Cancerstat 3 4-III 3 - rtup.unipg.it · Nicola Buonora, Antonella Monsignori Fabrizio Stracci,...

Anno III No. 3-4 Marzo-Aprile2012 ISSN 2039-814X

Registro Tumori Umbro di Popolazione

Registro Nominativo delle Cause di Morte

Registro Regionale dei Mesoteliomi Direttore: Francesco La Rosa Coordinatore: Fabrizio Stracci Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità pubblica. Sezione di Sanità Pubblica. Università degli Studi di Perugia.

Regione dell’Umbria. Direzione regionale Salute, coesione sociale e società della conoscenza

I tumori delle alte vie

aero-digestive Antonio Frenguelli, Giampiero Ricci,

Maria Cristina Cristi

Nicola Buonora, Antonella Monsignori

Fabrizio Stracci, Fortunato Bianconi,

Valerio Brunori, Francesco La Rosa

INDICE:

Parte I

Introduzione e materiali e metodi pag. 97

Epidemiologia e fattori di rischio pag. 98

Bibliografia pag. 105

Parte II

Anatomia patologica e management clinico pag. 106

Bibliografia pag. 124

CancerStat Umbria

CANCERSTAT UMBRIA, ANNO III NO. 3


Anno III No. 3-4, Marzo-Aprile 2012 ISSN 2039-814X Codice CINECA-ANCE E205269

Pubblicato da: Registro Tumori Umbro di Popolazione Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica. Sezione di Sanità Pubblica. Università degli Studi di Perugia. Via del Giochetto 06100 Perugia

Tel.: +39.075.585.7329 - +39.075.585.7366 Fax: +39.075.585.7317 Email: [email protected]

URL: www.rtup.unipg.it

Registro Tumori Umbro di Popolazione

Registro Nominativo delle Cause di Morte

Registro Regionale dei Mesoteliomi Direttore: Francesco La Rosa Coordinatore: Fabrizio Stracci

Collaboratori: Anna Maria Petrinelli Daniela Costarelli Fortunato Bianconi Valerio Brunori Daniela D’Alò Silvia Leite Maria Saba Petrucci Francesco Spano Segreteria: Luisa Bisello Regione dell’Umbria. Direzione regionale Salute, coesione sociale e società della conoscenza Emilio Duca Paola Casucci Marcello Catanelli Mariadonata Giaimo

CancerStat Umbria

I TUMORI DELLE ALTE VIE AEREO-DIGESTIVE

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I tumori delle alte vie aero-digestive

Antonio Frenguelli1, Giampiero Ricci

1, Maria Cristina

Cristi1, Nicola Buonora

2, Antonella Monsignori

2, Fabrizio

Stracci3, Fortunato Bianconi

3, Valerio Brunori

3, Francesco

La Rosa3

1 Clinica Otorinolaringoiatrica, Azienda Ospedaliera di Perugia 2 Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina preventiva,

Università di Perugia

3 Registro Tumori Umbro di Popolazione, Dipartimento di Specialità

medico-chirurgiche e Sanità pubblica, Università di Perugia

Parte I Nicola Buonora, Antonella Monsignori

Fabrizio Stracci, Fortunato Bianconi, Valerio Brunori, Francesco

La Rosa

Introduzione Tra le Vie Aero-Digestive Superiori (VADS) si includono le seguenti sedi anatomiche: cavità orale (C01-06), faringe (ipofaringe, orofaringe e rinofaringe) (C09-14), cavità nasali e seni paranasali (C30-C31) e laringe (C32)[1]. Nell’ambito dei tumori maligni delle vie aero-digestive superiori il tipo istologico più frequentemente riscontrato è il carcinoma epidermoidale, che prende origine dall’epitelio superficiale delle mucose e che, da solo, costituisce l’80-90% circa di tutti i tumori maligni (il 70% dei tumori del distretto cervico-cefalico). Si tratta di tumori maligni che rivestono un particolare significato, in quanto coinvolgono funzioni essenziali della vita, quali la respirazione, la deglutizione, la fonazione, gli aspetti relazionali e la qualità di vita. Le problematiche relative ai pazienti con tumori epiteliali delle VADS richiedono la collaborazione interdisciplinare di numerosi specialisti: otorinolaringoiatri, odontostomatologici, oncologi, radiologi e radioterapisti, patologi, anestesisti ed altri ancora.

Materiali e Metodi In questo lavoro vengono illustrati i tassi d’incidenza e di mortalità per tumori maligni delle vie aero-digestive superiori nella regione Umbria, i trend temporali degli stessi indicatori per il periodo 1994-2009 ed il confronto con i trend italiani 1998-2005[2-3]. I dati relativi al numero di nuovi casi sono quelli del database del Registro Tumori Umbro di Popolazione (RTUP), quelli relativi ai deceduti del Registro Nominativo delle Cause di Morte (ReNCaM) dell’Umbria. I tumori sono stati codificati secondo la decima classificazione internazionale delle malattie (ICD X)[1]. I trend temporali sono stati calcolati sui tassi standardizzati per sesso ed età, con la popolazione europea con il metodo della “jointpoint regression”. Questa analisi temporale mette in evidenza i cambiamenti statisticamente significativi dei trend e quantifica la variazione media annuale dei tassi (annual percent change = APC)[4]. Nelle tabelle l’asterisco (*) accanto al valore dell’APC indica la significatività (P≤0.05) dell’incremento o del decremento calcolato.


98

EPIDEMIOLOGIA I tumori maligni delle prime vie aero-digestive superiori rappresentano per frequenza il settimo tumore nella popolazione mondiale. Ogni anno si registrano più di mezzo milione di nuovi casi nel mondo. Si stima che intorno al 2020, l’aumento della vita media della popolazione porterà al raddoppio di questa patologia fino a più di 1 milione di nuovi casi e a più di 500.000 morti ogni anno[5]. I tumori delle vie aero-digestive superiori sono i più comuni tra gli uomini al di sotto dei 55 anni. Nei paesi dell’Europa Occidentale tali neoplasie, come per gli altri tumori delle vie respiratorie, hanno fatto registrare il loro picco d’incidenza e mortalità tra il 1950 ed 1980, soprattutto nei maschi. A partire dalla fine degli anni ottanta la mortalità ha iniziato progressivamente a declinare. Nell’Europa centrale e soprattutto dell’Est, continua invece a registrarsi un aumento del tasso d’incidenza e di mortalità che rispecchia il diffondersi dell’epidemia dei tumori correlata all’abitudine al fumo[6]. In Italia, tra il 2002 e il 2005, sono stati registrati, in media, 29.2 casi all’anno ogni 100.000 uomini, e 6.9 casi ogni 100.000 donne, rappresentando, rispettivamente, il 4.2% e l’1.3% di tutti i tumori diagnosticati. Come per gli altri tumori delle vie respiratorie, gli ultimi 20 anni sono stati caratterizzati da un ormai consolidato trend decrescente dell’incidenza e della mortalità nel sesso maschile. Incidenza e mortalità si riducono in modo statisticamente significativo con un APC rispettivamente di 3.2 e 3.4 (figura 1). Tra le donne prosegue il leggero e non significativo trend crescente dell’incidenza (APC +1.4), mentre le variazioni della mortalità non sono più apprezzabili dai primi anni ’90 (APC +1.4) (figura 2). Nei trend recenti non si notano importanti differenze per età, tuttavia i VADS rappresentano nei maschi, per frequenza, il 5° tumore nella fascia di età 50-69 anni. In particolare, l’incidenza e la mortalità sono più alte nei maschi al nord che al centro e al sud. Anche tra le femmine si osserva un gradiente decrescente nord-sud[3].

Andamenti temporali dell’incidenza e della mortalità in Umbria.

Il trend umbro non si discosta dal quadro epidemiologico italiano. A partire dal 1994, anno d’inizio dell’attività del Registro Tumori Umbro di Popolazione, al 2009 l’incidenza e la mortalità per i tumori maligni delle alte vie aero-digestive superiori presentano un andamento decrescente, statisticamente significativo nei maschi, mentre nelle femmine il trend decresce lievemente.

Figura 1. Trend temporali dei tassi standardizzati di incidenza e mortalità per 100.000 abitanti nel sesso maschile in Italia. Periodo 1998-2005.

Figura 2. Trend temporali dei tassi standardizzati di incidenza e mortalità per 100.000 abitanti nel sesso femminile in Italia. Periodo 1998-2005.


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Incidenza e mortalità nei maschi si riducono, in maniera significativa, dal 1994 al 2009 con APC rispettivamente -3.2* e -2.3* (figura 3). Nelle femmine il trend è decrescente, ma non in maniera significativa. Incidenza e mortalità diminuiscono con APC rispettivamente -0.3 e -0.6 (figura 4).

I tassi standardizzati d’incidenza e mortalità sono molto più elevati nella ASL 1 sia per la popolazione maschile che per la popolazione femminile ed il valore riscontrato si discosta in maniera apprezzabile dal valore complessivo della regione (Tabelle 1-6). Tuttavia il trend d’incidenza è sfavorevole nella fascia d’età 35-59 (APC 1.2), confermando in tal modo l’andamento degli altri registri nazionali (figura 5).

Tabella 1. Numero annuo medio di nuovi casi, tassi grezzi e standardizzati di incidenza e mortalità in Umbria. Periodi 1978-1982, 1994-1998, 2004-2008; Maschi.

Anni di

riferimento

Incidenza Maschi

N.

casi

Tasso

grezzo

Tasso

standard.

1978-1982 128 32.3 28.5

1994-1998 124 31.5 22.9

2004-2008 102 24.3 17.4

Mortalità

Anni di riferimento

N. morti

Tasso grezzo

Tasso standard.

1978-1982 69 17.4 15.1

1994-1998 57 14.4 10.3

2004-2008 53 12.6 7.9

Tabella 2. Numero annuo medio di nuovi casi, tassi grezzi e standardizzati di incidenza e mortalità in Umbria. Periodi 1978-1982, 1994-1998, 2004-2008; Femmine.

Anni di riferimento

Incidenza femmine

N. casi

Tasso grezzo

Tasso standard.

1978-1982 15 3.5 2.9

1994-1998 24 5.7 3.8

2004-2008 21 4.7 2.6

Mortalità

Anni di riferimento

N. morti

Tasso grezzo

Tasso standard.

1978-1982 7 1.6 1.3

1994-1998 11 2.5 1.3

2004-2008 11 2.4 1.3

Figura 3. Trend umbro di incidenza e mortalità nei maschi (triangolo: tasso osservato d’incidenza; linea continua: trend stimato d’incidenza; rombo: tasso osservato di mortalità; linea continua: trend stimato di mortalità).

0

5

10

15

20

25

30

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

INCIDENCE 1994-2009 APC (95%CI) -3.2* (-4.2;-2.0)

MORTALITY 1994-2009 APC (95%CI) -2.3* (-4.1;-0.4)

0

1

2

3

4

5

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

INCIDENCE 1994-2009 APC (95%CI) -0.3 (-2.6;2.0)

MORTALITY 1994-2009 APC (95% CI) -0.6 (-3.9;2.8)

Figura 4. Trend umbro di incidenza e mortalità nelle femmine (triangolo: tasso osservato d’incidenza; linea continua: trend stimato d’incidenza; rombo: tasso osservato di mortalità; linea continua: trend stimato di mortalità).


100

Tabella 3. Numero annuo medio di nuovi casi, tassi grezzi e standardizzati di incidenza e mortalità per ASL in Umbria. Maschi. Periodo 1994-1998. 1994-1998 INCIDENZA MORTALITA'

M N. casi

Tasso grezzo

Tasso stand.

N. morti

Tasso grezzo

Tasso stand.

ASL1 28 46.3 35.6 70 23.2 16.5

ASL2 48 31.1 22.6 111 14.3 10.9

ASL3 22 29.4 21.3 51 14.0 9.1

ASL4 26 24.5 17.4 53 10.1 6.7

Umbria 124 31.5 22.9 285 14.4 10.3

Tabella 4. Numero annuo medio di nuovi casi, tassi grezzi e standardizzati di incidenza e mortalità per ASL in Umbria. Femmine. Periodo 1994-1998 1994-1998 INCIDENZA MORTALITA'

F N. casi

Tasso grezzo

Tasso stand.

N. morti

Tasso grezzo

Tasso stand.

ASL1 5 7.2 5.0 8 2.5 1.4

ASL2 9 5.5 3.7 27 3.3 1.9

ASL3 4 4.7 2.7 10 2.7 1.1

ASL4 6 5.9 3.6 11 2.1 0.8

Umbria 24 5.7 3.8 56 2.5 1.3

Tabella 5. Numero annuo medio di nuovi casi, tassi grezzi e standardizzati di incidenza e mortalità per ASL in Umbria. Maschi. Periodo 2004-2008 2004-2008 INCIDENZA MORTALITA'

M N. casi

Tasso grezzo

Tasso stand.

N. morti

Tasso grezzo

Tasso stand.

ASL1 22 34.9 26.2 65 20.3 13.9

ASL2 38 21.9 15.8 95 10.9 7.1

ASL3 16 20.6 15.3 39 10.2 6.1

ASL4 26 23.8 16.2 65 12.2 6.8

Umbria 102 24.3 17.4 264 12.6 7.9

Tabella 6. Numero annuo medio di nuovi casi, tassi grezzi e standardizzati di incidenza e mortalità per ASL in Umbria. Femmine. Periodo 2004-2008 2004-2008 INCIDENZA MORTALITA'

F N. casi

Tasso grezzo

Tasso stand.

N. morti

Tasso grezzo

Tasso stand.

ASL1 4 5.4 3.5 9 2.7 1.3

ASL2 7 3.9 2.2 18 1.9 1.1

ASL3 3 3.9 2.3 9 2.2 1.2

ASL4 7 6.2 3.8 18 3.1 1.7

Umbria 21 4.7 2.6 54 2.4 1.3


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L’analisi geografica della distribuzione regionale evidenzia l’ormai ben nota presenza di aree a rischio più elevato (figure 6-7), riconfermando l’elevata incidenza, di tali patologie, per quanto riguarda il sesso maschile, in una vasta area che insiste nel territorio della ASL1.

FATTORI DI RISCHIO

I principali fattori di rischio sono: il fumo, l’alcool, la cattiva igiene orale, gli squilibri nutrizionali, l’esposizione a cancerogeni occupazionali e alle radiazioni.

Il tabacco

L’utilizzo di tabacco è associato all’incremento del rischio di carcinoma delle vie aero-digestive superiori. Dalla combustione del tabacco vengono prodotte nitrosamine cancerogene e radicali liberi che provocano l’alterazione degli enzimi antiossidanti protettivi e favoriscono il danno cellulare. Essi agiscono sia come sostanze iniziatrici che come fattori promuoventi il processo di cancerogenesi. Inoltre il fumo di tabacco esercita un effetto cancerogeno anche per l’effetto termico della sigaretta, infatti il contatto con il calore della combustione provoca fenomeni irritativi che spesso sono all’origine di modificazioni cellulari. I fumatori abituali hanno un rischio incrementato di 5-25 volte di contrarre una neoplasia cervicofacciale. L’aumento del rischio è proporzionale all’età di inizio, alla durata dell’esposizione e alla quantità di sigarette fumate

Figura 6. Distribuzione regionale dei tumori delle VADS nei maschi. SIR 2004-2008

0

5

10

15

20

25

30

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

Tasso

d'in

cid

en

za 3

5-5

9

APC: -3.36*

APC: 1.2

Figura 5. Trend umbro di incidenza nei maschi (triangolo: tasso osservato d’incidenza; linea continua: trend stimato d’incidenza) e nelle femmine (rombo: tasso osservato di incidenza; linea continua: trend stimato di incidenza) per la classe d’età 35-59.

Figura 7. Distribuzione regionale dei tumori delle VADS nelle femmine. SIR 2004-2008.


102

al giorno[7]. Anche il fumo passivo incrementa il rischio: ad esempio per una esposizione al fumo passivo >15 anni, il rischio incrementa di 1,6 volte. Il rischio declina sostanzialmente circa dieci anni dopo la cessazione del fumo[8]. Nella popolazione italiana gli uomini che smettono di fumare prima dei 50 anni riducono di più del 50% il rischio attribuibile al fumo di tumore cervicofacciale, se smettono prima dei 30 anni il rischio si riduce del 90%, tornando vicino ai livelli di un soggetto non esposto al fumo. Un maggiore quantitativo quotidiano di fumo per un breve periodo è meno dannoso di un quantitativo minore per un lungo tempo. L’associazione è forte oltre che con il consumo di sigarette, con l’uso di pipa e sigari nonché, nelle aree dell’Asia dove questa abitudine è diffusa, con la masticazione delle foglie di Betel.

Il Betel

L’elevato tasso di cancro del cavo orale in Asia meridionale è dovuto alla masticazione di preparati a base di Betel (Piper betle). Il Betel nei paesi asiatici è noto per avere proprietà medicinali, stimolanti e anti-settiche. Infatti, viene utilizzato per trattare il dolore nella cefalea, nell’artrite, per le odontalgie, come antibiotico, per aiutare la digestione, per la stipsi, per aiutare l’allattamento. Si dice abbia proprietà afrodisiache. Il Betel è la foglia di una vite appartenente alla famiglia delle Piperaceae nota per le sue proprietà medicinali. E’ diffusa soprattutto in Bangladesh, India e Sri Lanka. Le foglie sono masticate insieme in un pacchetto avvolto con il dado di areca (che dall’associazione viene impropriamente chiamato “Betel nut”, noce di betel). Il Betel e l’areca svolgono un ruolo importante nella cultura indiana, soprattutto tra gli indù. Molte cerimonie tradizionali che regolano la vita degli indù utilizzano questi componenti, ad esempio, quando si donano soldi, questi per rispetto vengono riposti all’interno di un involucro di Betel e areca. Il “Betel nut” gioca anche un ruolo importante nella cultura vietnamita. Un proverbio dice che “il Betel inizia la conversazione” e fa riferimento alla pratica delle persone di masticare il Betel in occasioni formali o “per rompere il ghiaccio” in situazioni scomode. In Papua Nuova Guinea il Betel viene

utilizzato come stimolante per sopprimere la fame, ridurre lo stress e aumentare i sensi. La maggior parte delle famiglie lo coltiva nell’orto[9].

L’alcool

L’alcool è un fattore di rischio indipendente per l’insorgenza dei tumori cervicofacciali (soprattutto per oro-ipofaringe e laringe). Esso esercita un’azione tossica diretta: l’etanolo, infatti, ossidato ad acetaldeide diviene un potente agente cancerogeno. Esso inoltre aumenta l’attività dei pro-cancerogeni presenti nel fumo grazie all’induzione enzimatica epatica e il fumo da parte sua incrementa la formazione di acetaldeide. L’associazione di alcool e di fumo aumenta di 7 volte il rischio di sviluppare una neoplasia del cavo orale e della laringe. Il rischio di tumore è proporzionale alla quantità di etanolo assunta e non dipende dal tipo di bevanda alcoolica (vino, birra o super alcoolici) consumato in prevalenza. Alcool e tabacco hanno azione sinergica rispetto al rischio di malattia cosicché la presenza di individui che consumano quantità eccessive di bevande alcooliche e fumano, configura l’esistenza di gruppi a rischio elevato. Aumenti moderati di rischio sono stati dimostrati anche in forti bevitori non fumatori[10].

Altri fattori

Molte indagini epidemiologiche hanno dimostrato che una carente igiene orale, un’alimentazione poco equilibrata e un basso indice di massa corporea (BMI) contribuiscono sostanzialmente ad aumentare la probabilità di insorgenza di un tumore maligno dell’orofaringe. I fenomeni di displasia e l’insorgenza del carcinoma sono associati alla scarsa igiene orale, infatti, sono molto meno frequenti in pazienti sottoposti a regolari cure odontoiatriche. Le parodontiti e i fenomeni di riassorbimento osseo alveolare sono associati all’incremento di sviluppo dei tumori della lingua di circa 5 volte. Le placche polimicrobiche possono avere un’azione mutagena sull’epitelio di rivestimento e la presenza di batteri nel cavo orale sembra favorire la sintesi di sostanze cancerogene, come ad esempio l’acetaldeide (dalla trasformazione dell’alcool).


103

E’ ormai nota l’associazione tra alcuni virus e i tumori delle vie aero-digestive superiori. Il virus di Epstein-Barr è associato al carcinoma nasofaringeo (WHO III; UNPC). Tale forma è caratterizzata dalla presenza di cellule tumorali indifferenziate con un prominente infiltrato linfocitico. Il carcinoma nasofaringeo di tipo WHO III è particolarmente comune in alcune aree della Cina e del sud-est asiatico con picchi d’incidenza di 20-30 casi per 100.000 abitanti[11]. Una recente review sulla prevalenza delle infezioni HPV nei tumori del distretto cervico-facciale ha rilevato che il 25.9% di tutti questi tumori sono positivi per HPV DNA, con una prevalenza di HPV più alta nel carcinoma orofaringeo (35.6%) rispetto a quello della cavità orale (23.5%) o al cancro della laringe (24%). HPV 16 è il sottotipo più frequentemente riscontrato. Esso era presente nel 90% dei tumori orofarigei, nel 69% dei laringei e nel 68% dei tumori della cavità orale[12].

L’epitelio delle alte vie digerenti e respiratorie è tra i più vulnerabili ai deficit di varie sostanze anti-ossidanti. Questa circostanza è molto frequente nei forti bevitori per i quali circa un quarto delle calorie quotidiane deriva dall’alcool. Mentre è ben dimostrato l’effetto favorevole di un consumo abitualmente elevato (>3-4 porzioni al giorno) di verdura e frutta, soprattutto di colore giallo/arancio, contenente anti-ossidanti (carotene, carotenoidi, flavonoidi, vitamine A, C, E). L’elevato consumo di frutta e verdura ha un effetto protettivo anche su soggetti fumatori e bevitori; questo effetto viene perso al consumo degli stessi alimenti non freschi ma conservati. Il consumo di carne e uova sembrerebbe aumentare il rischio di tumore delle vie aero-digestive superiori. Un altro fattore di rischio è un basso BMI, che è verosimilmente collegato a una bassa classe socio-economica di appartenenza. Altri fattori di rischio sono l’esposizione occupazionale a percloroetilene, utilizzato nel lavaggio a secco (correlato soprattutto al carcinoma della laringe) e altre sostanze a rischio quali l’asbesto, i pesticidi, le fibre di vetro lavorate a mano, gli idrocarburi aromatici policiclici, le polveri tessili, l’etanolo, la formaldeide, la naftalina, l’acido solforico. Anche un’irradiazione precedente correla con lo sviluppo di tumori delle ghiandole salivari,

carcinomi squamocellulari e sarcomi. Il periodo di latenza medio tra l’irradiazione e lo sviluppo della neoplasia è 30 anni. Una caratteristica peculiare dei carcinomi della testa e del collo è il riscontro sincrono (5-10% dei casi) o metacrono (10-20% dei casi entro 5 anni) di un altro carcinoma a carico della stessa regione o dell’esofago o del polmone. L’alta frequenza di tumori multipli si spiega con la persistente influenza dei fattori di rischio coinvolti (soprattutto del fumo) a livello di ampie aree degli epiteli delle alte vie digerenti e del tratto respiratorio che hanno già subito le prime trasformazioni preneoplastiche (cosiddetta field cancerization)[13-15].

Discussione

Dai dati sopra esposti, risulta di tutta evidenza che la diminuzione dell’APC dell’incidenza e conseguentemente della mortalità nel sesso maschile è espressione dell’effetto positivo legato ad una minore esposizione ai principali fattori di rischio. Nel sesso femminile, l’aumento dell’incidenza è attribuibile soprattutto all’incremento dell’abitudine al fumo, che testimonia un’inversione di tendenza delle abitudini nei due sessi. Nella regione Umbria, le variazioni di esposizione ai fattori di rischio si traducono in variazioni degli indicatori epidemiologici con la conferma di aree ben note a rischio più elevato. Il controllo dei fattori di rischio, per quanto difficile, si tradurrebbe in un forte impatto sulla salute della popolazione. Nonostante ci siano molti dati che mostrano frequenti ritardi nella diagnosi dei tumori maligni delle alte vie aero-digestive e un’influenza sfavorevole di questo fenomeno sull’esito del trattamento, non è ancora chiaro se un programma di screening sia fattibile ed efficace[16]. Screening per i tumori maligni del cavo orale sono stati condotti in molte centinaia di migliaia di individui in alcuni paesi poveri (India e Cuba) ed in migliaia di soggetti ad alto rischio (forti fumatori e bevitori) in paesi sviluppati (Stati Uniti, Gran Bretagna ed Italia). E’ stato possibile in tal modo identificare alte percentuali (intorno al 10%) di soggetti con lesioni sospette, per lo più leucoplachie. Le


104

maggiori difficoltà sono state incontrate nel follow-up di questi soggetti e nello stabilire un intervallo realistico tra gli esami di screening, tenuto conto che la fase preinvasiva sembra essere abbastanza rapida (intorno a un anno). Ovviamente, l’organizzazione di screening sarebbe sostanzialmente favorita dalla scoperta di un test capace di identificare la fase preclinica prima della semplice ispezione visiva del cavo orale. Inoltre, a causa della frequente multicentricità delle lesioni preneoplastiche, il controllo chirurgico della malattia sarebbe più difficile per i tumori maligni del cavo orale e faringe che per quelli del collo dell’utero e mammella[17-18]. Per quanto concerne il carcinoma della laringe, le esperienze di screening sono minori che per cavo orale e faringe ma minore è anche il fenomeno del ritardo diagnostico. Infatti, alcuni sintomi, quali la disfonia, portano più precocemente all’osservazione i tumori maligni della laringe di quelli del cavo orale.


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BIBLIOGRAFIA 1. WHO. International statistical classification of

diseases and related health problems, tenth revision (ICD-10). Geneva, 1992.

2. La Rosa F and RTUP Working Group. L’incidenza del cancro in Umbria 2006-2008. Regione dell'Umbria eds, Perugia (Italy); 2009.

3. AIRTum Working Group. I trend storici di incidenza e mortalità 1986-2005. AIRTum Longterm incidence and mortality AIRTum cancer trend, 1986-2005 in Trend dei tumori negli anni 2000. Epidemiol Prev 2009; 33: (4-5) suppl 1.

4. Kim HJ, Fay MP, Feuer EJ, Midthune DN. Permutation tests for joinpoint regression with application to cancer rates. Stat. Med 2000; 19, 335. Correction: 2001, 20, 655.

5. Marron M, Boffetta P, Zhang ZF, Zaridze D et al. Cessation of alcohol drinking, tobacco smoking and the reversal of head and neck cancer risk. Int J Epidemiol 2010; 39(1): 182-96. Epub 2009 Oct 5.

6. La Vecchia C, Lucchini F, Negri E. Trends in

oral cancer mortality in Europe. Oral Oncology 2004; 40: 433-439.

7. Pelucchi C, Gallus S, Garavello W, Bosetti C, La Vecchia C. Alcohol and tobacco use, and cancer risk for upper aerodigestive tract and liver. Eur J Cancer Prev 2008; 17(4):340-4.

8. Gandini S, Botteri E, Iodice S, Boniol M,

Lowenfels AB, Maisonneuve P, Boyle P. Tobacco smoking and cancer: A meta-analysis Int J Cancer 2008;122(1):155-64.

9. Lee CH, Lee KW, Fang FM et al. The use of tobacco-free betel-quid in conjunction with alcohol/tobacco impacts early-onset age and carcinoma distribution for upper aerodigestive tract cancer. J Oral Pathol Med 2011; 8. doi: 10.1111/j.1600-0714.2011.01022.x.

10. Canova C, Richiardi L, Merletti F. Alcohol, tobacco and genetic susceptibility in relation

to cancers of the upper aerodigestive tract in northern Italy. Tumori 2010; 96(1): 1-10.

11. Young LS, Murray PG. Epstein-Barr virus and oncogenesis: from latent genes to tumours. Oncogene 2003; 22(33):5108-21.

12. Giuliano AR, Anic G, Nyitray AG. Epidemiology and pathology of HPV disease in males. Gynecol Oncol 2010; 117(2 Suppl):S15-9. Epub 2010 Feb 6.

13. Park SL, Lee YC, Marron M, Agudo A et al. The association between change in body mass index and upper aerodigestive tract cancers in the ARCAGE project: multicenter case-control study.Int J Cancer 2011; 128(6):1449-61. doi: 10.1002/ijc.25468.

14. Giuliano AR, Anic G, Nyitray AG. Epidemiology and pathology of HPV disease in males. Gynecol Oncol 2010; 117(2 Suppl):S15-9. Epub 2010 Feb 6.

15. Franceschi S, Muñoz N, Bosch XF, Snijders PJ, Walboomers JM. Human papillomavirus and cancers of the upper aerodigestive tract: a review of epidemiological and experimental evidence. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996; 5(7):567-75.

16. Franceschi S, Barzan L, Talamini R. Screening for cancer of the head and neck: if not now, when? Oral. Oncol 1997; 33: 313-316.

17. Shuman AG, Entezami P, Chernin AS, Wallace NE, Taylor JM, Hogikyan ND. Demographics and efficacy of head and neck cancer screening. Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 143(3):353-60.

18. Gourin CG, Kaboli KC, Blume EJ, Nance MA, Koch WM. Characteristics of participants in a free oral, head and neck cancer screening program. Laryngoscope 2009; 119(4):679-82.


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Parte II Antonio Frenguelli, Giampiero Ricci, Maria Cristina Cristi

ANATOMIA PATOLOGICA E MANAGEMENT CLINICO

TUMORI MALIGNI DEL NASO E DEI SENI PARANASALI I tumori maligni del naso e dei seni paranasali costituiscono l'1% circa di tutte le neoplasie maligne. La maggior parte delle neoplasie derivano dall'epitelio di rivestimento. Si tratta prevalentemente di: - Carcinomi ad epitelio pavimentoso (corneificante o non corneificante), che insorge spesso su cicatrici da ustione e su manifestazioni del Lupus eritematoso volgare, ha per lo più, nello stadio iniziale, forma di verruca sessile o peduncolata, che lentamente si può ulcerare. I margini di questa lesione ulcerativa che prende il nome di cancroide, formano di solito un cercine netto e sono in parte incassati nella cute, in parte rilevati, mentre il fondo è costituito da granulazioni grigiastre e sanguinanti. A questo stadio la neoplasia ha rapido accrescimento e metastatizza ai linfonodi sottomandibolari e parotidei[1-2]. - Carcinoma ad epitelio pavimentoso non cornificante o basalioma, che insorge su manifestazioni di cheratosi senile, evolve lentamente senza metastatizzare. La forma vegetante non presenta caratteri obiettivi di particolare rilievo, mentre quella piana cicatriziale può presentare attorno ad una zona centrale di atrofia cicatriziale, una estensione periferica a mezzo di bottoni vegetanti, spesso ulcerati superficialmente. Il tumore si estende lentamente ma può distruggere in profondità ossa e cartilagini. Nella forma terebrante, la neoplasia ha netta e precoce tendenza ad invadere i piani profondi, mentre nell’ulcus rodens, si ha di solito una unica formazione ulcerata ad andamento lento e serpiginoso. Nei casi iniziali e superficiali è indicata la diatermocoagulazione, nelle forme

infiltranti invece è necessario ricorrere alla terapia radiante o all’exeresi chirurgica. - Carcinomi anaplastici, papillomi maligni, papillomi invertiti, adenocarcinomi, epiteliomi a cellule cilindriche. Più rari sono i tumori di derivazione connettivale, cartilaginea ed ossea: sarcomi, angiosarcomi, condrosarcomi, osteosarcomi e emangiopericitomi. Sono invece rarissimi i meningiomi, i neuro-estesio-epiteliomi (derivati dalla mucosa olfattiva), i linfomi e i melanomi. SINTOMATOLOGIA I sintomi sono in rapporto con la zona di insorgenza della neoplasia. La sintomatologia più comune è sovrapponibile a quella di una sinusite purulenta cronica con sintomi legati al seno interessato, le epistassi sono tuttavia più frequenti e più abbondanti. Nei melanomi l'epistassi può costituire il primo sintomo lamentato dal paziente. In altri casi l'interessamento diretto di tronchi nervosi da parte del tumore può dare luogo a fenomeni nevralgici o ad ipoestesia cutanea (perdita del tatto) nel territorio di distribuzione dei nervi interessati dalla neoplasia. L'ostruzione nasale unilaterale e progressiva, quasi sempre accompagnata da epistassi e da rinopiorrea (fuoriuscita dal naso di materiale mucoso e purulento), costituisce il sintomo più importante della fase iniziale delle neoplasie insorte nelle cavità nasali[1]. Ogni neoplasia maligna nasale o sinusale ha tendenza, nel suo ulteriore decorso, ad invadere le strutture anatomiche circostanti e la sintomatologia quindi dipenderà dalle varie modalità di propagazione. Potranno esistere sintomi a carico dell'orbita (edema delle parti molli con spostamento del bulbo oculare, paralisi oculare, disturbi visivi), a


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carico del cranio (cefalea e paralisi multiple dei nervi cranici) e a carico del massiccio facciale e della arcata dentaria superiore (nevralgia della II branca del trigemino, deformità estetica della regione canina o nella regione degli zigomi, progressiva caduta dei denti). DIAGNOSI La diagnosi delle neoplasie maligne delle fosse nasali e dei seni paranasali si formula con la visita otorinolaringoiatrica (esame obiettivo) completata da tecniche endoscopiche (endoscopia nasale a fibre ottiche, videoendoscopia) e confermata da accertamenti radiologici (TAC). Il tipo istologico verrà determinato mediante un prelievo bioptico con esame istologico. Le metastasi a distanza (ossee, polmonari, epatiche) verranno diagnosticate mediante radiografia del torace, ecotomografia dell'addome, scintigrafia ossea total body, scintigrafia a positroni (PET). Le metastasi linfonodali loco regionali (molto più frequenti di quelle a distanza) saranno svelate dall'esame ecotomografico del collo eseguito con sonde ad elevata frequenza e con tecniche ecocolordoppler. TERAPIA La terapia è essenzialmente chirurgica e si avvale di interventi endoscopici (eseguiti dall'interno delle fosse nasali) e di interventi con accesso esterno (a cielo aperto). Frequentemente le due tecniche, per avere un assoluto controllo della radicalità di asportazione, si abbinano[3]. In base al caso clinico sarà programmata anche l'asportazione delle stazioni linfonodali satelliti alla zona di insorgenza della neoplasia (svuotamento linfonodale). Dopo l'intervento potranno essere eseguiti cicli di radioterapia e di chemioterapia variamente abbinati a giudizio dello specialista in oncologia. TUMORI MALIGNI DELLE CAVITÀ PARANASALI I tumori maligni naso-paranasali sono rari: meno dell'1% di tutti i tumori e circa il 3% dei tumori delle vie aero-digestive superiori. Rappresentano

l'oggetto di un impegno terapeutico notevole sia per la complessità della sede anatomica su cui insorgono ed i rapporti di contiguità con importanti strutture limitrofe, sia per la diagnosi spesso tardiva e conseguentemente lo stadio avanzato in cui giungono alla prima osservazione[1]. È stato documentato un eccesso di rischio nei lavoratori del legno e del cuoio (con latenze anche molto lunghe), nell'industria tessile, metallurgica, metalmeccanica, chimica. I progressi compiuti nella diagnosi e cura sono stati: a) l'endoscopia naso-sinusale con possibilità di anticipare la diagnosi, di definire meglio l'estensione della malattia e di monitorare durante il follow-up la sede trattata e l'efficacia delle terapie; b) l'imaging (TC, RM), con gli stessi vantaggi dell'endoscopia applicati allo studio dei piani profondi anziché delle superfici mucose; c) la resezione cranio-facciale che ha cambiato la prognosi dei tumori ad interessamento etmoidale; d) l'associazione sistematica di chirurgia e radioterapia in tutti i casi non iniziali; e) il contributo della chemioterapia seno frontale seno sfenoidale etmoide seno mascellare orbita etmoide fossa nasale. RICHIAMO ANATOMOPATOLOGICO La complessità delle strutture anatomiche che concorrono alla formazione dei seni paranasali contribuisce all'ampio spettro di istotipi che si possono osservare in queste sedi. Il carcinoma squamocellulare è anche in questa sede la neoplasia più frequente, seguita da adenocarcinomi con vari aspetti differenziativi, carcinomi cosiddetti transizionali, carcinomi ad insorgenza da ghiandole salivari minori, tumori derivanti dal neuroepitelio olfattorio con aspetti differenziativi che possono andare dall'estesioneuroblastoma al carcinoma neuroendocrino a piccole cellule; ancor più rari melanomi, sarcomi, linfomi. SINTOMI ED EVOLUZIONE In relazione al fatto che la sede di insorgenza o sviluppo sia nelle fosse nasali o all'interno di un seno, i sintomi dei tumori naso-paranasali sono: ostruzione nasale, dolore locale, epistassi, secrezione nasale, tumefazione della guancia o gengivale-palatina. Qualsiasi sintomo anche


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apparentemente banale (ostruzione nasale monolaterale, secrezione nasale corpuscolata, modico dolore locale), non altrimenti spiegabile e non risolto dopo 3 settimane, richiede un esame specialistico. Dovrebbe essere raccomandato l'uso sistematico dell'endoscopio nasale in ogni visita specialistica ORL ed il ricorso alla TC/ RM per qualsiasi sintomo o quadro clinico non migliorato dopo 15 giorni di trattamento medico e non chiarito dall'endoscopia nasosinusale. Particolare sospetto devono destare disturbi unilaterali, in pazienti di età superiore ai 35 anni con anamnesi negativa per patologie infiammatorie rinosinusali ricorrenti[4]. L'evoluzione della malattia è locale: le metastasi laterocervicali alla prima osservazione (<10%) o a distanza, sono poco frequenti anche con tumori molto avanzati. DIAGNOSI Talora si giunge alla diagnosi di neoplasia in corso di approccio chirurgico per patologia presunta diversa (sinusopatia cronica, poliposi). In tale evenienza è opportuno sospendere la procedura, attendere l'istologia definitiva, stadiare correttamente la malattia, programmare la terapia. La stadiazione comprende: anamnesi ed esame fisico, attribuzione di un punteggio di performance status, esame fibroendoscopico naso-paranasale, esame ORL completo, TC/ RM, (con particolare attenzione alla distinzione tra opacizzazione dei seni paranasali da raccolta di secrezioni e da massa tumorale, e per questi dettagli la risoluzione della RM è migliore) ecografia (o TC/ RM) delle aree linfatiche cervicali, esami generali ematochimici, ECG, radiografia del torace, eventuali altri esami indicati dalla situazione clinica per il giudizio di operabilità (spirometria, ecocardiogramma). La biopsia può quasi sempre essere eseguita per via transnasale, eventualmente con l'aiuto di fibre ottiche per chirurgia endoscopica; per evitare alterazioni dovute ad edema, sanguinamento, tamponamento, andrebbe sempre programmata dopo la TC/ RM. Consulti: radioterapista, oncologo medico, odontostomatologo (se è prevista radioterapia che comprenda il cavo orale non edentulo o riabilitazione protesica), oculista (se prevista exenteratio-orbitae o radioterapia con campo che

comprenda orbita-nervo ottico, in particolare per valutare la funzione dell'occhio controlaterale), anestesista. CLASSIFICAZIONE DEL TUMORE PRIMITIVO Esiste solo per il seno mascellare e l'etmoide. La classificazione di N ed il raggruppamento in stadi sono uguali alle altre sedi ORL. Seno mascellare (TNM, UICC 1997)

T1 Tumore limitato alla mucosa antrale, senza interessamento osseo

T2

Tumore con erosione o distribuzione ossea, esclusa la parete posteriore del seno, ma compreso il palato duro o/e il meato medio

T3

Tumore invadente una delle seguenti formazioni: parete posteriore del seno, pavimento o parete mediale dell'orbita, tessuti sottocutanei e cute della guancia

T4

Tumore invadente il contenuto orbitario oltre le sue pareti, compreso l'apice o/e una delle seguenti strutture: lamina cribrosa, seno sferoidale, rinofaringe, seno frontale, base cranica

Etmoide

T1 Tumore limitato all’etmoide, con o senza erosione ossea

T2 Tumore esteso alla fossa nasale

T3 Tumore esteso alla parte anteriore dell'orbita o/e al seno ascellare

T4

Tumore con estensione intracranica, nell'orbita compreso l'apice, con interessamento dello sfenoide o/e del seno frontale o/e della cute del naso


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TERAPIA Chirurgia Gran parte della letteratura concorda nell'attribuire i risultati migliori in termini di sopravvivenza all'associazione chirurgia- radioterapia, anche se non vi è unanimità di indicazioni su quando (prima o dopo l'intervento) effettuare la radioterapia. La chirurgia da sola può forse essere considerata in casi molto selezionati di neoplasie iniziali[1]. L'indicazione chirurgica non è uguale per tutti gli istotipi: in casi localmente molto avanzati di tumori ad alto grado di malignità quali il carcinoma indifferenziato, andrebbe sempre valutata la possibilità di un trattamento alternativo ad una chirurgia estesamente demolitiva. Per il carcinoma adenoide cistico invece, con elevata tendenza alla recidiva locale ed alle metastasi a distanza, ma con un'evolutività particolarmente lenta, una resezione chirurgica con finalità palliative potrà essere presa in considerazione per migliorare la qualità di vita anche in presenza di metastasi. Vengono anche qui perseguiti i principi generali della chirurgia oncologica: resezione in monoblocco con margini adeguati e ben definiti in tessuto sano. Vi sono però estensioni tumorali ed aree anatomiche che costringono a qualche compromesso, richiedendo una rimozione a parti staccate e dei margini di tessuto sano esigui, in particolare a livello di seno cavernoso, clivus, orbita. Da qui l'importanza di una integrazione terapeutica postoperatoria. Il trattamento chirurgico profilattico delle aree linfatiche cervicali non trova indicazioni. Modalità chirurgiche Il tipo di resezione chirurgica varia in relazione alla sede di origine ed alle strutture coinvolte. Drenaggio: esperienze giapponesi degli ultimi decenni sono state confermate da uno studio prospettico dell'Università di Rotterdam, in cui la chirurgia consiste nel solo debulking della massa tumorale attraverso un’antrotomia e successiva ripetuta rimozione del tessuto necrotico, associata a chemioterapia locale ed a radioterapia[3]. Maxillectomia parziale, con possibili estensioni inferiore e mediale: indicata per neoplasie della parete mediale del seno mascellare o per neoplasie dell'infrastruttura. La tuberosità

mascellare, le pareti posteriore e laterale del seno mascellare devono essere indenni. Maxillectomia totale (subtotale se la resezione dell'emipalato duro è incompleta, eventualmente allargata alla fossa infratemporale-pterigomascellare, all'orbita, ai tegumenti facciali): indicata per invasione delle pareti del seno mascellare e per estrinsecazioni oltre a queste. Etmoidectomia monolaterale subtotale per via esterna: indicata per neoplasie limitate all'etmoide anteriore. Resezione cranio-facciale: per neoplasie etmoidali anche se ancora totalmente extracraniche, ma molto contigue al pavimento della fossa cranica anteriore, per consentire una escissione con margine di sicurezza ed in tutte le neoplasie etmoidali con estensione alla rinobase fino alla dura madre. Ricostruzione L'impiego di lembi è raccomandato per rimpiazzare i difetti da ampie escissioni cutanee, per creare sostegno all'orbita o al cervello, per separare la cavità cranica dalle vie aeree. La riabilitazione palatina può avvenire con protesi mobili (richiedono pulizia, consentono una facile ispezione della cavità chirurgica) o con lembi (non richiedono pulizia non consentono l'esame diretto del letto operatorio). RADIOTERAPIA Il trattamento radiante come singola modalità è riservato alle forme inoperabili, o per estensione locale o per condizioni generali del paziente. Di regola, pertanto, si adotta in associazione alla chirurgia. Non vi è una preferenza tra eseguire il trattamento radiante prima o dopo la chirurgia. Il volume da trattare con RT deve comprendere la sede clinicamente evidente di malattia e le aree in cui è sospettata la presenza di malattia subclinica. Il trattamento radiante postoperatorio è erogato a 2Gy/frazione per 5 frazioni alla settimana. La dose totale è di 50Gy/25frazioni/5 settimane sul letto chirurgico; ulteriori 10 Gy/1 settimana sono erogati sulla sede del tumore primitivo, se i margini chirurgici sono negativi. Se i margini chirurgici sono positivi per residuo neoplastico è previsto un sovradosaggio di 16- 20 Gy/8- 10 frazioni. La dose totale nei pazienti inoperabili varia da 50 a 70 Gy in 25-35 frazioni.


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Non è indicato trattamento radiante profilattico del collo nei casi N0. È prevista la radioterapia post-operatoria sul collo nei casi con interessamento linfonodale[1]. Tossicità: la dose totale erogabile è limitata dalla tolleranza di organi a rischio. È possibile un danno retinico per dosi superiori a 44 Gy in 22 frazioni, un deficit dei nervi ottici per dosi superiori a 54Gy-27 frazioni e un'encefalopatia post attinica per dosi superiori a 60Gy in 30 frazioni. Con tecniche adeguate di trattamento radiante, quando applicabili, il manifestarsi di trisma, insufficienza ipofisaria, ipoacusia, danno al chiasma ottico sono attesi in una percentuale inferiore al 10%. STRATEGIA TERAPEUTICA • T1: Chirurgia + eventuale ERT se adenocarcinoma poco differenziato, carcinoma indifferenziato, melanoma se margini di resezione infiltrati o “stretti” (<5 mm); • T2,3,4: Chirurgia + ERT (nota: il ruolo della chemioterapia loco-regionale o sistemica associata alla radioterapia con l'intento di evitare la demolizione chirurgica ed il ruolo della chemioterapia neoadiuvante prima del trattamento definitivo per migliorare i risultati in termini di sopravvivenza, sono oggetto di studio); • T inoperabili: ERT (l'associazione con chemioterapia è limitata a studi clinici) • N0: nessuna terapia; • N>0: svuotamento laterocervicale dei livelli da 1 a 5 + ERT. FOLLOW- UP Le visite di controllo sono programmate individualmente in base alla tossicità dei trattamenti, rischio di recidiva, sorveglianza per diagnosi precoce di secondi tumori, comorbidità. In linea generale la frequenza dei controlli viene effettuata ogni 1-3 mesi nel primo anno dopo il trattamento, ogni 2-4 mesi nel secondo e terzo anno, ogni 4-6 mesi nel quarto e quinto e negli anni successivi. Il controllo consiste in un esame ORL completo. La valutazione preferibilmente va attuata congiuntamente dall'otorinolaringoiatra e dal radioterapista (e dall'oncologo medico se il paziente ha ricevuto chemioterapia). La TC e/o RM sarà eseguita annualmente o in relazione a

reperti clinici, la Rx del torace e gli esami generali ematochimici, incluso la funzionalità tiroidea se la parte bassa del collo è stata irradiata, annualmente. Altri eventuali esami potranno essere eseguiti in relazione al quadro clinico. RISULTATI Il controllo locale è di circa il 50%, a 5 anni la sopravvivenza libera da malattia è del 20-25%. La sopravvivenza globale media è attorno al 35%, e quella per la specifica malattia attorno al 45%, con ampie variazioni in relazione all'istotipo (dal 70% per l'adenocarcinoma ben differenziato al 15% per il melanoma e il carcinoma indifferenziato), alla classe di T (dall’80% ed oltre per i T1, T2 a meno del 20% per i T4), alla classe di N (meno del 20% per gli N2, N3), alla fattibilità di un trattamento con intento radicale. La radioterapia da sola, impiegata usualmente in neoplasie avanzate non resecabili per estensione od in pazienti non operabili per condizioni generali, comporta sopravvivenze a 5 anni inferiori al 20%. FATTORI PROGNOSTICI Fattori prognostici individuabili nelle casistiche chirurgiche sono l'età, l'istotipo (con una prognosi peggiore per melanoma e carcinoma indifferenziato), la sede di origine (più favorevole per le fosse nasali rispetto ai seni paranasali per la diagnosi più precoce), le dimensioni e conseguentemente l'estensione a strutture anatomiche limitrofe, la diffusione perineurale, le metastasi linfonodali cervicali ed a distanza, la possibilità di un trattamento adeguato (chirurgia radicale con margini microscopicamente liberi e radioterapia adiuvante a dosi >55Gy)[5]. Le recidive locali sono la causa più frequente di morte: il trattamento delle recidive dà risultati sconfortanti. Per migliorare la sopravvivenza sono necessari diagnosi precoce, stadiazione iniziale accurata, trattamento “aggressivo”.


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TUMORI MALIGNI NASO- E RINO-FARINGEI Il cancro del rinofaringe ha origine più comunemente dalle cellule squamose che rivestono l’orofaringe . A seconda del tessuto e del tipo di cellule colpite si distinguono tipi diversi di cancro: Tipo I: carcinoma squamocellulare cheratinizzante; Tipo II: carcinoma non cheratinizzante; Tipo III: carcinoma spinocellulare basaloide. SEGNI E SINTOMI Per il tumore del rinofaringe difficilmente i sintomi compaiono nella fase iniziale della malattia. Potenziali segni di malattia sono la difficoltà di respirazione, di eloquio e di udito, sanguinamento, ostruzione nasale, adenopatie cervicali. Negli stadi più avanzati compaiono i seguenti sintomi: cefalea, interessamento dei nervi del cranio, noduli cervicali di grosse dimensioni su entrambi i lati, tumefazione al collo o alla gola, faringodinia, difficoltà di respirazione o di eloquio, epistassi, difficoltà di udito, dolore o ronzio all’orecchio, cefalea. DIAGNOSI Rinofaringoendoscopia: permette di visualizzare l’interno di naso e gola grazie a un tubicino rigido o flessibile che termina con un dispositivo illuminante (rinofaringoscopio) inserito dal naso. E’ un esame fastidioso e per questo è consigliabile eseguirlo in anestesia locale somministrata tramite uno spray. Se si ha il sospetto di tumore si può procedere ad una biopsia (prelevamento di cellule da analizzare al microscopio). Panendoscopia: con un tubicino flessibile (endoscopio) permette di visualizzare tutte le vie aeree superiori, dal naso fino a trachea ed esofago. L’esame richiede anestesia generale. Ago aspirato: una siringa fornita di un ago sottile viene usata per prelevare cellule o fluidi dal tessuto che si vuole analizzare. Tomografia computerizzata (Tc): tecnica radiografica che fotografa parti interne del corpo con l’aiuto di un computer.

Ecografia: permette di visualizzare le parti interne del corpo. Utilizza onde sonore ad alta frequenza (ultrasuoni) che rimbalzano contro gli organi o le parti che si vogliono indagare producendo un'eco, che viene tradotta in immagini a due dimensioni. E’ un esame assolutamente indolore e privo di effetti collaterali. Risonanza magnetica (RM): utilizza onde magnetiche che rivelano immagini di organi interni del corpo. Tomografia a emissione di positroni (PET): un computer elabora i segnali che arrivano da una macchina, la quale rileva la distribuzione di uno zucchero radioattivo (glucosio) iniettavo in vena nel paziente. Questa tecnica permette di evidenziare chiaramente le cellule tumorali, poiché esse reagiscono allo zucchero più delle altre cellule. Dosaggio di EBV DNA nel sangue: nei casi in cui il tumore è legato alla presenza del virus di Epstein-Barr (EBV) può essere utile dosare i livelli di questo virus nel sangue, sia per la prognosi che per valutarne l’andamento dopo la terapia. • esame obiettivo: il medico palperà il collo

per accertare l’eventuale presenza di linfonodi ingrossati ed esaminerà la gola inserendo nel cavo orale uno specchietto dal manico lungo per visualizzare eventuali anomalie;

• rinoscopia: è una procedura che consente di visualizzare le strutture interne del naso attraverso un rinoscopio (un tubo flessibile dotato di un apparato illuminante) allo scopo di rilevare eventuali anomalie. Il medico potrà procedere al prelievo di campioni di tessuti da analizzare al microscopio (biopsia);

• esame neurologico: esame in cui il paziente è sottoposto ad una serie di semplici quesiti e test per verificare le capacità cerebrali, la funzionalità del sistema nervoso e del midollo spinale. L’esame consente di valutare la salute mentale del paziente, la coordinazione motoria, la deambulazione nonché la condizione dei muscoli, dei sensi e dei riflessi;

• radiografia della testa e del torace: è un’indagine radiologica del cranio e degli organi e delle ossa che si trovano nel torace. I


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raggi X consistono in un fascio di energia in grado di attraversare il corpo e fissarsi su una pellicola fotografica, visualizzando l’immagine delle strutture interne dell’organismo;

• RMN (risonanza magnetica nucleare): è una particolare tecnica radiografica che utilizza i campi magnetici per trasmettere a un computer i dati, che poi questo rielabora per dare immagini dettagliate delle strutture interne del corpo;

• TAC (tomografia computerizzata o tomografia assiale computerizzata): consiste in una serie di immagini dettagliate delle strutture interne dell’organismo, prese da angoli diversi Le immagini sono rilevate da un computer collegato a un’apparecchiatura per raggi X. In alcuni casi, si usa un mezzo di contrasto (che vi sarà iniettato in vena oppure dato da assumere oralmente) per migliorare la visualizzazione degli organi o dei tessuti;

• esami di laboratorio: si eseguono allo scopo di valutare i campioni di tessuto, sangue, urina o di altre sostanze presenti nell’organismo e aiutano a formulare la diagnosi, a pianificare il trattamento e a monitorarne gli effetti e a seguire il decorso della malattia nel tempo;

• biopsia: consiste nel prelievo di un campione di cellule o di tessuto che sarà esaminato al microscopio per accertare l’eventuale presenza di cellule tumorali.

Alcuni fattori influiscono sulla scelta del trattamento e sulla prognosi, ossia sulla probabilità di guarigione [3]. La probabilità di guarigione (prognosi) e il trattamento dipende dai seguenti fattori: • dallo stadio del tumore (se è circoscritto o

esteso a tutto il rinofaringe, se si è diffuso ad altri organi);

• dal tipo di tumore: • dalle dimensioni del tumore; • dall’età e dalle condizioni generali di salute. STADIAZIONE DELLA MALATTIA Il cancro del rinofaringe si classifica secondo i seguenti stadi:

Stadio 0 (carcinoma in situ) Nello stadio 0, le cellule neoplastiche sono presenti unicamente nella mucosa del rinofaringe. Lo stadio 0 si definisce anche carcinoma in situ. Stadio I Nello stadio I, il tumore è circoscritto al rinofaringe. Stadio II Lo stadio II si divide convenzionalmente in stadio IIA e stadio IIB: • stadio IIA: il tumore si è diffuso all’orofaringe

(la porzione mediana della gola che comprende il palato molle, la base della lingua e le tonsille), e/o alla cavità nasale;

• stadio IIB: il tumore è presente nel rinofaringe e ha invaso i linfonodi (i linfonodi sono piccole strutture del sistema linfatico, a forma di fagiolo, presenti in tutto il corpo, che producono e conservano le cellule che combattono le infezioni) omolaterali, ossia localizzati nella stessa parte del collo dove è presente il tumore, oppure ha invaso l’area circostante il rinofaringe e potrebbe aver compromesso anche i linfonodi omolaterali. I linfonodi compromessi hanno un diametro pari o inferiore a 6 cm.

Stadio III Nello stadio III il tumore: • è presente nel rinofaringe e ha invaso i

linfonodi su entrambi i lati del collo. Detti linfonodi hanno un diametro pari o inferiore a 6 cm; oppure

• ha invaso i tessuti molli (orofaringe e/o cavità nasale) e i linfonodi su entrambi i lati del collo, i quali hanno un diametro pari o inferiore a 6 cm; oppure

• si è diffuso oltre i tessuti molli invadendo le aree circostanti la faringe e i linfonodi su entrambi i lati del collo, i quali hanno un diametro pari o inferiore a 6 cm; oppure

• ha invaso le strutture ossee limitrofe o i seni mascellari e potrebbe aver invaso i linfonodi di uno o di entrambi i lati del collo. Detti linfonodi hanno un diametro pari o inferiore a 6 cm.


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Stadio IV Lo stadio IV si divide convenzionalmente in stadio IVA, stadio IVB e stadio IVC: • stadio IVA: il tumore si è diffuso oltre il

rinofaringe e potrebbe aver invaso i nervi cranici, l’ipofaringe (la porzione inferiore della gola), il cranio o la mascella e le aree circostanti e/o l’osso che circonda l’occhio. Il tumore potrebbe essersi diffuso anche ai linfonodi di uno o di entrambi i lati del collo e i linfonodi interessati hanno un diametro pari o inferiore a 6 cm;

• stadio IVB: il tumore ha invaso i linfonodi sovraclaveari (localizzati sopra la clavicola) e/o i linfonodi interessati hanno un diametro maggiore di 6 cm; - stadio IVC: il tumore si è diffuso oltre i

linfonodi e ha invaso altri organi.

Cancro del rinofaringe recidivante. Si definisce recidivante il tumore del rinofaringe che si ripresenta dopo il trattamento. La recidiva può svilupparsi nella stessa sede del tumore primitivo oppure in un altro organo. OPZIONI TERAPEUTICHE Esistono trattamenti diversi per i pazienti portatori di cancro del rinofaringe. Alcuni trattamenti sono standard (il trattamento attualmente praticato), altri sono in fase di sperimentazione nell’ambito di studi clinici. Prima dell’inizio del trattamento, potreste prendere in considerazione la possibilità di partecipare a uno studio clinico[4]. Lo studio clinico è una ricerca che ha come scopo quello di migliorare i trattamenti attualmente applicati o di ottenere informazioni su modi più efficaci di trattamento dei pazienti oncologici. Se gli studi clinici dimostrano che un nuovo trattamento è migliore dei trattamenti attualmente impiegati come trattamento “standard”, il nuovo trattamento potrà diventare il trattamento “standard”. Idealmente, la scelta del trattamento oncologico più adatto alle vostre esigenze è una decisione che dovrebbe coinvolgere il paziente, i familiari e il personale medico. Esistono tre opzioni terapeutiche standard, che sono:

Radioterapia La radioterapia consiste nell’applicazione di radiazioni ad alta frequenza per distruggere le cellule neoplastiche. Esistono due tipi di radioterapia: radioterapia esterna: le radiazioni possono essere erogate da una macchina esterna all’organismo e orientate sulla zona interessata dal tumore; oppure radioterapia interna o intracavitaria: le radiazioni vengono erogate internamente a partire da sostanze radioattive (radioisotopi) impiantate tramite aghi, tubicini o cateteri all’interno o a breve distanza dal tumore. La modalità di attuazione della radioterapia dipende dal tipo e dallo stadio del tumore da trattare. L’irradiazione esterna sulla tiroide o sull’ipofisi può alterare il funzionamento della ghiandola tiroidea. La funzionalità della tiroide sarà, pertanto, controllata prima e dopo il trattamento. Prima dell’inizio della radioterapia, è molto importante sottoporsi a visita odontoiatrica per risolvere eventuali problemi. Chemioterapia La chemioterapia è la modalità terapeutica che distrugge le cellule neoplastiche o blocca la divisione cellulare attraverso la somministrazione di farmaci, che possono essere assunti per bocca in forma di compresse, oppure iniettati per via endovenosa o intramuscolare. In questi casi, la chemioterapia si definisce trattamento sistemico, perché il farmaco entra nella circolazione sanguigna, si diffonde nell’organismo e in questo modo può raggiungere e distruggere le cellule neoplastiche che si sono diffuse a distanza. Quando il farmaco chemioterapico è somministrato direttamente nella colonna spinale, in una cavità organica, quale l’addome, o in un organo, esso agisce principalmente sulle cellule neoplastiche presenti in quella regione. La modalità di attuazione della chemioterapia dipende dal tipo e dallo stadio del tumore da trattare. Chirurgia La chirurgia consiste nell’asportazione del tumore. Nel trattamento dei tumori del rinofaringe, la chirurgia è utilizzata talvolta nel caso in cui il tumore non risponda alla radioterapia. Se i linfonodi sono compromessi, il chirurgo potrebbe asportare i linfonodi e altri


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tessuti nella zona del collo. Sono attualmente in corso alcuni studi clinici miranti a valutare l’efficacia di nuove modalità terapeutiche. TERAPIA BIOLOGICA La terapia biologica mira a stimolare le difese naturali dell’organismo per combattere il tumore attraverso la somministrazione di sostanze prodotte dall’organismo stesso oppure di origine sintetica. La funzione di tali sostanze è quella di stimolare, orientare o ripristinare il sistema immunitario dell’organismo a difendersi dalla malattia. La terapia biologica è detta anche terapia con somministrazione di modificatori della risposta biologica (BRM, acronimo per Biological response modifier) o immunoterapia. Radioterapia con fasci ad intensità modulata. La radioterapia con fasci ad intensità modulata è una radioterapia tridimensionale che utilizza immagini computerizzate per visualizzare la dimensione e la forma del tumore. TRATTAMENTO IN BASE ALLO STADIO Stadio I: Il trattamento consiste generalmente nella radioterapia con irradiazione del tumore e dei linfonodi del collo. Stadio II: Le opzioni terapeutiche sono le seguenti: -chemioterapia più radioterapia; -radioterapia con irradiazione del tumore e dei linfonodi del collo. Stadio III Le opzioni terapeutiche sono le seguenti: -chemioterapia associata a radioterapia -radioterapia con irradiazione del tumore e dei linfonodi del collo -radioterapia seguita da dissezione linfonodale per rimuovere i linfonodi del collo che persistono o si riformano dopo la terapia radiante. Stadio IV Le opzioni terapeutiche sono le seguenti: • chemioterapia associata a radioterapia; • radioterapia con irradiazione del tumore e dei

linfonodi del collo;

• radioterapia seguita dalla dissezione linfonodale per rimuovere i linfonodi del collo che persistono o si riformano dopo l’irradiazione;

• chemioterapia per tumori che hanno metastatizzato, ossia che si sono diffusi ad altri organi.

TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE Il cavo orale comprende i due terzi anteriori della lingua, le gengive, la superficie interna delle guance e delle labbra, la parte inferiore della bocca sotto la lingua (il pavimento orale), la parte superiore ossea della bocca (il palato duro) e la zona oltre i denti del giudizio (il trigono retro molare)[6]. LABBRO La patologia oncologica del labbro di interesse chirurgico è costituita dalle lesioni precancerose con displasia-carcinoma in situ, macroscopicamente evidenti in forma di leucoplachia, eritroplasia, eritroleucoplachia,dal carcinoma basocellulare e dal carcinoma squamoso. Il carcinoma del labbro è una patologia relativamente rara (circa il 2 per cento di tutti i tumori del distretto cervico-cefalico), la cui incidenza attualmente sembra manifestare una tendenza alla diminuzione,grazie ad un maggior controllo dei fattori di rischio (fumo, sole, traumi dentari). Colpisce prevalentemente il sesso maschile (circa l’80 per cento dei casi) con maggior incidenza tra i 50 e 70 anni, si sviluppa soprattutto in persone dalla pelle chiara che trascorrono molto tempo al sole (per esempio i muratori, gli agricoltori o i pescatori) e colpisce preferibilmente il labbro inferiore a livello del vermiglio. I tumori del labbro inferiore prediligono il sesso maschile e sono per lo più carcinomi squamosi, l’insorgenza è subdola e lentamente evolutiva, manifestandosi in circa il 10-30 per cento dei casi come degenerazione carcinomatosa di una lesione precancerosa asintomatica. L’incidenza di


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metastasi linfonodali locoregionali è del 10-20 per cento, con comparsa tardiva e prevalente localizzazione sottomandibolare e sottomentoniera. I tumori del labbro superiore colpiscono in eguale misura i due sessi , sono per lo più carcinomi basocellulari e il più delle volte insorgono sulla cute del labbro. L’incidenza di metastasi locoregionali è più alta dei precedenti con sede preferenziale per i linfonodi preauricolari e intraparotidei. La chirurgia dei tumori del labbro deve soddisfare la radicalità oncologica, che prevede ampie resezioni, e quella estetico funzionale, assicurando la continenza salivare e un’articolazione comprensibile delle consonanti labiali e quindi della parola. Le resezioni possono essere superficiali quando prevedono l’asportazione del vermiglio che può inoltre essere ricostruito con lembo linguale o con lembo mucoso prelevato dal labbro opposto, e si effettuano per perdite di sostanza inferiori o uguali a un terzo. Si può effettuare inoltre una resezione a tutto spessore del labbro inferiore con escissione a cuneo o escissione a W e successiva sutura dei due lembi[1]. Quando la perdita di sostanza è invece compresa tra un terzo e due terzi del labbro, si effettua l’intervento di Estlander, di Von Bruns, di Camille Bernard o la tecnica a gradino. LINGUA MOBILE E PAVIMENTO ORALE La lingua mobile e il pavimento orale sono le sedi di più frequente riscontro del carcinoma del cavo orale e ne rappresentano il 30 per cento circa di tutti i carcinomi orali. Nella lingua le lesioni iniziali sono localizzate principalmente nei due terzi posteriori della superficie ventrale e marginale. Rari sono i carcinomi del dorso linguale in quanto meno ricco di cheratina. I tumori del pavimento possono restare a lungo asintomatici data la differente innervazione rispetto la lingua, con un numero minore di terminazioni sensitive dolorifiche. Il dolore compare tardivamente ma solo con l’interessamento del periostio mandibolare. Nella lingua viceversa il dolore è il primo sintomo, essendo un organo mobile, il movimento favorisce il traumatismo contro i denti,

provocando algie soprattutto per le lesioni del bordo linguale. Le neoplasie infiltranti arrivano successivamente a compromettere la motilità linguale, con ripercussioni sulla fonazione e sulla deglutizione. I tumori linguali vengono trattati chirurgicamente con interventi di resezioni parziali per via intraorale, emiglossectomia transorale e successiva riparazione a sutura diretta o con lembo nasogenieno o radiale. In caso di lesioni molto estese si può effettuare l’intervento di Commando che prevede l’asportazione dell’emimandibola insieme con il pavimento orale e l’emilingua omolaterale. Data l’elevata incisione di metastasi del collo, l’intervento viene sempre accompagnato o preceduto dallo svuotamento laterocervicale funzionale o demolitivo[6]. GUANCIA Sono molto rari, rappresentano il 5 per cento e sono frequenti nei fumatori e nei masticatori di tabacco, nonché nei soggetti portatori di protesi dentarie in cui è frequente il traumatismo. l’evoluzione carcinomatoso delle leuco e delle eritroplachie avviene nel 18% dei casi e sembra interessare la porzione centrale o posteriore della guancia, il più spesso lungo il piano occlusale. Il comportamento clinico di questi tumori è insidioso perché molto spesso risulta asintomatico, senza dolore e ulcerazioni. Evolve verso la mandibola con interessamento dei fornici gengivali, del trigono retro molare e della gengiva. L’estensione profonda può raggiungere la fossa pterigoidea e quella infratemporale. Il drenaggio linfatico avviene verso i linfonodi sottomascellari, seguiti da quelli iugodigastrici, preparotidei e dalle catene medio giugulari. L’incidenza di metastasi linfonodale è del 50 per cento[7]. Nei casi di limitata estensione tumorale si opta per la radioterapia più tosto che per la chirurgia, altrimenti si asporta in toto il tumore e si associa lo svuotamento linfonodale sottomandibolare e laterocervicale.


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TRIGONO RETROMOLARE Rappresentano il 7 per cento dei tumori della cavità orale e sono costituiti da adenocarcinomi a cellule squamose. Colpiscono per lo più il sesso maschile con un incidenza di 4:1 e prediligono le fasce d’età comprese tra i 60 e i 70. i fattori di rischio sono il tabacco, alcool, protesi dentarie e la cattiva igiene orale. Il 60 per cento dei tumori viene diagnosticato quando è ancora confinato alla regione di partenza in quanto il trigono retro molare è facilmente esplorabile, tendono alla diffusione locale precoce in sede tonsillare, base lingua, guancia e osso mandibolare. Il sintomo d’esordio è il trisma. Nel 50 per cento dei pazienti affetti da questa neoplasia vi è interessamento linfonodale metastatico. Il trattamento chirurgico può prevedere dall’exeresi limitata alla sede con resezione della mandibola o nei casi più estesi si predilige la radioterapia[1]. OROFARINGE Negli ultimi anni si è manifestato un aumento dell’incidenza di tumori orofaringei nei giovani; è stato dimostrato che queste neoplasie non sono correlate con il consumo di alcool e di tabacco, ma con la presenza del virus HPV (herpes virus). LOGGIA TONSILLARE E TONSILLA PALATINA Sono i tumori maligni di più frequente osservazione nell’ambito dell’orofaringe e costituiscono il 45-50 per cento dei tumori di questa regione anatomica. L’età di insorgenza è compresa tra i 55 e i 65 anni con una netta prevalenza del sesso maschile. I tumori benigni sono molto rari; i più comuni sono i papillomi dell’epitelio tonsillare, che in genere sono piccoli ma possono crescere di volume o, in casi rari, diventare maligni. Entrambe le condizioni sono favorite dal traumatismo esercitato da parte del cibo che entra in contatto con la tonsilla[8]. Data la semplicità dell’intervento, si procede all’escissione per evitare qualsiasi problema. I

tumori maligni sono più frequenti, e costituiscono un grave problema clinico soprattutto per la diagnosi tardiva. La tonsilla palatina è costituita da epitelio di rivestimento e da tessuto linforeticolare, per cui i tumori che possiamo riscontare sono: epiteliomi (85-95%), sarcomi (linfosarcomi e reticolosarcomi) (10-15%), melanomi e cilindromi (molto rari). Cilindromi. Sono tumori a cavallo tra malignità e benignità; sebbene biologicamente siano benigni (bassa tendenza alle metastasi e all’infiltrazione), essi tendono alla recidiva ostinata anche quando la demolizione è estesa, cosicché si è costretti a operare ripetutamente il paziente finché egli non ne risente dal punto di vista funzionale (danno digestivo, fonatorio e respiratorio). Melanomi. Hanno le stesse caratteristiche dei melanomi cutanei. Epiteliomi. Aspetto macroscopico: appaiono come una massa di colore “rosso pesante”, congesto, e possono presentare zone ulcerose o zone biancastre di necrosi. La scarsità dei vasi rende il tumore suscettibile a superinfezioni. STADIAZIONE L’aspetto più importante è l’infiltrazione fino all’eventuale superamento della capsula tonsillare; questa infatti rappresenta la barriera naturale della neoplasia, e quando viene superata consente al tumore di accrescersi all’interno del connettivo lasso peritonsillare, senza che il soggetto avverta dolore. I sintomi iniziano a farsi evidenti solo quando la massa infiltra anche i piani muscolari sottostanti, per cui il paziente si reca dal medico in uno stadio molto avanzato. La stadiazione TNM è così definita in base alla biopsia: T1s (tumore in situ), T1 (tumore <> 4 cm), T4 (tumore che invade le strutture adiacenti). METASTASI: linfonodali (in genere molto precoci, possono essere sia monolaterali che bilaterali, per la connessione tra i due lati; possono interessare i linfonodi sotto-angolo-mandibolari, latero-cervicali, cervicali trasversi, spinali) e polmonari


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(spesso si tratta di tumori coesistenti in due o più punti della linea epiteliale). SOTTOTIPI ISTOLOGICI: epitelioma malpighiano basocellulare, epitelioma malpighiano spinocellulare, epitelioma a stroma linfomatoide, linfoepitelioma di Regand-Schmincke (tipico della tonsilla faringea, più frequente nei giovani, a prognosi severa). SINTOMATOLOGIA Assodato che può essere anche tardiva, può comprendere: sensazione di corpo estraneo, disfagia unilaterale (il tumore è grande almeno quanto un cece; questo sintomo può essere trascurato perché il paziente può fisiologicamente già da prima preferire l’altro lato per la deglutizione, infatti ognuno tende a preferire un lato per la deglutizione), adenite sotto-angolo-mandibolare (data la ricchezza di tessuto linfatico della tonsilla, può comparire anche molto prima degli altri sintomi) [9]. Questi sintomi sono importanti soprattutto se permangono dopo la risoluzione di un episodio infiammatorio acuto; ovvero la febbre e i segni di infiammazione scompaiono, mentre permangono uno o più di questi sintomi. In una seconda fase, quando il tumore è più grosso, possono comparire: odinofagia e dolore spontaneo (da interessamento dei muscoli sottostanti), otalgia riflessa (da interessamento del nervo mandibolare), sputo ematico (per rottura dei vasi), trisma (per blocco dei muscoli respiratori), alito fetido (spesso trascurato, deriva soprattutto dalla necrosi del tumore). DIAGNOSI - Diagnosi: endoscopia (orofaringoscopia, laringofaringoscopia), palpazione (consente di individuare la massa e l’adenopatia, e di valutare la durezza e la mobilità; più la massa è mobile, minore è l’adesione ai piani sottostanti, minore è quindi il grado di infiltrazione), biopsia (è necessaria per verificare la diagnosi e la stadiazione). - Diagnosi differenziale: le forme ulcero-infiltranti vanno differenziate da TBC e sifilide (anamnesi, test sierologici); le forme ulcerative dall’angina di Plaut-Vincent (interessa i giovani); le forme vegetanti e infiltrative dai sarcomi

(l’aspetto della tonsilla è diverso, nei sarcomi la superficie è liscia, le cripte sono scomparse, a causa della crescita imponente interna del tessuto linfatico neoplastico). - Prognosi: la sopravvivenza a 5 anni oggi si aggira attorno al 60-70%, molto di più rispetto a qualche anno fa. Ciò è da mettere in relazione, più che alla diagnosi precoce, alla possibilità di effettuare interventi chirurgici più demolitivi, grazie ai progressi della chirurgia ricostruttiva. Terapia del focolaio primitivo: la terapia medica e la radioterapia hanno uno scopo palliativo, e si usano per malattie estese intrattabili chirurgicamente. La terapia chirurgica può essere fatta tramite due tipi di accessi, che vanno scelti in base allo stadio della malattia: accesso endobuccale (solo se il tumore è limitato al corpo tonsillare e non ha superato la capsula; si esegue una tonsillectomia extracapsulare), oppure accesso esterno (quando il tumore ha superato la capsula invadendo i tessuti vicini, l’unica soluzione è la faringectomia transmascellare, ovvero l’asportazione in blocco della parete della faringe e del palato molle; a questo scopo è necessario demolire la mandibola, ma oggi questo non è più un problema grazie alla possibilità di prelevare lembi cutanei e alla disponibilità di ogni tipo di protesi). - Terapia delle metastasi linfonodali: può essere profilattica o terapeutica. Quella profilattica può essere fisica (radioterapia transcutanea) o chirurgica (svuotamento laterocervicale funzionale). Quella terapeutica è necessariamente chirurgica (svuotamento laterocervicale funzionale oppure radicale). La differenza tra lo svuotamento radicale e funzionale è basata sulla presenza o meno di infiltrazione della capsula linfonodale; se questa è presente, si deve asportare l’intera stazione linfonodale comprese le fasce e i tessuti molli vicini (svuotamento radicale); se non è presente, si possono scollare le fasce che si dicotomizzano per accogliere i linfonodi, e asportare solamente i linfonodi (svuotamento funzionale)


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Sarcomi. - Aspetto: la tonsilla appare come una palla a superficie liscia, con scomparsa delle cripte a causa della pressione dall’interno delle cellule linfatiche in proliferazione. La tonsilla si gonfia come un palloncino, e la capsula non viene direttamente infiltrata finché il volume non si accresce troppo e finisce per far “scoppiare” la capsula stessa; in quel momento inizia l’infiltrazione come per gli epiteliomi. - Sottotipi e caratteristiche istologiche: linfosarcoma (sovvertimento o scomparsa dei centri germinativi, sostituiti da una proliferazione linfoblastica diffusa), reticolosarcoma (cellule reticolo-istiocitarie in proliferazione, presenza tipica di un reticolo argentaffine, scomparsa dei centri germinativi). - Sintomatologia: anche in questo caso è molto tardiva, e di solito non è presente la sensazione di corpo estraneo. La massa che si accresce diventa infine troppo grande e determina un ostacolo fisico alla deglutizione. Allora si rileveranno: disfagia unilaterale, tumefazione linfoghiandolare (anche in questo caso precoce e diffusa), voce nasale (per diminuzione della risonanza faringea causata dalla presenza della massa). - Esame obiettivo: aumento globale della tonsilla, con mucosa violacea e senza segni di flogosi; solo tardivamente compaiono ulcerazione e necrosi, perché questi tumori hanno una maggiore disponibilità di vasi, per la loro origine più profonda[10]. - Diffusione: questi tumori hanno una precoce e imponente diffusione nel torrente linfatico, per cui le metastasi linfoghiandolari saranno precoci e soprattutto molto diffuse: sotto-angolo-mandibolari, sotto-mandibolari, latero-cervicali, iliache e lombo-sacrali, altre. - Diagnosi: è semplice in soggetti giovani con sintomatologia disfagica e tonsilla aumentata di volume, in assenza di segni di flogosi; viene comunque accertata dalla biopsia. - Diagnosi differenziale: l’ipertrofia banale è semplice da differenziale, perché sebbene spinta, non porta mai alla scomparsa delle cripte; la TBC

ganglionare deve essere sospettata se il paziente ha la TBC. - Terapia: è medica e radiante, e dato che il tumore è già diffuso al momento della diagnosi non ha senso l’approccio chirurgico TUMORI DELLA LARINGE Il carcinoma della laringe rappresenta la più frequente neoplasia del distretto otorinolaringoiatrico. Le più comuni sedi di origine del carcinoma a cellule squamose sono le corde vocali vere, l’epiglottide, il seno piriforme. Il cancro della laringe colpisce elettivamente il sesso maschile (solo il 5-8% dei casi è infatti riscontrabile nelle donne). La maggiore incidenza di carcinoma laringeo si verifica nella quinta, sesta e settima decade di vita. Si è visto che gli abitanti delle zone più industrializzate presentano una incidenza di carcinoma laringeo 2-3 volte superiore che non gli abitanti delle zone rurali. I tumori benigni I processi benigni che coinvolgono la laringe sono per lo più noduli vocali detti anche noduli dei cantanti, Polipi, Papillomi, fibromi, angiomi, condromi, linfomi,neurinomi e cisti( congenite e acquisite). Si possono inoltre individuare a livello istopatologico,le seguenti lesioni precancerose, con un crescendo di alterazioni morfologiche e, da un punto di vista biologico-clinico, di potenzialità evolutive: la cheratosi e la iperplasia squamosa benigna, la displasia da lieve a severa. Quest’ultima è considerata anche sinonimo di carcinoma in situ. I tumori maligni Il cancro laringeo può svilupparsi in qualsiasi zona della laringe: glottide,sopraglottide e subglottide. Nella regione sovraglottica vanno distinte le sottosedi seguenti: epilaringe che comprende l’epiglottide sovraioidea, la plica arepiglottica, il versante laringeo e l’aritenoide; sovraglottide che comprende l’epiglottide


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infroioidea e le pieghe ventricolari o false corde[11]. Tenuto conto di tali presupposti anatomici, si suddividono ulteriormente le forme tumorali in relazione alla loro sede e alla relativa diffusione locale, come segue: T1: tumore limitato ad una sola sottosede della sovraglottide con normale mobilità delle corde vocali; T2: tumore che invade la mucosa di più di una delle sottosedi adiacenti della sovraglottide o della glottide o di una regione al di fuori della sovraglottide, senza fissità della laringe; T3: tumore limitato alla laringe con fissità delle corde vocali e invasione dell’area postcricoidea o dei tessuti preepiglottidi; T4: tumore che invade la cartilagine tiroidea e si estende nei tessuti molli del collo, alla tiroide e all’esofago. Le forme ipoglottiche dei tumori laringei incidono con valori percentuali molto bassi rispetto a quelli relativi alle neoplasie glottiche o ai tumori sopraglottici. Spesso i tumori rilevati nella regione ipoglottica sono in continuità con il piano glottico, nei pazienti con carcinomi cordali si può praticamente escludere un interessamento della regione ipoglottica soprattutto in quelle forme circoscritte ( T1 ) in cui il processo neoplastico resta localizzato in corrispondenza della faccia superiore della corda vocale vera. Nelle forme glottiche più estese, T2 o T3, nelle quali il tumore si diffonde dalla regione glottica a quella sottoglottica , non vi sono elementi che consentano di stabilire se il tumore si origini nell’una o nell’altra regione. In definitiva si ha un’impossibilità di identificare i confini tra la regione ipoglottica e quella glottica, e quindi l’esatta delimitazione dei tumori di ciascuna di queste due regioni, ci inducono a considerare in un unico gruppo i carcinomi che interessano tali sedi[12]. Quando il tumore diffonde colpisce in primo luogo i linfonodi presenti nel collo (cervicali profondi e cervicali anteriori). Si può avere una diffusione del tumore alla base della lingua,in altre regioni della gola e del collo, ai polmoni e organi a distanza. ISTOPATOLOGIA La maggior parte delle neoplasie maligne laringee è costituita da carcinomi derivanti dall’epitelio di rivestimento, più rari i sarcomi e gli endoteliomi.

Le caratteristiche istopatologiche sono di solito quelle del carcinoma ad epitelio pavimentoso corneificante o non corneificante (80-90% dei casi). Solo raramente si osservano forme indifferenziate ed altrettanto rari sono i casi di adenocarcinoma. Obiettivamente la neoplasia può presentare carattere vegetante, che viene anche descritto sotto il nome di forma esofitica, ha l’aspetto di una massa proliferante esuberante, a grossi mammelloni, o moriforme, villosa o a cavolfiore facilmente sanguinante. La forma infiltrante o interstiziale ha accrescimento sottomucoso, a seconda che l’infiltrazione sia più o meno profonda, si ha una placca più o meno indurita e più o meno rilevata in superficie, a limiti imprecisi, ricoperta da mucosa non ulcerata ne vegetante. La forma ulcerativa altro non è che l’inevitabile evoluzione delle due forme precedenti, specialmente della infiltrante, si può presentare sotto l’aspetto di una perdita di sostanza più o meno estesa, a bordi frastagliati sopraelevati [13]. La superficie ulcerata è di solito irregolare, talvolta ricoperta da granulazioni esuberanti o da masse proliferanti simili a cavolfiore, sì da poter parlare di una forma ulcero-proliferante. Gli epiteliomi possono a loro volta venir distinti istologicamente in due tipi fondamentali: lo spino-cellulare ed il baso-cellulare. Con il termine di tumori intrinseci, endolaringei o cavitari, si debbono intendere i tumori che si sviluppano nella zona della laringe che va dal piede della faccia laringea dell’epiglottide alla regione ipoglottica. Si definiscono, invece, tumori estrinseci, marginali, esolaringei o faringo-laringei, quelli a sviluppo sul bordo libero o sulla metà superiore dell’epiglottide, sulle pliche ari-epiglottiche o sulle aritenoidi, come pure quelli del seno piriforme, delle docce feringo-laringee e del solco glosso-epiglottico. Gli epiteliomi endolaringei sono due o tre volte più frequenti degli estrinseci, risiedono comunemente sulle corde vocali, procedono con infiltrazione diffusa, che porta ad un aumento del volume della corda, che si presenta ora granulosa, ora mammellonata, talvolta l’infiltrazione è sormontata da un’ulcerazione più o meno estesa. Comprendiamo nella denominazione di epiteliomi marginali o faringo-laringei i tumori a sede sul margine e sul bordo libero dell’epiglottide, sulle pliche ari-epiglottiche, sulle


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aritenoidi, sui seni piriformi e nelle docce glosso-epiglottiche o faringo-epiglottiche. Nel 30-40% dei casi si osserva una localizzazione della zona vestibolare mentre nel 25% dei casi il cancro colpisce la zona cordale e nel 10% la zona ventricolare. Il cancro della zona commissurale anteriore incide solo per l’1-2% del totale dei carcinomi laringei,nel 2-3% dei casi è colpita la zona sottoglottica. Il 95% dei tumori ipofaringei insorgono nelle docce faringo-laringee o seni piriformi, la diffusione può venire per continuità, per metastasi loco-regionali che avvengono per via linfatica. Le metastasi per via ematica in altri organi ed apparati sono più rare e tardive. SINTOMI La sintomatologia del cancro laringeo è in rapporto inizialmente con la sede d’insorgenza, con il suo accrescimento, e con le modalità di diffusione. Il più frequente sintomo che caratterizza i tumori della laringe coinvolgenti le corde vocali è la disfonia, dapprima saltuaria e tende a farsi più frequente ed intensa fino a trasformarsi in una mancanza completa della voce[14]. Quando il tumore interessa la regione sopraglottica, i sintomi sono tardivi e costituiti prevalentemente da disfagia con un dolore che può irradiarsi verso l’orecchio. Se la neoplasia è ulcerata alla disfagia spesso si associano scialorrea riflessa intensa e alito fetido. Altrettanto importante è la comparsa di una dispnea di tipo inspiratorio, che compare in caso di tumore subglottico. In rari casi il primo sintomo è rappresentato da una adenopatia metastatica. DIAGNOSI La diagnosi del cancro della laringe spesso è basata sul riscontro di una neoformazione vegetante o ulcerata, su di una riduzione della motilità o fissità laringea, sul ristagno di saliva in un seno piriforme. Essa si avvale di: Anamnesi: Il primo approccio ad un paziente che presenta una sintomatologia laringea è rappresentato dall’anamnesi e dall’esame obiettivo e semeiologico. Per anamnesi s’intende la raccolta dettagliata a scopo clinico-diagnostico di tutte le notizie sulla vita del paziente, su abitudini e patologie pregresse che possono essere messe in relazione con l’inizio o con il decorso della malattia. L’indagine anamnestica

dovrà essere allargata alle condizioni ambientali, allo stile di vita e a tipo di lavoro. Anche alcune abitudini voluttuarie (fumo), l’abuso o il cattivo uso della voce, possono fornire elementi utili ad una corretta diagnosi. Per ognuno dei sintomi accertati dovranno essere inoltre valutate le modalità d’insorgenza, le sue modificazioni nel tempo, la successione cronologica con cui si sono verificate e sovrapposte ad altre manifestazioni morbose. I sintomi fondamentali della patologia laringea sono tre: dispnea, disfonia e disfagia. La dispnea laringea presenta caratteri tipici[15]. È di tipo inspiratorio accompagnata da un movimento di discesa della laringe, per contrazione abnorme dei muscoli sterno-tiroideo e sterno-ioideo. Il carattere inspiratorio della dispnea è legato alla riduzione del lume laringeo per la presenza di una neoformazione endolaringea. Spesso la dispnea laringea si accompagna a stridore respiratorio (cornage) ed al rientramento di alcune zone del torace (tirage), dovuto alla contrazione forzata dei muscoli respiratori, particolarmente evidente in corrispondenza della fossetta del giugolo e nelle regioni sopraclavicolari. Per quanto riguarda la disfonia, questa può insorgere improvvisamente o progressivamente, può avere carattere continuo, o manifestarsi in alcune ore della giornata. La voce disfonica può assumere un timbro aspro, legnoso come si verifica in caso di neoplasie laringee, o in alcune forme di laringite cronica alla vibrazione delle corde vocali vere può sovrapporsi la vibrazione delle false corde ipertrofiche per cui in questi casi si può avere la cosiddetta voce di false corde[1]. La paralisi di una corda vocale può essere invece responsabile di una diplofonia. La disfonia che è un fenomeno esclusivamente laringeo deve essere distinta da modificazioni del timbro della voce, legate ad abnorme funzionamento della cavità di risonanza nasali. La disfagia costituisce il terzo tra i sintomi fondamentali della patologia laringea. Essa è legata a lesioni che interessano l’epiglottide e l’ipofaringe. Questo tipo di disfagia può essere meccanica o dolorosa e può verificarsi sia per i cibi solidi che liquidi. Accanto a questi tre sintomi fondamentali possono essere presenti sintomi collaterali secondari quali: tosse, adenopatia latero-cervicale spesso legata a metastatizzazione linfonodali .


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Esame obiettivo: si compie con l’ispezione, la palpazione, con l’esplorazione digitale ed anche con l’ascoltazione. L’ispezione permette di valutare la normale motilità laringea nella deglutizione, l’eventuale esteriorizzazione di un processo suppurativo o neoplastico o l’esistenza di adenopatie latero-cervicali. Essa non deve essere disgiunta dall’ascoltazione che può farci rilevare l’esistenza di rumori particolari (tirage). La palpazione permette, di valutare la mobilità della laringe in ambedue i sensi verticale e trasversale, di precisare le deviazioni laterali o gli spostamenti in avanti del condotto laringo-tracheale, l’asimmetria dello scheletro, l’aumento di volume per pericondrite. Con la palpazione è possibile inoltre valutare l’eventuale presenza di masse patologiche. Laringoscopia indiretta: Si esegue a malato seduto, con capo esteso. Si invita il paziente a protudere la lingua: con tale manovra la base della lingua si porta in alto ed in avanti, sollevando contemporaneamente la laringe, che è ad essa ancorata, e facilitando la visualizzazione[16]. Si afferra la punta della lingua con interposizione di garza affinché non scivoli. Lo specchietto laringeo, opportunamente riscaldato perché non si appanni, viene introdotto davanti all’ugola con una inclinazione di circa 40°-50°. I raggi luminosi proiettati dallo specchio frontale vengono deviati verso la laringe. Per ottenere un innalzamento della laringe e quindi una migliore visualizzazione il paziente viene invitato a pronunciare la vocale “e” o “i”. Si ottiene un’immagine speculare, la commissura anteriore della laringe viene proiettata nella parte superiore dello specchietto. Mentre il paziente pronuncia la vocale “e”, per il sollevamento dell’epiglottide, si riuscirà a vedere le corde vocali nella posizione di fonazione, cioè nella posizione di adduzione e di tensione. Con l’atto di inspirazione, si vedrà il movimento opposto delle corde, quello cioè di abduzione. Il contatto tra lo specchietto e il palato molle può provocare riflessi particolarmente vivaci, tosse e conati di vomito. In questi casi può essere utile effettuare un’anestesia di superficie Laringoscopia a fibre ottiche: Questa tecnica viene utilizzata come completamento di una

visita ORL nel caso in cui non è stato possibile ispezionare completamente la laringe o semplicemente per conoscere con maggior precisione l’estensione della malattia e la mobilità delle corde vocali. La laringoscopia a fibre ottiche permette di effettuare un’ispezione diretta della laringe che viene eseguita tramite l’introduzione in faringe, attraverso le fosse nasali, di endoscopi flessibili a fibre ottiche o mediante l’uso di endoscopi rigidi con ottiche angolate a 70° o 90°, introdotti in faringe attraverso il cavo orale. L’immagine della laringe così visualizzata viene vista attraverso un monitor o un oculare posto all’estremità dell’apparecchio. Laringoscopia diretta: si effettua in anestesia generale con paziente curarizzato con apposita spatola, dotata di illuminazione distale, vengono avvicinate la base della lingua e l’epiglottide, l’esaminatore può osservare la laringe con visione diretta o attraverso microscopi ingranditori. In questo modo è possibile, oltre che ad osservare l’organo eseguire delle biopsie o interventi chirurgici per piccole neoformazioni (polipi, noduli, leucoplachie). I campioni di tessuto vengono affidati successivamente ad un anatomo-patologo per l’analisi microscopica. Esame radiografico: l’indagine radiografica della laringe dà la possibilità di un’analisi delle varie parti della laringe in condizioni normali e patologiche. Per questo studio la migliore proiezione è quella laterale o di profilo. Un progresso notevole nello studio della radiografia laringea si è ottenuto con la tomografia computerizzata (TC) e con la RMN la quale mette meglio in evidenza eventuali alterazioni dei tessuti molli laringei nei confronti delle strutture cartilaginee. Particolarmente utile risulta l’ indagine radiografica per la ricerca di eventuali corpi estranei laringo-tracheali. Laringostroboscopia: Permette di analizzare nei dettagli le caratteristiche fisiologiche e patologiche della vibrazione glottica che si basano fondamentalmente sulla teoria muco-ondulatoria [17]. Le corde vocali hanno due movimenti traverso e verticale. Le fasi del ciclo vibratorio sono tre: apertura, avvicinamento e chiusura. Dal rapporto tra la durata delle vari fasi si individuano le modalità di vibrazione: normale,


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ipercinetica, ipocinetica. La videostroboscopia permette di visualizzare fenomeni non visibili a occhio nudo quali segmenti cordali non vibranti, rigidità delle mucose ecc. TERAPIA La terapia delle neoplasie della laringe si basa sulla terapia chirurgica, sulla radioterapia e sulla chemioterapia. Terapia chirurgica Si articola in interventi di vario tipo in base alla estensione locale della neoplasia e alla presenza o meno di linfonodi sospetti o invasi. • Interventi endoscopici: laringoscopia

diretta in sospensione; si può eseguire con tecnica tradizionale microchirurgica o con tecnica Laser. E' utile nei casi iniziali, senza diffusione linfonodale del tumore. Cordectomia endoscopica laser: questo tipo di intervento è riservato a quelle lesioni del piano glottico che coinvolgono la corda vocale, preferenzialmente nel suo bordo libero, senza interessamento della commissura anteriore , dello spazio sottoglottico, della regione aritenoidea e del pavimento del ventricolo di Morgagni. La motilità della corda vocale deve essere del tutto conservata. Nel suo funzionamento il Laser CO2 emette radiazioni non visibili del campo infrarosso, può essere considerato a tutti gli effetti un bisturi ottico e permette di intervenire in maniera completamente esangue.

Laringectomie parziali: sono interventi conservativi in cui si esegue l'asportazione di parti della laringe con conservazione dell'organo. Le procedure chirurgiche possono prevedere o non prevedere l'asportazione dei linfonodi loco-regionali (svuotamento linfonodale). Laringectomia orizzontale glottica secondo Calearo Teatini: prevede l’asportazione in monoblocco tutta la glottide prearitenoidea (corde vocali e commissura anteriore) con la porzione di cartilagine tiroide su cui si inserisce. La successiva ricostruzione della continuità laringea consente il recupero fonatorio, respiratorio e la decannulazione definitiva del paziente.

Laringectomia totale: nell'intervento si esegue l'asportazione completa della laringe e la tracheostomia che consiste nell'abboccamento della trachea alla cute del collo. La procedura può essere associata alla asportazione dei linfonodi loco-regionali (svuotamento linfonodale)[1]. La laringectomia totale si esegue solo nei casi più avanzati dove non esistono alternative terapeutiche con interventi meno mutilanti. Tali tipi di interventi si prefiggono lo scopo di asportare radicalmente la laringe con le regioni contigue verso cui il tumore è sconfinato. In particolare sono possibili allargamenti dell’exeresi verso: - Ipofaringe - Base lingua - Cute della regione anteriore del collo. La successiva riparazione della breccia faringea residua, la ricostruzione dei tegumenti e l’abboccamento della trachea al giugulo, consentono la definitiva separazione delle vie respiratorie da quelle digestive. Radioterapia Si utilizza solo nelle forme iniziali delle corde vocali in alternativa alla chirurgia. Chemioterapia Si utilizzano protocolli basati soprattutto sull'uso del Cisplatino. Le forme tumorali più maligne (CA indifferenziati) sono le più sensibili alla chemioterapia. Essa inoltre rappresenta l'unica alternativa in tutti i casi non operabili[18]. I migliori risultati nella terapia del cancro laringeo si raggiungono quando la malattia viene affrontata in equipe dal chirurgo otorinolaringoiatra, dall'oncologo e dal radioterapista. FOLLOW-UP (controlli successivi ai trattamenti) Un corretto follow-up dovrebbe prevedere: • Visita di controllo ORL nel corso della quale

deve essere eseguito un esame endoscopico con tecniche tradizionali o, meglio, con la Videofibrolaringoscopia con registrazione delle immagini..


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• Esami ematici idonei (C.E.A., alfa feto proteina, marcatori tumorali, VES, transaminasi, LDH..)

• Radiografia del torace • Ecotomografia dell'addome


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BIBLIOGRAFIA

1. De Campora E, Marzetti F. La chirurgia oncologica della testa e del collo. Pacini Editore. 1996.

2. Ridge JA, Glisson BS, Lango MN, et al. Head and Neck Tumors in Pazdur R, Wagman LD, Camphausen KA, Hoskins WJ (Eds) Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 11 ed. 2008.

3. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Young J. (eds.). Cancer Incidence in Five Continents. Vol. VII. IARC Scientific Publication No. 143. Lyon. International Agency for Research on Cancer, 1997.

4. Forastiere AA, Ritter MA, Herscher LL, Cook J, Wheeler RH, Spencer S, Buchsbaum D, Robert F, Gillison M, Koch WM, Shah KV, Laccourreye O, Bassot V, Brasnu D, Laccourreye H. Head and Neck. Curr Opin Oncol 1999; 11: 175-203.

5. Barzan L, Talamini R. Analysis of prognostic factors for recurrence after neck dissection. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122: 1299-1302.

6. Franceschi S, Barzan L, Talamini R. Screening for cancer of the head and neck: if not now, when? Oral. Oncol 1997;33:313-316.

7. Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr. (eds). Cancer Epidemiology and Prevention. Second Edition. New York: Oxford University Press, 1996.

8. Yun Oh and Li Mao. Biomarkers in head and neck carcinoma. Curr. Opin Oncol 1997;9: 247-256.

9. Terrell JE. Quality of life assessment in head and neck cancer patients. Hematol Oncol Clin North Am 1999; 13: 849-865.

10. Annual Report on the Rare Diseases and Conditions Research. National Institutes of Health. http://rarediseases.info.nih.gov/. Retrieved 2007-03-22.

11. Ferlito A, Carbone A, De Santo LW, et al. "Early" cancer of the larynx: the concept as defined by clinicians, pathologists, and biologists. Ann. Oto Rhinol. Laryn 1996; 105: 245-250.

12. Gnepp D, Barnes L, Crissman J, Zarbo R. Recommendations for the reporting of larynx specimens containing laryngeal neoplasms. Virchows Arch 1997;431: 155-157.

13. Wennerberg J. Predicting response to therapy of squamous cell carcinoma of the head and neck (review). Anticancer Res 1996;16: 2389-2396.

14. Baretton G, Li X, Stoll C, et al. Prognostic significance of DNA ploidy in oral squamous cell carcinomas. A retrospective flow and image cytometric study with comparison of DNA ploidy in excisional biopsy specimens and resection specimens, primary tumours and lymph node metastases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 79: 68-76.

15. Brennan JA, Mao L, Iiruban RH, et al. Molecular assessment of histopathological staging in squamous-cell carcinoma of the head and neck. New Engl. J Med 1995;332; 7: 429-435.

16. Adelstein DJ. Recent randomized trials of chemoradiation in the management of locally advanced head and neck cancer. Current Opinion in Oncology 1998; 10: 213-218.

17. Carbone A, Volpe R, Barzan L. Superficial extending carcinoma (SEC) of the larynx and hypopharynx. Pathol. Res Pract 1992;188: 729-735.

18. Samuel W. Beenken, MD. "Laryngeal Cancer (Cancer of the larynx)". Laryngeal Cancer (Cancer of the larynx). Armenian Health Network, Health.am. http://www.health.am/cr/laryngeal-cancer/. Retrieved 2007-03-22.


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ISSN 2039-814X Anno III, 2012

Numero 1

I tumori della vescica

Numero 2

Trend di mortalità per cause in Umbria. 1994-2010.

CancerStat Umbria


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ISSN 2039-814X Anno II, 2011 Numero 1

Mortalità per cause nelle ASL dell’Umbria. 2005-2009.

Numero 2

Anni di vita potenziale persi (YPLL) in Umbria. 1995-1999 e 2005-2009.

Numero 3-4

Il cancro della prostata.

Numero 5

Ciò che bisogna sapere per decidere se sottoporsi allo screening per il cancro

della prostata.

Partecipazione al IV round dello screening citologico della AUSL 2 dell’Umbria.

Numero 6

Il cancro del rene.

Numero 7

Fumo o salute. I sessione.

Numero 8

I tumori della tiroide. Numero 9

Fumo o salute. II e III sessione. Numero 10

GISCoR. I sessione Numero 11

GISCoR. II sessione Numero 12

Il cancro del pene e del testicolo

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Anno I, 2010 Numero 0

Le statistiche del cancro e della mortalità in Umbria.

Numero1

- Ultime pubblicazioni dei collaboratori del RTUP. - Technology assessment della metodica di prelievo e di preparazione della citologia in fase

liquida (LBC – Liquid Based Citology) per l’utilizzo routinario nello screening per la

prevenzione del tumore della cervice uterina in tutte le fasce di età e per la ricerca del Papilloma

Virus Umano ad alto rischio oncogeno (HPV – DNA HR) come test primario nelle fasce di età

da 35 a 64 anni durata prevista: 12 mesi / 8000 donne).

Numero 2

L’incidenza del cancro in Umbria, 2006-2008.

Numero 3

- Il Registro Rumori Infantili Umbro-Marchigiano.

- La ricerca dei tumori professionali nell’ambito del progetto OCCAM.

Numero 4

Il quadro epidemiologico per la programmazione della prevenzione oncologica regionale in Umbria.

Numero 5

- Incontro con il Gruppo multidisciplinare regionale per le neoplasie tiroidee in Umbria. Perugia

28/29 ottobre 2010.

Tavola rotonda: Utilità della creazione di registri regionali dei carcinomi della tiroide.

o L’esperienza del gruppo multidisciplinare regionale per le neoplasie della tiroide.

o Registro Tumori Umbro di Popolazione (RTUP) e carcinoma della tiroide.

Numero 6

- Incontro con il Gruppo multidisciplinare regionale per le neoplasie tiroidee in Umbria. Perugia

28/29 ottobre 2010.

Tavola rotonda: Utilità della creazione di registri regionali dei carcinomi della tiroide.

o Registro Siciliano dei Tumori della tiroide.

- Convegno: Nuove acquisizioni nella gestione clinica del carcinoma della tiroide di origine

follicolare: cosa dicono le linee guida? Numero 7

- Neoformazioni della cute e del cavo orale. Melanoma.

Terni 13.11.2010

o L’epidemiologia dei tumori cutanei in Umbria.

o Prevenzione primaria e secondaria dei tumori cutanei.

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