CAPITOLO 6 Blocco della guaina o fascia del muscolo retto ... · Tradizionalmente, il blocco della...

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Considerazioni generaliIl blocco della fascia del muscolo retto dell’addome (rectus sheat block) garantisce una buona analgesia postoperatoria dopo interventi che prevedono l’incisione chirurgica sulla linea mediana (Figura 6.1). Questa tecnica anestesiologica è stata descritta per la prima volta da Schleich nel 1899 ed era utilizzata al fine di garantire una buona miorisoluzione della parete addomi-nale anteriore in interventi di chirurgia maggiore.1 Nel 1996, Ferguson introdusse l’utilizzo del blocco della fascia del muscolo retto dell’addome per l’analgesia perioperatoria dell’ernioplastica ombelicale dei bambini.2 Da allora, questa tecnica anestesiologica ha iniziato a essere sempre più diffusa e utilizzata per garantire l’analgesia di diverse tipologie di interventi come ernioplastica ombelicale, ernioplastica epigastrica, miotomia del piloro, chirurgia laparoscopica e altre piccole incisioni chirurgiche della linea mediana.Tradizionalmente, il blocco della fascia dei muscoli retti dell’addome è una tecnica alla cieca che utilizza la sensazione della perdita di resistenza percepita al passaggio della punta dell’ago attraverso la fascia del muscolo retto dell’addome e il piano muscolare stesso.2,3 L’iniezione di anestetico locale all’interno della guaina posteriore del muscolo retto dell’addome assicura una densa e prevedibile anestesia somatica dell’addome anteriore, sufficient per la chirurgia ombelicale o della zona superficiale intorno all’ombelico.Incisioni chirurgiche nella regione sovrapubica necessitano anche dell’aggiunta del

CAPITOLO 6

Blocco della guaina o fascia del muscoloretto dell’addomeG. Russo, V. Torrano

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CAPITOLO 6 Blocco della guaina o fascia del muscolo retto dell’addome

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blocco ileoinguinale o del blocco del piano del muscolo trasverso.4 Per interventi di chirurgia maggiore che coinvolgano il peritoneo e i visceri bisogna prevedere una gestione del dolore multimodale o l’utilizzo dell’analgesia peridurale. Il blocco del piano trasverso dell’addome (Transversus Abdominus Plane, TAP block) è una tecnica validata e utilizzata per l’analgesia della parete addominale anterolaterale.5

Il blocco del piano trasverso dell’addome viene eseguito lateralmente sull’addome e l’anestetico locale viene depositato tra il muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso.6

La distribuzione del blocco sensitivo è diffe ente da quella del blocco della fascia del muscolo retto: infatti, il blocco del muscolo retto dell’addome fornisce il blocco sensoriale dell’intera regione centrale dell’addome (Figura 6.2).Rispetto al blocco del piano del muscolo trasverso, il blocco continuo della fascia poste-riore del muscolo retto garantisce una copertura antalgica migliore ma di minore durata.7

Per questa ragione, il blocco dovrebbe essere prolungato mediante il posizionamento di cateteri, uno per lato, per ottenere un’infusione (continua oppure a boli prefi -sati) di anestetico locale nel periodo postoperatorio. Invece, una singola iniezione di anestetico nel piano del muscolo trasverso dell’addome si è dimostrata effica

nell’ottenere una riduzione dell’intensità del dolore e del consumo di oppiacei per diversi giorni nel periodo postoperatorio ed è per questo preferibile se si esegue una singola iniezione di anestetico locale. Perciò, il blocco della fascia del muscolo retto deve essere utilizzato per l’analgesia postoperatoria delle laparotomie mediane solo se si prevede di posizionare i due cate-teri necessari per l’infusione continua dell’anestetico locale nella faccia posteriore della guaina del muscolo retto.8

Il posizionamento di un catetere potrebbe avere numerosi vantaggi rispetto al posi-zionamento di un catetere epidurale.9 Infatti, il blocco della fascia del muscolo retto non è associato con il blocco simpatico tipico dei blocchi neurassiali e dunque evita le modificazioni emodinamiche comunemente viste con questo tipo di blocchi.Inoltre, a diffe enza dei blocchi neurassiali, il blocco della fascia del muscolo retto è una valida opzione in presenza di pazienti con coagulopatia o di pazienti in terapia con antiaggreganti o anticoagulanti.10 Il blocco continuo della fascia dei muscoli retti off e anche il vantaggio di una mobilizzazione precoce. Infatti, pur garantendo una buona analgesia postoperatoria, preserva la mobilità e la forza degli arti inferiori e ciò permette ai pazienti un rapido recupero della mobilità nell’immediato periodo postoperatorio. Questo potrebbe tradursi, inoltre, in benefici clinici maggiori come la riduzione dell’incidenza di trombosi venosa profonda e dell’incidenza di embolia polmonare, riduzione del rischio di atelettasia e di infezioni polmonari. Il posizionamento del catetere per il blocco continuo della fascia del muscolo retto può essere eseguito in sicurezza durante l’anestesia generale, evitando al paziente l’ansia e lo stress che si verificano a volte con il posizionamento, da sveglio, del cate-tere epidurale. Questo potrebbe aumentare il grado d’accettazione e di soddisfazione dei pazienti.L’introduzione e la diffusione dell’ultrasonografia nell’esecuzione dell’anestesia loco-regionale in genere e di questa tecnica in particolare hanno permesso di valutare in tempo reale il corretto posizionamento dell’ago nella posizione desiderata e la diff -sione di anestetico locale.11 Infatti, l’ultrasonografia permette di visualizzare e valutare le strutture anatomiche relative al blocco da eseguire, l’ago durante la procedura e la diffusione del ’anestetico locale. I vantaggi dei blocchi anestetici ecoguidati rispetto alle tecniche “alla cieca” basate sulla percezione tattile, anche di anestesisti esperti, sono ormai stati acclarati dalla letteratura scientificaIl blocco ecoguidato della fascia del muscolo retto dell’addome off e dunque vantaggi significativi, come per esempio quello di fornire in maniera non invasiva una chiara

M. retto

TESTA

PIEDI

TESTA

PIEDI

Figura 6.1 Incisione laparotomica mediana, pos-sibile apprezzare il muscolo retto dell’addome di destra.

Figura 6.2 Comparazione tra il blocco sensiti-vo ottenuto con il blocco bilaterale della fascia dei retti (area blu) e il blocco sensitivo ottenuto con il blocco bilaterale del piano del muscolo trasverso (area rossa).

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nell’ottenere una riduzione dell’intensità del dolore e del consumo di oppiacei per diversi giorni nel periodo postoperatorio ed è per questo preferibile se si esegue una singola iniezione di anestetico locale. Perciò, il blocco della fascia del muscolo retto deve essere utilizzato per l’analgesia postoperatoria delle laparotomie mediane solo se si prevede di posizionare i due cate-teri necessari per l’infusione continua dell’anestetico locale nella faccia posteriore della guaina del muscolo retto.8

Il posizionamento di un catetere potrebbe avere numerosi vantaggi rispetto al posi-zionamento di un catetere epidurale.9 Infatti, il blocco della fascia del muscolo retto non è associato con il blocco simpatico tipico dei blocchi neurassiali e dunque evita le modificazioni emodinamiche comunemente viste con questo tipo di blocchi.Inoltre, a diffe enza dei blocchi neurassiali, il blocco della fascia del muscolo retto è una valida opzione in presenza di pazienti con coagulopatia o di pazienti in terapia con antiaggreganti o anticoagulanti.10 Il blocco continuo della fascia dei muscoli retti off e anche il vantaggio di una mobilizzazione precoce. Infatti, pur garantendo una buona analgesia postoperatoria, preserva la mobilità e la forza degli arti inferiori e ciò permette ai pazienti un rapido recupero della mobilità nell’immediato periodo postoperatorio. Questo potrebbe tradursi, inoltre, in benefici clinici maggiori come la riduzione dell’incidenza di trombosi venosa profonda e dell’incidenza di embolia polmonare, riduzione del rischio di atelettasia e di infezioni polmonari. Il posizionamento del catetere per il blocco continuo della fascia del muscolo retto può essere eseguito in sicurezza durante l’anestesia generale, evitando al paziente l’ansia e lo stress che si verificano a volte con il posizionamento, da sveglio, del cate-tere epidurale. Questo potrebbe aumentare il grado d’accettazione e di soddisfazione dei pazienti.L’introduzione e la diffusione dell’ultrasonografia nell’esecuzione dell’anestesia loco-regionale in genere e di questa tecnica in particolare hanno permesso di valutare in tempo reale il corretto posizionamento dell’ago nella posizione desiderata e la diff -sione di anestetico locale.11 Infatti, l’ultrasonografia permette di visualizzare e valutare le strutture anatomiche relative al blocco da eseguire, l’ago durante la procedura e la diffusione del ’anestetico locale. I vantaggi dei blocchi anestetici ecoguidati rispetto alle tecniche “alla cieca” basate sulla percezione tattile, anche di anestesisti esperti, sono ormai stati acclarati dalla letteratura scientificaIl blocco ecoguidato della fascia del muscolo retto dell’addome off e dunque vantaggi significativi, come per esempio quello di fornire in maniera non invasiva una chiara

Figura 6.2 Comparazione tra il blocco sensiti-vo ottenuto con il blocco bilaterale della fascia dei retti (area blu) e il blocco sensitivo ottenuto con il blocco bilaterale del piano del muscolo trasverso (area rossa).

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immagine delle strutture, facilitando il posizionamento corretto della punta dell’ago e permettendo l’osservazione in diretta della diffusione dell’anestetico locale all’in-terno del piano desiderato.14

Una recente revisione sistematica della letteratura sui blocchi ecoguidati raccomanda l’utilizzo della guida ecografica per l’esecuzione del blocco della fascia del muscolo retto dell’addome al fine di aumentare il tasso di successo del blocco.15 Anche se manca ancora l’evidenza statistica per dimostrare che il blocco ecoguidato è più sicuro, la visualizzazione delle strutture anatomiche e la visualizzazione dell’intera lunghezza dell’ago dovrebbe ridurre l’incidenza di punture del peritoneo, delle anse intestinali o vasi.

Anatomia e sonoanatomiaLa parete addominale è costituita da tre strati: uno peritoneale interno, uno musco-lare intermedio e uno cutaneo esterno. Nella sua porzione laterale, i muscoli che contribuiscono, con la loro sovrapposizione, a rinforzarla sono tre: il muscolo obliquo esterno, il muscolo obliquo interno e il trasverso dell’addome.Nella zona mediana invece il muscolo è unico, robusto, ricoperto della propria aponeu-rosi e posteriormente dalla fascia trasversale: il muscolo retto dell’addome.Il muscolo retto entra nella costituzione della parete addominale anteriore e ha la forma di un grosso nastro situato a lato della linea mediana. Nasce dal processo ensiforme dello sterno e dalla cartilagine delle coste V-VII andando a inserirsi in basso sul pube. Le sue fib e hanno un decorso verticale. Il ventre muscolare presenta quattro iscri-zioni tendinee trasversali che non interessano di norma tutto lo spessore del muscolo.La guaina dei muscoli retti dell’addome è formata dalle aponevrosi dei muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso. Si distinguono nella guaina o fascia un foglietto anteriore e un foglietto posteriore. L’aponevrosi del muscolo obliquo esterno passa davanti al muscolo retto, dal processo xifoideo al pube e raggiunge così la linea mediana dove i suoi fasci si incrociano con quelli controlaterali nella linea alba; essa contribuisce dunque a formare il foglietto anteriore della guaina.L’aponeurosi del muscolo obliquo interno si divide, a livello del margine laterale del muscolo retto, in due lamine. Una passa davanti al muscolo e si unisce all’aponeurosi del muscolo obliquo esterno, formando con essa il foglietto anteriore della guaina; l’altra decorre dietro al muscolo entrando nella costituzione del foglietto posteriore della guaina.Tale dispositivo bilaminare dell’aponevrosi del muscolo obliquo interno si osserva solo nei 3/5 superiori del muscolo retto; nella parte inferiore tutta l’aponevrosi si pone davanti al muscolo. L’aponevrosi del muscolo trasverso passa, nei 3/5 superiori, dietro

al muscolo retto e si unisce alla lamina posteriore dell’aponevrosi del muscolo obliquo interno formando il foglietto posteriore della guaina; nei 2/5 inferiori del muscolo essa passa, invece, davanti al muscolo retto e si unisce all’aponevrosi dei muscoli obliquo interno e obliquo interno come parte del foglietto anteriore della guaina.Al confine dei 3/5 superiori del muscolo con i 2/5 inferiori, la guaina posteriore del muscolo retto muta dunque la propria costituzione; al di sopra di tale livello essa è infatti formata dal foglietto posteriore dell’aponeurosi del muscolo obliquo interno e dall’aponeurosi del muscolo trasverso; al di sotto risulta costituita dalla sola fascia trasversale in quanto le formazioni precedenti passano al davanti del muscolo (Figura 6.3). Nel punto di passaggio tra i due dispositivi si osserva un’arcata concava in basso, la linea arcuata o semicircolare (di Douglas).Il muscolo retto dell’addome è irrorato principalmente dalle arterie epigastriche supe-riore e inferiore. L’arteria epigastrica inferiore tende ad avere un calibro maggiore. Piccoli rami terminali delle ultime tre arterie lombari posteriori e l’arteria circon-flessa profonda possono fornire un certo contributo soprattutto per i margini late-rali e per le inserzioni situate più in basso, fornendo piccole anastomosi con i rami laterali delle epigastriche.L’innervazione della parete anterolaterale dell’addome deriva dai rami anteriori dei nervi spinali da T7 a L1. Le terminazioni nervose dei rami anteriori includono i nervi intercostali (T7-T11), il nervo sottocostale (T12) e i nervi ileoinguinale e ileoipo-gastrico (L1).

Figura 6.3 Formazione della fascia del muscolo retto sopra e sotto la linea arcuata. (Fonte: Standring S. Anatomia del Gray. 40a ed., vol.2, Milano, 2009, Edra; p. 1054.)

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al muscolo retto e si unisce alla lamina posteriore dell’aponevrosi del muscolo obliquo interno formando il foglietto posteriore della guaina; nei 2/5 inferiori del muscolo essa passa, invece, davanti al muscolo retto e si unisce all’aponevrosi dei muscoli obliquo interno e obliquo interno come parte del foglietto anteriore della guaina.Al confine dei 3/5 superiori del muscolo con i 2/5 inferiori, la guaina posteriore del muscolo retto muta dunque la propria costituzione; al di sopra di tale livello essa è infatti formata dal foglietto posteriore dell’aponeurosi del muscolo obliquo interno e dall’aponeurosi del muscolo trasverso; al di sotto risulta costituita dalla sola fascia trasversale in quanto le formazioni precedenti passano al davanti del muscolo (Figura 6.3). Nel punto di passaggio tra i due dispositivi si osserva un’arcata concava in basso, la linea arcuata o semicircolare (di Douglas).Il muscolo retto dell’addome è irrorato principalmente dalle arterie epigastriche supe-riore e inferiore. L’arteria epigastrica inferiore tende ad avere un calibro maggiore. Piccoli rami terminali delle ultime tre arterie lombari posteriori e l’arteria circon-flessa profonda possono fornire un certo contributo soprattutto per i margini late-rali e per le inserzioni situate più in basso, fornendo piccole anastomosi con i rami laterali delle epigastriche.L’innervazione della parete anterolaterale dell’addome deriva dai rami anteriori dei nervi spinali da T7 a L1. Le terminazioni nervose dei rami anteriori includono i nervi intercostali (T7-T11), il nervo sottocostale (T12) e i nervi ileoinguinale e ileoipo-gastrico (L1).

Muscolo retto dell’addomeA Linea alba

Fascia trasversale

Tessuto adiposo preperitoneale Muscolo trasverso dell’addome

Muscolo obliquo esterno

Muscolo obliquo interno

Peritoneo

Muscolo retto dell’addomeB Linea alba

Fascia trasversale

Tessuto adiposo preperitoneale Muscolo trasverso dell’addome

Muscolo obliquo esterno

Muscolo obliquo interno Peritoneo

Figura 6.3 Formazione della fascia del muscolo retto sopra e sotto la linea arcuata. (Fonte: Standring S. Anatomia del Gray. 40a ed., vol.2, Milano, 2009, Edra; p. 1054.)

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I nervi intercostali da T7 a T11 escono dallo spazio intercostale e si ramificano nel piano neurovascolare tra il muscolo obliquo interno e il trasverso dell’addome. Anche il nervo sottocostale (T12) e i nervi ileoinguinale e ileoipogastrico si ramifi-cano nel piano tra il muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso dell’addome e innervano questi stessi muscoli. I nervi T7-T12 proseguono anteriormente dal piano del trasverso perforando la fascia del muscolo retto e terminando come nervi cutanei. I nervi intercostali originati dai nervi spinali T7-T11 nel loro decorso verso la parete addominale, della cui innervazione sono responsabili, in genere passano tra la parete posteriore del muscolo retto e la fascia dei muscoli retti, formata dalla aponevrosi dei muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso.I nervi T7-T11 provvedono dunque all’innervazione sensitiva dei muscoli retti e della regione cutanea sovrastante. Orientativamente il nervo T7 provvede all’innervazione sensitiva della regione epigastrica mentre il nervo T10 della regione paraombelicale.L’ultrasonografia permette il facile riconoscimento delle strutture anatomiche musco-lari della parete anteriore dell’addome. Con una sonda lineare ad alta frequenza (6-13 MHz) è possibile scansionare in trasversale oppure in longitudinale la parete addomi-nale anteriore dall’apofisi xifoidea alla sinfisi pubica. I muscoli retti appariranno come strutture ipoecoiche (Figura 6.4) circondati dall’immagine iperecoica del foglietto anteriore e posteriore della guaina sopra la linea arcuata mentre sotto la linea arcuata posteriormente sarà possibile visualizzare solo l’iperecoicità della fascia trasversalis. Quindi è importante l’identificazione dei muscoli retti dell’addome e della doppia linea iperecoica sotto il muscolo stesso (doppia linea constituita dal foglietto poste-riore della guaina del muscolo retto e dalla fascia trasversalis) (Figura 6.5). Spostandosi

con la sonda lateralmente è possibile riconoscere le strutture muscolari ipoecoiche del muscolo obliquo esterno, del muscolo obliquo interno e del muscolo trasverso dell’addome e le relative fasce muscolari iperecoiche.Ecograficamente è anche possibile visualizzare come l’aponevrosi dei muscoli obliquo esterno, oblique interno e trasverso dell’addome formi medialmente la fascia che avvolge i muscoli retti dell’addome (Figura 6.6).

Target del bloccoDue metodi di esecuzione della tecnica alla cieca sono stati descritti nel passato.2,3 Entrambe le tecniche miravano a bloccare le branche terminali dei nervi intercostali (VII-XI) all’interno della fascia del muscolo retto ma in maniera diffe ente.La tecnica descritta da Courreges prevede l’iniezione di un quarto del volume (0,5 mL 1 kg) di anestetico locale nel tessuto sottocutaneo e del secondo quarto dopo aver percepito il passaggio della guaina del muscolo retto. Questa doppia iniezione era ritenuta indispensabile dall’autore dato che nel 30% dei pazienti i rami termi-nali cutanei dei nervi intercostali da T7 a T11 si ramificano nel tessuto sottocutaneo prima di entrare nella guaina del muscolo retto. Successivamente Mori12 e Yap13 hanno dimostrato che tutti i nervi intercostali da T7 a T11 penetrano all’interno della guaina del retto nel suo margine laterale e si rami-ficano per almeno 5 cm prima di entrare nel muscolo (solo occasionalmente entrano nel muscolo retto appena penetrati nel margine laterale della sua guaina). Anche Ferguson, basandosi sempre sulla percezione tattile per individuare la corretta posizione dell’ago nel passaggio attraverso i tessuti (scratching sensations o palpable gives), ha descritto la tecnica che prevede l’iniezione dell’anestetico locale oltre il muscolo retto nello spazio virtuale tra la faccia posteriore del muscolo retto dell’addome e la

Figura 6.4 Muscoli retti dell’addome avvolti nel-la loro guaina. Il foglietto anteriore e quello po-steriore della guaina convergono medialmente a formare la linea alba.

Figura 6.5 Identificazione della doppia linea ipe-recoica sotto il muscolo retto che è costituita dal foglietto posteriore della guaina del muscolo retto (freccia a destra) e dalla fascia trasversalis (freccia a sinistra).

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con la sonda lateralmente è possibile riconoscere le strutture muscolari ipoecoiche del muscolo obliquo esterno, del muscolo obliquo interno e del muscolo trasverso dell’addome e le relative fasce muscolari iperecoiche.Ecograficamente è anche possibile visualizzare come l’aponevrosi dei muscoli obliquo esterno, oblique interno e trasverso dell’addome formi medialmente la fascia che avvolge i muscoli retti dell’addome (Figura 6.6).

Target del bloccoDue metodi di esecuzione della tecnica alla cieca sono stati descritti nel passato.2,3 Entrambe le tecniche miravano a bloccare le branche terminali dei nervi intercostali (VII-XI) all’interno della fascia del muscolo retto ma in maniera diffe ente.La tecnica descritta da Courreges prevede l’iniezione di un quarto del volume (0,5 mL 1 kg) di anestetico locale nel tessuto sottocutaneo e del secondo quarto dopo aver percepito il passaggio della guaina del muscolo retto. Questa doppia iniezione era ritenuta indispensabile dall’autore dato che nel 30% dei pazienti i rami termi-nali cutanei dei nervi intercostali da T7 a T11 si ramificano nel tessuto sottocutaneo prima di entrare nella guaina del muscolo retto. Successivamente Mori12 e Yap13 hanno dimostrato che tutti i nervi intercostali da T7 a T11 penetrano all’interno della guaina del retto nel suo margine laterale e si rami-ficano per almeno 5 cm prima di entrare nel muscolo (solo occasionalmente entrano nel muscolo retto appena penetrati nel margine laterale della sua guaina). Anche Ferguson, basandosi sempre sulla percezione tattile per individuare la corretta posizione dell’ago nel passaggio attraverso i tessuti (scratching sensations o palpable gives), ha descritto la tecnica che prevede l’iniezione dell’anestetico locale oltre il muscolo retto nello spazio virtuale tra la faccia posteriore del muscolo retto dell’addome e la

Figura 6.5 Identificazione della doppia linea ipe-recoica sotto il muscolo retto che è costituita dal foglietto posteriore della guaina del muscolo retto (freccia a destra) e dalla fascia trasversalis (freccia a sinistra).

Figura 6.6 Aponevrosi dei muscoli obliquo ester-no, obliquo interno e trasverso dell’addome che forma medialmente la fascia dei muscoli retti dell’addome.

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sua fascia posteriore. Questa tecnica è stata tuttavia poco utilizzata nella pratica clinica soprattutto per i dubbi relativi all’accuratezza del posizionamento della punta dell’ago e soprattutto in relazione alle sottostanti strutture peritoneali. L’introduzione dell’e-cografia nella pratica clinica dell’anestesia locoregionale in genere e di questo blocco in particolare ha permesso di oggettivare il posizionamento della punta dell’ago nella fascia posteriore del muscolo retto e la diffusione del ’anestetico locale. Il corretto posizionamento della punta dell’ago, che può essere ottenuto con tecnica in-plane o out-of-plane, viene confermato dalla visualizzazione al momento dell’inie-zione dell’anestetico locale di una sacca liquida ipoecogena a forma biconvessa, che separa progressivamente i due piani descritti.Infatti, a diff renza della fascia anteriore del muscolo retto che possiede diverse inser-zioni tendinee, nella faccia posteriore le inserzioni tendinee non sono presenti, questo permette all’anestetico locale di diffonde e in direzione cefalica e caudale all’interno del compartimento ipsilaterale da un singolo sito di iniezione e dunque di bloccare i rami anteriori dei nervi toracici da T7-T11 che forniscono l’innervazione sensitiva al muscolo retto addominale e alla cute sovrastante.Dunque in questa tecnica anestesiologica non si visualizzano direttamente le strutture nervose, ma l’anestetico locale viene iniettato sotto guida ecografica nel piano fasciale, la diffus one lungo il quale lo distribuisce intorno alle terminazioni dei nervi interco-stali. L’iniezione all’interno del ventre muscolare determina l’insuccesso del blocco.

Descrizione della tecnicaPer l’esecuzione del blocco è necessario il seguente materiale:

• ecografo dotato di una sonda lineare ad alta frequenza (6-13 MHz);• coprisonda non necessariamente sterile per il single shot; • carrello standard per anestesia locoregionale;• antisettico per la disinfezione della cute e guanti non necessariamente sterili per

single shot;• ago da TAP block (Sonotap®) da 50 mm, di diametro 20-21 gauge; • 20-40 mL di anestetico locale (levobupivacaina 0,25% o ropivacaina 0,375%).

Il blocco può essere eseguito con il paziente sveglio, sedato oppure anestetizzato. Solitamente il blocco viene eseguito dopo l’induzione e l’intubazione ma prima dell’incisione chirurgica. Il blocco può essere eseguito anche dopo la fine dell’intervento chirurgico, prima del risveglio, se l’intervento dovesse prevedere il coinvolgimento del muscolo retto (per esempio per confezionare una stomia o per incisione paramediana).

Il blocco può essere utilizzato anche come blocco “rescue” eseguito su pazienti svegli nell’immediato postoperatorio per dolore non controllato adeguatamente. Di solito i pazienti riferiscono un dolore minimo correlato alla procedura.In ogni caso una agocannula intravenosa deve essere sempre correttamente posizio-nata prima di eseguire la tecnica.Anche il monitoraggio continuo dei parametri vitali deve essere sempre eseguito durante la procedura così come bisogna avere sempre a disposizione i presidi e i farmaci per far fronte a situazioni d’emergenza dovute a possibili complicanze come la tossicità d’anestetico locale.I metodi usuali per garantire l’asepsi, soprattutto nelle procedure per il posiziona-mento di cateteri perinervosi o perifasciali, includono la vestizione con guanti sterili e telini sterili oltre all’utilizzo della maschera facciale e del copricapo. Mandatorio durante il posizionamento del catetere per un blocco continuo sono anche il copri-sonda sterile e il gel sterile. Il muscolo retto dell’addome può essere visualizzato con la sonda ecografica in orien-tamento trasversale lateralmente alla regione ombelicale oppure longitudinale sopra al livello dell’ombelico sempre con il paziente supino. Per l’esecuzione del blocco si può utilizzare una sonda lineare (6-13 MHz), con una impostazione della profon-dità di circa 2-6 cm in base alle dimensioni del paziente. Una sonda con footprint da 50 mm è ideale per i blocchi della parete addominale, permettendo di visualizzare meglio rispetto a sonde più piccole.L’ago (Sonotap® da 50 mm, diametro 20-21 gauge) viene inserito con una tecnica in-plane, angolazione inferiore ai 45°, lateromediale alla sonda posizionata trasversa in regione ombelicale, avendo cura di visualizzare l’intera lunghezza dell’ago e la sua punta durante la procedura (Figura 6.7). Una dose bolo di 10 mL di levobupivacaina 0,25% (oppure ropivacaina 0,375%) è iniettata sotto controllo ecografico che dimostra il corretto posizionamento e la corretta diffusioneLa visualizzazione ecografica permette infatti l’identificazione dei muscoli retti dell’ad-dome e della doppia linea iperecoica sotto il muscolo stesso (doppia linea constituita dalla guaina posteriore del muscolo retto e dalla fascia trasversalis). Sotto visualiz-zazione diretta la punta dell’ago deve essere avanzata fino alla posizione desiderata, posteriormente al muscolo retto e sopra la guaina muscolare sottostante (Figura 6.8). L’iniezione dell’anestetico locale idrodissecherà il muscolo retto dal foglietto poste-riore della sua guaina (Figura 6.9).Il blocco può essere eseguito anche con un ago di Tuohy 18 gauge e un catetere può essere inserito nello spazio tra la faccia posteriore del retto e la sua guaina. Per

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Il blocco può essere utilizzato anche come blocco “rescue” eseguito su pazienti svegli nell’immediato postoperatorio per dolore non controllato adeguatamente. Di solito i pazienti riferiscono un dolore minimo correlato alla procedura.In ogni caso una agocannula intravenosa deve essere sempre correttamente posizio-nata prima di eseguire la tecnica.Anche il monitoraggio continuo dei parametri vitali deve essere sempre eseguito durante la procedura così come bisogna avere sempre a disposizione i presidi e i farmaci per far fronte a situazioni d’emergenza dovute a possibili complicanze come la tossicità d’anestetico locale.I metodi usuali per garantire l’asepsi, soprattutto nelle procedure per il posiziona-mento di cateteri perinervosi o perifasciali, includono la vestizione con guanti sterili e telini sterili oltre all’utilizzo della maschera facciale e del copricapo. Mandatorio durante il posizionamento del catetere per un blocco continuo sono anche il copri-sonda sterile e il gel sterile. Il muscolo retto dell’addome può essere visualizzato con la sonda ecografica in orien-tamento trasversale lateralmente alla regione ombelicale oppure longitudinale sopra al livello dell’ombelico sempre con il paziente supino. Per l’esecuzione del blocco si può utilizzare una sonda lineare (6-13 MHz), con una impostazione della profon-dità di circa 2-6 cm in base alle dimensioni del paziente. Una sonda con footprint da 50 mm è ideale per i blocchi della parete addominale, permettendo di visualizzare meglio rispetto a sonde più piccole.L’ago (Sonotap® da 50 mm, diametro 20-21 gauge) viene inserito con una tecnica in-plane, angolazione inferiore ai 45°, lateromediale alla sonda posizionata trasversa in regione ombelicale, avendo cura di visualizzare l’intera lunghezza dell’ago e la sua punta durante la procedura (Figura 6.7). Una dose bolo di 10 mL di levobupivacaina 0,25% (oppure ropivacaina 0,375%) è iniettata sotto controllo ecografico che dimostra il corretto posizionamento e la corretta diffusioneLa visualizzazione ecografica permette infatti l’identificazione dei muscoli retti dell’ad-dome e della doppia linea iperecoica sotto il muscolo stesso (doppia linea constituita dalla guaina posteriore del muscolo retto e dalla fascia trasversalis). Sotto visualiz-zazione diretta la punta dell’ago deve essere avanzata fino alla posizione desiderata, posteriormente al muscolo retto e sopra la guaina muscolare sottostante (Figura 6.8). L’iniezione dell’anestetico locale idrodissecherà il muscolo retto dal foglietto poste-riore della sua guaina (Figura 6.9).Il blocco può essere eseguito anche con un ago di Tuohy 18 gauge e un catetere può essere inserito nello spazio tra la faccia posteriore del retto e la sua guaina. Per

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l’inserimento del catetere si preferisce utilizzare una tecnica in-plane con sonda posi-zionata longitudinalmente sotto il margine costale (Figure 6.10 e 6.11). Solitamente il catetere viene inserito almeno 8 cm nello spazio creato tra la faccia posteriore del muscolo retto e la sua guaina. A seconda dell’angolo d’inserzione e della costituzione del paziente, la profondità del catetere alla cute può variare tra i 12-15 cm.

Con il punto d’inserzione appena sotto il margine costale questa misura dovrebbe garantire che la punta del catetere sia approssimativamente a livello ombelicale.È utile che il fi saggio del catetere sia alto e laterale in modo da non interferire con il campo chirurgico. Per le incisioni laparotomiche mediane questa tecnica deve essere ripetuta dal lato opposto al fine di garantire una buona analgesia completa e bilaterale. La tecnica di posizionamento lateromediale del catetere mediante l’utilizzo dell’ago-cannula sull’ago (Ecatheter®) è stata descritta dal Tsui nel 201417 ma è ovviamente possibile anche l’utilizzo di tale tecnica con la sonda in longitudinale sottocostale e inserimento in-plane craniocaudale dell’agocannula e successivamente del catetere. Il vantaggio di questa tecnica è che può essere eseguita da un singolo operatore mante-nendo la visualizzazione dell’intera procedura. Una bolo di 10 mL di levobupivacaina 0,25% (o ropivacaina 0,375%) può essere iniettato in ognuno dei cateteri e garantisce il blocco sensitivo per circa 6-8 ore. Questo bolo, pertanto, deve essere ripetuto manualmente o mediante pompe elet-troniche per infusione ogni 6-8 ore.

Figura 6.8 Con la tecnica in-plane e approccio lateromediale è possibile visualizzare la punta dell’ago che raggiunge il bersaglio desiderato: il fo-glietto posteriore della guaina del muscolo retto.

Figura 6.9 L’iniezione di anestetico locale se-para il muscolo retto dalla foglietto posteriore della guaina.

Figura 6.10 Tecnica in-plane con ingresso del-la punta dell’ago craniocaudale e sonda linea-re ad alta frequenza in posizione longitudinale sottocostale.

TESTA

PIEDI

Figura 6.7 Tecnica in-plane con ingresso della punta dell’ago lateromediale e sonda lineare ad alta frequenza in posizione trasversale paraombelicale.

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Con il punto d’inserzione appena sotto il margine costale questa misura dovrebbe garantire che la punta del catetere sia approssimativamente a livello ombelicale.È utile che il fi saggio del catetere sia alto e laterale in modo da non interferire con il campo chirurgico. Per le incisioni laparotomiche mediane questa tecnica deve essere ripetuta dal lato opposto al fine di garantire una buona analgesia completa e bilaterale. La tecnica di posizionamento lateromediale del catetere mediante l’utilizzo dell’ago-cannula sull’ago (Ecatheter®) è stata descritta dal Tsui nel 201417 ma è ovviamente possibile anche l’utilizzo di tale tecnica con la sonda in longitudinale sottocostale e inserimento in-plane craniocaudale dell’agocannula e successivamente del catetere. Il vantaggio di questa tecnica è che può essere eseguita da un singolo operatore mante-nendo la visualizzazione dell’intera procedura. Una bolo di 10 mL di levobupivacaina 0,25% (o ropivacaina 0,375%) può essere iniettato in ognuno dei cateteri e garantisce il blocco sensitivo per circa 6-8 ore. Questo bolo, pertanto, deve essere ripetuto manualmente o mediante pompe elet-troniche per infusione ogni 6-8 ore.

Figura 6.9 L’iniezione di anestetico locale se-para il muscolo retto dalla foglietto posteriore della guaina.

TESTA

PIEDI

Figura 6.10 Tecnica in-plane con ingresso del-la punta dell’ago craniocaudale e sonda linea-re ad alta frequenza in posizione longitudinale sottocostale.

Figura 6.11 Tecnica in-plane e approccio cranio-caudale dell’ago.

Figura 6.7 Tecnica in-plane con ingresso della punta dell’ago lateromediale e sonda lineare ad alta frequenza in posizione trasversale paraombelicale.

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Blocco continuo della guaina del muscolo rettoPer incisioni chirurgiche della linea mediana o paramediana che si estendono al di sopra dell’ombelico il blocco continuo della fascia del muscolo retto rappresenta una valida scelta.Le incisioni chirurgiche sulla linea mediana richiedono il posizionamento bilaterale del catetere, mente le incisioni paramediane necessitano di un solo catetere posizio-nato nella fascia posteriore del muscolo retto consensuale all’incisione. L’inserimento chirurgico del catetere nella guaina posteriore del retto è stata descritta da Cornish nel 2007.8

I cateteri posizionati chirurgicamente hanno il vantaggio di essere posizionati sotto visione diretta del muscolo retto addominale. Gli svantaggi del posizionamento attra-verso la cavità addominale comprendono il potenziale inquinamento e la perdita della naturale sterilità del compartimento dei muscoli retti (quando il passaggio dell’ago di Tuohy mette in comunicazione la guaina posteriore del muscolo retto con il peri-toneo); inoltre, il foro creato può determinare una perdita di anestetico locale dalla guaina del muscolo retto alla cavità addominale con una conseguente perdita di effi-cacia del blocco.Il posizionamento ecografico attraverso la parete addominale anteriore permette alla guaina posteriore di rimanere integra ed evitare la perdita di anestetico locale e mante-nere la sterilità del compartimento dei retti dell’addome.Il posizionamento dei cateteri prima dell’incisione chirurgica permette di ottimizzare l’analgesia intraoperatoria e minimizzare la risposta simpatica alla procedura chirurgica.Per incisioni chirurgiche di Pfannenstiel o trasverse sotto l’ombelico è invece prefe-ribile il blocco del piano del muscolo trasverso (TAP block).Per incisioni di Kocker o trasverse sopra l’ombelico anche il blocco del piano del muscolo trasverso sottocostale ha mostrato buoni risultati per l’analgesia postoperatoria.16

Se l’incisione trasversa è sopraombelicale e include il territorio di copertura di entrambi i blocchi, le due tecniche possono essere eseguite contemporaneamente ma ponendo particolare attenzione a non superare la dose massima di anestetico locale.

Indicazioni e dosaggi di anestetico localeIl blocco viene eseguito mediante iniezione di 10 mL di un anestetico locale a lunga durata d’azione. Nella pratica clinica si utilizzano preferenzialmente dosaggi antalgici come levobupivacaina 0,25% o ropivacaina 0,375 dato che il blocco viene associato a una sedazione profonda o a un’anestesia generale in base all’intervento chirurgico e alle necessità cliniche. Utilizzando queste concentrazioni i volumi possono essere

anche aumentati fino a 20 mL per lato nel caso in cui la visualizzazione della diffusion dell’anestetico non fosse soddisfacente per l’operatore. Nelle incisioni laparotomiche della linea mediana il blocco deve essere eseguito bilateralmente e dunque bisogna porre particolare attenzione nel non superare i dosaggi massimali (Tabella 6.1).

Complicanze e controindicazioniOgni tecnica di anestesia locoregionale comporta il rischio di causare una infezione, un sanguinamento o un danno alle strutture anatomiche. Bisogna essere consape-voli che i vasi epigastrici superiori e inferiori decorrono nella guaina posteriore del muscolo retto e che quindi c’è un rischio potenziale di posizionare la punta dell’ago o il catetere all’interno di questi vasi. L’iniezione intravascolare di anestetico locale potrebbe sempre verificarsi con conse-guente rischio di tossicità sistemica da anestetici locali.La puntura accidentale dei vasi epigastrici potrebbe causare la formazione di un ematoma.Se la procedura non è svolta in maniera corretta, con adeguata visualizzazione ecogra-fica delle strutture anatomiche e della punta dell’ago, è sempre possibile pungere la guaina posteriore del retto dell’addome, il peritoneo e le anse addominali sottostanti.Tuttavia, l’utilizzo appropriato della guida ecografica riduce considerevolmente questo rischio.Il posizionamento superficiale dei cateteri nella guaina posteriore del muscolo retto e la distanza da strutture nervose e vascolari nobili rendono questa tecnica sicura. Infatti, anche se dovessero capitare infezioni o ematomi le complicanze sarebbero comunque meno serie rispetto alle stesse complicanze ma nello spazio peridurale. Al momento comunque non sono state riportate in letteratura complicanze dovute al posizionamento ecoguidato del catetere nella fascia del muscolo retto.

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anche aumentati fino a 20 mL per lato nel caso in cui la visualizzazione della diffusion dell’anestetico non fosse soddisfacente per l’operatore. Nelle incisioni laparotomiche della linea mediana il blocco deve essere eseguito bilateralmente e dunque bisogna porre particolare attenzione nel non superare i dosaggi massimali (Tabella 6.1).

Complicanze e controindicazioniOgni tecnica di anestesia locoregionale comporta il rischio di causare una infezione, un sanguinamento o un danno alle strutture anatomiche. Bisogna essere consape-voli che i vasi epigastrici superiori e inferiori decorrono nella guaina posteriore del muscolo retto e che quindi c’è un rischio potenziale di posizionare la punta dell’ago o il catetere all’interno di questi vasi. L’iniezione intravascolare di anestetico locale potrebbe sempre verificarsi con conse-guente rischio di tossicità sistemica da anestetici locali.La puntura accidentale dei vasi epigastrici potrebbe causare la formazione di un ematoma.Se la procedura non è svolta in maniera corretta, con adeguata visualizzazione ecogra-fica delle strutture anatomiche e della punta dell’ago, è sempre possibile pungere la guaina posteriore del retto dell’addome, il peritoneo e le anse addominali sottostanti.Tuttavia, l’utilizzo appropriato della guida ecografica riduce considerevolmente questo rischio.Il posizionamento superficiale dei cateteri nella guaina posteriore del muscolo retto e la distanza da strutture nervose e vascolari nobili rendono questa tecnica sicura. Infatti, anche se dovessero capitare infezioni o ematomi le complicanze sarebbero comunque meno serie rispetto alle stesse complicanze ma nello spazio peridurale. Al momento comunque non sono state riportate in letteratura complicanze dovute al posizionamento ecoguidato del catetere nella fascia del muscolo retto.

Tabella 6.1 Dosaggi consigliati per l’esecuzione del blocco della fascia del muscolo retto dell’addome

Volume di anestetico locale

Concentrazione e anestetico locale consigliato

Dosaggio massimo consentito di anestetico locale

Paziente adulto 0,2-0,4 mL/kg per ciascun lato(10-20 mL per lato)

Ropivacaina 0,375%; levobupivacaina 0,25%

1 mg/kg per ciascun lato

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Bibliografia1. Schleich CL. Schmerzlose operationen. Berlin: Springer; 1899:240-1.2. Ferguson S, Thomas V, Lewis I. The rectus sheath block in paediatric anaesthesia: new in-

dications for an old technique? Paediatr Anaesth. 1996;6:463-6.3. Courreges P, Poddevin F, Lecoutre D. Para-umbilical block: A new concept for regional an-

aesthesia in children. Paediatr Anaesth. 1997;7:211-4.4. O’Donnell BD, McDonnell JG, McShane AJ. The transversus abdominis plane (TAP) block

in open retropubic prostatectomy. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:91.5. McDonnell JG, O’Donnell B, Curley G et al. The analgesic efficac of transversus abdom-

inis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg. 2007;104:193-7.

6. Webster K. The transversus abdominis plane (TAP) block: abdominal plane regional anaes-thesia. Update Anaesth. 2008;24:24-9.

7. Malchow R, Jaeger L, Lam H. Rectus sheath catheters for continuous analgesia after lapa-rotomy - without postoperative opioid use. Pain Med. 2011;12:1124-9. [PubMed].

8. Cornish P, Deacon A. Rectus sheath catheters for continuous analgesia after upper abdom-inal surgery. ANZ J Surg. 2007;77:84.

9. Sandeman DJ, Dilley AV. Ultrasound-guided rectus sheath block and catheter placement. ANZ J Surg. 2008;78:621-3.

10. Webster K, Hubble S. Rectus sheath analgesia in intensive care patients: technique descrip-tion and case series. Anaesth Intensive Care. 2009;37:855.

11. Sites BD, Brull R. Ultrasound guidance in peripheral regional anesthesia: philosophy, evi-dence-based medicine, and techniques. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19:630-9.

12. Mori H, Akita K, Hata Y. Anatomical study of innervated transverse rectus abdominis mus-culocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps. Surg Radiol Anat. 2007;29:149-54. [PubMed].

13. Yap LH, Whiten SC, Forster A, Stevenson JH. Theanatomical and neurophysiological basis of the sensate free TRAM and DIEP flaps. Br J Plast Surg. 2002;55:35-45.

14. Dolan J, Lucie P, Geary T, et al. The rectus sheath block for laparoscopic surgery in adults: A comparison between the loss of resistance and ultrasound guided techniques. Anaesthesia. 2007;62:301-13.

15. Abrahams MS, Horn JL, Noles LM, Aziz MF. Evidence-based medicine: ultrasound guid-ance for truncal blocks. Reg Anaesth Pain Med. 2010;35:S36-42.

16. Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance. Anesth Analg. 2008;106:674-5.

17. Tsui BC. Ultrasound-guided rectus sheath catheter placement. Anaesthesia. 2014;69:1172-82.

BLOCCO “A COLPO D’OCCHIO”

IndicazioniIl blocco della fascia del muscolo retto dell’addome garantisce una copertura antalgica della parete addominale e, pertanto, trova indicazione in tutti gli interventi che prevedano incisioni chirurgiche laparotomiche mediane e paramediane, come per esempio ernioplastica ombelicale, ernioplastica epigastrica, inserimento di trocart per la chirurgia laparoscopica, laparotomie mediane. Il blocco della fascia del muscolo retto non garantisce, invece, l’analgesia della regione addominale laterale.

TecnicaCon il paziente in posizione supina, si utilizza una sonda lineare posta late-ralmente all’ombelico con approccio ago-sonda in-plane lateromediale. Il blocco viene effettuato bilateralmente, all’altezza dell’ombelico, a livello del margine laterale del muscolo retto. Per ottenere il blocco della fascia dei muscoli retti è necessario che l’anestetico locale venga depositato tra la parete del muscolo retto e la sua fascia posteriore, visualizzando lo scolla-mento della fascia dalla parete muscolare e verificando la diffusione cefalica e caudale dell’anestetico locale iniettato. Il controllo della distribuzione dell’anestetico deve essere fatto dall’apofisi xifoide alla sinfisi pubica.

ObiettivoLo scopo della tecnica è di depositare l’anestetico locale in uno spazio virtuale tra la parete posteriore del muscolo retto dell’addome e la sua fascia formata dalla aponevrosi dei muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso. Si deduce che l’anestetico iniettato, diffondendosi all’interno di questo spazio, vada a bloccare le branche terminali dei rami anteriori dei nervi spinali da T7 a T11. La tecnica eseguita bilateralmente fornisce una buona e costante analgesia della regione anteriore dell’addome dall’apofisi xifoidea alla sinfisi pubica. Per tale motivo la tecnica può essere utilizzata per gli interventi chirurgici che prevedono incisioni mediane o paraombelicali.

Anestetico localePer gli adulti il dosaggio utilizzato è levobupivacaina 0,25% o ropivacaina 0,375% 10 mL per lato. Per i bambini il dosaggio è 0,1 mL/kg per ogni lato.

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BLOCCO “A COLPO D’OCCHIO”

IndicazioniIl blocco della fascia del muscolo retto dell’addome garantisce una copertura antalgica della parete addominale e, pertanto, trova indicazione in tutti gli interventi che prevedano incisioni chirurgiche laparotomiche mediane e paramediane, come per esempio ernioplastica ombelicale, ernioplastica epigastrica, inserimento di trocart per la chirurgia laparoscopica, laparotomie mediane. Il blocco della fascia del muscolo retto non garantisce, invece, l’analgesia della regione addominale laterale.

TecnicaCon il paziente in posizione supina, si utilizza una sonda lineare posta late-ralmente all’ombelico con approccio ago-sonda in-plane lateromediale. Il blocco viene effettuato bilateralmente, all’altezza dell’ombelico, a livello del margine laterale del muscolo retto. Per ottenere il blocco della fascia dei muscoli retti è necessario che l’anestetico locale venga depositato tra la parete del muscolo retto e la sua fascia posteriore, visualizzando lo scolla-mento della fascia dalla parete muscolare e verificando la diffusione cefalica e caudale dell’anestetico locale iniettato. Il controllo della distribuzione dell’anestetico deve essere fatto dall’apofisi xifoide alla sinfisi pubica.

ObiettivoLo scopo della tecnica è di depositare l’anestetico locale in uno spazio virtuale tra la parete posteriore del muscolo retto dell’addome e la sua fascia formata dalla aponevrosi dei muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso. Si deduce che l’anestetico iniettato, diffondendosi all’interno di questo spazio, vada a bloccare le branche terminali dei rami anteriori dei nervi spinali da T7 a T11. La tecnica eseguita bilateralmente fornisce una buona e costante analgesia della regione anteriore dell’addome dall’apofisi xifoidea alla sinfisi pubica. Per tale motivo la tecnica può essere utilizzata per gli interventi chirurgici che prevedono incisioni mediane o paraombelicali.

Anestetico localePer gli adulti il dosaggio utilizzato è levobupivacaina 0,25% o ropivacaina 0,375% 10 mL per lato. Per i bambini il dosaggio è 0,1 mL/kg per ogni lato.

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CAPITOLO 6 Blocco della guaina o fascia del muscolo retto ... · Tradizionalmente, il blocco della...

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