Geografia e Geografia e prevenzione prevenzione Fabrizio StracciDip. Spec.Med.Chir. e Sanità Pubblica-Università di Perugia

Perugia 4 novembre 2008 - seminario SItI-Umbria

Distribuzioni omogenee Distribuzioni omogenee e disomogeneee disomogeneeOmogeneità

◦Indicazione ad un intervento su base regionale qualora sussistano le condizioni

Eterogeneità◦Indica una diversa intensità di un problema in un’area regionale cui può far seguito

◦a. Un intervento limitato alle aree ad alto rischio

◦b. Un intervento di intensità o con caratteristiche diverse modulato in funzione del rischio (equità)

qualora sussistano le condizioni

Nitrato e ammoniaca Nitrato e ammoniaca I tumori maligni costituiscono un

eterogeneo gruppo di patologie con tempi di latenza che in alcuni casi sono assai lunghi (ad esempio mesotelioma).

Al tempo di latenza dobbiamo aggiungere il tempo di produzione dei dati.

Quindi , in presenza di un’area ad elevata incidenza, dobbiamo chiederci se si tratta di:

Rischio attuale Cicatrice epidemiologica

PersistenzaPersistenza

La distribuzione disomogenea di alcuni tumori maligni persiste, pur con qualche variazione, da lungo tempo.

Essa è già evidente nelle mappe relative al periodo 1978-82 ad esempio per il cancro gastrico

1978-1978-19821982

1999-1999-20032003

Eccesso di rischio Eccesso di rischio nei maschi nel nei maschi nel nord-est nord-est

SedeSede Cluster Cluster 11

ClusteCluster 2r 2

StomacoStomaco 99.1699.16 157.50157.50

EsofagoEsofago 112.50112.50 155.73155.73

Cav Oral-FarCav Oral-Far 125.34125.34 121.21121.21

LaringeLaringe 114.65114.65 109.74109.74

FegatoFegato 106.00106.00 113.16113.16

ProstataProstata 100.26100.26 111.87111.87

PancreasPancreas 102.97102.97 110.38110.38

Colon-rettoColon-retto 96.6996.69 101.65101.65

PolmonePolmone 88.4688.46 111.93111.93

Vescica UrinariaVescica Urinaria 94.2394.23 108.00108.00

Pelle MelanomaPelle Melanoma 85.5785.57 106.39106.39

ReneRene 104.42104.42 98.9598.95

TiroideTiroide 94.3094.30 94.2594.25

12

3

4

56

7

8

I rischi nella zona appenninica I rischi nella zona appenninica

Implicazioni della Implicazioni della persistenzapersistenzaI determinanti non sono scomparsi in

un arco temporale di decenniPossono essere piuttosto radicati

nelle popolazioniE’ probabile che la loro azione

continui a manifestarsi in futuro in assenza di interventi

Per quanto riguarda i tumori maligni delle alte vie aerodigestive indagini recenti confermano la presenza di un comportamento a rischio

Studio PASSI rapporto Studio PASSI rapporto 20062006

Verosimilmente l’assunzione eccessiva di alcool costituisce il fattore differenziale associato al rischio elevato di tumori VADS nel nord della regione mentre il tabagismo potrebbe essere diffuso omogeneamente nella regione

Un esempio di persistenza Un esempio di persistenza di più difficile di più difficile

interpretazioneinterpretazione

incidenza

mortalità

1978-1978-19821982

1999-1999-20032003

Il rischio elevato per Il rischio elevato per diverse patologie diverse patologie oncologiche nelle donne oncologiche nelle donne nel sud-est della regionenel sud-est della regione

Stomaco

ma anche ginecologici

MammellaOvaioUtero

Il cancro gastrico: Il cancro gastrico: elementi di conoscenzaelementi di conoscenza

Tipo di cancro gastrico prevalente: Esofago inferiore e cardias vs non

cardias

Ruolo familiarità

Caratterizzazione dietaPrevalenza Helicobacter pylori

Cardias o non cardiasCardias o non cardiasCancro

dell’esofago e del cardias

Palli et al. CagA+ Helicobacter pylori infection and gastric cancer risk in the EPIC-EURGAST study. Int J Cancer. 2007;120(4):859-67.

Helicobacter pylori (H. pylori), atrophic gastritis, dietary and life-style factors have been associated with gastric cancer (GC). These factors have been evaluated in a large case-control study nested in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition carried out in 9 countries, including the Mediterranean area. Participants, enrolled in 1992-1998, provided life-style and dietary information and a blood sample (360,000; mean follow-up: 6.1 years). For 233 GC cases diagnosed after enrolment and their 910 controls individually-matched by center, gender, age and blood donation date H. pylori antibodies (antilysate and antiCagA) and plasma Pepsinogen A (PGA) were measured by ELISA methods. Severe chronic atrophic gastritis (SCAG) was defined as PGA circulating levels <22 microg/l. Overall, in a conditional logistic regression analysis adjusted for education, smoke, weight and consumption of total vegetables, fruit, red and preserved meat, H. pylori seropositivity was associated with GC risk. Subjects showing only antibodies anti-H. pylori lysate, however, were not at increased risk, while those with antiCagA antibodies had a 3.4-fold increased risk. Overall, the odds ratio associated with SCAG was 3.3 (95% CI 2.2-5.2). According to site, the risk of noncardia GC associated with CagA seropositivity showed a further increase (OR 6.5; 95% CI 3.3-12.6); on the other hand, a ten-fold increased risk of cardia GC was associated with SCAG (OR 11.0; 95% CI 3.0-40.9). These

results support the causal relationship between H. pylori CagA+ strains infection, and GC in these European populations even

after taking into account dietary habits. This association was limited to distal GC, while serologically defined SCAG was strongly associated with cardia GC, thus suggesting a divergent risk pattern for these 2 sites.

Lo studio caso-Lo studio caso-controllo dell’aretinocontrollo dell’aretino

Palli D, Russo A, Decarli A. Dietary patterns, nutrient intake and gastric cancer in a high-risk area of Italy. Cancer Causes Control. 2001 Feb;12(2):163-72.

Lo studio caso-Lo studio caso-controllo dell’aretinocontrollo dell’aretino

Familiarità:Palli D, Galli M,

Caporaso NE, Cipriani F, Decarli A, Saieva C, Fraumeni JF Jr, Buiatti E. Family history and risk of stomach cancer in Italy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1994 Jan-Feb;3(1):15-8.

Made in Japan: gastric Made in Japan: gastric cancer preventioncancer preventionPotenziali bersagli di interventoDieta

◦Sale e nitrati◦Frutta e verdura

H.Pylori◦Pepsinogeno sierico◦Screening ed eradicazione

Familiarità Screening mediante endoscopia

Esofago: con lo stomaco o Esofago: con lo stomaco o con le alte vie?con le alte vie?

“Alcohol and smoking are major, established risk factors for SCC. Gastroesophageal reflux disease is consistently associated with increased risk of ACE, whereas infection with Helicobacter pylori may reduce its incidence.” Holmes RS, Vaughan TL. Epidemiology and pathogenesis of esophageal cancer. Semin Radiat Oncol. 2007;17:2-9.

UADT Cancer preventionUADT Cancer prevention

La prevenzione del cancro delle vie aerodigestive superiori

[inclusa la parte prossimale dell’esofago]

si traduce sostanzialmente nella lotta al tabagismo e nella raccomandazione di consumare bevande alcooliche in quantità che sono state associate a effetti favorevoli sulla salute

UADT Cancer preventionUADT Cancer prevention

Conclusions: Behavioral counseling interventions for risky/harmful alcohol use among adult primary care patients could provide an effective component of a public health approach to reducing risky/harmful alcohol use. Future research should focus on implementation strategies to facilitate adoption of these practices into routine health care.

Whitlock EP, Polen MR, Green CA, Orleans T, Klein J; U.S. Preventive Services Task Force. Behavioral counseling interventions in primary care to reduce risky/harmful alcohol use by adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2004 Apr 6;140(7):557-68. Review.

UADT Cancer preventionUADT Cancer preventionBrief interventions consistently produced reductions in alcohol consumption. When data were available by gender, the effect was clear in men at one year of follow up, but unproven in women.

Kaner EF, Beyer F, Dickinson HO, Pienaar E, Campbell F, Schlesinger C, Heather N, Saunders J, Burnand B. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD004148. Review.

UADT Cancer preventionUADT Cancer prevention

UADT Cancer preventionUADT Cancer preventionThe 5 minute brief alcohol intervention Screening (eg. AUDIT) Personalised feedback based on the screening,

including risk level and potential harms, and linked to patient’s medical problem(s)

Information about safe drinking and standard drinks and the provision of self help information

Brief advice* presented in a nonjudgmental way about:

– how to cut down, including behavioural control (eg. counting number of drinks, reducing intake of salty foods, drinking low alcohol drinks)

– setting personal drinking limits – identifying high risk situations for heavy drinking Follow up A more comprehensive intervention will be required if

the patient scores >15 on AUDIT or if they have physical or psychological comorbidities

Lee NK, Moore E. Alcohol intervention--what works? Aust Fam Physician. 2008 Jan-Feb;37(1-2):16-9.

Cosa può dirci BYM e cosa Cosa può dirci BYM e cosa non può, o almeno non può, o almeno difficilmente 1difficilmente 1Il modello BYM si basa su due elementi

o parametri:

◦a. la probabilità a priori

◦b. la struttura spaziale dello ‘smoothing’, [cioè il modo in cui si ottiene una stima del rischio in ogni area che dipende non solo dal valore dell’area ma anche dai valori registrati nelle aree circostanti]

Cosa può dirci BYM e cosa Cosa può dirci BYM e cosa non può, o almeno non può, o almeno difficilmente potrebbe 2difficilmente potrebbe 2Per come è costruito il modello BYM

◦E’ in grado di identificare un’area a rischio elevato o ridotto composta da più unità sperimentali (comuni) [tipo cancro gastrico]

◦Tende a nascondere un picco di incidenza isolato e confinato ad una unità sperimentale (singolo comune) [tipo sorgente puntiforme di inquinamento]

GdL Epidemiologia GdL Epidemiologia oncologica – C.R.O. oncologica – C.R.O. Resoconto della Riunione del GdL Epidemiologia dei tumori del 21

Ottobre 2008

Analisi geografica dei dati epidemiologici regionali[si propone di] lavorare ad un documento che indichi

l’opportunità di promuovere: le potenzialità di analisi geografica mediante

georeferenziazione come sviluppo e supplemento delle analisi finora condotte

la ricerca attiva di cluster oncologici anche sub-municipali in modo da assumere un ruolo attivo nel controllo del fenomeno e non attendere le segnalazioni di sospetto

la definizione di un protocollo di intervento regionale per la definizione dei sospetti cluster di malattia

l’istituzione di un gruppo regionale dedicato in grado di realizzare indagini di cluster di malattia

la comunicazione delle attività di sorveglianza e dei risultati di analisi geografiche così come delle conoscenze di base sui rischi ambientali nella popolazione in modo da ridurre la differente percezione del rischio della popolazione rispetto ai tecnici

Comunicazione con i Comunicazione con i mezzi di comunicazionemezzi di comunicazione…

Grazie per Grazie per l’attenzionl’attenzionee