Carcinomadella

Mammella

EPIDEMIOLOGIA Ca. MAMMARIO

• Neoplasia più frequente nel sesso femminile• 1% insorge nel sesso maschile• Prima causa di morte in donne maggiori di

45 anni• In Italia circa 30000 nuovi casi all’anno• Mortalità circa 10000 pazienti per anno• Sopravvivenza media senza terapia di circa

3 anni

FTTORI di RISCHIO Ca. MAMMARIO

• Età• Familiarità (rischio 2-3 volte più alto in

parenti di primo grado)• Pregressa patologia mammaria maligna• Pregressa patologia mammaria benigna

(iperplasia atipica ed iperplasia duttale)• Esposizione ad estrogeni durante il periodo

fertile

FATTORI di RISCHIO Ca. MAMMARIO

• Menarca precoce e menopausa tardiva

• Nulliparità o prima gravidanza tardiva

• Razza

• Stato sociale

• Abitudini dietetiche ed obesità

• Pregressa esposizione a radiazioni ionizzanti

CLASSIF. ANATOMO-PATOLOGICA

CARCINOMI (95%)

- duttale (75%) - lobulare (5%)

- midollare (5%)

- mucinoso o colloide (2%)

- tubolare (2%)

- altri più rari

LINFOMI

SARCOMI

SEDE di INSORGENZA Ca. MAMMARIO

• Quadrante supero-esterno (48%)

• Area centrale o sub-areolare (17%)

• Quadrante supero-interno (15%)

• Quadrante infero-esterno (11%)

• Quadrante infero-interno (6%)

CARATTERISTICHE CLINICHE

• Ca. DUTTALE

Nodulo duro-ligneo (ca. scirroso), delle dimensioni di circa 2-5 cm mobile sui piani superficiali e profondi; possibili segni di infiltrazione cutanea (ulcerazione e retrazione del capezzolo). Prognosi più favorevole

CARATTERISTICHE CLINICHE

• Ca LOBULARE:

Nodulo di consistenza più elastica; nel 20% dei casi è bilaterale e nel 30% dei casi è multifocale. Prognosi meno favorevole.

PRESENTAZIONE CLINICA• Nodulo (95%)

• Secrezione ematica

• Secrezione ghiandolare dolorosa

• Iperemia e tumefazione della mammella (ca. infiammatorio)

• Eczema e retrazione del capezzolo (Paget)

• Ulcerazioni cutanee

• Cute a buccia d’arancia

• Metastasi linfatiche ascellari in assenza clinica di tumore primitivo

DIAGNOSI DEL Ca. MAMMARIO

• Autopalpazione

• Esame clinico

• Mammografia

• Ecografia

• Agobiopsia ed esame istologico

SCREENING Ca. MAMMARIO

• Autopalpazione

• Visita specialistica periodica

• Mammografia

- ogni 2 anni se età maggiore di 50 anni

CLASSIFICAZIONE TNM • Tx Tumore primitivo non definibile• T0 Non segni di tumore primitivo• Tis Tumore in situ• T1 Tumore inferiore a 2 cm

- T1a Tumore inferiore a 0.5 cm

- T1b Tumore fra 0.5 cm ed 1 cm

- T1c Tumore fra 1cm e 2 cm• T2 Tumore maggiore di 2 cm ma inferiore a 5 cm • T3 Tumore maggiore di 5 cm• T4 Tumore di qualsiasi dimensione esteso alla cute od alla parete toracica

-T4a Estensione alla parete toracica

-T4b Edema od ulcerazione della cute o noduli satelliti nella medesima mammella

-T4c Contemporanea presenza di T4a e di T4b

-T4d Ca. infiammatorio

CLASSIFICAZIONE TNM

Nx Linfonodi regionali non definibili

N0 Non esistono metastasi linfonodali

N1 Metastasi linfonodali ascellari omolaterali mobili

N2 Metastasi linfonodali ascellari omolaterali fissi tra loro e/o alle strutture circostanti

N3 Metastasi ai linfonodi sopraclaveari (N3a), sottoclaveari (T3b) o mammari interni omolaterali (T3c)

Mx Metastasi a distanza non definibili

M0 Non esistono metastasi a distanza

M1 Metastasi a distanza compreso l’interessamento dei linfonodi sopraclaveari omolaterali

STADIAZIONE Ca. MAMMARIO

•STADIO 0 Tis N0 M0•STADIO 1 T1 N0 M0•STADIO 2A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0•STADIO 2B T2 N1 M0

T3 N0 M0

STADIAZIONE Ca. MAMMARIO

• STADIO 3A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0 • STADIO 3B T4 ogni N M0

ogni T N3 M0• STADIO 4 ogni T ogni N M1

STADIAZIONE: ESAMI STRUMENTALI

•PER DETERMINARE IL T E L’N:

- Esame clinico

- Esame mammografico

- Esame istologico

PER DETERMINARE L’M:

- Rx torace in 2 proiezioni

- Tc torace in caso di lesioni dubbie all’Rx

- Ecografia epatica

- Scintigrafia ossea “total body”

- Determinazione dei marcatori tumorali (CEA, Ca 15-3)

- Esami di laboratorio ( transaminasi, fosfatasi alcalina)

STORIA NATURALE DEL Ca. MAMMARIO

• DIFFUSIONE LOCO-REGIONALE

- Diffusione endoduttale lungo i dotti galattofori

- Infiltrazione ed ulcerazione cutanea

- Infiltrazione muscolo pettorale

- Infiltrazione toracica

STORIA NATURALE DEL Ca. MAMMARIO

• DIFFUSIONE LINFONODALE

- Collettore ascellare:

ln. cavo ascellare

- Collettore transpettorale:

ln. sopraclaveari

- Collettore mammario interno:

ln. mammari interni

STORIA NATURALE DEL Ca. MAMMARIO

• DIFFUSIONE EMATICA

- Osso

- Polmone

- Fegato

- Snc

FATTORI PROGNOSTICI NEL Ca. MAMMARIO

• Età• Dimensioni della neoplasia• Numero di lnd. ascellari coinvolti• Alto grado istologico• Istotipo lobulare• Infiltrazione rete linfatica intramammaria• Infiltrazione vascolare o perineurale• Necrosi nel contesto della neoplasia

TERAPIA Ca. MAMMARIO

• TRATTAMENTO LOCO-REGIONALE

Controllo della malattia nella sede di insorgenza ed a livello delle stazioni linfonodali di drenaggio

• TRATTAMENTO SISTEMICO

Controllo della malattia nelle sedi di disseminazione metastatica

TERAPIA Ca. MAMMARIO

• CHIRURGIA

- Demolitiva

- Conservativa

• TERAPIA ADIUVANTE

- Radioterapia

- Ormonoterapia

- Chemioterapia

TERAPIA CHIRURGICA Ca. MAMMARIO

• MASTECTOMIA RADICALE sec. HALSTED

Asportazione di tutta la mammella e dei linfonodi ascellari, con associata asportazione dei muscoli grande e piccolo pettorale

• MASTECTOMIA RADICALE sec. PATEY

Conservazione del muscolo grande pettorale

• MASTECTOMIA RADICALE sec. MADDEN-AUCHINCLOSS

Conservazione dei muscoli grande e piccolo pettorale

• QUADRANTECTOMIA

Asportazione di un intero quadrante ghiandolare contenente la neoplasia associata a linfoadenectomia ascellare omolaterale alla lesione

• TUMORECTOMIA

Asportazione della sola massa neoplastica associata ad asportazione di 2 cm di tessuto sano ai margini del tumore

TECNICA DELTECNICA DEL LINFONODO SENTINELLALINFONODO SENTINELLA

Obiettivo: evitare la dissezione ascellare completa

Razionale: diffusione delle cellule neoplastiche a livello

ascellare in maniera “ordinata” si presume che se il

linfonodo sentinella (L.S.) è indenne anche gli altri

linfonodi ascellari sono negativi.

Identificazione del L.S.: -Colorante vitale

-Radiocolloide

TECNICA DELTECNICA DEL LINFONODO SENTINELLALINFONODO SENTINELLA

Metodica: iniezione peritumorale del tracciante, asportazione del L.S. ed esame istologico intraoperatorio

Indicazioni: - ascella clinicamente negativa

- non CHT neoadiuvante

- chirurgia conservativa

- tumore non multifocale

- tumore limitato

TERAPIA RADIANTE Ca. MAMMARIO

• Trattamento di prima scelta dopo chirurgia conservativa

• Abbandonato l’uso di rt post-operatoria dopo mastectomia radicale

• Trattamento di prima scelta in caso di metastasi ossee ed a livello del snc

EFFETTI COLLATERALI DELLA RT

• ACUTI:

- Eritema

- Epiteliosi secca ed umida

• CRONICI:

- Teleangectasie

- Fibrosi

La RT sul cavo ascellare aumenta il linfoedema post chirurgico a carico dell’arto superiore

RADIOTERAPIA

RADICALE PALLIATIVA

Dopo chirurgia conservativa

Dopo mastectomia

RT DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA

% di recidiva

Senza RT Con RT

-NSABP 35% 9%

-Scottish Cancer Trial 24% 6%

-Uppsala Orebro 22% 7%

-Ontario 35% 11%

IMPLEMENTAZIONE TECNOLOGICA IN RADIOTERAPIA

TRATTAMENTO INTRAOPERATORIO DI K PANCREAS

IMPLEMENTAZIONE TECNOLOGICA IN RADIOTERAPIA

PHOTON RADIOSURGERY SYSTEM: PRS NEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA MAMMARIO

IMPLEMENTAZIONE TECNOLOGICA IN RADIOTERAPIA

MAMMOSITE PER IL TRATTAMENTO BRACHITERAPICO DEL K MAMMELLA

NON INDICAZIONE ALLA RT DOPO INTERVENTO CONSERVATIVO

•Età > 75 anni

•Unifocalità

•Margini microscopici > 10 mm

•ER +

•No Ca. Lobulare infiltrante

•T < o = 20 mm

??? RT SU PARETE E SOPRACLAVEARE DOPO MASTECTOMIA RADICALE ???

Individuare le situazioni che possono avere un rischio di recidiva locale > 20%•T > 5 cm•Interessamento della cute o infiltrazione della fascia pettorale•Interessamento di 4 o + linfonodi-Da considerare che le sedi di recidiva loco-regionale a 10 anni in pazienti con linfonodi ascellari positivi dopo mastectomia e chemioterapia (con o senza TAM) ma SENZA radioterapia sono:Parete 12%Sopra-sottoclaveare 8%Ascella 4%Mammaria interna 0,2%

TERAPIA ADIUVANTE Ca. MAMMARIO

CHEMIOTERAPIA

• In donne prima della menopausa

• I farmaci più utilizzati sono ADRIAMICINA, CICLOFOSFAMIDE, METOTREXATE, FLUOROURACILE, VINCRISTINA, TAXANI

• E’ la terapia di elezione, assieme alla ormonoterapia nelle forme metastatiche

TERAPIA ADIUVANTE Ca. MAMMARIO

ORMONOTERAPIA• In donne dopo la menopausa in quanto

presentano un numero maggiore di recettori per gli estrogeni

• Il farmaco più utilizzato è il TAMOXIFENE, dotato di attività anti-estrogenica

• Agenti antiaromatasici

TERAPIA NEO-ADIUVANTE Ca. MAMMARIO

Utilizza la chemioterapia/ormonoterapia in prima battuta nei tumori non asportabili con la chirurgia conservativa, al fine di ridurne le dimensioni e poter effettuare una quadrantectomia oppure una tumorectomia

TERAPIA DELLE RECIDIVE Ca. MAMMARIO

• CHIRURGIA RADICALE

Nei casi di recidiva intramammaria dopo chirurgia conservativa (mastectomia così detta “di salvataggio”)

• RADIOTERAPIA

Nei casi di recidiva della parete toracica dopo chirurgia radicale od in caso di recidiva ai ln. mammari interni e sovraclaveari

• CHEMIOTERAPIA/ORMONOTERAPIA

Terapia palliativa

FOLLOW-UP Ca. MAMMARIO e’ necessario?

• ESAMI STRUMENTALI

- Da effettuare ogni anno !!!!!?????

Rx torace

Scintigrafia ossea

- Da effettuare ogni 6 mesi !!!!????

Ecografia epatica

Dosaggio dei marcatori tumorali

• CONTROLLI MAMMOGRAFICI ??quando?