Campo d’azione e metodo clinico in MG: sintesi della giornata di sabato redatta in tempo reale...

Sartori N. Dibattito specificità MG Congresso CSERMEG 2015

Campo d’azione e metodo clinico in MG

Discussione plenariaDopo la visione dei 3 video(a cura di) Norma Sartori

CURARE E PRENDERSI CURA 16-17 OTTOBRE 201527° CONGRESSO CSERMEG

• Una visita specialistica in ambito didattica (5 min)• Una consultazione con un paziente appena dimesso dopo infarto e

riabilitazione (Dimissione e controllo) (20 min=• Una visita domiciliare della continuità assistenziale (Gugliemo) (20

min)

• Tracce di lavoro:– Individuare i confini del campo di azione della medicina

generale– Individuare le azioni tipiche della medicina generale che

ci aiutino a descrivere il metodo clinico: le azioni sono di diverso tipo e molto articolate anche in reazione al campo di azione molto esteso e alle richieste del cittadino e delle istituzioni. (On demand; proactive.)

I tre video



CSeRMEG AT WORK


Le azioni tipiche della MG• Ability to cope (abilità di far fronte): può essere delegata ad un esterno?

Mmg? Psichiatra?• Qualità degli esiti. Accesso ripetuto al PS è un esito, come lo stato

ansioso continuo• Sintomo allarmante per il paziente e non per il medico: se il medico non

capisce la preoccupazione del paziente ciò influisce su esiti ed ability to cope

• Il medico di MG si preoccupa anche che la prescrizione vada a buon fine, che possa essere effettuata e che il pz sia compliante

• Attenzione alla situazione sociale che ha effetti anche sull’aspettativa di vita

• Occuparsi dell’alimentazione dei pazienti• Attenzione alla retorica! Azioni mediche/azioni umanitarie?


Le azioni tipiche della MG• Negoziare la diagnosi con il paziente • Coinvolgere e addestrare la famiglia• Attivare i servizi sociali, di volontariato o qualcosa che risolva

il problema (NON FARE LA SPESA)• Evitare gli atti fasulli ! (la terapia che NON può essere attuata)• Advocacy del paziente• Identificare i bisogni di salute del paziente• Denunciare le carenze assistenziali• Entrare in relazione con lo specialista per capire meglio cosa è

successo con il paziente


Il campo d’azione della MG• Occuparsi dei pasti del paziente?• Fare la spesa per il paziente?• Tirare le fila e coordinare avendo il potere di incidere sulle azioni delle altre

figure della rete di curanti• Ridiscutere una diagnosi fatta da altri per implementare l’alleanza terapeutica• Allargare la consultazione alla famiglia quando si parla di stili di vita• Aumento della complessità delle necessità assistenziali del paziente

Coinvolgere e istruire la famiglia• Entrare nelle case del paziente • Creare la rete che garantisca continuità assistenziale• Andare verso l’incerto della propria azione medica con costruzione delle proprie

certezze• Identificare i bisogni di salute del paziente• Denunciare le carenze assistenziali


ABILITY TO COPE

QUALITA’ DEGLI ESITI

PREOCCUPAZIONE DEL PAZIENTERISPETTO AI PROPRI SINTOMI

ATTENZIONECOMPLIANCE E POSSIBILITA’ DI SEGUIRE LA TERAPIA

ATTENZIONE AL SOCIALE

COMPLESSITA’ ASSISTENZIALI DEL PAZIENTE

QUALE RUOLO/QUALE CAMPO D’AZIONE DEL MMG IN SITUAZIONI SOCIALI MOLTODEGRADATE?

OBBLIGO DI COINVOLGERE E ISTRUIRE LA FAMIGLIA

ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO SOCIALE !!!

TIRARE LE FILA E COORDINARE LA RETE DI CURANTI

LA DIAGNOSI VIENE NEGOZIATA CON IL PAZIENTE!!!

ENTRARE NELLECASE DEL PZ

ADVOCACY DEL PAZIENTE


Casi dalla platea

• Tumore allo stomaco: deve cambiare il modo di mangiare. Ha 80 anni da 5 anni vive solo. Non ha nessuna possibilità di seguire i consigli del medico.– Attingere alla rete dei curanti

• Una collega ha fatto una visita domiciliare e ha trovato il pz con il frigo vuoto: è andata a fare la spesa


Casi dalla platea: “La mappa NON è il territorio”

• Storia di un fallimento: in sostituzione c’è da fare una medicazione a domicilio. Non apre nessuno. Torno più tardi. La casa è maleodorante e il rapporto con il figlio “delicato” (litiga). Serve un ricovero: c’è un flemmone. È venerdì sera. La signora ha rifiutato. Non è compliante nemmeno con i farmaci (ultima prescrizione dei farmaci per il diabete risale a 4 mesi fa) e per nulla aiutata dal figlio. CI SONO: – MEDICO– INFERMIERA– ASSISTENTE SOCIALE– FIGLIO

Tutti fanno quello che devono, ma la paziente NON è seguita.


Casi dalla platea

• In Toscana c’è un punto di accoglienza con numerosa comunità di senegalesi migranti. Viene uno di loro, vestito in modo elegante, dopo qualche difficoltà per capire l’organizzazione dell’ambulatorio. Ha una dermatite molto pruriginosa che durava a mesi. I dermatologi prescrivevano molte creme … che lui non ha mai comprato.– Il MMG va in farmacia a comprare le creme ... Che vengono

date gratis dal farmacista.– Dopo 15 gg sta molto meglio.– Servono anche magliette pulite


• Che lavoro fai?• Insegnante di sostegno• Porti in bagno gli handicappati?• No, ma se non c’è nessuno e lo studente deve

andare in bagno lo porto• Ah ma perché vanno anche in bagno?


Casi dalla platea

• La scabbia della paziente che per farla guarire è stato necessario fare una bonifica ambientale contattando volontari e assistenti sociali. È compito anche del MMG prevenire che certe malattie infettive si diffondano

• Diabete complesso mai accettato dal paziente. Compare FA. TAO dopo 4 gg perforazione gastrica. Guarito il collega cardiologo gli ri-prescrive la TAO. Chiamato il cardiologo: si deve prendere la TAO! Il MMG decide di NON dare la TAO.


Casi dalla platea

• Dolore addominale eco addome: metastasi epatiche. Varie indagini non si trova nulla. Finalmente alla tac si vede un ispessimento al colon

• Il MMG ha tirato le fila: stop! No visita oncologica. Proposta/scelta di accompagnare il paziente al domicilio


Percorso logico della discussione in plenaria

Quale metodo clinico sta sotto le azioni della MG da noi

descritte in mattinata?


Criticità Azioni “tipiche”? della MG

• L’elenco di azioni tipiche è fuorviante

• Non si deve creare un mansionario

• Tipica può essere la creatività delle azioni del MMG

Il metodo clinico e il campo d’azione della MG?• La responsabilità è

puramente clinica e riguarda la patologia, nessuno ci insegna ad occuparci di infermità: non esiste un campo d’azione specifico della MG come non esiste un metodo clinico specifico della MG


Definizione del campo d’azione• Vanno tracciati i confini entro cui si deve stare, entro cui ci si deve

muovere avendo ben presente la percezione dei limiti personali, il senso di onnipotenza, la tentazione di accentrare le responsabilità (faccio tutto io)

• Pre – vedere cosa farà/cosa né farà il paziente della mia prescrizione del mio intervento (consigli, indicazioni)

• Elementi stabiliti dalla convenzione e/o dalle istituzioni in relazione al contesto culturale: prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione

• All’interno del campo d’azione generale va negoziata con il paziente di volta in volta ogni singola azione

• La MG si adatta al contesto sociale e culturale in cui si svolge ed è direttamente improntata dalle istituzioni


Concettualizzazione del metodo clinico• Visita domiciliare• Approccio bio-psico-sociale (olistico)• Approccio negoziale (diagnosi, approccio diagnostico, prognosi …)• Farsi carico del paziente: è implicito pre – occuparsi (pre – vedere)

di cosa (se ne) farà il paziente del mio intervento• Dimensione temporale:

– Occuparsi del paziente in prospettiva temporale– Relazione con il paziente che continua nel tempo

• Clinica classica + una serie di azioni specifiche negoziate: 2 metodi fusi insieme???

• Il medico può vedere da vicino l’ability to cope del pazinete e modulare la propria azione di conseguenza


Per salutarci …

• Il paziente sul proprio territorio è complesso, la MG si occupa quindi di un argomento complesso con tutte le difficoltà di descriverlo

• Dobbiamo parlare di Primary Healt Care? E di risposte multidisciplinari?

• Quindi esiste un campo d’azione delle cure territoriali?• Quindi dobbiamo definire il metodo clinico delle cure

territoriali in collaborazione con gli altri attori delle cure primarie?

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