Cap. 3.1 - L'Ambliopia - Classificazione e Fisiopatologia

Capitolo 3 • L’ambliopia | 157

L’ambliopia:classificazionee fisiopatologia

3l’amBliopia

AdrianoMagliUniversità degli Studi – Salerno

Il termine ambliopia deriva dal greco (visione fio-ca) e fu descritto per la prima volta da Ippocrate nel 400 a.C. Si definisce ambliopia la ridotta ca-pacità visiva mono o bilaterale, non immediata-mente migliorabile con correzione ottica, dovuta ad anomale condizioni di stimolazione visiva ve-rificatesi durante l’età plastica del bambino (Von Norden, 1985; Campos, 1995).La diagnosi di ambliopia è una diagnosi di esclu-sione e si basa sui seguenti riscontri:1. Evidenza di una acuità visiva ridotta, spesso

unilaterale ma a volte bilaterale.2. Riscontro di fattori ambliopigeni quali strabi-

smo, errori refrattivi non corretti, evidenza di un ostacolo alla visione (deprivazione visiva per cataratta congenita, ptosi, opacità corneale), afachia non corretta o altre patologie.

Una differenza di oltre 2 linee di ottotipo tra l’occhio normale e l’occhio ambliope caratteriz-za l’ambliopia unilaterale; la forma bilaterale è invece data dalla presenza in ambo gli occhi di una acuità visiva corretta centrale bilaterale in-feriore a 5/10. Tale definizione tiene conto, tut-tavia, unicamente dell’acuità visiva. Il paziente

RobertaCarelliUniversità degli Studi – Salerno

158 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

ambliope presenta inoltre differenze qualitative della visione, che penalizzano ulteriormente la vista e causano un’acuità visiva complessiva in-feriore rispetto a quella misurata con le tavole ottotipiche. L’alterato sviluppo comporta inoltre anomalie di stereopsi e fissazione, con frequente riscontro di fissazione eccentrica. La visione dei colori è nor-male; è tuttavia possibile il riscontro di una ridot-ta sensibilità cromatica ed al contrasto. Le capa-cità accomodative sono solitamente normali.L’insorgenza può avvenire in ogni momento tra la nascita e gli 8-10 anni di età. Si presenta con fre-quenza maggiore nei neonati prematuri. Fattori socioeconomici non sembrano influenzare signi-ficativamente l’età di presentazione dell’amblio-pia (Smith, 1994). Tale forma di ambliopia, anche definita “amblio-pia funzionale”, si differenzia dalla “ambliopia organica”. Quest’ultima è dovuta ad un deficit visivo causato da anomalie strutturali oculari o cerebrali, indipendenti dall’impulso sensoriale, quali atrofia ottica, cicatrici maculari o danno anossico occipitale (Tabella 1). Tale distinzio-ne è fondamentale dal punto di vista prognosti-co e terapeutico. Nei pazienti ambliopi la ridu-zione visiva è potenzialmente correggibile se si

ristabilisce una appropriata stimolazione in età precoce (Von Norden, 1977); nei bambini affetti da patologie organiche il recupero non è invece possibile.L’idea di un “periodo critico” per il trattamento dell’ambliopia è globalmente accettata. Holmes (2011) ha valutato la risposta al trattamento an-tiambliopico in differenti gruppi di età: 3-5 anni, 5-7 anni e 7-13 anni. I bambini con ambliopia moderata e severa, di età compresa tra i 7 ed i 13 anni, hanno mostrato una risposta al trat-tamento significativamente inferiore rispetto a bambini più piccoli. Per quanto riguarda in parti-colare l’ambliopia moderata, non è stata eviden-ziata alcuna differenza nella risposta tra pazienti di 3-5 anni e bambini di 5-7 anni. Diversamen-te, nel gruppo di pazienti con ambliopia severa, i bambini più piccoli (3-5 anni) hanno mostrato un significativo miglioramento post-trattamento rispetto a quelli del secondo gruppo (5-7 anni). Gli autori concludono, coerentemente con altri risultati scientifici, che l’ambliopia risponde me-glio al trattamento nei bambini inferiori ai 7 anni di età. Dopo tale periodo, pur essendo general-mente il miglioramento di grado lieve, alcuni pa-zienti mostrano comunque una spiccata risposta. Si evidenzia così l’importanza fondamentale del-

Tabella 1. Diagnosi differenziale tra le principali forme di ambliopia “funzionale” ed “organica”

STRABISMO

Errori refrattivi

Anisometropia non correttaAnisometropia e strabismo associatiIpermetropia non correttaAstigmatismo non correttoAstigmatismo irregolare

Cause di deprivazione visiva

Cataratta congenitaPtosi congenitaOpacità cornealeAmbliopia iatrogena post occlusione Opacità vitreali - emorragie

Cause organiche

Colobomi retiniciFibre mielinicheIpoplasia del nervo otticoMaculopatieAtrofia otticaIpossia corticale


la terapia e del follow-up anche in bambini oltre i 7 anni di età.L’ambliopia è un importante problema di salu-te pubblica, causando spesso un deficit visivo di grado variabile, permanente per tutta la vita dell’individuo (Hillis, 1983). La prevalenza varia da paese a paese e nelle diverse popolazioni stu-diate (William, 2001; Brown, 2000), con un’inci-denza tra l’1% ed il 5% nei paesi sviluppati (Web-ber, 2005). Costituisce la prima causa di deficit visivo nella popolazione infantile (Wright, 2003).

Fisiopatologia

Le nostre conoscenze circa la fisiopatologia dell’ambliopia originano dalle analisi di Hubel, Wiesel ed altri studi condotti su modelli animali (Hubel, 1963-1965-1970; Ikeda, 1978-1979; Hea-don, 1973).Il concetto di “periodo critico” di plasticità di svi-luppo visivo è al centro del discorso riguardante l’ambliopia ed i suoi potenziali trattamenti. La visione è infatti incompleta alla nascita e si svi-luppa di pari passo con la stimolazione visiva del neonato durante la crescita (Tabella 2).A 2-4 settimane di vita inizia un periodo di note-vole plasticità, durante il quale l’organizzazione anatomica e funzionale del sistema visivo è par-

ticolarmente influenzata dalle esperienze visive monoculari e binoculari. Per quanto riguarda lo sviluppo monoculare, alla nascita l’acuità visiva è bassa, per l’immaturità dei centri visivi responsabili della processazione del segnale. Aumenta poi rapidamente nei primi mesi di vita, poiché le immagini a fuoco a livel-lo retinico stimolano lo sviluppo delle vie e dei centri visivi, tra cui il corpo genicolato laterale ed i centri corticali. La crescita delle connes-sioni neuronali determina così la formazione di un’organizzazione più complessa ed elaborata e stabilisce i campi recettivi ad alta risoluzione corrispondenti all’area foveale. Il sistema visivo è pertanto più vulnerabile nei primi 3 mesi di vita, che costituiscono il cosiddetto “periodo critico”. Lo sviluppo dell’acuità visiva continua fino ai 7-8 anni di età, ma diventa più lento e caratterizzato da minore plasticità (Wrigth, 2003). Secondo al-tri autori (Epelbrium, 1993), tale crescita avreb-be invece probabilmente un picco intorno ai 2 anni, con un declino dai 5 anni in poi, per cessare intorno a 12 anni di età.La visione binoculare si sviluppa di pari passo con lo sviluppo monoculare. I neuroni del nu-cleo genicolato laterale proiettano alla corteccia striata per connettersi con neuroni corticali mo-noculari e binoculari (che rispondono alla stimo-lazione di entrambi gli occhi). Nell’uomo il 70%

Tabella 2. Fasi fondamentali dello sviluppo visivo (Wright, 2003)

ETà DEL BAMBINO FASI DI SVILUPPO VISIVO

0 - 2 mesi

Risposta pupillareFissazione ed inseguimento di mire sporadiciMovimenti saccadiciExotropia (comunemente)

2 - 6 mesi

Fissazione centraleSegue le mire Movimenti di inseguimento binoculariAsimmetria del nistagmo optocineticoOrtotropia (raramente exodevizioni)Esotropia (considerata anormale)

6 mesi - 2 anniFissazione centrale, raggiunge cibo e giochiMovimenti di inseguimento accuratiOrtotropia

1-5 anni 20/40 e non oltre due linee di ottotipo di differenza

> 5 anni 20/30 e non oltre due linee di ottotipo di differenza


circa dei neuroni corticali è di tipo binoculare. Questi sono presenti alla nascita, ma lo svilup-po delle connessioni neuro-anatomiche dipende dall’appropriata stimolazione visiva binoculare. La presenza di immagini retiniche nitide simili tra i due occhi ed un corretto allineamento visivo costituiscono pertanto i requisiti indispensabili per il normale sviluppo.La visione binoculare e la fusione sono presenti dall’età di 1,5-2 mesi (Leguire, 1991), mentre la stereopsi si riscontra più tardi (3-6 mesi) (Birch, 1996).La capacità di inseguimento motorio è invece evidenziabile dopo le prime 4 settimane di vita, con un completamento, nella maggior parte dei casi, verso i 2 mesi. L’inseguimento di mire che si spostano in direzione temporo-nasale si sviluppa prima rispetto al movimento in senso naso-temporale. L’asimmetria dei movimenti di inseguimento scompare entro i 4-6 mesi di età. Lo studio del nistagmo optocinetico costituisce l’evidenza clinica di tale asimmetria (Naegele, 1982). Quando lo sviluppo visivo normale bino-culare è interrotto nei primi mesi di vita, l’asim-metria del nistagmo optocinetico persiste anche in età successive.Se le immagini retiniche presentate sono molto differenti e non possono essere fuse, l’immatu-rità visiva si adatta inibendo l’attività corticale dell’immagine proveniente dall’occhio sfocato o deviato. Tale fenomeno di inibizione corticale è definito “soppressione corticale”; avviene solo in condizioni binoculari con l’occhio dominante fissante e scompare se si occlude l’occhio domi-nante. Il meccanismo di soppressione corticale è alla base dell’ambliopia. Nei pazienti ambliopi tale fenomeno è infatti tipicamente cronico (de Belsunce, 1991) ed è considerato la causa stessa della perdita di percezione nell’occhio con am-bliopia strabica (Holmes, 2006). L’alterata stimolazione visiva può causare gradi diversi di ambliopia, con caratteristiche differenti.Un’immagine moderatamente sfocata causa am-bliopia media e consente comunque lo sviluppo di fusione periferica e, talvolta, stereopsi gros-solana. Se l’immagine è invece significativamente sfoca-ta durante l’infanzia, con soppressione costante

in un occhio, ne deriverà ambliopia severa, grave deficit visivo e visione binoculare assente, spes-so associati a strabismo sensoriale secondario (Campos, 1995).Nei pazienti che presentano soppressione alter-na, l’acuità visiva si sviluppa di solito normal-mente ma sarà presente un’anomala visione bi-noculare. L’ambliopia è infatti associata a visione bino-culare ridotta o assente (Sireteanu, 2000). La soppressione corticale cronica dell’input visivo proveniente dall’occhio ambliope costituisce il fattore maggiormente responsabile del deficit binoculare (Baker, 2007; Harrad, 1996; Mansou-ri, 2008; Sengpiel, 1994-1996-2006). Interferisce infatti con lo sviluppo delle cellule binoculari corticali, con conseguente anomala visione bino-culare e stereopsi assente o grossolana.Dal punto di vista istologico, le alterazioni fun-zionali dovute all’ambliopia si manifestano con riduzione del numero di cellule responsive nell’occhio interessato, atrofia cellulare nelle la-mine del corpo genicolato laterale che servono l’occhio affetto, alterazioni delle colonne di do-minanza oculare a livello della corteccia striata, perdita delle cellule implicate nella risposta bi-noculare ed anomalie significative nella risposta qualitativa. Il corpo genicolato laterale contiene 6 lamine neuronali; le due ventrali sono costituite da neu-roni di grosse dimensioni, definiti magnocellula-ri; le altre 4 dorsali sono caratterizzate da neu-roni di piccole dimensioni (parvocellulari). Le cellule degli strati magnocellulari rispondono a stimoli acromatici di frequenze spaziali ampie e temporali elevate. Le cellule parvocellulari ri-spondono invece a stimoli cromatici di frequenze spaziali elevate e temporali basse. Si ritiene per-tanto che l’informazione cromatica sia trasmessa dalle cellule parvocellulari, mentre il movimento dall’altra via neuronale (Viviani, 2001).Studi su primati hanno evidenziato che le vie parvocellulari e magnocellulari sono modificate, seppure in modo differente, durante la depriva-zione visiva. Hanno riscontrato inoltre che l’oc-chio controlaterale è anche esso alterato e che le condizioni per il ripristino delle dimensioni cellulari variano in caso di deprivazione visiva


precoce o tardiva (Sloper, 1993). Nei casi di deprivazione visiva precoce, alla na-scita o nei primi mesi di vita, è stato infatti evi-denziato che l’atrofia a livello del corpo genicola-to laterale coinvolge in modo maggiore le lamine parvocellulari (Headon, 1985). È inoltre confer-mato che l’ambliopia comporta un’alterazione dei normali processi di sviluppo corticale a livello della corteccia visiva primaria (area VI) (Hess, 1984; Kiorpes, 1999; Conner, 2004), pur non es-sendo nota l’esatta estensione del deficit stesso.Studi neurofisiologici di valutazione diretta della soppressione ambliopica in gatti strabici, con-dotti presentando stimoli contemporaneamen-te all’occhio ambliope ed all’occhio dominante, hanno dimostrato che il meccanismo di soppres-sione strabica è corticale (non talamico) ed è mediato da inibizione GABA-ergica delle colon-ne di dominanza oculare nella corteccia striata dell’occhio ambliope (Harrad, 1996; Sengpiel, 1994-1996-2006).Durante la visione bioculare, l’occhio ambliope resta aperto e fornisce input neuronali al corpo genicolato laterale ed alla corteccia visiva, ma tali input non raggiungono lo stato di coscienza. Tale evenienza si riscontra clinicamente con la mancanza di diplopia nei pazienti affetti da am-bliopia strabica senza corrispondenza retinica anomala e si evidenzia con l’esperienza pratica dei pazienti ambliopi anisometropici che vedono una singola immagine a fuoco.Si ipotizza infatti l’esistenza di una interazione binoculare e si ritiene che l’input neuronale pro-veniente dall’occhio ambliope possa subire una ulteriore soppressione residua, in condizioni di visione binoculare, ad opera dell’occhio domi-nante.Lo sviluppo recente di sofisticate tecnologie di imaging, quali la RMN funzionale, consente ai ricercatori di ottenere informazioni specifiche sull’attività neuronale e ha permesso approfon-dimenti circa la fisiopatologia dell’ambliopia (Lv, 2008; Logothetis, 2001) La risonanza magnetica funzionale dipenden-te dal livello di ossigenazione ematico (Blood Oxygenation-Level-Dependent - BOLD) misura il flusso ematico a livello della vascolarizzazione locale ed è utile per valutare l’attività neuronale.

Tale tecnica è stata introdotta di recente per stu-diare le alterazioni corticali nei pazienti ambliopi e le interazioni binoculari.Stimolando l’occhio ambliope, è stata riscontra-ta una risposta neuronale corrispondente atte-nuata sia a livello della corteccia che del corpo genicolato laterale (Hess, 2009; Li et al 2009). L’attivazione corticale in pazienti con ambliopia anisometropica è stata inoltre analizzata, adope-rando la RMN funzionale, in un recente studio di Li (2012). Stimolando l’occhio ambliope è stata evidenziata una attivazione della corteccia striata e del corpo genicolato laterale inferiore nell’oc-chio ambliope rispetto all’occhio adelfo, indican-do una anomala rappresentazione corticale degli stimoli foveali. Lo studio con RMN-BOLD-funzio-nale ha mostrato difetti indipendenti nelle aree striate ed extra-striate negli occhi con ambliopia anisometropica. Non è stata inoltre trovata alcu-na correlazione tra l’attivazione della corteccia visiva (aree striate ed extra-striatali) e l’acuità visiva nei pazienti in esame.Questi risultati, pur essendo coerenti con la soppressione corticale degli input dell’occhio ambliope, non evidenziano le interferenze bino-culari. Lo stimolo è infatti presentato in modo monoculare, con occlusione dell’altro occhio, ri-ducendo così la soppressione. Nello studio di Conner (2007a), lo stimolo è pre-sentato in visione bioculare, rendendo possibile il confronto diretto tra la visione monoculare (con l’occhio dominante occluso) e la visione bioculare (con entrambi gli occhi aperti e l’oc-chio dominante intento ad osservare un campo uniforme con luminanza media). In uno studio a due fasi, Farivar (2011) ha ado-perato la RMN funzionale per esaminare le ca-ratteristiche della risposta funzionale emodi-namica corticale generata dalla stimolazione in occhi ambliopi e dominanti, includendo così l’importante valutazione bioculare. In un primo esperimento, ha confrontato la risposta corticale alla stimolazione dell’occhio ambliope con quella dell’occhio dominante, mentre l’altro occhio era occluso. Successivamente è stata misurata la ri-sposta corticale stimolando l’occhio ambliope in due diverse condizioni: con l’occhio dominate aperto che osserva un pattern statico (elevata


soppressione) e con l’occhio dominate chiuso (bassa soppressione). Il confronto tra l’occhio ambliope e dominante in condizione di presentazione visiva monoculare ha mostrato risposte dell’occhio ambliope ridot-te in ampiezza e con un picco ritardato nel tem-po, rispetto all’occhio dominante. Tali evidenze sono coerenti con altri studi con RMN funzionale riguardanti l’ambliopia (Anderson, 2006; Bar-nes, 2001; Choi, 2001; Conner, 2007b; Goodyear, 2000-2002; Hess, Li et al, 2009; Hess, Thompson et al, 2009; Lerner, 2006; Lv, 2008).Un importante riscontro derivante da tale analisi riguarda invece la risposta funzionale dell’occhio ambliope, ottenuta in visone bioculare. La rispo-sta dell’occhio ambliope mostra differenze se l’occhio dominante è aperto o chiuso; nel primo caso può presentarsi infatti ridotta e ritardata, per effetto della funzione di soppressione opera-ta dall’occhio dominante stesso.Tali importati risultati forniscono ulteriori dati circa il meccanismo di soppressione alla base dell’ambliopia e la sua complessa fisiopatologia, ponendo le basi per futuri approfondimenti.È stata inoltre evidenziata, negli studi sperimen-tali di Le Vay, Wiesel e Hubel (1980), una diversa risposta delle vie neuronali al ripristino della sti-molazione visiva, dopo un periodo di non perce-zione, dovuta al recupero di alcune colonne di dominanza parvocellulari. Si ipotizza inoltre che la mancata risposta alla terapia antiambliopica possa essere correlata a questi risultati.Nel soggetto ambliope, oltre l’acutezza visiva, si modificano infine numerosi parametri, quali la sensibilità cromatica, l’analisi della profondità, la sensibilità al contrasto ed il movimento. Tali evidenze hanno suggerito il coinvolgimento sia delle vie magnocellulari che parvocellulari nel meccanismo fisiopatologico dell’ambliopia, con implicazione variabile dei diversi parametri fun-zionali. Per valutare la sensibilità al colore ed al contra-sto sono stati effettuati studi su umani affetti da ambliopia strabica (Davis, 2006). I dati ottenuti evidenziano una sensibilità al contrasto ridot-ta, in misura maggiore nell’occhio ambliope ri-spetto all’altro occhio (in realtà tale sensibilità è aumentata nell’occhio migliore, più che ridotta

nell’occhio ambliope). In particolare, nei casi di ambliopia strabica ed anisometropica è stata evidenziata una riduzione della sensibilità al contrasto a tutte le frequenze spaziali limitata alla sole frequenze spaziali ele-vate. Nella ambliopia da deprivazione, la perdita riguarda le alte frequenze.Per quanto riguarda l’età di insorgenza, è stata ri-scontrata una riduzione della sensibilità al colore ed al contrasto sia nei casi ad insorgenza precoce che più tardiva, anche nell’occhio controlaterale, in misura maggiore negli occhi ambliopi di pa-zienti con onset tardivo. È stata dimostrata una riduzione più marcata della sensibilità cromatica rispetto alla sensibili-tà al contrasto, suggerendo il maggiore coinvol-gimento del sistema parvocellulare. Dopo occlusione dell’occhio adelfo, i dati ri-portano un miglioramento della percezione del contrasto e dei contorni (Chandna, 2004). Non è noto se tali parametri si modificano o meno di pari passo con i cambiamenti dell’acuità visiva, intendendo sia lo sviluppo dell’ambliopia che la risposta al suo trattamento (Davis, 2008; Con-stantinescu, 2005). L’eventuale aumento della sensibilità al contrasto durante il trattamento suggerisce un possibile utilizzo di questo para-metro per il monitoraggio durante il follow-up.Le alterazioni fisiopatologiche sino ad ora illu-strate possono contribuire a chiarire alcune ca-ratteristiche della visione nei bambini ambliopi: il fenomeno dell’affollamento, l’effetto del filtro neutro e la fissazione eccentrica.Per quanto riguarda il fenomeno dell’affollamen-to, i pazienti ambliopi hanno una migliore acu-ità visiva misurata con ottotipi a presentazione singola; tale evidenza potrebbe essere dovuta all’estensione del campo recettivo, relativamen-te maggiore nei pazienti ambliopi.L’effetto del filtro neutro si valuta riducendo l’il-luminazione della mira con il filtro. Nei pazien-ti ambliopi si evidenzia una riduzione minore dell’acuità visiva rispetto ai bambini normali, poiché i primi non adoperano la visione centrale. I pazienti ambliopi mostrano di solito un certo grado di fissazione eccentrica. Tale pattern di fissazione è associato a severa ambliopia; è pre-sente sia in visione monoculare che binoculare.


ClassificazioneLe diverse forme di ambliopia possono essere suddivise in base all’eziologia, all’entità del defi-cit o alla prognosi (Tabella 3). Dal punto di vista eziologico, secondo Wright (2003), l’ambliopia può essere classificata in am-bliopia strabica, distorsione monolaterale o bila-

terale (Tabella 4). Si può inoltre suddividere in:

• Ambliopia strabica• Ambliopia anisometropica• Ambliopia isometropica• Ambliopia meridionale• Ambliopia da deprivazione• Ambliopia organica

Ambliopia strabica

Esotropia congenitaExotropia congenitaTropie costanti acquisite nell’infanzia Esotropia accomodativaMicrotropiaExotropia intermittente (raramente ambliopigena)

Distorsione monolaterale

Anisometropia Ipermetropia (> + 1,5 D)Miopia (> - 3 D)Astigmatismo (> + 1,5 D)

Opacità dei mezzi diottrici

Cataratta unilateraleAnomalie vitreali (emovitreo o opacità vitreale)Opacità corneali monolaterali (anomalia di Peter’s)

Distorsione bilaterale

Ametropia Ipermetropia bilaterale elevata (> + 5 D)Astigmatismo bilaterale elevato (> 2,5 D)

Opacità dei mezzi diottrici

Cataratta congenita bilateraleEmovitreo bilateraleOpacità corneali bilaterali (anomalia di Peter’s)

Tabella 3. Classificazioni dell’ambliopia (Modificata da Paliaga, 2003; Wright, 2003)

Tabella 4. Classificazione eziologica dell’ambliopia (Wright, 2003)

CLASSIFICAZIONI DELL’AMBLIOPIA

Classificazione eziologica

• Ambliopia da strabismo• Ambliopia da sfocatura dell’immagine retinica unilaterale• Ambliopia da sfocatura dell’immagine retinica bilaterale

Classificazione secondo l’entità del deficit visivo

• Ambliopie clinicamente evidenti- Ambliopie unilaterali- Ambliopie bilaterali

• Ambliopie praticamente rilevanti- Ambliopie unilaterali- Ambliopie bilaterali

Classificazione prognostica

• Ambliopia con deficit visivo reversibile• Ambliopia con deficit visivo parzialmente reversibile• Ambliopia con deficit visivo irreversibile


AmbliopiastrabicaL’ambliopia strabica è comunemente associata ad uno strabismo costante unilaterale; è più fre-quente nei casi di esotropia. Tende a non svilup-parsi se lo strabismo è intermittente, in quanto i periodi di normale interazione binoculare pre-servano l’integrità del sistema visivo. Il deficit visivo è di solito moderato-severo. La gravità dell’ambliopia non si correla tuttavia in modo significativo con l’angolo di deviazione, es-sendo i microstrabismi particolarmente amblio-pigeni.Tale forma di ambliopia si riscontra con frequen-za maggiore nei bambini di età inferiore ai 3 anni (Birch, 2010). In uno studio su bambini fino ai 3 anni di età, l’ambliopia strabica è stata diagno-sticata in oltre l’80% dei casi, la forma anisome-tropica nel 5%, ed il meccanismo combinato nel 13% dei casi. Nei pazienti di età inferiore ai 3 anni, rispetto ad una coorte di bambini di 3-6 anni, la proporzione di casi con ambliopia stra-bica è significativamente più elevata, mentre la forma anisometropica e quella combinata sono significativamente meno frequenti. Nei pazienti di età inferiore ai 3 anni pertanto, la forma ani-sometropica potrebbe essere più difficile da dia-gnosticare, mentre l’ambliopia strabica potrebbe risultare sovrastimata per la fissazione preferen-ziale. Secondo un’ipotesi alternativa, l’anisome-tropia potrebbe svilupparsi più comunemente dopo i 3 anni o richiedere un tempo maggiore per causare ambliopia.Chavasse, nei primi studi sull’ambliopia (1939), ha definito questa forma “ambliopia da arresto”, in quanto la deviazione ed il conseguente disuso dell’occhio interessato bloccano lo sviluppo della normale acuità visiva. Ha riportato infatti che se l’ambliopia da arresto persiste, si sovrapporrà ad essa l’ambliopia da soppressione (ambliopia da estinzione). Tale concetto appare tuttavia in par-te superato; si ritiene che l’eziologia dell’amblio-pia strabica sia simile a quella da soppressione. L’ambliopia è unilaterale, dovuta alla inibizione attiva dell’input visivo con origine nella fovea dell’occhio deviato a livello delle vie retino-cor-ticali. L’immagine ricevuta dalla fovea dell’o-chio deviato non solo è diversa rispetto a quella del’occhio fissante, ma è anche meno nitida.

Nell’occhio strabico con ambliopia, la fissazione eccentrica è il pattern di fissazione monoculare più frequentemente riscontrato. La visione è tan-to più bassa quanto più eccentrica è la fissazione, per la riduzione dell’acuità visiva allontanandosi dalla fovea (Von Norden, 1962). La fissazione ec-centrica non è mai precisa come quella foveola-re: si tratta infatti di una “zona” retinica, tanto più estesa quanto più eccentrica è la fissazione.Le due teorie prevalenti per spiegare la fissazio-ne eccentrica sono “la teoria dello scotoma” e la “teoria di Cupper della corrispondenza anoma-la”. Secondo la prima, per evitare la confusione derivante dall’immagine non a fuoco sulla fovea, si verifica una “soppressione” con inibizione at-tiva delle cellule corticali. La fovea perde così il suo ruolo funzionale ed il paziente utilizza una zona eccentrica per la fissazione. Secondo la te-oria di Cupper invece, sarebbe presente una cor-rispondenza tra la zona di fissazione eccentrica e l’area retinica di corrispondenza anomala, con la fovea dell’occhio fissante. La fissazione eccentri-ca costituirebbe una successiva stabilizzazione monoculare di tale modificazione di corrispon-denza retinica. Cupper ha inoltre riscontrato, in alcuni pazienti con fissazione eccentrica, una modifica dell’egocentricità. Questa teoria è stata tuttavia contestata da Von Norden (1969) che ritiene la “egocentricità” differente rispetto alla “oculocentricità” presente nella corrispondenza retinica anomala. Sono stati effettuati numerosi studi a questo proposito, ma la questione resta ad oggi aperta.Nei casi in cui la fissazione è invece alterna, l’am-bliopia in genere non si sviluppa, consentendo ad entrambi gli occhi un accesso simile ai centri corticali superiori. L’effetto del filtro neutro, così come il riscon-tro di fissazione eccentrica, sono più frequenti nell’ambliopia strabica, rispetto alle altre forme di ambliopia.L’ambliopia strabica è più frequente nei casi di esotropia; rari casi di bambini con exotropia co-stante svilupperanno ambliopia, con frequenza inferiore rispetto ai loro coetanei esotropici.

AmbliopiaanisometropicaL’ambliopia anisometropica è la seconda forma


più comune di ambliopia; i due occhi mostrano uno stato refrattivo differente. Per l’assenza di segni clinici evidenti, spesso la diagnosi è tardiva.Un’immagine cronicamente sfocata in uno o en-trambi gli occhi impedisce il normale sviluppo visivo. Nell’occhio con visus inferiore si verifica un’inibizione attiva della fovea che riceve l’im-magine meno nitida, eliminando le interferenze sensoriali dovute alla sovrapposizione di un’im-magine sfocata ed una nitida originanti dal pun-to di fissazione. Ne consegue, inoltre, un’acuità visiva dell’occhio anisometropico più bassa in condizioni binoculari rispetto ai test monoculari.La gravità e la prevalenza dell’ambliopia sembra-no correlate ad anisometropie di entità maggiore (Kivlin, 1981; Kutschke, 1991).L’ambliopia media o moderata è dovuta a gradi medi di ipermetropia unilaterale. Se l’occhio più ametrope presenta invece una miopia di medio grado con visione per vicino normale, l’ambliopia in genere non si sviluppa. Solitamente infatti i pazienti ipermetropi possono mostrare amblio-pia anche con un’anisometropia di 1D di diffe-renza, mentre i miopi anisometropi non presen-tano ambliopia sino ad anisometropie elevate (Sen 1980). Secondo Wright (2003), dal punto di vista pratico, si considera una differenza di al-meno 1,5 D nei pazienti ipermetropi e di 3 D nei miopi.L’ambliopia severa si riscontra nei pazienti con elevata ipermetropia o miopia unilaterale (mag-giore di 6 D) (Abrahamsson, 1996; Townsend, 1993).I pazienti con ambliopia anisometropica mostra-no, generalmente, fusione periferica.Malformazioni o cambiamenti degenerativi nel-l’occhio ametrope possono contribuire al deficit visivo e costituire un fattore ambliopigeno ag-giuntivo.

AmbliopiaisometropicaL’ambliopia isometropica bilaterale è caratteriz-za da vizi refrattivi simmetrici ed elevati. È più comune nei pazienti con ipermetropia maggiore di 5 D, senza anisometropia associata. L’elevata ipermetropia comporta ambliopia in entrambi gli occhi, in quanto l’immagine sfocata bilateralmente per un lungo periodo compromet-

te lo sviluppo dell’acuità visiva centrale e la fun-zione binoculare di alto grado. Nei pazienti iper-metropi con esotropia accomodativa, l’ambliopia bilaterale è meno probabile. L’accomodazione e la conseguente eccessiva convergenza possono comportare infatti la messa a fuoco dell’immagi-ne dell’occhio fissante, con minor rischio di alte-razione visiva. Nei bambini miopi tale forma di ambliopia è meno frequente, in quanto le immagini a fuoco degli oggetti vicini agevolano la normale matu-razione visiva. Nei pazienti con errori refrattivi severi che cau-sano apparente ambliopia severa associata a ni-stagmo è sempre opportuno escludere distrofie retiniche.

AmbliopiameridionaleL’ambliopia meridionale è una particolare forma di sfocamento di immagine, dovuta a riduzione della risoluzione in meridiani specifici, per astig-matismo non corretto, unilaterale o bilaterale. Il grado di ametropia cilindrica necessario per produrre ambliopia meridionale non è stabilito con esattezza. Si ritiene ambliopigeno un astig-matismo monolaterale maggiore di 1,5 D (Abra-hamsson, 1996; Townsend, 1993; Wright, 2003).L’ambliopia meridionale bilaterale clinicamente significativa si presenta invece per astigmatismi bilaterali maggiori di 2,5 D (Wright, 2003).

AmbliopiadadeprivazioneL’ambliopia da deprivazione si riscontra quando un’immagine sfocata e con contrasto mal definito raggiunge la retina, per alterazioni dell’asse vi-sivo. La non nitidezza dell’immagine può essere di grado differente, a seconda della condizione ambliopigena. L’ambliopia è severa nei casi di ostruzione marca-ta dell’asse visivo, per cataratta congenita, ptosi, glaucoma congenito con severo edema corneale, emovitreo o anomalie vitreali.L’immagine può essere invece solo in parte al-terata in caso di opacità lievi dei mezzi diottrici, quali anomalie corneali primitive o acquisite.La cataratta congenita è la causa più frequen-te di ambliopia da deprivazione, costituendo la terza forma di ambliopia per frequenza e la più


complessa dal punta di vista terapeutico e pro-gnostico. L’ambliopia tende ad essere più severa nei bambini con cataratta unilaterale rispetto a quelli con opacità bilaterale, poiché l’anomala interazione binoculare costituisce un importante fattore patogenetico. La forma unilaterale si ac-compagna spesso ad esotropia o, più raramente, exotropia secondaria. Se la stimolazione anomala è presente nei primi 3 mesi di vita, può causare una riduzione profonda e permanente dell’acui-tà visiva ed eventualmente nistagmo. É pertanto indispensabile ristabilire il prima possibile la tra-sparenza dell’asse visivo sottoponendo i piccoli ad intervento precoce, in genere entro i 3 mesi di vita. Successivamente è fondamentale conti-nuare l’iter terapeutico con costante e completo follow-up, associato a scrupolosa riabilitazione ottica (Birch, 1998; Cheng, 1991). Si include in questo gruppo anche l’ambliopia da occlusione, una forma iatrogena post-tratta-mento con sviluppo di deficit visivo e fissazione eccentrica nell’occhio occluso. Nei pazienti affetti da nistagmo congenito si ri-scontra ambliopia bilaterale severa; l’immagine risultante non potrà essere a fuoco se non sono presenti posizioni anomale del capo (in conver-genza o lateroversione) che consentono di ridur-re/bloccare le scosse ed il tempo di foveazione è breve (Dell’osso, 1975).

L’ambliopia può essere inoltre classificata in base all’entità del deficit visivo in ambliopia clinica-mente evidente e praticamente rilevante (Palia-ga, 2003), se è unicamente evidenziata dal punto di vista clinico o comporta conseguenze pratiche importanti. Dal punto di vista clinico, l’ambliopia unilaterale è arbitrariamente definita come dif-ferenza di un determinato numero di linee di ot-totipo tra l’occhio normale e l’occhio ambliopico (Nucci, 2003). In linea teorica, sarebbe opportu-

no considerare ambliopi i casi che mostrano una differenza anche minima tra la visione spaziale dei due occhi (Bagolini, 2007). Dal punto di vista pratico invece, il target per poter considerare un occhio ambliope, secondo Paliaga, potrebbe es-sere un’acutezza di ricognizione uguale o inferio-re a 0,5-0,6. Tale misurazione è comunque fun-zione del tipo, delle caratteristiche dell’ottotipo e del numero variabile di linee considerato. Se si adoperano erroneamente ottotipi “tronchi” (che non valutano acutezze visive superiori a 1.0) o con ridotta interazione di contorno (in caso di presentazione di caratteri singoli). Non è pos-sibile infatti rilevare la differenza esistente tra i due occhi.L’ambliopia può essere infine definita anche dal punto di vista prognostico. Le ambliopie lievi, in-sorte e trattate in età precoce, consentono un ampio margine di miglioramento possibile; si può infatti ipotizzare un recupero funzionale comple-to con ripristino di buona acuità visiva dopo rigi-da terapia antiambliopica. Nei casi di ambliopia severa, il deficit visivo è spesso solo parzialmen-te reversibile, a causa di alcuni elementi quali la scarsa compliance, la prolungata azione del fattore ambliopigeno e la presenza di anomalie organiche. Le ambliopie scoperte o diagnosticate in età tardiva (arbitrariamente considerata oltre i 10 anni di età) non consentono invece recupero funzionale.La risposta variabile alla deprivazione visiva in base all’età di insorgenza, al tipo di ambliopia e all’età in cui si comincia il trattamento, nonché i risultati differenti dopo terapia, necessitano di ulteriori studi per validare ed ampliare i dati fino ad ora ottenuti. Restano essenziali la diagnosi precoce, il tratta-mento tempestivo ed un attento follow-up, per rilevare eventuali complicanze ed ottenere un corretto sviluppo visivo.


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Cap. 3.1 - L'Ambliopia - Classificazione e Fisiopatologia

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