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CAPITOLO QUINTO

eLemenTi di eTiCA e deOnTOLOgiA

Sommario: Sezione Prima: I diritti del malato. - 1. La Carta europea dei diritti del malato. - 2. Il Tribunale per i diritti del malato. - 3. Carta dei diritti dell’anziano. - 4. Carta dei diritti del malato in ospedale. - 5. Di-ritti del bambino malato. - 6. Il consenso informato. - 7. Il diritto alla privacy. - 8. Tutela dei diritti dei citta-dini. - Sezione Seconda: Gli obblighi e le responsabilità. – 1. Gli obblighi definiti dal contratto collettivo. - 2. La responsabilità disciplinare. - 5. Le altre responsabilità del dipendente.

Sezione PrimaI diritti del malato

1. LA CArTA eUrOpeA dei diriTTi deL mALATO

Le Carte dei diritti del malato rappresentano uno strumento a favore dei cittadini per in-terpretare il più generale diritto alla salute, sancito dall’articolo 32 della Costituzione.

Esse, infatti, sono documenti che hanno come obiettivo la proclamazione dei diritti che spettano, in quanto specificazioni indispensabili per dare concretezza al diritto alla salute, ai cittadini affetti da una determinata patologia o che necessitano di assistenza sanitaria (ad es., Carta dei diritti dei cardiopatici, Carta dei diritti del malato in ospedale etc.). Le Carte dei diritti nascono in genere su iniziativa di associazioni e vengono promulgate a livello na-zionale, regionale o locale.

Esistono anche le Carte dei servizi sanitari che fungono da “presentazione” dei servizi, delle prestazioni, dell’accesso offerti da specifiche aziende ospedaliere o strutture private; esse enunciano anche i diritti del pa-ziente che si impegnano a rispettare, nel corso della degenza e oltre, e anche i suoi doveri.

La Carta europea dei diritti del malato è stata scritta nel 2002 su iniziativa di nume-rose organizzazioni civiche dei Paesi dell’Unione europea e si fonda sulle precedenti Car-te dei diritti del malato emanate in Italia e sulla Carta europea dei diritti fondamentali, ol-tre che sull’esperienza costituita dal Tribunale per i diritti del malato (vedi § 2).

Essa raccoglie i diritti inalienabili del paziente che ogni paese dell’Unione europea, attra-verso il proprio sistema sanitario, dovrebbe tutelare e garantire, soprattutto in quanto il settore dell’assistenza sanitaria risente inevitabilmente delle crisi finanziarie dei sistemi nazionali.

La Carta europea dei diritti del malato proclama 14 diritti dei pazienti che, complessi-vamente, mirano a garantire quell’“alto livello di protezione della salute umana”, previsto dall’articolo 35 della Carta dei diritti fondamentali dell’Unione europea, assicurando l’ele-vata qualità dei servizi erogati dai diversi sistemi sanitari nazionali in Europa.

Naturalmente, i suddetti diritti, che sono una concretizzazione di diritti fondamentali e, come tali, devono essere riconosciuti e rispettati in ogni Paese, si collegano con i doveri e le respon-sabilità che sia i pazienti che i soggetti del Servizio sanitario nazionale devono assumere.

Parte Prima - Il profilo professionale dell’O.S.S. e dell’O.S.S. con formazione complementare74

La Carta si applica a tutti gli individui, con le differenze date dal fatto che elementi come l’età, il genere, la religione, lo status socio-economico, possono influenzare i singoli biso-gni di assistenza sanitaria.

I diritti del paziente1) Diritto a misure preventive Ogni individuo ha diritto a servizi appropriati per prevenire la malattia.2) Diritto all’accesso Ogni individuo ha il diritto di accedere ai servizi sanitari che il suo stato di salute richiede. I servizi

sanitari devono garantire eguale accesso a ognuno, senza discriminazioni sulla base delle risorse fi-nanziarie, del luogo di residenza, del tipo di malattia o del momento di accesso al servizio.

3) Diritto all’informazione Ogni individuo ha il diritto di accedere a tutte le informazioni che riguardano il suo stato di salute, i

servizi sanitari e il modo in cui utilizzarli, nonché a tutte quelle informazioni che la ricerca scientifi-ca e l’innovazione tecnologica rendono disponibili.

4) Diritto al consenso Ogni individuo ha il diritto di accedere a tutte le informazioni che possono metterlo in grado di par-

tecipare attivamente alle decisioni che riguardano la sua salute. Queste informazioni sono un prere-quisito per ogni procedura e trattamento, ivi compresa la partecipazione alle sperimentazioni.

5) Diritto alla libera scelta Ogni individuo ha il diritto di scegliere liberamente tra differenti procedure ed erogatori di trattamen-

ti sanitari sulla base di informazioni adeguate.6) Diritto alla privacy e alla confidenzialità Ogni individuo ha il diritto alla confidenzialità delle informazioni di carattere personale, incluse quel-

le che riguardano il suo stato di salute e le possibili procedure diagnostiche o terapeutiche, così come ha diritto alla protezione della sua privacy durante l’attuazione di esami diagnostici, visite speciali-stiche e trattamenti medicochirurgici in generale.

7) Diritto al rispetto del tempo dei pazienti Ogni individuo ha diritto a ricevere i necessari trattamenti sanitari in tempi brevi e predeterminati.

Questo diritto si applica a ogni fase del trattamento.8) Diritto al rispetto di standard di qualità Ogni individuo ha il diritto di accedere a servizi sanitari di alta qualità, sulla base della definizione e

del rispetto di standard ben precisi.9) Diritto alla sicurezza Ogni individuo ha il diritto di non subire danni derivanti dal cattivo funzionamento dei servizi sani-

tari o da errori medici e ha il diritto di accedere a servizi e trattamenti sanitari che garantiscano ele-vati standard di sicurezza.

10) Diritto all’innovazione Ogni individuo ha il diritto di accedere a procedure innovative, incluse quelle diagnostiche, in linea

con gli standard internazionali e indipendentemente da considerazioni economiche o finanziarie.11) Diritto a evitare le sofferenze e il dolore non necessari Ogni individuo ha il diritto di evitare quanta più sofferenza possibile, in ogni fase della sua malattia.12) Diritto a un trattamento personalizzato Ogni individuo ha il diritto a programmi diagnostici o terapeutici il più possibile adatti alle sue esi-

genze personali.13) Diritto al reclamo Ogni individuo ha il diritto di reclamare ogniqualvolta abbia subito un danno e di ricevere una risposta.14) Diritto al risarcimento Ogni individuo ha il diritto di ricevere un risarcimento adeguato, in tempi ragionevolmente brevi, ogni

qualvolta abbia subito un danno fisico, morale o psicologico causato dai servizi sanitari.

75Capitolo Quinto - Elementi di etica e deontologia

2. iL TribUnALe per i diriTTi deL mALATO

Il Tribunale per i diritti del malato tutela e promuove i diritti dei cittadini malati nell’ambi-to dei servizi sanitari e assistenziali e si pone l’obiettivo di attribuire all’organizzazione del Ser-vizio sanitario nazionale un’approccio proteso alla persona e non solo alla cura della patologia.

Esso si configura come una struttura ramificata, una sorta di rete presente sul territorio nazionale.

In particolare, il Tribunale è costituito da:— una struttura centrale, che coordina le attività della rete e promuove le iniziative na-

zionali; — sezioni locali, presenti su tutto il territorio nazionale, attive negli ospedali e nei servizi

territoriali; — gruppi tematici, a livello nazionale, regionale e locale, collegati a specifici programmi; — coordinamenti regionali, di supporto alle reti locali e per la promozione di politiche re-

gionali di tutela dei diritti in ambito sanitario.

Alle strutture del Tribunale per i diritti del malato collaborano, a titolo volontario, sia cittadini comuni che operatori del Servizio sanitario nazionale.

I compiti fondamentali del Tribunale sono essenzialmente due:— garantire che un cittadino che necessita di assistenza, consulenza, al fine di far valere sue

legittime aspettative, possa trovare strumenti e opportunità per ottenere la tutela e la pro-tezione dei suoi diritti;

— promuovere la partecipazione dei cittadini stessi quali protagonisti delle azioni di tutela in ambito sanitario.

È opportuno aggiungere che obiettivo principale del Tribunale dei diritti del malato è quello di contribuire al miglioramento, alla qualità e alla umanizzazione dei servizi sanita-ri, anche attraverso lo strumento della promozione di politiche orientate a far valere il pun-to di vista dei cittadini sulle tematiche sanitarie.

L’attività del Tribunale, svolta senza fini di lucro, è diretta alla ricerca di soluzioni per situazioni di sofferenza inutile e di ingiustizia, non escludendo il ricorso all’autorità giudi-ziaria istituzionale, ma privilegiando mezzi alternativi, ma non meno efficaci, quali l’inter-pretazione delle situazioni, la sensibilizzazione delle coscienze, i rimedi agli ostacoli buro-cratici, al fine di conseguire, nel più breve tempo possibile, risposte concrete che permetta-no il soddisfacimento dei diritti non rispettati.

3. CArTA dei diriTTi deLL’AnziAnO

È la dichiarazione del Consiglio dell’Unione Europea e dei Ministri degli Affari Socia-li, riuniti il 6 dicembre 1993, in occasione della chiusura dell’Anno europeo degli anziani e della solidarietà fra le generazioni. Eccone i punti più importanti:— ogni persona che ha raggiunto l’età del pensionamento, ma alla quale sia precluso il di-

ritto alla pensione, e che non abbia altri mezzi di sostentamento, deve poter beneficiare


di risorse sufficienti e di un’assistenza sociale e sanitaria commisurate alle sue specifi-che necessità;

— l’evoluzione demografica, da cui si evince una crescita della popolazione degli anziani in tutti gli Stati membri, ha effetti a livello economico, sociale, sanitario e di bilancio;

— gli Stati membri sono invitati ad approvare determinati obiettivi nell’elaborazione delle politiche riguardanti i settori che presentano un interesse particolare per gli anziani, sot-to il profilo del reddito e del tenore di vita, sul piano dell’edilizia abitativa e della mo-bilità, sul piano dell’offerta di cure e di servizi.

4. CArTA dei diriTTi deL mALATO in OSpedALe

I ricoverati hanno diritto al trattamento medico e chirurgico e all’assistenza necessari alla loro salute e al loro benessere, indipendentemente dalla classe sociale di appartenenza, dall’età, dalle disponibilità finanziarie, dalla fede politica o religiosa.

I ricoverati hanno diritto di ottenere tutte le informazioni essenziali riguardanti l’orga-nizzazione dell’ospedale e le funzioni di coloro che svolgono attività nell’ospedale stesso.

Ogni paziente ha diritto di conoscere il nome dei medici e del personale infermieristico direttamente responsabile del coordinamento e dell’espletamento delle indagini e delle cure. Egli ha diritto di chiedere loro un’informazione completa riguardante la diagnosi, l’indiriz-zo terapeutico e la prognosi, in termini tali che li possa comprendere.

Nessun intervento chirurgico, nessun esame diagnostico, né alcuna terapia possono es-sere praticati senza il consenso dell’interessato, che deve essere messo nelle condizioni di rendersi conto di quanto gli viene proposto.

Ogni paziente ha diritto che venga rispettato il pudore del suo corpo e che venga tu-telato il carattere riservato delle sue dichiarazioni al medico e delle indagini e del trattamen-to cui è sottoposto.

Ogni paziente ha diritto di essere informato con anticipo ogni volta che, per motivi or-ganizzativi o contingenti, l’ospedale non può provvedere in tempi ragionevoli alle sue ne-cessità di diagnosi o di cura.

Ogni ammalato ha diritto di prendere visione dei regolamenti dell’ospedale e di otte-nere chiare spiegazioni sui motivi delle carenze o disfunzioni dei servizi e su quanto si in-tende fare per porvi rimedio.

I degenti e tutti gli interessati hanno diritto di rivolgersi personalmente alla direzione amministrativa e sanitaria dell’ospedale e agli organi dell’Azienda Ospedaliera.

Tutti coloro che risultano ricoverati hanno diritto di mantenere i propri rapporti familia-ri e sociali durante la degenza.

5. diriTTi deL bAmbinO mALATO

I diritti del bambino malato derivano da quanto si dirà nella parte del presente volume su «Assistenza pediatrica» (vedi Cap. IV della Parte VI). Soprattutto se nella prima infan-zia, il bambino ricoverato in ospedale è catapultato in un ambiente che non conosce e che

Capitolo Quinto - Elementi di etica e deontologia 77

già per questo gli risulta ostile. La separazione da ciò che gli è più familiare favorisce in lui l’insorgere di depressione, ansia e aggressività: tutti elementi che non contribuiscono alla sua guarigione.

Se l’ambiente ospedaliero è rispettoso delle esigenze e dei bisogni del bambino favori-sce, e non ostacola, la presenza accanto a lui della madre, o di un familiare. Chi resterà accanto al piccolo lo accudirà, seguendo le sue necessità e le sue abitudini, contribuendo a eliminare il senso di paura provocato dall’ambiente e da adulti inizialmente estranei. Biso-gnerà anche favorire il positivo superamento della fase di convalescenza, che di solito è con-traddistinta dalla frustrazione e dalla noia per la permanenza forzata in ospedale. Al bam-bino piccolissimo bisognerà offrire degli spazi stimolanti come quelli di un asilo-nido; al bambino oltre i tre anni, una varietà di giochi e altre attività ludiche.

Nella «Carta dei diritti del fanciullo al gioco», pubblicata nel 1976 dal Comitato italia-no per il gioco infantile, si afferma che tutti gli istituti di cura e di rieducazione devono di-sporre di appositi ambienti, spazi attrezzati e idonei, dove i bambini possano godere di ogni assistenza, avente soprattutto carattere ludico. I bambini saranno seguiti da personale qua-lificato, e tutte le attività devono tendere ad accentuare il carattere ludico nei loro mezzi diagnostici e terapeutici.

6. iL COnSenSO infOrmATO

È l’adesione, espressa di norma in forma scritta su apposito modulo, che il malato dà alle proposte diagnostico-terapeutiche formulate dal medico curante per la cura delle patologie da cui è affetto.

Il primo documento ufficiale da cui risulta disciplinato il consenso informato è il Codice di norimberga del 1946 nel quale è sancito che: «Il consenso volontario del soggetto umano è assolutamente essenziale. Ciò significa che la persona in questione deve avere capacità legale di dare il consenso, deve essere in grado di eser-citare il libero arbitrio senza l’intervento di alcun elemento coercitivo, inganno, costrizione, falsità o altre for-me di imposizione o violenza; deve avere sufficiente conoscenza e comprensione degli elementi della situazio-ne in cui è coinvolto, tali da metterlo in posizione di prendere una decisione cosciente e illuminata».

La necessità del consenso informato risulta implicitamente enucleabile dal disposto dall’art. 32 della Costituzione nel quale si sancisce che nessuno può essere obbligato a sot-toporsi ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge (es.: vac-cinazioni obbligatorie, malattie psichiatriche).

L’articolo 50 del codice penale stabilisce la non punibilità di chi lede un diritto, o lo met-te in pericolo, con il consenso di chi può validamente disporne. L’eventuale violazione a quanto prescritto può comportare il reato di lesioni personali (art. 582) o di lesioni perso-nali colpose (art. 590).

Nella Convenzione del Consiglio d’europa, invece, la materia è molto più dettagliata. In particolare il testo afferma: «I desideri precedentemente espressi a proposito di un inter-vento medico da parte di un paziente che, al momento dell’intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione» (art. 9) e più avanti: «Ogni per-sona ha il diritto di conoscere ogni informazione raccolta sulla propria salute. Tuttavia, la volontà di una persona di non essere informata deve essere rispettata» (art. 10).


Giuridicamente, la Corte costituzionale intervenuta in materia con sent. 7-7-2009, n. 253, dichiara che il consenso informato riveste natura di principio fondamentale in materia di tutela della salute in virtù della sua funzione di sintesi di due diritti fondamentali della persona: quello all’autodeterminazione e quello alla salu-te. Concretamente è l’adesione, espressa di norma in forma scritta su apposito modulo, che il malato dà alle pro-poste diagnostico-terapeutiche formulate dal medico curante per la cura delle patologie da cui è affetto.

Previsioni in materia da ritenersi più esplicite e complete si ritrovano nel Codice deonto-logico del medico che sancisce l’obbligo di informazione al paziente (art. 30) o all’eventua-le terzo (art. 31), nonché l’obbligo di acquisire il consenso informato del paziente (art. 32) o del legale rappresentante nell’ipotesi di minore (art. 33). Lo stesso Codice Deontologico sta-bilisce poi l’obbligo di rispettare la reale ed effettiva volontà del paziente (art. 34) nonché i comportamenti da tenere nell’ipotesi di assistenza d’urgenza (art. 35). Si può pertanto soste-nere che sussiste un obbligo diretto, di natura deontologica, all’informazione al paziente, non-ché all’acquisizione del consenso informato. Obbligo che, ove non ottemperato, potrebbe dar luogo di per sé, indipendentemente da eventuali danni in capo al paziente, all’apertura di pro-cedimento disciplinare a carico del sanitario, avanti all’Ordine professionale competente.

Le informazioni devono essere fornite dal medico in forma personalizzata tenendo con-to del livello culturale del paziente, e perciò evitando l’uso di terminologia eccessivamente tecnica, del grado di emotività anche in relazione al carattere della prognosi, delle sue capa-cità di discernimento e devono essere esaustive, tale cioè da consentirgli, con la maggiore lucidità possibile, di comparare i benefici con i rischi e le possibili alternative terapeutiche.

Va citato, in tal senso, l’articolo 30, quarto comma, del Codice Deontologico che pre-scrive: «Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste, o tali da poter procurare preoccupazioni e sofferenze particolari al paziente, devono essere fornite con circospezio-ne, usando terminologie non traumatizzanti, senza escludere mai elementi di speranza».

Quando il malato non sia in grado di esprimere validamente il suo consenso informa-to, perché minorenne o incapace di intendere o volere, interviene la volontà dei genitori e del tutore, salvo il caso di soccorso determinato dalla necessità urgente e improrogabile di evitare che il paziente subisca un danno grave alla persona.

Nelle ipotesi in cui il paziente non possa prestare alcun valido consenso, pertanto, il me-dico dovrà assumersi in prima persona ogni responsabilità, e, qualora decidesse di in-tervenire, non sarà punibile. Sia il codice penale (art. 54), infatti, sia il codice deontologico (artt. 7 e 35) prevedono che, in situazioni d’emergenza, il medico è tenuto a prestare la sua opera per salvaguardare la salute del paziente.

Il medico può agire senza l’assenso del malato anche nelle situazioni che mettono a repentaglio la salute della collettività. Per esempio, per prevenire la diffusione di epidemie sono obbligatorie alcune vaccinazioni o la cura forzata della tubercolosi e delle malattie veneree contagiose.

7. iL diriTTO ALLA priVACy

Il trattamento dei dati personali riguardanti lo stato della propria salute e la vita sessua-le è considerato dal legislatore come oggetto di particolare tutela trattandosi di cd. dati sen-sibili rientranti nel sistema di garanzie predisposto con il Codice della privacy (D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196).


In particolare è fatto obbligo agli esercenti le professioni sanitarie e agli organismi sani-tari pubblici di trattare i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute:— con il consenso dell’interessato quando il trattamento riguarda dati e operazioni indi-

spensabili per perseguire una finalità di tutela della salute o dell’incolumità fisica dell’in-teressato;

— senza il consenso dell’interessato e previa autorizzazione del garante per la protezione dei dati personali, se la finalità di tutela di cui sopra riguarda un terzo o la collettività.

A tal fine il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta e gli organismi sa-nitari pubblici e privati (aziende sanitarie territoriali, aziende ospedaliere, case di cura, os-servatori epidemiologici regionali, servizi di prevenzione e sicurezza sul lavoro) informa-no in modo chiaro l’interessato relativamente al trattamento dei dati personali necessari per attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, ottenendo una adesione scritta da parte dell’assistito, spesso per una pluralità di dati.

L’informativa e il consenso al trattamento dei dati personali possono intervenire senza ritardo, successi-vamente alla prestazione in caso di:— emergenza sanitaria o di igiene pubblica per la quale la competente autorità ha adottato un’ordinanza con-

tingibile ed urgente;— impossibilità fisica, incapacità di agire o incapacità di intendere o di volere dell’interessato, quando non è

possibile acquisire il consenso da chi esercita legalmente la potestà, ovvero da un prossimo congiunto, da un familiare, da un convivente o, in loro assenza, dal responsabile della struttura presso cui dimora l’inte-ressato;

— rischio grave, imminente ed irreparabile per la salute o l’incolumità fisica dell’interessato;— pregiudizio alla prestazione medica in termini di tempestività o efficacia.

Il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta e gli organismi sanitari pub-blici e privati adottano idonee misure per garantire, nell’organizzazione delle prestazioni e dei servizi, il rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità degli interessa-ti, nonché del segreto professionale, in particolare:— soluzioni volte a rispettare, in relazione a prestazioni sanitarie o ad adempimenti ammi-

nistrativi preceduti da un periodo di attesa all’interno di strutture, un ordine di preceden-za e di chiamata degli interessati prescindendo dalla loro individuazione nominativa;

— l’istituzione di appropriate distanze di cortesia, tenendo conto dell’eventuale uso di ap-parati vocali o di barriere;

— soluzioni tali da prevenire, durante colloqui, l’indebita conoscenza da parte di terzi di informazioni idonee a rivelare lo stato di salute;

— cautele volte ad evitare che le prestazioni sanitarie, ivi compresa l’eventuale documen-tazione di anamnesi, avvenga in situazioni di promiscuità derivanti dalle modalità o dai locali prescelti;

— il rispetto della dignità dell’interessato in occasione della prestazione medica e in ogni operazione di trattamento dei dati;

— la previsione di opportuni accorgimenti volti ad assicurare che, ove necessario, possa es-sere data correttamente notizia o conferma anche telefonica, ai soli terzi legittimati, di una prestazione di pronto soccorso;


— la formale previsione, in conformità agli ordinamenti interni delle strutture ospedaliere e territoriali, di adeguate modalità per informare i terzi legittimati in occasione di visite sulla dislocazione degli interessati nell’ambito dei reparti, informandone previamente gli interessati e rispettando eventuali loro contrarie manifestazioni legittime di volontà;

— la messa in atto di procedure, anche di formazione del personale, dirette a prevenire nei confronti di estranei un’esplicita correlazione tra l’interessato e reparti o strutture, in-dicativa dell’esistenza di un particolare stato di salute;

— la sottoposizione degli incaricati che non sono tenuti per legge al segreto professionale a regole di condotta analoghe al segreto professionale.

L’accesso di terzi ai dati sanitari contenuti nelle cartelle clinicheL’art. 92 del Codice prescrive, nei casi in cui organismi sanitari pubblici e privati redigono e conservano una cartella clinica in conformità alla disciplina applicabile, l’adozione di opportuni accorgimenti al fine di assicurare la comprensibilità dei dati e di distinguere i dati relativi al paziente da quelli eventualmen-te riguardanti altri interessati, ivi comprese informazioni relative a nascituri.Il d.L. 5/2012, cd. decreto semplificazioni, ha stabilito che nei piani di sanità nazionali e regionali si pri-vilegia la gestione elettronica delle pratiche cliniche attraverso l’utilizzo della cartella clinica elettronica.Il d.L. 179/2012 (crescita bis), conv. in L. 221/2012, ha previsto che, a partire dal 1° gennaio 2013, le cartelle cliniche sono conservabili anche solo in forma digitale, anche dalle strutture private accreditate (art. 13).Eventuali richieste di presa visione o di rilascio di copia della cartella — e dell’acclusa scheda di dimis-sione ospedaliera — da parte di soggetti diversi dall’interessato possono essere accolte, in tutto o in par-te, solo se la richiesta è giustificata dalla documentata necessità:— di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria, di rango pari a quello dell’interessato, ovve-

ro consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile;— di tutelare, in conformità alla disciplina sull’accesso ai documenti amministrativi, una situazione giu-

ridicamente rilevante di rango pari a quella dell’interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile.

Inoltre, il Garante della privacy ha più volte specificato che le cartelle cliniche possono essere consegna-te anche a persone diverse dall’interessato, purché munite di apposita delega per iscritto, e che i docu-menti siano inseriti in busta chiusa.

8. TUTeLA dei diriTTi dei CiTTAdini

A) premessa

Allo scopo di garantire il costante adeguamento delle strutture e delle prestazioni sani-tarie alle esigenze dei cittadini, il D.Lgs. 502/1992 ha previsto l’istituzione di un sistema di indicatori di qualità di servizi e prestazioni sanitarie relativamente alla personalizza-zione e umanizzazione dell’assistenza, al diritto all’informazione, alle prestazioni alberghie-re, nonché all’andamento delle attività di prevenzione delle malattie.

A tanto ha provveduto il Ministro della Salute con il D.M. 24-7-1995 e il D.M. 15-10-1996, d’intesa con il Ministro dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca, avvalendosi della collaborazione delle università, delle organizzazioni rappresentative degli utenti, de-gli operatori del SSN e delle organizzazioni di volontariato e di tutela dei diritti.


Lo stesso Ministro della Salute riferisce, in sede di presentazione della relazione sullo stato sanitario del Paese, in merito alla tutela dei diritti dei cittadini con riguardo agli indi-catori di qualità.

b) Competenze

il ministero della Salute cura la pubblicazione dell’elenco di tutte le istituzioni pubbliche e private che erogano prestazioni di alta specializzazione, con l’indicazione delle apparec-chiature di elevata tecnologia in dotazione e delle tariffe praticate per le prestazioni di mag-gior rilievo, al fine di favorire l’esercizio di libera scelta del medico e del presidio di cura.

Le regioni e province autonome utilizzano il suddetto sistema di indicatori per la verifi-ca — anche dal punto di vista sociologico — dello stato di attuazione dei diritti dei citta-dini, per la programmazione, per la definizione degli investimenti di risorse umane, tecni-che e finanziarie.

Promuovono altresì consultazioni con i cittadini e le loro organizzazioni anche sindaca-li, allo scopo di fornire e raccogliere informazioni sull’organizzazione dei servizi.

Inoltre (art. 32, co. 9 L. 449/1997), raccolgono e analizzano sistematicamente i dati con-cernenti le attività ospedaliere e quelle relative agli altri livelli di assistenza. Le attività ospe-daliere, in particolare, sono oggetto di specifiche azioni di monitoraggio e valutazioni sot-to i profili della qualità dell’accessibilità e del costo.

Le aziende ASL e delle aziende ospedaliere allo scopo di favorire l’orientamento dei cit-tadini nel SSN, attivano un sistema di informazione sulle prestazioni erogate, sulle tariffe e sulle modalità di accesso ai servizi. Le aziende sanitarie individuano, inoltre, modalità di raccolta e analisi dei segnali di disservizio.

Stipulano con gli organismi di volontariato e di tutela dei diritti accordi e protocolli che definiscono ambiti e modalità della collaborazione fermo restando il diritto alla riservatez-za comunque garantito al cittadino e la non interferenza nelle scelte professionali degli ope-ratori sanitari.

Infine le aziende sanitarie promuovono, di concerto con le Regioni, iniziative volte alla formazione e all’aggiornamento del personale adibito al contatto con il pubblico su que-stioni inerenti la tutela dei diritti dei cittadini, da realizzare anche con il concorso e la col-laborazione delle rappresentanze professionali e sindacali.

Funzioni di indirizzo e coordinamento sono infine previsti dalla L. 449/1997 (art. 32, co. 9) per le ASL, cui spetta supportare i medici di medicina generale nell’individuazione del-le linee di intervento più appropriate per ottenere il miglior rapporto beneficio-costo fra le opzioni disponibili.

i direttori generali di ASL e aziende ospedaliere convocano — almeno una volta l’anno — un’apposita Conferenza dei servizi (ex L. 241/1990), quale strumento per verificare l’an-damento dei servizi anche in relazione all’attuazione dei suddetti indicatori di qualità e per individuare ulteriori iniziative tese al miglioramento delle prestazioni.

Nell’ipotesi in cui il Direttore generale non vi provveda, la Conferenza viene convoca-ta dalla Regione.


il direttore sanitario e il dirigente sanitario del servizio adottano — a richiesta degli assisti-ti — le misure necessarie per rimuovere i disservizi che influiscono sulla qualità dell’assistenza.

Contro gli atti con i quali si nega o si limita la fruibilità delle prestazioni, sono consen-tite osservazioni, opposizioni, denunce o reclami in via amministrativa (redatti in carta sem-plice) da presentarsi, entro 15 giorni dal momento in cui l’interessato abbia avuto conoscen-za dell’atto contro cui intenda opporsi od osservare, al Direttore generale dell’ASL o dell’azienda ospedaliera che decide in via definitiva entro 5 giorni, sentito il direttore sani-tario. La presentazione delle suddette osservazioni ed opposizioni non preclude la proposi-zione di impugnative in via giurisdizionale.

Negli ultimi anni si è posta l’attenzione sul clinical risk management (gestione del ri-schio clinico in sanità), ovvero l’insieme di azioni poste in essere per migliorare la qua-lità delle prestazioni sanitarie garantendole dal rischio di errore.

Con il d.L. 158/2012 (decreto Balduzzi) il tema è stato affrontato confermando l’attivi-tà di monitoraggio dell’amministrazione centrale sull’operato delle ASL, demandando il processo di prevenzione e gestione del rischio alla singola legislazione regionale.

Sezione SecondaGli obblighi e le responsabilità

1. gLi ObbLighi definiTi dAL COnTrATTO COLLeTTiVO

Il primo contratto collettivo valido per il comparto Sanità ha definito i doveri — poi qua-lificati obblighi in una tornata contrattuale successiva — del personale di tutti i livelli.

In particolare, le norme disciplinari contenute nel CCNL 1995-1998 sono state riviste dal CCNL 2002-2005 e dal CCNL 2006-2008.

La disciplina dei doveri relativi all’attività dell’OSS, la cui violazione provoca l’insor-gere della responsabilità disciplinare, deriva dunque dall’Accordo 22-2-2001 e dalle leggi e regolamenti.

L’art. 28 del CCNL 1995-1998, come modificato, dichiara che il dipendente conforma la sua condotta al dovere di contribuire alla gestione della cosa pubblica con impegno e respon-sabilità, nel rispetto dei principi di buon andamento e imparzialità dell’attività amministrativa, anteponendo il rispetto della legge e l’interesse pubblico agli interessi privati propri ed altrui.

Il comportamento del dipendente deve essere improntato al perseguimento dell’efficien-za e dell’efficacia dei servizi istituzionali nella primaria considerazione delle esigenze dei cittadini utenti.

In tale specifico contesto, tenuto conto dell’esigenza di garantire la migliore qualità del servizio, il dipendente deve in particolare, ai sensi dell’art. 28 CCNL 1-9-1995 modifica-to successivamente dal CCNL 19-4-2004 all’art. 11: a) collaborare con diligenza, osservando le norme del presente contratto, le disposizioni

per l’esecuzione e la disciplina del lavoro impartite dall’azienda o ente anche in relazio-ne alle norme vigenti in materia di sicurezza e di ambiente di lavoro;


b) rispettare il segreto d’ufficio nei casi e nei modi previsti dalle norme dei singoli ordina-menti ai sensi dell’art. 24 L. 7 agosto 1990, n. 241;

c) non utilizzare a fini privati le informazioni di cui disponga per ragioni d’ufficio;d) nei rapporti con il cittadino, fornire tutte le informazioni cui abbia titolo, nel rispetto del-

le disposizioni in materia di trasparenza e di accesso all’attività amministrativa previste dalla L. 7 agosto 1990, n. 241, dai regolamenti attuativi della stessa vigenti nell’azien-da o ente nonché attuare le disposizioni dei medesimi in ordine al D.P.R. del 28 dicem-bre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa);

e) rispettare l’orario di lavoro, adempiere alle formalità previste per la rilevazione delle presenze e non assentarsi dal luogo di lavoro senza l’autorizzazione del dirigente del ser-vizio;

f) durante l’orario di lavoro, mantenere nei rapporti interpersonali e con gli utenti condot-ta uniformata a principi di correttezza ed astenersi da comportamenti lesivi della digni-tà della persona;

g) non attendere durante l’orario di lavoro ad occupazioni non attinenti al servizio e, nei periodi di malattia od infortunio, ad attività che possono ritardare il recupero psico-fi-sico;

h) eseguire le disposizioni inerenti all’espletamento delle proprie funzioni o mansioni che gli siano impartiti dai superiori. Se ritiene che la disposizione sia palesemente illegitti-ma, il dipendente è tenuto a farne immediata e motivata contestazione a chi l’ha impar-tita, dichiarandone le ragioni; se la disposizione è rinnovata per iscritto ha il dovere di darvi esecuzione, salvo che la disposizione stessa sia vietata dalla legge penale o costi-tuisca illecito amministrativo;

i) vigilare sul corretto espletamento dell’attività del personale sottordinato ove tale com-pito rientri nelle proprie responsabilità;

l) avere cura dei beni strumentali a lui affidati;m) non valersi di quanto è di proprietà dell’azienda o ente per ragioni che non siano di ser-

vizio;n) non chiedere né accettare, a qualsiasi titolo, compensi, regali o altre utilità in connes-

sione con la prestazione lavorativa;o) osservare scrupolosamente le disposizioni che regolano l’accesso ai locali dell’azienda

o ente da parte del personale e rispettare le disposizioni che regolano l’accesso in loca-li non aperti al pubblico da parte di persone estranee;

p) comunicare all’azienda o ente la propria residenza e, ove non coincidente, la dimora tem-poranea, nonché ogni successivo mutamento delle stesse;

q) in caso di malattia, dare tempestivo avviso all’ufficio di appartenenza ed inviare il cer-tificato medico, salvo comprovato impedimento;

r) astenersi dal partecipare, nell’esercizio della propria attività di servizio, all’adozione di decisioni o ad attività che possano coinvolgere direttamente o indirettamente interessi finanziari, o non finanziari, propri.


2. LA reSpOnSAbiLiTà diSCipLinAre

A) nei contratti collettivi

La violazione dei doveri relativi al rapporto di impiego da parte del dipendente dà luo-go alla responsabilità disciplinare cui consegue, secondo la gravità dell’infrazione, l’ap-plicazione delle seguenti sanzioni previo procedimento disciplinare:a) rimprovero verbale;b) rimprovero scritto (censura);c) multa di importo variabile fino ad un massimo di quattro ore di retribuzione;d) sospensione dal servizio con privazione della retribuzione fino a dieci giorni;e) sospensione dal servizio con privazione della retribuzione da 11 giorni fino ad un mas-

simo di sei mesi;f) licenziamento con preavviso;g) licenziamento senza preavviso.

Le norme la cui inosservanza genera responsabilità disciplinare, previste per tutto il comparto sanità in ge-nerale e per l’OSS in particolare, in seguito alla revisione operata dal CCNL 2002-2005 (che ha introdotto mo-difiche agli articoli relativi alla materia del precedente CCNL 1995-1997 e ha sostituito interamente il Codice disciplinare contenuto nell’articolo 30) e dal CCNL 2006-2008, sono rappresentate sostanzialmente da quelle contenute:— nell’Accordo Stato-Regioni del 22 febbraio 2001;— nelle leggi (pubblico impiego);— nei regolamenti.

Nel rispetto del principio di gradualità e proporzionalità delle sanzioni, in relazione alla gravità della mancanza, il tipo e l’entità di ciascuna delle sanzioni sono determinati in rela-zione ai seguenti criteri generali:a) intenzionalità del comportamento, grado di negligenza, imprudenza o imperizia dimo-

strate, tenuto conto anche della prevedibilità dell’evento;b) rilevanza degli obblighi violati;c) responsabilità connesse alla posizione di lavoro occupata dal dipendente;d) grado di danno o di pericolo causato all’azienda o ente, agli utenti o a terzi ovvero al dis-

servizio determinatosi;e) sussistenza di circostanze aggravanti o attenuanti, con particolare riguardo al comporta-

mento del lavoratore, ai precedenti disciplinari nell’ambito del biennio previsto dalla legge, al comportamento verso gli utenti;

f) concorso nella mancanza di più lavoratori in accordo tra di loro.

b) nella riforma brunetta

Le norme dei contratti collettivi fin qui menzionati vanno necessariamente coordinati con quanto disposto dal D.Lgs. 27-10-2009, n. 150 che incide sul T.U. pubblico impiego (D.Lgs. 165/2001) in materia di sanzioni disciplinari e responsabilità dei dipendenti pub-blici.


In particolare, tra i più rilevanti profili innovativi introdotti dal cd. «decreto Brunetta» occorre citare innanzitutto che la materia viene sottratta quasi completamente alla contrat-tazione collettiva: le disposizioni in detta materia costituiscono norme imperative. In se-condo luogo, si procede ad una semplificazione dei procedimenti disciplinari. Infine, vie-ne predisposto un articolato sistema di irrogazione delle sanzioni, con particolare riferimen-to alla sanzione del licenziamento disciplinare, che potrà essere irrogato in alcuni casi par-ticolari, anche senza preavviso, come, ad esempio, in caso di falsi certificati medici e at-testazione non veritiera della presenza in servizio.

Ferma restando la disciplina in tema di licenziamento per giusta causa o per giustificato motivo la sanzione disciplinare del licenziamento si applica comunque nei seguenti casi:— falsa attestazione della presenza in servizio;— giustificazione dell’assenza dal servizio mediante certificazione medica falsa;— assenza priva di valida giustificazione;— ingiustificato rifiuto del trasferimento disposto dall’amministrazione per motivate esi-

genze di servizio;— falsità documentali o dichiarative commesse ai fini o in occasione dell’instaurazione

del rapporto di lavoro ovvero di progressioni di carriera;— reiterazione nell’ambiente di lavoro di gravi condotte aggressive o moleste o minac-

ciose o ingiuriose o comunque lesive dell’onore e della dignità personale altrui;— condanna penale definitiva, in relazione alla quale è prevista l’interdizione perpetua

dai pubblici uffici ovvero l’estinzione, comunque denominata, del rapporto di lavoro;— in caso di valutazione di insufficiente rendimento.

3. Le ALTre reSpOnSAbiLiTà deL dipendenTe

L’enunciazione dei doveri dei dipendenti pubblici si ricollega, come abbiamo visto, alla tematica della responsabilità disciplinare, che rappresenta una delle responsabilità in cui può incorrere l’impiegato pubblico.

Ai sensi dell’art. 28 della Costituzione, infatti, i funzionari e i dipendenti dello Stato e degli enti pubblici sono direttamente responsabili, secondo le leggi penali, civili e ammini-strative, degli atti compiuti in violazione dei diritti.La responsabilità dell’impiegato per l’inosservanza di norme giuridiche può essere:— penale, quando la tragressione dei doveri di ufficio, da parte dell’impiegato, assume il

carattere di violazione dell’ordine giuridico generale e si concreta nella figura del reato (es. abuso e omissione di atti d’ufficio, concussione, corruzione etc.);

— civile, quando dalla trasgressione dei doveri d’ufficio derivi un danno per l’ente pubbli-co (cd. responsabilità patrimoniale). La sanzione di essa consiste nell’obbligo di risar-cire il danno (sempre che vi sia dolo o colpa);

— amministrativa, quando l’inosservanza dolosa o colposa degli obblighi di servizio com-porti un danno patrimoniale all’amministrazione.


In tale forma di responsabilità si inquadra anche la responsabilità contabile, che emerge in caso di viola-zioni di norme sui procedimenti di spesa e sulla custodia del danaro pubblico da parte di chi ne sia abilita-to (e tenuto) al maneggio. I relativi giudizi di responsabilità sono affidati esclusivamente alle sezioni giuri-sdizionali (territorialmente competenti) della Corte dei conti.

Data la diversa causa, le tre forme di responsabilità possono agire congiuntamente nei riguardi della stessa persona, anche se è unica la trasgressione da questa commessa.

La privatizzazione del pubblico impiego non ha per nulla influito su questi tipi di respon-sabilità, che sono disciplinate dalle norme vigenti in materia (art. 55 D.Lgs. 165/2001).

Quanto alla responsabilità disciplinare, che si configura, in genere, quale violazione delle norme di compor-tamento dei dipendenti, va premesso che nel vigore della disciplina pubblicistica, il potere disciplinare eserci-tato dall’amministrazione datrice di lavoro veniva ancorato alla posizione di supremazia speciale della P.A., cui corrispondeva una posizione di soggezione speciale del dipendente pubblico.

L’assetto descritto subisce una radicale trasformazione in seguito alla privatizzazione del pubblico impie-go. L’art. 5, comma 2 D.Lgs. 165/2001 precisa, infatti, che «le determinazioni per l’organizzazione degli uffici e le misure inerenti alla gestione dei rapporti di lavoro sono assunte dagli organi preposti alla gestione con la capacità e i poteri del privato datore di lavoro». Fra tali poteri, oltre a quello di impartire le disposizioni per l’esecuzione della prestazione e la disciplina del lavoro (art. 2104 c.c.), rientra anche quello disciplinare, che costituisce una forma di autotutela con la quale la pubblica amministrazione può far fronte all’inosservanza dei doveri del dipendente (art. 2106 c.c.). Questi poteri costituiscono l’essenza del rapporto di subordinazione che lega il prestatore al datore di lavoro.

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