Carcinoma Orofaringeo localmente avanzato - TSRM...

Eva IannaconeRadioterapia Oncologica

ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo

Stereotassi

Bergamo, 21 maggio 2016

Stereotassi

Metodica che utilizza un sistema di coordinate

tridimensionale per localizzare piccoli bersagli nel corpo

stereo + taxis

(Orientamento nello spazio)

• Erogare una dose elevata di radiazioni ad un ben definito

volume target con elevata precisione utilizzando una

singola frazione o un limitato numero di frazioni

• Risparmiare i tessuti sani circostanti per mezzo di un ripido

gradiente di dose

• Raggiungere risultati simili alla chirurgia, specie in lesioni

non accessibili o in pazienti non candidabili a chirurgia

Stereotassi

Permette di:

Stereotassi

Stereotactic radisurgery (SRS)

• Singola frazione

• Trattamento di lesioni intracraniche

• Sistema di immobilizzazione dedicato (maschera o casco)

Stereotactic radiotherapy (SRT)Trattamento a frazioni multiple

Stereotactic body radiotherapy (SBRT)

Trattamento di lesioni extracraniche con un numero limitato di frazioni (1-8) e con alte dosi per frazione

Stereotassi

«ablation is the same as removalof a part of biological tissue»

Stereotassi

FASI in cui si articola una procedura stereotassica:

• Immobilizzazione del paziente (frame di immobilizzazione)

• Acquisizione delle immagini con sistema di localizzazione(frame di localizzazione)

• Pianificazione del trattamento

• Determinazione delle coordinate stereotassiche del centro

del volume bersaglio e suo posizionamentoall’isocentro

dell’acceleratore

• Effettuazione della terapia

Stereotassi

La SRS/SRT/SBRT non è una tecnica!

È una modalità complessa di trattamento che deve avere

determinate caratteristiche raggiungibili con varie tecniche:

3D, IMRT, VMAT, Tomotherapy, Cyber knife, Protontherapy

Stereotassi: sistema di immobilizzazione

INVASIVO

Casco di Leksell


NON INVASIVO


NON INVASIVO

Vantaggi:

• Maggiore confort del paziente

• Consentono di effettuare in tempi diversi l’acquisizione delle

immagini diagnostiche, la centratura e l’esecuzione del

trattamento

• Permettono di effettuare trattamenti frazionati

Svantaggi:

• Ridotta accuratarezza di posizionamento (≈1 mm rispetto al

sistema invasivo)

• Necessità di valutare con cura l’errore di set-up al fine di

definire margini adeguati per il CTV

Stereotassi: sistema di localizzazione

• Costituisce il sistema di riferimento

• E’ dotato di markers, la cui locazione viene relazionata a

quella delle strutture interne del paziente


Exactrac


FIDUCIALS

MARKERS

Stereotassi: centratura

Acquisizione delle immagini

• Sia la TC di centratura che le immagini radiologiche

utilizzate per la definizione del GTV (RMN/PET/TC con

MdC) vengono eseguite con il sistema di

immobilizzazione prescelto

Stereotassi: contouring

Stereotassi: contouring

In stereotassi il PTV (planning target volume) viene

definito senza o con un minimo margine di sicurezza

intorno al GTV (1–2 mm) o al CTV/ITV (Clinical target

volume/Internal target volume).

Stereotassi: tumor motion

Stereotassi: centratura

• Utile la 4DTC di centratura per il trattamento delle

lesioni polmonari e addominali

Stereotassi: 4DCT (ASTT-PG23)

Stereotassi: 4DCT (ASTT-PG23)Sensore

Compressore

addominale

Stereotassi: 4DCT (ASTT-PG23)

Stereotassi: 4DCT

Stereotassi: 4DCT

• «AVERAGE»

Stereotassi: 4DCT

Stereobody

Stereotassi

Stereotassi

LINAC tradizionali

Il LINAC tradizionale viene equipaggiato con:

• Collimatore secondario (collimatori circolari o multileaf)

• Sistema di posizionamento e immobilizzazione del paziente

• Dispositivo stereotassico

Lamelle di 3mmDiametro da 10 a 30 mm

Stereotassi

LINAC tradizionali o dedicati

Vantaggi

Possibilità di eseguire

trattamenti sia intra che

extracranici

Costi meno elevati

Svantaggi

Minore accuratezza (>1mm)

Poco adatti per irradiazioni

in singola frazione

Stereotassi: pianificazione

Trattamento mediante LINAC con unico isocentro

• Consiste in un set di archi, ciascuno definito da angolo iniziale

e finale del gantry e da una data angolazione del lettino

• Utilizzando collimatori circolari si ottengono isodosi di forma

sferica

Limiti: Irradiando un target di forma non sferica con una tecnica

a isocentro singolo una parte di tessuto normale viene compreso

nella regione di alta dose

Stereotassi: pianificazione

Trattamento mediante LINAC con isocentro multiplo

• Un target con forma non sferica può essere trattato

con una tecnica ad isocentri multipli o utilizzando

collimatori dinamici

Stereotassi

Trilogy/TrueBeam

Consentono di effettuare trattamenti volumetrici ad

intensità modulata in tempi brevi (alto rateo di dose)

Sono dotati di:

• Collimatore multilamellare

• Sistema di verifica delle immagini KV-KV e CBCT

Vengono utilizzati fasci di radiazione generati da

201 sorgenti di Co-60 disposte all’interno dell’unità su di

un settore semisferico di 160°x160° che vengono

focalizzati su un singolo punto al centro dell’unità, cui si

fa corrispondere il centro della lesione da trattare.

γ emittenti:• 1,25 MeV• emivita di

5,26 anni

Gamma knife

Stereotassi

Leksell 1968 Elekta,1999

Gamma knife

Stereotassi

Gamma knife

Collimazione del fascio:• Per ogni casco, 201 collimatori di tungsteno

definiscono aperture circolari che proiettano all’UCP

uno specifico diametro del fascio.

Stereotassi

Gamma knife

Collimazione del fascio:Per conformare le radiazioni alla forma del bersaglio

vengono usate varie combinazioni di:• Diametro di apertura

• Tempi di irradiazione

• Posizioni della testa (posizionamento del bersaglio al

UCP attraverso le tre coordinate assiali (x, y, e z)

• Angolo delle sorgenti

Stereotassi

Gamma knife

Meningioma

Metastasi nel lobo frontale

Follow-up a

distanza

Stereotassi

Gamma knife

Vantaggi:Estrema accuratezza: 0,3mm

Adatta per i trattamenti intracranici in singola frazione e solo in

casi selezionati di lesioni del basicranio-collo

Svantaggi:Non adatta per irradiazione extracranica

Non è possibile eseguire i trattamenti frazionati

Stereotassi

Cyber Knife

• Consiste in un acceleratore lineare (energia 6MV) dotato

di un braccio robotico a 6 gradi di libertà di rotazione

• Il fascio di radiazioni può assumere fino a 100 posizioni per

un massimo di 12 traiettorie per ogni posizione

• Accuratezza spaziale: 0.95 mm

• La localizzazione del bersaglio viene eseguita senza la

necessità del frame stereotassico, utilizzando un sistema di IGRT che consiste in:

- 2 rivelatori fluoroscopici ortogonali

- 2 tubi a raggi X (Kilovoltaggio) posizionati sul soffitto, con

flat panel su lato opposto del paziente

Stereotassi

Cyber Knife

Stereotassi

Cyber Knife

Vantaggi:Estrema accuratezza: 0,95mm

Adatta per i trattamenti sia intracranici che intracranici

La posizione del paziente può essere monitorata sia

prima che durante il trattamento (anche con l’ausilio di

markers fiduciali)

Svantaggi:Costi?

$ 3.2 milioni di dollari per l'acquisto, più $ 0,5-0.740.000

dollari per l'installazione (Kuo et al. 2003)

Stereotassi

Pianificazione

Stereotassi

Stereotactic Body Proton Therapy (SBPT)

Protonbeam radiosurgery

Stereotassi

Stereotactic Body Proton Therapy (SBPT)

Protonbeam radiosurgery

Vantaggi:Effetto biologico lievemente maggiore (radiazioni al alto LET)

Possibili i trattamenti sia intracranici che extracranici

Svantaggi:Necessità di controllare le incertezze del range

Necessità di annulare l’organ motion

Controllo del posizionamento ancora in 2D (RX) nella

maggior parte dei centriCosti elevati

Stereotassi

Applicazioni cliniche

Encefalo (lesioni maligne, benigne, malformazioni

artero-venose)

Polmone (tumori primitivi e metastasi)

Fegato (tumori primitivi e metastasi)

Altre indicazioni:

Metastasi linfonodali

Recidive di tumori della prostataTumori spinali

Secondarismi surrenalici ecc.

Stereotassi

Frazionamento

BED (Dose biologica efficace)

E’ la dose biologica teorica che produce un dato

isoeffetto sulle cellule.

Il calcolo della BED è utilizzato nella pratica clinica

per confrontare o eguagliare diversi regimi di

frazionamento.

Stereotassi

RADIOBIOLOGY

SF = e-(αD+βD2)

4R Withers

REOXIGENATION

REPAIR

REDISTRIBUITION

REPOPULATION(RADIOSENSITIVITY)

Stereotassi

TUMORI POLMONARI

PROTOCOLLO LOMBARDO «GLOSTER»

Criteri di inclusione:• NSCLC T1-T2a (<5cm) N0 M0, non candidabili o che rifiutano chirurgia

e Nodulo unico non bioptizzato ma in accrescimento in 2 TC successive o PET+

• Pazienti oligometastatici con malattia controllata e 1/3 lesioni metastatiche

(<5cm)

• IK ≥70

• Documentazione radiologica eseguita entro 8 settimane

End point:• efficacia e tollerabilità (CTCAVv4)

• risposta radiologica, PFS, LPFS, OS

Stereotassi

Sede Frazionamento

Dose totale

BED α/β10

CENTRALI 10Gy X 5fx 50Gy 100

7,5Gy x 8fx 60Gy 105

PERIFERICHE 12Gy x 4fx 48Gy 106

15Fy x 3fx 45Gy 112

18Gy x 3fx 54Gy 151

20Gy x 3fx 60Gy 180


Stereotassi


Stereotassi

GRAZIE PER L'ATTENZIONE

RADIOTERAPIA

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