ESERCIZIO FISICO ESERCIZIO FISICO E
DIABETECampobasso 9 Aprile 2014
Prof. Nicola Candeloro
Steve Redgrave5 volte oro olimpico
(1984,1988,1992,1996,2000)
Diabete tipo 1
Effetti del training sul metabolismo
energetico
• Aumento dell’ossidazione dei lipidi
• Diminuzione relativa dell’utilizzazione del • Diminuzione relativa dell’utilizzazione del glucosio
• Minore produzione di lattato
Ra
Glu
cosi
o e
FFA
µm
ol·
kg
-1·m
in-1)
GLUCOSE FFA
40
50
60
glucosio acidi grassi
% VO2 max 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ra
Glu
cosi
o e
FFA
(µm
ol·
kg
da Brooks e Trimmer, J Appl Physiol 80: 1073, 1996
0
10
20
30
0
Effetti di una singola seduta di esercizio sulla omeostasi glucidica
• Aumento dell’utilizzazione del glucosio
• Aumentata sensibilità all’insulina per la • Aumentata sensibilità all’insulina per la captazione del glucosio
Gli effetti possono persistere per diverse ore dopo la cessazione dell’esercizio
• Aumento della sensibilità insulinicaaumento massa magra aumento capillarizzazione muscolareaumento trasportatori di glucosio nel muscolomuscoloaumento attività glicogeno-sintasi
• Modificazioni anti-aterogene del profilo lipidicoaumento colesterolo HDLriduzione trigliceridi riduzione colesterolo LDL (specie LDL piccole
dense)
Aumentato Aumentato rapporto
AMP/ATP
Attivazione Kinasi AMP-dipendente
TraslocazioneGLUT4
• Aumento utilizzazione muscolare di glucosio,
malgrado la riduzione dei livelli di insulina
(aumento sensibilità periferica all’insulina)
• Aumento produzione epatica di glucosio
• Nell’esercizio protratto riduzione progressiva della
glicemia
• Graduale sostituzione del glucosio con gli acidi
grassi come substrato energetico muscolare
(glicogenolisi + neoglucogenesi), a bilanciare
l’aumentato consumo e garantire l’apporto del
substrato per muscolo e SNC
Effetti emodinamici• aumento gettata cardiaca
• ridistribuzione del flusso sanguigno
Effetti metaboliciEffetti metabolici• aumento glicogenolisi muscolare
• aumento produzione epatica di glucosio
• aumento lipolisi e chetogenesi
• riduzione utilizzazione del glucosio
Effetti ventilatori• broncodilatazione
• aumento frequenza respiratoria
- Aumento del flusso sanguigno ai muscoli in attività
- Apertura dei capillari con aumento del lettovascolare
- Reclutamento di trasportatori del glucosio(GLUT-4)
Significato della riduzione dell’insulinemia
nell’adattamento all’esercizio fisico
• favorisce l’effetto di stimolo degli ormoni controinsulari su produzione epatica di glucosio e lipolisi
• modula l’effetto iperglicemizzante degli
• non impedisce l’aumento della captazione di glucosio nel muscolo in attività
• modula l’effetto iperglicemizzante degliormoni controinsulari
• riduce la captazione di glucosio neimuscoli non impegnati nella contrazione
DIABETE MELLITO
Tipo 1 :
carenza assoluta di insulina
- esordio in genere in età giovane- peso in genere normale
Tipo 2 :
carenza relativa + inefficacia dell’insulina
(insulinoresistenza)
- esordio in genere in età adulta/senile
- spesso associato a obesità
Perché consigliare l’attività fisica al soggetto diabetico?
• Migliora il controllo glicemico
• Migliora il profilo cardiovascolare• Migliora il profilo cardiovascolare
• Riduce l’incidenza delle complicanze croniche
• Migliora l’aspettativa di vita
• Migliora il senso di benessere psico-fisico
Attività fisica e diabeteAdattamento della terapia
- Ridurre la dose di insulina precedente ed eventualmente successiva all’esercizio fisico, tenendo presente il valore della glicemia
- Se la riduzione non è possibile, prevedere un
- Sperimentare le reazioni individuali all’esercizio fisico e verificare la risposta ai vari aggiustamenti adottati
- Se la riduzione non è possibile, prevedere unaumentato consumo di glucosio e compensarlo, senecessario, con aumentata introduzione di carboidrati
Esercizio fisico e diabete tipo 1Principi fondamentali da seguire
• Avere una buona conoscenza della malattia e degli
effetti dell’esercizio
• Intensificare l’autocontrollo in occasione
dell’esercizio per prevenire effetti metabolici
sfavorevoli e per saggiare la risposta individuale
allo sforzo e ai provvedimenti adottatiallo sforzo e ai provvedimenti adottati
• Assumere supplementi di carboidrati nel corso
dell’esercizio in caso di sforzo protratto o di
sintomi di ipoglicemia
• Sottoporsi a controlli medici regolari
• Rendere nota la malattia ad un compagno/allenatore
• Evitare sport particolari (roccia, immersione subacquea)
Attività fisica e diabete tipo 1Norme pratiche generali
- controllare la glicemia e la chetonuriaprima di iniziare l’esercizio fisico
• con chetonuria: NO ESERCIZIO FISICO• con chetonuria: NO ESERCIZIO FISICO• con glicemia non elevata: INGERIRE
CHO
- Attenzione all’ipoglicemia durante e dopo:al primo segno di malessere assumere bevande zuccherate o caramelle
.
.
.
riposo
1
2
16
esercizio glicemia
(mmol/l)
insulinemia(mU/l)
esercizio esercizio
insulina/colazione insulina/colazione
0
3
6
9
2
0 40 80 120 1600
4
8
12
0 40 80 120 160
minuti minuti(Ronnemaa e Koivisto, 1988)
• Riduzione della glicemia
- iperinsulinemia relativa
- esercizio protratto (>30-60 min) o intenso
- distanza dal pasto > 3h/mancanza di spuntini
• Glicemia stabile• Glicemia stabile
- esercizio di breve durata
- insulinemia e alimentazione adeguate
• Aumento della glicemia
- ipoinsulinemia
- esercizio estenuante
- eccesso di carboidrati prima/durante esercizio
� terapia insulinica� tipo di insulina e dose
� distanza di tempo dalla somministrazione
� sito di iniezione (evitare arto esercitato)
• controllo metabolico del momento
• alimentazione prima e durante l’esercizio
• intensità e durata esercizio
• temperatura esterna
Esercizio fisico non programmato nel
diabete insulino-trattato
2. Se la glicemia e sopra la norma, iniziare
1. Se la glicemia è vicina alla norma, ingerire CHO subito e quindi ogni 20-30 minuti
2. Se la glicemia e sopra la norma, iniziare l’esercizio e assumere CHO dopo 20-30 minuti
3. Se l’esercizio fisico è intenso e protratto, ridurre la dose insulinica successiva e/o aumentare l’apporto di CHO
Esercizio fisico programmato nel diabete insulino-trattato
1.Ridurre la dose di insulina pronta precedente
2.Iniziare l’attività fisica 1-2 ore dopo il pasto2.Iniziare l’attività fisica 1-2 ore dopo il pasto
3.Iniettare l’insulina in zone non interessate dall’attività fisica
4.Nelle ore successive assumere un supplemento di carboidrati, se necessario (misurare glicemia)
Attività fisica nel diabete insulino-trattato
- automonitoraggio -
- controllare le urine prima (chetonuria e - controllare le urine prima (chetonuria e
glicosuria)
- controllare la glicemia prima (se possibile
durante)e dopo
iperinsulinemia
insulin
em
ia
soggetto non
diabeticoipoinsulinemia
iperinsulinemia
normoinsulinemia
(stabile)
durata
esercizio
insulin
em
ia
Attività fisica nella cura del diabete tipo 2
Indagini preliminari
1. Retinopatia
2. Nefropatia
Valutare la presenza e la gravità di:
2. Nefropatia
3. Coronaropatia (forme silenti!) e macroangiopatia
4. Neuropatia somatica
5. Neuropatia autonomica
Esercizio fisico e diabete tipo 2Precauzioni generali da adottare
Preferire attività aerobiche, regolari e non superiori al 50-60% della VO2 max
• Sottoporsi a visita medica preliminare• Sottoporsi a visita medica preliminare
• Effettuare autocontrollo glicemico in caso di terapia farmacologica con insulina o sulfoniluree
Modificazioni della VO2 max dopo 3 mesi di training nel diabete tipo 2 (3 h/w 70-85% max)
20
25
30
35
ml x k
g x
min
*
0
5
10
15
controlli magri controlli obesi diabetici
Brandemburg et al, 1999
Base
Dopo training
ml x k
g x
min
* p<0.05 vs altri gruppi
Rischi connessi con l’esercizio fisico
nel diabete tipo 2
Aggravamento complicanze croniche severe
(retinopatia, piede diabetico)
Evento cardiovascolare acuto
• cardiopatia ischemica (silente!)
• neuropatia autonomica
Position Statement - American Diabetes Association, 2004
Esercizio fisico e diabeteRaccomandazioni in presenza di retinopatia
Retinopatia non proliferante moderata-severa:
•evitare attività che possono incrementare marcatamente•evitare attività che possono incrementare marcatamente
la pressione arteriosa
Retinopatia proliferante:
•evitare qualsiasi attività strenua o che comporti una
manovra di Valsalva, colpi o scuotimenti bruschi
Effetti favorevoli dell’esercizio fisico sui fattori di
rischio cardiovascolare nel diabete tipo 2
• Riduzione glicemia
• Aumento sensibilità insulinica
• Riduzione colesterolo LDL e trigliceridi
• Aumento colesterolo HDL• Aumento colesterolo HDL
• Riduzione tessuto adiposo, specie viscerale
• Riduzione fattori pro-coagulanti
• Controllo dell’ipertensione (lieve)
Riduzione mortalità cardiovascolare
Peculiarità del diabete tipo 2 in relazione all’esercizio fisico
L’esercizio ha effetti benefici sui meccanismipatogenetici della malattia e sui fattori dirischio cardiovascolare associati al diabete: èuno strumento di cura.
•
Non vi è ipoinsulinemia assoluta: difficilmente• Non vi è ipoinsulinemia assoluta: difficilmentel’esercizio può precipitare uno scompensometabolico.
•
• L’eventuale iperinsulinemia è in genereconseguenza dell’insulinoresistenza e siriduce con il miglioramento della sensibilitàinsulinica (non è così se farmaco-indotta)
15
20
25
6
7
8 Glicemia (mmol/l) Insulinemia
(mU/l)
diabetici
diabetici
5
10
15
-15 0 60 120 1803
4
5
-150 30 60 90 120150180
minuti minuti
controlli
diabetici
controlli
(Devlin et al, 1987)
Esercizio fisico nel diabete tipo 2- elementi da tenere presenti -
• Effetti benefici dell’esercizio fisico sulla malattia (prevenzione, terapia) e sui fattori di rischio CV spesso associati
• Alterazioni nell’adattamento all’esercizio fisico legate al diabete e all’insulinoresistenza
• Rischi legati alle complicanze già presenti
• aumento captazione di glucosio indotto dallaattività muscolare, con rischio di ipoglicemiaattività muscolare, con rischio di ipoglicemia(che persiste anche dopo l’esercizio)
• inibizione mobilizzazione acidi grassi, con ridotta disponibilità di substrati energeticialternativi al glucosio
Inconvenienti di un deficit di
insulina durante esercizio fisico
• ridotta captazione di glucosio nel muscolo che lavora, con scadimento della performance
• mancato bilanciamento effetto iperglicemiz-zante degli ormoni controinsulari, con aumentodella glicemia
• eccessiva mobilizzazione di acidi grassi, con aumentata sintesi chetoacidi e rischio acidosi
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