sempre alla rete cardiovascolare e cerebrovascolare, nello specifico, come la Regione è intervenuta o intende intervenire nei seguenti ambiti: riduzione posti letto, riconversione di strutture, accorpamento di servizi, chiusura o realizzazione di nuove Stroke Unit, Continuità di cura e riabilitazione, appropriatezza prescrittiva (es. esami diagnostici, interventi chirurgici, farmaci) Conseguimento di un sempre maggior livello di appropriatezza clinica e organizzativa con il costante coinvolgimento delle società scientifiche.



Capitolo 4. I percorsi di cura: le esperienze locali di organizzazione dei servizi



AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI AGRIGENTO

DATI ASP AGRIGENTO

Bacino d’utenza 450.000

N. Distretti 7

STRUTTURE E SERVIZI APPARTENENTI ALLA ASP DI AGRIGENTO NUMERO N. Presidi ospedalieri afferenti all’Azienda Sanitaria 5 N. Centri di Primo Soccorso (o Punti di Primo Intervento) 4 N. Pronto Soccorso con DEA I livello 2 N. Pronto Soccorso con DEA II livello 2 N. presidi con Centri Ictus26 1 N. Presidi ospedalieri con UTIC 3 N. sezioni emodinamica

• H 24 2 • H12

N. Centri di terapia anticoagulante 0 N. Centri di cardiologia riabilitativa

(si intende strutture ospedaliere e residenziali accreditate convenzionate)

1

N. Centri di riabilitazione neurologica/neuromotoria 3 N. numero servizi di radiologia/neurologia interventistica 0

PREVENZIONE PROGRAMMI D’INFORMAZIONE SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CEREBROVASCOLARE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE L’ASL ha avviato programmi di informazione sul rischio cardiovascolare e cerebrovascolare rivolti alla popolazione, attraverso incontri rivolti a specifiche categorie di pazienti ed incontri con i MMG, su tutti e 7 i distretti.

26 Per Centro Ictus intendiamo una unità specificamente dedicata alla cura dell’ictus cerebrale, che nelle diverse Regioni ha denominazioni diverse: Unità Ictus, Unità di trattamento neurovascolare, Unità cerebrovascolare, Stroke unit



Questi programmi informano il cittadino sui corretti stili di vita, orientano il cittadino sui servizi ASL a cui rivolgersi sia per la prevenzione che in emergenza. Informano il cittadino sui principali sintomi sentinella di eventi maggiori, e sui più efficaci comportamenti da adottare in caso in cui si trovassero di fronte a sintomi sentinella per alcune patologie cardio e cerebrovascolari. PROGRAMMI PER IDENTIFICARE SOGGETTI A RISCHIO La ASL ha formalizzato programmi di prevenzione volti ad identificare soggetti ad alto rischio per:

• Pazienti ipertesi • Fumatori • Diabetici • Trombofilici • Pazienti con età superiore a 65 anni.

Descrizione di un programma di prevenzione svolto nel Distretto di Agrigento (AG1) - (bacino d’utenza 334.500 abitanti) Presso il Distretto di Agrigento è stato avviato un progetto appositamente dedicato alla prevenzione del rischio cardiovascolare e cerebrovascolare. Reclutamento dei cittadini ed integrazione tra diversi operatori sanitari - I cittadini vengono reclutati tramite il dipartimento di epidemiologia. Si collabora tra i diversi dipartimenti sul territorio e le Unità Ospedaliere, seguendo uno specifico protocollo. I MMG vengono coinvolti attraverso corsi di formazione. Modalità del percorso - Il percorso prevede

• Campagne di sensibilizzazione rivolte alla popolazione • I cittadini reclutati, a cadenza prefissata, sono sottoposti a visite specialistiche,

di controllo ed esami per il controllo dei parametri ematochimici Sono coinvolti i MMG e gli operatori del Dipartimento epidemiologico E’ presente la figura del case manager Viene effettuata attività di Counselling sui corretti stili di vita.

Il percorso non prevede l’utilizzo della cartella clinica informatizzate tra ambulatori di MMG e Unità operative ospedaliere Percentuale di cittadini reclutati: Sulla base della popolazione di riferimento del Distretto di Agrigento, la ASP riporta che, per il Distratto di Agrigento, è stato reclutato nel programma il 30% dei cittadini nel 2011 ed il 35% nel 2012. La percentuale dei cittadini che ha partecipato al programma è stata il 30% nel 2011, il 35% nel 2012.



PREVENZIONE A SEGUITO DI EVENTO ACUTO Su tutti e 7 i distretti, l’Azienda Sanitaria ha strutturato programmi per effettuare prevenzione, in seguito ad episodi acuti per l’Infarto acuto del miocardio (IMA) Descrizione del programma di prevenzione secondaria attivato nel Distretto di Agrigento (bacino d’utenza 334.500 abitanti) Reclutamento dei cittadini - In seguito ad episodio di IMA, i cittadini individuati vengono invitati a far parte del programma di prevenzione secondaria attraverso un apposito invito. Modalità del percorso - I pazienti colpiti da IMA individuati entrano in uno specifico percorso assistenziale che si avvale della collaborazione strutturata tra Unità Operative Ospedaliere e servizi Territoriali e che avviene attraverso la Conferenza dei Servizi e le Commissioni Scientifiche Integrate. Il percorso strutturato prevede: L’informazione sui corretti stili di vita, sulla gestione dei fattori di rischio associati Corsi di formazione atti a rendere responsabile il cittadino della gestione della

propria salute Specifici percorsi terapeutici per le persone con diabete e per le persone affette da

Tabagismo27 Il Coinvolgimento del MMG La figura del Case manager La chiamata attiva per le visite programmate Utilizzo di una cartella cartacea tra MMG/Ambulatori/U.O. Ospedaliera e che

riassume la storia clinica del paziente. Non si utilizza il fascicolo sanitario elettronico.

ASSISTENZA SANITARIA E CONTINUITA DELLE CURE

Presenza PDTA - L’azienda Sanitaria ha formalizzato i seguenti PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali):

• Scompenso cardiaco • Infarto acuto del miocardio • Fibrillazione Atriale • Ictus/Attacco Ischemico Transitorio (TIA)

27 I percorsi diagnostici individuati comprendono anche persone affette da patologia oncologica, nello specifico: carcinoma alla mammella, carcinoma al colon, carcinoma cervo-uterino



ai quali si accede attraverso l’indicazione da parte dei Direttori o dei Medici esperti delle Unità Operative Complesse o anche attraverso le Commissioni Scientifiche Integrate (specialisti, MMG, Medici Ospedalieri ed Universitari). I cittadini possono prenotare presso il CUP dell’ospedale di riferimento. L’informazione sulle modalità di accesso, sui tempi e le modalità di prenotazione, i cittadini la ricevono dai MMG e PLS, dalla centrale telefonica (CUP). Alcune informazioni si trovano anche sul sito web dell’azienda. Presenza PAC – L’ASP ha formalizzato i PAC (Pacchetti Ambulatoriali Complessi) per pazienti con Diabete e con Scompenso cardiaco28. Si ha accesso ai PAC attraverso l’indicazione da parte dei MMG e degli specialisti ospedalieri/poliambulatori. Continuità assistenziale con lo stesso specialista – I cittadini, all’interno del percorso di cura non vengono seguiti dallo stesso medico di riferimento. Possono far riferimento allo stesso medico specialista solo ricorrendo alla intramoenia. Continuità assistenziale tra ospedale e territorio – A seguito di un evento acuto, la continuità assistenziale e l’integrazione tra ospedale e territorio in un percorso di continuità delle cure avviene attraverso la figura del MMG. Semplificazione di procedure di accesso ai servizi per i cittadini – La ASP ha messo in atto dei provvedimenti per semplificare le procedure di accesso esenzione per patologia e per il rinnovo del tesserino di esenzione. Non sono state riportate, però, le procedure di semplificazione applicate. Assistenza domiciliare – La ASP ha esternalizzato il servizio di assistenza domiciliare ad una società che copre tutto il territorio. I pazienti seguiti nell’arco del 2012 sono stati 3625. I pazienti in ADI non vengono seguiti attraverso programmi di telemedicina. Esperienza attivazione per Assistenza Domiciliare Integrata presso il Distretto di Agrigento L’assistenza domiciliare viene attivata, previa indicazione da parte del MMG, dall’Unità

28 Altri PAC: chemioterapia, osteoporosi, celiachia



Valutativa Multidimensionale o/e Unità Valutativa Multidimensionale Disabilità (UVM-D) che redige il Piano Assistenziale Individuale. Il medico del Distretto compila una apposita scheda, la SVAMA (composta da 4 sezioni) che serve per valutare le modalità della presa in carico del paziente in ADI. Una delle 4 sezioni è compilata dal MMG assieme agli operatori sanitari. Il servizio di Assistenza domiciliare viene attivato entro 1- 2 giorni lavorativi.

Principali difficoltà di accesso a cure e servizi che il cittadino incontra nel percorso di cura tra ospedale e territorio:

• difetto di Comunicazione tra i diversi servizi e dipartimenti Esperienze messe in campo che hanno contribuito a migliorare la continuità delle cure tra ospedale e territorio:

• circuito di formazione/informazione itinerante. ATTIVITA’ DI INFORMAZIONE SULL’UTILITA’ ED UTILIZZO DEI DEFIBRILLATORI

La Azienda Santaria ha avviato attività di informazione e comunicazione sull’utilità e l’utilizzo dei defibrillatori e sul loro corretto uso.

RETE EMERGENZA/URGENZA CARDIOVASCOLARE E CEREBROVASCOLARE

La Regione Sicilia ha una rete integrata per la gestione dell’emergenza cardiovascolare e cerebrovascolare che segue il modello Hub e Spoke ed è sia provinciale che regionale. Nella Regione è la Seus (Sicilia Emergenza Urgenza Sanitaria), la società consortile che gestisce il servizio di trasporto per l'emergenza-urgenza 118 per tutto il territorio regionale, oltre a tutti i servizi ad esso connessi. Secondo l’organizzazione attuale della rete, il mezzo di soccorso conduce il cittadino alla struttura più idonea. La Teletac è il sistema di telemedicina utilizzato. Sarà di prossima attivazione la Teleneures. Percorsi integrati per l’assistenza in emergenza - La rete è organizzata secondo percorsi integrati per l’assistenza in emergenza per

• l’Infarto acuto del miocardio • Ictus/Attacco ischemico transitorio (TIA).



Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato protocolli per l’integrazione all’assistenza in emergenza per pazienti con fibrillazione atriale. Percorsi per l’identificazione di pazienti in emergenza- L’ASP ha definito percorsi per l’identificazione di pazienti con:

• Dolore toracico • Sindrome coronarica acuta • Sospetto ictus cerebrale

Attività per il riconoscimento sintomi in emergenza dei pazienti con ictus – L’Azienda Sanitaria non ha formalizzato un protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Si esegue però:

- Formazione specifica degli operatori per sospetto ictus e immediato allertamento della rete di emergenza

- Formazione permanente aziendale Unità Coronariche e Angioplastiche primarie - Sono presenti nel territorio della ASP n. 3 Unità Coronariche. Più di 3000 i casi trattati nel 2012. La ASP ha formalizzato un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA. Nel 2012 sono stati trattati 2600 casi.

Presidio Ospedaliero San Giovanni di Dio di Agrigento

Il Presidio Ospedaliero di San Giovanni di Dio è un punto Spoke di terzo livello (per l’area cardiovascolare). E’ centro di eccellenza regionale per la cardiologia interventistica e serve un bacino d’utenza di 400.000 utenti:

Pronto Soccorso con Dea di II livello Emodinamica, attiva h 24 Servizio di Interventistica radiologica/neurologica



Servizio di emodinamica UTIC – n. posti letto: 8 Emodinamica – h 24


Per il trasferimento verso una struttura di livello di complessità superiore si procede attraverso unità del 118. Sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti che giungono da altre strutture socio sanitarie (es reparti degenza, RSA). Percorsi integrati per l’assistenza in emergenza - Sono presenti percorsi integrati per l’assistenza in emergenza delle seguenti patologie:

• Infarto acuto del miocardio • Attacco Ischemico Transitorio (TIA)

Protocolli interenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza - Sono presenti protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza di

• Scompenso cardiaco • Fibrillazione atriale

Percorsi di identificazione pazienti in emergenza - Sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti con:

• Dolore toracico • Sindrome coronarica acuta

PERCORSO INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA) Angioplastica primaria - E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA. Riabilitazione IMA - E’ attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti che hanno subito un infarto del miocardio. Non viene effettuata la riabilitazione intensiva (già nel corso della degenza), ma esiste una specifica equipe che effettua la riabilitazione.



PERCORSO ICTUS Attività per il riconoscimento sintomi – Non è stato formalizzato il protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Si esegue però la formazione permanente aziendale. L’ultima effettuata nel settembre del 2013. Percorso verso la struttura specializzata per il trattamento dell’ictus - La Delibera della Regione Sicilia del 22/10/2012 istituisce un punto Stroke di II Livello presso l’UOC di Neurologia del San Giovanni di Dio. Ad oggi non è attivo un protocollo di assistenza standardizzato quale ad esempio la trombolisi endovenosa. Sono presenti linee guida/protocolli aziendali che indicano in quale struttura il paziente dovrà essere trasportato e seguito per il trattamento. L’HUB più vicina si trova presso il Civico di Palermo. Riabilitazione Ictus - Ai pazienti ricoverati viene garantita una prima riabilitazione già nella fase acuta a distanza di 24 ore. Ai pazienti con ictus, anche ricoverati presso altri reparti (es. medicina interna), viene garantita una riabilitazione che si effettua a partire, in media, dal terzo giorno di ricovero.

DIMISSIONE E CONTINUITA’ DELLE CURE CON IL TERRITORIO

Dimissioni - Al momento della dimissione viene definito un progetto/protocollo riabilitativo per i pazienti con problemi cardiovascolari e cerebrovascolari. Sono stati definiti percorsi assistenziali e linee guida che puntano a promuovere il raccordo tra le diverse figure professionali (MMG, Medici delle strutture riabilitative, professionisti della riabilitazione) al fine di garantire una certa continuità delle cure. Percorso di integrazione e continuità di cura tra ospedale e territorio e introduzione di PDTA – a seguito di un evento acuto il cittadino viene inserito in un PDTA (scompenso cardiaco, infarto acuto del miocardio, fibrillazione atriale, ictus/attacco ischemico transitorio) o in un PAC



(pazienti diabetici, ecc). Viene seguito da una figura di riferimento e le prestazioni sono coordinate tra la struttura ospedaliera ed alcuni servizi territoriali. Principali difficoltà di accesso a cure e servizi che il cittadino incontra nel percorso di cura tra ospedale e territorio: Difficoltà di comunicazione tra diversi servizi e dipartimenti

Esperienze messe in campo nel presidio ospedaliero che hanno contribuito a migliorare la continuità delle cure tra ospedale e territorio: Costituzione di reti assistenziali, di PDTA, dotazione di Linee guida

Presidio ospedaliero -Non individuato dalla Regione per la prescrizione di nuovi anticoagulanti orali



Presidio Ospedaliero San Giacomo di Altopasso di Licata

Il Presidio Ospedaliero di San Giacomo di Altopasso è dotato di centro di Primo Soccorso. Si stima un bacino pari a 60.000 utenti che, durante la stagione estiva, può raggiungere i 100.000. Il centro Hub per l’emergenza cardiovascolare è ubicato invece presso il presidio ospedaliero di Agrigento che ha una UO di emodinamica e la cardiologia interventistica.


La Sala di emergenza viene allertata quando sono in arrivo eventi maggiori quali IMA, sincope o TIA/ICTUS attraverso mezzo telefonico. Per il trasferimento verso una struttura di livello di complessità superiore si procede sia attraverso l’unità del 118 che propria ambulanza. Non sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti che giungono da altre strutture socio sanitarie (es reparti degenza, RSA). Percorsi integrati per l’assistenza in emergenza - Sono presenti percorsi integrati per l’assistenza in emergenza per l’infarto acuto del miocardio Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza - Sono presenti protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza di Ischemia periferica acuta Scompenso cardiaco Fibrillazione atriale Vasculopatie





PERCORSO INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA) Angioplastica primaria - E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA. I casi trattati nel 2012 sono 51. Riabilitazione IMA - Non è attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti che hanno subito un infarto del miocardio. PERCORSO ICTUS Attività per il riconoscimento sintomi – Non è stato formalizzato il protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Percorso verso la struttura specializzata per il trattamento dell’ictus - Non essendo il P.O. San Giacomo di Altopasso un Centro Ictus e non essendo dotato di reparti di neurologia, non è attivo un protocollo di assistenza standardizzato come per esempio la trombolisi endovenosa. Sono presenti linee guida/protocolli aziendali che indicano in quale struttura il paziente dovrà essere trasportato e seguito per il trattamento. Riabilitazione Ictus - Ai pazienti con ictus e ricoverati presso altri reparti (es. medicina interna) viene garantita una prima riabilitazione che si effettua, in media, dal terzo giorno di ricovero.


Dimissioni - Al momento delle dimissioni viene definito un progetto/protocollo riabilitativo per i pazienti con problemi cardiovascolari e cerebrovascolari. Viene stilato uno specifico protocollo terapeutico FKT ed una relazione di dimissione ai servizi competenti.



Percorso di integrazione e continuità di cura tra ospedale e territorio e introduzione di PDTA – Una buona pratica che sta diventando una pratica consolidata è la modalità di presa in carico del cittadino al momento delle dimissioni. Nella fase pre-dimissione, gli operatori del PUA (Punto Unico di Accesso) (Distretto di Licata) si mettono in contatto con i referenti per il cittadino del Presidio Ospedaliero per individuare il tipo di assistenza adeguata al cittadino. Ciò avviene attraverso incontri. Si segnala un buon raccordo tra gli assistenti sociali del distretto di Licata con assistenti sociali dell’ospedale per garantire, una adeguata presa in carico del cittadino. Come previsto dal Piano Attuativo Aziendale, si segnala per esempio presso il PO di Canicattì l’attivazione di ambulatori per lo scompenso cardiaco. Al momento delle dimissioni il paziente viene preso in carico e seguito in questi ambulatori all’interno dei quali si collabora con i PUA per l’assistenza socio sanitaria al cittadino. Principali difficoltà di accesso a cure e servizi che il cittadino incontra nel percorso di cura tra ospedale e territorio:

• Carenze strutturali, rafforzare ulteriormente i P.U.A. Esperienze messe in campo nel presidio ospedaliero che hanno contribuito a migliorare la continuità delle cure tra ospedale e territorio:

• Sono state attivati dei protocolli con l’ADI e le RSA e procedure per facilitare il percorso delle dimissioni

Presidio ospedaliero – Presidio non individuato dalla Regione per la prescrizione di nuovi anticoagulanti orali

MATERIALE INFORMATIVO Né presso il distretto di Licata, né per il distretto di Sciacca è stata rilevata la presenza di materiale informativo rivolto ai cittadini sulle patologie cardiovascolari e cerebrovascolari e sulla prevenzione delle stesse presso le sale d’attesa, gli ambulatori di cardiologia e neurologia, gli sportelli pagamento ticket. CARTA DEI SERVIZI La Carta dei servizi dell’ASP non ha una parte dedicata all’accesso ai servizi cardiovascolari e cerebrovascolari.



Le principali questioni maggiormente segnalate dai cittadini rispetto all’accesso ai servizi e percorsi di cura nell’ambito cardio e cerebrovascolare: Licata:

- Insufficienza ore settimanali specialista cardiologo - Attesa per ecocolordoppler cardiologico

Sciacca: - Liste d’attesa - Mancanza di servizi - Si fa spesso riferimento alle strutture private non convenzionate che a quelle

pubbliche Buone pratiche segnalate sull’accesso ai servizi ed ai percorsi di cura nell’ambito cardiovascolare e cerebro vascolare:

- Sportello per pazienti cronici - Ambulatori dedicati - Coinvolgimento dei MMG nelle attività specialistiche delle strutture pubbliche

TEMPI DI ATTESA Per le prime visite cardiologiche si seguono le classi di priorità:

• classe U = Urgente: intervento entro 72 ore; • classe B = Breve: prestazioni da erogare entro 10 giorni; • classe D = Differibile: visite specialistiche da effettuare entro 30

giorni ed esami diagnostici entro 60 giorni; • classe P = Programmabile: prestazioni da erogare entro 180 giorni.

Presso il distretto di Licata, le prime visite avvengono in regime di priorità. I tempi delle priorità sono rispettati. ASP Agrigento - tempi di attesa rilevati al 30 ottobre 201329 CUP Presidio

Ospedaliero San Giacomo di Altopasso, Licata

CUP Distretto Licata

CUP Distretto Sciacca

CUP Presidio Ospedaliero Sciacca/Ribera

Prima visita cardiologica in regime pubblico

Regime di priorità (U; B; D;P) i tempi

vengono rispettati

Regime di priorità (U; B; D;P) i tempi

vengono rispettati

25 gg -

29 I trattini riportati in Tabella indicano che la prestazione non viene effettuata



Visita cardiologica di controllo in regime pubblico

45gg 45 gg 25 gg -

Visita cardiologica in regime intramurario

- - - 10gg

Prima visita neurologica in regime pubblico

- - 45 gg 45 gg

visita neurologica in regime intramurario - - - 10gg

Visita neurologia di controllo in regime pubblico

- 80 gg 45 gg 45 gg

Prima visita angiologica in regime pubblico

- - 110 gg 90

Visita angiologica di controllo in regime pubblico

- 10 – 30 gg 110 gg 90 gg

Visita angiologica in regime intramurario - - - 10 gg

Elettrocardiogramma In regime pubblico

30 gg 30/45 gg 25 gg -

Elettrocardiogramma in regime intramurario

- - - 10 gg

Ecocardiodoppler in regime pubblico 180 gg 150 gg - -

Ecocardiodoppler in regime intramurario

- - - 10 gg

Ecocolordoppler vasi epi-aortici periferici in regime pubblico

180 gg 150 110 gg 90 gg

Ecocolordoppler vasi epi-aortici periferici in regime intramurario

- - - 10 gg



VOLUMI DI ATTIVITÀ RIPORTATE - ASP DI AGRIGENTO I dati di seguito riportati fanno riferimento al secondo semestre del 2012 (il primo semestre del 2012 non è stato rilevato a causa della costituzione della rete informatica). E’stato riportato il volume di attività di 4 sui 5 presidi ospedalieri appartenenti all’ASP Agrigento. Tre presidi ospedalieri fanno capo al Distretto AG1, due presidi ospedalieri (Giovanni Paolo II di Sciacca e Fratelli Parlapiano di Ribera) fanno invece parte del Distretto AG2. Volume di attività ambulatoriali per esterni per 4 Presidi Ospedalieri della ASP di Agrigento nell’anno 201230 Presidio

Ospedaliero S. Giovanni di Dio di Agrigento Distretto AG1

Presidio Ospedaliero Barone Lombardo di Canicattì Distretto AG1

Presidio Ospedaliero San Giacomo d’Alto Passo di Licata Distretto AG1

Presidio Ospedaliero Giovanni Paolo II di Sciacca Distretto AG2

n. visite cardiologiche

430 228 491 -

n. visite angiologiche

239 - 10 -

n. visite neurologiche(dedicate alle patologie cerebrovascolari)

196

479

- 16

n. ecg 92 198 469 40 n. holter 191 86 3 8 n.ecocardiogramma colordoppler

- 28 4 -

n. ecocolordoppler periferici

- - - -

n. ecocolordopple - - -

30 Bacino d’utenza AG1 pari a 334.500 abitanti; Bacino d’utenza AG2 (Sciacca e Ribera) pari a 112.400. I trattini riportati in tabella indicano che le prestazioni non vengono effettuate.



r vasi epi-aortici n. test da sforzo 402 159 63 -

Volumi di attività ambulatoriali nel 2012 – Nella tabella sono stati riportati i volumi di attività ambulatoriali del 2012, sugli ambulatori di alcuni dei Comuni di 4 dei 7 Distretti appartenenti alla ASP Agrigento Distretto

Agrigento Comuni 31 Agrigento Favara Porto Empedocle

Distretto Bivona Comuni 32 Bivona Cianciana San Biagio Platani

Distretto Canicattì Comuni 33 Canicatti Naro Racalmuso Ravanusa

Distretto Casteltermini Comuni 34 Casterltermini Cammarata


1.090 457 1968 630

n. visite angiologiche 1.030 140 208 - n. visite neurologiche (dedicate alle patologie cerebrovascolari)

362 - 362 273

n. ecg 1.823 453 2.085 649 n. holter 160 - 70 - n.ecocardiogramma colordoppler

36 131 84 34


191 90 126 -

n. ecocolordoppler vasi epi-aortici

598 114 6 79

n. test da sforzo - - - -

31 Fanno Parte del Distretto di Agrigento, altre ai Comuni di Agrigento, Favara, Porto Empedocle, anche Aragona, Comitini, Ioppolo Giancaxio, Raffadali, Realmonte, Santa Elisabetta, Sant’Angelo Muxaro, Siculiana. 32 Fanno parte del Distretto di Bivona oltre ai Comuni Bivona, Canciana, S. Biagio Platani, anche Alessandria della Rocca, Santo Stefano di Quisquina 33 Fanno parte del Distretto di Canicattì, oltre a Canicattì, Naro, Racalmuto, Ravanusa, anche Camastra, Campobello di Licata, Canicattì, Castrofilippo, Grotte 34 Fanno parte del Distretto di Casteltermini, oltre a Casteltermini e Cammarata, anche San Giovanni Gemini.



ASL 8 DI CAGLIARI

Il Servizio Sanitario della Regione Sardegna è articolato in 8 Aziende USL ed in una Azienda Ospedaliera (Brotzu di Cagliari). La ASL 8 ha un reparto di cardiologia UTIC presso il Presidio Ospedaliero Santissima Trinità e diversi ambulatori cardiologici sia territoriali che ospedalieri. Sia la Stroke Unit, che la cardiochirurgia, che la chirurgia vascolare sono concentrate nell’Azienda Ospedaliera Brotzu (presente nel territorio ASL 8).

DATI ASL 8 CAGLIARI

Bacino d’utenza 548.000 N. Distretti 5 Territorio: 4.569 kmq Comuni afferenti: 71

STRUTTURE E SERVIZI TERRITORIO ASL 8 CAGLIARI NUMERO

N. Presidi ospedalieri afferenti all’Azienda Sanitaria 7 N. Centri di Primo Soccorso (o Punti di Primo Intervento) 4 N. Pronto Soccorso con DEA I livello 1 N. Pronto Soccorso con DEA II livello 0 N. presidi con Centri Ictus35 0 N. Presidi ospedalieri con UTIC 1 N. sezioni emodinamica

• H 24 • H 12 6

N. Centri di terapia anticoagulante 1 N. Centri di cardiologia riabilitativa (si intende strutture ospedaliere e residenziali accreditate convenzionate)

1





PREVENZIONE PROGRAMMI D’INFORMAZIONE SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CEREBROVASCOLARE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE L’ASL ha avviato programmi di informazione sul rischio cardiovascolare e cerebrovascolare rivolti alla popolazione attraverso:

• depliant brochure informative • sito internet dell’azienda sanitaria • incontri rivolti a specifiche categorie di pazienti • incontri con i MMG • incontri con MMG ed altre figure professionali • incontri con associazioni di pazienti.

I programmi: • informano i cittadini sui corretti stili di vita, li orientano sui servizi asl

a cui possono rivolgersi sia per la prevenzione che per l’emergenza. • informano i cittadini rispetto ai più efficaci comportamenti da adottare

in caso in cui si trovino di fronte a sintomi sentinella per alcune patologie cardio e cerebrovascolari. Di prossima pubblicazione brochure aggiornate.

PROGRAMMI PER IDENTIFICARE SOGGETTI A RISCHIO La ASL ha formalizzato programmi di prevenzione volti ad identificare soggetti ad alto rischio cardio e cerebrovascolare per:

• pazienti ipertesi • pazienti diabetici • pazienti tra 40 e 65 anni.

I programmi vengono svolti con il coinvolgimento dei MMG nell’utilizzo del software per la valutazione del rischio cardiovascolare attraverso la “Carta del Rischio cardiovascolare”. Descrizione di un programma di prevenzione rivolto alla popolazione – Il progetto è in fase di attivazione Reclutamento dei cittadini ed integrazione tra diversi operatori sanitarI- I cittadini vengono reclutati dai Distretti Aziendali, dai Dipartimenti di Prevenzione e dalle UOC



di Cardiologia. Il reclutamento avviene a mezzo di lettera diretta al cittadino (chiamata diretta). La collaborazione tra i diversi dipartimenti sul territorio e le Unità Ospedaliere è favorita da un unico software condiviso (fascicolo sanitario elettronico). Modalità del percorso di prevenzione

• per i pazienti sono previste, a cadenza prefissata, visite specialistiche e di controllo, esami per il controllo dei parametri ematochimici.

• Counselling sui corretti stili di vita • Coinvolgimento dei MMG, attraverso l’uso della Carta del rischio clinico, e di

altri specialisti (psichiatri, dietologi, psicologi, fisiatri, fisioterapisti) • Il fascicolo sanitario elettronico viene utilizzato negli ambulatori dei MMG (circa

il 50% ) e nelle Unità operative ospedaliere. Il medico ha accesso ai dati anamnestici, esami di laboratorio, ecc. del paziente attraverso la tessera sanitaria.

• Non è prevista la figura del case manager. PREVENZIONE A SEGUITO DI EPISODI ACUTI L’Azienda sanitaria non ha strutturato programmi per effettuare prevenzione secondaria, in seguito ad episodi acuti. Chi viene dimesso dalla struttura ospedaliera viene poi seguito con visite ed esami.

ASSISTENZA SANITARIA E CONTINUITA’ DELLE CURE

Presenza PDTA - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato i seguenti PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali) per: Ipertensione Scompenso cardiaco Infarto del Miocardio Attacco ischemico transitorio/ ictus (presso la stroke Unit dell’AO

Brotzu) Presenza PAC - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato i seguenti PAC (Pacchetti Ambulatoriali Complessi): Ipertensione Scompenso cardiaco Infarto del miocardio Attacco ischemico transitorio



Modalità di accesso a PDTA e PAC e modalità di prenotazione - Posto che il paziente non giunga da un ricovero, la prima visita si prenota tramite CUP. Se il paziente ha avuto un ricovero, viene preso in carico dall’ambulatorio dell’ospedale. Sono gli specialisti a programmare le visite ed il calendario degli esami. Alcuni pazienti cardiopatici vengono seguiti anche dagli ambulatori di medicina, sempre con PDTA. Continuità assistenziale con lo stesso specialista – I cittadini, all’interno del percorso di cura, non vengono seguiti dallo stesso medico di riferimento. Possono far riferimento allo stesso medico specialista solo ricorrendo alla intramoenia. Continuità assistenziale tra ospedale e territorio – La continuità assistenziale e l’integrazione tra ospedale e territorio è garantita da una distribuzione capillare dei servizi sul territorio di livello di complessità bassi. Semplificazione di procedure di accesso ai servizi per i cittadini – Non sono presenti provvedimenti per semplificare le procedure di accesso ai cittadini con esenzione per patologia e per il rinnovo del tesserino di esenzione. Telemedicina in Assistenza Domiciliare Integrata – I pazienti in assistenza domiciliare non vengono seguiti da programmi di telemedicina. ATTIVITA’ DI INFORMAZIONE SUI DEFIBRILLATORI La ASL ha avviato attività di informazioni sull’uso dei defibrillatori facendo formazione al personale non medico. Sono stati coinvolti 5 su 7 distretti.


La Regione Sardegna ha una rete integrata provinciale per la gestione dell’emergenza cardiovascolare e cerebrovascolare che segue il modello Hub e Spoke. Secondo l’organizzazione attuale della rete provinciale appartenente quindi alla ASL di Cagliari, il mezzo di soccorso conduce il cittadino alla struttura



più vicina. Per il trattamento dell’ictus, il mezzo di soccorso conduce il cittadino alla struttura più idonea (AO Brotzu). Non è presente una normativa regionale che indichi che il trasporto in emergenza debba avvenire verso il punto di soccorso più adeguato. Nel trasporto in emergenza vengono utilizzati sistemi di telemedicina per l’emergenza cardiovascolare Percorsi integrati per l’assistenza in emergenza - La rete è organizzata secondo percorsi integrati per l’assistenza in emergenza per l’Infarto acuto del miocardio

Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza - L’Azienda Sanitaria non ha formalizzato protocolli per l’integrazione all’assistenza in emergenza. Percorsi di identificazione pazienti in emergenza - Non risulta una definizione formale da parte dell’Azienda di percorsi per l’identificazione di pazienti con dolore toracico, sindrome coronarica acuta, sospetto ictus cerebrale. Unità coronariche e angioplastiche primarie- La ASL conta su 3 Unità Coronariche. Si esegue angioplastica primaria presso il presidio SS Trinità di Cagliari

Presidio Ospedaliero Santissima Trinità di Cagliari

Il P.O. Santissima Trinità è dotato di:

• Centro di Primo Soccorso • Pronto Soccorso con Dea di I livello • Servizio di Interventistica radiologica/neurologica • UTIC - posti letto n. 6 • Unità Coronarica - posti letto n. 6



RETE EMERGENZA/URGENZA CARDIOVASCOLARE E

CEREBROVASCOLARE La Sala di emergenza del Presidio Ospedaliero viene allertata quando sono in arrivo eventi maggiori quali IMA, sincope o TIA/ICTUS attraverso il 118. Non sono stati definiti percorsi per l’identificazione dei pazienti che giungono da altre strutture socio sanitarie (es. altri reparti di degenza, RSA, ecc) Percorsi di identificazione pazienti in emergenza- Non sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti con dolore toracico, e sindrome coronarica acuta. PERCORSO INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA) Angioplastica primaria – E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA (Infarto Acuto del Miocardio). Riabilitazione IMA - non si applica un programma di educazione e riabilitazione intensiva per soggetti che hanno subito un infarto del miocardio. Esiste una specifica equipe medica che effettua riabilitazione estensiva. Questa riabilitazione comprende anche educazione alla salute ed agli stili di vita sia nei confronti del paziente che della famiglia (cfr tabella Buone pratiche). PERCORSO ICTUS Attività per il riconoscimento sintomi - non è stato formalizzato alcun protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Trombolisi endovenosa - il presidio ospedaliero non è un centro Ictus. Non sono presenti quindi protocolli di assistenza standardizzati quale la trombolisi endovenosa. Il paziente con diagnosi di ictus cerebrale viene sempre trasportato in una struttura con centro ictus (in questo caso, l’AO Brotzu).



Per i pazienti con Attacco Ischemico transitorio, soprattutto anziani, il ricovero viene effettuato in medicina d’urgenza per eventi lievi. In Ospedale vengono trattati nella fase acuta e poi affidati a strutture riabilitative o ai presidi ambulatoriali ospedalieri o territoriali.


Dimissioni - al momento della dimissione viene definito un progetto/protocollo riabilitativo per i pazienti con problemi cardiovascolari e cerebrovascolari, senza specifico coinvolgimento e raccordo dei MMG e /o altri professionisti. La persona dimessa viene seguita dall’ambulatorio ospedaliero, fino alla remissione della fase acuta. Poi sarà seguita presso gli ambulatori territoriali. MATERIALE INFORMATIVO Sono presenti cartelloni che informano sulle patologie cardiovascolari nella sala d’aspetto dell’ospedale e depliant nell’ambulatorio di cardiologia. CARTA DEI SERVIZI

La Carta dei servizi dell’Azienda Sanitaria non ha una parte dedicata all’accesso ai servizi cardiovascolari e cerebrovascolari. E’ del 2008. Sarà effettuata una revisione. Presidio ospedaliero individuato dalla Regione per la prescrizione di nuovi anticoagulanti orali

Principali questioni segnalate dai cittadini rispetto all’accesso ai servizi e percorsi di cura nell’ambito cardiovascolare e cerebrovascolare Difficoltà di accesso ad alcuni farmaci che vengono dispensati solo dalla farmacia della ASL Esami a pagamento Poco tempo dedicato ai pazienti Gli appuntamenti non sono personalizzati Poco coinvolgimento tra medici specialisti ospedalieri e medico curante Spesso si dimette senza che il paziente abbia una alternativa (ADI o RSA)



Carenza dei servizi sociali Difficoltà di accesso al di fuori delle visite programmate Impossibilità di scegliere lo specialista per effettuare viste ed esami

Buone pratiche segnalate sull’accesso ai servizi ed ai percorsi di cura I pazienti ricoverati in cardiologia per infarto del miocardio hanno interventi tempestivi. Si effettua riabilitazione sia fisica che per modificare le abitudini personali e gli stili di vita. Per i pazienti con infarto acuto del miocardio e con scompenso cardiaco si svolgono delle riunioni aperte anche ai familiari per imparare più corretti stili di vita (movimento, alimentazione, gestione dei farmaci, peso). Almeno una volta l’anno la cardiologia organizza un evento pubblico con il coinvolgimento della popolazione, con passeggiate ed incontri.

TEMPI DI ATTESA In tabella sono riportati i tempi di attesa del CUP Regionale, CUP della Provincia di Cagliari (anche denominato CUP di Area Vasta), CUP del Presidio Ospedaliero Santissima Trinità, CUP del Distretto della ASL di Cagliari alla data del 22 ottobre 2013 Oltre alle prestazioni offerte nel percorso pubblico e quello intramurario, sono state inserite le prestazioni effettuate dal privato convenzionato (che è collegato al CUP ospedaliero, distrettuale e provinciale). Per i pazienti dimessi dai presidi ospedalieri per i quali è stato attivato un percorso di cura (es. presso il reparto di cardiologia con UTIC), si eseguono visite di controllo che vengono programmate e prenotate direttamente dai reparti/ambulatori/dipartimenti dei presidi ospedalieri. La presenza di un numero ridotto di visite presso il canale intramurario è dovuto al fatto che i tempi di attesa, specie nel privato convenzionato, sono molto brevi. Il privato convenzionato segue, per le visite di controllo, le stesse procedure indicate per il regime pubblico. Attualmente è in corso l’adozione delle agende elettroniche per ogni specialista. Per alcune specialità come l’oculistica, l’ortopedia, la cardiologia, esiste la possibilità di scelta del medico anche negli ambulatori.



ASL Cagliari 8 - tempi di attesa rilevati in data 22 ottobre 2013

CUP REGIONALE

CUP PROV. ASL CA/ CUP

DI AREA VASTA

CUP P.O. /CASA DI

CURA SANTISSIMA

TRINITA’

CUP DISTRETTO

ASL CA


2gg 8gg 18gg 18gg

Prima visita cardiologica di controllo in regime Privato/convenzionato

3gg 3gg 6gg 3gg

Visita cardiologica di controllo in regime pubblico36

10gg 10gg 20gg 23gg


4gg 6gg 4gg 6gg

Visita cardiologica in regime privato/convenzionato

2gg


6gg 15gg 26gg 15gg

Visita neurologica in regime intramurario37

- - - -

Visita neurologia di controllo in regime pubblico38

6gg 15gg 26gg 15gg

Prima visita angiologica in regime pubblico39

23gg 18gg 141gg 141gg

36 La visita cardiologica è sempre seguita da ECG. Il reparto di Cardiologia con UTC del PO Santissima Trinità segue i pazienti ricoverati o a seguito di dimissione. Per questi pazienti il reparto programma le visite a seconda della necessità della patologia trattata. Non si effettuano, quindi, visite di prima istanza. 37 Non si effettuano visite neurologiche in regime intramurario 38 Visite programmate. Il reparto o gli ambulatori programmano le visite 39 I tempi lunghi sono dovuti alla presenza di un solo angiologo presso la ASL 8 di Cagliari. Le visite vengono svolte presso l’AO Brotzu nell’ambito della chirurgia vascolare o nell’ambito dell’ angiologia presso il Policlinico Universitario.



Visita angiologica di controllo in regime pubblico40

Visita angiologica in regime intramurario41 - - - -

Elettrocardiogramma In regime pubblico42 2gg 8gg 18gg 18gg


4gg 6gg

Ecocardiodoppler in regime pubblico 10gg 15gg 18gg 18gg

Ecocardiodoppler in regime intramurario43 - - - -


10gg. 20gg. 30gg.

27gg

Ecocolordoppler vasi epi-aortici periferici in regime intramurario44

- - -

40 E’ il reparto che prenota le visite successive alla prima (o a seguito di un ricovero), a seconda delle necessità del paziente 41 Non si effettuano visite angiologiche in regime intramurario 42 L’ECG viene sempre effettuato con visita cardiologica 43 Non si effettuano ecocardiodoppler in regime intramurario 44 Non si effettua ecocolordoppler vasi epi – aortici periferici i in regime intramurario



Azienda Ospedaliera Brotzu

STRUTTURE E SERVIZI AFFERENTI ALL’AO BROTZU NUMERO

N. Presidi ospedalieri afferenti all’Azienda Sanitaria 1 N. Centri di Primo Soccorso (o Punti di Primo Intervento) 1 N. Pronto Soccorso con DEA I livello 1 N. Pronto Soccorso con DEA II livello 1 N. presidi con Centri Ictus45 1 N. Presidi ospedalieri con UTIC 1 N. sezioni emodinamica

• H 24 1 • H12 1


1

N. Centri di riabilitazione neurologica/neuromotoria 1 N. numero servizi di radiologia/neurologia interventistica 1 L’AO Brotzu è un punto HUB per l’ambito cardiovascolare e cerebrovascolare ed è dotato di: Pronto Soccorso con Dea di II livello Servizio di Interventistica radiologica/neurologica Emodinamica h 24 Centro Ictus - posti letto n. 13. Ricoveri nel 2012 n. 42046

VOLUMI DI ATTIVITÀ AMBULATORIALI PER ESTERNI NEL 2012 - AO BROTZU

n. visite cardiologiche 9714 n. visite angiologiche - n. visite neurologiche (dedicate alle patologie cerebrovascolari)

3812

45 Per Centro Ictus intendiamo una unità specificamente dedicata alla cura dell’ictus cerebrale, che nelle diverse Regioni ha denominazioni diverse: Unità Ictus, Unità di trattamento neurovascolare, Unità cerebrovascolare, Stroke unit 46 Secondo i dati SDO sono 522 i pazienti che risultano nel 2012 essere giunti al Centro ictus dal Brotzu, diquesti 102 sono stati trasferiti



n. ecg 8672 n. holter 825 n. eco-cardiogramma color-doppler 5859 n. ecocolordoppler periferici 773 n. ecocolordoppler vasi epi-aortici 1807 n. test da sforzo 1410

PREVENZIONE

PROGRAMMI DI INFORMAZIONE SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CEREBROVASCOLARE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE L’AO ha avviato programmi di informazione sul rischio cardiovascolare e cerebrovascolare rivolti alla popolazione attraverso: Sito internet dell’azienda sanitaria Incontri rivolti a specifiche categorie di pazienti Incontri con il MMG Incontri con MMG ed altre figure professionali Incontri con Associazioni di pazienti.

PROGRAMMI PER IDENTIFICARE E SEGUIRE SOGGETTI AD ALTO RISCHIO L’AO ha formalizzato programmi volti ad identificare soggetti ad alto rischio cardio e cerebrovascolare. In particolare per i pazienti ipertesi, diabetici e pazienti a rischio tra i 40 ed i 65 anni, vengono coinvolti i MMG attraverso l’invio del Foglio di dimissione del paziente.




Presenza PDTA - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali) per le seguenti patologie: Scompenso Cardiaco Ictus/Attacco Ischemico Transitorio

Modalità di accesso, di prenotazione ed informazione ai cittadini - A seguito di episodio acuto il cittadino viene inserito nello specifico PDTA attraverso gli ambulatori dell’ospedale appositamente dedicati. Il cittadino prenota presso l’ambulatorio dedicato, attraverso contatto telefonico, a cui rispondono gli infermieri. Ad ogni incontro viene programmata la data del successivo controllo. La comunicazione circa le modalità di accesso e sui tempi di prenotazione viene fornita dagli infermieri dell’ambulatorio. Presenza PAC - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato PAC (Pacchetti Ambulatoriali Complessi) per pazienti con: Ictus/attacco ischemico transitorio

Modalità di accesso, di prenotazione – I cittadini prenotano tramite CUP che a sua volta ha le agende della Unità Operativa di Neurologia. Continuità assistenziale con lo stesso specialista – I cittadini, all’interno del percorso di cura possono scegliere di essere seguiti dallo stesso medico di riferimento. Possono far riferimento allo stesso medico specialista anche ricorrendo alla intramoenia. Dimissione e Continuità assistenziale tra ospedale e territorio – La persona dimessa viene inserita in un PDTA o PAC (se attivo) e comunque sempre seguita dall’ambulatorio ospedaliero, fino alla remissione della fase acuta. Poi sarà seguita presso gli ambulatori territoriali. Semplificazione di procedure di accesso ai servizi per i cittadini – Sono stati attuati provvedimenti per semplificare le procedure di accesso ai cittadini con esenzione per patologia. La procedura si avvia, infatti, prima delle dimissioni dall’ospedale. Si cerca inoltre di semplificare il rinnovo del



tesserino di esenzione attraverso un percorso preferenziale che viene avviato dalla segreteria del reparto presso cui il cittadino è seguito.


Per il trattamento dell’ictus, il mezzo di soccorso conduce il cittadino alla Stroke unit. Non è presente una normativa regionale che indichi che il trasporto in emergenza debba avvenire verso il punto di soccorso più adeguato. Presso l’AO, la sala di emergenza viene attivata quando sono in arrivo eventi maggiori quali IMA (infarto acuto del miocardio) sincope e accidenti cerebrovascolari (TIA/ICTUS). Non sono stati definiti percorsi per l’identificazione dei pazienti che giungono da altre strutture sociosanitarie (es. altri reparti di degenza, RSA, ecc.) Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza - L’azienda sanitaria non ha formalizzato protocolli per l’integrazione dell’assistenza in emergenza per patologie cardio e cerebro vascolari (es. ischemia acuta periferica, scompenso cardiaco, fibrillazione atriale, vasculopatie periferiche). Percorsi per identificazione pazienti in emergenza- L’AO ha definito percorsi per l’identificazione di pazienti con: Dolore toracico Sindrome coronarica acuta

Percorsi per l’identificazione di pazienti in emergenza - L’Aziende Ospedalieraa ha definito percorsi per l’identificazione di pazienti Sindrome coronarica acuta PERCORSO INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA) Angioplastica primaria - E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA.



Riabilitazione IMA - E’ attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti che hanno subito un infarto del miocardio. E’ prevista la riabilitazione in fase intensiva (già nel corso della degenza) E’ presente una specifica equipe medica che effettua riabilitazione. Non sono stati indicati i tempi medi di attivazione della riabilitazione. PERCORSO ICTUS Attività per il riconoscimento sintomi - E’ stato formalizzato un protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso nel 2013. Trombolisi endovenosa - E’ presente un protocollo di assistenza standardizzato quale la trombolosi endovenosa. Nel 2012 sono state effettuate n. 30 trombolisi endovenose. Le cause per cui non è stato ritenuto opportuno svolgere la trombolisi endovenosa riguardano: il tempo di arrivo al centro: superiore alle 4h -4h ½ paziente con età superiore ad 80 anni.

Riabilitazione Ictus - Nell’AO è attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti colpiti da Ictus. La riabilitazione viene avviata già in fase acuta, durante la permanenza del paziente, a distanza in media di 48 ore. Ai pazienti non ricoverati presso il centro ictus ma negli altri reparti (es. neurologia/medicina interna,ecc.) viene garantita una prima riabilitazione intensiva in media a distanza di due giorni. Principali difficoltà di accesso a cure e servizi che il cittadino incontra nel percorso di continuità tra ospedale-territorio/territorio-ospedale:

• Mancanza di programmazione • Carenza di gestione extraospedaliera

Presidio ospedaliero individuato dalla Regione per la prescrizione di nuovi anticoagulanti orali



ATTIVITA’ DI INFORMAZIONE SULL’UTILITA’E L’UTILIZZO DEI DEFIBRILLATORI

La Azienda Ospedaliera ha avviato attività di informazione e comunicazione sull’utilità e l’utilizzo dei defibrillatori e sul loro corretto uso.



ASL DI LECCE

DATI ASL LECCE


N. Distretti 10

STRUTTURE E SERVIZI TERRITORIO ASL LECCE NUMERO N. Centri di Primo Soccorso (o Punti di Primo Intervento) 4 N. Pronto Soccorso con DEA I livello 4 N. Pronto Soccorso con DEA II livello 4 N. presidi con Centri Ictus47 1 N. Presidi ospedalieri con UTIC 2 N. sezioni emodinamica

• H 24 1 • H12


2


PREVENZIONE

PROGRAMMI D’INFORMAZIONE SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CEREBROVASCOLARE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE L’ASL ha avviato programmi di informazione sul rischio cardiovascolare e cerebrovascolare rivolti alla popolazione attraverso incontri con medici di famiglia ed altre figure professionali su tutti i 10 distretti. I programmi: 47 Per Centro Ictus intendiamo una unità specificamente dedicata alla cura dell’ictus cerebrale, che nelle diverse Regioni ha denominazioni diverse: Unità Ictus, Unità di trattamento neurovascolare, Unità cerebrovascolare, Stroke unit.



Informano i cittadini sui corretti stili di vita e li orientano sui servizi ASL a cui possono rivolgersi sia per la prevenzione che per l’emergenza.

Informano i cittadini sui sintomi sentinella dei seguenti eventi maggiori:

Infarto acuto del miocardio Scompenso cardiaco Ictus/Attacco Ischemico Transitorio (TIA)

Non prevedono l’informazione ai cittadini rispetto ai più efficaci comportamenti da adottare in caso in cui si trovino di fronte a sintomi sentinella per alcune patologie cardio e cerebrovascolari.


• Pazienti ipertesi • Pazienti diabetici • Pazienti tra 40 e 65 anni

che vengono svolti attraverso il coinvolgimento in incontri periodici dei MMG. Descrizione di un programma di prevenzione volto ad identificare soggetti ad alto rischio cardiovascolare e cerebrovascolare nel distretto di Maglie (LE) Reclutamento dei cittadini ed integrazione tra diversi operatori sanitari - I cittadini vengono reclutati tramite gli ambulatori dei Medici di medicina generale, attraverso conoscenza diretta dei medici da parte dei pazienti. Non esiste una collaborazione tra i diversi dipartimenti sul territorio e le Unità Ospedaliere. I MMG e gli specialisti lavorano insieme attraverso incontri periodici. Modalità del percorso - i pazienti entrano in un percorso che prevede:

• a cadenza prefissata visite specialistiche, di controllo ed esami per il controllo dei parametri ematochimici

• Counselling sui corretti stili di vita • E’ prevista la figura del care manager (dal 2012 progetto Nardino) • Non viene utilizzata la cartella clinica informatizzata tra ambulatori di MMG e

Unità operative ospedaliere



PREVENZIONE A SEGUITO DI EPISODI ACUTI L’Azienda Sanitaria ha strutturato programmi per effettuare prevenzione, a seguito di episodi acuti per le seguenti patologie: Infarto acuto del miocardio Diabete Scompenso cardiaco

Il cittadino viene preso in carico dal CARE Puglia48.

ASSISTENZA SANITARIA E CONTINUITA’ DELLE CURE Presenza PDTA - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali) ai quali si accede attraverso gli ambulatori di MMG e la figura del Care Manager, per le seguenti patologie:

• Scompenso cardiaco • Infarto acuto del miocardio • Diabete • Ipertensione.

Si ha accesso ai PDTA attraverso la segnalazione da parte del medico curante (progetto Leonardo di seguito riportato). Presenza PAC - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato PAC (Pacchetti Ambulatoriali Complessi), attraverso cui si accede solo previa prescrizione del MMG, per le seguenti patologie:

• Scompenso cardiaco • Infarto acuto del miocardio • Diabete • Ipertensione.

Ai PAC sull’ipertensione si ha accesso tramite CUP. Continuità assistenziale con lo stesso specialista - I cittadini, all’interno del percorso di cura, non vengono seguiti dallo stesso medico di riferimento.

48 Progetto avviato dalla Regione Puglia che intende offrire un percorso assistenziale a questi pazienti per favorire l’aderenza al follow up; prevenire le complicanze delle patologie croniche, evitare la mobilità di questi pazienti ed il ricorso al ricovero ospedaliero inappropriato



Possono far riferimento allo stesso medico specialista solo ricorrendo alla intramoenia. Continuità assistenziale tra ospedale e territorio - La continuità assistenziale e l’integrazione tra ospedale e territorio in un percorso di continuità delle cure avviene attraverso l’utilizzo delle dimissioni protette. La continuità assistenziale al momento delle dimissioni viene garantita attraverso l’Unità di Valutazione Multidisciplinare. Semplificazione di procedure di accesso ai servizi per i cittadini - La ASL ha attuato dei provvedimenti per semplificare le procedure di accesso ai cittadini con esenzione per patologia e per il rinnovo del tesserino di esenzione. Generalmente questi pazienti hanno accesso diretto ai distretti. ATTIVITA’ DI INFORMAZIONE SULL’UTILITA’ E L’UTILIZZO DEI DEFIBRILLATORI La ASL ha avviato attività di informazione e comunicazione sull’utilità e l’utilizzo dei defibrillatori e sul loro corretto uso. Sono stati coinvolti in attività di informazione e comunicazione: associazioni ed enti pubblici


La Regione Puglia ha una rete integrata per la gestione dell’emergenza cardiovascolare e cerebrovascolare che segue il modello Hub e Spoke ed è provinciale. Secondo l’organizzazione attuale della rete, il mezzo di soccorso conduce il cittadino alla struttura più idonea, secondo quanto disciplinato dal DGR 397 del 2008. Percorsi integrati per l’assistenza in emergenza - La rete è organizzata secondo percorsi integrati per l’assistenza in emergenza per l’Infarto acuto del miocardio.



Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato protocolli per l’integrazione all’assistenza in emergenza per:

• Ischemia acuta periferica • Scompenso cardiaco

Percorsi di identificazione pazienti in emergenza- L’Aziende Sanitaria ha definito percorsi per l’identificazione di pazienti con:

• Dolore toracico • Sindrome coronarica acuta • Sospetto ictus cerebrale

Attività per il riconoscimento sintomi in emergenza dei pazienti con ictus - Non è stato formalizzato alcun protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Unità coronariche e angioplastiche primarie - La ASL conta su 6 Unità Coronariche, ed è presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA in questo territorio.

Presidio Ospedaliero V. Fazzi di Lecce

Il P.O. Vito Fazzi è un punto Hub. E’ dotato di:

• Pronto Soccorso con Dea di II livello • Servizio di Interventistica radiologica/neurologica • Servizio di emodinamica • UTIC – posti letto n.8 • Centro Ictus49– posti letto n. 6

49 Per Centro Ictus intendiamo una unità specificamente dedicata alla cura dell’ictus cerebrale che, nelle diverse Regioni, ha denominazioni diverse: Unità Ictus, Unità di trattamento neurovascolare, Unità cerebrovascolare, Stroke unit.




La Sala di emergenza del PO viene allertata quando sono in arrivo eventi maggiori quali IMA, sincope o TIA/ICTUS attraverso mezzo telefonico. Non sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti che giungono da altre strutture socio sanitarie (es.: reparti degenza, RSA). Percorsi di identificazione pazienti in emergenza - Sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti con:


Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza – Non presenti. PERCORSO INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA) Angioplastica primaria - E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA presso l’AO. Nel 2012 sono stati trattati 230 casi. Riabilitazione IMA - E’ attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti che hanno subito un infarto del miocardio. E’ prevista la riabilitazione in fase intensiva (già nel corso della degenza) che si applica a tutti i pazienti per cui vi sia una indicazione. La riabilitazione viene attivata in media a distanza di 12 ore ed è proposta e seguita da una specifica equipe medica. PERCORSO ICTUS Attività per il riconoscimento sintomi - Non è stato formalizzato alcun protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso.



Trombolisi endovenosa - E’ presente un protocollo di assistenza standardizzato quale la trombolosi endovenosa. Nel 2012 sono state effettuate n. 18 trombolisi endovenose. Il motivo principale per cui non è stato ritenuto opportuno svolgere la trombolisi endovenosa è stato il tempo di arrivo al centro: superiore alle 4h -4he ½ Riabilitazione Ictus - Nella struttura è attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti colpiti da Ictus. La riabilitazione viene avviata già in fase acuta, durante la permanenza del paziente, a distanza in media di 48 ore. Ai pazienti con Ictus, ma non ricoverati nel Centro ictus, non viene garantita la prima riabilitazione intensiva presso i reparti (es. neurologia/medicina interna).


Dimissioni Al momento delle dimissioni viene definito un progetto/protocollo riabilitativo per i pazienti con problemi cardiovascolari e cerebrovascolari. Gli specialisti redigono il piano terapeutico per l’effettuazione di riabilitazione che sarà effettuata nel territorio della ASL. L’indicazione viene fornita al MMG. Percorso di integrazione e continuità di cura tra ospedale e territorio - il cittadino, a seguito di un evento acuto, viene inserito in un PDTA. Viene generalmente seguito da una figura di riferimento (care manager). MATERIALE INFORMATIVO

La verifica non ha rilevato la presenza di materiale informativo sulla prevenzione cardiovascolare e cerebrovascolare rivolto ai cittadini presso le sale di attesa, gli ambulatori di cardiologia e neurologia, sportelli ticket del P. O. Fazzi CARTA DEI SERVIZI

La Carta dei servizi dell’Azienda Sanitaria ha una parte dedicata all’accesso ai servizi cardiovascolari e cerebrovascolari.



Principali difficoltà di accesso a cure e servizi che un cittadino incontra nel corso della continuità tra ospedale e territorio e territorio ed ospedale:

• Procedure burocratiche poco chiare • Difficile comunicazione tra ospedale e territorio


Buone pratiche Progetto Leonardo - Programma di disease and care management - avviato nel 2006 e conclusosi nel 2007 Il Progetto -Il Progetto Leonardo è un programma di care management che punta all'individuazione e all'assistenza proattiva di pazienti affetti da Diabete, Scompenso Cardiaco, malattia cardiovascolare conclamata e rischio di malattia cerebrovascolare. Tale progetto si propone di valutare l'impatto dell'introduzione di una nuova figura professionale, il Care Manager, nell'assistenza primaria, per una migliore presa in carico del paziente con patologia cronica. Viene realizzato con le Medicine di gruppo, luogo ideale per stringere un'alleanza terapeutica tra il team di operatori sanitari territoriali (MMG, Specialisti, Infermieri Professionali) e i pazienti. I Care Manager (opportunamente formati) forniscono al paziente strumenti utili per l'autogestione della Malattia. I Care Manager si avvalgono di un sistema di supporto decisionale su web chiamato InformaCare; operano in stretto contatto con il paziente, per mettere a punto un piano di assistenza individuale e far fronte ai problemi identificati. Risultati conseguiti:

• Soddisfazione del paziente, rilevata mediante un questionario che è stato somministrato ai pazienti arruolati nel Progetto Leonardo dopo sei mesi dall'arruolamento.

• Maggiore aderenza alle linee guida, riscontrata dai dati preliminari a sei mesi. • Miglioramento clinico, riscontrato nei dati riguardanti la pressione arteriosa, il

colesterolo, il BMI.

Buone Pratiche Progetto Nardino – ASL Lecce, anno di attuazione 2012 Il progetto “Nardino” è un’attività funzionale alla riqualificazione dell’assistenza territoriale che prende corpo sulla scia del “Progetto Leonardo”, per la gestione delle malattie croniche vascolari. Con Leonardo sono state introdotte nuove figure infermieristiche appositamente formate, per assumere la presa in carico dei pazienti cronici ( scompenso cardiaco, malattia cardio-vascolare conclamata , diabete, broncopatia cronico-ostruttiva ) in supporto al medico di medicina generale Nella prima fase la ASL di Lecce ha attivato il progetto nei Distretti Socio Sanitari di Campi Salentina e Maglie. Il progetto ha quindi consentito l’avvio dei PDTA per alcune



patologie di pazienti. I pazienti vengono seguiti dalla figura del Case Manager (infermieri specificamente formati).

TEMPI DI ATTESA In tabella sono riportati i tempi di attesa rilevati al 30 settembre 2013 presso il CUP della ASL di Lecce ed il CUP del Presidio Ospedaliero V. Fazzi. Tempi di attesa in giorni al 30 settembre 2013 rilevati presso il CUP ASL Lecce e PO Fazzi CUP

PROVINCIALE ASL LECCE

CUP PRESIDIO OSPEDALIERO V. FAZZI

Prima visita cardiologica di in regime pubblico

3 gg. 455


3 455

Visita cardiologica in regime intramurario 0 3 Prima visita neurologica in regime pubblico 3 - visita neurologica in regime intramurario 0 4 Visita neurologia di controllo in regime pubblico

3 -

Prima visita angiologica in regime pubblico 300 300 Visita angiologica di controllo in regime pubblico

300 300

Visita angiologica in regime intramurario 11 - Elettrocardiogramma In regime pubblico

3 102

Elettrocardiogramma in regime intramurario 0 1 Ecocardiodoppler in regime pubblico - - Ecocardiodoppler in regime intramurario 4 - Ecocolordoppler vasi epi-aortici periferici in regime pubblico

4 -



AZIENDA USL2 LUCCA50

Presidio Ospedaliero Campo di Marte di Lucca e Presidio Ospedaliero Valle del Serchio

DATI ASL 2 LUCCA Bacino d’utenza 224.328

Assistiti 227.202 (Istat 2011) Territorio: 4.569 kmq Comuni serviti:

21 (Valle del Serchio) e 7 (Piana di Lucca)

STRUTTURE E SERVIZI TERRITORIO NUMERO

N. Presidi ospedalieri afferenti all’Azienda 251 N. Centri di Primo Soccorso (o Punti di Primo Intervento) 1 N. Pronto Soccorso con DEA I livello 2 N. Pronto Soccorso con DEA II livello 0 N. presidi con Centri Ictus52 1 N. Presidi ospedalieri con UTIC 2 N. sezioni emodinamica

• H 24 1 • H12


1


50 Hanno collaborato alla realizzazione del contributo il Direttore Generale della ASL di Lucca, dottor Antonio D’Urso, la dottoressa Alba Bianchi, il dottor Francesco Bovenzi, il dottor Moreno Marcucci, la dottoressa Monica Mazzoni, il dottor Marco Rossi 51 Il Presidio Ospedaliero Campo di Marte di Lucca, Presidio Ospedaliero Valle del Serchio che è a sua volta costituito da due stabilimenti Ospedalieri: Stabilimento Ospedaliero S.Francesco di Barga e Stabilimento Ospedaliero Santa Croce di Castelnuovo Garfagnana 52 Per Centro Ictus intendiamo una unità specificamente dedicata alla cura dell’ictus cerebrale, che nelle diverse Regioni ha denominazioni diverse: Unità Ictus, Unità di trattamento neurovascolare, Unità cerebrovascolare, Stroke unit



PREVENZIONE

PROGRAMMI DI INFORMAZIONE SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE L’ASL ha avviato sia nel Distretto di Valle del Serchio che nel Distretto Piana di Lucca, programmi di informazione sul rischio cardiovascolare rivolti alla popolazione che vengono promossi attraverso incontri con MMG ed altre figure professionali. Questi programmi: - informano i cittadini sui corretti stili di vita e li orientano sui servizi ASL a

cui possono rivolgersi sia per la prevenzione che per l’emergenza; - informano i cittadini sui sintomi sentinella dei seguenti eventi maggiori:

infarto acuto del miocardio scompenso cardiaco fibrillazione atriale embolia polmonare vasculopatie periferiche aneurismi arteriosi

- informano i cittadini rispetto ai più efficaci comportamenti da adottare in caso in cui si trovino di fronte a sintomi sentinella per alcune patologie cardiovascolari.

PROGRAMMI DI INFORMAZIONE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE SUL RISCHIO CEREBROVASCOLARE L’ASL ha avviato sia nel Distretto di Valle del Serchio che nel Distretto Piana di Lucca programmi di informazione sul rischio cerebrovascolare rivolti alla popolazione, attraverso:

• depliant brochure informative • sito internet dell’azienda sanitaria • incontri rivolti a specifiche categorie di pazienti • incontri con il MMG • incontri con MMG ed altre figure professionali • incontri con Associazioni di pazienti.

Questi programmi:



- informano il cittadino sui corretti stili di vita, orientano il cittadino sui servizi ASL a cui ci si può rivolgere sia per la prevenzione che nell’emergenza;

- informano i cittadini sui sintomi sentinella su: • Ictus/Attacco Ischemico Transitorio (TIA) • scompenso cardiaco.

PROGRAMMI PER IDENTIFICARE SOGGETTI A RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CEREBROVASCOLARE La ASL ha formalizzato programmi di prevenzione volti ad identificare soggetti ad alto rischio cardiovascolare e cerebrovascolare, in particolare per:

• fumatori • diabetici

Descrizione programma di prevenzione volto ad identificare soggetti ad alto rischio cardiovascolare presso la Azienda USL2 di Lucca Reclutamento dei cittadini ed integrazione tra diversi operatori sanitari - I cittadini vengono reclutati tramite i Dipartimenti di Prevenzione ed i Dipartimenti di Emergenza-Urgenza della ASL. Integrazione/collaborazione tra Dipartimenti ASL/ Servizi Territoriali/ U.O. Ospedalieri - I programmi prevedono riunioni aziendali tra le diverse figure professionali. Si programmano incontri, riunioni scientifiche, Hospital meeting e riunioni di reparto con i MMG. Modalità del percorso. Il percorso prevede:

• il coinvolgimento e l’interlocuzione con il MMG fin dalle dimissioni del paziente e per tutto il percorso di presa in carico

• la presenza della figura di case manager • non viene utilizzata la cartella clinica informatizzate tra ambulatori di MMG e

Unità operative ospedaliere Descrizione di un programma di prevenzione volto ad identificare soggetti ad alto rischio cerebrovascolare attivato presso i Distretto Valle del Serchio ( 60.000) e Piana di Lucca (163.000) Reclutamento dei cittadini ed integrazione tra diversi operatori sanitari - I cittadini vengono reclutati dai MMG in collaborazione con l’Unità Funzionale di Cure Primarie tramite elenchi forniti -previo consenso – dai MMG e seguendo procedure condivise da MMG/Cure Primarie/Ospedale.



Modalità del percorso. Il percorso prevede:

• a cadenza prefissata: controllo dei parametri ematochimici, consulenza specialistiche, visite di controllo

• il coinvolgimento e l’interlocuzione con il MMG attraverso la medicina di iniziativa

• la presenza della figura di case manager Cittadini coinvolti nel programma per l’intera ULS2 di Lucca:

• nel 2012 i cittadini che sono stati reclutati nei programmi di prevenzione sono stati 9.7638;

• nel 2012 la percentuale dei cittadini che hanno partecipato è il 45%. PREVENZIONE A SEGUITO DI EPISODI ACUTI L’Azienda Sanitaria ha strutturato programmi per effettuare prevenzione, in seguito ad episodi acuti, per le seguenti patologie: - Infarto acuto del miocardio - Ictus/Attacco ischemico transitorio (TIA) - Fibrillazione atriale - Embolia Polmonare - Trombosi venosa profonda I programmi vengono seguiti da entrambi i distretti Percorsi terapeutici di iniziativa Si riporta il percorso di prevenzione attivato nei Distretti Valle del Serchio (60.000 abitanti) e Piana di Lucca (187.000 abitanti) per le seguenti patologie croniche:

• diabete • scompenso cardiaco • ictus

La presa in carico - I cittadini vengono presi in carico dalla Sanità di iniziativa. Si collabora in modo strutturato tra MMG e diverse figure professionali attraverso incontri in periodiche riunioni. Modalità del percorso. Il percorso prevede:

• l’informazione al cittadino sui corretti stili di vita • l’utilizzo del fascicolo sanitario elettronico • l’utilizzo della cartella clinica cartacea tra MMG/Ambulatori/U.O. Ospedaliera che

riassume la storia del paziente • il coinvolgimento e l’interlocuzione con il MMG attraverso la medicina di

iniziativa • la presenza della figura di case manager




Presenza PDTA - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato PDTA (Percorsi Diagnostico Assistenziali) per le seguenti patologie:

• Ipertensione Arteriosa • Scompenso cardiaco • Infarto acuto del miocardio • Fibrillazione Atriale • Ictus/Attacco ischemico transitorio (TIA) • Vasculopatie croniche

Percorso di accesso ai PDTA - Il cittadino ha accesso ai PDTA attraverso i MMG e il Day Service. E’ generalmente il MMG che può prenotare le prestazioni tramite CUP. Per i pazienti seguiti dalla medicina di iniziativa l’infermiere di famiglia è la figura preposta a richiamare il paziente. I cittadini sono informati circa le modalità di accesso attraverso il sito aziendale. Presenza PAC - L’Azienda Sanitaria ha attivato un PAC (Pacchetti Ambulatoriali Complessi) per:

• ipertensione arteriosa /nefrologia. Continuità assistenziale con lo stesso specialista - I cittadini, all’interno del percorso di cura vengono seguiti dallo stesso medico di riferimento. Possono, inoltre, far riferimento allo stesso medico specialista ricorrendo anche all’ intramoenia. Continuità assistenziale tra ospedale e territorio - La continuità assistenziale e l’integrazione tra ospedale e territorio in un percorso di continuità delle cure viene garantita anche attraverso una scheda di continuità ospedale territorio per la presa in carico presso il PUA/COAD (Centro Operativo Assistenza Domicliare) - (Procedura PG ASC V 01 per il Distretto della Valle del Serchio). I pazienti in ADI non vengono seguiti attraverso programmi di telemedicina.



Semplificazione di procedure di accesso ai servizi per i cittadini - La ASL non ha attuato alcun provvedimento per semplificare le procedure di accesso all’esenzione per patologia ed al rinnovo del tesserino di esenzione. ATTIVITA’ DI INFORMAZIONE SULL’UTILITA’ E L’ UTILIZZO DEI DEFIBRILLATORI

La ASL ha avviato attività di informazione e comunicazione sull’utilità e l’utilizzo dei defibrillatori e sul loro corretto uso. Sono stati coinvolti in attività di informazione e comunicazione: i dipendenti aziendali, le Associazioni di volontariato, le palestre e le ditte private. L’Iniziativa ha interessato tutto il livello Aziendale.


La Regione Toscana ha una rete integrata per la gestione dell’emergenza cardiovascolare e cerebrovascolare che segue il modello Hub e Spoke. La rete è Aziendale. Secondo l’organizzazione attuale della rete, il mezzo di soccorso conduce il cittadino presso la struttura più idonea. Per l’emergenza vengono utilizzati sistemi di telemedicina. Percorsi integrati per l’assistenza in emergenza - La rete è organizzata secondo percorsi integrati per l’assistenza in emergenza per:

• l’Infarto acuto del miocardio • l’Ictus/Attacco ischemico transitorio (TIA).

Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato protocolli per l’integrazione all’assistenza in emergenza per

• Ischemia acuta periferica • Scompenso cardiaco • Fibrillazione atriale • Vasculopatie periferiche

Percorsi di identificazione pazienti in emergenza - L’Azienda Sanitaria ha definito percorsi per l’identificazione di pazienti con:



• Dolore toracico • Sindrome coronarica acuta • Sospetto ictus cerebrale Attività per il riconoscimento dei sintomi in emergenza dei pazienti con ictus - L’Azienda ha formalizzato protocolli scritti sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso all’interno dei quali è stato previsto: • la formazione specifica degli operatori per sospetto di ictus e l’immediato

allertamento della rete di emergenza; • la formazione sugli algoritmi specifici (es. Cincinnati Pre-hospital Stroke

Scale – CPSS) del personale dei mezzi di soccorso per sospetto ictus. Unità coronariche e angioplastiche primarie - La ASL conta su 2 Unità Coronariche, ed è presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA nel territorio della USL2. PERCORSO INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA)53 Angioplastica primaria- La ASL conta su 2 Unità Coronariche, ed è presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA nel territorio della USL2. Riabilitazione IMA - E’ attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti che hanno subito un infarto del miocardio. E’ prevista la riabilitazione in fase intensiva (già nel corso della degenza) che si applica a tutti i pazienti per cui vi sia una indicazione. La riabilitazione viene attivata in media a distanza di 24 ore ed è proposta e seguita da una specifica equipe medica. Dimissione - Al momento della dimissione dall’ospedale, viene definito un progetto riabilitativo, attraverso il raccordo tra i medici ospedalieri, MMG, ed i medici della struttura riabilitativa.

53 Alle domande hanno risposto i dirigenti medici del Presidio Ospedaliero “Campo Marte di Lucca”



Percorso di integrazione e continuità di cura tra ospedale e territorio - Il cittadino, a seguito dell’ evento acuto, viene inserito nello specifico PDTA. Le prestazioni da effettuare sono coordinate dalla struttura ospedaliera e si integrano con prestazioni effettuate da specifici territoriali. E’ presente una figura di riferimento che si prende carico del percorso di cura del cittadino. PERCORSO ICTUS54 Attività per il riconoscimento sintomi in emergenza dei pazienti con ictus - L’Azienda ha formalizzato protocolli scritti sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso all’interno dei quali è stato previsto: • la formazione specifica degli operatori per sospetto di ictus e l’immediato

allertamento della rete di emergenza; • la formazione sugli algoritmi specifici (es. Cincinnati Prehospital Stroke

Scale – CPSS) del personale dei mezzi di soccorso per sospetto ictus. Riabilitazione Ictus - E’ attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti colpiti da Ictus. La riabilitazione viene avviata già in fase acuta, durante la permanenza del paziente, a distanza in media di 48 ore. Ai pazienti con Ictus ricoverati presso i reparti di neurologia viene garantita la prima riabilitazione, a seconda delle necessità, in media a distanza di 3 giorni. La terapia intensiva viene eseguita in cod. 56 c/o presso la UORFF di Barga (Uls2 Lucca). Il percorso prevede il passaggio da una riabilitazione passiva ad una riabilitazione attiva, appena possibile. Dimissioni - Al momento delle dimissioni viene definito un progetto riabilitativo, attraverso il raccordo tra i medici ospedalieri, i MMG ed i medici della struttura riabilitativa. Procedure e modalità sono specificate (cfr tabella progetto operativo PO RBL02“Percorso riabilitativo di pazienti con problematiche neurologiche acute/subacute degenti nel Dipartimento medico P.O. Lucca” In particolare vengono ben specificati fattori e stili di vita da correggere. 54 Alle domande hanno risposto i dirigenti medici del Presidio Ospedaliero “Campo Marte di Lucca”



Percorso di integrazione e continuità di cura tra ospedale e territorio - (Cfr tabella progetto operativo PO RBL02 “Percorso riabilitativo di pazienti con problematiche neurologiche acute/subacute degenti nel Dipartimento medico P.O. Lucca”). principali difficoltà di accesso a cure e servizi che un cittadino incontra nel corso della continuità tra ospedale e territorio e territorio ed ospedale:

• Limitazione di posti letto in strutture a più bassa intensità di assistenza, comunque fornite da una componente riabilitativa

Esperienze che hanno contribuito a migliorare la continuità delle cure: una buona pratica Percorso riabilitativo di pazienti con problematiche neurologiche acute/subacute degenti nel Dipartimento medico P.O. Lucca (31/12/2012) Scopo - garantire un adeguato percorso riabilitativo post-dimissioni ai pazienti ricoverati presso i reparti del Dipartimento Medico del P.O. di Lucca affetti da patologie disabilitanti in fase acuta su base neurologica (es. ictus, malattie infiammatorie del sistema nervoso centrale e sistema nervoso periferico, esiti di trauma cranico, ecc). L’obiettivo è identificare fattori prognostici influenti sul recupero funzionale sulla base delle Linee Guida SPREAD 2010. Protocollo è stato concordato con tutte le Unità Operative appartenenti al Dipartimento medico del P. O. di Lucca e con le strutture di zona (es. Centro Operativo per L’Assistenza Distrettuale ed il Territorio). Modalità operative e principali obiettivi. Il medico di reparto richiede la consulenza del medico e del fisiatra. Si stila un percorso riabilitativo. Se necessario viene attivato il Centro Operativo per l’Assistenza Distrettuale. Il percorso/progetto tiene a coinvolgere il MMG e si propone di creare un dialogo costante tra i membri dell’equipe interdisciplinare. Il progetto tiene conto della soggettività e delle peculiarità del paziente; della necessità di personalizzare il percorso in base alle variabili cliniche, funzionali ed ambientali. Viene richiesta la collaborazione e la partecipazione del paziente. Viene dedicato tempo al lavoro con il caregiver per tutto l’arco della riabilitazione, in particolare quando si tratta di disabilità grave non guaribile. In questi casi si accompagna il paziente ed il caregiver lungo il percorso di accettazione della disabilità residua.



MATERIALE INFORMATIVO

Informazioni rivolte ai cittadini sulle patologie cardiovascolari e cerebrovascolari sono presenti sul sito web aziendale http://www.usl2.toscana.it/. Presso alcuni punti della ASL (ambulatori di cardiologia, di neurologia, sale d’attesa, sportello pagamento ticket, ecc.) si trovano degli opuscoli cartacei. CARTA DEI SERVIZI La Carta dei servizi dell’Azienda Sanitaria ha una parte dedicata all’accesso ai servizi cardiovascolari e cerebrovascolari. CASA DELLA SALUTE Si segnala la presenza della “Casa della Salute” presso Marlia, Comune di Capannori (LU), polo socio-sanitario integrato multifunzionale per i cittadini della Piana di Lucca.

TEMPI DI ATTESA La ULS 2 è dotata di CUP Aziendale. Di seguito sono stati riportati i tempi di attesa che - al 30 settembre 2013 - fanno riferimento alla prima disponibilità in una delle tre strutture ospedaliere (Lucca, Barga, Castelnuovo) e dei distretti socio sanitari della Azienda. La gestione dell’accesso alle prestazioni, per diverse prestazioni, è legata a classi di priorità, cioè viene garantita in base alla priorità clinica attribuita dal medico che prescrive con indicazione specifica sulla ricetta (come descritto in tabella successiva). I Medici di Medicina Generale sono collegati alla rete dei CUP Aziendali attraverso delle corsie preferenziali. Il Medico di Medicina Generale, per esempio, ha facoltà di chiamare il CUP Aziendale per prenotare la visita o l’esame necessario per il paziente, in particolare per le urgenze. I MMG, inoltre, hanno facoltà di contattare il medico specialista che effettuerà la visita.



• U (Urgente): situazione di urgenza, da eseguire entro le 72 ore • B (Breve): situazione di attenzione, da eseguire entro 7 giorni (per le visite con

tempo massimo di attesa di 15 gg) o entro 10 giorni (per tutte le altre prestazioni)

• D (Differibile): situazione di routine, da eseguire entro 15 - 30 gg per le visite ed entro 30 o 60 gg per gli accertamenti diagnostici

• P (Programmata): situazione dilazionabile riguardante una prestazione che può essere programmata in un maggiore arco di tempo in quanto non influenza la prognosi, il dolore, la disfunzione della disabilità.

- In tabella sono riportate le prestazioni oggetto di Monitoraggio55 che

fanno riferimento alla prima visita per la classe di priorità differibile (D: 15- 30 gg per visite e 30 – 60 per accertamenti diagnostici) e Programmata (P: 180 gg).

- Non sono contemplati i tempi di attesa per visite successive alle prime e per le prestazioni dedicate ai controlli assistenziali specifici (es. persone con patologie oncologiche, o diabetici, ecc.). Questi pazienti hanno dei percorsi specifici definiti per prenotare visite ed esami. Per esempio i pazienti con patologia oncologica si rivolgono direttamente al CORD (Centro Oncologico Riferimento Dipartimentale). I pazienti diabetici che, fino a poco tempo fa facevano riferimento all’U.O. di diabetologia, possono rivolgersi al CUP Aziendale.

- Al paziente che si sottopone a prima visita cardiologica viene sempre effettuato un ECG.

Tempi di attesa – rilevati al 30 settembre 2013

PRESTAZIONI SELEZIONATE

GIORNI DI ATTESA CLASSE

DIFFERIBILE (D)

GIORNI DI ATTESA CLASSE

PROGRAMMATA (P)Prima visita cardiologica di in regime pubblico

10 11


7 7


Elettrocardiogramma 3 55 Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa, anno 2010 – 2012. Delibera Regionale Toscana sulle liste d’attesa 56 Prestazione non contemplata nell’elenco di patologie sottoposte a monitoraggio PNLA



In regime pubblico (non sottoposta a classe di priorità) Ecocardiodopplergrafia cardiaca (non sottoposta a classe di priorità)

34

Ecocolordoppler dei tronchi sovra aortici in regime pubblico (non sottoposta a classe di priorità)

55

Ecocolordopplergrafia degli arti superiori o inferiori o distrettuale, feto placentare, arteriosa o venosa (non sottoposta a classe di priorità)

27 53

Test cardiovascolare da sforzo con cicloergometro

10 55

VOLUMI DI ATTIVITÀ RIPORTATE In tabella i volumi di attività di due presidi ospedalieri appartenenti all’Azienda Sanitaria. Nell’ambito del distretto socio sanitario di Lucca 2, viene descritta l’attività dell’ospedale Campo di Marte di Lucca e di Castelnuovo Garfagnana (LU). Non viene descritta l’attività di un terzo presidio ospedaliero, Barga, perché non è presente l’area cardiologica/cerebrovascolare. Per la modalità organizzativa del sistema regionale della Toscana, non si fa differenza tra visite presso i presidi ospedalieri e visite presso gli ambulatori dei Distretti socio sanitari. Per questo motivo, nella tabella di seguito riportata viene presentato il volume delle attività ambulatoriale per esterni nell’anno 2012, presso i due Presidi Ospedalieri. Volumi di attività ambulatoriali per esterni nel 2012 PRESIDIO OSPEDALIERO

CAMPO DI MARTE, LUCCA bacino d’utenza 164.000 circa

PRESIDIO OSPEDALIERO VALLE DEL SERCHIO(LU)

bacino d’utenza 60.000 circa

n. visite cardiologiche 4022 1920 n. visite angiologiche 525 - n. visite neurologiche(dedicate alle patologie cerebrovascolari)

4773 891



n. ecg 7276 5539 n. holter 1184 784 n.ecocardiogramma colordoppler

2090 2120


741 674


1570 1132

n. test da sforzo 750 570



ULSS 13 DI MIRANO (VE)

DATI ULSS 13 MIRANO


N. Distretti Distretto n.1 Nord Distretto n.2 Sud

2 (Area nord /sud) 140.072 128.492

STRUTTURE E SERVIZI TERRITORIO ULSS 13 NUMERO N. Presidi ospedalieri afferenti all’Azienda Sanitaria 3 N. Centri di Primo Soccorso (o Punti di Primo Intervento) 2 N. Pronto Soccorso con DEA I livello 2 N. Pronto Soccorso con DEA II livello 0 N. presidi con Centri Ictus57 1 N. Presidi ospedalieri con UTIC 1 N. sezioni emodinamica

• H 24 1 • H12


1

N. Centri di riabilitazione neurologica/neuromotoria 1 N. numero servizi di radiologia/neurologia interventistica




PREVENZIONE

PROGRAMMI DI INFORMAZIONE SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CEREBROVASCOLARE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE L’ASL ha avviato programmi di informazione sul rischio cardiovascolare e cerebrovascolare rivolti alla popolazione. Viene svolta informazione alla popolazione tramite iniziative promosse dal:

• Dipartimento di prevenzione quali: la Giornata della Salute. Si collabora con Associazioni Cuore Amico e Diabetici. Le Associazioni fungono da canale informativo all’interno degli ospedali e con attività esterne, anche nelle piazze. I programmi:

• Informano i cittadini sui corretti stili di vita • Orientano i cittadini sui servizi ASL a cui possono rivolgersi sia per la

prevenzione che per l’emergenza. Viene fatta molta informazione alla popolazione sugli stili di vita, ad esempio per i fumatori, con depliant e corsi per smettere di fumare (http://www.ulss13mirano.ven.it). PROGRAMMI PER IDENTIFICARE SOGGETTI A RISCHIO La ASL ha formalizzato programmi di prevenzione volti ad identificare soggetti ad alto rischio per:

• Pazienti ipertesi • Fumatori • Diabetici

Nei Presidi Ospedalieri sono presenti ambulatori propriamente dedicati alla ipertensione all’interno dei quali i pazienti vengono incanalati in un percorso di cura in cui si effettuano visite di controllo periodiche ed è presente il servizio di chiamata attiva.



PREVENZIONE IN SEGUITO AD EVENTI ACUTI Per tutti e 2 i distretti l’Azienda Sanitaria ha strutturato programmi per effettuare prevenzione, in seguito ad episodi acuti, per le seguenti patologie:

• Infarto acuto del miocardio • Scompenso cardiaco • Fibrillazione atriale • Coronopatici

Descrizione programma di prevenzione secondaria attivato presso il Distretto di Mirano Bacino d’utenza: 145.000 abitanti circa Reclutamento dei cittadini - A seguito di episodio acuto i cittadini vengono presi in carico per la riabilitazione dal Dipartimento di Medicina dello sport e, in seguito, dalle palestre del territorio. Viene valutata, al termine della scadenza del piano terapeutico, la necessità di continuare con la riabilitazione o meno. Modalità del percorso - I pazienti colpiti da IMA entrano in uno specifico percorso assistenziale che prevede:

• Informazione ai cittadini sul corretto stile di vita • Utilizzo di una cartella cartacea tra MMG/Ambulatori/U.O. Ospedaliera che

riassume la storia clinica del paziente • Il fascicolo elettronico per l’attività ambulatoriale di visita e esami • Nel percorso di cura il cittadino non può far riferimento ad uno stesso medico • Non viene garantita la chiamata attiva

Integrazioni tra competenze diverse - In questi percorsi ci si avvale della collaborazione strutturata tra diversi Dipartimenti ASL/Servizi Territoriali/ U.O. Ospedaliere, anche se parzialmente e, in genere, si riuniscono le varie competenze di Unità Operative diverse. Attraverso il sistema PACS, i MMG e i medici dei dipartimenti possono accedere ai dati sanitari del paziente (cartella clinica, anamnesi, esami di laboratorio, servizi di telemedicina). Tutti i 200 MMG sono in rete e leggono il fascicolo sanitario elettronico.




Presenza PDTA - Come da protocollo regionale, l’azienda sanitaria ha formalizzato PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali), ai quali si accede attraverso gli ambulatori ed i MMG per le seguenti patologie:

• Ipertensione • Scompenso cardiaco • Infarto del miocardio • Attacco ischemico transitorio/Ictus • Pazienti in trattamento con anticoagulanti orali

I cittadini hanno informazioni sull’attivazione e modalità di prenotazione di PDTA dai MMG e Servizi ADI. Percorso di prenotazione – E’ il cittadino che prenota le prestazioni, tramite CUP. Al cittadino il CUP fornisce un calendario di visite ed esami già stabilito. Come da disposizione regionale, i medici sono tenuti a presentare il calendario delle disponibilità entro 6 mesi. Il CUP gestisce l’inserimento degli appuntamenti e propone un pacchetto di date all’utente. I percorsi attivati sono in regime di day service. Per le persone con priorità per fibrillazione atriale e per diabete, sono previste tempistiche specifiche. Presenza PAC - Per ridurre il numero di ricoveri sono stati istituiti i PAC (Pacchetti Ambulatoriali Complessi) per le seguenti patologie:

• Ipertensione • Scompenso cardiaco • Infarto acuto del miocardio • Fibrillazione Atriale • Ictus/Attacco Ischemico Transitorio (TIA) • Sincope

Numerosi protocolli regionali, anno 2010. Percorso di accesso ai PAC - Il cittadino prenota tramite CUP (se la prescrizione viene effettuata dal MMG) o direttamente presso l’ambulatorio che lo segue se è stato inserito nel percorso dall’ospedale o dall’ambulatorio. Si attiva poi un percorso di Day Service all’interno del



quale è prevista la possibilità avere una sola impegnativa fino ad un numero di 8 prestazioni diverse pagando un unico ticket. Continuità assistenziale con lo stesso specialista – I cittadini, all’interno del percorso di cura non vengono seguiti dallo stesso medico di riferimento. Possono far riferimento allo stesso medico specialista solo ricorrendo alla intramoenia. Continuità assistenziale tra ospedale e territorio – La continuità assistenziale e l’integrazione tra ospedale e territorio in un percorso di continuità delle cure avviene:

• Attraverso il collegamento con i reparti di lungodegenza se il paziente necessita di terapia estensiva.

• Trasferimento in strutture idonee (che sono collocate fuori dalla ULSS) per i pazienti necessitano di terapia intensiva.

• E’ inoltre allo studio un percorso integrato per pazienti non urgenti con TIA (Attacco Ischemico Transitorio).

Continuità assistenziale ed integrazione ospedale territorio - La continuità assistenziale al momento delle dimissioni viene garantita attraverso i servizi ADI (Assistenza Domiciliare Integrata Infermieristica) e ADIMED (Assistenza Domiciliare Integrata – Medica), e utilizzando la procedura delle dimissioni protette. Semplificazione di procedure di accesso ai servizi per i cittadini – La ASL ha attuato dei provvedimenti per semplificare le procedure di accesso esenzione per patologia (è necessaria la certificazione del MMG o del medico specialista, anche se appartenente ad una ASL diversa) e per il rinnovo del tesserino di esenzione. Dopo sei mesi dall’esenzione, infatti, il rinnovo è automatico per le persone con asma, ipertensione, diabete e per le patologie oncologiche. Programmi di telemedicina – In entrambi i distretti, per i pazienti seguiti dalle UTAP (Unità Territoriale di Assistenza Primaria) con problemi cardiologici (in particolare scompenso cardiaco), si eseguono ECG utilizzando programmi di telemedicina. La telemedicina viene anche utilizzata per pazienti in UTAP con patologie polmonari.



Nel 2012 sono state eseguite 300 ECG e 50 Spirometrie (sempre per pazienti seguiti dalle UTAP). Attivazione e modalità di accesso per l’Assistenza Domiciliare Integrata. Si utilizza la stessa procedura e gli stessi tempi per entrambi i distretti della ULSS (area sud e nord) Continuità assistenziale tra ospedale e territorio – La continuità assistenziale tra ospedale e territorio viene garantita in egual modo in entrambi i distretti della ULSS ed è ormai una prassi consolidata. Dall’ospedale viene avviata la dimissione protetta che attiva automaticamente i servizi ADI e ADIMED entro tre giorni (in precedenza erano 5 giorni). I tempi medi per l’attivazione del servizio sono 3 gg. La richiesta di attivazione di Assistenza Domiciliare giunge dall’ospedale 72 ore prima delle dimissioni. E’ poi immediata l’attivazione del servizio.

ATTIVITA’ DI INFORMAZIONE SULL’UTILITA’ E L’ UTILIZZO DEI DEFIBRILLATORI

La ASL ha avviato attività di informazione e comunicazione sull’utilità e l’utilizzo dei defibrillatori e sul loro corretto uso. Vi è l’obbligo normativo. Si effettua un corso per gli operatori in entrambi i distretti.


La Regione Veneto ha una rete integrata per la gestione dell’emergenza cardiovascolare e cerebrovascolare che segue il modello Hub e Spoke ed è provinciale. Secondo l’organizzazione attuale della rete, il mezzo di soccorso conduce il cittadino alla struttura più idonea, secondo quanto disciplinato dal Deliberazione della Giunta Regionale n. 4550 del 28 dicembre 2007. Vengono inoltre utilizzati sistemi di telemedicina nell’emergenza, dal mezzo di soccorso alla struttura di primo e/o di secondo livello.



Percorsi integrati per l’assistenza in emergenza - La rete è organizzata secondo percorsi integrati per l’assistenza in emergenza per:

• Infarto acuto del miocardio • Ictus/Attacco ischemico transitorio (TIA).

Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato protocolli per l’integrazione all’assistenza in emergenza per pazienti con fibrillazione atriale. Percorsi per l’ identificazione di pazienti in emergenza - L’Azienda Sanitaria ha definito percorsi per l’identificazione di pazienti con:

• Dolore toracico • Sindrome coronarica acuta • Ictus.

Attività per il riconoscimento sintomi in emergenza dei pazienti con ictus – L’Azienda Sanitaria ha formalizzato dal 2009 un protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Il protocollo prevede:

• Invio di opuscoli informativi, lettere, ecc. • Formazione specifica degli operatori per sospetto ictus e immediato

allertamento della rete di emergenza. Ultima formazione • Formazione sugli algoritmi specifici del personale dei mezzi di

soccorso per sospetto ictus. Unità coronariche e angioplastiche primarie - La ASL conta su una Unità Coronarica presso il Presidio Ospedaliero di Mirano. Nel 2012 sono stati trattati circa n. 950 casi. E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA. Nel 2012 sono state effettuate 200 angioplastiche primarie.



Presidio Ospedaliero di Mirano

Il presidio Ospedaliero di Mirano:

• Pronto Soccorso con Dea di I livello • Emodinamica, attiva h 24 • Servizio di Interventistica radiologica/neurologica • Servizio di emodinamica • UTIC – posti letto n.8 • Neurologia – posti letto n. 21.

Il presidio Ospedaliero di Mirano è un presidio hub per l’area cardiovascolare ed è un Centro Spoke per l’ictus cerebrale. Secondo quanto previsto dal progetto regionale del trattamento dell’Ictus in rete. Non è dotato di Stroke Unit (cioè di letti semi intensivi per la cura dell’ictus). Nel 2012 sono stati trattati circa 300 tra pazienti con Ictus e TIA (Attacco Ischemico Transitorio).


La Sala di emergenza del P.O. viene allertata quando sono in arrivo eventi maggiori quali IMA, sincope o TIA/ICTUS attraverso mezzo telefonico. Per il Presidio Ospedaliero di Dolo, che non ha UTIC e centro Ictus, i pazienti vengono trasferiti con ambulanza propria. Sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti che giungono da altre strutture socio sanitarie (es.: reparti degenza, RSA). Percorsi di identificazione pazienti in emergenza -Sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti con:

• Dolore toracico • Sindrome coronarica acuta.



PERCORSO INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA)

Angioplastica primaria - E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA. Nel 2012 su 900/950 pazienti, sono stati trattati con angioplastica primaria circa 200 casi. Riabilitazione IMA - E’ attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti che hanno subito un infarto del miocardio. E’ prevista la riabilitazione in fase intensiva (già nel corso della degenza) che si applica a tutti i pazienti per cui vi sia una indicazione e che viene effettuata tra le 48 e le 72 ore. E’ proposta e seguita da una specifica equipe medica. La riabilitazione estensiva si avvia a distanza di 20 giorni. PERCORSO ICTUS Attività per il riconoscimento sintomi - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato dal 2009 un protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Il protocollo prevede:


allertamento della rete di emergenza. Ultima formazione • Formazione sugli algoritmi specifici del personale dei mezzi di

soccorso per sospetto ictus. Percorso dalla chiamata alla centrale operativa 118, all’intervento specializzato del paziente – viene inviato l’equipaggio con medico a bordo del mezzo di soccorso, viene allertato lo specialista neurologo e rianimatore; viene effettuata la TAC all’encefalo e quindi il trattamento. Trombolisi endovenosa - E’ presente un protocollo di assistenza standardizzato quale la trombolisi endovenosa. Nel 2012 sono state effettuate n. 12 trombolisi endovenose. Le cause per cui non è stato ritenuto opportuno svolgere la trombolisi endovenosa riguardano:

• il tempo di arrivo al centro: superiore alle 4h -4h ½



• Paziente con età superiore ad 80 anni • Controindicazioni alla trombolisi.

Riabilitazione ICTUS -Nella struttura è attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti colpiti da Ictus. La riabilitazione viene avviata già in fase acuta, durante la permanenza del paziente, a distanza in media di 72 ore. Il servizio di riabilitazione intensiva è in fase di realizzazione e di imminente attuazione nei reparti di cardiologia, neurologia e ortopedia.


Dimissioni - Al momento della dimissione viene definito un progetto/protocollo riabilitativo per i pazienti con problemi cardiovascolari e cerebrovascolari, attraverso o il trasferimento in una struttura idonea o l’attivazione di un day hospital. Avviene un raccordo tra medici ospedalieri e servizi territoriali: attraverso la presa in carico da parte di ADIMED (Assistenza Domiciliare Integrata Medica), o controlli ambulatoriali, o se è necessario, attraverso il trasferimento verso altre strutture. Percorso di integrazione e continuità di cura tra ospedale e territorio e introduzione di PDTA - Dopo le dimissioni, effettuata la prima visita di controllo o di follow-up, il cittadino viene preso in carico dagli ambulatori ospedalieri. Questi prenotano le visite successive e programmano gli esami diagnostici a cui dovrà sottoporsi il cittadino. I cittadini entrano in percorsi strutturati (detti PDTA) che esistono da anni come prassi consolidata. Le principali questioni maggiormente segnalate dai cittadini rispetto all’accesso ai servizi e percorsi di cura nell’ambito cardio e cerebrovascolare:

• Per migliorare la presa in carico, il personale dovrebbe condividere di più i protocolli terapeutici

Esperienze che hanno contribuito a creare una maggiore continuità ospedale e territorio.

• Dimissioni protette per pazienti fragili Presidio ospedaliero individuato dalla Regione per la prescrizione di nuovi anticoagulanti orali



TEMPI DI ATTESA

La gestione delle liste d’attesa e dei tempi di attesa viene e gestita secondo quanto stabilito dal DGR 600/2007. Le visite, o sono prime visite o sono di controllo. Le visite di controllo vengono programmate di volta in volta dallo specialista. I controlli a discrezione del MMG vengono prenotati direttamente agli ambulatori. Solitamente, se il MMG ritiene di anticipare il controllo perché è presente un problema urgente, il medico o invia al pronto soccorso o appone la priorità “B” nell’impegnativa che solitamente viene evasa. Le classi di priorità sono: • classe U = Urgente: intervento entro 24 ore, per situazioni ad alto rischio da trattare in emergenza; • classe B = Breve: prestazioni da erogare entro 10 giorni per situazioni passibili di aggravamento in tempi brevi; • classe D = Differibile: visite specialistiche da effettuare entro 30 giorni ed esami diagnostici entro 60 giorni per situazioni passibili di aggravamento non in tempi brevi; • classe P = Programmabile: prestazioni da erogare entro 180 giorni per verifiche cliniche programmabili che non condizionano nell'immediato lo stato di salute. ULSS 13 Mirano, tempi di attesa rilevati nel mese di settembre 2013

CUP ULSS 13 - MIRANO

PRIORITÀ B TEMPO MAX 10

GG

PRIORITÀ GG MAX 60

PRIORITÀ 180 GG

PRESTAZIONI INTRAMURARIE


7 gg 7 gg 33 gg

Visita cardiologica di controllo in regime pubblico58

5 mesi

Visita cardiologica in regime intramurario 1 g

Prima visita Entro 10 gg 2 gg 2 gg 58 Le visite di controllo non hanno priorità, sono gestite dal reparto



neurologica in regime pubblico59 Visita neurologica in regime intramurario 4 gg

Visita neurologia di controllo in regime pubblico60

Entro 10 gg


20 gg 5 mesi 9 mesi

Visita angiologica di controllo in regime pubblico62

Visita angiologica in regime intramurario

1 g


1g 1g 1g


6gg

Ecocardiodoppler in regime pubblico

31 gg 178 gg 195 gg


6 gg


11 gg 7 gg 25 gg


6 gg

59 Le richieste di prime visite vengono valutate dal medico di reparto, prenotate in reparto ed evase entro 30 giorni, secondo quanto previsto dalla normativa. Se l’impegnativa ha priorità B, vengono evase entro 10 gg, come da normativa. 60 Gestita dal reparto ed evase entro 10 giorni. Ciò che riguarda sia le priorità B che le D, secondo quanto evidenziato dalla verifica effettuata attraverso il monitoraggio. 61 Non è stato possibile distinguere tra le visite angiologiche mediche e chirurgiche. Una delle due ha tempi inferiori di quelli riportati in tabella 62 Le visite di controllo non hanno priorità. Sono gestite dal reparto.



MATERIALE INFORMATIVO La verifica non ha rilevato la presenza di materiale informativo sulla prevenzione cardiovascolare e cerebrovascolare rivolto ai cittadini presso le sale di attesa, gli ambulatori di cardiologia e neurologia, sportelli ticket del P. O. di Mirano. CARTE DEI SERVIZI La Carta dei servizi dell’Azienda Sanitaria non ha una parte dedicata all’accesso ai servizi cardiovascolari e cerebrovascolari. Sul sito web aziendale, la Neurologia ha una Carta dei Servizi propria. E’ presente una Carta dei Servizi di Cardiologia aggiornata al 2012. Principali questioni maggiormente segnalate dai cittadini rispetto all’accesso ai servizi e percorsi di cura nell’ambito cardio e cerebrovascolare:

• Richiesta di dimissioni forzate per carico sociale e/o ritardo consegna ausili(carrozzine, letto, ecc)

• Non più possibilità di eseguire soggiorni per cicli terapie riabilitative intensive/estensive fuori regione (costa romagnola). Vengono autorizzati solamente ai pazienti che lo necessitano veramente.

• Difficoltà per consegna referti (problema di segreteria).

In evidenza: Emodinamica interventistica - L'Emodinamica interventistica, diretta dal Dr. Bernhard Reimers, è da alcuni anni il laboratorio dove vengono eseguite il maggior numero di angioplastiche coronariche nel Triveneto. Grazie alla strettissima collaborazione con importanti centri nazionali ed internazionali il laboratorio di emodinamica è rinomato per l'applicazione delle più innovative tecniche di trattamento. Accanto all’Interventistica coronarica, negli ultimi anni ha avuto un grandissimo impulso l’Interventistica periferica. Attualmente l’Emodinamica Interventistica di Mirano primeggia a livello nazionale nel trattamento delle stenosi carotidee. Frequenti pubblicazioni in prestigiose riviste cardiologiche internazionali rispecchiano l'elevata qualità scientifica del laboratorio.

Buone pratiche Tra le buone pratiche si segnala la Carta servizi del Reparto di Neurologia – Presidio Ospedaliero Mirano: Le visite in ambulatorio Possono essere di tre tipi: 1) visite neurologiche programmate;



2) visite Urgenti; 3) visite presso Ambulatori dedicati per patologie. Per le visite Neurologiche programmate la Prenotazione avviene con impegnativa del Medico Curante tramite accesso diretto o telefonata al CUP (telefono 041 5103520). Le Visite Urgenti, come quelle disposte dal Pronto Soccorso o dal Medico Curante sono garantite dal Medico di Guardia del Reparto; le visite richieste con sollecitudine, vengonoprogrammate in tempi appropriati secondo i criteri individuati dalle disposizioni regionali (LR n.120 del 3/8/07 C.R. n 453219/500800 del 10/08/07). Per gli Ambulatori Dedicati la prenotazione avviene tramite richiesta alla Segreteria del reparto (041 5794561) oppure al personale infermieristico di riferimento (041 5794576); l’accesso alla visita viene valutata dal medico referente per casi selezionati Le prenotazioni vengono raccolte dal CUP (telefono 041 5103520); per le situazioni cherichiedono urgenza o necessità di breve attesa, viene garantita l’esecuzione degli esami in tempi appropriati secondo i criteri definiti dalla Direzione Sanitaria del P.O. e dalle Disposizioni Regionali.

VOLUMI DI ATTIVITÀ RIPORTATE Di seguito la tabella riporta il volume di attività per esterni dei tre Presidi Ospedalieri della ULSS 13 di Minano nell’anno 2012. In Veneto i poliambulatori territoriali non erogano prestazioni specialistiche, pertanto non sono stati inserite le attività ambulatoriali dei Distretti Volume di attività ambulatoriale per esterni dei 3 Presidi Ospedalieri appartenenti alla ULSS 1363

63 Il trattino riportato in tabella indica che non viene effettuata la prestazione



PRESIDIO OSPEDALIERO

DOLO bacino d’utenza 130.000 circa


MIRANO bacino d’utenza 140.000 circa


NOALE

n. visite cardiologiche 6.837 5.853 - n. visite cardiologiche di controllo

676 2454

n. visite angiologiche - 580 - n. visite angiologi che di controllo

144

n. visite neurologiche(dedicate alle patologie cerebrovascolari)

2.131

3.049

937

n. visite neurologiche di controllo 1.127 1.562

n. ecg 11.420 12.645 1.677 n. holter 1.462 1.351 643 n.ecocardiogramma colordoppler

2.020 2.010 -


1.474 arti 2.276 arti 05


Sovraortici 1.301

Sovraortici 1.128 -

n. test da sforzo 770 980 935



REGIONE LAZIO

In questo capitolo sono raccolte le esperienze locali inerenti l’organizzazione dei servizi ed i percorsi di cura di alcune delle ASL della Regione Lazio: ASL di Frosinone, ASL Roma D, ASL Roma E, ASL Roma H oltre che di uno dei punti HUB indicati dalla Regione per l’emergenza cardiovascolare e cerebrovascolare che è l’Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini di Roma.

ASL FROSINONE

DATI ASL Frosinone Bacino d’utenza 495.325 N. distretti 4

STRUTTURE E SERVIZI SUL TERRITORIO ASL FROSINONE NUMERO N. Presidi ospedalieri afferenti all’Azienda Sanitaria 4 N. Centri di Primo Soccorso (o Punti di Primo Intervento) 2 N. Pronto Soccorso con DEA I livello 1 N. Pronto Soccorso con DEA II livello 0 N. presidi con Centri Ictus64 0 N. Presidi ospedalieri con UTIC 3 N. sezioni emodinamica

• H 24 1 • H12

N. Centri di terapia anticoagulante 4 N. Centri di cardiologia riabilitativa (si intende strutture ospedaliere e residenziali accreditate convenzionate) - a gestione diretta

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PREVENZIONE

PROGRAMMI D’ INFORMAZIONE SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CEREBROVASCOLARE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE L’ASL non ha avviato programmi di informazione sul rischio cardiovascolare e cerebrovascolare rivolti alla popolazione. PROGRAMMI DI PREVENZIONE A SEGUITO DI EPISODI ACUTI L’Azienda non ha strutturato programmi per effettuare prevenzione a seguito ad episodi acuti per le patologie cardiovascolari e cerebrovascolari.


Presenza PDTA e PAC - L’Azienda Sanitaria non ha formalizzato PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali) Sono attivi i PAC (Pacchetti Ambulatoriali Complessi) per le seguenti patologie: • Ipertensione arteriosa • Scompenso cardiaco • Infarto acuto del miocardio • Fibrillazione Atriale

Percorso di prenotazione – E’ il cittadino che prenota le prestazioni tramite CUP per la prima visita, poi prenderà accordi con la U.O. che lo seguirà. Continuità assistenziale tra ospedale e territorio – A seguito delle dimissioni si attiva, se necessario il servizio ADI o si invia il cittadino presso una struttura di riabilitazione. Si segnala che i tempi di attivazione dell’ADI sono lunghi. Programmi di telemedicina – i pazienti in ADI non vengono seguiti con programmi di telemedicina.



Semplificazione di procedure di accesso ai servizi per i cittadini – La ASL non ha formalizzato protocolli per semplificare il rinnovo di accesso esenzione per patologia.


La Regione Lazio ha una rete integrata per la gestione dell’emergenza cardiovascolare e cerebrovascolare che segue il modello Hub e Spoke. L’organizzazione attuale della rete prevede che il mezzo di soccorso conduca il cittadino alla struttura più vicina. Non vengono utilizzati sistemi di telemedicina nell’emergenza. Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza – La ASL ha formalizzato protocolli per l’integrazione all’assistenza in emergenza per:

• Ischemia acuta periferica Percorsi integrati per l’assistenza in emergenza – La rete è organizzata secondo percorsi integrati per l’assistenza in emergenza per le seguenti patologie: • Infarto acuto del miocardio • Ictus/Attacco ischemico transitorio Presenza di percorsi per l’ identificazione di pazienti con: • Dolore toracico • Sindrome coronarica acuta • Sospetto ictus cerebrale Unità coronariche e angioplastiche primarie - La ASL conta su 3 Unità Coronariche. E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA. Attività per il riconoscimento sintomi in emergenza dei pazienti con ictus – L’Azienda Sanitaria non ha formalizzato alcun protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso.



Presidio Ospedaliero Fabrizio Spaziani di Frosinone

Il Presidio Ospedaliero F. Spaziani è un punto Spoke di II livello. E’ dotato di: • Pronto Soccorso con Dea di I livello • UTIC • Emodinamica attiva h 24


La Sala di emergenza del Presidio Ospedaliero viene allertata quando sono in arrivo eventi maggiori quali IMA, sincope o TIA/ICTUS attraverso mezzo telefonico. L’invio dalla struttura ad una struttura di complessità superiore avviene attraverso la chiamata al 118. Sono stati definiti percorsi per l’identificazione dei pazienti che giungono da altre strutture socio sanitarie ( es. altri reparti di Degenza, RSA). Il percorso dalla chiamata, alla centrale operativa 118, all’intervento specializzato è organizzato sulla base del “protocollo sul trasferimento interospedaliero del paziente critico” (Delibera Regionale 1729/2002). Percorsi di identificazione pazienti in emergenza - Sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti con: • Dolore toracico • Sindrome coronarica acuta • Sospetto ictus PERCORSO INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA)

Angioplastica primaria - E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA. Nel 2012 sono stati trattati 168 pazienti.



Riabilitazione IMA - E’ attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti che hanno subito un infarto del miocardio. E’ prevista la riabilitazione in fase intensiva (già nel corso della degenza). Non viene specificato il tempo entro cui viene effettuata la riabilitazione. PERCORSO ICTUS

Attività per il riconoscimento sintomi - L’Azienda Sanitaria non ha formalizzato alcun protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Non essendo presente un centro ictus nella struttura, sono stati definiti protocolli aziendali che indirizzano verso la struttura più idonea a cui inviare il paziente. Riabilitazione - Presso l’Ospedale viene effettuata riabilitazione ai soggetti colpiti da ictus.


Dimissioni - A seguito delle dimissioni, il cittadino ritorna presso l’ospedale per le visite di controllo o follow-up. Per garantire la continuità delle cure, al momento delle dimissioni si attiva -se necessario- il servizio ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) o si invia il cittadino presso una struttura di riabilitazione più idonea. MATERIALE INFORMATIVO

Non è presente materiale informativo sulle patologie cardiovascolari e cerebrovascolari presso le sale d’attesa, gli ambulatori di cardiologia, di neurologia, e presso gli sportelli pagamento ticket del Predisio Ospedaliero.



CARTA DEI SERVIZI La Carta dei servizi dell’Azienda Sanitaria è datata. Si segnala la necessità di aggiornarla. Centro individuato dalla Regione per la prescrizione di nuovi anticoagulanti orali Nel caso in cui il cittadino è ricoverato e poi dimesso, viene prescritta la terapia dallo specialista del reparto

TEMPI DI ATTESA

In tabella sono riportati i tempi di attesa rilevati presso il CUP della Provincia di Frosinone nel mese di ottobre 2013. Tempi di attesa rilevati presso il CUP della Provincia di Frosinone ad ottobre 2013

CUP ASL DELLA PROVINCIA DI FROSINONE

Prima visita cardiologica in regime pubblico 90 gg Visita cardiologica di controllo in regime pubblico 90 gg Visita cardiologica in regime intramurario 4 gg Prima visita neurologica in regime pubblico 7 gg visita neurologica in regime intramurario 4 gg Visita neurologica di controllo in regime pubblico 7 gg Prima visita angiologica in regime pubblico 90 gg Visita angiologica di controllo in regime pubblico 90 gg Visita angiologica in regime intramurario 4 gg Elettrocardiogramma in regime pubblico 15 gg Elettrocardiogramma in regime intramurario 4 gg Ecocardiodoppler in regime pubblico 270 gg Ecocardiodoppler in regime intramurario 4 gg Ecocolordoppler vasi epi-aortici periferici in regime pubblico 365gg Ecocolordoppler vasi epi-aortici periferici in regime intramurario

4 gg



Presidio Ospedaliero Santa Scolastica di Cassino

Il Presidio Ospedaliero S. Scolastica di Cassino è un punto Spoke di I livello. E’ dotato di: • Pronto soccorso ed Osservazione breve • UTIC - posti letto n. 4; ricoveri nel 2012 n. 267 • Unità coronarica


La Sala di emergenza viene allertata quando sono in arrivo eventi maggiori quali IMA, sincope o TIA/ICTUS attraverso una comunicazione telefonica. L’invio dalla struttura ad una struttura di complessità superiore avviene attraverso la chiamata al 118. Non sono stati definiti percorsi per l’identificazione dei pazienti che giungono da altre strutture socio sanitarie ( es. altri reparti di Degenza, RSA). Percorsi di identificazione di pazienti in emergenza - Sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti con: • Dolore toracico • Sindrome coronarica acuta PERCORSO INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA)

Angioplastica primaria - E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA. Nel 2012 sono stati trattati 49 casi. Riabilitazione IMA - Presso l’Ospedale non è attivo alcun programma di educazione e riabilitazione per i soggetti ricoverati che hanno subito un infarto del miocardio.



PERCORSO ICTUS

Attività per il riconoscimento sintomi - L’Azienda Sanitaria non ha formalizzato alcun protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Presa in carico di pazienti con ictus - Non essendo presente un centro ictus nella struttura, non esiste un protocollo di assistenza standardizzato, quale la trombolisi endovenosa. Sono stati definiti protocolli aziendali che indirizzano il trasporto del paziente verso la struttura più idonea ad intervenire. Ai pazienti con ictus ricoverati nella struttura viene garantita una prima riabilitazione che si attiva, in media, a distanza di tre giorni.


Percorso di integrazione e continuità di cura tra ospedale e territorio e introduzione di PDTA – Presso il Presidio Ospedaliero non viene riportata l’attivazione di specifici PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali) e PAC (Pacchetti Assistenziali Complessi). Dimissione - Al momento delle dimissioni viene definito un progetto riabilitativo per i pazienti che hanno avuto un episodio acuto di natura cardiovascolare o cerebrovascolare. I pazienti, di norma, vengono trasferiti entro 8 – 10 giorni presso i reparti di riabilitazione neuromotori accreditati (es. S. Raffaele di Cassino) seguendo le linee guida adottate dalla ASL di Frosinone. E’ carente l’attività integrata tra servizi ospedalieri, MMG e servizi territoriali che garantisca al cittadino un percorso in continuità di cure, in particolare a seguito di un evento acuto. Si sta lavorando per migliorare questo aspetto. Principali difficoltà di accesso a cure e servizi che un cittadino incontra nel corso della continuità tra ospedale e territorio/territorio e ospedale:



• scarsa informazione e formazione del personale medico (medici di famiglia, continuità assistenziale medici ospedalieri, continuità nella rete di assistenza);

• è necessario organizzare con assoluta priorità la rete di cardiologia provinciale per il trattamento delle Sindromi Coronariche Acute, per evitare ritardi nelle procedure di rivascolarizzazione.

Buone pratiche che hanno contribuito a migliorare la continuità di cure tre ospedale e territorio:

• presso il Presidio Ospedaliero sono presenti iniziative che hanno migliorato la continuità delle cure, ma in ambito geriatrico

VOLUMI DI ATTIVITÀ RIPORTATE – ASL FROSINONE

Volume di attività dei presidi ospedalieri appartenenti alla ASL di Frosinone nel 201265

PRESIDIO OSPEDALIERO DI FROSINONE

PRESIDIO OSPEDALIERO DI CASSINO

n. visite cardiologiche 13.107 5.020 n. visite neurologiche (dedicate alle patologie cerebrovascolari)

1.868

288

n. ecg 3.551 1.412 n. holter 928 n. ecocardiogramma color doppler

517 759


- -


- -

n. test da sforzo - 106 Volumi di attività ambulatoriali riportati per tre dei quattro Distretti ASL nell’anno 201266 DISTRETTO DI

FROSINONE bacino d’utenza

181.476

DISTRETTO DI CASSINO

bacino d’utenza 119.477

DISTRETTO ANAGNI – ALATRI

bacino d’utenza 91.178

65 I trattini in tabella indicano che le prestazioni non sono effettuate presso quei presidi 66 I trattini in tabella indicano che le prestazioni non sono effettuate presso quei distretti



n. visite cardiologiche 6.795 4.663 5.699 n. visite angiologiche 899 1.140 240 n. visite neurologiche(dedicate alle patologie cerebrovascolari)

12.695

5.297

2.164

n. ecg 4.723 4.019 Circa 5.699 n. holter n. ecocardiogramma color doppler

6.780 759 125

n. ecocolordoppler periferici e n. ecocolordoppler vasi epi-aortici

3.285 344 156

n. test da sforzo - - -



ASL ROMA D

L'Azienda Unità Sanitaria Locale Roma D ha un ambito territoriale di 517 chilometri quadrati che corrisponde ai Municipi X (ex XIII) - XI (ex XV) - XII (ex XVI) del Comune di Roma e al territorio del Comune di Fiumicino. Ha un bacino d'utenza di 592.752 abitanti67 suddiviso in quattro Distretti Sanitari, coincidenti con i citati Municipi del Comune di Roma e con il territorio del Comune di Fiumicino:

• Comune di Fiumicino abitanti: 70.985 • Municipio X (ex XIII) abitanti: 226.084 • Municipio XI (ex XV) abitanti: 152.700 • Municipio XII (XVI) abitanti: 142.983

DATI ASL RMD


N. Distretti 4

STRUTTURE E SERVIZI SUL TERRITORIO ASL RMD NUMERO N. Presidi ospedalieri afferenti all’Azienda Sanitaria 3 N. Centri di Primo Soccorso (o Punti di Primo Intervento) – Nuclei di cure primarie 3

N. Pronto Soccorso con DEA I livello (PO Grassi) 1 N. Pronto Soccorso con DEA II livello (AO San Camillo Forlanini) 1 N. presidi con Centri Ictus68 (AO San Camillo Forlanini) 1 N. Presidi ospedalieri con UTIC (AO San Camillo Forlanini) 1 N. sezioni emodinamica:

• H 24 (AO San Camillo Forlanini) 1 • H12 (PO Grassi più 1 centro accreditato) 2

N. Centri di terapia anticoagulante (AO San Camillo Forlanini, PO Grassi, Ospedale Pol. Di Liegro) 3

N. Centri di cardiologia riabilitativa (si intende strutture ospedaliere e residenziali accreditate convenzionate) - a gestione diretta

0

N. Centri di riabilitazione neurologica/neuromotoria (N. 5 ospedali più 1 centro accreditato) 6

67 Dato al 31/12/2010, fonti: Anagrafi dei Comuni di Roma e Fiumicino 68 Per Centro Ictus intendiamo una unità specificamente dedicata alla cura dell’ictus cerebrale, che nelle diverse Regioni ha denominazioni diverse: Unità Ictus, Unità di trattamento neurovascolare, Unità cerebrovascolare, Stroke unit



N. numero servizi di radiologia/neurologia interventistica 2

PREVENZIONE

PROGRAMMI DI INFORMAZIONE SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CEREBROVASCOLARE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE L’ASL ha avviato programmi di informazione sul rischio cardiovascolare e cerebrovascolare rivolti alla popolazione, attraverso incontro con i MMG. I programmi:

• informano i cittadini sui corretti stili di vita, li orientano sui servizi ASL a cui possono rivolgersi sia per la prevenzione che per l’emergenza;

• informano i cittadini sui sintomi che preannunciano un infarto acuto del miocardio.

PROGRAMMI PER IDENTIFICARE SOGGETTI A RISCHIO La ASL ha formalizzato programmi di prevenzione volti ad identificare soggetti ad alto rischio cardiovascolare per:

• Pazienti ipertesi • Pazienti diabetici e/o dislipidemici • Pazienti tra 40 e 65 anni • Pazienti con rischio cardiovascolare globale > 20% (progetto

precam69) I programmi prevedono il coinvolgimento del MMG. I medici individuano i pazienti ad alto rischio cardiovascolare e, con impegnativa del SSN, vengono inseriti in un percorso preferenziale. L’obiettivo è creare un ponte tra ospedale-territorio. Descrizione di un programma di prevenzione volto ad identificare soggetti ad alto rischio cardiovascolare svolto presso il Distretto Sanitario del Comune di Fiumicino Reclutamento dei cittadini ed integrazione tra diversi operatori sanitari - I cittadini individuati ad alto rischio cardiovascolare vengono reclutati dai MMG, i medici dell’ ambulatorio cardiologico distrettuale e dell’ambulatorio diabetologico distrettuale.

69 Prevenzione cardiovascolare nella medicina territoriale



Lo specialista cardiologo, previa visita, invia presso la cardiologia dell’ospedale Grassi e poi Di Liegro (strutture di secondo livello). Modalità del percorso - I pazienti entrano in un percorso che prevede:

• A cadenza prefissata visite specialistiche, di controllo ed esami per il controllo dei parametri ematochimici

• Counselling sui corretti stili di vita • Coinvolgimento dei MMG e di altre figure professionali (medici specialisti

diabetologi, cardiologi, interventisti, infermieri professionali) • Non viene utilizzata la cartella clinica informatizzate tra ambulatori di MMG e

Unità operative ospedaliere • Non è prevista la figura del case manager

Numero di cittadini reclutati e che hanno partecipato al programma Il Numero dei cittadini ad alto rischio cardiovascolare: 6000 Percentuale dei cittadini reclutati nel programma nel 2011 = 2,3% (140 cittadini) Percentuale dei cittadini reclutati nel programma nel 2012 = 2,6% (160 cittadini) Percentuale dei cittadini reclutati nel programma nel 2013= 2,6% (150 cittadini) Percentuale di cittadini che ha partecipato al programma sul totale del cittadini reclutatiNel 2011 = 9,8% Nel 2012 = 9,8%

PROGRAMMI DI PREVENZIONE A SEGUITO DI EPISODI ACUTI L’Azienda Sanitaria ha strutturato un programma per effettuare prevenzione a seguito di episodi acuti.

Descrizione di un programma di prevenzione secondaria attivato presso il X Distretto della ASL Roma D (Bacino d’utenza, 226.084) Reclutamento dei cittadini - i cittadini che vengono dimessi dalla cardiologia dell’ Ospedale Grassi vengono seguiti in un particolareggiato percorso di cura. Nello specifico i percorsi riguardano:

• Infarto Acuto del Miocardio (IMA) • Aritmie • Scompenso cardiaco

Modalità del percorso - I pazienti entrano in uno specifico percorso assistenziale che prevede:

• informazione ai cittadini sul corretto stile di vita • utilizzo di una cartella cartacea tra MMG/Ambulatori/U.O. Ospedaliera e che



riassume la storia clinica del paziente • la chiamata attiva • nel percorso di cura il cittadino può far riferimento ad uno stesso medico • la collaborazione strutturata (protocolli, riunione di equipe, ecc.) tra Dipartimenti

ASL/Servizi Territoriali/ U.O. Ospedaliere, attraverso i cosiddetti “appuntamenti in agende di continuità” e l’uso delle agende in continuità

• Non viene utilizzato il fascicolo sanitario elettronico • Non vengono coinvolti i MMG e non è formalizzata la figura del case manager


Presenza PDTA - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali) per le seguenti patologie:

• Ipertensione arteriosa • Scompenso cardiaco • Infarto acuto del miocardio • Fibrillazione atriale

Modalità di accesso, prenotazione e comunicazione ai cittadini – I pazienti dimessi dal reparto di cardiologia del presidio ospedaliero possono avere accesso al PDTA attraverso l’impegnativa compilata dal medico specialista del reparto. Già sull’impegnativa viene indicato l’appuntamento della visita o dell’esame da effettuare. Il giorno della prestazione il cittadino è tenuto a recarsi presso lo sportello per il pagamento del ticket. I cittadini vengono informati circa l’esistenza di specifici PDTA e circa il loro inserimento nel percorso, attraverso una informazione verbale che avviene durante il ricovero. Per i pazienti esterni è il MMG a richiedere una prima visita che sarà prenotata al CUP. Presenza PAC – L’Azienda ha formalizzato i PAC (Pacchetti Ambulatoriali Complessi) per le seguenti patologie:

• Ipertensione arteriosa • Scompenso cardiaco • Infarto acuto del miocardio • Fibrillazione Atriale



(Tra gli altri PAC es. anemia, aritmie cardiache, dolore toracico, broncopneumopatia, diagnosi nefropatie, nefrolitiasi, accertamenti trapianti renali, nodulo tiroideo). Modalità di accesso - Solo per la prima visita, si ha accesso ai PAC attraverso una prescrizione medica da parte del MMG o del medico specialista. Continuità assistenziale con lo stesso specialista - I cittadini, all’interno del percorso di cura possono far riferimento allo stesso medico di riferimento. Continuità assistenziale tra ospedale e territorio - La continuità assistenziale e l’integrazione tra ospedale e territorio in un percorso di continuità delle cure si attua soltanto per i programmi di prevenzione per i cittadini ad alto rischio cardiovascolare (cfr tab. descritta in precedenza). Si intende inoltre garantire la continuità assistenziale tra ospedale e territorio con l’istituzione dell’ospedale di Comunità e con uno specifico protocollo sulle Dimissioni protette. Semplificazione di procedure di accesso ai servizi per i cittadini – La ASL non ha attuato provvedimenti per semplificare l’accesso ed il rinnovo alle esenzione per patologia. Attivazione dell’Assistenza Domiciliare (ADI) – Generalmente, previa prescrizione da parte del MMG o di indicazioni da parte del reparto che dimette, viene attivata l’Unità Valutativa Multidimensionale Distrettuale. Di regola la richiesta di attivazione da parte dell’ospedale Grassi arriva all’Unità Valutativa Multidimensionale 48 ore prima delle dimissione. il Servizio ADI nel 2012 è stato attivato con una media di 5 giorni dall’avvenuta richiesta. Programmi di telemedicina – i pazienti in ADI non vengono seguiti con programmi di telemedicina. ATTIVITA’ DI INFORMAZIONE SULL’UTILITA’ E L’ UTILIZZO DEI DEFIBRILLATORI

Non è stata avviata alcuna attività di informazione e comunicazione sull’utilità dei defibrillatori e sul corretto loro uso.



Presidio Ospedaliero G. B. Grassi

Il Presidio Ospedaliero G. B. Grassi è un punto Spoke di II livello. E’ dotato di:

• Pronto Soccorso con Dea di I livello • UTIC - Posti letto n. 6; Ricoveri anno 2012 n. 120 • Emodinamica h 12


CEREBROVASCOLARE

La Regione Lazio ha una rete integrata per la gestione dell’emergenza cardiovascolare e cerebrovascolare che segue il modello Hub e Spoke. La sala di emergenza viene allertata quando sono in arrivo eventi maggiori quali IMA (Infarto Acuto Miocardio), attraverso mezzo telefonico. Il trasporto verso una struttura di livello di complessità superiore viene effettuato attraverso ambulanza convenzionata. Non sono stati definiti percorsi per l’identificazione dei pazienti che giungono da altre strutture socio sanitarie (es. altri reparti di degenza, RSA). Percorsi integrati per l’assistenza in emergenza – La rete è organizzata secondo percorsi integrati per l’assistenza in emergenza per le seguenti patologie:

• Infarto acuto del miocardio • Ictus/Attacco ischemico transitorio

Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza – Il Presidio Ospedaliero ha formalizzato protocolli per l’integrazione all’assistenza in emergenza per:

• Scompenso cardiaco • Pazienti con fibrillazione atriale

Percorsi per l’ identificazione di pazienti in emergenza - Il Presidio Ospedaliero ha definito percorsi per l’identificazione di pazienti con:





Angioplastica primaria - E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA. Nel 2012 sono stati trattati 111 casi. Riabilitazione IMA - Presso l’ospedale non è attivo un programma di educazione riabilitazione per soggetti colpiti da infarto acuto del miocardio. . PERCORSO ICTUS Attività per il riconoscimento sintomi - L’Ospedale Grassi (non l’intera ASL) ha formalizzato nel 2010 un protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Il protocollo prevede:

• Invio di opuscoli informativi, lettere, ecc. La data dell’ultimo aggiornamento è indicata al 2012.

Presa in carico di pazienti con ictus - Il Presidio Ospedaliero Grassi non è un centro Ictus. Vi sono protocolli che indicano in quale struttura il paziente debba essere seguito. Si presta particolare attenzione presso il triage ai pazienti in codice rosso con sindrome neurologica acuta esordita da meno di tre ore. Si attiva il “percorso ictus “ in DEA. Riabilitazione Ictus - Presso l’ospedale non è attivo un programma di educazione riabilitazione per soggetti colpiti da ictus.




Dimissioni - Al momento delle dimissioni in ospedale viene definito un progetto riabilitativo per pazienti con problemi cardiovascolari e cerebrovascolari. Non vi è alcun raccordo tra MMG, medici ospedalieri e della struttura riabilitativa. Il paziente neurologico viene inviato con relazione clinica e documentazione riguardante gli esami eseguiti. Percorso di integrazione e continuità di cura tra ospedale e territorio e introduzione di PDTA - A seguito di un evento acuto i pazienti a cui è stato inserito un pacemaker o un “defibrillatore per infarto” vengono inseriti in appositi PAC. Presenza PDTA e PAC - Il Presidio Ospedaliero ha formalizzato i seguenti PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali):

• Ipertensione • Diabete

L’accesso alla prima visita specialistica avviene tramite prenotazione CUP Aziendale o CUP Regionale (RECUP). E’ lo specialista che emette impegnativa. I PAC Attivati sono: • Ipertensione • Scompenso cardiaco • Attacco ischemico transitorio Il MMG prescrive indicazione per specifico PAC, solo per la prima visita il cittadino prenoterà presso il CUP. Principali difficoltà di accesso a cure e servizi che il cittadino incontra nel percorso di continuità tra ospedale – territorio/territorio – ospedale:

• per i pazienti neurologici mancanza di posti letto per ictus dedicati, presso l’ospedale

Buone pratiche messe in campo che hanno contribuito a migliorare la continuità delle cure tra ospedale e territorio:

• per alcuni pazienti con patologie cardiovascolari (cardiopatici, scompenso cardiaco) sono prsenti percorsi precostituiti (cfr tabelle prevenzione)



TEMPI DI ATTESA In tabella sono riportati i tempi di attesa rilevati nel mese di novembre 2013, presso il CUP dei tre Presidi Ospedalieri (Grassi, Policlinico di Liegro, Ospedale C.P.O.) e presso il CUP della ASL Roma D. Tempi di attesa rilevati nel mese di novembre 2013 CUP PRESIDI

OSPEDALIERI CUP ASL ROMA D


217 gg 29 gg


217 gg 29 gg


2 gg 16 gg

Prima visita neurologica in regime pubblico 126 gg 16 gg

Visita neurologica in regime intramurario 14 gg -

Visita neurologia di controllo in regime pubblico 126 gg 16 gg

Prima visita angiologica in regime pubblico 14 gg 27 gg


14 gg 27 gg


6 gg 6 gg


217 gg 69 gg


2 gg 2 gg

Ecocardiodoppler in regime pubblico 134 gg 150 gg Ecocardiodoppler in regime intramurario 6 gg 7 gg

Ecocolordoppler vasi epi-aortici periferici in regime pubblico 168 gg 86 gg


6 gg 6 gg

Centro individuato dalla Regione per la prescrizione di nuovi anticoagulanti orali



VOLUMI DI ATTIVITÀ - ASL ROMA D

Le tabelle riportano il volume delle attività ambulatoriali per esterni dei tre Presidi Ospedalieri facenti capo alla ASL Roma D ed i volumi di attività dei quattro Distretti ASL. Volume di attività ambulatoriale per esterni dei 3 Presidi Ospedalieri appartenenti alla ASL, nel 2012 Presidio

Ospedaliero G.B. Grassi Bacino d’utenza 300.000

Presidio Ospedaliero Di Liegro Bacino d’utenza 80.000

Presidio Ospedaliero C.P.O. (centro paraplegici ostia) Bacino d’utenza regionale

n. visite cardiologiche 948 1087 93 n. visite angiologiche 306 34 169 n. visite neurologiche(dedicate alle patologie cerebrovascolari)

539

1

-

n. ecg 3.540 2.526 147 n. holter 514 1321 133 n. ecocardiogramma color doppler

763 1.787 -


1.388 656 1


1.254 816 1

n. test da sforzo 306 568 1 Volumi di attività ambulatoriali nel 201270 DISTRETTO

1 FIUMICINO

DISTRETTO 2 MUNICIPIO XIII

DISTRETTO 3 MUNICIPIO XV

DISTRETTO 4 MUNICIPIO XVI

n. visite cardiologiche 1.843 2.119 1.067 463

n. visite angiologiche 190 - - 131 n. visite neurologiche (dedicate alle

700

1.467

580 364

70 Il trattino riportato in tabella indica che la prestazione richiesta non viene effettuata presso quel distretto



patologie cerebrovascolari)

n. ecg 3.071 3.853 1.978 1.063 n. holter - 14 - 29 n. ecocardiogramma colordoppler

446 2.012 - 265


418 1.470 804 306


488 1.650 804 164

n. test da sforzo - - - 10



ASL ROMA E

L'ASL Roma E insiste nell'ambito territoriale degli ex Municipi XVII - XVIII - XIX - XX del Comune di Roma, con una superficie di Km/q 392.26 ed una popolazione residente di c.a. 530.000 abitanti71.

DATI ASL RME Bacino d’utenza 530.000 N. Distretti 4

STRUTTURE E SERVIZI SUL TERRITORIO ASL RME NUMERO N. Presidi ospedalieri afferenti all’Azienda Sanitaria 2 N. Centri di Primo Soccorso (o Punti di Primo Intervento) 0 N. Pronto Soccorso con DEA I livello + Pronto Soccorso Oculistico 1 N. Pronto Soccorso con DEA II livello 0 N. presidi con Centri Ictus72 0 N. Presidi ospedalieri con UTIC 1 N. sezioni emodinamica

• H 24 1 • H12

N. Centri di terapia anticoagulante 1 N. Centri di cardiologia riabilitativa (si intende strutture ospedaliere e residenziali accreditate convenzionate) - a gestione diretta

1

N. Centri di riabilitazione neurologica/neuromotoria – gestione diretta 1 N. numero servizi di radiologia/neurologia interventistica 0

71 http://www.asl-rme.it/index.php?p=2223 72 Per Centro Ictus intendiamo una unità specificamente dedicata alla cura dell’ictus cerebrale, che nelle diverse Regioni ha denominazioni diverse: Unità Ictus, Unità di trattamento neurovascolare, Unità cerebrovascolare, Stroke unit



PREVENZIONE

PROGRAMMI DI INFORMAZIONE SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CEREBROVASCOLARE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE L’ASL ha avviato programmi di informazione sul rischio cardiovascolare e cerebrovascolare rivolti alla popolazione, attraverso:

• Depliant brochure informative • Incontri rivolti a specifiche categorie di pazienti • Incontri con il MMG • Incontri con MMG ed altre figure professionali • Incontri con Associazioni di pazienti

I programmi: - Informano i cittadini sui corretti stili di vita, li orientano sui servizi ASL a cui

possono rivolgersi sia per la prevenzione che per l’emergenza. - Informano i cittadini rispetto ai più efficaci comportamenti da adottare in

caso in cui si trovino di fronte a sintomi sentinella di eventi maggiori (infarto acuto del miocardio, scompenso cardiaco, fibrillazione atriale, ictus/attacco ischemico transitorio (TIA), embolia polmonare, vasculopatie periferiche, aneurismi arteriosi). PROGRAMMI PER IDENTIFICARE SOGGETTI A RISCHIO La ASL ha formalizzato programmi di prevenzione volti ad identificare soggetti ad alto rischio cardio e cerebrovascolare per: • Pazienti ipertesi • Pazienti diabetici • Pazienti tra 40 e 65 anni I programmi vengono svolti anche con il coinvolgimento dei MMG. Sono infatti stati attivati percorsi preferenziali rapidi per rispondere alle loro richieste/segnalazioni.



Descrizione programma di prevenzione volto ad identificare soggetti ad alto rischio cardio e cerebrovascolare Il programma viene svolto presso il XVII e XVIII Distretto, ASL RME

Reclutamento dei cittadini ed integrazione tra diversi operatori sanitari - I cittadini vengono reclutati dai MMG, i medici degli ambulatori appartenenti ai distretti e dagli ospedali. Questi cittadini vengono inseriti in percorsi predefiniti. Modalità del percorso - I pazienti entrano in un percorso che prevede:

• a cadenza prefissata visite specialistiche, di controllo ed esami per il controllo dei parametri ematochimici

• Counselling sui corretti stili di vita • Coinvolgimento dei MMG e di altre figure professionali. Si intende introdurre la

figura del Care-giver. • L’utilizzo della cartella clinica informatizzate tra ambulatori di MMG e Unità

operative ospedaliere Numero dei cittadini reclutati nel programma nel 2011 = 600 Numero dei cittadini reclutati nel 2012 = 600 Numero dei cittadini che ha partecipato al programma nel 2011 = 300 Numero dei cittadini che ha partecipato al programma nel 2012= 300

PREVENZIONE SECONDARIA A SEGUITO DI EVENTI ACUTI L’Azienda Sanitaria ha strutturato programmi per effettuare prevenzione, in seguito ad episodi acuti, per le seguenti patologie:

- Infarto acuto del miocardio - Ictus/attacco ischemico transitorio - Fibrillazione atriale - Pazienti con episodio di embolia polmonare - Pazienti con trombosi venosa profonda

Descrizione di un programma di prevenzione secondaria attivato presso il XVII E XVIII Distretto Reclutamento dei cittadini - A seguito di un episodio acuto i cittadini vengono presi in carico dall’ospedale di riferimento e seguiti dal MMG. Dal Secondo anno (terminato il percorso di follow up da parte dell’ospedale) il cittadino viene preso in carico dagli specialisti degli ambulatori dei distretti, e seguito al MMG. Modalità del percorso - I pazienti entrano in uno specifico percorso assistenziale che prevede:



• Informazione ai cittadini sul corretto stile di vita • Utilizzo del fascicolo sanitario elettronico • Utilizzo di una cartella cartacea tra MMG/Ambulatori/U.O. Ospedaliera e che

riassume la storia clinica del paziente • La chiamata attiva • Nel percorso di cura il cittadino non può far riferimento ad uno stesso medico

Integrazioni tra competenze diverse - In questi percorsi ci si avvale della collaborazione strutturata tra diversi Dipartimenti ASL/Servizi Territoriali/ U.O. Ospedaliere, attraverso incontri periodici.


Presenza PDTA - L’azienda Sanitaria ha formalizzato i seguenti PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali): • Ipertensione • Scompenso cardiaco • Infarto del miocardio • Fibrillazione atriale • Attacco ischemico transitorio/Ictus • Vasculopatie croniche Modalità di accesso, prenotazione e comunicazione ai cittadini –E’ il MMG che indica quando necessario avviare un PDTA e redige apposita prescrizione. Una volta attivato il PDTA, si svolge un percorso preprogrammato. Presenza PAC – L’Azienda ha formalizzato i PAC (Pacchetti Ambulatoriali Complessi) per le seguenti patologie:

• Ipertensione arteriosa • Scompenso cardiaco • Infarto acuto del miocardio • Fibrillazione Atriale • Ictus/Attacco Ischemico Transitorio (TIA) • Sincope • (numerosi altri PAC es. anemia, neoplasia mammaria, bpco,ecc.)

Si ha accesso ai PAC



attraverso una prima prenotazione che viene effettuata presso il CUP per prenotare una visita propedeutica al PAC;

oppure da percorsi interni: Pronto Soccorso, Ambulatori, attività di ricovero presso UOC afferenti a diverse specialità.

Continuità assistenziale con lo stesso specialista – I cittadini, all’interno del percorso di cura, non vengono seguiti dallo stesso medico di riferimento. Possono far riferimento allo stesso medico specialista solo ricorrendo alla intramoenia. Continuità assistenziale tra ospedale e territorio – La continuità assistenziale e l’integrazione tra ospedale e territorio in un percorso di continuità delle cure viene in particolare garantita attraverso specifiche liste prioritarie legate all’appropriatezza prescrittiva. Semplificazione di procedure di accesso ai servizi per i cittadini – La ASL ha attuato dei provvedimenti per semplificare il rinnovo di accesso all’esenzione per patologia, attraverso il rilascio immediato della certificazione. Attivazione dell’Assistenza Domiciliare (presso il XVIII Distretto) – Generalmente previa prescrizione da parte del MMG o delle indicazioni da parte del reparto che dimette, viene attivato il servizio CAD (Centro Assistenza Domiciliare). Non sempre la richiesta di attivazione da parte dell’ospedale arriva al CAD 48 ore prima delle dimissione. In media il Servizio CAD attiva l’ADI entro un giorno dalla richiesta. Programmi di telemedicina – i pazienti in ADI non vengono seguiti con programmi di telemedicina. ATTIVITA’DI INFORMAZIONE SULL’UTILITA’ E L’UTILIZZO DEI DEFIBRILLATORI

La ASL ha avviato attività di informazione e comunicazione sull’utilità e l’utilizzo dei defibrillatori e sul loro corretto uso su tutti e 4 i Distretti. L’informazione è stata rivolta anche a studenti, professioni sanitari, pazienti.




CEREBROVASCOLARE

La Regione Lazio ha una rete integrata per la gestione dell’emergenza cardiovascolare e cerebrovascolare che segue il modello Hub e Spoke. Secondo la normativa inerente la rete cardiovascolare e cerebrovascolare, il mezzo di soccorso è tenuto a condurre il cittadino alla struttura più adeguata e più vicina. Non vengono inoltre utilizzati sistemi di telemedicina nell’emergenza. Percorsi per l’ identificazione di pazienti in emergenza. L’Aziende Sanitaria ha definito percorsi per l’identificazione di pazienti con: • Dolore toracico • Sindrome coronarica acuta Attività per il riconoscimento sintomi in emergenza dei pazienti con Ictus – L’Azienda Sanitaria ha formalizzato nel 2011 un protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Il protocollo prevede: • Invio di opuscoli informativi, lettere. L’ultimo invio è avvenuto nel 2012 Unità coronariche e angioplastiche primarie - La ASL conta su 3 Unità Coronariche. E’ attivo il programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA.

Presidio Ospedaliero Santo Spirito in Saxia

Il Presidio Ospedaliero Santo Spirito in Saxia è un punto Spoke di II livello. E’ dotato di: • Centro di Primo Soccorso (Punto di Primo Intervento) • Pronto Soccorso con Dea di I livello • Servizio di Interventistica radiologica/neurologica • UTIC



• Unità coronarica • Servizio di emodinamica, attiva h 24


La Sala di emergenza del Presidio Ospedaliero viene allertata quando sono in arrivo eventi maggiori quali IMA, sincope o TIA/ICTUS attraverso mezzo telefonico. L’emodinamica è sempre attiva. Sono stati definiti percorsi per l’identificazione dei pazienti che giungono da altre strutture socio sanitarie ( es. altri reparti di Degenza, RSA). Percorsi di identificazione pazienti in emergenza - Sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti con: • Dolore toracico • Sindrome coronarica acuta PERCORSO INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA)

Angioplastica primaria - E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA. Riabilitazione IMA -E’ attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti che hanno subito un infarto del miocardio. E’ prevista la riabilitazione in fase intensiva (già nel corso della degenza) che si applica a tutti i pazienti per cui vi sia una indicazione. La riabilitazione viene attivata in media a distanza di 24 ore ed è proposta e seguita da una specifica equipe medica. PERCORSO ICTUS

Attività per il riconoscimento sintomi - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato nel 2011 un protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Il protocollo prevede:



• Invio di opuscoli informativi, lettere, ecc. La data dell’ultimo aggiornamento è indicata al 2012.

Trombolisi endovenosa - Il Santo Spirito non ha un centro Ictus. Al suo interno è presente un protocollo di assistenza standardizzato quale la trombolisi endovenosa. Nel 2012 sono state effettuate n. 10 trombolisi. Tra le cause per cui non è stato ritenuto opportuno effettuare trombolisi vi sono: pazienti che giungono al centro in un tempo > alle 4h/ 4h e ½, età superiore agli 80 anni, presenza di emodinamica. Riabilitazione Ictus - Presso l’ospedale non è attivo un programma di educazione riabilitazione intensiva per soggetti colpiti da ictus.


Percorso di integrazione e continuità di cura tra ospedale e territorio e introduzione di PDTA - A seguito di un evento acuto il cittadino viene inserito in un percorso di PDTA o PAC. Generalmente per il PDTA il cittadino viene seguito da una figura di riferimento e le prestazioni da effettuare sono coordinate tra la struttura ospedaliera ed alcun specifici servizi territoriali. Laddove non sono presenti PDTA o PAC si effettua un follow up, generalmente ad un anno. Il cittadino sarà poi seguito dal MMG e/o dai medici specialisti ambulatoriali. Presso il Presidio Ospedaliero Borgo Santo Spirito sono attivi i seguenti PDTA:

• Ipertensione • Scompenso cardiaco • Infarto del miocardio • Attacco ischemico transitorio/Ictus

E’ il cittadino che prenota le prestazioni, tramite il MMG. Sono inoltre attivi i seguenti PAC: • Ipertensione • Scompenso cardiaco • Infarto del Miocardio • Attacco ischemico transitorio



Percorso di prenotazione: è il cittadino che prenota le prestazioni, tramite il MMG oppure tramite prenotazione attraverso i reparti ospedalieri/ambulatori che ritengono necessario attivare PAC. MATERIALE INFORMATIVO

Viene diffuso del materiale informativo sulle patologie cardiovascolari e cerebrovascolari in alcuni reparti e nelle sale di attesa. CARTA DEI SERVIZI

La Carta dei servizi dell’Azienda Sanitaria ha una parte dedicata all’accesso ai servizi cardiovascolari e cerebrovascolari. Principali questioni maggiormente segnalate dai cittadini rispetto all’accesso ai servizi e percorsi di cura nell’ambito cardio e cerebrovascolare:

• Eccessivi tempi di attesa • Mancanza di continuità assistenziale da parte di figure professionali

Buone pratiche che agevolano i percorsi dei cittadini

• Liste di priorità secondo l’appropriatezza prescrittiva

TEMPI D’ATTESA

In tabella si riportano i tempi di attesa rilevati presso l’ Ospedale S. Spririto in Saxia nel mese di dicembre 2013. Tempi di attesa rilevati presso il CUP dell’Ospedale S. Spririto in Saxia, dicembre 2013

TEMPI DI ATTESA CUP PRESIDIO OSPEDALIERO SANTO SPIRITO

Prima visita cardiologica in regime pubblico 15 gg Visita cardiologica di controllo in regime pubblico 2 gg Visita cardiologica in regime intramurario 1 g Prima visita neurologica in regime pubblico 14 gg visita neurologica in regime intramurario 2 gg Visita neurologia di controllo in regime pubblico 8 gg Prima visita angiologica in regime pubblico 7 gg Visita angiologica di controllo in regime pubblico 2 gg



Visita angiologica in regime intramurario 2 gg Elettrocardiogramma in regime pubblico 15 gg Elettrocardiogramma in regime intramurario 1 g Ecocardiodoppler in regime pubblico 227gg Ecocardiodoppler in regime intramurario 1gg Ecocolordoppler vasi epi-aortici periferici in regime pubblico 189 gg Ecocolordoppler vasi epi-aortici periferici in regime intramurario 1g

VOLUMI DI ATTIVITÀ RIPORTATE – ASL ROMA E

Le tabelle riportano il volume delle attività ambulatoriali per esterni di due Presidi Ospedalieri facenti capo alla ASL Roma E ed i volumi di attività dei quattro Distretti ASL. I volumi di attività si riferiscono all’anno 2012. Volumi attività ambulatoriale per esterni di due Presidi Ospedalieri appartenenti alla ASL Roma E nel 2012 OSPEDALE SANTO SPIRITO

(bacino d’utenza 102.100 – 301.700)

OSPEDALE OFTALMICO (bacino d’utenza

102.000)

n. visite cardiologiche (I visita)

2.738

n. visite cardiologiche di controllo (successiva alla prima)

2.501 31

TOT. 5.239 31 n. visite angiologiche (I visita)

394

n. visite angiologiche di controllo (successiva alla prima)

35

TOT. 429 - n. visite neurologiche(dedicate alle patologie cerebrovascolari) (I visita)

1.401

n. visite neurologiche di controllo (successiva alla prima)

432



TOT. 1.833 - n. ecg 5.489 55 n. holter 770 n. ecocardiogramma 476 n. ecocolordoppler periferici

149


392

n. test da sforzo 1.948 Volumi di attività ambulatoriali nel 2012 DISTRETTI

XVII DISTRETTO

XVIII DISTRETTO

XIX DISTRETTO

XX n. visite cardiologiche (I visita)

6.864 3.634 4.477 3.164

n. visite cardiologiche di controllo (successiva alla prima)

2.167 1.046 1.007 1.829

TOT. 9.031 4.680 5.484 4.993 n. visite angiologiche (I visita)

1.092 518 315

n. visite angiologiche di controllo (successiva alla prima)

380 35 82

TOT. 1.472 553 397 n. visite neurologiche(dedicate alle patologie cerebrovascolari) (I visita)

239

385

1.460 1.909

n. visite neurologiche di controllo (successiva alla prima)

81 103 447 2.879

TOT. 320 488 1.907 4.788 n. ecg 9.539 5.034 6.047 5.067 n. holter 300 411 164 n. ecocardiogramma 420 72 En. ecocolordoppler periferici

1.525 895 163


1.668 1.148 156

n. test da sforzo - - - -



ASL ROMA H

DATI ASL RMH Bacino d’utenza 531.700 N. Distretti 6

STRUTTURE E SERVIZI SUL TERRITORIO ASL RM H NUMERO N. Presidi ospedalieri afferenti all’Azienda Sanitaria 8 N. Centri di Primo Soccorso (o Punti di Primo Intervento) 373 N. Pronto Soccorso con DEA I livello 1 N. Pronto Soccorso con DEA II livello 0 N. presidi con Centri Ictus74 0 N. Presidi ospedalieri con UTIC75 3 N. sezioni emodinamica 0 N. Centri di terapia anticoagulante (ambulatori) 3 N. Centri di cardiologia riabilitativa (si intende strutture ospedaliere e residenziali accreditate convenzionate)

2


PREVENZIONE PROGRAMMI DI INFORMAZIONE SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CEREBROVASCOLARE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE L’ASL ha avviato programmi di informazione sul rischio cardiovascolare e cerebrovascolare rivolti alla popolazione, attraverso:

• Incontri rivolti a specifiche categorie di pazienti • Incontri con MMG ed altre figure professionali

I programmi:

73 Pronto soccorso ospedaliero collegato alla rete DEA PTV- Policlinico Tor Vergata 74 Per Centro Ictus intendiamo una unità specificamente dedicata alla cura dell’ictus cerebrale, che nelle diverse Regioni ha denominazioni diverse: Unità Ictus, Unità di trattamento neurovascolare, Unità cerebrovascolare, Stroke unit 75 Situati presso gli ospedali di Albano, Anzio, Frascati



• informano i cittadini sui corretti stili di vita, li orientano sui servizi ASL a cui possono rivolgersi sia per la prevenzione che per l’emergenza e sui sintomi sentinella che potrebbero essere indicativi dello scompenso cardiaco.


• Pazienti ipertesi • Pazienti diabetici • Fumatori

I programmi vengono svolti anche con coinvolgimento dei MMG. Si tratta di incontri informativi realizzati nel corso degli ultimi anni nell’ambito dei Piani di Prevenzione Regionale (CCM) e che hanno visto il coinvolgimento e la partecipazione di diverse ASL. Descrizione di un programma di prevenzione volto ad identificare soggetti ad alto rischio cardiovascolare presso il Distretto H2 (bacino d’utenza 104.145) Reclutamento dei cittadini ed integrazione tra diversi operatori sanitari - Il MMG invia i pazienti con caratteristiche di alto rischio (cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco e aritmologa) verso un percorso di presa in carico del paziente presso gli ambulatori di secondo livello presenti presso il Presidio Ospedaliero di Albano. I cittadini vengono inoltre reclutati dall’ospedale di Albano e dall’UOC di cardiologia (che segue il progetto IN. CA.T: integrazione cardiologia territorio). Il percorso è stato strutturato per favorire una collaborazione tra dipartimenti ASL, servizi sul territorio, Unità operative ospedaliere. Modalità del percorso - i pazienti entrano in un percorso che prevede:

• Counselling sui corretti stili di vita • Coinvolgimento dei MMG ( attraverso l’attività formativa svolta nel corso degli

anni e la condivisione di obiettivi) • Coinvolgimento di altre figure professionali (nello specifico viene coinvolto

l’infermiere per l’attività di counselling al cittadino) • Non è previsto uno specifico percorso strutturato che, a cadenza prefissata,

programma visite specialistiche, di controllo ed esami per il controllo dei parametri ematochimici.

• Non Viene utilizzata la cartella clinica informatizzate tra ambulatori di MMG e Unità operative ospedaliere

• Non è prevista la figura del case manager



PREVENZIONE A SEGUITO DI EPISODI ACUTI L’Azienda Sanitaria ha strutturato programmi per effettuare prevenzione, a seguito di episodi acuti, su 4 dei 6 Distretti, per le seguenti patologie

• Infarto acuto del miocardio • Fibrillazione striale • Pazienti con episodio di embolia polmonare

Descrizione di un programma di prevenzione secondaria attivato nel distretto H2 (Bacino d’utenza 104.154) Reclutamento dei cittadini ed avvio del percorso di cura – Una volta dimessi, questi pazienti vengono inseriti in specifici percorsi diagnostici terapeutici. Ci si avvale della collaborazione strutturata (quindi con protocolli, riunioni, ecc.) delle diverse figure professionali appartenenti ai dipartimenti/ambulatori ASL ed alle Unità Ospedaliere. Ciò viene fatto attraverso incontri periodici presso il Dipartimento di Scienze Mediche. Modalità del percorso - I pazienti entrano in uno specifico percorso assistenziale che prevede:

• Informazione ai cittadini sul corretto stile di vita • Utilizzo di una cartella cartacea tra MMG/Ambulatori/U.O. Ospedaliera e che

riassume la storia clinica del paziente • Il coinvolgimento del MMG • Non è prevista la figura del care giver • Non si utilizza il fascicolo sanitario elettronico • Non è prevista la chiamata attiva • Nel percorso di cura il cittadino non può far riferimento ad uno stesso medico


Presenza PDTA - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali) per:

• Scompenso cardiaco • Infarto acuto del miocardio • Fibrillazione atriale



Modalità di accesso, prenotazione e comunicazione ai cittadini - Si ha accesso al PDTA attraverso il MMG (se il cittadino non è ricoverato) o al momento della dimissione (se il cittadino viene ricoverato). In genere è il cittadino che si reca presso l’ambulatorio per effettuare la prenotazione di visite ed esami. Si attua invece una “prenotazione direttamente per la visita successiva” se il cittadino è inserito in un percorso o se è presente una specifica figura di riferimento. La figura che segue il cittadino nel percorso è l’infermiere. L’informazione al cittadino viene generalmente fornita dal MMG. Presenza PAC - L’Azienda ha formalizzato i PAC (Pacchetti Ambulatoriali Complessi) per le seguenti patologie:

• Ipertensione arteriosa • Scompenso cardiaco • Infarto acuto del miocardio • Fibrillazione Atriale • Ictus/Attacco Ischemico Transitorio (TIA) • Sincope

Modalità di accesso - Si ha accesso ai PAC attraverso il MMG che redige l’impegnativa. Il cittadino verrà preso in carico dagli ambulatori dedicati dai reparti ospedalieri. Continuità assistenziale con lo stesso specialista - I cittadini, all’interno del percorso di cura non vengono seguiti dallo stesso medico di riferimento. Possono far riferimento allo stesso medico specialista solo ricorrendo alla intramoenia. Continuità assistenziale tra ospedale e territorio - Per garantire una più adeguata continuità assistenziale tra ospedale e territorio la ASL ha adottato degli specifici protocolli di dimissione e dei protocolli di continuità assistenziale per Post Acuzie ed ADI (Assistenza Domiciliare Integrata). Semplificazione di procedure di accesso ai servizi per i cittadini - La ASL ha attuato dei provvedimenti per semplificare il rinnovo di accesso esenzione per patologia, attraverso il rilascio immediato della certificazione presso gli ambulatori ospedalieri: Il medico specialista compila il modello di certificazione contenente la codifica della diagnosi, mentre il tesserino di



esenzione viene rilasciato dall’ufficio competente presso ogni distretto sanitario. Attivazione dell’Assistenza Domiciliare - La ASL ha codificato una procedura aziendale per tutto i territorio di competenza per le dimissioni protette e per la presa in carico del paziente post dimissione (protocollo sperimentale, anno 2011). I pazienti in ADI non vengono seguiti con programmi di telemedicina. Protocollo sperimentale di intesa tra il Dipartimento Scienze Mediche Ospedaliera, le Lungodegenze, l’Assistenza Domiciliare Integrata/RSA ( anno 2011) L’ospedale, previa comunicazione al paziente o al familiare da questi designato, invia fax alla struttura ritenuta più idonea ad accogliere il paziente. Trovata la struttura si invia formale informazione al CAD (Centro Assistenza Domiciliare). Entro 4 giorni dalla comunicazione il CAD concorderà e definirà le fasi successive del percorso (ADI, Lungodegenza, RSA, ecc.) ed i tempi di “switch” da un setting all’altro, tenendo presenti le condizioni sanitarie e sociali del paziente e concordando anche con la struttura territoriale che lo ha in carico.

ATTIVITA’ DI INFORMAZIONE SULL’UTILITA’ ED UTILIZZO DEI DEFIBRILLATORI

La ASL non ha avviato attività di informazione e comunicazione sull’utilità e l’utilizzo dei defibrillatori e sul loro corretto uso. Principali difficoltà di acceso a cure e servizi che il cittadino incontra nel percorso di continuità tra ospedale – territorio/territorio – ospedale:

• Carenza di personale Buone pratiche messe in campo che hanno contribuito a migliorare la continuità delle cure tra ospedale e territorio:

• Vari progetti attuati dai reparti ospedalieri




CEREBROVASCOLARE La Regione Lazio ha una rete regionale integrata per la gestione dell’emergenza cardiovascolare e cerebrovascolare che segue il modello Hub e Spoke. Secondo le normative inerenti la rete cardiovascolare e cerebrovascolare, il mezzo di soccorso conduce il cittadino alla struttura più vicina. Non vengono inoltre utilizzati sistemi di telemedicina nell’emergenza. Percorsi integrati per l’assistenza in emergenza - La rete è organizzata secondo percorsi integrati per l’assistenza in emergenza per le seguenti patologie:

• Infarto acuto del miocardio • Ictus/Attacco ischemico transitorio.

E’ in via di attivazione la rete per l’ictus in accordo con la Neurologia del Policlinico Tor Vergata76. Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato protocolli per l’integrazione all’assistenza in emergenza per:

• Ischemia acuta periferica • Scompenso cardiaco • Pazienti con fibrillazione atriale.

Percorsi per l’ identificazione di pazienti in emergenza - L’Azienda sanitaria ha definito percorsi per l’identificazione di pazienti con:

• Dolore toracico

76 La rete per le emergenze cardiologiche prevede che i pazienti che accedono ai pronto soccorso ospedalieri vengano avviati d’urgenza in uno dei tre presidi dotati di UTIC (Albano, Anzio, Frascati). In caso di emergenza non risolvibile, a livello UTIC scatta il meccanismo di avvio all’HUB regionale di riferimento. Per Frascati e Albano il policlinico di Tor Vergata; per Anzio l’Ospedale di Latina, con il quale l’ASL Roma H ha formalizzato un accordo, ratificato dalla Regione, dovuto alla prossimità territoriale, in deroga alla linee guida che prevedevano l’Ospedale San Camillo. La rete per le emergenze cerebrovascolari suddivide il territorio ASL in due subaree: i pazienti dell’area Castelli vengo avviati all’Hub del Policlinico Tor Vergata; i pazienti dell’area del litorale vengono avviati all’Hub del San Camillo. Di recente acquisizione il protocollo di trasferimento d’immagini (RMN, TAC, ecc.) all’Hub del policlinico Tor Vergata.



• Sindrome coronarica acuta • Ictus cerebrale

Attività per il riconoscimento sintomi in emergenza dei pazienti con ictus- Non è stato formalizzato alcun protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Unità coronariche e angioplastiche primarie- La ASL conta su 3 Unità Coronariche ubicate presso li Presidi Ospedalieri di Anzio, Albano e Frascati. Nel 2012 sono stati trattati 994 casi.



Presidio Ospedaliero Anzio Nettuno

Il Presidio Ospedaliero Anzio Nettuno ha un bacino d’utenza di 90.137abitanti. E’ un punto Spoke di II livello per l’area cardiovascolare ed è dotato di:

• Pronto Soccorso con Dea di I livello • UTIC - con n. 5 posti letto • Unità Coronaria - Ricoveri nel 2012 n. 129


CEREBROVASCOLARE

La Sala di emergenza del Presidio Ospedaliero viene allertata quando sono in arrivo eventi maggiori quali IMA, sincope o TIA/ICTUS attraverso mezzo telefonico. L’emodinamica è sempre attiva. Si provvede al trasferimento presso una struttura di livello di complessità superiore tramite ambulanza dell’ospedale. Non sono stati definiti percorsi per l’identificazione dei pazienti che giungono da altre strutture socio sanitarie (es. altri reparti di degenza, RSA, ecc). Percorsi di identificazione pazienti in emergenza - Sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti con:



Angioplastica primaria - E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA, ma non è attivato. Riabilitazione IMA - Non è attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti che hanno subito un infarto del miocardio.



PERCORSO ICTUS Attività per il riconoscimento sintomi – Non è presente un protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso.


Percorso di integrazione e continuità di cura tra ospedale e territorio - Le modalità di interazione tra Ospedale e Territorio garantiscono al cittadino, dimesso a seguito di un evento acuto, di essere seguito in un percorso di integrazione tra servizi di complessità diversi al fine di garantire la continuità delle cure. PDTA, PAC e modalità di accesso - Presso l’Ospedale di Albano sono stati attivati i seguenti PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali)

• Ipertensione • Scompenso cardiaco • Infarto del miocardio • Attacco ischemico transitorio/Ictus.

L’accesso alla prima visita specialistica (cardiologo, internista, neurologo ecc.) avviene tramite prenotazione CUP Aziendale o CUP Regionale (RECUP). Se poi lo specialista ritiene necessario l’inserimento in un PDTA si attiva un percorso in cui il cittadino viene preso in carico dalla struttura con visite ed esami di laboratorio calendarizzate. Il Presidio Ospedaliero ha attivato i seguenti PAC (Pacchetti Ambulatoriali complessi):

• Ipertensione • Scompenso cardiaco • Infarto del Miocardio.

I PAC sono attivati a livello ospedaliero (in quanto per i Distretti sanitari manca la regolamentazione regionale). Le prenotazioni vengono effettuate direttamente dal servizio che ha preso in carico l’utente. Centro individuato dalla Regione per la prescrizione di nuovi anticoagulanti orali.




Non è presente materiale informativo rivolto ai cittadini sulle patologie cardiovascolari e cerebrovascolari presso sale d’attesa, ambulatori di cardiologia/neurologia, sportelli pagamento ticket del Presidio Ospedaliero. CARTA DEI SERVIZI

La Carta dei servizi dell’Azienda Sanitaria ha una parte dedicata ai servizi di cardiologia in cui sono contenute le procedure e l’accesso. Per quanto riguarda invece le patologie cardio-cerebro-vascolari, i servizi Aziendali competenti sono quelli della medicina generale. Anche per questi casi la carta dei servizi nella parte a loro dedicati informa sulle procedure d’accesso.

TEMPI DI ATTESA

In tabella sono riportati i tempi di attesa rilevati nel mese di ottobre 2013 presso il CUP della ASL Roma H ed il CUP Distrettuale. Accanto al tempo di attesa espresso in giorni, è indicato il luogo in cui si registra la prima prestazione utile. Tempi di attesa rilevati in data 29 ottobre 2013 presso il CUP Roma H e CUP del Distretto H6

CUP ASL ROMA H

CUP DISTRETTO H 6 (COMUNI ANZIO

E NETTUNO)


83 gg Velletri 210 gg Anzio


83 gg Velletri

210 gg Anzio

Visita cardiologica in regime intramurario 7 gg 7 gg

Prima visita neurologica in regime pubblico 42 gg Albano 107gg Anzio

visita neurologica in regime intramurario 6 gg Ariccia Non disponibile



Visita neurologia di controllo in regime pubblico

42 gg 107gg

Prima visita angiologica in regime pubblico

1 g Albano

(il primo di ogni mese riaprono le agende per gli appuntamenti per il mese stesso. La disponibilità è di qualche giorno o addirittura ore)


1 g Albano

(il primo di ogni mese riaprono le agende per gli appuntamenti per il mese stesso. La disponibilità è di qualche giorno o addirittura ore)


1 g Albano Non disponibile


10 gg Albano 208 gg Anzio




198 gg Marino Lista chiusa



Ecocolordoppler vasi epi-aortici periferici in regime pubblico Lista chiusa

Lista chiusa (il primo di ogni mese riaprono le agende per gli

appuntamenti per il mese stesso. La disponibilità è di qualche giorno o

addirittura ore) Ecocolordoppler vasi epi-aortici periferici in regime intramurario

1 g Genzano

20 gg Anzio

VOLUMI DI ATTIVITA’RIPORTATE – ASL ROMA H

Le tabelle riportano il volume delle attività ambulatoriali per esterni del Presidio Ospedaliero Villa Albani ed i volumi di attività ambulatoriali di 3 dei 6 Distretti ASL. I volumi di attività fanno riferimento all’anno 2012.



Volume di attività ambulatoriali per esterni, anno 2012: PRESIDIO OSPEDALIERO VILLA ALBANI (Anzio – Nettuno) - bacino d’utenza 90.137

(come da residenti Anzio-Nettuno)77 n. visite cardiologiche 206 n. visite angiologiche 2278 n. visite neurologiche (dedicate alle patologie cerebrovascolari)

22 - non specificabili

n. ecg 153 n. holter 57 n. ecocardiogramma 16979 n. ecocolordoppler periferici 44 n. ecocolordoppler vasi epi-aortici 62 n. test da sforzo 48

Volumi di attività ambulatoriale nel 2012 in tre dei Distretti ASL Roma H80

Distretto H1 Frascati, Colonna, Grottaferrata, M.P. Catone, R. Di Papa,

Rocca Priora Bacino d’utenza 90.137 residenti

Distretto H2 Albano L., Ariccia,

C. Gandolfo, Genzano, Lanuvio,

Nemi Bacino d’utenza

104.154 residenti

Distretto H6 Anzio-Nettuno

Bacino d’utenza 95.211 residenti


4.798

1.664 2.324

n. visite angiologiche

813 - 35

n. visite neurologiche (dedicate alle patologie cerebrovascolari)

1.254 1.498

993

n. ecg 5.268 2.032 2.590 n. holter 421 + 2.829*

*Cardiaco + pressorio

687 + 204* *Cardiaco +

pressorio

405** **cardiaco

n. Ecocardiogramma

243 + 1528* *Ecocardiogramma

245 + 549* *ecocardiogramma

410 + 1.350* *Ecocardiogramma

77 l'attività ambulatoriale è ridotta in quanto, per carenza di personale, l'ambulatorio ospedaliero svolge attività quasi esclusivamente per i ricoverati ed i pazienti in follow-up. 78 Visite provenienti dal reparto di chirurgia vascolare 79 Da aggiungere n.76 ecografie 80 I trattini riportati in tabella indicano che la prestazione richiesta non viene effettuata in quel Distretto



color doppler + ecocolordoppler + ecocolordoppler + ecocolordoppler n. Ecocolordoppler periferici 739 - 208

n. ecocolordoppler vasi epi-aortici 557 - 443

Test da sforzo 615 - 213



AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO FORLANINI

L’Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini è un punto HUB regionale per l’ambito cardiovascolare e cerebrovascolare ed è dotato di:

• Pronto Soccorso con Dea di II livello • UTIC – posti letto n. 7; ricoveri nel 2012 n.577 • Servizio di emodinamica h 24 • Centro Ictus81– posti letto n. 8; ricoveri nel 2012 n. 427 • Dipartimento/servizio Terapia anticoagulante • Cardiologia riabilitativa • Riabilitazione neurologica/neuromotoria82 • Radiologia/neurologia

Volume di attività ambulatoriali per esterni, nell’anno 2012

AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO FORLANINI VOLUME ATTIVITA’ AMBULATORIALE PER ESTERNI NEL

2012 n. visite cardiologiche 12.737 n. visite angiologiche 3.134 n. visite neurologiche(dedicate alle patologie cerebrovascolari)83

4.037

n. ecg 18.419 n. holter 2.344 n. ecocardiogramma color doppler 6.226 n. ecocolordoppler periferici 5.481 n. ecocolordoppler vasi epi-aortici 3.441 n. test da sforzo 2.786

81 Per Centro Ictus intendiamo una unità specificamente dedicata alla cura dell’ictus cerebrale che, nelle diverse Regioni, ha denominazioni diverse: Unità Ictus, Unità di trattamento neurovascolare, Unità cerebrovascolare, Stroke unit 82 Si segnala che sono presenti le competenze, non le U.O. dedicate 83 Si tratta di visite generali e dedicate



PREVENZIONE

PROGRAMMI DI INFORMAZIONE SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CEREBROVASCOLARE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE L’AO ha avviato programmi di informazione sul rischio cardiovascolare e cerebrovascolare rivolti alla popolazione. I programmi hanno preso avvio dalle Associazioni e Società Scientifiche a cui aderiscono i medici ospedalieri. Le informazioni vengono fornite attraverso

• Depliant brochure informative • Sito internet dell’azienda sanitaria • Incontri rivolti a specifiche categorie di pazienti • Incontri con il MMG • Incontri con MMG ed altre figure professionali • Incontri con Associazioni di pazienti

I programmi: • informano i cittadini sui corretti stili di vita, li orientano sui servizi ASL

a cui possono rivolgersi sia per la prevenzione che per l’emergenza ma non informano i cittadini sui sintomi sentinella di eventi maggiori.

PREVENZIONE A SEGUITO DI EPISODI ACUTI L’Azienda Ospedaliera ha strutturato programmi per effettuare prevenzione a seguito di episodi acuti per le seguenti patologie:


Reclutamento dei cittadini e modalità del Percorso assistenziale - I pazienti che vengono dimessi entrano in uno specifico percorso diagnostico terapeutico assistenziale che prevede:

• Utilizzo di una cartella cartacea tra MMG/Ambulatori/U.O. Ospedaliera e che riassume la storia clinica del paziente

• La chiamata attiva per i pazienti che hanno avuto una ischemia (per un anno di tempo)

• Di essere seguito dalla stessa figura di riferimento, solo per i PAA • La collaborazione tra diversi professionisti ospedalieri (equipe multidisciplinari) • Non viene fornita ai cittadini l’informazione sui corretti stili di vita e sulla

gestione dei fattori di rischio associati e la formazione atta a rendere il cittadino



responsabile della gestione della propria salute • Non viene utilizzato il fascicolo sanitario elettronico


La Regione Lazio è dotata di una rete regionale integrata per la gestione dell’emergenza cardiovascolare e cerebrovascolare che segue il modello Hub e Spoke. Presso l’AO San Camillo la pre allerta telefonica per il Trauma, non per altre patologie. Sono stati definiti percorsi per l’identificazione dei pazienti che giungono da altre strutture socio sanitarie ( es. altri reparti di degenza, RSA). Percorsi integrati per l’assistenza in emergenza - La rete è organizzata secondo percorsi integrati per l’assistenza in emergenza per

• l’Infarto acuto del miocardio • Ictus/attacco ischemico transitorio (TIA)

Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza - L’Azienda Ospedaliera ha formalizzato protocolli per l’integrazione all’assistenza in emergenza per:


Percorsi per identificazione di pazienti in emergenza - L’Aziende Ospedaliera ha definito percorsi per l’identificazione di pazienti con:



Angioplastica primaria - E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA presso l’AO. Nel 2012 sono stati trattati 213 casi di angioplastiche primarie entro i 120 minuti.



Riabilitazione IMA - E’ attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti che hanno subito un infarto del miocardio ma non è esteso a tutti i pazienti, per carenza di fisioterapisti. Non è prevista la riabilitazione in fase intensiva (già nel corso della degenza). Si effettua entro le 24 ore la visita fisiatrica ed entro 48 h la FKT, per carenza di personale. PERCORSO ICTUS

Attività per il riconoscimento sintomi - Non è stato formalizzato alcun protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Sono state svolte attività formative in merito, con corso dell’11/5/2010. Nel 2012 è stata effettuata la formazione specifica per gli operatori, per sospetto precoce ictus e immediato allertamento della rete di emergenza (“Training multidisciplinare per patologie tromboemboliche”). Trombolisi endovenosa - E’ presente un protocollo di assistenza standardizzato quale la trombolosi endovenosa. Nel 2012 sono state effettuate n. 50 circa trombolisi endovenose. Motivo principali per cui non è stato ritenuto opportuno svolgere la trombolisi endovenosa: tempo di arrivo al centro superiore alle 4h -4h e ½; gravità della patologia (cioè la gravità delle condizioni generali della persona). Riabilitazione Ictus- Nella struttura è attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti colpiti da ICTUS (visita fisiatrica e FKT). La riabilitazione viene avviata già in fase acuta, durante la permanenza del paziente, a distanza in media di 24 ore (consulenza fisiatrica).




Dimissioni - Al momento delle dimissione viene definito un progetto/protocollo riabilitativo per i pazienti con problemi cardiovascolari e cerebrovascolari. Ci si raccorda con la struttura di riabilitazione. Al momento della dimissione, infatti, viene trasmessa la consulenza fisiatrica ed il programma riabilitativo. Al piano personalizzato redatto al momento della dimissione, collaborano diverse figure professionali (fisiatra, fisioterapista, dietista, professionista per prevenzione tabagismo). Il piano viene poi fornito al paziente ed inviato o comunicato al MMG al momento delle dimissioni. Presenza PDTA – L’AO ha formalizzato PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali) per le seguenti patologie:


Modalità di accesso, prenotazione e comunicazione ai cittadini - Si accede al PDTA attraverso il DEA. In particolare, la figura di riferimento è il Medico di Pronto soccorso. L’informazione sulla presenza di specifici percorsi diagnostici assistenziali è riportata sul sito aziendale e sulla carta dei servizi. Presenza PAC – L’Azienda ha formalizzato i PAC (Pacchetti Ambulatoriali Complessi) per le seguenti patologie:

• Ipertensione arteriosa • Scompenso cardiaco • Infarto acuto del miocardio • Fibrillazione Atriale • Ictus/attacco ischemico transitorio (TIA) • Vasculopatie

Modalità di accesso – Solo per la prima visita, si ha accesso ai PAC attraverso una prescrizione medica da parte del MMG o del medico specialista. La visita deve essere prenotata tramite CUP o CUP Regionale. Solo i pazienti ai quali è stato attivato un PAC, possono far riferimento sempre allo stesso medico.



Principali difficoltà di accesso a cure e servizi che un cittadino incontra nel corso della continuità tra ospedale e territorio/territorio ed ospedale:

• Scarse risorse per il follow up e per il raccordo con i Servizi Territoriali • Difficile comunicazione tra ospedale e territorio

Esperienze messe in campo che hanno contribuito a migliorare la continuità delle cure tra ospedale e territorio:

• Il Dipartimento di Cardioscienze. Si tratta di un Dipartimento che collega e comprende tutte le diverse divisioni mediche collegate alla cardiologia: cardiologia, unità di terapia intensiva, chirurgia vascolare, diagnostica per immagini, cardiologia interventistca, ecc.

Presidio Ospedaliero individuato dalla Regione per la prescrizione di nuovi anticoagulanti orali

TEMPI DI ATTESA

La tabella riporta i tempi di attesa rilevati ad ottobre 2013 presso il CUP dell’Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini. Tempi di attesa presso il CUP dell’AO rilevati nel mese di ottobre 2013

CUP AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO FORLANINI

Prima visita cardiologica in regime pubblico 190 gg Visita cardiologica di controllo in regime pubblico

Programmata dal medico ospedaliero

Visita cardiologica in regime intramurario 7 gg Prima visita neurologica in regime pubblico 168 gg visita neurologica in regime intramurario 5 gg Visita neurologia di controllo in regime pubblico


Prima visita angiologica in regime pubblico 366 gg (con doppler) Visita angiologica di controllo in regime pubblico


Visita angiologica in regime intramurario 5 gg Elettrocardiogramma in regime pubblico 10 gg



Elettrocardiogramma in regime intramurario 2 gg Ecocardiodoppler in regime pubblico 372 gg Ecocardiodoppler in regime intramurario 10 gg Ecocolordoppler vasi epi-aortici periferici in regime pubblico

280 gg


7 gg



REGIONE LOMBARDIA

Il Servizio Sanitario Regionale Lombardo è costituito da un modello organizzativo diverso rispetto a quello delle altre Regioni. La Legge Regionale numero 31 dell’ 11 luglio 1997 prevede la separazione tra ente erogatore ed ente finanziatore; la concorrenza fra erogatori a fronte di un soggetto terzo pagante; la libertà per il cittadino di scegliere tra i diversi erogatori. Alle ASL è affidato quindi il compito di programmazione dei servizi sul territorio tramite i distretti e di contrattazione dei volumi e delle tipologie delle prestazioni con gli enti erogatori. L’ Azienda Ospedaliera è l’ ente erogatore, eroga le prestazioni sanitarie dalle prime prestazioni al trattamento dell’emergenza e dell’acutia, al follow up, alla continuità delle cure). Mentre le specialità e le prestazioni sanitarie fanno capo all’Azienda Ospedaliera, la ASL ha funzione di controllo e programmazione, non di erogazione. Per questo motivo, nella Regione Lombardia l’indagine civica è stata svolta presso le Aziende Ospedaliere. Nelle pagine successive sono presentate le esperienze della A.O. della Provincia di Bergamo, A.O. della Provincia di Lecco, A.O. di Varese (Presidio Ospedaliero di Circolo e Fondazione Macchi).

AZIENDA OSPEDALIERA PROVINCIA DI BERGAMO

L’Azienda Ospedaliera di Bergamo è organizzata su base provinciale. Al suo interno sono presenti 14 distretti e tre Aziende Ospedaliere (A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo, A.O. Bolognini Seriate a Seriate, A.O. Treviglio Caravaggio a Treviglio), oltre che i poliambulatori del territorio. Sono però in totale 7 i Distretti sanitari che hanno la gestione amministrativa e sanitaria (cioè 7 Direzioni Generali). Essendo le realtà della Regione Lombardia ospedalocentrica, ogni ospedale ha i propri dati circa dotazioni e servizi di propria competenza. In questa scheda si riportata l’attività della ASL di Bergamo (che secondo l’organizzazione del modello Lombardo svolge una funzione di programmazione e controllo) e l’attività dell’A.O. Bolognini di Seriate (BG) - ente erogatore di cure e servizi.



Il bacino d’utenza della Azienda Ospedaliera della Provincia di Bergamo è pari a 1.114.788 abitanti.

PREVENZIONE PROGRAMMI DI INFORMAZIONE SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CEREBROVASCOLARE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE L’Azienda Ospedaliera ha avviato programmi di informazione sul rischio cardiovascolare e cerebrovascolare attraverso:

• Depliant brochure informative • Sito internet dell’azienda sanitaria • Incontri rivolti a specifiche categorie di pazienti • Incontri con il MMG • Incontri con MMG ed altre figure professionali Non attraverso incontri con Associazioni di pazienti

I programmi forniscono: • informazione ai cittadini sui corretti stili di vita e sulle strutture a cui

rivolgersi per la prevenzione che per l’emergenza • informazioni sui sintomi sentinella di eventi maggiori per:

Infarto acuto del miocardio Ictus/attacco ischemico transitorio

Informazioni sui comportamenti più efficaci da adottare in caso in cui i cittadini si trovassero di fronte a sintomi sentinella. Alcuni dei programmi di prevenzione: “Rete di gruppi di cammino”84 “finalmente libero, come rendere più facile smettere di fumare”85. PROGRAMMI PER IDENTIFICARE SOGGETTI A RISCHIO L’Azienda ha formalizzato programmi di prevenzione volti ad identificare soggetti ad alto rischio cardiovascolare e cerebrovascolare per:

• Pazienti ipertesi 84http://www.asl.bergamo.it/servizi/Menu/dinamica.aspx?idArea=16870&idCat=22217&ID=35371 85http://www.asl.bergamo.it/upload/asl_bergamo/gestionedocumentale/volantino%20SC%20v6%20_784_5245.pdf



• Fumatori • Diabetici/dislipidemici

Questi programmi prevedono il coinvolgimento dei MMG. I cittadini sono coinvolti in percorsi diagnostici terapeuti assistenziali condivisi con i MMG. Descrizione di un programma di prevenzione attivato nel Distretto di Isola Bergamasca Il progetto, in fase sperimentale ed avviato nel 2013, ha l’obiettivo di raggiungere 15.000 cittadini. Reclutamento dei cittadini ed integrazione tra diversi operatori sanitari - I cittadini vengono reclutati tramite i Dipartimenti di prevenzione medica e la Direzione del Distretto. Si procede attraverso un invito personalizzato. Vengono coinvolti i MMG attraverso comunicazioni. Il programma prevede Counselling ai cittadini coinvolti sui corretti stili di vita ai cittadini.

PREVENZIONE IN SEGUITO AD EPISODIO ACUTO I presidi ospedalieri sono deputati a gestire il percorso di cura del cittadino, dopo la remissione di un evento acuto. Generalmente un cittadino entra in un percorso in cui periodicamente effettua controlli e visite specialistiche presso il presidio ospedaliero. Visite e controlli vengono prenotati di volta in volta, al momento dell’effettuazione della prestazione.


Semplificazione di procedure di accesso ai servizi per i cittadini – L’ AO ha attuato dei provvedimenti per semplificare le procedure di accesso ai cittadini con esenzione per patologia. Sulla base della cartella clinica o un certificato redatto dal medico specialista si accede a procedure più semplificate. Continuità assistenziale tra ospedale e territorio – La continuità assistenziale e l’integrazione tra ospedale e territorio in un percorso di continuità delle



cure avviene attraverso l’attivazione dell’ADI (Assistenza Domiciliare Integrata).

Azienda Ospedaliera Bolognini di Seriate (BG)

L'Azienda Ospedaliera Bolognini è caratterizzata da una struttura a rete costituita da otto Ospedali (di cui attualmente cinque a gestione diretta, due in sperimentazione gestionale e uno in corso di ristrutturazione)86, quattro strutture ambulatoriali distribuite sul territorio, ed il Dipartimento di Salute Mentale. Gli Ospedali ed i Poliambulatori della Azienda "Bolognini" di Seriate sono distribuiti nell'ambito della provincia di Bergamo in un ben definito contesto ambientale. Con la sola eccezione di Seriate, gli altri Ospedali sono situati in un'area geografica di media od alta valle e comunque all' interno del territorio di Comunità Montane. Il bacino d’utenza comprende 94 Comuni, con una popolazione complessiva di circa 289.000 abitanti (sui 949 mila della Bergamasca), ma la popolazione servita può raggiungere le 353.000 persone. L’AO è un punto HUB per l’area cardiovascolare ed un punto Stroke Unit di Primo per l’area cerebrovascolare. L’AO è dotata di:

• Pronto Soccorso con Dea di I livello • Emodinamica • H24 • Riabilitazione neurologica /neuromotoria • Cardiologia riabilitativa • Dipartimento Servizio terapia anticoagulante • Unità Coronarica; ricoveri nel 2012 n. 194 • UTIC – posti letto n. 7

86 Bolognini" di Seriate; "M.O.A. Locatelli" di Piario; “Pesenti Fenaroli" di Alzano Lombardo; "Briolini" di Gazzaniga; "SS. Capitanio e Gerosa" di Lovere; "S. Isidoro" di Trescore (sperimentazione gestionale); "P.A. Faccanoni" di Sarnico (sperimentazione gestionale)



• Centro Ictus di primo livello – posti letto n. 24; ricoveri per malattie cerebrovascolari acute, n. 310 nel 2012

Volumi attività ambulatoriali per esterni anno 2012

SPECIALITÀ VOLUMI ATTIVITÀ DELL’ AO BOLOGNINI AMBULATORIALI PER ESTERNI – ANNO

2012 n. visite cardiologiche 15.881 n. visite angiologiche 744 n. visite neurologiche (dedicate alle patologie cerebrovascolari)

5.239

n. ecg 31.004 n. holter 3.567 n.ecocardiogrammacolordoppler 6.119 n. ecocolordoppler periferici 2.705 n. ecocolordoppler vasi epi - aortici 2.344 n. test da sforzo 2.136


La Regione Lombardia ha una rete integrata per la gestione dell’emergenza cardiovascolare e cerebrovascolare che segue il modello Hub e Spoke ed è provinciale e regionale. Secondo l’organizzazione attuale della rete, il mezzo di soccorso conduce il cittadino alla struttura provinciale più idonea. Nel caso in cui la struttura non presenti una UTIC o un Centro Ictus, il trasferimento del paziente verso la struttura di livello di complessità superiore avviene tramite 118. Presso l’AO Bolognini:

• la sala di emergenza viene allertata quando sono in arrivo pazienti con IMA, sincope e accidenti cerebrovascolari (TIA/ICTUS). L’allerta avviene attraverso mezzo telefonico;

• il percorso dalla chiamata, alla centrale operativa 118, all’intervento specializzato, avviene attraverso il 118;

• sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti che giungono da altre strutture socio sanitarie (es reparti degenza, RSA).





Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza – Sono presenti protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza delle seguenti patologie:





Angioplastica primaria - E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA presso l’AO. Nel 2012 sono stati trattati 200 casi. Riabilitazione IMA - E’ attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti che hanno subito un infarto del miocardio. E’ prevista la riabilitazione in fase intensiva (già nel corso della degenza) per tutti i pazienti per cui vi sia una indicazione. La riabilitazione intensiva, viene attivata in media a distanza di 12 ore, dopo il trasferimento in cardiologia. E’ presente una equipe specifica che effettua la riabilitazione. PERCORSO ICTUS

Trasferimento del Paziente verso una struttura più complessa - il trasferimento del paziente verso la struttura di livello di complessità superiore avviene tramite 118. L’Hub è ubicato presso Gli Ospedali Riuniti di Bergamo.



Attività per il riconoscimento sintomi – E’ stato formalizzato un protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso, dal 2009. Il protocollo prevede:


allertamento della rete di emergenza. Ultima formazione nel 2012 • Formazione permanente aziendale. Ultima formazione nel 2012 • Formazione sugli algoritmi specifici del personale dei mezzi di

soccorso per sospetto ictus. Trombolisi endovenosa - E’ presente un protocollo di assistenza standardizzato quale la trombolisi endovenosa, ma è ancora senza autorizzazione regionale87. Le principali cause per cui non è stato ritenuto opportuno svolgere la trombolisi endovenosa riguardano:

• tempo di arrivo al centro: superiore alle 4h -4he ½ • età del paziente superiore ad anni 80.

Riabilitazione Ictus - Nella struttura è attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti colpiti da Ictus. La riabilitazione viene avviata già in fase acuta, durante la permanenza del paziente e quando il paziente è stabile, dopo almeno 48 ore. Ai pazienti con Ictus non ricoverati nel Centro ictus viene garantita la prima riabilitazione intensiva presso i reparti (es. neurologia/medicina interna) in media a distanza di 48 ore.


Dimissioni - Al momento delle dimissioni viene fornito Il piano personalizzato direttamente al paziente, ed al MMG. Il piano è inviato ai servizi territoriali competenti (ADI/PUA/sportello fragilità) ed al MMG, generalmente prima che il paziente venga dimesso.

87 L’autorizzazione è stata richiesta con nota nel giugno 2013



Percorso di integrazione e continuità di cura tra ospedale e territorio - A seguito di un evento acuto, si definisce un progetto/protocollo riabilitativo per i pazienti con problemi cardiovascolari e cerebrovascolari. Il progetto vede il raccordo di più figure professionali. Per la riabilitazione cardiologica viene redatta una relazione clinica al momento della dimissione. Durante il ricovero presso la U.O.C. di Neurologia il progetto riabilitativo viene stilato dal consulente fisiatra che indica la destinazione del paziente nella struttura riabilitativa più adatta. Continuità delle cure secondo diversi livelli di complessità - A seguito di un evento acuto il cittadino viene inserito in un PDTA. Effettuerà quindi controlli e visite specialistiche presso il presidio ospedaliero. Queste visite e controlli generalmente sono prenotate di volta in volta, al momento dell’effettuazione della prestazione. Le prestazioni da effettuare sono coordinate tra la struttura ospedaliera e gli ambulatori sul territorio. Per i pazienti (non per tutti) affetti da patologie cerebrovascolari acute vengono predisposti controlli presso l’ambulatorio di Neurologia Generale con data già fissata alla dimissione. Principali difficoltà di accesso a cure e servizi che un cittadino incontra nel corso della continuità tra ospedale e territorio e territorio ed ospedale:

• Difficoltà a svolgere riabilitazione per disturbi specifici (per es. afasia, disfagia, ecc.) perché poco disponibile sul territorio

• Eccesiva burocrazia


TEMPI DI ATTESA

La tabella riporta i tempi di attesa in giorni rilevati presso l’AO Bolognini di Seriate al 10 dicembre 2013. La tabella riporta le prime visite. Le visite successive vengono effettuate entro 180 giorni. Per gli esami e le visite dell’area cardiologica le Aziende



Sanitarie si sono impegnate a mantenere i tempi di attesa entro i 15 giorni previa apposita richiesta da parte del MMG. Superati i tempi massimi di attesa previsti, il cittadino può scegliere di effettuare la prestazione in regime intramurario, senza alcun costo aggiuntivo. Tempi di attesa rilevati presso l’AO Bolognini, dicembre 2013

AO Bolognini di Seriate Prima visita cardiologica di in regime pubblico 1 g Visita di controllo in regime pubblico 15 gg Visita cardiologica in regime intramurario 1 g Prima visita neurologica in regime pubblico 4 gg Visita neurologica in regime intramurario 1 g Visita di controllo in regime pubblico 7 gg Prima visita angiologica in regime pubblico 5 gg Visita angiologica di controllo in regime pubblico 15 gg Visita angiologica in regime intramurario 2 gg Elettrocardiogramma in regime pubblico 1 g Elettrocardiogramma in regime intramurario 1 g Ecocardiodoppler in regime pubblico 16 gg Ecocardiodoppler in regime intramurario 1 g Ecocolordoppler vasi epi-aortici periferici in regime pubblico

6 gg


1 g



AZIENDA OSPEDALIERA PROVINCIA DI LECCO

L'Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco è costituita dai Presidi Ospedalieri “ Alessandro Manzoni” di Lecco, “San Leopoldo Mandic” di Merate, “Umberto I” di Bellano. Fanno parte dell’Azienda Ospedaliera anche i Poliambulatori territoriali di Calolziocorte, Casatenovo, Mandello e Oggiono. Il Bacino d’utenza della A.O. della Provincia di Lecco è costituito dalla Provincia di Lecco e dall’ Area Nord Brianza; da quella a cavallo tra la provincia di lecco e della Valtellina e tra la provincia di Lecco e Comasco, nonché dalla zona occidentale della bergamasca. La sede legale è presso l’ospedale A. Manzoni. STRUTTURE E SERVIZI SUL TERRITORIO – AZIENDA OSPEDALIERA

PROVINCIA DI LECCO NUMERO

N. Centri di Primo Soccorso (Ospedale Manzoni, Ospedale Mandic) 2 Pronto Soccorso con DEA I livello (Ospedale Manzoni, Ospedale Mandic)

2

N. presidi con Centri Ictus88 (Ospedale Manzoni, Ospedale mandic) 2 N. Presidi ospedalieri con UTIC (Ospedale Manzoni, Ospedale Mandic)

2

N. sezioni emodinamica • H 24 1

• H 889 2 N. Centri di terapia anticoagulante (Ospedale Manzoni, Ospedale Mandic)

2

N. Centri di cardiologia riabilitativa (si intende strutture ospedaliere e residenziali accreditate convenzionate) C/O ospedale Manzoni

1

N. Centri di riabilitazione neurologica/neuromotoria (presso Ospedale Umberto I di Bellano)

1

N. numero servizi di radiologia/neurologia interventistica (Ospedale Manzoni e Mandic)

2

88 Per Centro Ictus intendiamo una unità specificamente dedicata alla cura dell’ictus cerebrale, che nelle diverse Regioni ha denominazioni diverse: Unità Ictus, Unità di trattamento neurovascolare, Unità cerebrovascolare, Stroke unit 89 H8: 5 giorni a settimana per attività di routine (Ospedale Manzoni); H8 per 3 gg a settimana per attività di routine (Ospedale Merate)



Presidio Ospedaliero di Lecco A. Manzoni

L’AO di Lecco Alessandro Manzoni è dotata di:

• Pronto Soccorso con Dea di II livello • UTIC –posti letto n. 12; ricoveri nel 2012 n. 841 • Emodinamica - H24 • Cardiologia riabilitativa • Centro Ictus – posti letto n.10; ricoveri nel 2012 n. 400 • Riabilitazione neurologica /neuromotoria • Dipartimento servizio terapia anticoagulante • Radiologia neurologia/interventistica

Volumi attività ambulatoriale per esterni, anno 2012

SPECIALITÀ VOLUMI ATTIVITÀ AMBULATORIALI PER ESTERNI – ANNO 2012

n. visite cardiologiche 12.650 prime visite + controlli n. visite angiologiche 813 prime visite + controlli n. visite neurologiche (dedicate alle patologie cerebrovascolari)

1.400

n. ecg 14.889 n. holter 2.922 n.ecocardiogrammacolordoppler 7.179 n. ecocolordoppler periferici 3.467 arti inferiori n. ecocolordoppler vasi epi - aortici 3.616 (TSA + ADD) n. test da sforzo 3.623

PREVENZIONE

PROGRAMMI DI INFORMAZIONE SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CEREBROVASCOLARE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE L’Azieda Ospedaliera ha avviato programmi di informazione sul rischio cardiovascolare e cerebrovascolare attraverso:

• Depliant brochure informative



• Sito internet dell’Azienda Sanitaria • Incontri rivolti a specifiche categorie di pazienti • Incontri con il MMG • Incontri con MMG ed altre figure professionali • Incontri con Associazioni di pazienti.

Attraverso questi programmi i cittadini vengono: • Informati sui corretti stili di vita ed orientati verso le strutture a cui

rivolgersi per la prevenzione e per l’emergenza per il percorso cerebrovascolare;

• informati sui sintomi sentinella di eventi maggiori (infarto acuto del miocardio, scompenso cardiaco, fibrillazione atriale, ictus/attacco ischemico transitorio, vasculopatie congenite, aneurismi arteriosi) e sui comportamenti più efficaci da adottare in caso in cui si trovassero di fronte a sintomi sentinella.

PROGRAMMI PER IDENTIFICARE SOGGETTI A RISCHIO L’Azienda Ospedaliera ha avviato programmi per identificare soggetti ad alto rischio cardiovascolare e cerebrovascolare sia con i pazienti che arrivano dall’emergenza urgenza, sia attraverso incontri con la popolazione. Si seguono le linee guida ESC (european society of cardiology)/ESH (european society hipertencion) per il trattamento dell’ipertensione arteriosa.


Presenza PDTA - L’Azienda Ospedaliera ha formalizzato PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali) per:

• Scompenso cardiaco III e IV • Ictus/Attacco ischemico transitorio.

Vi si accede attraverso diverse modalità: dimissioni dall’ospedale; presa in carico da parte dell’ADI (Assistenza Domiciliare Integrata); PDTA operatori. Sono generalmente i neurologi, gli infermieri ed i MMG le figure attraverso cui avviene l’invio. La prenotazione può essere effettuata attraverso il telefono, internet ed ADI. I cittadini vengono informati sulle modalità di accesso e sui tempi di attesa e le modalità di prenotazione attraverso i siti aziendali e la carta dei servizi.



Presenza PAC - L’Azienda Sanitaria non ha formalizzato PAC (Pacchetti Ambulatoriali Complessi). Continuità assistenziale tra ospedale e territorio – La continuità assistenziale e l’integrazione tra ospedale e territorio in un percorso di continuità delle cure viene mantenuta attraverso il Dipartimento Interaziendale della Fragilità che fornisce Consulenza e supporto alla persona malata e alla sua famiglia, durante il percorso di cura ed assistenza (dimissioni protette/ricoveri programmati/cure domiciliari ecc.) attraverso le sedi distrettuali della centrale operativa ed un Numero Verde dedicato.


Secondo l’organizzazione attuale della rete in Lombardia, il mezzo di soccorso conduce il cittadino alla struttura provinciale più idonea. La Sala di emergenza del Presidio Ospedaliero viene allertata quando sono in arrivo pazienti con IMA. Non viene allertata per pazienti con TIA ed Ictus. L’allerta avviene attraverso mezzo telefonico. Non sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti che giungono da altre strutture socio sanitarie (es reparti degenza, RSA). Inoltre per trasferire i pazienti da Merate quando l’emodinamica è chiusa, si provvede con 118. Percorsi integrati per l’assistenza in emergenza - La rete è organizzata secondo percorsi integrati per l’assistenza in emergenza per


Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza – non presenti. Percorsi di identificazione pazienti in emergenza - Sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti con:





Angioplastica primaria - E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA presso l’AO. Nel 2012 sono stati trattati 173 casi. Riabilitazione IMA - E’ attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti che hanno subito un infarto del miocardio. Non è prevista la riabilitazione in fase intensiva (già nel corso della degenza). Pochi ricevono questo tipo di indicazione. La riabilitazione viene effettuata presso il Centro Cardiologico Riabilitativo. PERCORSO ICTUS

Attività per il riconoscimento sintomi – E’ stato formalizzato nel 2011 un protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Il protocollo prevede:

• formazione specifica degli operatori per sospetto ictus e immediato allertamento della rete di emergenza;

• formazione degli algoritmi specifici del personale dei mezzi di soccorso per sospetto ictus.

Trombolisi endovenosa - E’ presente un protocollo di assistenza standardizzato quale la trombolisi endovenosa. Nel 2012 sono state effettuate n. 35 trombolisi endovenose. Le principali cause per cui non è stato ritenuto opportuno svolgere la trombolisi endovenosa riguardano:

• tempo di arrivo al centro: superiore alle 4h -4he ½ • età del paziente superiore ad anni 80

Riabilitazione ictus - Nella struttura è attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti colpiti da Ictus. La riabilitazione viene avviata già in fase acuta, durante la permanenza del paziente, a distanza di 48 ore.



Ai pazienti con Ictus non ricoverati nel Centro ictus viene garantita la prima riabilitazione intensiva presso i reparti (es. neurologia/medicina interna) in media a distanza di 48 ore.


Dimissioni - Al momento delle dimissione viene fornito il piano personalizzato direttamente al paziente, ed al MMG (solo per i pazienti con patologie cerebrovascolari). Il piano non viene inviato 48 ore prima né ai servizi territoriali competenti (ADI/PUA/sportello fragilità), né al MMG. Il piano viene redatto con il coinvolgimento di diverse figure professionali tra cui fisiatra ed assistente sociale. Percorso di integrazione e continuità di cura tra ospedale e territorio - A seguito di un evento acuto, si definisce un progetto/protocollo riabilitativo per i pazienti con problemi cardiovascolari e cerebrovascolari. Il progetto si redige in accordo con medici ospedalieri, medici delle strutture riabilitative/professionisti della riabilitazione. Gli infarti con maggiore compromissione ventricolare e a rischio clinico (relativamente pochi) vengono avviati verso un percorso di riabilitazione. Gli altri casi (MAC) effettuano riabilitazione, ma in base alle condizioni cliniche. La procedura utilizzata è il contatto diretto con il cittadino. Integrazione ospedale territorio - A seguito di un evento acuto il cittadino effettuerà controlli e visite specialistiche presso il Presidio Ospedaliero. Queste visite e controlli generalmente vengono prenotati di volta in volta, al momento dell’effettuazione della prestazione. Principali difficoltà di accesso alle cure e servizi che il cittadino incontra nel percorso di continuità tra ospedale e territorio/territorio ed ospedale:

• Tempi di attesa, anche per in appropriatezza delle richieste • Mancanza figura case manager

Esperienze messe in campo che hanno contribuito a migliorare la continuità delle cure: • Classe NYHA III e IV




TEMPI DI ATTESA

In tabella sono riportati i tempi di attesa per alcune prestazioni dei Poliambulatori di Bellano, Merate e Lecco, pubblicati sul sito della Regione Lombardia in data 10 dicembre 2014. In tabella sono presentati i tempi di attesa per le prime visite. Le visite successive vengono effettuate entro 180 giorni. Per gli esami e le visite dell’area cardiologica le Aziende Sanitarie si sono impegnate a mantenere i tempi di attesa entro i 15 giorni, previa apposita richiesta da parte del MMG. Superati i tempi massimi di attesa previsti, il cittadino può scegliere di effettuare la prestazione in regime intramurario, senza alcun costo aggiuntivo. Tempi di attesa, dicembre 2013 POLIAMBULATORI

O BELLANO POLIAMBULATORI

O MERATE POLIAMBULATORI

O LECCO Prima visita cardiologica di in regime pubblico

3 gg 6 gg 6 gg


2 gg 3 gg 11 + Casatenovo 3gg

Elettrocardiogramma in regime pubblico 3 gg 25 gg 7 gg

Ecocardiodoppler dei tronchi sovraortici

3 gg 5 gg 6 gg


3 gg 25 gg 7 gg



AZIENDA OSPEDALIERA PROVINCIA DI VARESE Ospedale Circolo e Fondazione Macchi di Varese

L’azienda Provinciale Sanitaria di Varese è composta da 12 Distretti, 2 Presidi Ospedalieri. Il Presidio di Varese comprende l’Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi a Varese, l’Ospedale Filippo Del Ponte a Varese, l’Ospedale di Cuasso al Monte, a Cuasso al Monte; il Presidio Ospedaliero di Verbano che comprende: l’Ospedale Causa Pia Luvini a Cittiglio, l’Ospedale Luini-Confalonieri a Luino. L’Azienda ha un sistema ambulatoriale articolato in 8 Poliambulatori (di cui 5 nelle sedi ospedaliere e 3 territoriali ad Arcisate, Gavirate e Varese) e 7 Ambulatori specialistici territoriali (2 a Varese e gli altri ad Azzate, Comerio, Gazzada, Lavena Ponte Tresa, Viggiù)90 In queste pagine viene descritta l’attività del Presidio Ospedaliero Ospedale di Circolo – Fondazione Macchi, che è un punto HUB, dotato di:

• Punto di Primo Intervento • Pronto Soccorso con Dea di I livello • Pronto Soccorso con Dea di II livello • UTIC – posti letto n. 8; ricoveri nel 2012 n. 423 • Emodinamica • H24 • Cardiologia riabilitativa • Dipartimento servizio terapia anticoagulante • Riabilitazione neurologica /neuromotoria • Radiologia neurologia/interventistica • Centro Ictus91 – posti letto in S.C. di Neurologia n. 12 di cui due

monitorizzati; n. 2 p.l. di pronto soccorso presso il p.s. del Circolo; n. 2 p.l. nel Presidio di Verbano. Ricoveri aziendali di ictus ischemici/emorragici nel 2012, n. 540

90 http://www.ospedalivarese.net/chisiamo 91 Per Centro Ictus intendiamo una unità specificamente dedicata alla cura dell’ictus cerebrale che, nelle diverse Regioni, ha denominazioni diverse: Unità Ictus, Unità di trattamento neurovascolare, Unità cerebrovascolare, Stroke unit



Volumi attività ambulatoriale per esterni, anno 2012

SPECIALITÀ

VOLUMI ATTIVITÀ AMBULATORIALI PER ESTERNI –

ANNO 2012 n. visite cardiologiche 5.788 prime visite n. visite angiologiche 215 prime visite n. visite neurologiche (dedicate alle patologie cerebrovascolari)

6.043 prime visite

n. ecg 35.876 n. holter 5.703 n.ecocardiogrammacolordoppler 9.491 n. ecocolordoppler periferici 4.384 n. ecocolordoppler vasi epi - aortici 4.453 n. test da sforzo 3.033

PREVENZIONE

PROGRAMMI DI INFORMAZIONE SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CEREBROVASCOLARE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE L’ AO non promuove programmi di informazione sul rischio cardiovascolare e cerebrovascolare. Questi programmi vengono seguiti dalle ASL. I MMG sono deputati a fornire informazione ai cittadini. L’Azienda promuove convegni sul tema a cui partecipano e vengono coinvolti i MMG. Si segnala tra i programmi di prevenzione rivolti ai cittadini: il programma di informazione per la Settimana Mondiale per la riduzione del consumo di sale ed il Progetto Passi. PROGRAMMI DI PREVENZIONE PER SOGGETTI AD ALTO RISCHIO CARDIO E CEREBROVASCOLARE I cittadini con elevato rischio di incorrere in patologie vengono individuati dai MMG e dagli specialisti ospedalieri ed entrano in un percorso che prevede:

• a cadenza prefissata, visite specialistiche, di controllo ed esami per il controllo dei parametri ematochimici.



PREVENZIONE A SEGUITO DI EPISODI ACUTI L’Azienda Ospedaliera ha strutturato programmi per effettuare prevenzione, in seguito ad episodi acuti per:

• Pazienti con episodi di embolia polmonare • Pazienti con trombosi venosa profonda • Pazienti con scompenso cardiaco • Pazienti a cui è stato impiantato un Pace maker • Pazienti con inefficienza respiratoria • Pazienti con Scompenso cardiaco

I pazienti vengono seguiti anche con Telesorveglianza. I pazienti individuati entrano in un percorso che prevede:

• L’informazione ai cittadini sui corretti stili di vita, nel corso delle visite ambulatoriali

• Specifici percorsi terapeutici assistenziali • La chiamata attiva per le visite programmate • Oltre ad una cartella clinica cartacea che riassume la storia clinica del

paziente e viene condivisa da MMG e medici specialisti, si utilizza il fascicolo sanitario elettronico tra MMG e dipartimenti Ospedalieri. Nello specifico si fa uso della Carta SISS (tesserino sanitario elettronico o carta regionale dei servizi) che contiene anamnesi, informazioni mediche su esami e visite effettuate dal paziente

• Il cittadino nel percorso di cura non viene seguito dallo stesso medico specialista

• Questi percorsi di cura non si avvalgono della collaborazione strutturata tra dipartimenti ASL/Servizi territoriali e figure professionali

ASSISTENZA SANITARIA E CONTINUITÀ DELLE CURE

Presenza PDTA - L’Azienda Ospedaliera ha formalizzato PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali) ai quali si accede attraverso la rete dell’emergenza urgenza (in particolare per IMA) e/o la segnalazione dei MMG e dei medici specialisti, per le seguenti patologie:

• Ipertensione arteriosa • Scompenso cardiaco



• Infarto acuto del miocardio • Fibrillazione atriale • Ictus/Attacco ischemico transitorio (TIA) • Vasculopatie croniche

I PDTA sono prenotati dal cittadino presso il CUP. I cittadini vengono a conoscenza dell’esistenza dei PDTA attraverso il CUP e tramite le visite di controllo.

• Presenza PAC - L’Azienda Sanitaria ha formalizzato PAC (Pacchetti Ambulatoriali Complessi) per l’ipertensione arteriosa. Vi si accede attraverso le visite ambulatoriali.


Secondo l’organizzazione attuale della rete dell’emergenza urgenza, il mezzo di soccorso conduce il cittadino alla struttura più idonea. Presso L’Ospedale di Circolo:

• viene allertata la Sala di emergenza quando sono in arrivo eventi maggiori quali IMA, sincope o TIA/ICTUS, di norma attraverso mezzo telefonico;

• sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti che giungono da altre strutture socio sanitarie (es.: reparti degenza, RSA).



Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza - L’Azienda Ospedaliera ha formalizzato protocolli per l’integrazione all’assistenza in emergenza per:




Percorsi per l’identificazione di pazienti in emergenza - Sono stati definiti percorsi per l’identificazione di pazienti con:



Angioplastica primaria - E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA presso l’AO. Nel 2012 sono stati trattati 509 casi. Riabilitazione IMA - E’ attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti che hanno subito un infarto del miocardio. E’ prevista la riabilitazione in fase intensiva (già nel corso della degenza) che si applica a tutti i pazienti per cui vi sia una indicazione. La riabilitazione è proposta e seguita da una specifica equipe medica. PERCORSO ICTUS

Attività per il riconoscimento sintomi - E’ stato formalizzato un protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Il protocollo prevede::

• Formazione specifica degli operatori per sospetto precoce di ictus e immediato allertamento della rete di emergenza

• Formazione permanente aziendale (ultima formazione anno 2012) • Formazione su algoritmi specifici

Trombolisi endovenosa - E’ presente un protocollo di assistenza standardizzato quale la trombolisi endovenosa. Nel 2012 sono state effettuate n. 40 trombolisi endovenose. Il percorso dalla chiamata all’intervento specializzato segue il seguente percorso: 118pronto soccorso neurologo valutazione in urgenza trombolisi se paziente eleggibile.



Il motivo principale per cui non è stato ritenuto opportuno svolgere la trombolisi endovenosa è stato il tempo di arrivo al centro: superiore alle 4h -4h e ½. Riabilitazione Ictus - Nella struttura è attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti colpiti da Ictus. La riabilitazione viene avviata già in fase acuta, durante la permanenza del paziente, ed in media, a distanza di 12 ore. Ai pazienti con Ictus non ricoverati nel Centro ictus non viene garantita la prima riabilitazione intensiva presso i reparti (es. neurologia/medicina interna).


Dimissioni - Al momento delle dimissioni il piano personalizzato viene fornito direttamente al paziente ed inviato/comunicato al MMG. Il piano non viene inviato 48 ore prima né ai servizi territoriali competenti (ADI/PUA/sportello fragilità), né al MMG. Percorso di integrazione e continuità di cura tra ospedale e territorio - il cittadino, a seguito di un evento acuto, è inserito in un PDTA ed è generalmente seguito da una figura di riferimento. Le prestazioni non sono coordinate tra struttura ospedaliera e specifici servizi territoriali. Il cittadino infatti viene direttamente inserito in un percorso ospedaliero dove si svolgono periodicamente esami e visite di controllo. Principali difficoltà di accesso a cure e servizi che un cittadino incontra nel corso della continuità tra ospedale e territorio e territorio ed ospedale:

• Programmazione di esami ambulatoriali previsti, previo controllo clinico • Mancanza di continuità assistenziale e limitazione dei servizi riabilitativi per

pazienti cronici Presidio ospedaliero individuato dalla Regione per la prescrizione di nuovi anticoagulanti orali



DUE AZIENDE OSPEDALIERE DEL SUD

Azienda Ospedaliera S. Anna e San Sebastiano di Caserta

L’AO S. Anna e S. Sebastiano di Caserta è un punto HUB per la Regione Campania. In particolare è un Hub di 2° livello per l’ictus cerebrale acuto e Hub di 2° livello per le malattie del sistema cardiocircolatorio. E’ dotato di:

• Pronto Soccorso con Dea di II livello • UTIC – posti letto n. 8 • Unità Coronarica – ricoveri nel 2012 n.1004 • Servizio di emodinamica h 24 • Cardiologia riabilitativa • Centro Ictus92 – posti letto n. 7 • Servizio di terapia anticoagulante • Dipartimento/servizio Terapia anticoagulante • Riabilitazione neurologica/neuromotoria • Radiologia/neurologia interventistica

Volumi attività ambulatoriale per esterni del’AO S. Anna e S. Sebastiano nel 2012

AO S. ANNA E S. SEBASTIANO DI CASERTA SPECIALITÀ VOLUMI ATTIVITÀ AMBULATORIALI PER

ESTERNI – ANNO 2012 n. visite cardiologiche 2.545 n. visite angiologiche 643 n. visite neurologiche(dedicate alle patologie cerebrovascolari)

Unità ictus: 508 Patologie cerebrali presso il reparto di Neurologia:

54 n. ecg 2437 n. holter Non definito n. ecocardiogramma color doppler 143 n. ecocolordoppler periferici 854 n. ecocolordoppler vasi epi-aortici 3.441 n. test da sforzo 2.786

92 Per Centro Ictus intendiamo una unità specificamente dedicata alla cura dell’ictus cerebrale che, nelle diverse Regioni, ha denominazioni diverse: Unità Ictus, Unità di trattamento neurovascolare, Unità cerebrovascolare, Stroke unit



PREVENZIONE

La Prevenzione primaria e secondaria fa capo alla ASL di Caserta.


La Regione Campania è dotata di una rete regionale e provinciale integrata per la gestione dell’emergenza cardiovascolare e cerebrovascolare che segue il modello Hub e Spoke. Secondo l’organizzazione attuale della rete, il mezzo di soccorso conduce il cittadino presso la struttura più vicina. In genere, nel caso in cui il paziente debba giungere all’HUB da una struttura di livello di complessità inferiore (es. senza utic o centro ictus), si fa riferimento o a proprie ambulanza in dotazione, o ad ambulanze convenzionate o al il 118. Presso L’AO di Caserta per garantire l’urgenza:

• viene allertata la sala di emergenza dell’AO quando sono in arrivo eventi maggiori quali IMA (infarto acuto del miocardio), sincope e accidenti cerebrovascolari (TIA/ICTUS) attraverso mezzo telefonico;

• sono stati definiti percorsi per l’identificazione dei pazienti che giungono da altre strutture socio sanitarie (es. altri reparti di degenza, RSA).

Percorsi integrati per l’assistenza in emergenza - La rete è organizzata secondo percorsi integrati per l’assistenza in emergenza per: • Infarto Acuto del Miocardio • Ictus/Attacco Ischemico Transitorio (TIA) Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza - L’Azienda Ospedaliera ha formalizzato protocolli per l’integrazione all’assistenza in emergenza per: • Ischemia acuta periferica



• Scompenso cardiaco Percorsi di identificazione pazienti in emergenza- L’Aziende Ospedaliera ha definito percorsi per l’identificazione di pazienti con: • Dolore toracico • Sindrome coronarica acuta PERCORSO INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA)

Angioplastica primaria - E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA presso l’AO. nel 2012 sono stati trattati 631 casi con angioplastica primaria. Riabilitazione IMA- E’ attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti che hanno subito un infarto del miocardio rivolto a tutti i pazienti per cui vi sia una indicazione. E’ presente una specifica equipe. E’ prevista la riabilitazione intensiva che si esegue a partire dalle prime ore utili. PERCORSO ICTUS

Attività per il riconoscimento sintomi - Non è stato formalizzato alcun protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Si evidenzia che questa è un’attività pianificata dalla Regione Campania. Trombolisi endovenosa - E’ presente un protocollo di assistenza standardizzato quale la trombolisi endovenosa. Nel 2012 sono state effettuate n. 11 trombolisi endovenose. Il motivo principale per cui non è stato ritenuto opportuno svolgere la trombolisi endovenosa è il tempo di arrivo al centro: superiore alle 4h -4h e ½; paziente con età superiore agli 80 anni; gravità della patologia (es. interventi chirurgici recenti, malattie ematologiche, ecc). Riabilitazione Ictus - Nella struttura è attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti colpiti da Ictus che viene attivato in fase acuta, già nelle prime ore.



Ai pazienti con ictus, ricoverati negli altri reparti (es. medicina interna ecc.), viene garantita una prima riabilitazione intensiva.


Dimissioni - Al momento delle dimissioni viene definito un progetto/protocollo riabilitativo per i pazienti con problemi cardiovascolari e cerebrovascolari. Si stila il foglio di dimissioni ed il progetto riabilitativo. Ci si raccorda con il MMG, il centro di riabilitazione (nel caso in cui il paziente venisse inviato) ed i servizi territoriali della ASL. Il progetto riabilitativo viene fornito al cittadino nel corso della dimissione ed è inviato/comunicato al MMG. Presenza PDTA - L’Azienda Ospedaliera ha formalizzato i seguenti PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali) per: Ipertensione, Scompenso Cardiaco, Infarto del Miocardio, Attacco ischemico transitorio/Ictus. Vi si accede tramite il CUP dell’AO. Presenza PAC - L’Azienda Ospedaliera ha formalizzato PAC (Pacchetti Ambulatoriali Complessi) per l’Ipertensione. Il cittadino effettua una prenotazione tramite il CUP dell’AO attraverso cui si ottiene un piano di esami già programmati. Continuità assistenziale con lo stesso specialista - I cittadini, all’interno del percorso di cura non vengono seguiti dallo stesso medico di riferimento. Possono far riferimento allo stesso medico specialista solo ricorrendo alla intramoenia. Continuità di cura tra ospedale e territorio – La continuità tra ospedale e territorio viene garantita attraverso protocolli di intesa. Si invia una richiesta al centro di riabilitazione, lungodegenza accreditata, per garantire la presa in carico. Per l’attivazione dell’ ADI (Assistenza Sanitaria Integrata) i medici dell’AO contattano l'ASL o si relazionano con il medico di base per proseguire l'iter di affidamento.




Non si rileva la presenza di materiale informativo rivolto ai cittadini sulle patologie cardiovascolari e cerebrovascolari e sulla prevenzione delle stesse presso le sale d’attesa, gli ambulatori di cardiologia e neurologia, gli sportelli pagamento ticket dell’Azienda Ospedaliera. CARTA DEI SERVIZI La Carta dei servizi dell’Azienda Ospedaliera non ha una parte dedicata all’accesso ai servizi cardiovascolari e cerebrovascolari. Questioni maggiormente segnalate dai cittadini sulle difficoltà di accesso ai servizi e percorsi di cura nell’ambito cardio e cerebrovascolare93. • Lunghi tempi di attesa • Attese lunghe anche al numero verde per le prenotazioni • Impossibilità di scegliere il medico, se non in regime intramurario • Carenza di informazioni

TEMPI DI ATTESA

Sono riportati in tabella i tempi di attesa rilevati al 30 settembre, presso il CUP Regionale, il CUP dell’Azienda Ospedaliera, il CUP del Distretto di Caserta. Tempi di attesa rilevati nel mese di settembre 201394 CUP

REGIONALE

CUP AZIENDA OSPEDALIERA

CUP DISTRETTO ASL CASERTA

Prima visita cardiologica in regime pubblico 2 gg 28 gg 4 gg

Prima visita cardiologica di controllo in regime pubblico

2 gg 28 gg 4 gg

Visita cardiologica in regime - 1 g 4 gg

93 Le segnalazioni, riportate in ordine di frequenza, sono il risultato di una intervista rivolta ai cittadini e realizzata dai volontari del Tribunale per i diritti del Malato dell’AO di Caserta nel mese di settembre 2013 94 I trattini riportati in tabella indicano che non è possibile prenotare la prestazione richiesta



intramurario Prima visita neurologica in regime pubblico 2 gg 83 gg 7 gg.

visita neurologica in regime intramurario - 1 g 1 g

Visita neurologia di controllo in regime pubblico 2 gg 76 gg 4 gg

Prima visita angiologica in regime pubblico 10 gg 70 gg 14 gg

Visita angiologica di controllo in regime pubblico 10 gg 70 gg 14 gg

Visita angiologica in regime intramurario - 2 gg 3 gg

Elettrocardiogramma in regime pubblico

2 gg 1 g 4 gg


- 1 g 4 gg


2 gg 128 gg 14 gg


- 1 4 gg


5 gg 124 gg 39 gg

Ecocolordoppler vasi epi-aortici periferici in regime intramurario - 1 g 4 gg



Azienda Ospedaliera Bianchi Melacrino Morelli Di Reggio Calabria

L’Azienda Ospedaliera Bianchi Melacrino Morelli di Reggio Calabria gravita su un bacino d’utenza di 250.000 abitanti. E’ un punto HUB ed è dotato di:

• Pronto Soccorso con Dea di II livello • UTIC • Servizio di emodinamica h 24 • Dipartimento/servizio Terapia anticoagulante • Cardiologia riabilitativa • Riabilitazione neurologica/neuromotoria • Servizio di Radiologia/neurologia interventistica

Volume attività ambulatoriali per esterni, nel corso del 201295

AO BIANCHE MELACRINO VOLUME ATTIVITÀ AMBULATORIALE PER ESTERNI NEL 2012

n. visite cardiologiche 1.935 n. visite angiologiche np n. visite neurologiche(dedicate alle patologie cerebrovascolari)

np

n. ecg 1935 n. holter 890 n. ecocardiogramma color doppler 9018 n. ecocolordoppler periferici np n. ecocolordoppler vasi epi-aortici np n. test da sforzo 330

PREVENZIONE PROGRAMMI DI INFORMAZIONE SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CEREBROVASCOLARE RIVOLTO ALLA POPOLAZIONE L’Azienda Ospedaliera ha avviato programmi di informazione sul rischio cardiovascolare e cerebrovascolare rivolti alla popolazione. Le informazioni vengono fornite attraverso: 95 La sigla “np” riportata in tabella indica che il dato non è pervenuto



• Sito internet dell’Azienda Sanitaria96 • Incontri rivolti a specifiche categorie di pazienti • Incontri con MMG ed altre figure professionali

I programmi: • informano i cittadini sui corretti stili di vita, li orientano sui servizi ASL a

cui possono rivolgersi sia per la prevenzione che per l’emergenza. PROGRAMMI DI PREVENZIONE VOLTI AD IDENTIFICARE SOGGETI AD ALTO RISCHIO Si identificano pazienti a rischio (per es. ipertesi, diabetici/dislipidemici, trombofilici) che arrivano al pronto soccorso/118. I percorsi non prevedono controlli a cadenza prefissata. Si sensibilizza al tema i Medici di Famiglia. Questi vengono coinvolti attraverso Meeting Congressuali.


Nella Regione Calabria si segnala l’assenza di una rete regionale integrata per la gestione dell’emergenza cardiovascolare e cerebrovascolare. Si segnala l’assenza di una normativa regionale che stabilisce le modalità del trasporto verso il pronto soccorso più adeguato. Non vengono utilizzati sistemi di telemedicina nell’emergenza cardiovascolare e cerebrovascolare. Percorsi integrati per l’assistenza in emergenza - La rete non è organizzata secondo percorsi integrati per l’assistenza in emergenza tanto per l’Infarto Acuto del Miocardio quanto per l’Ictus/Attacco Ischemico Transitorio (TIA). Protocolli inerenti l’integrazione per l’assistenza in emergenza - Non è presente alcun protocollo.

96 http://www.ospedalerc.it/sites/default/files/Locandina.pdf



Percorsi di identificazione pazienti in emergenza- L’Aziende non ha definito percorsi per l’identificazione di pazienti con Dolore toracico, Sindrome Coronarica Acuta, Sospetto Ictus Cerebrale. PERCORSO INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA)

Angioplastica primaria - E’ presente un programma per garantire l’angioplastica primaria ai pazienti con IMA presso l’AO. Riabilitazione IMA - E’ attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti che hanno subito un infarto del miocardio. E’ prevista una prima riabilitazione a tutti i pazienti per i quali vi sia una indicazione. Esiste una equipe specifica che effettua riabilitazione. PERCORSO ICTUS

Attività per il riconoscimento sintomi - Non è stato formalizzato alcun protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell’ictus da parte dei MMG, medici di continuità assistenziale, medici ospedalieri/infermieri, personale dei mezzi di soccorso. Trombolisi endovenosa – Non è presente alcun protocollo di assistenza standardizzato quale la trombolosi endovenosa presso l’AO. Il Centro Ictus a cui si fa riferimento per questa pratica è Vibo Valentia. Vi sono protocolli aziendali che indicano in quale struttura il paziente debba essere seguito. Riabilitazione Ictus - Nella struttura non è attivo un programma di educazione e riabilitazione per soggetti colpiti da Ictus. Si effettua la riabilitazione ai pazienti con ictus ricoverati presso altri reparti (neurologia, medicina interna, ecc.).




Dimissioni - Al momento delle dimissioni si definisce un progetto/protocollo riabilitativo per i pazienti con problemi cardiovascolari e cerebrovascolari. Non viene però coinvolto il MMG. Presenza PDTA – L’Azienda Ospedaliera ha formalizzato i PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali) per le seguenti patologie: • Ipertensione arteriosa • Infarto Acuto del Miocardio Modalità di accesso, prenotazione e comunicazione ai cittadini - Si accede al PDTA previa indicazione dei medici ospedalieri e prendendo appuntamento presso gli ambulatori dell’ AO. Continuità assistenziale con lo stesso specialista - I cittadini, all’interno del percorso di cura, possono far riferimento allo stesso medico di riferimento prenotando la prestazione in regime intramurario. Semplificazione di procedure di accesso ai servizi per i cittadini - La ASL non ha attuato alcun provvedimenti per semplificare le procedure di accesso all’ esenzione per patologia ed al rinnovo del tesserino di esenzione. ATTIVITA’ DI INFORMAZIONE SULL’UTILITA’ ED UTILIZZO DEI DEFIBRILLATORI

L’Azienda Ospedaliera non ha avviato attività di informazione e comunicazione sull’utilità e l’utilizzo dei defibrillatori e sul loro corretto uso.



Considerazioni conclusive e proposte Alla luce del contesto attuale e di quanto ci restituisce l’indagine civica condotta, emerge la necessità di un Piano nazionale di programmazione degli interventi socio-sanitari nell’area dell’assistenza cardio e cerebro vascolare, al fine di dare uniformità e garantire un uguale accesso alle cure sui territori regionali e locali. Un Piano nazionale, frutto del lavoro congiunto dei diversi stakeholder, organizzazioni di cittadini e pazienti comprese, consentirebbe di mettere a sistema e “livellare al rialzo” qualità e sicurezza degli interventi. E’ infatti prioritario in questo momento il coordinamento di tutte le azioni che riguardano l’assistenza dentro e fuori l’ospedale: nella prevenzione, nell’emergenza-urgenza, nelle acuzie, nella continuità assistenziale del passaggio territorio-ospedale-territorio, nella riabilitazione, nell’educazione ed empowerment dei cittadini. Attraverso il Piano si potrà implementare quindi il modello delle reti cliniche, indirizzare gli investimenti per l’ innovazione (tecnologica, organizzativa, farmaceutica, medicaldevices, etc.) attraverso valutazioni HTA, guardando anche all’apporto della telemedicina. La realizzazione del Piano deve essere frutto di una ricognizione puntuale e dettagliata su aspetti come dati demografici e epidemiologici, dotazioni strumentali e livello di innovazione/vetustà delle stesse, personale medico, infermieristico, riabilitatori, caratteristiche orografiche e capacità di risposta dei servizi di emergenza-urgenza. Per comprendere l’impatto e la capacità di raggiungere gli obiettivi fissati è necessario che si preveda una fase di valutazione che coinvolga, secondo un vero e proprio audit civico, i cittadini. Il valore di un Piano nazionale sta anche nella sua capacità di offrire le risposte concrete a bisogni che ancora oggi non sono pienamente soddisfatti e che richiedono, come mostra l’indagine, interventi mirati sulle aree che rappresentano le tappe principali del percorso che segue il cittadino: prevenzione, organizzazione a rete, continuità delle cure, percorsi riabilitativi e ri-educazionali, innovazione. Nel dettaglio ecco i cinque elementi qualificanti che possono migliorare la qualità dell’assistenza. “Curare” la prevenzione Applicare i contenuti del più recente Piano Nazionale Prevenzione, declinandoli nello specifico per l’area cardiovascolare e cerebrovascolare,



ponendo attenzione ai 3 livelli (prevenzione primaria, secondaria e terziaria) che determinano l’efficacia degli interventi dei Servizi Sanitari. Per questo motivo si raccomanda di:

- promuovere programmi di informazione rivolti alla popolazione sui corretti stili di vita e sui rischi cardiovascolari e cerebrovascolari, al fine di favorire una maggiore consapevolezza e collaborazione nel percorso di “mantenimento della salute” da parte dei cittadini.

- Consolidare e rendere più capillare l’utilizzo delle carte del rischio. - Implementare nei territori, una volta che è stato individuato il rischio

per la persona, il percorso più indicato che fornisca al cittadino strumenti per una buona aderenza alle indicazioni medico-infermieristiche/terapiche e una corretta gestione della sua salute.

- Riprodurre buone pratiche che, con successo, promuovono attività su corretti stili di vita e ambienti favorevoli alla salute, come ad esempio: gruppi di cammino, prescrizione di attività fisica, benessere organizzativo, pedibus per raggiungere le scuole, etc.

Implementare le reti cliniche cardiovascolari e cerebrovascolari L’organizzazione delle reti cliniche cardiovascolari e cerebrovascolari presenta gradi di maturità diversificati nel nostro Paese. Esistono realtà in cui queste reti sono consolidate e si stanno modificando per rispondere meglio ai cambiamenti indotti dal contesto generale o dalle aree di miglioramento individuate con processi di revisione della presa in carico. In altre realtà invece, come nel caso di alcune Regioni del Centro e del Sud Italia, l’organizzazione risulta meno strutturata o a “maglie troppo larghe”. Per garantire una migliore efficacia di entrambe le reti nella strutturazione, organizzazione ed implementazione, si raccomanda di:

• Partire dal fabbisogno di salute dei cittadini, dalle caratteristiche orografiche del territorio e dalla necessità di offrire le stesse garanzie tra aree centrali e periferiche.

• Organizzare il sistema di trasporto in emergenza privilegiando l’intervento più appropriato e tempestivo al bisogno di salute del cittadino, piuttosto che ancorarlo alla prossimità territoriale.

• Dotarsi delle tecnologie necessarie per mettere in contatto tutti i punti della rete (centrale operativa 118, mezzo di trasporto, punti di prossimità, centri Hub e Spoke) per promuovere una maggiore



capillarizzazione della rete stessa e per garantire qualità, sicurezza e tempestività di accesso.

Nello specifico, per la rete cerebrovascolare si raccomanda di: - promuovere l’utilizzo del Registro Nazionale dei trattamenti per l’ictus - provvedere all’ immediata attivazione di quei centri ictus (o Stroke

units) già identificati dalle normative Regionali.

Garantire continuità e multidisciplinarietà nei percorsi di cura I percorsi diagnostici terapeutici assistenziali (PDTA) costituiscono la piattaforma comune per tutti i professionisti secondo un modello integrato di presa in carico del paziente. Per questo si raccomanda di:

- tener conto nelle scelte del percorso del paziente, oltre ai requisiti di appropriatezza clinica (evidence based), anche degli aspetti sociali, culturali, economici e familiari.

- Laddove non siano presenti, formalizzare ed adottare PDTA comuni tra ospedale e territorio.

Esistono inoltre fasi particolarmente “delicate” del percorso, che richiedono attenzione e accompagnamento per massimizzare l’efficacia e l’effetto “positivo” per il SSN e per il paziente. Terminata la fase di follow up conseguente all’evento acuto, nel passaggio da ospedale a territorio esiste il rischio che la persona “si perda” e/o abbandoni il percorso. Per questo motivo si raccomanda di garantire la continuità assistenziale attraverso:

- l’accompagnamento del paziente nel passaggio da un setting assistenziale ad un altro, per facilitare il recupero funzionale e della migliore qualità di vita.

- Forme di collaborazione strutturate tra diversi livelli di complessità dei servizi.

- Figure di riferimento stabili e di fiducia per il cittadino (medico di famiglia, infermiere, care manager, medico specialista, etc.).

Incentivare percorsi riabilitativi e rieducazionali Lo scopo dell'intervento riabilitativo è "guadagnare salute", realizzando tutti gli interventi sanitari necessari a far raggiungere alla persona stessa, nell’ottica del reale empowerment, le condizioni di massimo livello possibile



di funzionamento e partecipazione, in relazione alla propria volontà ed al contesto97. Per questo si raccomanda di:

- implementare l’utilizzo dei trattamenti riabilitativi nelle diverse fasi, da quelle intensive e quindi tempestive, a quella estensive anche per mantenere le abilità residue.

- Tener conto, nella definizione dei trattamenti, del reale bisogno assistenziale e del conseguimento degli obiettivi previsti nel piano di riabilitazione, piuttosto che dei livelli di retribuzione per le strutture rimborsate dalle ASL.

Investire nell’innovazione e valutarla L’innovazione, in tutte le sue espressioni, può fornire strumenti utili per migliorare la qualità di vita delle persone e per facilitare l’accesso ai servizi. L’innovazione può riguardare molti livelli dell’assistenza: dalla telemedicina alle terapie farmacologiche, dai medicaldevices all’organizzazione dei distretti, dall’uso del fascicolo sanitario elettronico all’e-health, etc. Per utilizzare in maniera funzionale ed appropriata l’apporto dell’innovazione, si raccomanda di:

• promuovere programmi di telemedicina per rendere più capillare la rete e, al tempo stesso, ottimizzare i percorsi di cura, dalla fase di emergenza finanche al domicilio del paziente.

• Promuovere l’utilizzo del Fascicolo sanitario elettronico al fine di fornire centralità e continuità terapeutica al paziente.

• Rendere più uniforme e semplificare le procedure di prescrizione dei nuovi anticoagulanti orali, laddove appropriate, al fine di garantire una migliore qualità di vita e di aderenza alle terapie.

• Valutare le innovazioni attraverso processi reali di HTA, Health Technology Assessment, che prevedano il coinvolgimento dei cittadini (compresi pazienti e care givers) e delle organizzazioni che li rappresentano.

97 Fonte: Piano d’indirizzo per la Riabilitazione



Ringraziamenti Ringraziamo gli attivisti del Tribunale per i diritti del malato ed in particolare: Maria Grazia Cimino, Lilla Piazza, Nella Garganese, Silvana Stanzione, Alessandro Finsisguerra, Gianluca, Anna Maria De Filippi, Renato Galluzzi, Silvana Pizzolo, Carmelo Spampinato, Vittorio Gallai, Mario Dato, Maria De Roberto, Dolly Nuzzo, Annunziata Biagi, Adriano Amadei, Sandra Boscolo, Franca Pretta, Lalla Maxia, Maria Gabriella Murru, Liberata dell’Arciprete, Paola Pelliciari, Daniele Bonsembiante, Luciano Corso, Claudio Signori, Sergio Mangili, Roberto Crea. Si ringraziano le Direzioni Aziendali e gli operatori sanitari dell’ ASP di Agrigento, ASL 8 di Cagliari, ASL di Lecce, Azienda ULS2 di Lucca, ULSS13 di Mirano, ASL Frosinone, ASL Roma D, ASL Roma E, ASL Roma H, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, Azienda Ospedaliera Brotzu, Azienda Ospedaliera Provincia di Bergamo, Azienda Ospedaliera Provincia di Lecco, Azienda Ospedaliera Provincia di Varese, Azienda Ospedaliera S. Anna e San Sebastiano di Caserta, Azienda Ospedaliera Bianchi Melacrino di Reggio Calabria. Gli Assessorati alla Salute delle Regioni Basilicata, Emilia Romagna, Lazio, Lombardia e Veneto. In particolare coloro che hanno collaborato alla realizzazione delle interviste ed alla stesura dei testi: dott. Domenico Di Lallo, dott.ssa Amalia Vitagliano, dott. Valentino Mantini per la Regione Lazio. Dott. Salvatore Ferro, dott.ssa Elena Berti, Franco Malagrino e Anna Aquilani per la Regione Emilia Romagna. Dott. Maurizio Bersani, dott. Giancarlo Fontana, Liberata dell’Arciprete per la Regione Lombardia. Assessore Attilio Martorano, Maria Antonietta Tarsia per la Regione Basilicata. Assessore Luca Coletto e Sandra Boscolo per la Regione Veneto. Le Società Scientifiche che hanno gentilmente fornito il proprio contributo per la realizzazione del Report: AMD, CARD, SIPREC, SIDV ed in particolare dott. Antonio Ceriello, dott. Gilberto Gentili, dott. Vincenzo Gigantelli, dott. Antonino Trimarchi, dott. Bruno Trimarco, prof. Pier Luigi Antignani, dott. Enrico Rescigno, dott. Michelino Brignole, dott. Raffaele Grillo, dott. Paolo Bellotti. I partecipanti al Tavolo di Lavoro: prof Danilo Toni, dott. Furio Colivicchi, Paolo Binelli, Egidio Archero, Giovanni Spinella, dott. Bruno Mandarino,



dott. Giovanni Rosiello, dott. Gennaro Volpe, dott.ssa Maria Pia Ruggieri, dott. Rocco Pugliese, prof. Pier Luigi Antignani. Si ringrazia il dott. Luciano Alessandro per la consulenza sui contenuti e per il supporto all’intero lavoro di redazione ed elaborazione dei documenti di rilevazione. Un sentito grazie a Carmen Pratesi, alla dott.ssa Erculei, ed al dott. Marcucci. Grazie ai colleghi della sede nazionale di Cittadinanzattiva. Tonino Aceti per il supporto tecnico e politico al Report; Sabrina Nardi che con dedizione e grande cura ha supervisionato l’intero progetto e realizzato, assieme a Tonino Aceti, le considerazioni conclusive e le proposte. Maria Teresa Bressi e Carla Berliri per il sostegno costante sui contenuti. Valeria Fava, Salvatore Zuccarello, Alessandro Cossu, Aurora Avenoso, Giacomo D’Orazio, Alessandro Casanova, Valentina Condò, Cristiana Montani Natalucci, Roberta Romano, Cinzia Dottori, Giuliana Gubbiotti, Alessandro Capudi.

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