Caratteristiche cliniche delle cefalee primarie e diagnosi

differenzialeC. Cavestro

Emicrania: caratteristiche generali

Frequenza degli attacchi

17% ≤ 1 al mese32% 1 al mese40% 2-4 al mese10% > 1 alla settimana

FASI DELL’ATTACCO EMICRANICO

AppetitoSonno-vegliaLuceRumoriOdori

Bilancio idrico

nausea

sonnolenza

fotofobia

fonofobia

osmofobia

vomito

fotofobiafonofobiaosmofobia

vomitosonno profondo inappetenza

astenia

diuresi

IProdromi

IIAura

IIICefalea

IVPosdromi

VRecupero Normalità

CEFALEACEFALEA

fame

Normalità

sbadigli

percezioni

intensificate

ritenzione

Modificato da Blau, 1997

sonnolenza

EMICRANIA: PRODROMI

FASE PRODROMICAPuò precedere la fase dolorosa da ore a due giorni.

Consiste in modificazione di:

• Appetito • Ritmo sonno/veglia• Stimoli neurosensoriali accentuati

- luci- rumori- odori

• Bilancio idrico• Stato emotivo

Emicrania: caratteristiche de dolore• EMICRANIA SENZ’AURA

CRITERI DIAGNOSTICIA. ALMENO 5 ATTACCHI CHE SODDISFINO I CRITERI B-D

B. CEFALEA CON DURATA 4-72 ORE

C. ALMENO DUE DELLE SEGUENTI CARATTERISTICHE– LOCALIZZAZIONE UNILATERALE

– TIPO PULSANTE

– DOLORE CON INTENSITA’ MEDIO O FORTE– AGGRAVATA O LIMITATA DA ATTIVITA’ FISICHE DI ROUTINE

D. ASSOCIATA AD ALMENO UNA DI TALI CONDIZIONI:– NAUSEA E/O VOMITO– FOTOFOBIA E FONOFOBIA

E. NON ATTRIBUITA AD ALTRA CONDIZIONE O PATOLOGIA

Emicrania: localizzazione del dolore Lateralità

– Monolaterale nel 50%

Aree interessateFrontale, orbitaria, temporale, parietale, occipito-nucale, auricolo-mastoidea, vertice, facciale, cervicale

- Nel 50% Pulsante- Continuo- Gravativo, trafittivo, lancinate

Emicrania: tipologia del dolore

Emicrania: intensità del dolore

- Moderata (limita, ma non impedisce lo svolgimento

delle normali attività)- Severa

(impedisce lo svolgimento delle normali attività o costringe a letto)

- Nel 95% Aumenta per lievi sforzi fisici

Emicrania: sintomi di accompagnamento

• Nausea nell’ 80%• Vomito ricorrente 50%• Fonofobia nel 90 %• Fotofobia nel 80%• Altri sintomi: anoressia, intolleranza ai cibi,

modificazioni dell’alvo, pallore, sensazione di freddo, osmofobia (circa 40%)

EMICRANIA: fattori scatenati

PSICOLOGICIEmozioniRilassamento dopo stressDiminuzione del tono dell’umore

ORMONALIMestruazioniOvulazioneContraccettivi oraliHRT

ALIMENTARIAlcoolEccesso/privazione di ciboCibi/bevande contenenti:

nitratiglutammatotiraminafeniletilamina

AMBIENTALIFattori climaticiAltitudineViaggiRumoriOdoriFumo di sigaretta

FARMACINitroglicerinaReserpinaFenfluraminaEstrogeni

ALTRIPrivazione/eccesso di sonnoStanchezza fisica

Cefalea di tipo tensivo• Caratteristiche del dolore variabili

– Elemento caratteristico: assenza di pulsatilità per la maggior parte del tempo; Pulsante nel 18% dei casi

– Caratteristica più frequente: dolore costrittivo o gravativo

– 28% dolore che peggiora col movimento– 18% anoressia oe/o dolore pulsante– 10% fotofobia o dolore unilaterale– 4% nausea

• Intensità: lieve-moderata

Cefalea di tipo tensivo• Sede:

– Bilaterale– Sempre occipitale– Spesso associata a frontale bilaterale– A volte apparentemente monolaterale

per irradiazione da occipitale a cervicale monolat

Cefalea di tipo tensivo• Sintomi di accompagnamento:

– 18% dei pazienti riferisce inappetenza, nausea e fastidio alla vista del cibo

– Fonofobia e fotofobia non dovrebbero essere presenti contemporaneamente, insieme di lieve intensità nel 10% ei casi

– Astenia, fastidio in generale• Interessamento dei muscoli

pericranici: – dolorabilità muscoli pericranici

Cefalea di tipo tensivo

Fattori associati• Disfunzione oromandibolare

– Scroscio ATM, attività mandibolare dolorosa, patolgia funzionale ATM, bruxismo

– Pazienti con patologia ATM possono presentare cefalea simile

– Quadri sovrapponibili o unica malattia?• Stress, ansia, depressione

– Situazioni che se associate fungono da aggravanti

• Stress muscolare• Abuso di farmaci

Cefalea a grappolo• Dolore molto intenso, il

peggiore che si possa provare

• Intensità si accresce rapidamente, raggiunge il picco in circa 10 minuti, la massima intensità dura circa 30 minuti e tende ad attenuarsi in circa 40 minuti.

Cefalea a grappolo• Durata 15 minuti a 3 ore, generalmente è

più breve all’inizio e alla fine del periodo attivo. Inferiore a 30’ nel 30% circa dei soggetti e inferiore a 1 ora nell’80% circa.

• Intensità e durata sono le stesse sia di giorno che di notte.

• Qualitativamente dolore descritto come una sensazione lancinante trafittiva, gravativa, urente; nel 30% dei casi come pulsante o martellante

Cefalea a grappolo• Unilaterale• Regione orbitaria, sovraorbitaria,

temporale• Nella maggior parte dei casi il dolore

insorge in sede orbitaria a paraorbitaria e può irradiarsi alla regione frontale, temporale, zigomatica, mascellare, nasale, auricolare o raramente all’emicranio, collo e spalla omolaterali.

• Per tutto il periodo del grappolo la sede rimane la stessa; solo nel 15% dei pazienti la sede può cambia da un attacco all’altro e nel 5% cambia durante lo stesso attacco

Cefalea a grappolo

• Associato ad almeno uno tra (omolaterale): iperemia congiuntivale, lacrimazione, rinorrea, congestione nasale, edema palpebrale, miosi, ptosi, irrequietezza, agitazione

• Durante la crisi il paziente è irrequieto, tende a isolarsi, a camminare e cambiare posizione continuamente

Cefalea a grappolo• Frequenza crisi da 1 ogni 2 giorni a 8

al giorno, generalmente alla stessa ora

• Forma episodica (85-90%) e cronica• Attacchi raggruppati in periodi (cluster

o grappoli), in media 2 episodi nella forma episodica, di durata da 7 giorni a 1 anno, separati da periodi di remissione di almeno 1 mese

• Generalmente gli attacchi sono 1-2 al giorno quotidianamente per 6-12 settimane

Cefalea a grappolo• Gli attacchi si scatenano più

frequentemente dopo i pasti principali e dopo poche ore dall’inizio del sonno notturno

• La maggior parte dei pazienti ha 1-2 grappoli all’anno

• Periodi più a rischio sono febbraio e giugno, quelli a minor rischio agosto e novembre.

• Fase di remissione generalmente varia da 6 mesi a 2 anni.

Cefalea a grappolo: segni e sintomi associati

• Sempre localizati dal lato del dolore• Indicano una disfunzione del sistema autonomico• Tipici e importanti per la diagnosi quanto il dolore• Frequenza variabile e loro intensità correla con la

gravità del dolore durante l’attacco• Lacrimazione e iperemia congiuntivale sono i più

frequenti• Sindrome di Bernard-Horner può persistere tra gli

attacchi• Rinorrea, raramente bilat, può precedere l’attacco• Alcuni sintomi descritti non rientrano nella

classificazione, sono nausea, fono-, foto- e osmo-fobia e vomito

• In circa il 3% dei casi non si trovano sintomi disautonomici

Emicrania: diagnosi differenziale• DD con cefalee primarie

– Cefalea tensiva• Intensità medio-lieve nella tensiva, severa

nell’emicrania• Sede bilaterale nella tensiva, tendenzialmente

monolat in emicrania• Può essere presente fotofobia, non fono- e foto-

fobia insieme– TACs

• Durata del dolore• Alta frequenza di segni vegetativi• Violenza del dolore, acuzie, breve durata nelle

TACs, cadenza uraria preferita e numerosità delle recidive nella giornata

Emicrania: diagnosi differenziale• DD con le cefalee secondarie:

– Anamnesi, EOG e EON non suggestivi per cefalea secondaria

• Correlazione temporale• Caratteristiche cliniche

– Problema delle co-morbidità

– Caratteristiche generali della cefalea secondaria:• Insorgenza improvvisa• Esordio età > 40 aa• Decorso progressivo• Sede fissa• Vomito profuso persistente, a getto• Cefalea ortostatica• Scatenamento dopo sforzo• Segni sistemici o focali

AnamnesiAnamnesi

1. Quando è incominciata la cefalea?2. Come è cominciata, in quali circostanze?3. Quali sono l’andamento e la frequenza delle crisi? 4. Compare in particolari circostanze?5. E’ preceduta da segni neurologici?6. Dove è localizzato il dolore?7. Che cosa fa il bambino quando ha mal di testa?8. Che aspetto ha?9. Ci sono sintomi tra gli episodi?10.Quale pensate che sia la causa del mal di testa?11.C’è familiarità?

Follow-up: DIARIOFollow-up: DIARIOIl diario è uno strumento utile per• ricordare i sintomi e il pattern temporale

della cefalea, essenziali per la diagnosi corretta

• evidenziare l’uso di farmaci e l’abuso• rilevare le associazioni con i fattori

scatenanti Consente al medico di valutare meglio il

paziente e al paziente di assumere il “controllo” della propria cefalea

Allarme !• cefalea di recente insorgenza• esacerbata da tosse, starnuti, sforzi, cambiamenti

di posizione• rapido aumento di intensità e frequenza• cambiamento del normale pattern cefalalgico• esordio notturno, risveglio del paziente (?)• presenza di vomito a getto, senza nausea,

soprattutto al mattino a digiuno• cefalea senza evidenti fattori scatenanti né

familiarità• età inferiore a 3-4 anni

Allarme !• evidenza di segni neurologici focali• deficit di nervi cranici• alterazioni dello stato di vigilanza• presenza di vertigini • sonnolenza• irritabilità• papilledema• modificazioni dell’appetito• calo del rendimento scolastico sine causa

E’ essenziale escludere processi patologici gravi (0.4 - 5%):

• patologie cerebrovascolari (soprattutto trombosi dei seni venosi)

• processi espansivi cerebrali con ipertensione endocranica (tumori, ascessi, idrocefalo)

• infezioni• patologie di strutture craniche o faciali• intossicazioni (CO, solventi)

• crisi di ipertensione arteriosa• pseudotumor cerebri

““SCENARI” POSSIBILI: SCENARI” POSSIBILI: il DOLORE ACUTOil DOLORE ACUTO

• ISOLATOISOLATO

• RICORRENTERICORRENTE

““SCENARI” POSSIBILI: SCENARI” POSSIBILI: il DOLORE ACUTOil DOLORE ACUTO

RICORRENTE:RICORRENTE: episodi di cefalea, spesso con le

stesse caratteristiche, separati da intervalli di benessere

cefalea primaria cefalea primaria (emicrania, cefalea tensiva)

““SCENARI” POSSIBILI: SCENARI” POSSIBILI: il DOLORE ACUTOil DOLORE ACUTO

ISOLATOISOLATODiagnosi differenziale:

• cefalea primaria primo episodio• riacutizzazione di cefalea cronica• flogosi delle vie aeree superiori• accidenti vascolari cerebrali• patologie cerebrali infiammatorie• intossicazioni (CO)

““SCENARI” POSSIBILI: SCENARI” POSSIBILI: il DOLORE CRONICOil DOLORE CRONICO

Diagnosi differenziale:

• cefalea cronica progressiva

• cefalea cronica stabile

““SCENARI” POSSIBILI: SCENARI” POSSIBILI: il DOLORE CRONICOil DOLORE CRONICO

• cefalea cronica stabile:cefalea cronica stabile: per lo più si tratta di cefalea

tensiva (TTH) cronica. Questa forma , sempre più frequente nella presentazione quotidiana, generalmente necessita di approfondimento psicologico, per l’elevata comorbidità psichiatrica

““SCENARI” POSSIBILI:SCENARI” POSSIBILI:il DOLORE CRONICOil DOLORE CRONICO

cefalea cronica progressiva: cefalea cronica progressiva: aumento graduale della

frequenza e dell’intensità del dolore.

Deve essere sospettata una patologia endocranica