ESERCIZIO FISICO ESERCIZIO FISICO E

DIABETECampobasso 9 Aprile 2014

Prof. Nicola Candeloro

Steve Redgrave5 volte oro olimpico

(1984,1988,1992,1996,2000)

Diabete tipo 1

Effetti del training sul metabolismo

energetico

• Aumento dell’ossidazione dei lipidi

• Diminuzione relativa dell’utilizzazione del • Diminuzione relativa dell’utilizzazione del glucosio

• Minore produzione di lattato

Ra

Glu

cosi

o e

FFA

µm

ol·

kg

-1·m

in-1)

GLUCOSE FFA

40

50

60

glucosio acidi grassi

% VO2 max 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ra

Glu

cosi

o e

FFA

(µm

ol·

kg

da Brooks e Trimmer, J Appl Physiol 80: 1073, 1996

0

10

20

30

0

Effetti di una singola seduta di esercizio sulla omeostasi glucidica

• Aumento dell’utilizzazione del glucosio

• Aumentata sensibilità all’insulina per la • Aumentata sensibilità all’insulina per la captazione del glucosio

Gli effetti possono persistere per diverse ore dopo la cessazione dell’esercizio

• Aumento della sensibilità insulinicaaumento massa magra aumento capillarizzazione muscolareaumento trasportatori di glucosio nel muscolomuscoloaumento attività glicogeno-sintasi

• Modificazioni anti-aterogene del profilo lipidicoaumento colesterolo HDLriduzione trigliceridi riduzione colesterolo LDL (specie LDL piccole

dense)

Aumentato Aumentato rapporto

AMP/ATP

Attivazione Kinasi AMP-dipendente

TraslocazioneGLUT4

• Aumento utilizzazione muscolare di glucosio,

malgrado la riduzione dei livelli di insulina

(aumento sensibilità periferica all’insulina)

• Aumento produzione epatica di glucosio

• Nell’esercizio protratto riduzione progressiva della

glicemia

• Graduale sostituzione del glucosio con gli acidi

grassi come substrato energetico muscolare

(glicogenolisi + neoglucogenesi), a bilanciare

l’aumentato consumo e garantire l’apporto del

substrato per muscolo e SNC

Effetti emodinamici• aumento gettata cardiaca

• ridistribuzione del flusso sanguigno

Effetti metaboliciEffetti metabolici• aumento glicogenolisi muscolare

• aumento produzione epatica di glucosio

• aumento lipolisi e chetogenesi

• riduzione utilizzazione del glucosio

Effetti ventilatori• broncodilatazione

• aumento frequenza respiratoria

- Aumento del flusso sanguigno ai muscoli in attività

- Apertura dei capillari con aumento del lettovascolare

- Reclutamento di trasportatori del glucosio(GLUT-4)

Significato della riduzione dell’insulinemia

nell’adattamento all’esercizio fisico

• favorisce l’effetto di stimolo degli ormoni controinsulari su produzione epatica di glucosio e lipolisi

• modula l’effetto iperglicemizzante degli

• non impedisce l’aumento della captazione di glucosio nel muscolo in attività

• modula l’effetto iperglicemizzante degliormoni controinsulari

• riduce la captazione di glucosio neimuscoli non impegnati nella contrazione

DIABETE MELLITO

Tipo 1 :

carenza assoluta di insulina

- esordio in genere in età giovane- peso in genere normale

Tipo 2 :

carenza relativa + inefficacia dell’insulina

(insulinoresistenza)

- esordio in genere in età adulta/senile

- spesso associato a obesità

Perché consigliare l’attività fisica al soggetto diabetico?

• Migliora il controllo glicemico

• Migliora il profilo cardiovascolare• Migliora il profilo cardiovascolare

• Riduce l’incidenza delle complicanze croniche

• Migliora l’aspettativa di vita

• Migliora il senso di benessere psico-fisico

Attività fisica e diabeteAdattamento della terapia

- Ridurre la dose di insulina precedente ed eventualmente successiva all’esercizio fisico, tenendo presente il valore della glicemia

- Se la riduzione non è possibile, prevedere un

- Sperimentare le reazioni individuali all’esercizio fisico e verificare la risposta ai vari aggiustamenti adottati

- Se la riduzione non è possibile, prevedere unaumentato consumo di glucosio e compensarlo, senecessario, con aumentata introduzione di carboidrati

Esercizio fisico e diabete tipo 1Principi fondamentali da seguire

• Avere una buona conoscenza della malattia e degli

effetti dell’esercizio

• Intensificare l’autocontrollo in occasione

dell’esercizio per prevenire effetti metabolici

sfavorevoli e per saggiare la risposta individuale

allo sforzo e ai provvedimenti adottatiallo sforzo e ai provvedimenti adottati

• Assumere supplementi di carboidrati nel corso

dell’esercizio in caso di sforzo protratto o di

sintomi di ipoglicemia

• Sottoporsi a controlli medici regolari

• Rendere nota la malattia ad un compagno/allenatore

• Evitare sport particolari (roccia, immersione subacquea)

Attività fisica e diabete tipo 1Norme pratiche generali

- controllare la glicemia e la chetonuriaprima di iniziare l’esercizio fisico

• con chetonuria: NO ESERCIZIO FISICO• con chetonuria: NO ESERCIZIO FISICO• con glicemia non elevata: INGERIRE

CHO

- Attenzione all’ipoglicemia durante e dopo:al primo segno di malessere assumere bevande zuccherate o caramelle

.

.

.

riposo

1

2

16

esercizio glicemia

(mmol/l)

insulinemia(mU/l)

esercizio esercizio

insulina/colazione insulina/colazione

0

3

6

9

2

0 40 80 120 1600

4

8

12

0 40 80 120 160

minuti minuti(Ronnemaa e Koivisto, 1988)

• Riduzione della glicemia

- iperinsulinemia relativa

- esercizio protratto (>30-60 min) o intenso

- distanza dal pasto > 3h/mancanza di spuntini

• Glicemia stabile• Glicemia stabile

- esercizio di breve durata

- insulinemia e alimentazione adeguate

• Aumento della glicemia

- ipoinsulinemia

- esercizio estenuante

- eccesso di carboidrati prima/durante esercizio

� terapia insulinica� tipo di insulina e dose

� distanza di tempo dalla somministrazione

� sito di iniezione (evitare arto esercitato)

• controllo metabolico del momento

• alimentazione prima e durante l’esercizio

• intensità e durata esercizio

• temperatura esterna

Esercizio fisico non programmato nel

diabete insulino-trattato

2. Se la glicemia e sopra la norma, iniziare

1. Se la glicemia è vicina alla norma, ingerire CHO subito e quindi ogni 20-30 minuti

2. Se la glicemia e sopra la norma, iniziare l’esercizio e assumere CHO dopo 20-30 minuti

3. Se l’esercizio fisico è intenso e protratto, ridurre la dose insulinica successiva e/o aumentare l’apporto di CHO

Esercizio fisico programmato nel diabete insulino-trattato

1.Ridurre la dose di insulina pronta precedente

2.Iniziare l’attività fisica 1-2 ore dopo il pasto2.Iniziare l’attività fisica 1-2 ore dopo il pasto

3.Iniettare l’insulina in zone non interessate dall’attività fisica

4.Nelle ore successive assumere un supplemento di carboidrati, se necessario (misurare glicemia)

Attività fisica nel diabete insulino-trattato

- automonitoraggio -

- controllare le urine prima (chetonuria e - controllare le urine prima (chetonuria e

glicosuria)

- controllare la glicemia prima (se possibile

durante)e dopo

iperinsulinemia

insulin

em

ia

soggetto non

diabeticoipoinsulinemia

iperinsulinemia

normoinsulinemia

(stabile)

durata

esercizio

insulin

em

ia

Attività fisica nella cura del diabete tipo 2

Indagini preliminari

1. Retinopatia

2. Nefropatia

Valutare la presenza e la gravità di:

2. Nefropatia

3. Coronaropatia (forme silenti!) e macroangiopatia

4. Neuropatia somatica

5. Neuropatia autonomica

Esercizio fisico e diabete tipo 2Precauzioni generali da adottare

Preferire attività aerobiche, regolari e non superiori al 50-60% della VO2 max

• Sottoporsi a visita medica preliminare• Sottoporsi a visita medica preliminare

• Effettuare autocontrollo glicemico in caso di terapia farmacologica con insulina o sulfoniluree

Modificazioni della VO2 max dopo 3 mesi di training nel diabete tipo 2 (3 h/w 70-85% max)

20

25

30

35

ml x k

g x

min

*

0

5

10

15

controlli magri controlli obesi diabetici

Brandemburg et al, 1999

Base

Dopo training

ml x k

g x

min

* p<0.05 vs altri gruppi

Rischi connessi con l’esercizio fisico

nel diabete tipo 2

Aggravamento complicanze croniche severe

(retinopatia, piede diabetico)

Evento cardiovascolare acuto

• cardiopatia ischemica (silente!)

• neuropatia autonomica

Position Statement - American Diabetes Association, 2004

Esercizio fisico e diabeteRaccomandazioni in presenza di retinopatia

Retinopatia non proliferante moderata-severa:

•evitare attività che possono incrementare marcatamente•evitare attività che possono incrementare marcatamente

la pressione arteriosa

Retinopatia proliferante:

•evitare qualsiasi attività strenua o che comporti una

manovra di Valsalva, colpi o scuotimenti bruschi

Effetti favorevoli dell’esercizio fisico sui fattori di

rischio cardiovascolare nel diabete tipo 2

• Riduzione glicemia

• Aumento sensibilità insulinica

• Riduzione colesterolo LDL e trigliceridi

• Aumento colesterolo HDL• Aumento colesterolo HDL

• Riduzione tessuto adiposo, specie viscerale

• Riduzione fattori pro-coagulanti

• Controllo dell’ipertensione (lieve)

Riduzione mortalità cardiovascolare

Peculiarità del diabete tipo 2 in relazione all’esercizio fisico

L’esercizio ha effetti benefici sui meccanismipatogenetici della malattia e sui fattori dirischio cardiovascolare associati al diabete: èuno strumento di cura.

•

Non vi è ipoinsulinemia assoluta: difficilmente• Non vi è ipoinsulinemia assoluta: difficilmentel’esercizio può precipitare uno scompensometabolico.

•

• L’eventuale iperinsulinemia è in genereconseguenza dell’insulinoresistenza e siriduce con il miglioramento della sensibilitàinsulinica (non è così se farmaco-indotta)

15

20

25

6

7

8 Glicemia (mmol/l) Insulinemia

(mU/l)

diabetici

diabetici

5

10

15

-15 0 60 120 1803

4

5

-150 30 60 90 120150180

minuti minuti

controlli

diabetici

controlli

(Devlin et al, 1987)

Esercizio fisico nel diabete tipo 2- elementi da tenere presenti -

• Effetti benefici dell’esercizio fisico sulla malattia (prevenzione, terapia) e sui fattori di rischio CV spesso associati

• Alterazioni nell’adattamento all’esercizio fisico legate al diabete e all’insulinoresistenza

• Rischi legati alle complicanze già presenti

• aumento captazione di glucosio indotto dallaattività muscolare, con rischio di ipoglicemiaattività muscolare, con rischio di ipoglicemia(che persiste anche dopo l’esercizio)

• inibizione mobilizzazione acidi grassi, con ridotta disponibilità di substrati energeticialternativi al glucosio

Inconvenienti di un deficit di

insulina durante esercizio fisico

• ridotta captazione di glucosio nel muscolo che lavora, con scadimento della performance

• mancato bilanciamento effetto iperglicemiz-zante degli ormoni controinsulari, con aumentodella glicemia

• eccessiva mobilizzazione di acidi grassi, con aumentata sintesi chetoacidi e rischio acidosi